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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria Sonia Friedman; Richard S. Blumberg INTRODUCCIÓN La enfermedad intestinal inflamatoria (IBD, inflammatory bowel disease) es un trastorno inmunitario crónico del intestino. Sus dos tipos principales son la colitis ulcerosa (UC, ulcerative colitis) y la enfermedad de Crohn (CD, Crohn’s disease). CONSIDERACIONES GLOBALES: EPIDEMIOLOGÍA La UC y la CD han surgido como enfermedades mundiales en el siglo XXI. Afectan a más de 2 millones de personas en Norteamérica, 3.2 millones en Europa y millones más en todo el mundo. Desde finales de la década de 1990, la mayoría de los estudios sobre CD y UC muestran una incidencia estable o decreciente en el mundo occidental. La carga de la enfermedad sigue siendo elevada, con una prevalencia > 0.3% en Norteamérica, Oceanía y en la mayoría de los países de Europa. En los países recientemente industrializados de África, Asia y Sudamérica, donde hay una urbanización y occidentalización cada vez mayores, la incidencia de IBD ha ido en aumento y refleja el incremento de la enfermedad en el mundo occidental en el siglo XX. Por ejemplo, en Brasil, el cambio porcentual anual es de +11.1% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4.8% a 17.8%) para CD y de +14.9% (IC del 95%, 10.4% a 19.6%) para UC, mientras que en Taiwán, el cambio porcentual anual es de +4.0% (IC del 95%, 1.0% a 7.1%) para CD y +4.8% (IC del 95%, 1.8% a 8.0%) para UC. En un estudio de casos de IBD recién diagnosticados entre 2011 y 2013 en 13 países o regiones del Pacífico asiático, la incidencia media anual de IBD por 100 000 habitantes fue de 1.50 (IC del 95%, 1.43 a 1.57). India (9.31; IC del 95%, 8.38 a 10.31) y China (3.64; IC del 95%, 2.97 a 4.42) presentaron las incidencias más altas de IBD en Asia. La prevalencia es más elevada en Europa (505 casos por 100 000 habitantes para UC en Noruega y 322 por 100 000 habitantes para CD en Alemania) y Norteamérica (286 por 100 000 habitantes para UC en Estados Unidos y 319 por 100 000 habitantes para CD en Canadá). Los factores más probables que explican la variabilidad geográfica de las tasas de IBD, en especial el aumento de la incidencia en los países en desarrollo y las zonas urbanas, son las variables ambientales, incluidos los cambios en la dieta (con efectos posteriores sobre la microbiota intestinal), la exposición a la luz solar o las diferencias en la temperatura, situación socioeconómica e higiene (cuadro 326–1). CUADRO 326–1 Epidemiología de la enfermedad intestinal inflamatoria COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN Edad de inicio Segunda a cuarta décadas de la vida y de la séptima a la Segunda a cuarta décadas de la vida y de la séptima a la novena novena Grupo étnico Judíos > caucásicos no judíos > estadounidenses de raza negra > latinoamericanos > asiáticos Relación mujeres/varones 0.51 a 1.58 0.34 a 1.65 Tabaquismo Puede prevenir la enfermedad (razón de probabilidades, Puede causar la enfermedad (razón de probabilidades, 0.58) 1.76) Anticonceptivos orales Sin incremento del riesgo Razón de riesgo 2.82 Apendicectomía Efecto protector (reducción del riesgo de 13% a 26%) Sin efecto protector Gemelos monocigotos Concordancia de 6% a 18% Concordancia de 38 a 58% Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 1 / 46 ©2023Gemelos McGraw Hill. All Rights Reserved. dicigóticos Terms de Concordancia of Use 0% a 2% Privacy Policy Notice Accessibility Concordancia de 4% Infecciones en el primer año de booksmedicos.org 1.6 y 3 veces el riesgo de desarrollar enfermedad intestinal inflamatoria a los 10 y 20 años de edad 322 por 100 000 habitantes para CD en Alemania) y Norteamérica (286 por 100 000 habitantes para UC en Estados Unidos y 319 por 100 000 habitantes para CD en Canadá). Los factores más probables que explican la variabilidad geográfica de las tasas de IBD, en especial el aumento de la incidencia en los países en desarrollo y las zonas urbanas, son las variables ambientales, incluidos los cambios en la dieta (con efectos posteriores sobre la Access Provided by: microbiota intestinal), la exposición a la luz solar o las diferencias en la temperatura, situación socioeconómica e higiene (cuadro 326–1). CUADRO 326–1 Epidemiología de la enfermedad intestinal inflamatoria COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN Edad de inicio Segunda a cuarta décadas de la vida y de la séptima a la Segunda a cuarta décadas de la