Infection à VIH-SIDA PDF

UFR SANTÉ INFECTION À VIH-SIDA Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 Virologie UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 2 2...

UFR SANTÉ INFECTION À VIH-SIDA Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 Virologie UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 2 2 UC_INFECTION À V IH-SIDA LE VIH EST UN RÉTROVIRUS UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 3 3 UC_INFECTION À V IH-SIDA • On classe les VIH en 2 types: VIH-1 (découvert en 1983, responsable de 98% des infections VIH dans le monde) • Groupe M +++ (majoritaire, proche du SIV du chimpanzé) • Dominé par le sous-type C à l’échelle mondiale (50% des cas d’infection) • Dominé par le sous-type B en France (35% actuellement) • Autres groupes: N, O ++ • Groupe N (non-M non-O, Cameroun, proche du SIV du chimpanzé), • Groupe O (outlier, Cameroun et Gabon, proche du SIV du gorille) insensible aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse • Nombreux recombinants • Dominés par le CRF-02 en Europe, d’origine subsaharienne VIH-2 (découvert en 1985, 1% des infections VIH en France) • Retrouvé en Afrique de l’Ouest • Sénégal, Côte-d’Ivoire, Mali, Guinée, Burkina, Angola, Mozambique • Nécessite une technique spécifique pour la charge virale • Evolution naturelle plus lente naturellement résistant aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 4 4 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 5 5 Physiopathologie UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 6 6 UC_INFECTION À V IH-SIDA On distingue 3 types de cellules cibles des VIH • Lymphocytes CD4+, dont le stock s’amenuise avec le temps en l’absence de traitement • Cellules présentatrices d’antigène (macrophages/monocytes, cellules dendritiques, cellules de Langerhans) • Cellules microgliales du cerveau D’emblée se constitue un réservoir qui grossit avec le temps en l’absence de traitement, compromettant l’éradication virale (la guérison) • Représenté par les lymphocytes CD4+ mémoire cellules infectées de façon latente • Localisés dans les organes à forte densité de cellules lymphocytaires • Ganglions • Tissu lymphoïde du tube digestif UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 7 7 UC_INFECTION À V IH-SIDA Avec un déficit progressif quantitatif et qualitatif en lymphocytes T CD4 • Avec une perte de 50 CD4/mm3/an en moyenne plus rapide lors de la primo-infection • Qui aboutit à CD4 < 200/mm3 et au SIDA en 10 ans environ Et une hyperactivation des cellules T, spécifique ou non du VIH • Liée à différents facteurs • Réplication virale • Translocation bactérienne à partir de l’altération de la paroi digestive • Réactivation d’une infection virale latente à CMV, infections intercurrentes, vaccinations • Qui entraîne un vieillissement prématuré source de comorbidité • Métabolique (dyslipidémie, diabète) • Cardiovasculaire (maladie coronarienne, AVC, HTA) • Neurologique (troubles cognitifs) • Rénale (insuffisance rénale chronique) • Osseuse (ostéoporose) • Néoplasique (cancers du poumon, du foie, de l’anus) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 8 8 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 9 9 Modes de transmission UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 10 10 UC_INFECTION À V IH-SIDA Risque VIH multiplié par: - 35 chez toxico IV - 30 chez les prostitué(e)s - 28 chez les homosexuels14 chez les transgenres Les populations clés (prostitués, gays, toxico IV, femmes transgenres) représentaient - 93% des nouvelles infections au VIH en dehors de l'Afrique subsaharienne. - 39% des nouvelles infections au VIH en Afrique subsaharienne. UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 11 11 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 12 12 Diagnostic biologique UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 13 13 UC_INFECTION À V IH-SIDA Dépistage régulier chez certaines populations • Homosexualité • Hétérosexualité à partenaires multiples • Toxicomanie IV • Prostitution • Partenaire d’un sujet infecté • Origine d’un pays d’endémie (Antilles-Guyane, Afrique Subsaharienne, Caraïbes) • Détenus Dépistage ponctuel dans des circonstances particulières • Suspicion ou diagnostic d’IST ou VHB ou VHC • Suspicion ou diagnostic de tuberculose / Pathologie évocatrice d’infection VIH • Grossesse (non oblig) + père / IVG • Prescription contraception / Bilan prénuptial (non oblig) • Accident exposant (professionnel, non professionnel) et agression sexuelle • Situations cliniques inexpliquées (fièvre inexpliquée, altération de l’état général) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 14 14 UC_INFECTION À V IH-SIDA Toujours un diagnostic en 2 étapes • Sur un premier prélèvement : test ELISA 4 (accord du sujet obligatoire) • dit combiné: détection Ac anti-VIH et Ag p24 • Sûr si réalisé 6 semaines après la dernière prise de risque (sensibilité 100%, spécificité 99,6%) • Si positif, nécessité de 2 tests de confirmation : • Un Western-blot de confirmation sur ce 1er prélèvement (écarter un rare faux positif) • Un 2ème test ELISA sur un second prélèvement (écarter une rare erreur d’identité) Deux cas particuliers • Primo-infection récente • charge virale + à J8, vs Ag P24 à J14 et Ac VIH à J 21 (<1% après SS6) • Nouveau-né de mère VIH + • sérologie faussement + jusqu’à 18 mois): charge virale + à J0,M1, M3 et M6, NN confirmé infecté avec 2 CV + Nouveaux tests qui nécessitent une confirmation sérologique • Type auto-test (au doigt) et TROD (au doigt par des médecins, paramédicaux ou associatifs) • Permettant des réponses très rapides (1-30 mn), notamment en milieu communautaire • Risque de faux négatifs avant S12 (pas de détection Ag P24) et des faux positifs (idem Elisa) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 15 15 Epidémiologie mondiale UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 16 16 UC_INFECTION À V IH-SIDA Données épidémiologiques brutes en 2021 (ONUSIDA) • 38,4 millions de personnes étaient VIH +, dont 1,7 millions d’enfants (84,2 millions depuis 1981) • 1,5 millions de personnes ont été nouvellement infectés par le VIH • 650 000 personnes sont mortes des suites de leur infection par le VIH (40,1 millions depuis 1981) Accès au dépistage et au traitement en 2020 (ONUSIDA) • 85% des personnes infectées connaissent leur statut VIH • 88% des personnes VIH + identifiées avaient accès au traitement • 92% des personnes VIH+ sous traitement ont une charge virale indétectable • 68,8% des personnes présumées infectées ne sont plus contagieuses Conséquences de l’accès au diagnostic et au traitement • les nouveaux cas d'infection ont chuté de 52% depuis le pic de 1997 • les décès liés au sida ont diminué de 64% depuis le pic de 2004 UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 17 17 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 18 18 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 19 19 UC_INFECTION À V IH-SIDA L’Europe de l’est-Russie et l’Asie centrale sont les seules régions où: • les nouveaux cas d’infection augmentent (120 000 en 2010 à 190 000 en 2016) • Les IVDU représentent 42% des nouveaux cas d’infection • les décès par SIDA sont en augmentation (+48% en Europe de l’est, + 38% en Asie centrale. • Seules 28% des personnes vivant avec le VIH ont accès à un traitement antirétroviral, • même si deux séropositifs sur trois connaissent leur statut sérologique UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 20 20 UC_INFECTION À V IH-SIDA LES OBJECTIFS MONDIAUX DE L ’ONUSIDA L’élimination de toute nlle inf. en 2030 par les «3 fois 90» en 2020 • 90% des personnes vivant avec le VIH soient diagnostiquées • 90% des personnes diagnostiquées soient sous traitement antirétroviral • 90% des personnes sous traitement aient une virémie contrôlée Le rapport 2020 montre qu’on se rapproche de ces objectifs sans les atteindre cependant (84-87-90) • 14 pays avaient réalisé les cibles 90/90/90 en 2019 • 8 pays africains, le Cambodge, le Danemark, l’Islande, Singapour, la Suède