Evaluation de la Douleur - Dr Serge Dalmas CLUD - CHU de Lille - PDF

Evaluation de la Douleur Dr Serge Dalmas CLUD du CHU de Lille DU de Pratique Avancée, Mai 2024 ANAES, février 1999 « [...]Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise encompte et traitée[...] » Article...

Evaluation de la Douleur Dr Serge Dalmas CLUD du CHU de Lille DU de Pratique Avancée, Mai 2024 ANAES, février 1999 « [...]Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise encompte et traitée[...] » Article L 1110-5 du code de santé publique (CSP) Plan ▪ Sémiologie de la douleur : la démarche d’évaluation ▪ Les outils pour évaluer l’intensité et la sévérité ▪ Particularités de l’enfant 2/77 31/05/2022 2 La démarche d’évaluation ▪ Quel est le type de douleur ? douleur aiguë symptomatique douleur « chronique » maladie ▪ Quel est le mécanisme générateur ? douleur par excès de nociception douleur neurogène douleur dysfonctionnelle ou nociplastique ▪ Pourquoi et comment évaluer la douleur ? 3/77 31/05/2022 avoir une démarche rigoureuse évaluer la douleur, son retentissement mais aussi l’efficacité des traitements Les deux types de douleur 31/05/2022 4/77 Une douleur peut évoluer 31/05/2022 5/77 Mécanisme générateur ▪ ▪ ▪ Douleur nociceptive ou périphérique douleur aiguë due à une blessure arthrose polyarthrite rhumatoïde douleur cancéreuse Douleur neuropathique altération du système nerveux douleur neuropathique diabétique névralgie post-herpétique (douleur qui perdure après le zona). Douleur dysfonctionnelles ou nociplastique fibromyalgie syndrome du colon irritable trouble de l'articulation temporo-mandibulaire céphalées de tension 6/77 31/05/2022 Evaluer de la douleur : pourquoi ? ▪ « Les attitudes thérapeutiques sont en règle déterminées par des faits cliniques soigneusement documentés, ou après des mesures d'ordre physiologique ou biologique ▪ Ce n'est habituellement pas le cas en ce qui concerne la douleur... » 7/77 31/05/2022 A. Lee, La douleur en milieu chirurgical 1991 Evaluer de la douleur : pourquoi ? ▪ Identifier et reconnaître une situation de douleur ▪ Evaluer l'intensité des phénomènes douloureux ▪ Evaluer les facteurs responsables de la douleur, de son entretien, de ses variations ▪ Transmettre une information au patient ou à ses proches ▪ Avoir un langage commun entre soignants pour faciliter les prises de décision 31/05/2022 8/77 Evaluer de la douleur : c’est aussi ▪ Fixer des objectifs thérapeutiques réalisables ▪ Choisir le(s) traitement(s) adapté(s) ▪ Améliorer la qualité et l’efficacité de la prise en charge antalgique ▪ Adapter ces traitements antalgiques (dose, rythme, associations...) ▪ Définir des protocoles thérapeutiques (IDE...) ▪ Avoir des outils pour conduire des essais cliniques 31/05/2022 9/77 Evaluation de la douleur : comment ? ▪ Les marqueurs cliniques ou biologiques classiques ne sont pas fiables (stress) paramètres cardiovasculaires : PA, FC paramètres ventilatoires : FR, Débit de pointe (peakflow) paramètres biologiques : glycémie, cortisolémie, ARP, catécholamines, endorphine ▪ Certains outils permettent cependant d’approcher une mesure de l’intensité de la douleur 10/77 31/05/2022 diamètre pupillaire tonus para-sympathique : ANI Analgesia nociception index et Pupillométrie 11/77 31/05/2022 La douleur réduit la variabilité du rythme cardiaque et provoque une mydriase Evaluation de la douleur : comment ? ▪ Perception de la douleur modifiée par Personnalité, expérience antérieure Informations reçues, environnement Niveau de conscience ▪ Possibilités d'expression et de communication 12/77 31/05/2022 Problèmes de verbalisation : atteinte neurologique, sédation, sonde endo-trachéale Scores de douleur sous-évalués par médecins et IDE si verbalisation ou expression écrite impossible Différents niveaux d’évaluation ▪ La (ou les) causes de la douleur ▪ Mécanisme(s) de la douleur ▪ Intensité de la douleur perçue ▪ Dimension affective-émotionelle ▪ Impact sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie ▪ Contexte psychologique, familial, socio-professionnel 31/05/2022 13 13/77 Une démarche rigoureuse La grille d’entretien semi-structuré 1. Ancienneté de la douleur 2. Mode de début 3. Profil évolutif du syndrome douloureux 4. Traitements antérieurs et actuels 5. Antécédents et pathologies associées 6. Description de la douleur actuelle 7. Contextes familial, psychosocial, médico-légal, et leurs incidences 8. Facteurs cognitifs 9. Facteurs comportementaux 31/05/2022 10. Analyse de la demande 14 14/77 2. Mode de début ▪ Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) ▪ Description de la douleur initiale ▪ Modalités de prise en charge immédiate ▪ Évènements de vie concomitants ▪ Diagnostic initial, explications données ▪ Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle) 31/05/2022 15 15/77 3. Profil évolutif du syndrome douloureux ▪ Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale ▪ Profil évolutif : douleur permanente, récurrente, intermittente ▪ Degré du retentissement : anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle 31/05/2022 16 16/77 4. Traitements antérieurs et actuels ▪ Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels ▪ Modes d’administration des médicaments, doses, durées ▪ Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon ▪ Attitudes vis-à-vis des traitements 31/05/2022 17 17/77 5. Antécédents et pathologies associées ▪ Familiaux ▪ Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité ▪ Expériences douloureuses antérieures 31/05/2022 18 18/77 6. Description de la douleur actuelle ▪ Topographie ▪ Type de sensation (brûlure, décharge électrique... ) ▪ Intensité ▪ Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles, professionnel ) ▪ Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur 31/05/2022 19 19/77 7. Contextes : familial, psycho-social, médico-légal et incidences ▪ Situation familiale ▪ Situation sociale ▪ Statut professionnel et satisfaction au travail ▪ Indemnisations perçus, attendues ; implications financières ▪ Procédures 31/05/2022 20 20/77 8. Facteurs cognitifs ▪ Représentation de la maladie ▪ Interprétation des avis médicaux 31/05/2022 21 21/77 9. Facteurs comportementaux ▪ Modalités de prise des médicaments ▪ Observance des prescriptions ▪ Niveau d’activités ▪ Comportements douloureux 31/05/2022 22 22/77 10. Analyse de la demande ▪ Attentes du patient (faisabilité, formulation) ▪ Objectifs partagés entre le patient et le médecin 31/05/2022 23 23/77 Evaluation en résumé : TILT ▪ Type de douleur exprimé par le patient coup de poignard, serrement, compression, décharge électrique, brûlure, sensation de froid, fourmillements, picotements, élancements ▪ Intensité évaluation par échelle adaptée retentissement sur sommeil, appétit, mouvements, humeur ▪ Localisation ▪ Temps 24/77 31/05/2022 quand ? A quel moment ? Jour ? Nuit Depuis quand ? Évolution ? Outils de base de l’évaluation du malade douloureux ▪ Intensité de la douleur par EVA, EN, EVS ▪ Liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ▪ Schéma des zones douloureuses ▪ Evaluation du retentissement de la douleur sur le comportement ▪ Evaluation de l’anxiété et de la dépression (HAD) 31/05/2022 25 25/77 Méthode de mesure la plus fiable de l’intensité : l’auto-évaluation ▪ Echelles unidimensionnelles : EN, EVS, EVA ▪ Echelles multidimensionnelles : Mac Gill Pain Questionnaire (MPQ) Questionnaire Douleur Saint Antoine (QDSA) 31/05/2022 26/77 Auto-évaluation Echelle Verbale Simple : EVS Keele (1948) 1. 