vida y de la séptima a la novena novena Grupo étnico Judíos > caucásicos no judíos > estadounidenses de raza negra > latinoamericanos > asiáticos Relación mujeres/varones 0.51 a 1.58 0.34 a 1.65 Tabaquismo Puede prevenir la enfermedad (razón de probabilidades, Puede causar la enfermedad (razón de probabilidades, 0.58) 1.76) Anticonceptivos orales Sin incremento del riesgo Razón de riesgo 2.82 Apendicectomía Efecto protector (reducción del riesgo de 13% a 26%) Sin efecto protector Gemelos monocigotos Concordancia de 6% a 18% Concordancia de 38 a 58% Gemelos dicigóticos Concordancia de 0% a 2% Concordancia de 4% Infecciones en el primer año de 1.6 y 3 veces el riesgo de desarrollar enfermedad intestinal inflamatoria a los 10 y 20 años de edad vida IBD, enfermedad intestinal inflamatoria. La mayor migración a sociedades occidentales ha tenido efectos en la incidencia y prevalencia de la IBD. La prevalencia de UC entre individuos provenientes del sur de Asia que emigraron al Reino Unido (UK) fue más elevada en comparación con la población europea del UK (17 casos por 100 000 personas en comparación con 7 casos por 100 000). Los pacientes españoles que emigraron al interior de Europa o bien, aquellos que lo hicieron a América Latina, desarrollaron IBD más a menudo que los testigos. Los individuos que se desplazaron de países occidentales y que regresaron a su país de origen también demostraron mayor riesgo de desarrollar IBD. La incidencia máxima de UC y CD se observa en la segunda a cuarta décadas de la vida; 78% de los estudios de CD y 51% de los de UC informan la incidencia más elevada entre aquellos con 20 y 29 años. Se registra una segunda elevación leve de la incidencia entre la séptima y la novena décadas de la vida. La proporción entre varones y mujeres oscila entre 0.51 y 1.58 para estudios de UC y entre 0.34 y 1.65 para estudios de CD, lo que sugiere que el diagnóstico de IBD no es específico para el género. La IBD en la población pediátrica (pacientes < 17 años) comprende casi 20% a 25% de todos los pacientes con IBD y casi 5% de todos los pacientes con IBD tienen menos de 10 años. Los niños con IBD también se agrupan como aquellos con enfermedad de inicio temprano (EO, early­onset) (pacientes < 10 años), IBD de inicio muy temprano (VEO, very­early­onset) (pacientes < 6 años) e IBD infantil (pacientes < 2 años). La IBD de inicio muy temprano y la IBD de la lactancia afectan sobre todo el colon, son resistentes al tratamiento farmacológico estándar y los pacientes a menudo tienen antecedentes familiares fuertes de IBD, con al menos un familiar de primer grado afectado. En la IBD infantil o IBD de inicio muy temprano, se han identificado varias mutaciones genéticas únicas y raras como la base de esta susceptibilidad en hasta 10% de los pacientes, lo que sugiere un origen mendeliano simple de la enfermedad en estos casos. La mayor incidencia de IBD se encuentra en individuos caucásicos y de origen judío, pero la incidencia de IBD en latinoamericanos y en la población asiática se ha incrementado, como se mencionó. Las áreas urbanas tienen una mayor prevalencia de IBD que las rurales y las clases socioeconómicas elevadas tienen mayor prevalencia que la clase socioeconómica baja. Los estudios epidemiológicos han identificado varios factores ambientales potenciales que se relacionan con el riesgo de la enfermedad (fig. 326–1). En la población caucásica, el tabaquismo es un factor de riesgo importante para IBD con efectos contrarios en la UC (razón de probabilidades [OR], Downloaded 0.58) y CD (OR,2023­3­8 1.76), en5:59 tantoPque, Your enIP is 181.115.232.138 otros grupos étnicos con diferente susceptibilidad genética, el tabaquismo puede ser de menor importancia. CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 2 / 46 Existe ©2023un efecto protector McGraw de la apendicectomía Hill. All Rights Reserved. Terms previa con apendicitis of Use confirmada Privacy Policy Notice(reducción de 13% a 26%), en particular en personas jóvenes para el Accessibility desarrollo de UC entre diferentes regiones geográficas y poblaciones. Existe un nexo leve con el desarrollo de CD, pero puede deberse a sesgos en el diagnóstico. El uso de anticonceptivos orales se ha asociado conbooksmedicos.org el riesgo de CD con una tasa de riesgo reportada de hasta 2.82 en usuarios actuales y La mayor incidencia de IBD se encuentra en individuos caucásicos y de origen judío, pero la incidencia de IBD en latinoamericanos y en la población