Algodystrophies PDF

LES ALGODYSTROPHIES 1 LES ALGODYSTROPHIES I - DEFINITION Sous le terme d'"ALGODYSTROPHIES SYMPATHIQUES REFLEXES" on désigne un syndrome articulaire localisé : associant : * des douleurs * des signes pseudo-inflammatoires * et une ostéoporo...

LES ALGODYSTROPHIES 1 LES ALGODYSTROPHIES I - DEFINITION Sous le terme d'"ALGODYSTROPHIES SYMPATHIQUES REFLEXES" on désigne un syndrome articulaire localisé : associant : * des douleurs * des signes pseudo-inflammatoires * et une ostéoporose * et témoignant d'une réaction vaso-motrice et trophique locale de nature réflexe, sous la dépendance du sympathique, en réponse le plus souvent à une agression locale. II - ÉTIOLOGIE adulte, âge moyen 35-65 ans le plus souvent, l'enfant et le sujet âgé peuvent être aussi touchés A - algodystrophies secondaires dans environ 2/3 des cas : cause locale : un traumatisme (quelques jours ou quelques semaines plus tôt) est le plus souvent en cause, ayant entraîné une entorse ou une fracture, immobilisée ou opérée; mais parfois le choc direct ou indirect avait été très minime sans conséquence immédiate cause cardio-thoracique : * infarctus du myocarde * chirurgie thoracique cause neurologique : * hémiplégies, accidents vasculaires * radiculalgie sévère * épilepsie, sous barbituriques cause médicamenteuse : GARDENAL ou barbituriques / antituberculeux : isoniazide cause générale : hyperthyroïdie, diabète. Rhumatologie Reproduit pour l’ÉSO LES ALGODYSTROPHIES 2 B - algodystrophies primitives dans environ 1/3 des cas : un terrain "dystonique" avec émotivité et anxiété est trouvé chez certains patients, qui paraît être un facteur favorisant. III - ÉTUDE CLINIQUE A - LE SYNDROME ALGODYSTROPHIQUE 1°) signes cliniques Le tableau clinique est susceptible de se dérouler en 2 phases : phase "chaude" de début puis phase "froide". La phase "chaude" est caractérisée par : * des douleurs de l'articulation touchée déclenchées par les mouvements et la pression locale, mais parfois plus intenses et permanentes * une impotence fonctionnelle liée aux douleurs * un aspect pseudo-inflammatoire local : tuméfaction oedémateuse loco- régionale, augmentation de la chaleur locale, peau moite et parfois rouge. La phase "froide", succédant à la précédente après plusieurs semaines ou plusieurs mois, est caractérisée par : * la persistance des douleurs, avec parfois une hyperesthésie cutanée, * souvent l'aggravation de l'impotence fonctionnelle * la persistance d'un gonflement oedémateux de la zone touchée, avec hypothermie locale et érythrocyanose (surtout en déclivité) * parfois des anomalies des phanères sur la région intéressée. L'évolution peut se faire vers la guérison mais le risque est l'apparition de troubles trophiques : peau fine et froide, enraidissement articulaire (flexum du genou par exemple), voire rétractions tendineuses (fléchisseurs aux mains par exemple). 2°) signes radiographiques Ils sont caractérisés par une raréfaction de la trame osseuse qui apparaît après quelques semaines d'évolution clinique. La déminéralisation est homogène ou d'aspect mouchetée, loco-régionale de tous les os de l'articulation touchée ou parfois très localisée (ex: algodystrophie parcellaire d'un condyle ou d'un plateau tibial au genou). L'interligne articulaire est respecté. 3°) aspects à la scintigraphie osseuse Rhumatologie Reproduit pour l’ÉSO LES ALGODYSTROPHIES 3 La scintigraphie objective une hyperfixation locorégionale, précédant les signes radiographiques. 4°) aspects à l'IRM L'IRM n'est réalisée que dans des cas particuliers posant des problèmes de diagnoctic. L'IRM met en évidence dans les cas typiques un hyposignal T1 et un hypersignal T2 de l'os médullaire, dès la phase précoce de l'affection. 