Evaluation de la Douleur PDF

Evaluation de la Douleur Dr Serge Dalmas CLUD du CHU de Lille DU de Pratique Avancée, Juin 2023 ANAES, février 1999 « [...]Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager...

Evaluation de la Douleur Dr Serge Dalmas CLUD du CHU de Lille DU de Pratique Avancée, Juin 2023 ANAES, février 1999 « [...]Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise encompte et traitée[...] » Article L 1110-5 du code de santé publique (CSP)  Plan ▪ Sémiologie de la douleur : la démarche d’évaluation ▪ Les outils pour évaluer l’intensité et la sévérité ▪ Application à l’enfant 31/05/2022 2 2/77  La démarche d’évaluation ▪ Quel est le type de douleur ? douleur aiguë symptomatique douleur « chronique » maladie ▪ Quel est le mécanisme générateur ? douleur par excès de nociception douleur neurogène douleur dysfonctionnelle ou nociplastique ▪ Pourquoi et comment évaluer la douleur ? avoir une démarche rigoureuse évaluer la douleur, son retentissement mais aussi l’efficacité des traitements 31/05/2022 3/77 Les deux types de douleur 31/05/2022 4/77 Une douleur peut évoluer 31/05/2022 5/77  Mécanisme générateur ▪ Douleur nociceptive ou périphérique douleur aiguë due à une blessure arthrose polyarthrite rhumatoïde douleur cancéreuse ▪ Douleur neuropathique altération du système nerveux douleur neuropathique diabétique névralgie post-herpétique (douleur qui perdure après le zona). ▪ Douleur dysfonctionnelles ou nociplastique fibromyalgie syndrome du colon irritable trouble de l'articulation temporo-mandibulaire 31/05/2022 céphalées de tension 6/77 Evaluer de la douleur : pourquoi ? ▪ « Les attitudes thérapeutiques sont en règle déterminées par des faits cliniques soigneusement documentés, ou après des mesures d'ordre physiologique ou biologique ▪ Ce n'est habituellement pas le cas en ce qui concerne la douleur... » A. Lee, La douleur en milieu chirurgical 1991 31/05/2022 7/77 Evaluer de la douleur : pourquoi ? ▪ Identifier et reconnaître une situation de douleur ▪ Evaluer l'intensité des phénomènes douloureux ▪ Evaluer les facteurs responsables de la douleur, de son entretien, de ses variations ▪ Transmettre une information au patient ou à ses proches ▪ Avoir un langage commun entre soignants pour faciliter les prises de décision 31/05/2022 8/77 Evaluer de la douleur : c’est aussi ▪ Fixer des objectifs thérapeutiques réalisables ▪ Choisir le(s) traitement(s) adapté(s) ▪ Améliorer la qualité et l’efficacité de la prise en charge antalgique ▪ Adapter ces traitements antalgiques (dose, rythme, associations...) ▪ Définir des protocoles thérapeutiques (IDE...) ▪ Avoir des outils pour conduire des essais cliniques 31/05/2022 9/77 Evaluation de la douleur : comment ? ▪ Les marqueurs cliniques ou biologiques classiques ne sont pas fiables (stress) paramètres cardiovasculaires : PA, FC paramètres ventilatoires : FR, Débit de pointe (peak- flow) paramètres biologiques : glycémie, cortisolémie, ARP, catécholamines, endorphine ▪ Certains outils permettent cependant d’approcher une mesure de l’intensité de la douleur diamètre pupillaire tonus para-sympathique : ANI 31/05/2022 10/77  Analgesia nociception index et Pupillométrie La douleur réduit la variabilité du rythme cardiaque 31/05/2022 et provoque une mydriase 11/77 Evaluation de la douleur : comment ? ▪ Perception de la douleur modifiée par Personnalité, expérience antérieure Informations reçues, environnement Niveau de conscience ▪ Possibilités d'expression et de communication Problèmes