asiática se ha incrementado, como se mencionó. Las áreas urbanas tienen una mayor prevalencia de IBD que las rurales y las clases socioeconómicas elevadas tienen mayor prevalencia que la clase socioeconómica baja. Access Provided by: Los estudios epidemiológicos han identificado varios factores ambientales potenciales que se relacionan con el riesgo de la enfermedad (fig. 326–1). En la población caucásica, el tabaquismo es un factor de riesgo importante para IBD con efectos contrarios en la UC (razón de probabilidades [OR], 0.58) y CD (OR, 1.76), en tanto que, en otros grupos étnicos con diferente susceptibilidad genética, el tabaquismo puede ser de menor importancia. Existe un efecto protector de la apendicectomía previa con apendicitis confirmada (reducción de 13% a 26%), en particular en personas jóvenes para el desarrollo de UC entre diferentes regiones geográficas y poblaciones. Existe un nexo leve con el desarrollo de CD, pero puede deberse a sesgos en el diagnóstico. El uso de anticonceptivos orales se ha asociado con el riesgo de CD con una tasa de riesgo reportada de hasta 2.82 en usuarios actuales y de 1.39 en exfumadores. La relación entre consumo de anticonceptivos orales y UC se limita a mujeres con antecedentes de tabaquismo. Las infecciones en el primer año de vida se asocian con el desarrollo de IBD, en especial antes de los 10 y 20 años. La alimentación al seno materno también puede proteger contra el desarrollo de IBD. La gastroenteritis infecciosa con patógenos (p. ej., Salmonella, Shigella, Campylobacter spp., Clostridium difficile) eleva el riesgo de IBD en dos a tres veces. Las dietas ricas en proteínas animales, azúcares, endulzantes, aceites, pescado, mariscos y grasas dietéticas, en especial ácidos grasos ω­6 y bajo contenido de ácidos grasos ω­3, se han referido en el riesgo mayor de IBD. Se ha informado un efecto protector de la vitamina D sobre el riesgo de enfermedad de Crohn. FIGURA 326–1 Patogenia de la enfermedad intestinal inflamatoria. En la IBD ocurre una pérdida de la regulación tridireccional entre la flora comensal (microbiota), células del epitelio intestinal (IEC) y el sistema inmunitario de la mucosa, lo que ocasiona inflamación crónica. Cada uno de estos tres factores se ve afectado por aspectos genéticos y ambientales que determinan el riesgo de la enfermedad. NSAID, fármacos antiinflamatorios no esteroideos. (Reproducido con autorización de Annual Review of Immunology from Inflammatory Bowel Disease, A Kaser et al: 28:573, 2010. Permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center, Inc.) La IBD es una enfermedad familiar en el 5% a 10% de los pacientes (fig. 326–2), y el factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de IBD es un familiar de primer grado con la enfermedad. Los hijos de madres y padres con UC tienen un riesgo casi cuatro veces mayor de UC y los hijos de madres y padres con CD tienen un riesgo casi ocho veces mayor de padecer la enfermedad. En algunos de los pacientes, la afección tiene un comienzo temprano, en la primera década de la vida y, en el caso de la enfermedad de Crohn, concordancia del sitio anatómico y el tipo clínico dentro de las generaciones familiares. En estudios en gemelos, 38% a 58% de los gemelos monocigotos muestra concordancia respecto de CD y 6% a 18% concordancia en relación con UC, en tanto que 4% de los gemelos dicigotos concuerda en cuanto a CD y 0% a 2% concuerda con UC en cohortes suecas y danesas. En el resto de los pacientes, la IBD se observa en ausencia de antecedentes familiares (enfermedad esporádica). FIGURA 326–2 Modelo para la naturaleza sindromática de la enfermedad intestinal inflamatoria. Factores genéticos y ambientales que influyen de manera variable en el desarrollo y manifestaciones fenotípicas de IBD. En un extremo se ejemplifica la IBD como un trastorno mendeliano simple, Downloaded 2023­3­8 como se observa 5:59de en “la IBD P inicio Yourtemprano” IP is 181.115.232.138 por defectos genéticos únicos como IL10, IL10RA e IL10RB; en el otro extremo puede ejemplificarse CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 3 / 46 como ©2023seMcGraw describió para Hill. Alllas enfermedades Rights Reserved.infecciosas Privacy(Tomado emergentes. Terms of Use de A Kaser Policy Notice et al.: Genes and environment: how will our concepts on the Accessibility pathophysiology of IBD develop in the future?, Dig Dis 28:395, 2010.) booksmedicos.org resto de los pacientes, la IBD se observa en ausencia de