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1235 ENFERMEDAD DE CROHN La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria transmural idiopática crónica con lesiones salteadas que pueden afectar cualquier parte del tracto alimentario, aunque hay propensión a...

1235 ENFERMEDAD DE CROHN La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria transmural idiopática crónica con lesiones salteadas que pueden afectar cualquier parte del tracto alimentario, aunque hay propensión a afectar el intestino delgado distal. Casi el 80% de los pacientes con enfermedad de Crohn CAPÍTULO 28 tienen afectación del intestino delgado, y el 30% tiene exclusivamente ileítis terminal. Estudios recientes sugieren una prevalencia de alrededor de 241 casos por 100 000 en los Estados Unidos.36Las tasas de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa han ido aumentando a nivel mundial durante las últimas décadas con variaciones regionales sustanciales en la incidencia. Las incidencias más altas se informan en las INTESTINO DELGADO naciones occidentales y en las latitudes del norte, y Canadá tiene las tasas más altas informadas.37En países como China, la prevalencia de la enfermedad de Crohn es sustancialmente inferior a la observada en Occidente, pero las tasas han aumentado rápidamente recientemente.38 La incidencia de la enfermedad de Crohn varía entre grupos étnicos dentro de la misma región geográfica. Por ejemplo, los miembros de la población judía Ashkenazi de Europa del Este tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de desarrollar la enfermedad de Crohn que los miembros de otras poblaciones que viven en el mismo lugar. La mayoría de los estudios sugieren que la enfermedad de Crohn es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres. La edad media a la que se diagnostica la enfermedad de Crohn a los pacientes cae en la tercera década de la vida, con un segundo pico más pequeño en la sexta década de la vida, lo que le da una distribución bimodal. Sin embargo, la edad en el momento del diagnóstico puede variar desde la primera infancia hasta toda la vida. Tanto los factores genéticos como los ambientales parecen influir en el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn. El riesgo relativo entre los familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn es de 14 a 15 veces mayor que el de la población general, con alrededor del 20 % de los pacientes que informan antecedentes familiares. La tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos es tan alta como 67%; sin embargo, la enfermedad de Crohn no se asocia con patrones de herencia mendelianos simples. Aunque existe una tendencia dentro de las familias a que la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn estén presentes exclusivamente, también se presentan familias mixtas, lo que sugiere la presencia de algunos rasgos genéticos compartidos como base para ambas enfermedades. Un nivel socioeconómico más alto se asocia con un mayor riesgo de enfermedad de Crohn. La mayoría de los estudios han encontrado que la lactancia materna protege contra el desarrollo de la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn es más frecuente entre los fumadores. Además, fumar se asocia con un mayor riesgo tanto de necesidad de cirugía como de recaída después de la cirugía para la enfermedad de Crohn. Fisiopatología La enfermedad de Crohn se caracteriza por una inflamación sostenida. Se desconoce si esta inflamación representa una respuesta apropiada a un patógeno aún no reconocido o una respuesta inapropiada a un estímulo normalmente inocuo. Se han propuesto varias hipótesis sobre el papel de los factores ambientales y genéticos en la patogenia de la enfermedad de Crohn. Se ha sugerido que muchos agentes infecciosos son el organismo causante de la enfermedad de Crohn; sin embargo, no ha habido evidencia concluyente para confirmar ninguna. Los estudios que utilizan modelos animales sugieren que en un huésped genéticamente susceptible, un microbioma intestinal no patógeno es suficiente para inducir una respuesta inflamatoria crónica similar a 1236 la asociada con la enfermedad de Crohn. En estos modelos, la inflamación intestinal sostenida es el resultado de una función anormal de la barrera epitelial o de una desregulación inmunitaria. Una discusión completa sobre el papel del sistema inmunitario intestinal y el microbioma en el desarrollo de la enfermedad