2. 3. 4. 5. Nulle Faible Modérée Intense Atroce 27/77 31/05/2022 → Cocher la catégorie qui rend compte de votre douleur) Douleur actuelle et des 8 derniers jours 28/77 31/05/2022 Pour une douleur chronique il faut évaluer au moment présent et dans la semaine précédente Auto-évaluation ▪ Echelle Numérique : EN MP Jensen et al. Pain 1986 ▪ Choisissez un nombre entre 0 et 10 qui correspond le mieux à votre sensation douloureuse. 0 correspond à l'absence de douleur 10 à la pire douleur imaginable 29/77 31/05/2022 ▪ La plus simple et la plus utilisée ▪ Echelle des jetons chez l’enfant (0 à 4) Douleur actuelle et des 8 derniers jours 31/05/2022 30/77 Auto-évaluation Echelle Visuelle Analogique : EVA ▪ Date de 1965 ▪ Longueur variable : 50, 100, 150 et 200 mm ▪ Nombreuses variantes : présentation écrite ou réglette + curseur orientation horizontale ou verticale combinaison EVA / EVS Spécificité optimale : présentation horizontale avec une longueur de 10 cm ▪ Fiable, sensible, reproductible 31/77 31/05/2022 ▪ Échelle Visuelle Analogique Coté patient Coté soignant Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm Lecture de la position du curseur mais 11 % des patients n’ont pas les capacités d’abstraction nécessaires ! 32/77 31/05/2022 Outil fidèle, sensible, reproductible, validé Ne discrimine pas les différentes composantes (problème de validité du contenu) Echelle visuelle analogique horizontale ou verticale (enfants) 31/05/2022 33/77 Echelle électroniques 31/05/2022 34/77 Les échelles de visages chez l’enfant à partir de 3 ans 31/05/2022 35/77 Auto-évaluation Echelles Unidimensionnelles : avantages 36/77 31/05/2022 ▪ Facilité d'utilisation ▪ Reproductibilité ▪ Adaptées aux mesures itératives rapprochées ▪ Etude cinétique d'un effet analgésique ▪ Exploitation graphique et statistique aisées Auto-évaluation Echelles Unidimensionnelles : avantages ▪ Sensibilité : capacité à détecter un effet thérapeutique capacité à discerner l'effet analgésique de 2 antalgiques EVA >> EVS = EN 37/77 31/05/2022 ▪ Fidélité (test-retest) : EVA ▪ Négligent l'aspect multidimensionnel de la douleur ▪ Approximation suffisante pour douleur aiguë Auto-évaluation Echelles Unidimensionnelles : avantages ▪ Facilité de compréhension variable selon le test ▪ Tous les patients répondent à une EVS 2 % ne peuvent répondre à une EN 11 % ne peuvent répondre à une EVA E Kremer et al Pain 1981 ▪ Non-réponse à l'EVA : 38/77 31/05/2022 de 7 % : ECC Huskisson Lancet 1974 à 27 % : TD Walsh Pain 1984 Cartographie de la douleur 31/05/2022 39/77 Le dessin du bonhomme : Enfants 31/05/2022 40/77 Expliquer l’évaluation aux enfants 31/05/2022 41/77 Auto-évaluation : les échelles multidimensionnelles ▪ MacGill Pain Questionnaire (M.P.Q.) ▪ Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) Traduction par Boureau en 1984 Qualificatifs multiples (78 / 61) choisis par le patient ▪ Le langage renseigne sur : l'intensité de la douleur sa dimension sensorielle et affective son retentissement physique et comportemental Adaptées à la douleur chronique en consultation ▪ Inadaptées à la douleur aiguë ( temps, compréhension) 42/77 31/05/2022 ▪ MPQ Melzack et Wall (1975) 31/05/2022 43/77 Auto-évaluation : les échelles multidimensionnelles ▪ Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) ▪ 58 qualificatifs répartis en 17 catégories 9 sensorielles 7 affectives 1 évaluative 44/77 31/05/2022 ▪ Chaque terme peut être pondéré par le patient ( 0 à 4 ) → Scores ▪ F. Boureau et coll. Thérapie 1984 QDSA Questionnaire Douleur Saint Antoine 31/05/2022 45/77 Forme abrégée du QDSA 31/05/2022 46/77 QDSA affectif abrégé 31/05/2022 47/77 QDSA sensoriel abrégé 31/05/2022 48/77 Douleurs neuropathiques : Questionnaire DN4 Interrogatoire + examen 31/05/2022 49/77 En hospitalisation : utilisation de la PCA comme outil de mesure ▪ Feed-back permanent ▪ L’intensité de la douleur est proportionnelle à la consommation de morphine ▪ Recueil des données / rapport imprimé nombre de demandes horaire des demandes quantité consommée 50/77 31/05/2022 ▪ Utilisée pour la recherche : comparaison de deux antalgiques Echelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien ▪ Humeur ▪ Capacité à marcher ▪ Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques) ▪ Relation avec les autres ▪ Sommeil ▪ Goût de vivre 31/05/2022 51 51/77 Echelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien 31/05/2022 52/77 Echelle HAD Echelle d’anxiété et de dépression 31/05/2022 53/77 Questionnaire de Marshall 31/05/2022 54/77 Qualité de vie ▪ Définition : perception de son état de santé dans 4 domaines : Fonctionnement physique Etat psychologique Interactions sociales Sensations physiques ▪ Pluridimensionnel ▪ Echelles : génériques et spécifiques 31/05/2022 55 55/77 Hétéro-évaluation : Les échelles comportementales ▪ Objectivité basée sur les comportements observables les manifestations verbales ▪ Communication verbale ou gestuelle difficile ou impossible la personne âgée non communicante l’enfant le patient polyhandicapé 31/05/2022 56/77 Echelle comportementale de Bourhis utilisée en cancérologie (1970) Envahissement du langage par la plainte 1. Pas de plainte 2. Plainte uniquement à l'interrogatoire 3. Plainte spontanée mais peu fréquente, limitée à certaines personnes de l'entourage 4. Envahissement partiel du langage par la plainte : le patient se plaint à tout le monde, mais reste capable de parler d'autres choses 5. Envahissement complet du langage par la plainte Réduction des activités spontanées 1. Activité normale : le sujet se rend au travail 2. Activité extérieure partielle : le sujet abandonne certains travaux et loisirs habituels 3. Activité d'intérieur seule 4. Activité de chambre 5. Confinement au lit Demande d'antalgiques (cf PCA) Demande nulle 2. Inférieure à 3 prises per os 3. Supérieure à 3 prises per os 4. Inférieure à 3 prises par jour en injectable 5. Supérieure à 3 prises par jour en injectable 57/77 31/05/2022 1. Echelle Algoplus : douleur aigue 58/77 31/05/2022 0 à 5 (seuil 2) Echelle DOLOPLUS Personnes âgées 0 à 30 Seuil = 5 31/05/2022 59/77 ECPA ECPA Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante 0 à 32 Seuil = 4 ? 