antecedentes familiares (enfermedad esporádica). FIGURA 326–2 Access Provided by: Modelo para la naturaleza sindromática de la enfermedad intestinal inflamatoria. Factores genéticos y ambientales que influyen de manera variable en el desarrollo y manifestaciones fenotípicas de IBD. En un extremo se ejemplifica la IBD como un trastorno mendeliano simple, como se observa en “la IBD de inicio temprano” por defectos genéticos únicos como IL10, IL10RA e IL10RB; en el otro extremo puede ejemplificarse como se describió para las enfermedades infecciosas emergentes. (Tomado de A Kaser et al.: Genes and environment: how will our concepts on the pathophysiology of IBD develop in the future?, Dig Dis 28:395, 2010.) CONSIDERACIONES GLOBALES: FENOTIPOS DE IBD Existen diferencias étnicas en la distribución y conducta de IBD que pueden reflejar variaciones genéticas subyacentes y que tienen implicaciones importantes para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Los estadounidenses de raza negra y los individuos de origen latinoamericano tienen distribución ileocólica de la CD. Datos obtenidos de Asia oriental han observado que la distribución ileocólica de la CD es el fenotipo más común de esta enteropatía (50.5% a 71%) y la enfermedad perianal es más común en pacientes de Asia oriental (30.3% a 58.8%) en comparación con los caucásicos (25.1% a 29.6%). La enfermedad pancolónica es más común que la colitis del lado izquierdo con la proctitis entre estadounidenses de raza negra, latinoamericanos y asiáticos con UC. Los pacientes asiáticos de edad avanzada con UC (edad > 60 años) suelen tener evolución más agresiva. Entre los estadounidenses de raza negra, la manifestación extraintestinal (EIM, predominant extraintestinal manifestation) predominante es la afección articular, que se reporta en intervalos de 15.7% a 29.6%. También es común la afección ocular en estadounidenses de raza negra y varía de 7.1% a 13%. Las manifestaciones dermatológicas son la manifestación extraintestinal más común en latinoamericanos (10% a 13%). Existen pocos datos acerca de los aspectos de la enfermedad en latinoamericanos, en relación con la incidencia y prevalencia de IBD en estadounidenses de raza negra y asiáticos con IBD fuera de Asia. Estas variaciones étnicas implican la importancia de diferentes factores genéticos o ambientales o ambos, en la patogenia de esta alteración. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Bajo condiciones fisiológicas, existe una homeostasis normal entre la microbiota comensal, las células epiteliales que recubren el interior del intestino (células epiteliales intestinales [IEC, intestinal epitelial cells]) y las células inmunitarias en los tejidos (fig. 326–1). Una hipótesis señala que cada uno de estos tres compartimientos mayores del huésped funciona en conjunto como un “supraorganismo” integrado (microbiota, IEC y células inmunitarias) que se afectan por factores ambientales específicos (p. ej., tabaquismo, antibióticos, enteropatógenos) y factores genéticos que, en huéspedes susceptibles, alteran la homeostasis de manera interactiva y acumulada, lo cual culmina en un estado crónico de pérdida de la regulación de la inflamación; esto es, la IBD. Aunque la activación crónica del sistema inmunitario de la mucosa puede representar una respuesta apropiada ante agentes infecciosos, la búsqueda de tal microorganismo ha sido infructuosa en casos de IBD. En consecuencia, la IBD se considera hasta la fecha como una reacción inmunitaria inapropiada a la microbiota comensal endógena (autóctona) en el intestino, con o sin algunos componentes autoinmunitarios. Los intestinos sanos, no inflamados, contienen un gran número de células inmunitarias que se hallan en un estado de activación singular, en el cual el intestino está restringido por la respuesta inmunitaria plena a la microbiota comensal y antígenos dietéticos por vías reguladoras muy potentes que funcionan en el sistema inmunitario (p. ej., linfocitos T reguladores que expresan factor de transcripción FoxP3 y suprimen la inflamación). El mantenimiento de la homeostasis también implica la supervisión de las células parenquimatosas locales, lo que incluye las células nerviosas, endoteliales y del estroma, así como la microbiota comensal que proporciona factores esenciales de recuperación necesarios para la salud y sirven como blanco de la respuesta inmunitaria. Durante la evolución de infecciones u otros estímulos ambientales en el huésped sano tiene lugar