et le Royaume Uni • Pour la France en 2018 • c'est le premier qui reste à atteindre (86% / 88% /97% soit 73% de non contagieux en 2016) • les chiffres 2019 et 2020 n’ont pas pu être précisés en raison de la crise sanitaire UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 21 21 Epidémiologie française UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 22 22 UC_INFECTION À V IH-SIDA Fréquence du dépistage • En 2013, 6,5% des assurés du rég général de 15-70 ans ont eu > 1 dépistage 1 fois dans l’année • Auxquels s’ajoutent les TROD (62 000 en 2015) et les autotests (90 000 en 2016) Données issues d’une combinaison mathématique de: - DO produite par l’ensemble des laboratoires d’analyse médicale - Surveillance des infections < 6 mois par le CNR - Données épidémiologiques des cohortes hospitalières (FHDH-ANRS et Aquitaine ANRS) - Enquêtes transversales répétées auprès de populations clés (HSH, IVDU, migrants) Qui permettent de produire en 2021: • Incidence: 5 013 nouveaux cas d’infection en VIH (1,6/1 000 vs 2,2/1 000 en 2013) • hétérosexuels (56%), homosexuels (40%), usagers de drogues injectables (2%), autre mode de transmission (2%) • Hommes (70%), de 25-49 ans (64%), nés à l’étranger (51%), • Effets du diagnostic plus précoce et de la prophylaxie pré-exposition des homosexuels • Mais avec toujours 25% seulement de diagnostics précoces (séroconversion, primo-infection, infection récente) • Et surtout encore 30% de diagnostics tardifs (stade SIDA et/ou avec CT4 < 200/mm3) • Evolution des nouvelles infections selon la région UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 23 23 UC_INFECTION À V IH-SIDA Prévalence du VIH en France en 2017 (nombre cumulé de patients VIH + par million d’habitants) Incidence du VIH en France en 2017(découverte de nouveaux patients VIH +par million d’habitants) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 24 24 Histoire naturelle et clinique de l’infection à VIH UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 25 25 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 26 26 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 27 27 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 28 28 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 29 29 Traitement antirétroviral UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 30 30 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 31 31 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 32 32 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNE RÉVOLUTION THÉRAPEUTIQUE EN MARCHE DEPUIS 1997 • Arrivée des trithérapies en 1997 • Désormais 6 familles d’antirétroviraux depuis 2007 • Déploiement des consultations infirmières d’Education Thérapeutique du Patient en 2009 • Abandon des trithérapies à risque métabolique en 2005 (certains INTI) • Arrivée des trithérapies en 1 seul comprié en 2007 (3 molécules en 1 cp) • Traitement désormais indiqué sans restriction liée aux CD4 en France depuis 2013 • Apparition de nombreux génériques 50% moins chers en 2018 • Bithérapies de relais des trithérapies proposées dans certains cas depuis 2018 • pour des raisons d’intolérance ou réduire de principe la charge médicamenteuse, • si CV indétectable sous traitement stable depuis 6 mois , sans antécédent de résistance et sans co-infection par le VHB • Bithérapies de relais injectable apparues en 2021 (Cabotégravir-Rolpivirine en IM / 2 mois) • si CV indétectable sous traitement antirétroviral stable depuis au moins 6 mois, avec > 200 CD4/mm3, • sans preuve de résistance actuelle ou antérieure et sans antécédent d’échec virologique aux agents de la classe des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et des inhibiteurs d’intégrase (INI). UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 33 33 UC_INFECTION À V IH-SIDA MOLÉCULES ANTI-RÉTROVIRALES DISPONIBLES EN FRANCE EN 2023 (1) Inhibiteurs nucléosi(ti)diques de la RT Inhibiteurs de la protéase • Abacavir (Ziagen® + générique) • Ritonavir (Norvir®) • Ténofovir (Viread® + générique) • Lopinavir (Kaletra® + générique) • 3TC (Epivir® + générique) • Atazanavir (Reyataz® + générique) • FTC (Emtriva®) • Tipranavir (Aptivus®) Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT • Nevirapine (Viramune® + générique) • Darunavir (Prezista® + générique) Inhibiteurs de fusion ou d’entrée • Efavirenz (Sustiva® + générique) • T-20 (Fuzeon®) • Etravirine (Intélence ®) • Maraviroc (Celsentri®) • Rilpivirine (Edurant ®) Inhibiteurs de l’intégrase • Raltegravir (Isentress®) • Dolutégravir (Tivicay®) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 34 34 UC_INFECTION À V IH-SIDA MOLÉCULES ANTI-RÉTROVIRALES DISPONIBLES EN FRANCE EN 2023 (2) Combinaisons doubles fixes (STR) • AZT + 3TC (Combivir® + générique) INTI INNTI II • TDF + FTC (Truvada ® + générique) • Abacavir + 3TC (Kivexa® + générique) • Rilpivirine + Dolutegravir (Juluca®) • 3TC + Dolutegravir (Dovato®) Combinaison triples fixes (STR) • AZT + Abacavir + 3TC (Trizivir® + générique) • TDF + FTC + Efavirenz (Atripla® + générique) • TDF + FTC + Rilpivirine (Eviplera®) • TAF + FTC + Rilpivirine (Odefsey®) • TDF + FTC + Elvitegravir/cobicistat (Stribild®) • TAF + FTC + Elvitegravir/cobicistat (Genvoya®) • Abacavir + 3TC + Dolutegravir (Triumeq®) • TAF + FTC + Bictégravir (Biktarvy®) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 35 35 UC_INFECTION À V IH-SIDA RECONSTITUTION IMMUNE SOUS TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL Révolutionnée depuis l’avènement des trithérapies en 1997 • 2 INTI + 1 IP • Puis 2 INTI + 1 INNTI • Puis 2 INTI + 1 II • Qui ont permis d’obtenir simultanément: • L’indétectabilité durable de la charge virale plasmatique (CV) en 3-6 mois • La lente remontée du taux de T4 à partir des T4 mémoires séquestrés puis des T4 naïfs • Plus lente et moins complète en cas d’âge avancé, d’infection ancienne ou de nadir de T4 < 50/mm3 • L’absence de survenue de (nouvelle) infection opportuniste • Sous réserve d’un traitement continu • Sans défaillance de l’observance quotidienne • Et maintenu à vie (pas d’éradication du virus) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 36 36 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 37 37 UC_INFECTION À V IH-SIDA UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 38 38 UC_INFECTION À V IH-SIDA IMPACT DU TRAITEMENT ARV DANS LES PVD UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 39 39 UC_INFECTION À V IH-SIDA OBJECTIFS DU TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL Objectifs Individuels: empêcher la progression vers le SIDA • À court terme • M3-M6 : CV indétectable • Bonne tolérance • À plus long terme • Maintenir la CV < 30 cp/ml • Atteindre puis maintenir CD4 > 500/mm3 (conditions d’une espérance de vie normale) • Bonne tolérance et bonne qualité de vie Communautaires • L’efficacité protectrice du traitement pour le partenaire est de 92-96% !!! UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 40 40 Suivi sous traitement UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 41 41 UC_INFECTION À V IH-SIDA SUIVI: TRIMESTRIEL (SI T4 <200/MM3), SEMESTRIEL (SI T4 200-499/MM3) OU ANNUEL ( SI T4 >500/MM3) Recherche de facteurs d’inobservance +++ • Déni de l’infection ou des contraintes • Difficultés sociales ou culturelles ou sexuelles • Personnalité pathologique (sociopathique, borderline) • Troubles neuro-cognitifs voire pathologie mentale (schizophrénie, dépression) • Addiction non traitée (alcoolisme, toxicomanie opiacée) • Mauvaise compréhension des enjeux (observance à 100% = pronostic individuel parfait et transmissibilité nulle) • Effets indésirables cliniques du traitement (digestifs, neuropsychiatriques, lipodystrophie) Tolérance • Clinique • Biologique Efficacité biologique - Charge virale VIH - Taux de lymphocytes CD4/CD8 (inutile si T4 > 500 et CV indétectable depuis 1 an) - + recherche d’IST (PCR Chlamydia/ gonocoque 3 sites + sérologies VHC/syphilis) si exposition UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 42 42 UC_INFECTION À V IH-SIDA