de verbalisation : atteinte neurologique, sédation, sonde endo-trachéale Scores de douleur sous-évalués par médecins et IDE si verbalisation ou expression écrite impossible 31/05/2022 12/77 Différents niveaux d’évaluation ▪ La (ou les) causes de la douleur ▪ Mécanisme(s) de la douleur ▪ Intensité de la douleur perçue ▪ Dimension affective-émotionelle ▪ Impact sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie ▪ Contexte psychologique, familial, socio-professionnel 31/05/2022 13 13/77  Une démarche rigoureuse La grille d’entretien semi-structuré 1. Ancienneté de la douleur 2. Mode de début 3. Profil évolutif du syndrome douloureux 4. Traitements antérieurs et actuels 5. Antécédents et pathologies associées 6. Description de la douleur actuelle 7. Contextes familial, psychosocial, médico-légal, et leurs incidences 8. Facteurs cognitifs 9. Facteurs comportementaux 10. Analyse de la demande 31/05/2022 14 14/77  2. Mode de début ▪ Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) ▪ Description de la douleur initiale ▪ Modalités de prise en charge immédiate ▪ Évènements de vie concomitants ▪ Diagnostic initial, explications données ▪ Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle) 31/05/2022 15 15/77  3. Profil évolutif du syndrome douloureux ▪ Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale ▪ Profil évolutif : douleur permanente, récurrente, intermittente ▪ Degré du retentissement : anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle 31/05/2022 16 16/77  4. Traitements antérieurs et actuels ▪ Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels ▪ Modes d’administration des médicaments, doses, durées ▪ Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon ▪ Attitudes vis-à-vis des traitements 31/05/2022 17 17/77  5. Antécédents et pathologies associées ▪ Familiaux ▪ Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité ▪ Expériences douloureuses antérieures 31/05/2022 18 18/77 6. Description de la douleur actuelle ▪ Topographie ▪ Type de sensation (brûlure, décharge électrique... ) ▪ Intensité ▪ Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles, professionnel ) ▪ Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur 31/05/2022 19 19/77 7. Contextes : familial, psycho-social, médico-légal et incidences ▪ Situation familiale ▪ Situation sociale ▪ Statut professionnel et satisfaction au travail ▪ Indemnisations perçus, attendues ; implications financières ▪ Procédures 31/05/2022 20 20/77  8. Facteurs cognitifs ▪ Représentation de la maladie ▪ Interprétation des avis médicaux 31/05/2022 21 21/77  9. Facteurs comportementaux ▪ Modalités de prise des médicaments ▪ Observance des prescriptions ▪ Niveau d’activités ▪ Comportements douloureux 31/05/2022 22 22/77  10. Analyse de la demande ▪ Attentes du patient (faisabilité, formulation) ▪ Objectifs partagés entre le patient et le médecin 31/05/2022 23 23/77  Evaluation en résumé : TILT ▪ Type de douleur exprimé par le patient coup de poignard, serrement, compression, décharge électrique, brûlure, sensation de froid, fourmillements, picotements, élancements ▪ Intensité évaluation par échelle adaptée retentissement sur sommeil, appétit, mouvements, humeur ▪ Localisation ▪ Temps quand ? A quel moment ? Jour ? Nuit Depuis quand ? Évolution ? 