de Crohn está más allá del alcance de este trabajo, pero es un área de gran interés y bajo investigación. En general, se supone que la función de barrera deficiente permite una exposición inapropiada de los linfocitos de la lámina propia a los estímulos antigénicos derivados de la luz intestinal. Además, una variedad de defectos en los mecanismos reguladores inmunitarios, por ejemplo, la respuesta excesiva de las células T de la mucosa a los antígenos derivados de la flora entérica, pueden conducir a una PARTE II tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamación sostenida. Se están comenzando a definir defectos genéticos específicos asociados con la enfermedad de Crohn en pacientes humanos. Por ejemplo, la presencia de un locus en el cromosoma 16 (el llamado locus IBD1) se ha relacionado con la enfermedad de Crohn. El locus IBD1 ha sido identificado como elNOD2gene. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Las personas con variantes alélicas en ambos cromosomas tienen un riesgo Figura 28-17.Enfermedad de Crohn. Esta fotografía intraoperatoria relativo 40 veces mayor de padecer la enfermedad de Crohn en comparación muestra la invasión de la grasa mesentérica en la superficie serosa del con las personas sin varianteNOD2genes La relevancia de este gen en la intestino ("envoltura de grasa") que es característica de los segmentos patogenia de la enfermedad de Crohn es biológicamente plausible, ya que el intestinales afectados por la enfermedad de Crohn activa. producto proteico de laNOD2El gen media la respuesta inmune innata a los patógenos microbianos. Se han identificado otros locus IBD putativos en otros enfermedad. La presencia de envoltura de grasa se correlaciona bien con cromosomas (IBD2 en el cromosoma 12q e IBD3 en el cromosoma 6), y están la presencia de inflamación aguda y crónica subyacente. bajo investigación. Las características que permiten diferenciar entre la enfermedad Aunque se ha demostrado que la apendicectomía reduce el riesgo de Crohn del colon y la colitis ulcerosa incluyen las capas de la pared de desarrollo posterior de colitis ulcerosa, se sospecha que la cirugía intestinal afectadas (la inflamación en la colitis ulcerosa se limita a la puede aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn. Sin mucosa y la submucosa, pero puede afectar a todo el espesor de la embargo, un metanálisis sugirió que el aumento del riesgo observado de pared intestinal en la enfermedad de Crohn) y la extensión longitudinal enfermedad de Crohn en los primeros años después de una de la inflamación (la inflamación es continua y característicamente afecta apendicectomía puede, de hecho, reflejar una dificultad diagnóstica en el recto en la colitis ulcerosa, pero puede ser discontinua y respetar el un grupo de pacientes con enfermedad de Crohn incipiente.39 recto en la enfermedad de Crohn). En ausencia de una expresión Aunque el sello patológico de la enfermedad de Crohn es la completa de las características de la enfermedad avanzada, la colitis de inflamación transmural focal del intestino, puede presentarse un Crohn a veces puede ser difícil de distinguir de la colitis ulcerosa. espectro de lesiones patológicas. La lesión más temprana característica También es importante recordar que aunque la colitis ulcerosa es una de la enfermedad de Crohn es la úlcera aftosa. Estas úlceras superficiales enfermedad del colon, puede estar asociada con cambios inflamatorios tienen hasta 3 mm de diámetro y están rodeadas por un halo de eritema. en el íleon distal (ileítis por reflujo). En el intestino delgado, las úlceras aftosas suelen surgir sobre agregados linfoides. Los granulomas son muy característicos de la enfermedad de Presentación clínica Crohn y se informa que están presentes hasta en el 70% de las muestras Los síntomas más comunes de la enfermedad de Crohn son dolor intestinales obtenidas durante la resección quirúrgica. Estos granulomas abdominal, diarrea y pérdida de peso. Sin embargo, las características no son caseificantes y se pueden encontrar tanto en áreas de clínicas son muy variables entre pacientes individuales y dependen de enfermedad activa como en intestino aparentemente normal, en qué segmento(s) del tracto gastrointestinal está(n) predominantemente cualquier capa de la pared intestinal y en los ganglios linfáticos afectado(s), la intensidad de la inflamación y la presencia o ausencia de mesentéricos. complicaciones