5°) signes biologiques Il n'y a pas d'anomalie de la VS ni de la CRP. Si un épanchement articulaire est ponctionné, le liquide synovial est clair et pauvre en cellules. Calcémie et phosphatases alcalines sont normales. B - LES ATTEINTES DU MEMBRE SUPERIEUR Les plus anciennement connues, les plus caractéristiques, elles touchent le poignet et la main, ou l'épaule; elles réalisent dans leur aspect le plus achevé le syndrome épaule-main (1946 P. RAVAULT "Le rhumatisme neurotrophique du membre supérieur"; 1947 STEINBROCKER "Le syndrome épaule-main") qui comporte : Atteinte de la main :. souvent la première en date. rapidement progressive avec un tableau pseudo-inflammatoire : douleurs diffuses remontant sur l'avant bras plus ou moins intenses, gênant parfois le sommeil, constantes mais aggravées par le mouvement, entraînant une impotence plus ou moins nette avec impossibilité de mobiliser les doigts, souvent immobilisés en 1/2 flexion et le poignet. gonflement des doigts et du dos de la main sur les radiographies : aspect normal pendant les premières semaines puis déminéralisation progressive = ostéoporose locale (à apprécier par rapport au côté opposé), pouvant devenir intense, prédominant sur l'os spongieux avec aspect moucheté du carpe, raréfaction porotique de l'épiphyse inférieure du radius et des épiphyses des métacarpiens et des phalanges Atteinte de l'épaule : souvent quelques jours ou quelques semaines plus tard avec : * douleur à l'appui et la mobilisation * et enraidissement progressif global. Rhumatologie Reproduit pour l’ÉSO LES ALGODYSTROPHIES 4 sur les radiographies : * ostéoporose de l'épiphyse humérale parfois mouchetée, interligne normal. Risque évolutif : * à la main, apparition d'une main froide, avec enraidissement des doigts en 1/2 flexion, aspect sclérodactylique * à l'épaule : "épaule gelée" C - LES ATTEINTES DES MEMBRES INFERIEURS De fréquence voisine elles intéressent surtout le pied, plus accessoirement le genou, et parfois la hanche. Et se présentant avec des signes locaux comparables mais variables dans leur expression selon la localisation, et sans groupement bipolaire, habituellement à la différence du membre supérieur (pas de syndrome hanche-pied tout au moins cliniquement) mais avec essentiellement des tableaux monoarticulaires, du point de vue étiologique : fréquence des antécédents traumatiques, parfois névralgie du M.I., peu de causes générales. atteinte du pied : Tableau du pied douloureux avec signes pseudo- inflammatoires, intéressant pied et cheville (aspect pseudo-phlébite) impotence plus ou moins marquée. Ostéoporose prédominant sur le tarse avec aspect d'ostéoporose mouchetée et sur les épiphyses (extrémité inférieure du tibia, base et extrémité des métatarsiens) atteinte du genou : Tableau évoquant une monoarthrite du genou avec même assez souvent hydarthrose mais absence de signes inflammatoires dans le liquide synovial et de signes généraux. Ostéoporose tachetée, mouchetée, des épiphyses et de la rotule où souvent elle est initialement plus nette. D - FORMES CLINIQUES DES ALGODYSTROPHIES Formes radiologiquement muettes (valeur de la scintigraphie). Formes parcellaires avec signes radiologiques et scintigraphiques localisés par exemple à un condyle au genou (souvent comme les précédentes : forme de début). Formes extensives et itératives : pied puis genou ou hanche ou autre pied etc... à intervalles plus ou moins rapprochés. Rhumatologie Reproduit pour l’ÉSO LES ALGODYSTROPHIES 5 IV - DIAGNOSTIC A - DIAGNOSTIC POSITIF Il repose sur un faisceau d'arguments : Tableau clinique évocateur Contexte étiologique favorisant (traumatisme, immobilisation) Déminéralisation osseuse, respect de l'interligne articulaire Hyperfixation scintigraphique VS normale. B - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 1°) devant une forme pseudo-inflammatoire : * Une arthrite septique * Une arthrite microcristalline 2°) devant une forme parcellaire : * Une ostéite * Une tumeur osseuse V - PHYSIOPATHOGÉNIE Un stimulus (traumatisme...), sur un un terrain neuro-végétatif souvent instable provoque des perturbations du système sympathique, qui entraînent un déséquilibre micro-circulatoire avec fermeture de métaartérioles, ouverture d'anastomoses artério-veineuses, et stase capillaire. VI - TRAITEMENT A - OBJECTIFS calmer rapidement la douleur, restituer la fonction. B - MOYENS Il dispose pour cela de : La thérapeutique antalgique symptomatique, Rhumatologie Reproduit pour l’ÉSO LES ALGODYSTROPHIES 6 La thérapeutique vaso-motrice, La rééducation et la physiothérapie. 