31/05/2022 24/77  Outils de base de l’évaluation du malade douloureux ▪ Intensité de la douleur par EVA, EN, EVS ▪ Liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ▪ Schéma des zones douloureuses ▪ Evaluation du retentissement de la douleur sur le comportement ▪ Evaluation de l’anxiété et de la dépression (HAD) 31/05/2022 25 25/77 Méthode de mesure la plus fiable de l’intensité : l’auto-évaluation ▪ Echelles unidimensionnelles : EN, EVS, EVA ▪ Echelles multidimensionnelles : Mac Gill Pain Questionnaire (MPQ) Questionnaire Douleur Saint Antoine (QDSA) 31/05/2022 26/77  Auto-évaluation Echelle Verbale Simple : EVS Keele (1948) 1. Nulle 2. Faible 3. Modérée 4. Intense 5. Atroce → Cocher la catégorie qui rend compte de votre douleur) 31/05/2022 27/77  Douleur actuelle et des 8 derniers jours Pour une douleur chronique il faut évaluer au moment présent et 31/05/2022 dans la semaine précédente 28/77  Auto-évaluation ▪ Echelle Numérique : EN MP Jensen et al. Pain 1986 ▪ Choisissez un nombre entre 0 et 10 qui correspond le mieux à votre sensation douloureuse. 0 correspond à l'absence de douleur 10 à la pire douleur imaginable ▪ La plus simple et la plus utilisée ▪ Echelle des jetons chez l’enfant (0 à 4) 31/05/2022 29/77 Douleur actuelle et des 8 derniers jours 31/05/2022 30/77  Auto-évaluation Echelle Visuelle Analogique : EVA ▪ Date de 1965 ▪ Longueur variable : 50, 100, 150 et 200 mm ▪ Nombreuses variantes : présentation écrite ou réglette + curseur orientation horizontale ou verticale combinaison EVA / EVS ▪ Spécificité optimale : présentation horizontale avec une longueur de 10 cm ▪ Fiable, sensible, reproductible 31/05/2022 31/77  Échelle Visuelle Analogique Coté patient Coté soignant Ligne horizontale de 10 Lecture de la position cm ou 100 mm du curseur Outil fidèle, sensible, reproductible, validé mais 11 % des Ne discrimine pas les patients n’ont pas les différentes composantes capacités (problème de validité du d’abstraction contenu) nécessaires ! 31/05/2022 32/77  Echelle visuelle analogique horizontale ou verticale (enfants) 31/05/2022 33/77 Echelle électroniques 31/05/2022 34/77 Les échelles de visages chez l’enfant à partir de 3 ans 31/05/2022 35/77  Auto-évaluation Echelles Unidimensionnelles : avantages ▪ Facilité d'utilisation ▪ Reproductibilité ▪ Adaptées aux mesures itératives rapprochées ▪ Etude cinétique d'un effet analgésique ▪ Exploitation graphique et statistique aisées 31/05/2022 36/77  Auto-évaluation Echelles Unidimensionnelles : avantages ▪ Sensibilité : capacité à détecter un effet thérapeutique capacité à discerner l'effet analgésique de 2 antalgiques EVA >> EVS = EN ▪ Fidélité (test-retest) : EVA ▪ Négligent l'aspect multidimensionnel de la douleur ▪ Approximation suffisante pour douleur 31/05/2022 aiguë 37/77  Auto-évaluation Echelles Unidimensionnelles : avantages ▪ Facilité de compréhension variable selon le test ▪ Tous les patients répondent à une EVS 2 % ne peuvent répondre à une EN 11 % ne peuvent répondre à une EVA E Kremer et al Pain 1981 ▪ Non-réponse à l'EVA : de 7 % : ECC Huskisson Lancet 1974 31/05/2022 à 27 % : TD Walsh Pain 1984 38/77 Cartographie de la douleur 31/05/2022 39/77 Le dessin du bonhomme : Enfants 31/05/2022 40/77 Expliquer l’évaluation aux enfants 31/05/2022 41/77  Auto-évaluation : les échelles multidimensionnelles ▪ MacGill Pain Questionnaire (M.P.Q.) ▪ Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) Traduction par Boureau en 1984 Qualificatifs multiples (78 / 61) choisis par le patient ▪ Le langage renseigne sur : l'intensité de la douleur sa dimension sensorielle et affective son retentissement physique et comportemental ▪ Adaptées à la douleur chronique en consultation ▪ Inadaptées à la douleur aiguë ( temps, compréhension) 31/05/2022 42/77  MPQ Melzack et Wall (1975) 31/05/2022 43/77  Auto-évaluation : les échelles multidimensionnelles ▪ Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) ▪ 58 qualificatifs répartis en 17 catégories 9 sensorielles 7 affectives 1 évaluative ▪ Chaque terme peut être pondéré par le patient ( 0 à 4 ) → Scores ▪ F. Boureau et coll. Thérapie 1984 31/05/2022 44/77  QDSA Questionnaire Douleur Saint Antoine 31/05/2022 45/77 Forme abrégée du QDSA 31/05/2022 46/77 QDSA affectif abrégé 31/05/2022 47/77 QDSA sensoriel abrégé 31/05/2022 48/77 Douleurs neuropathiques : Questionnaire DN4 Interrogatoire + examen 31/05/2022 49/77 En hospitalisation : utilisation de la PCA comme outil de mesure ▪ Feed-back permanent ▪ L’intensité de la douleur est proportionnelle à la consommation de morphine ▪ Recueil des données / rapport imprimé nombre de demandes horaire des demandes quantité consommée ▪ Utilisée pour la recherche : comparaison de deux antalgiques 31/05/2022 50/77 Echelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien ▪ Humeur ▪ Capacité à marcher ▪ Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques) ▪ Relation avec les autres ▪ Sommeil ▪ Goût de vivre 31/05/2022 51 51/77 Echelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien 31/05/2022 52/77 Echelle HAD Echelle d’anxiété et de dépression 31/05/2022 53/77 Questionnaire de Marshall 31/05/2022 54/77  Qualité de vie ▪ Définition : perception de son état de santé dans 4 domaines : Fonctionnement physique Etat psychologique Interactions sociales Sensations physiques ▪ Pluridimensionnel ▪ Echelles : génériques et spécifiques 31/05/2022 55 55/77  Hétéro-évaluation : Les échelles comportementales ▪ Objectivité basée sur les comportements observables les manifestations verbales ▪ Communication verbale ou gestuelle difficile ou impossible la personne âgée non communicante l’enfant le patient polyhandicapé 31/05/2022 56/77 Echelle comportementale de Bourhis utilisée en cancérologie (1970) Envahissement du langage par la plainte 1. Pas de plainte 2. Plainte uniquement à l'interrogatoire 3. Plainte spontanée mais peu fréquente, limitée à certaines personnes de l'entourage 4. Envahissement partiel du langage par la plainte : le patient se plaint à tout le monde, mais reste capable de parler d'autres choses 5. Envahissement complet du langage par la plainte Réduction des activités spontanées 1. Activité normale : le sujet se rend au travail 2. Activité extérieure partielle : le sujet abandonne certains travaux et loisirs habituels 3. Activité d'intérieur seule 4. Activité de chambre 5. Confinement au lit Demande d'antalgiques (cf PCA) 1. Demande nulle 2. Inférieure à 3 prises per os 3. Supérieure à 3 prises per os 4. Inférieure à 3 prises par jour en injectable 31/05/2022 5. Supérieure à 3 prises par jour en injectable 57/77 Echelle Algoplus : douleur aigue 31/05/2022 0 à 5 (seuil 2) 58/77 Echelle DOLOPLUS Personnes âgées 0 à 30 Seuil = 5 31/05/2022 59/77  ECPA ECPA Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante 0 à 32 Seuil = 4 ? 