específicas. De hecho, algunos pacientes con la A medida que avanza la enfermedad, las aftas se unen en úlceras más enfermedad de Crohn pueden haber sido mal diagnosticados grandes de forma estrellada. Pueden formarse úlceras lineales o serpiginosas inicialmente como síndrome del intestino irritable o enfermedad celíaca. cuando múltiples úlceras se fusionan en una dirección paralela al eje Los pacientes pueden clasificarse por su manifestación clínica predominante longitudinal del intestino. Con la coalescencia transversal de las úlceras, puede como que tienen principalmente (a) enfermedad fibroestenótica, (b) enfermedad surgir una apariencia empedrada de la mucosa. fistulizante y (c) enfermedad inflamatoria agresiva. Sin embargo, existe una Con la enfermedad avanzada, la inflamación puede ser transmural. La superposición sustancial entre estos patrones de enfermedad en pacientes afectación de las serosas provoca la adhesión del intestino inflamado a otras individuales. El inicio de los síntomas es insidioso y, una vez presentes, su gravedad asas intestinales u otros órganos adyacentes. La inflamación transmural sigue un curso creciente y menguante. Los síntomas constitucionales, en particular la también puede provocar fibrosis con formación de estenosis, abscesos pérdida de peso y la fiebre, o el retraso del crecimiento en los niños, también pueden intraabdominales, fístulas y, en raras ocasiones, perforación libre. La ser prominentes y, en ocasiones, son las únicas características de presentación de la inflamación en la enfermedad de Crohn puede afectar porciones discontinuas enfermedad de Crohn. del intestino, las llamadas lesiones salteadas que están separadas por un La enfermedad afecta el intestino delgado en el 80% de los casos y el intestino intermedio de apariencia normal. colon solo en el 20%. En aquellos con enfermedad del intestino delgado, la Una característica de la enfermedad de Crohn que es muy evidente y mayoría tiene enfermedad ileocecal. La enfermedad perineal y anorrectal útil para identificar los segmentos afectados del intestino durante la cirugía es aislada ocurre en 5% a 10% de los pacientes afectados. Los sitios poco la presencia deenvoltura de grasa, que representa la invasión de la grasa comunes de afectación incluyen el esófago, el estómago y el duodeno. mesentérica sobre la superficie serosa del intestino (fig. 28-17). Este hallazgo Se estima que una cuarta parte de todos los pacientes con enfermedad es virtualmente patognomónico de la enfermedad de Crohn. de Crohn tendrán una manifestación extraintestinal de su enfermedad. Una  Tabla 28-7 tifosapuede dar lugar a una hemorragia y perforación intestinal 1237 evidentes, afectando con mayor frecuencia al íleon terminal. El íleon Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn distal y el ciego son los sitios más frecuentes de afectación intestinal por dermatológico infección debida aTuberculosis micobacteriana.Esta condición puede Eritema nodoso provocar inflamación intestinal, estenosis y formación de fístulas, como Pioderma gangrenoso las que se observan en la enfermedad de Crohn. El citomegalovirus reumatológico (CMV) puede causar úlceras intestinales, sangrado y perforación. Artritis periférica Ningún síntoma, signo o prueba de diagnóstico por sí solo establece el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. En Espondiloartritis anquilosante cambio, el diagnóstico se basa en una evaluación completa de la presentación clínica con hallazgos confirmatorios derivados de sacroilitis pruebas radiográficas, endoscópicas y, en la mayoría de los casos, patológicas. Los pacientes que presentan antecedentes de CAPÍTULO 28 Ocular enfermedad de Crohn deben tener un hemograma completo, electrolitos y función renal, función hepática, hierro, B12, ESR y Conjuntivitis niveles de CRP. Los resultados pueden ser anormales y mostrar anemia, pero estos resultados no son diagnósticos. La Uveítis / iritis colonoscopia con intubación del íleon terminal es la principal herramienta diagnóstica y puede revelar ulceraciones focales epiescleritis adyacentes a áreas de mucosa de apariencia normal junto con cambios polipoides en la mucosa que dan una “apariencia de hepatobiliar adoquines”. “Las áreas salteadas de compromiso son típicas con segmentos de intestino de apariencia normal interrumpidos Esteatosis hepática por grandes áreas de enfermedad obvia; este patrón es