POURQUOI UNE DYSOBSERVANCE EST-ELLE AUSSI PRÉOCCUPANTE ? • Une mauvaise observance favorise une reprise de la réplication virale… • …qui favorise la sélection de souches de virions mutants résistants… • …qui favorise un échappement virologique, puis immunologique puis clinique … • …qui imposera: • des traitements + complexes et/ou - bien toléré • Une dégradation de la qualité de vie UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 43 43 UC_INFECTION À V IH-SIDA RÔLE DE L’IDE DANS L’ OBSERVANCE Pour toute infirmière • Aide à la prise des médicaments • Vérification de leur prise • Surveillance des effets indésirables • Aide et soutien psychologique • Information sur l’infection et les traitements • Lutte contre les croyances Recherche de facteurs de dysobservance si IDE d’ETP • Mauvaise compréhension des enjeux • Difficultés sociales ou culturelles • Déni • Personnalité pathologique (sociopathique, borderline) voire pathologie mentale (psychose, dépression) • Troubles neuro-cognitifs • Addiction (alcoolisme, toxicomanie opiacée) • Effets indésirables cliniques du traitement UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 44 44 UC_INFECTION À V IH-SIDA QUELLES SONT LES COMPLICATIONS DES ARV À REDOUTER ? A court terme • Toxicité rénale du Ténofovir (TDF) • Rash cutané et hépatite sous INNTI (NVP, EFV, RPV) • Troubles neuropsychiatriques (céphalées, troubles du sommeil, dépression) sous EFV ou DTG • Troubles digestifs (NV, douleurs abdominales ) et hépatite sous IP A long terme • Ostéoporose sous TDF (+ VIH) • Troubles glucido (intolérance au glucose, diabète 2) - lipidiques (hyper CL) sous IP/r risque CV • Lipoatrophies sous les ARV de 1ère génération et lipohypertrophies sous IP risque CV • Risque cardiovasculaire propre à certains ARV (abacavir et IP) UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 45 45 UC_INFECTION À V IH-SIDA LIPODYSTROPHIE MIXTE Lipoatrophie du visage, des bras et des jambes Lipohypertrophie du ou (bosse de bison), des seins et de l’abdomen UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 46 46 UC_INFECTION À V IH-SIDA QUE FAIRE EN CAS D’ ÉCHEC VIROLOGIQUE ? (1) Critères d’échec virologique • Non-réponse: baisse de la CV < 2 log copies/ml à M1 • Echec primaire: persistance confirmée d’une CV > 200 copies/ml à M6 • Echec secondaire: CV > 30 copies/ml confirmée après une période de succès virologique A différencier du « blip » • virémie transitoire de faible amplitude (30 - 1000 copies/ml) sur un prélèvement unique, non confirmée sur le prélèvement de contrôle au cours du mois suivant • correspond à un accident réplicatif ponctuel, sans conséquences en termes de risque d’échec virologique ultérieur • qui ne doit pas conduire à une intervention thérapeutique UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 47 47 UC_INFECTION À V IH-SIDA QUE FAIRE EN CAS D’ ÉCHEC VIROLOGIQUE ? (2) Dans tous les cas • Préciser l’état immunologique du sujet : état clinique, nadir des CD4, dernière mesure des CD4 • Évaluer l’observance et rechercher notamment des facteurs de moins bonne observance (cf supra) • Vérifier l’adéquation des doses et le respect des horaires de prise, notamment vis à vis des repas • Recherche des interactions médicamenteuses • Mesurer les concentrations plasmatiques résiduelles d’ARV • Puis préparer le changement à venir en l’absence de pb d’observance et/ou pharmacologique • Tolérance des traitements antérieurs ? • Résultats des tests génotypiques de résistance antérieurs • Prendre en compte un échec virologique sous ARV à barrière génétique basse, même en l’absence de mutation • Faire un test génotypique de résistance sur ARN VIH plasmatique, • En cas d’échec d’amplification de l’ARN VIH plasmatique, on peut envisager, après concertation avec le virologue, la réalisation d'un test génotypique de résistance sur l’ADN VIH dans les cellules du sang périphérique, qui reste toutefois moins informatif UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 48 48 Prévention primaire UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 49 49 UC_INFECTION À V IH-SIDA Moyens traditionnels • Fidélité • Préservatifs • Circoncision Moyens plus récents • Dépistage (ciblé ou généralisé) +++ • TasP (Treatment as Prevention) • Traitement post-exposition • PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis) Une bonne prévention combine +/- ces moyens qui sont tous insuffisants isolément UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 50 50 UC_INFECTION À V IH-SIDA Quel crédit apporter à la fidélité ? • 50% des Français et 36% des Françaises admettent avoir été infidèles Sondage IFOP en ligne 2017 sur 3406 individus Quelle est l’efficacité du préservatif masculin ? • L’efficacité théorique du préservatif masculin est élevée (98 %) • Mais en fait variable selon les IST et les pratiques sexuelles • 80% pour le VIH dans les rapports hétérosexuels • 64% pour le VIH dans les rapports homosexuels masculins (20% de rupture/glissement dans l’année) • Il n’est pas systématiquement utilisé au-delà des 1ers rapports sexuels • Il est donc essentiel que chaque personne puisse s’en procurer, sache le proposer et l’utiliser UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 51 51 UC_INFECTION À V IH-SIDA QUE DIRE DU PRÉSERVATIF FÉMININ ? • Disponible sur le marché européen depuis 1991, il reste peu utilisé • En raison de l’offre, du prix (7 euros la boîte de 3) et de sa distribution défavorables à sa diffusion • Peu visible dans les pharmacies et les commerces, il est surtout distribué gratuitement par Santé publique France, via les associations et les centres de planning familial (moins de 500 000 préservatifs internes ont été diffusés en 2017) • En 2004, 78 % des répondants dans l’hexagone et 85 % dans les TFA le connaissaient. A cette date, l’utilisation rapportée variait de 2 à 4 %. Par contre, elle a augmenté aux Antilles et en Guyane entre 2004 et 2011 où 13 % des hommes et 8 % des femmes ont déclaré l’avoir déjà utilisé. Et la circoncision volontaire et médicalisée des adultes ? • A fait la preuve de son efficacité (risque VIH diminué de 60%) dans le cadre d’une stratégie de prévention diversifiée dans les pays les plus affectés d’Afrique Australe et de l’Est et dans les populations où elle n’était pas pratiquée pour des raisons religieuses ou culturelles. • n’a pas sa place dans les stratégies de santé publique de pays comme UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 52 52 UC_INFECTION À V IH-SIDA LE DÉPISTAGE (1) 3 modalités • Test ELISA combiné de 4è génération ( AgP24 VIH 1 + Ac VIH 1+2) en laboratoire • À confirmer par Western Blot sur l’échantillon (PCR si -) puis un 2è ELISA (éliminer erreur d’identité) • TROD depuis 2010 et Autotests de dépistage VIH • Lecture en 1-30 mn, doit être confirmé par ELISA et Western Blot • Moins fiables si exposition < 3 mois Populations clés • HSH, • Personnes hétérosexuelles nés en Afrique subsaharienne et dans les TFA, • UDI, Régions clés • Ile-de-France, • PACA, • Auvergne Rhône Alpes, • TFA en particulier en Guyane UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 53 53 UC_INFECTION À V IH-SIDA LE DÉPISTAGE (2) Lieux clés • Milieux associatifs, • CeGIDD depuis 2015 (dépistage VIH, VHB, VHC, IST, dans et hors les murs), • Médecins libéraux, Fréquence • Chez les HSH et personnes transgenres à risque élevé • VIH et VHC au minimum /3 mois • PCR gonocoque et Chlamydia 3 sites / 3 mois • Syphilis / an • Chez les toxicomanes IV • Sérologies VHB et VHA suivies d’une vaccination en cas de sérologies – • Sérologies VIH et VHC tous les ans UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 54 54 UC_INFECTION À V IH-SIDA LE DÉPISTAGE (3) • Chez les travailleuses du sexe • VIH + tous les ans • Chez les migrants • VIH tous les ans en cas de prise de risque Dans la population générale • Dépistage VIH-VHB (sauf vaccination) -VHC au moins une fois au cours de la vie UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 55 55 UC_INFECTION À V IH-SIDA T REATMENT AS PRÉVENTION (T ASP) Chez