1°) Mise au repos du segment douloureux Suppression de l'appui s'il concerne le membre inférieur, Surélévation, au stade fluxionnaire, pour lutter contre l'oedème. 2°) Traitement antalgique symptomatique antalgiques niveau 1 et 2 A.I.N.S. généraux et locaux corticothérapie locale en intra-articulaire (épaule) parfois les antidépresseurs pour leur effet antalgique et si l'état thymique le nécessite 3°) La calcitonine La CALCITONINE parait avoir une action vaso-motrice en plus de ses effets anti-ostéoclastiques et se montre également efficace en quelques jours ou quelques semaines dans 2/3 des cas et surtout dans les formes récentes. Elle se prescrit sous forme d'injections journalières pendant 2 à 3 semaines puis à raison de 3 fois par semaine pendant 4 à 6 semaines. 4°) Les biphosphonates Ils sont proposés du fait de leur action osseuse et de l'augmentation de la résorption au site de l'algodystrophie. Des études sont nécessaires pour définir leur intérêt. 5°) Traitement vaso-moteur à visée pathogénique destiné à rompre le réflexe nociceptif, il peut complèter le traitement antalgique : * les vasodilateurs utilisés per os sont généralement insuffisants, * la GRISEOFULVINE (GRISÉFULINE®) utilisée à fortes doses 1,5O à 3 g/jour aurait une certaine efficacité * les béta-bloquants (AVLOCARDYL®, VISKEN®...) que l'on prescrit à doses progressives en respectant les contre-indications et les règles de surveillance (pouls, E.C.G....) * les anticalciques Rhumatologie Reproduit pour l’ÉSO LES ALGODYSTROPHIES 7 * les blocs sympathiques post ganglionnaires à la guanéthidine ne sont utilisés que dans des circonstances hospitalières très précises; des études sont nécessaires pour vérifier l'intérêt de blocs au buflomédil (FONZYLANE®) * les infiltrations procaïniques de la chaîne sympathique, les injections intra-artérielles de vaso-dilatateurs et, de procaïne et les ganglioplégiques sont aussi réservés à certaines formes rebelles traitées en milieu spécialisé. 6°) La kinésithérapie Elle ne doit être mise en route que dès que la douleur est suffisamment calmée (sinon elle pourrait être responsable d'une aggravation comme toute agression sur ces jointures fragiles (immobilisation plâtrée, ponctions, biopsies, arthroscopie, chirurgie, etc... qui doivent être proscrites). Elle doit être conduite suivant la règle de la non douleur. Elle doit être douce, progressive et poursuivie jusqu'à récupération de l'état fonctionnel ce qui peut demander de long mois. Elle a sa place à tous les stades : elle contribue à la lutte contre les douleurs, elle permet de récupérer des amplitudes articulaires et à un stade tardif elle permet de limiter les troubles trophiques. Elle peut être aidée par : la physiothérapie (ionisations, etc...) et la crénothérapie (bains chauds et froids alternés, etc...). C - CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT Phase d'attaque : * Repos, antalgiques, calcitonine, rééducation progressive Secondairement : * Si évolution favorable, kinésithérapie puis autorééducation * Si évolution défavorable, associer à la rééducation, suivant les cas et la gravité, béta-bloquants, tricycliques, blocs sympathiques... D - PRONOSTIC La gravité d'une algodystrophie est liée au risque de séquelles : raideur articulaire, rétractions aponévrotiques... Heureusement, avec l'ensemble de ce traitement la guérison totale survient habituellement en quelques semaines à quelques mois (3 à 24 mois en moyenne) et est d'autant plus rapide et meilleure que la thérapeutique a été plus précoce. Une ostéoporoseradiologique peut cependant persister très longtemps après guérison clinique. Rhumatologie Reproduit pour l’ÉSO