diferente de la afectación continua en la colitis ulcerosa. Los colelitiasis INTESTINO DELGADO pseudopólipos, como se ve en la colitis ulcerosa, también suelen estar presentes. El seguimiento del intestino delgado con Colangitis esclerosante primaria bario, la enterografía por TC o la enterografía por RM se pueden usar como exámenes de contraste del intestino delgado para Pericolangitis revelar estenosis o redes de úlceras y fisuras. La tomografía computarizada puede revelar abscesos intraabdominales y es útil urológico en presentaciones agudas para descartar la presencia de otros trastornos intraabdominales. La esofagogastroduodenoscopia Nefrolitiasis (EGD) se realiza para la enfermedad del tracto alimentario proximal. Debido a que la enfermedad de Crohn a menudo afecta a Obstrucción ureteral los pequeños Los pseudopólipos, como se ve en la colitis ulcerosa, también suelen estar presentes. El seguimiento del intestino Diverso delgado con bario, la enterografía por TC o la enterografía por RM se pueden usar como exámenes de contraste del intestino Enfermedad tromboembólica delgado para revelar estenosis o redes de úlceras y fisuras. La tomografía computarizada puede revelar abscesos vasculitis intraabdominales y es útil en presentaciones agudas para descartar la presencia de otros trastornos intraabdominales. La Osteoporosis esofagogastroduodenoscopia (EGD) se realiza para la enfermedad del tracto alimentario proximal. Debido a que la enfermedad Endocarditis, miocarditis, pleuropericarditis de Crohn a menudo afecta a los pequeños Los pseudopólipos, como se ve en la colitis ulcerosa, también suelen estar presentes. Enfermedad pulmonar intersticial El seguimiento del intestino delgado con bario, la enterografía por TC o la enterografía por RM se pueden usar como exámenes Amilosis de contraste del intestino delgado para revelar estenosis o redes de úlceras y fisuras. La tomografía computarizada puede pancreatitis revelar abscesos intraabdominales y es útil en presentaciones agudas para descartar la presencia de otros trastornos intraabdominales. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se realiza para la enfermedad del tracto alimentario proximal. Debido a que la enfermedad de Crohn a menudo afecta a los pequeños La tomografía computarizada puede revelar abscesos intraabdominales y es útil en presenta he sido yo una cuarta parte de los afectados tendrá más de una manifestación. Muchas de estas complicaciones se pueden observar tanto con la enfermedad de Crohn como con la colitis ulcerosa, aunque son más frecuentes entre los pacientes con enfermedad de Crohn. Las manifestaciones extraintestinales más frecuentes se enumeran en el cuadro 28-7. La gravedad clínica de algunas de estas manifestaciones, como el eritema nudoso y la artritis periférica, se correlacionan con la gravedad de la inflamación intestinal. La gravedad de otras manifestaciones, como el pioderma gangrenoso y la espondilitis anquilosante, no guardan una relación aparente con la gravedad de la inflamación intestinal. Diagnóstico El diagnóstico suele establecerse con hallazgos endoscópicos en un paciente con historia clínica compatible. El diagnóstico debe considerarse en aquellos que presentan dolor abdominal agudo o crónico, especialmente cuando se localiza en el cuadrante inferior derecho, diarrea crónica, evidencia de inflamación intestinal en radiografía o endoscopia, descubrimiento de una estenosis o fístula intestinal que surge del intestino y evidencia de inflamación o granulomas en la histología intestinal. Los trastornos asociados con presentaciones clínicas que se asemejan a las de la enfermedad de Crohn incluyen colitis ulcerosa, trastornos intestinales funcionales como el síndrome del intestino irritable, isquemia mesentérica, enfermedades vasculares del colágeno, carcinoma y linfoma, enfermedad diverticular y enteritis infecciosas. Las enteritis infecciosas se diagnostican con mayor Figura 28-18.Enfermedad de Crohn. Esta imagen fue capturada por un frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, pero también pueden endoscopio de cápsula inalámbrica mientras viajaba a través del ocurrir en pacientes con función inmunitaria normal. Ileítis aguda intestino delgado. Demuestra una ulceración superficial en el intestino causada porCampylobacteryYersiniaespecies pueden ser difíciles de delgado compatible con la enfermedad de Crohn.