31/05/2022 60/77  Les échelles comportementales chez l’enfant ▪ Nombreux modèles selon âge et contexte Moins de 1 an : Score d'Amiel-Tison (1989), Score EDIN Moins de 5 ans : échelles CHEOPS, FLACC, EVENDOL, échelle Douleur de Gustave Roussy (DEGR) ▪ Basées sur expression faciale cris et pleurs position des membres flexion des doigts et orteils consolabilité ▪ Adaptées à la douleur aiguë ou chronique selon le type d’échelle 31/05/2022 61/77 Echelle NFCS, nouveau-né 31/05/2022 62/77  Echelle d’Amiel-Tison inversée douleur aigue du nouveau-né en chirurgie 0 à 20, seuil = 5/20 31/05/2022 Trop complexe, plus utilisée 63/77  Le nouveau-né : échelle EDIN Douleur durable en chirurgie ou en réanimation Une référence en réanimation Durée de cotation : 2 heures Utilisable jusque 3 à 6 mois 31/05/2022 0 à 15 (seuil 4-5) 64/77  Echelle FLACC : douleur aigue en chirurgie chez l’enfant de moins de 5 ans 0 à 10, Seuil 3/10 31/05/2022 Une référence en chirurgie 65/77  Echelle Evendol (0 à 7 ans) douleur aigue et/ou durable aux urgences 31/05/2022 La référence aux urgences, pourrait être appliquée en chirurgie 66/77 Echelle Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR) : douleur durable Signes directs de Signes d'atonie Signes d'anxiété la douleur psychomotrice 4 items 6 items 5 items Nervosité Position antalgique Lenteur et rareté au repos des mouvements Mauvaise humeur Irritabilité Attitude antalgique Désintérêt pour le dans le mouvement monde extérieur Facilité aux pleurs Protection spontanée Manque d'expressivité Contrôle exercé de zone douloureuse par l'enfant à la Repli sur soi mobilisation Plaintes somatiques Résignation Localisation des douleurs par l'enfant 0 à 40, seuil = 10/40 Réaction à l'examen de zone douloureuse 31/05/2022 La référence en douleur prolongée de l’enfant de moins de 5 ans 67/77  31/05/2022 68/77 DEGR  Echelle HEDEN Variante simplifiée de la DEGR 0 à 10, Seuil 3/10 31/05/2022 Plus pratique que la DEGR pour une utilisation quotidienne 69/77  Echelle de San-Salvadour Patients polyhandicapés (enfants et adultes) 31/05/2022 70/77 Douleur Enfant San Salvadour 31/05/2022 71/77 Echelle FLACC Handicap 31/05/2022 72/77 Comment les soignants perçoivent-ils la douleur en réanimation pédiatrique Estimation de la 9 douleur selon la catégorie Intensité de la douleur professionnelle 8 7 6 Nécessité 5 d’utiliser 4 des échelles 3 Validées ! PONCTION VEINE ASP. AS TRACH. PONTION Infirmière ART. INTUB. RADIALE TRACH. Médecin PONCTION LOMBAIRE DRAIN PLEURAL 31/05/2022 Daniel Annequin et al, Réan Soins Intens Med Urg 1992 73/77 Il faut aussi évaluer les effets secondaires des traitements antalgiques ▪ Constipation, prurit ▪ Nausées et vomissements ▪ Sédation (échelle de sédation) ▪ Fréquence respiratoire (échelle de respiration) 31/05/2022 74/77  L’évaluation doit être : ▪ Standardisée : utilisation des mêmes outils par tous les professionnels d’un service ▪ Simple et reproductible ▪ Effectuée à des intervalles pertinents : selon la pathologie et la pharmacocinétique des antalgiques administrés ▪ Notée sur la feuille de surveillance ou dans le dossier de soins/consultation du patient ▪ Transmise pour déclencher une prescription Les échelles ne sont que des outils et ne remplacent pas une écoute attentive 31/05/2022 En cas de doute = test thérapeutique 75/77 Une démarche systématique Reconnaître la douleur et en mesurer l’intensité au moyen d’une échelle adaptée Traitement antalgique adapté Réévaluer l’intensité de la douleur 31/05/2022 Adapter le traitement 76/77  Conclusion ▪ Douleur aiguë : outils simples de mesure, reproductibles, d’emploi rapide ▪ Echelles unidimensionnelles chez l’adulte et le grand enfant : échelle numérique ▪ Echelles comportementales douleur chronique nouveau-né, nourrisson, jeune enfant personnes non communicantes : patients âgés, réanimation, polyhandicapés ▪ Evaluation complexe de la douleur chronique 31/05/2022 Ce n’est pas une simple mesure 77/77