activación plena Downloaded del tejido 2023­3­8 linfoide 5:59 P Yourrelacionado con el intestino, pero se sustituye con rapidez por la atenuación de la reacción inmunitaria y la IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 326: reparación de los Enfermedad tejidos. En la intestinal inflamatoria, IBD, tal proceso puede Sonia Friedman; no regularse Richard S. Blumberg con normalidad. Page 4 / 46 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CONSIDERACIONES GENÉTICAS booksmedicos.org singular, en el cual el intestino está restringido por la respuesta inmunitaria plena a la microbiota comensal y antígenos dietéticos por vías reguladoras muy potentes que funcionan en el sistema inmunitario (p. ej., linfocitos T reguladores que expresan factor de transcripción FoxP3 y suprimen la inflamación). El mantenimiento de la homeostasis también implica la supervisión de las células parenquimatosas locales, lo que incluye las células Access Provided by: nerviosas, endoteliales y del estroma, así como la microbiota comensal que proporciona factores esenciales de recuperación necesarios para la salud y sirven como blanco de la respuesta inmunitaria. Durante la evolución de infecciones u otros estímulos ambientales en el huésped sano tiene lugar activación plena del tejido linfoide relacionado con el intestino, pero se sustituye con rapidez por la atenuación de la reacción inmunitaria y la reparación de los tejidos. En la IBD, tal proceso puede no regularse con normalidad. CONSIDERACIONES GENÉTICAS El fundamento genético de la IBD se conoce por su concordancia en gemelos idénticos, su aparición en el contexto de varios síndromes genéticos y el desarrollo de IBD grave y resistente al tratamiento en etapas tempranas de la vida en asociación con defectos de un solo gen que afectan al sistema inmunitario (cuadro 326–2). Más de 60 defectos genéticos diferentes se han reconocido en pacientes con IBD de inicio muy temprano por secuenciación completa del exoma (WES, whole exome sequencing), en los que se ha descubierto la mayoría de las mutaciones monógenas. EstEstas incluyen, por ejemplo, mutaciones en los genes que codifican la interleucina­10 (IL­10), el receptor de IL­10 (IL­10R), proteína 4 asociada con linfocitos T citotóxicos (CTLA4, cytotoxic T­lymphocyte associated protein­4), proteína 2 del factor citosólico de neutrófilos (NCF2, neutrophil cytosolic factor 2 protein), proteína inhibidora de la apoptosis relacionada con el cromosoma X (XIAP, X­linked inhibitor of apoptosis protein), proteína fijadora similar a beige y que responde a los lipopolisacáridos (LRBA, lipopolysaccharide responsive and beige­like anchor protein) o proteína 7A del dominio de repetición de tetratricopéptido (TTC7), entre muchos otros genes que participan en las interacciones entre huésped y comensal. También puede ser posible una causa monógena en un pequeño subconjunto de pacientes adultos con IBD. Además, la IBD tiene un origen familiar en al menos 10% de los individuos afectados, compatible con una base hereditaria para esta enfermedad (fig. 326–2). Sin embargo, la mayoría de los casos de IBD en población pediátrica (IBD no VEO) y en población adulta son de origen multigénico (o poligénico), lo que sugiere una naturaleza sindrómica de esta enfermedad que produce múltiples subgrupos clínicos más allá de la clasificación simple como UC y CD. Diversos métodos genéticos han dilucidado muchos de los factores genéticos que afectan el riesgo de estas enfermedades, lo que incluye estudios de posibles genes, análisis de asociación y estudios de relación con el genoma completo (GWAS, genoma­wide association studies) que se enfocan en la identificación de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, single nucleotide polymorphisms) del genoma humano que causan enfermedad, WES y la secuenciación del genoma entero. Los estudios de asociación genómica amplia ha identificado casi 240 loci genéticos; 66% de estos loci se asocian con ambos fenotipos de enfermedad, siendo el resto específico para CD o UC (cuadro 326–3). Estas similitudes genéticas explican la superposición de inmunopatogenia y las observaciones epidemiológicas de ambas enfermedades en las mismas familias y las respuestas similares a los tratamientos. Debido a que las variantes causales específicas para cada gen o locus identificados son desconocidas, ya que la mayor parte de los locus de riesgo están contenidos dentro de regiones reguladoras (no codificantes) de los genes asociados, no