(Usado con distinguir de las causadas por una presentación aguda de la enfermedad autorización de Anne T. Wolf, MD, Department of Medicine, Brigham and de Crohn. Enteritis tifoidea causada porSalmonela Women's Hospital, Boston, MA.) 1238 También se han identificado varios anticuerpos en pacientes con están asociados con una toxicidad mínima y están disponibles en una variedad enfermedad inflamatoria intestinal, que pueden tener valor diagnóstico. de formulaciones que permiten su administración a regiones específicas del Los anticuerpos analizados con más frecuencia son el anticuerpo tracto alimentario. Por lo tanto, muchos continúan recomendando el uso de anticitoplasma de neutrófilos (pANCA) y el anticuerpo antisaccharmyces mesalamina como paso inicial en el tratamiento de síntomas leves en cerevisiae (ASCA). ASCA+/pANCA–, se asocia con un diagnóstico de pacientes con enfermedad de Crohn del intestino delgado. enfermedad de Crohn, mientras que ASCA–/pANCA+, se correlaciona con Los glucocorticoides administrados por vía oral se usan colitis ulcerosa. Aunque estas pruebas de anticuerpos tienen una alta para tratar pacientes con enfermedad leve que no responde a especificidad, su uso se ha visto obstaculizado por la baja sensibilidad de los aminosalicilatos, o como tratamiento inicial de pacientes con las pruebas. Existe un interés continuo en desarrollar otras pruebas de enfermedad moderada. Los pacientes con enfermedad activa anticuerpos para diagnosticar la enfermedad inflamatoria intestinal y grave generalmente requieren la administración intravenosa de ayudar a diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. Ha glucocorticoides. Aunque los glucocorticoides son eficaces para inducir la remisión, son ineficaces para prevenir la recaída y su PARTE II habido intentos de desarrollar pruebas de heces para diagnosticar la enfermedad inflamatoria intestinal, y aunque la calprotectina fecal o la perfil de efectos secundarios adversos hace que su uso a largo lactoferrina pueden identificar a los pacientes con inflamación intestinal, plazo sea peligroso. Por lo tanto, deben reducirse una vez que se logre la remisión. Algunos pacientes no pueden someterse a Debido a la presentación insidiosa, ya menudo inespecífica, de una reducción gradual de los glucocorticoides sin sufrir una la enfermedad de Crohn, el diagnóstico de la enfermedad de Crohn recurrencia de los síntomas. Se dice que estos pacientes tienen CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS generalmente se realiza solo después de que los síntomas han dependencia de los esteroides. Estos pacientes, junto con estado presentes durante varios años. Sin embargo, en las aquellos que no responden en absoluto a los esteroides presentaciones agudas, el diagnóstico a veces se realiza (resistentes a los esteroides), deben ser considerados para intraoperatoriamente o durante la evaluación quirúrgica. La terapias inmunomoduladoras. manifestación inicial de la enfermedad de Crohn puede consistir en Para aquellos con enfermedad grave, los antimetabolitos de tiopurina abdomen en el cuadrante inferior derecho simulando la azatioprina y su metabolito activo, 6-mercaptopurina, han demostrado eficacia presentación de una apendicitis aguda. En pacientes con esta para inducir la remisión, mantener la remisión y permitir la reducción gradual presentación, la enfermedad de Crohn puede descubrirse por de los glucocorticoides en pacientes dependientes de glucocorticoides. Por lo primera vez durante la laparotomía o laparoscopia realizada por general, se observa una respuesta a estos medicamentos en 3 a 6 meses, presunta apendicitis. En algunos pacientes, la manifestación inicial durante los cuales los pacientes pueden necesitar continuar con los esteroides. de la enfermedad de Crohn es un abdomen agudo relacionado con También hay alguna evidencia de que disminuyen el riesgo de recaída después obstrucción del intestino delgado, absceso intraabdominal o de la resección intestinal por enfermedad de Crohn. Estos agentes son perforación intestinal libre. En otros pacientes, relativamente seguros pero pueden inducir la supresión de la médula ósea y promover complicaciones infecciosas. Para los pacientes que no responden a Terapia las tiopurinas, el metotrexato es una alternativa que generalmente se Debido a que no hay terapias curativas disponibles para la enfermedad administra inicialmente por vía intramuscular antes de cambiar a la