31/05/2022 60/77 Les échelles comportementales chez l’enfant ▪ Nombreux modèles selon âge et contexte Moins de 1 an : Score d'Amiel-Tison (1989), Score EDIN Moins de 5 ans : échelles CHEOPS, FLACC, EVENDOL, échelle Douleur de Gustave Roussy (DEGR) ▪ Basées sur expression faciale cris et pleurs position des membres flexion des doigts et orteils consolabilité 61/77 31/05/2022 ▪ Adaptées à la douleur aiguë ou chronique selon le type d’échelle Echelle NFCS, nouveau-né 31/05/2022 62/77 Echelle d’Amiel-Tison inversée douleur aigue du nouveau-né en chirurgie 0 à 20, seuil = 5/20 63/77 31/05/2022 Trop complexe, plus utilisée Le nouveau-né : échelle EDIN Douleur durable en chirurgie ou en réanimation Une référence en réanimation Durée de cotation : 2 heures Utilisable jusque 3 à 6 mois 64/77 31/05/2022 0 à 15 (seuil 4-5) Echelle FLACC : douleur aigue en chirurgie chez l’enfant de moins de 5 ans 0 à 10, Seuil 3/10 65/77 31/05/2022 Une référence en chirurgie Echelle Evendol (0 à 7 ans) douleur aigue et/ou durable aux urgences 66/77 31/05/2022 La référence aux urgences, pourrait être appliquée en chirurgie Echelle Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR) : douleur durable Signes directs de la douleur 6 items Signes d'atonie psychomotrice 5 items Position antalgique au repos Lenteur et rareté des mouvements Attitude antalgique dans le mouvement Désintérêt pour le monde extérieur Protection spontanée de zone douloureuse Manque d'expressivité Repli sur soi Signes d'anxiété 4 items Nervosité Mauvaise humeur Irritabilité Facilité aux pleurs Contrôle exercé par l'enfant à la mobilisation Plaintes somatiques Résignation Localisation des douleurs par l'enfant 0 à 40, seuil = 10/40 Réaction à l'examen de zone douloureuse 67/77 31/05/2022 La référence en douleur prolongée de l’enfant de moins de 5 ans DEGR 31/05/2022 68/77 Echelle HEDEN Variante simplifiée de la DEGR 0 à 10, Seuil 3/10 69/77 31/05/2022 Plus pratique que la DEGR pour une utilisation quotidienne Echelle de San-Salvadour Patients polyhandicapés (enfants et adultes) 31/05/2022 70/77 Douleur Enfant San Salvadour 31/05/2022 71/77 Echelle FLACC Handicap 31/05/2022 72/77 Comment les soignants perçoivent-ils la douleur en réanimation pédiatrique Estimation de la douleur selon la catégorie professionnelle Intensité de la douleur 9 8 7 6 Nécessité d’utiliser des échelles Validées ! 5 4 3 PONCTION VEINE ASP. TRACH. AS PONTION ART. INTUB. RADIALE TRACH. Infirmière PONCTION LOMBAIRE Médecin DRAIN PLEURAL 73/77 31/05/2022 Daniel Annequin et al, Réan Soins Intens Med Urg 1992 Il faut aussi évaluer les effets secondaires des traitements antalgiques ▪ ▪ ▪ ▪ Constipation, prurit Nausées et vomissements Sédation (échelle de sédation) Fréquence respiratoire (échelle de respiration) 31/05/2022 74/77 L’évaluation doit être : ▪ Standardisée : utilisation des mêmes outils par tous les professionnels d’un service ▪ Simple et reproductible ▪ Effectuée à des intervalles pertinents : selon la pathologie et la pharmacocinétique des antalgiques administrés ▪ Notée sur la feuille de surveillance ou dans le dossier de soins/consultation du patient ▪ Transmise pour déclencher une prescription 75/77 31/05/2022 Les échelles ne sont que des outils et ne remplacent pas une écoute attentive En cas de doute = test thérapeutique Une démarche systématique Reconnaître la douleur et en mesurer l’intensité au moyen d’une échelle adaptée Traitement antalgique adapté Réévaluer l’intensité de la douleur 76/77 31/05/2022 Adapter le traitement Conclusion ▪ Douleur aiguë : outils simples de mesure, reproductibles, d’emploi rapide ▪ Echelles unidimensionnelles chez l’adulte et le grand enfant : échelle numérique ▪ Echelles comportementales douleur chronique nouveau-né, nourrisson, jeune enfant personnes non communicantes : patients âgés, réanimation, polyhandicapés ▪ Evaluation complexe de la douleur chronique 77/77 31/05/2022 Ce n’est pas une simple mesure