está claro si las similitudes en los factores de riesgo genéticos asociados con la CD y la UC se comparten a nivel estructural o funcional. El riesgo conferido por cada gen o locus identificado es diferente y casi siempre pequeño, de forma tal que hasta 20% de la variación genética se explica por la información genética disponible. Además, muchos de los factores de riesgo genéticos identificados también se han vinculado con riesgo para otras afecciones inmunitarias, lo cual sugiere una vía inmunogenética relacionada en la patogenia de múltiples trastornos y ello explica respuestas comunes a tipos similares de tratamientos biológicos (p. ej., tratamientos contra el factor de necrosis tumoral) y tal vez por la aparición simultánea de estos trastornos. Las enfermedades y los factores de riesgo genéticos que se comparten con IBD incluyen artritis reumatoide (TNFAIP3), soriasis (IL23R, IL12B), espondilitis anquilosante (IL23R), diabetes mellitus tipo 1 (IL10, PTPN2), asma (ORMDL3) y lupus eritematoso sistémico (TNFAIP3, IL10), entre otros. CUADRO 326–2 Trastornos genéticos primarios relacionados con IBD NOMBRE RELACIÓN GENÉTICA FENOTIPO Síndrome de Turner Pérdida parcial o total del cromosoma X Aparece junto con UC y CD del colon Hermansky­Pudlak Cromosoma 10q23 autosómico recesivo Colitis granulomatosa, albinismo oculocutáneo, disfunción plaquetaria y fibrosis pulmonar Síndrome de Wiskott­Aldrich (WAS) Trastorno recesivo ligado al cromosoma X, Colitis, inmunodeficiencia, disfunción grave de pérdida de la función de la proteína WAS plaquetas y trombocitopenia Glucogenosis tipo B1 Trastorno autosómico recesivo de SLC37A4 que Colitis granulomatosa, aparece en la lactancia con ocasiona la deficiencia de la glucosa­6­fosfato hipoglucemia, retraso del crecimiento, hepatomegalia y Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 translocasa neutropenia CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 5 / 46 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Poliendocrinopatía por desregulación Pérdida del factor de transcripción FoxP3 y la Enteropatía autoinmunitaria similar a la UC con inmunitaria; enteropatía ligada al función de linfocitos T reguladores booksmedicos.org endocrinopatía (diabetes tipo 1 o tiroiditis neonatal), relacionada en la patogenia de múltiples trastornos y ello explica respuestas comunes a tipos similares de tratamientos biológicos (p. ej., tratamientos contra el factor de necrosis tumoral) y tal vez por la aparición simultánea de estos trastornos. Las enfermedades y los factores de riesgo genéticos que se comparten con IBD incluyen artritis reumatoide (TNFAIP3), soriasis (IL23R, IL12B), espondilitis anquilosante (IL23R), diabetes mellitus tipo 1 (IL10, Access Provided by: PTPN2), asma (ORMDL3) y lupus eritematoso sistémico (TNFAIP3, IL10), entre otros. CUADRO 326–2 Trastornos genéticos primarios relacionados con IBD NOMBRE RELACIÓN GENÉTICA FENOTIPO Síndrome de Turner Pérdida parcial o total del cromosoma X Aparece junto con UC y CD del colon Hermansky­Pudlak Cromosoma 10q23 autosómico recesivo Colitis granulomatosa, albinismo oculocutáneo, disfunción plaquetaria y fibrosis pulmonar Síndrome de Wiskott­Aldrich (WAS) Trastorno recesivo ligado al cromosoma X, Colitis, inmunodeficiencia, disfunción grave de pérdida de la función de la proteína WAS plaquetas y trombocitopenia Glucogenosis tipo B1 Trastorno autosómico recesivo de SLC37A4 que Colitis granulomatosa, aparece en la lactancia con ocasiona la deficiencia de la glucosa­6­fosfato hipoglucemia, retraso del crecimiento, hepatomegalia y translocasa neutropenia Poliendocrinopatía por desregulación Pérdida del factor de transcripción FoxP3 y la Enteropatía autoinmunitaria similar a la UC con inmunitaria; enteropatía ligada al función de linfocitos T reguladores endocrinopatía (diabetes tipo 1 o tiroiditis neonatal), cromosoma X (IPEX) dermatitis IBD de comienzo temprano IL­10 y función de receptor de IL­10 deficiente IBD grave y resistente desde el inicio de la vida CD, enfermedad de Crohn; IBD, enfermedad intestinal inflamatoria; IL, interleucina; UC, colitis ulcerosa. CUADRO 326–3 Ejemplos de loci genéticos relacionados con CD, UC, o ambas GEN CROMOSOMA NOMBRE DEL GEN FUNCIÓN DE LA PROTEÍNA CD UC PUTATIVO Respuesta de proteína no plegada, autofagia y metabolismo 2q37 ATG16L1 Autofagia de ATG16 relacionada con 16 similar a 1 Autofagia + 5q31 SLC22A5 Familia 22 de portador de soluto, miembro 5 Transportador de carnitina β + 5q33 IRGM Inmunidad