forma oral de Crohn, el objetivo del tratamiento es paliar los síntomas en lugar de después de lograr el control sintomático. Hay poco papel para la ciclosporina lograr la cura. La terapia médica se utiliza para inducir y mantener la en la enfermedad de Crohn; su perfil de eficacia/toxicidad en esta enfermedad remisión de la enfermedad. La cirugía se reserva para indicaciones es pobre. específicas que se describen más adelante en este capítulo. Además, el La exitosa introducción de infliximab (Remicade), un anticuerpo apoyo nutricional en forma de regímenes enterales agresivos o, si es anti-TNFα, anunció la era de las terapias biológicas para la enfermedad necesario, nutrición parenteral, se usa para controlar la desnutrición que inflamatoria intestinal. Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico es común en pacientes con enfermedad de Crohn. antifactor de necrosis tumoral alfa (TNFα) que ha demostrado tener Terapia medica.Los agentes farmacológicos utilizados para tratar la eficacia para inducir la remisión y promover el cierre de fístulas enfermedad de Crohn incluyen antibióticos, aminosalicilatos, enterocutáneas. Hay otros dos anticuerpos anti-TNFα, sin estudios corticosteroides, inmunomoduladores y terapias biológicas. Los aleatorizados que comparen la eficacia de los medicamentos de forma antibióticos tienen un papel complementario en el tratamiento de las directa. En general, se piensa que no existe una diferencia significativa en complicaciones infecciosas asociadas con la enfermedad de Crohn. la eficacia entre ellos. Mientras que infliximab es un anticuerpo También se usan para tratar pacientes con enfermedad perianal, fístulas quimérico humano-ratón, adalimumab (Humira) es un anticuerpo enterocutáneas y enfermedad colónica activa. totalmente humano. Certolizumab pegol (Cimzia) es un fragmento Fab La actividad de la enfermedad de Crohn se evalúa mediante el índice de PEGilado de un anticuerpo monoclonal inhibidor de TNF humanizado. actividad de la enfermedad de Crohn o el índice de Harvey-Bradshaw y, según las Estos agentes generalmente se usan para pacientes que son resistentes puntuaciones, se puede clasificar como enfermedad asintomática, leve, moderada o a la terapia estándar, para ayudar a reducir la dosis de esteroides. En grave para guiar el tratamiento. Si bien los pacientes con enfermedad leve y general, son bien tolerados, pero no deben usarse en pacientes con moderada pueden tratarse de forma ambulatoria, aquellos con enfermedad grave o procesos sépticos en curso, como abscesos intraabdominales no fulminante a menudo requieren hospitalización para recibir tratamiento, reposo drenados. También se han desarrollado anticuerpos contra otros intestinal y posible apoyo nutricional. Existen dos enfoques generales para el objetivos en esta vía inflamatoria, incluido vedolizumab (Entyvio), un tratamiento de la enfermedad de Crohn: de arriba hacia abajo (que comienza con los anticuerpo monoclonal humanizado 47 anti-integrina α β, con un efecto agentes más potentes para lograr la remisión con una disminución posterior de la antiinflamatorio más específico en el intestino. medicación) o escalonado (comienza con fármacos menos potentes y, a menudo, más Para pacientes con enfermedad perianal, la terapia antibiótica con seguros, y si los síntomas no desaparecen mejorar los avances al siguiente grupo de metronidazol o ciprofloxacina es el paso principal. Se necesitan de dos a cuatro medicamentos). semanas de terapia antes de que se observen mejoras y, a menudo, se El uso de fármacos orales con ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) requiere una terapia a largo plazo para prevenir una recaída. En casos de (p. ej., mesalamina) es algo controvertido con resultados mixtos de recaída, se puede considerar la azatioprina. En pacientes con fístulas, varios estudios aleatorizados y metanálisis. Aminosalicilatos infliximab y azathiprina son los fármacos de elección.  