Enfermedad Inflamatoria Intestinal PDF

Enfermedad inflamatoria intestinal Dr. Marcelo Castillo Gastroenterología y endoscopia  La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba principalmente dos etiologías: Colitis ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn (EC). La EC se caracteriza por compromiso inflamatorio discon...

Enfermedad inflamatoria intestinal Dr. Marcelo Castillo Gastroenterología y endoscopia  La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba principalmente dos etiologías: Colitis ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn (EC). La EC se caracteriza por compromiso inflamatorio discontinuo y transmural que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo. La CU es un proceso inflamatorio que se manifiesta en la mucosa y submucosa del colon, con predominio de compromiso a nivel distal y con extensión variable. Epidemiología. EII se presenta con mayor prevalencia e incidencia en países industrializados como lo son América del Norte y Europa, no siendo lo mismo en el caso del hemisferio sur con menor prevalencia e incidencia; sin embargo, a nivel mundial la CU es la más frecuente. Prevalencia más alta en hombres que en mujeres. EII se manifiesta con 2 picos de incidencia uno entre 15-30 a y el segundo entre los 50-70 a. Fisiopatología. EC como la CU se consideran enfermedades idiopáticas; dependiendo del tipo de EII varía su manifestación, se puede presentar inflamación a nivel de la mucosa del colon como es en el caso de CU o una inflamación a nivel transmural y afectar cualquier parte del tubo digestivo si no estamos refiriendo a la EC Factores Inmunológicos Defectos en la barrera del epitelio. Apoptosis aberrantes de los linfocitos T. El inadecuado funcionamiento de los genes relacionados con la autofagia de las células epiteliales (ATG16L1 e IRGM) aumentan el riesgo de desarrollar EII principalmente en el caso de EC, ya que la autofagia es un proceso encargado de eliminar el contenido citoplasmático innecesario dando protección de microbios Un déficit en la autofagia ha mostrado afectar las defensas contra patógenos de invasión como Salmonella tiphimuriumos.  Receptor nucleotide oligomerization domain 2 (NOD-2) relacionado con la respuesta inmune innata y expresado por células presentadoras de antígenos como macrógafos, linfocitos, células de Paneth y células epiteliales. Alteraciones en este receptor están relacionadas con EII ocasionando alteración de la homeostasis intestinal y a su vez provoca hiporreactividad en algunas respuestas innatas y como consecuencia una hiperactividad en otras vías. Factores Genéticos Prevalencia aumentada en la base genética de individuos caucásicos. Las personas de una misma familia manifiestan una mayor prevalencia y agresividad de la enfermedad, sobre todo en los gemelos monocigóticos. Más de 30 alelos (NOD2, IL23R, HLA-II, STAT3, JAK2, ATG16L1, IRGM, LRRK2, etc.) alterados en el genoma de la EII, relacionados con la función de reconocimiento microbiano por el sistema inmune innato y autofagia Factores ambientales Rápido incremento de EII en el mundo en vías de desarrollo. La dieta es uno de los factores más importantes en el microambiente intestinal normal, las alteraciones en alimentos específicos pueden ocasionar defectos importantes. Ejemplo: un estudio de murinos, se eliminó la fibra de la dieta, esto provocó un cambio de especie en la microbiota, como consecuencia ocasionó disrupción de la barrera de la mucosa intestinal, activación inmune y daño tisular  La microbiota intestinal normalmente está compuesta por cuatro familias de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes, y en menor medida Proteobacteria y Actinobacteria. Tienen como principal papel una función inmune de la mucosa y resistencia a la colonización contra Clostridium difficile; pero los cambios drásticos en la microbiota predispone a desarrollar EII. Los cambios más importantes son una disminución de Bacteroidetes y Firmicutes, además de un aumento de la Gammaproteobacteria, como consecuencia el número total de especies, está disminuida en la EII activa.  Tabaquismo, a pesar de que el tabaco es protector en CU, este empeora en muchos aspectos a la EC El humo inhalado aumenta la microbiota intestinal provocando un incremento de los phyllum Proteobacteria, Bacteroidetes, así como Clostridium y Prevotella. Phyllum Actinobacteria y Firmicutes, así como Bifidobacterias y Lactococcos disminuyeron. También se ha observado que el tabaquismo afecta las vías de la inmunidad innata Colitis ulcerativa La CU presenta su afectación de manera difusa en la mucosa del colon, desde el recto con una mayor o menor extensión a nivel proximal. Signos clínicos son: diarrea, urgencia fecal, dolor abdominal, fiebre y manifestaciones extraintestinales como lo son colangitis esclerosante primaria (3% de los casos), eritema nodoso (5%), psoriasis y uveítis Las formas de presentación varían en gravedad según la severidad y la extensión de la afectación: Proctitis, proctosigmoiditis, colitis izquierda o pancolitis.  - Proctitis (30-60%): el compromiso de la CU se encuentra limitado al recto (15 cm desde el esfínter anal). En ocasiones el compromiso puede extenderse hasta sigmoides catalogándose como proctosigmoiditis dada su importancia en relación al tto. - Colitis izquierda (16-45%): inflamación de la mucosa desde el recto hasta el ángulo esplénico. - Colitis extensa (15-35%): el compromiso se extiende en forma continua desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico. Pancolitis: el compromiso se extiende en forma continua hasta el ciego.  