relacionada con la familia de GTPasa, M Autofagia + 7p21 AGR2 Gradiente anterior 2 Respuesta de proteína no plegada + + 12q12 LRRK2 Repeticiones de cinasa 2 rica en leucina Autofagia + 13q14 C13orf1 FAMIN/LACC1 Regulador inmunometabólico + 17q21 ORMDL3 Miembro vinculado a orosomucoide 3 similar a 1 Respuesta de proteína no plegada y + + síntesis de lípidos 22q12 XBP1 Proteína 1 que se une a la homeosecuencia X Respuesta de proteína no plegada + + Downloaded 2023­3­8 Inmunidad innata 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 6 / 46 ©20231q23 McGraw Hill. All Rights Reserved. ITLN1 Terms Intelectina 1 of Use Privacy Policy Notice Accessibility Unión bacteriana + booksmedicos.org 16q12 NOD2 Dominio de oligomerización de unión a nucleótidos Percepción bacteriana y activación de +  17q21 ORMDL3 Miembro vinculado a orosomucoide 3 similar a 1 Respuesta de proteína no plegada y + + síntesis de lípidos Access Provided by: 22q12 XBP1 Proteína 1 que se une a la homeosecuencia X Respuesta de proteína no plegada + + Inmunidad innata 1q23 ITLN1 Intelectina 1 Unión bacteriana + 16q12 NOD2 Dominio de oligomerización de unión a nucleótidos Percepción bacteriana y activación de + que contiene 2 autofagia Inmunidad adaptativa 1p31 IL23R Receptor de interleucina 23 Estimulación células TH17 + + 1q32 IL10 Interleucina 10 Citocina vinculada a Treg + 5q33 IL12B Interleucina 12B Cadena de IL­12/IL­23 de IL­12 p40 + + 18p11 PTPN2 Tirosina fosfatasa proteínica, que no pertenece al Regulación de linfocitos T + receptor de tipo 2 Inflamación y cicatrización 3p21 MST1 Estimulación de macrófago 1 Activación de macrófago + + 5p13 PTGER4 Receptor 4 de prostaglandina E Receptor de PGE2 + + 6q23 TNFAIP3 Proteína 3 inducida­alfa del factor de necrosis Regulación del receptor tipo Toll + tumoral (A20) 6q27 CCR6 Receptor 6 de quimiocina (motivo C­C) Migración de célula dendrítica + 9p24 JAK2 Cinasa Janus 2 Señalización IL­6R e IL­23R + + 17q21 STAT3 Transductor de señales y activador de la Señalización IL­6R, IL­23R e IL­10R + + transcripción 3 CD, enfermedad de Crohn; GTPasa, guanosina trifosfatasa; IL, interleucina; PGE2, prostaglandina E2; Treg, linfocitos T reguladores; UC, colitis ulcerosa. Fuente: Con autorización de A Kaser et al.: Ann Rev Immunol 28:573, 2010; Graham DB y Xavier RJ: Nature 578:527, 2020. Los factores genéticos definidos hasta la fecha que median el riesgo para IBD han resaltado la importancia de varios mecanismos comunes de la enfermedad (cuadro 326–3). Estos incluyen los siguientes genes: aquellos que están asociados con procesos biológicos celulares fundamentales como la respuesta de proteínas desplegadas debido a la sobrecarga del retículo endoplásmico, autofagia y metabolismo que regulan la capacidad de las células para atender las necesidades fisiológicas del ambiente intestinal; los asociados con la inmunidad innata asociada con las células no linfoides que participan en las respuestas y el control de los microorganismos; los asociados con la regulación de la inmunidad adaptativa que controlan el equilibrio entre las vías celulares inflamatorias y antiinflamatorias asociadas con los linfocitos; y por último, aquellos que están involucrados en el desarrollo y resolución de la inflamación asociada con la curación que controlan el reclutamiento de leucocitos y la producción de mediadores inflamatorios. Cada una de estas susceptibilidades genéticas contribuye de manera incremental al riesgo de IBD, afecta en forma variable las actividades de prácticamente todos los subtipos de células inmunitarias y no inmunitarias dentro del intestino y codifica mutaciones (polimorfismos) que favorecen o protegen de la IBD. Algunos de estos loci se relacionan con subtipos específicos de la enfermedad, como los de asociación entre los polimorfismos NOD2 y CD fibroestenosante o ATG16L1 y enfermedad fistulizante, en especial en el íleon. Sin embargo, aún debe definirse la utilidad clínica de estos factores de riesgo genético para el diagnóstico o para establecer el pronóstico y respuestas terapéuticas. Downloaded MICROBIOTA 2023­3­8 COMENSAL 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 E IBD CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 7 / 46 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La microbiota comensal endógena del intestino desempeña una función central en la patogenia de la IBD. Los seres humanos nacen estériles y adquieren la microbiota comensal a partir de la madre al atravesar el conducto del