Tabla 28-8 el mesenterio. Las lesiones salteadas están presentes en aproximadamente el 1239 20% de los casos y deben buscarse. Debe anotarse la longitud del intestino Indicaciones de intervención quirúrgica en la enfermedad de Crohn delgado no afectado. Comienzo agudo de enfermedad grave: La resección intestinal segmentaria de la enfermedad macroscópicamente Colitis de Crohn +/− megacolon tóxico (raro) evidente seguida de una anastomosis primaria es el procedimiento habitual de Fracaso de la terapia médica: elección. La evidencia microscópica de la enfermedad de Crohn en los márgenes de Síntomas persistentes a pesar del uso prolongado de esteroides Recurrencia resección no compromete una anastomosis segura, y el análisis de secciones de los síntomas cuando se administran esteroides en dosis altas congeladas de los márgenes de resección es innecesario. En un ensayo prospectivo cónico aleatorizado, los efectos de lograr márgenes de resección de 2 cm más allá de la Complicaciones inducidas por fármacos (enfermedad de Cushing, enfermedad macroscópicamente evidente se compararon con los de lograr CAPÍTULO 28 hipertensión) márgenes de resección de 12 cm.42No hubo diferencias obvias con respecto a las Desarrollo de complicaciones de la enfermedad: tasas de recurrencia clínica o recurrencias anastomóticas. Las tasas de recurrencia Obstrucción fueron similares si los márgenes estaban histológicamente libres o afectados por la Perforación enfermedad de Crohn. Un área de controversia en el manejo quirúrgico de la Fístulas complicadas enfermedad de Crohn ha sido la técnica anastomótica ideal para el intestino después Hemorragia de la resección intestinal. Este problema se abordó en un estudio aleatorizado de 139 INTESTINO DELGADO Riesgo de malignidad pacientes sometidos a resección ileocólica por enfermedad de Crohn, con un seguimiento medio de 11,9 meses. No hubo diferencias en la recurrencia endoscópica o sintomática de la enfermedad entre los grupos reconstruidos usando Terapia Quirúrgica.Con la introducción de nuevos tratamientos, la anastomosis con sutura de extremo a extremo (2-0 PDS) versus aquellos con necesidad de cirugía para la enfermedad de Crohn ha disminuido anastomosis de lado a lado con grapas.43 constantemente durante las últimas décadas. Un metanálisis reciente estimó que el riesgo de la cirugía es del 16,3 %, 33,3 % y 46,6 % a 1, 5 y 10 años, Una alternativa a la resección segmentaria de las lesiones respectivamente.41Por lo general, la cirugía se reserva para pacientes cuya obstructivas es la estricturoplastia (fig. 28-19). Esta técnica permite enfermedad no responde al tratamiento médico agresivo o que desarrollan la preservación de la superficie intestinal y es especialmente complicaciones de su enfermedad (cuadro 28-8). El fracaso del tratamiento adecuada para pacientes con enfermedad extensa y estenosis médico puede ser la indicación para la cirugía si los síntomas persisten a pesar fibrótica que pueden haberse sometido a una resección previa y de la terapia agresiva durante varios meses o si los síntomas reaparecen cada corren el riesgo de desarrollar vez que se reduce la terapia agresiva. Se debe considerar la cirugía si surgen el intestino es o complicaciones inducidas por medicamentos, específicamente complicaciones relacionadas con los corticosteroides, como rasgos cushingoides, cataratas, glaucoma, hipertensión sistémica, fracturas por compresión o necrosis aséptica de la cabeza femoral. El retraso del crecimiento constituye una indicación de cirugía en el 30% de los niños con enfermedad de Crohn. Una de las indicaciones más comunes para la intervención quirúrgica es la obstrucción intestinal. Los abscesos y las fístulas se encuentran con frecuencia durante las operaciones realizadas por obstrucción intestinal en estos pacientes, pero rara vez son la única indicación para la cirugía. La mayoría de los abscesos son susceptibles de drenaje percutáneo y las fístulas, A a menos que se asocien con síntomas o trastornos metabólicos, no requieren intervención quirúrgica. Las complicaciones menos comunes que requieren intervención quirúrgica son hemorragia gastrointestinal aguda, perforaciones y desarrollo de cáncer. Aunque la cirugía para la enfermedad de Crohn generalmente se planifica, un escenario poco común, pero no raro, es el descubrimiento intraoperatorio de inflamación limitada al íleon terminal durante operaciones realizadas por presunta apendicitis. Este escenario puede resultar de una presentación aguda de la enfermedad de Crohn o de una ileítis aguda causada por bacterias comoYersiniaoCampylobacter. Ambas condiciones deben ser tratadas médicamente; La resección ileal generalmente no está indicada. Sin embargo, el apéndice, incluso si parece normal, debe extirparse (a menos que el ciego esté inflamado, lo que aumenta la morbilidad potencial de este procedimiento) para eliminar la