En la colitis extensa los pacientes presentan deposiciones liquidas con sangre asociada a molestia o dolor abdominal; en el caso de proctitis predominan los síntomas rectales. En el caso de crisis moderada a severa, la manifestación principal es diarrea con sangre, con una frecuencia habitualmente >6 deposiciones al día, asociada a manifestaciones sistémicas como fiebre y taquicardia  La presentación clínica estará determinada por la extensión del compromiso en el colon y la severidad del cuadro, como se describe en la clasificación de Montreal Enfermedad de Crohn La EC afecta cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano, mediante inflamación transmural (comprometiendo todas las capas de la pared intestinal) y de manera segmentada. Su afectación transmural explica las complicaciones de hasta un 30% a nivel perianal tales como fístulas internas, plastrones y abscesos anales y hasta un 50% presentan manifestaciones extraintestinales en el momento del dg, principalmente articulares, cutáneas u oculares  Los síntomas típicos de EC son el dolor abdominal de predominio en fosa iliaca derecha y la diarrea crónica; en niños se puede observar retraso de crecimiento. En el momento del dg también son frecuentes síntomas sistémicos como malestar general, fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso. El escenario más frecuente es un paciente joven con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho asociado a baja de peso. La fatiga y la anorexia son síntomas comunes.  Para evaluar la actividad clínica de la EC y analizar la respuesta a tratamiento en los ensayos clínicos, se han desarrollado índices : o Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) o Índice de Harvey Bradshaw (HBI) Diagnóstico.  60–70% de pacientes con EC se puede observar anticuerpos anti Saccharomyces cerevisae (ASCA), con utilidad dg baja pero con algún rol en el pronóstico dado que aquellos que poseen títulos elevados tienen mayor probabilidad de desarrollar fenotipos más agresivos Otros…. VES, Hipoalbuminemia y déficit de vit B12, de predominio en afectación ileal, además es frecuente encontrar anemia tipo ferropénica. Bioquímica hepática para descartar asociaciones de colangitis esclerosante primaria. ILEO - COLONOSCOPIA EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Frente a la sospecha de EII la ileo-colonoscopia con bx es el procedimiento de elección para establecer el dg y evaluar la extensión de la enfermedad. Este examen debe realizarse en forma precoz y antes del inicio de cualquier tratamiento médico  En la CU el compromiso de la mucosa comienza desde el recto y se extiende proximalmente de forma continua, con un claro límite entre zonas con inflamación activa y zonas sanas (zona de transición) El recto se encuentra habitualmente comprometido, pero en pacientes en tto puede observarse mucosa rectal de aspecto sano  En Enfermedad de Crohn compromiso de la mucosa puede ser parcheado, con áreas de inflamación interpuesta entre mucosa de aspecto normal. Es frecuente el aspecto en empedrado de la mucosa, particularmente en el ileon. Las úlceras en EC tienden a ser más profundas y longitudinales y se pueden observar áreas de estenosis y orificios fistulosos  En pacientes con EII se puede observar pólipos inflamatorios (previamente llamados pseudopólipos) que corresponden a lesiones polipoideas, habitualmente pequeñas, aisladas o múltiples a lo largo del colon. Resultado de la inflamación y regeneración de la mucosa intestinal y suelen mantenerse a pesar del tratamiento  Enfermedad de Crohn vs Colitis Ulcerosa Ningún hallazgo endoscópico es específico para diferenciar entre CU y EC. Las características que orientan a CU son el compromiso colónico continuo desde el recto hacia proximal. Las características endoscópicas que orientan a EC son lesiones discontinuas, úlceras profundas, estrelladas, lineales o serpiginosas. La enfermedad perianal o la visualización de orificios fistulosos debe orientar a EC. La estenosis es rara en la CU y debe plantear la posibilidad de EC o neoplasia colorectal. La ileitis orienta hacia EC, sin embargo, 20% de pacientes con pancolitis ulcerosa se puede observar ileitis por reflujo, caracterizada por inflamación de algunos centímetros del ileon terminal, sin ulceración. En el caso de la EC se observa ileitis asociada a presencia de úlceras, estenosis de ileon terminal y/o compromiso de la válvula ileocecal Histopatología. Rasgos histológicos que acercan al diagnóstico de EC Incremento variable en la celularidad de la lámina propia (células redondas: linfocitos y células plasmáticas) en las muestras de biopsias. Irregularidad críptica (distorsión: criptas no paralelas, de diámetro variable o dilatadas, ramificación y acortamiento) con o sin inflamación del área. Características de los granulomas en EC: son definidos como una colección de histiocitos epitelioides (monocitos/macrófagos), con contornos a menudo vagamente definidos. Las células gigantes multinucleadas pueden presentarse en esta enfermedad, como así también en otras patologías, la necrosis no es característica de esta enfermedad, sino que habitualmente es una alerta para pensar en otros dg.  RX A pesar de que no son un estudio dg, la ecografía, la resonancia magnética (RM), o la tomografía computarizada (TC) son complementarias y es importante apoyarse en las imágenes ya que permiten definir la localización, extensión y además la presencia de estenosis o fístulas Tratamiento.  Gracias………………………………