les couples hétérosexuels • Efficace à 96% dans l’essai HPTN 052 portant sur 1763 couples (échecs liés à l’absence d’ARV, d’échec sous ARV ou à un TTT < 6 mois) Chez les couples homosexuels • Efficace à 100% dans 2 études observationnelles non comparatives Risque résiduel: 0-1/7 600 RSNP quand le partenaire HIV + est sous ARV > 6 mois INDÉTECTABLE = INTRANSMISSIBLE UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 56 56 UC_INFECTION À V IH-SIDA LE TRAITEMENT POST-EXPOSITION (TPE) • Discuté dans des expositions sexuelles ou professionnelles • Risques évalués: • VIH de 0,5/1000 (vaginal insertif) à 2% (anal réceptif avec éjaculation) • Risque VHC nul sauf rapport anal réceptif ou accident prof (2%) • Risque VHB 30% par accident sexuel ou professionnel • Avec prescription d’un TPE dans 75% des cas d’exposition sexuelle • Mais un suivi complet à M3 que dans 30% des cas • Circuit de soins • DATU dans les 48 h suivant la prise de risque, ou le bilan initial est fait et le TPE svt prescrit • Tout faire pour connaître le statut du patient source (VIH + ? Traité ? Contrôlé ?) • TPE poursuivi par le spécialiste consulté dans les 72 heures seulement si • Patient source VIH + avec CV détectable (sauf fellation réceptive sans éjaculation ou insertive) • Patient source VIH inconnu mais à groupe à prévalence élevée pour le VIH (HSH à partenaires sexuels multiples, travailleurs/euses du sexe, personnes originaires d’Afrique, Caraïbes dont Antilles françaises, Amérique du Sud dont Guyane, Asie, UDI) (sauf fellation insertive ou réceptive sans éjaculation) • Avec dans les 4 h sinon les 48 h BIKTARVY 1/j pendant 1 mois et un suivi biologique • De 6 semaines si risque VIH isolé et pas de TPE • De 3 mois si risque VHB ou VHC associé ou risque VIH avec TPE UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 57 57 UC_INFECTION À V IH-SIDA LES 10 COMMANDEMENTS DE L’IDE POUR EVITER LES AES • Je vérifie ma vaccination contre le virus de l’hépatite B. • Je minimise les risques en portant des gants à UU. • J’utilise du matériel sécurisé adapté au geste. • Immédiatement après le geste, je dépose l’objet piquant, coupant, tranchant souillé dans un container adapté, tenu à proximité (inférieur à 50 cm). • Je ne recapuchonne jamais une aiguille ou un trocart. • Je dispose d’un flacon de DAKIN non périmé dans ma mallette. • Je connais la conduite à tenir en cas d’AES. • Je connais le numéro de l’établissement référent le plus proche (“carte conduite à tenir” dans ma mallette). • Je participe aux formations des laboratoires sur les nouveaux matériels sécurisés. • Je ne reste pas isolé en cas d’AES, car l’impact psychologique est réel UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 58 58 UC_INFECTION À V IH-SIDA PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PREP) Prise de Ténofovir-Emtricitabine (ou TRUVADA) • Chez une personne HIV - ayant des prises de risque sexuelles • Avec AMM depuis mars 2017 chez: • HSH ou transgenres ayant des RSNP anaux non protégés (hausse des demandes +++) • Ayant eu au moins 2 partenaires sexuels différents dans les 6 derniers mois • Ayant eu des IST dans les 12 derniers mois (syphilis, gonococcie, Chlamydia, hépatite B ou C • Ayant eu plusieurs recours à la prophylaxie post-exposition (PEP) dans les 12 derniers mois • Ayant recours aux drogues psycho-actives (cocaïne, GHB, MDMA, méphédrone) lors des RS • Autres personnes en situation à haut risque chez lesquelles une PrEP peut être envisagée au cas par cas • Sujet en situation de prostitution soumis à des rapports sexuels non protégés • Sujet vulnérables exposés à des RSNP avec des personnes à risque VIH élevé • Sujet ayant des RSNP avec des personnes porteurs d’ulcération génitale ou anale, d’IST, de saignement • Quotidienne (ou parfois au « coup par coup » si rapports sexuels < 2 semaines) • Prévient à 97% le risque d’acquisition du VIH UNICAEN | UC_Infection à V IH - S IDA | Dr Arnaud de La Blanchardière | 59 59 60 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 60