apendicitis del diagnóstico diferencial del dolor abdominal en estos pacientes, particularmente aquellos con enfermedad de Crohn que B pueden ser destinado a tener síntomas recurrentes. Cuando se conoce el diagnóstico de la enfermedad de Crohn y se Figura 28-19.Estricturoplastia. La pared del intestino estenosado se planifica la cirugía, se debe realizar un examen completo de todo el intestino. incide longitudinalmente. La reconstrucción se realiza cerrando el La presencia de enfermedad activa es sugerida por el engrosamiento de la defecto transversalmente de manera similar a la piloroplastia de pared intestinal, el estrechamiento de la luz, la inflamación de la serosa y la Heinecke-Mickulicz para estenosis cortas (A), o la piloroplastia de Finney cobertura por acumulación de grasa y el engrosamiento de para estenosis más largas (B). 1240 las ulceraciones intraluminales deben ser biopsiadas para descartar la presencia de neoplasia. Dependiendo de la longitud de la estenosis, la reconstrucción puede hacerse de manera similar a la piloroplastia de Heinecke-Mickulicz (para estenosis de menos de 12 cm de longitud) o la piloroplastia de Finney (para estenosis más largas de hasta 25 cm de longitud). Para estenosis más largas, se han defendido y utilizado variaciones de la estricturoplastia estándar, a saber, la enteroenterostomía isoperistáltica de lado a lado, para estenosis con longitudes medias de 50 cm.44Los sitios de estricturoplastia deben marcarse con clips metálicos para facilitar su identificación en las radiografías y durante las PARTE II operaciones posteriores. La estricturoplastia se asocia con tasas de recurrencia que no difieren de las asociadas con la resección segmentaria. Debido a que el intestino afectado se deja in situ en lugar de resecarlo, existe la posibilidad de que se desarrolle cáncer en el sitio de la estricturoplastia. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Sin embargo, como los datos sobre esta complicación se limitan a anécdotas, este riesgo sigue siendo teórico. La estricturoplastia está contraindicada en pacientes con abscesos intraabdominales o fístulas intestinales. La presencia de una estenosis solitaria relativamente cerca de un segmento para el que se planea la resección es una contraindicación relativa. En general, A veces se requieren procedimientos de derivación intestinal en presencia de abscesos intramesentéricos o si el intestino enfermo se fusiona en forma de una masa inflamatoria densa, lo que hace que su movilización sea insegura. Los procedimientos de derivación (gastroyeyunostomía) también se usan en presencia de estenosis duodenales, para las cuales la estenosis y la resección segmentaria pueden ser técnicamente difíciles. Desde la década de 1990, las técnicas quirúrgicas laparoscópicas se han aplicado a pacientes con enfermedad de Crohn. Los cambios inflamatorios asociados con la enfermedad de Crohn, como mesenterio engrosado y acortado, planos tisulares obliterados y tejidos friables con vasculatura hinchada, pueden hacer que el abordaje laparoscópico sea un desafío. Los estudios aleatorizados y un metanálisis han confirmado que la cirugía laparoscópica para la enfermedad de Crohn se asocia con menos dolor posoperatorio, menor duración del íleo y menor estancia hospitalaria. Las tasas de recurrencia de la enfermedad fueron similares entre los dos grupos.45 Resultados Las tasas generales de complicaciones después de la cirugía para la enfermedad de Crohn oscilan entre el 15 % y el 30 %. Las infecciones de heridas, los abscesos intraabdominales posoperatorios y las fugas anastomóticas representan la mayoría de estas complicaciones. La cirugía no es una intervención curativa en la enfermedad de Crohn y muchos pacientes desarrollan recurrencia. Si la recurrencia se define endoscópicamente, el 70 % recurre dentro del año de una resección intestinal y el 85 % a los 3 años.46La recurrencia clínica, definida como el regreso de los síntomas confirmados como debidos a la enfermedad de Crohn, afecta al 60% de los pacientes a los 5 años y al 94% a los 15 años después de la resección intestinal. La reoperación se vuelve necesaria en aproximadamente un tercio de los pacientes a los 5 años de la operación inicial, con una mediana de tiempo hasta la reoperación de 7 a 10 años.47 De los factores que modifican al paciente, el tabaquismo es un fuerte factor de riesgo para la recurrencia de la enfermedad.