parto y más tarde de fuentes ambientales. Una configuración booksmedicos.org 12 mediadores inflamatorios. Cada una de estas susceptibilidades genéticas contribuye de manera incremental al riesgo de IBD, afecta en forma variable las actividades de prácticamente todos los subtipos de células inmunitarias y no inmunitarias dentro del intestino y codifica mutaciones (polimorfismos) que favorecen o protegen de la IBD. Algunos de estos loci se relacionan con subtipos específicos de la enfermedad, como los de asociación entre los polimorfismos NOD2 y CD fibroestenosante o ATG16L1 y enfermedad fistulizante, en especial en el íleon. Sin embargo, aúnProvided Access debeby: definirse la utilidad clínica de estos factores de riesgo genético para el diagnóstico o para establecer el pronóstico y respuestas terapéuticas. MICROBIOTA COMENSAL E IBD La microbiota comensal endógena del intestino desempeña una función central en la patogenia de la IBD. Los seres humanos nacen estériles y adquieren la microbiota comensal a partir de la madre al atravesar el conducto del parto y más tarde de fuentes ambientales. Una configuración estable hasta de 1 000 especies de bacterias logra una biomasa cercana a 1012 unidades formadoras de colonias por gramo de heces hacia los tres años, la cual persiste hasta la vida adulta; cada ser humano posee una combinación singular de especies. Además, el intestino contiene otras formas de vida microbiana que incluyen arqueobacterias, virus y protistas. La microbiota se considera un componente crítico y de sostenimiento del organismo humano. El establecimiento y la conservación de la composición de la microbiota intestinal y su función se encuentran bajo control del huésped (p. ej., respuestas inmunitarias y epiteliales), factores ambientales (p. ej., dieta y antibióticos) y quizá genéticos (p. ej., NOD2) (fig. 326–1). A su vez, la microbiota a través de sus componentes estructurales y actividad metabólica tiene influencia importante en las funciones epitelial e inmunitaria del huésped, que a través de efectos epigenéticos pueden tener consecuencias prolongadas. Durante las etapas tempranas de la vida, cuando se establece la microbiota comensal, estos efectos microbianos en el huésped pueden tener particular importancia para determinar los factores de riesgo para IBD en etapas avanzadas de la vida. Los componentes específicos de la microbiota pueden favorecer o proteger contra la enfermedad. La microbiota comensal en pacientes con UC y CD es diferente de la de los individuos no afectados, un estado de disbiosis que sugiere la presencia de microorganismos que estimulan la aparición de la enfermedad (p. ej., proteobacterias como Escherichia coli enteroinvasora y adherente) entre las cuales la reacción inmunitaria se dirige o se pierde ante microorganismos que pueden ocultar la inflamación (p. ej., Firmicutes como Faecalibacterium prausnitzii). Muchos de los cambios en la microbiota comensal ocurren como consecuencia de la inflamación y son potenciales impulsores secundarios de la enfermedad. Además, los fármacos que alteran la microbiota intestinal como el metronidazol, ciprofloxacina y dietas elementales pueden mejorar la CD. Esta última puede responder a la derivación fecal, lo que demuestra la capacidad del contenido luminal de exacerbar la enfermedad. DEFECTOS DE LA REGULACIÓN INMUNITARIA EN IBD En circunstancias normales, el sistema inmunitario de las mucosas no reacciona al contenido luminal por la tolerancia bucal (mucosas). La administración de antígenos solubles por vía oral, en lugar de por vía subcutánea o intramuscular, conduce al control de la respuesta específica para el antígeno y a la capacidad del huésped para tolerar el antígeno. En la inducción de la tolerancia bucal intervienen múltiples mecanismos, como la deleción o anergia de linfocitos T que reaccionan a antígeno o la inducción de los linfocitos T CD4+ que suprimen la inflamación intestinal (p. ej., linfocitos T reguladores que expresan el factor de transcripción FoxP3), que secretan citocinas antiinflamatorias como la IL­10, IL­35 y el factor transformador de crecimiento β (TGF­β, transforming growth factor β). Es probable que la tolerancia bucal impida la reacción inmunitaria a antígenos de alimentos y la microbiota comensal de la luz intestinal. En la IBD, no se suprime la inflamación, por lo que se pierde el control de esta. No se conocen por completo los mecanismos de esta supresión inmunitaria regulada. En modelos murinos con bloqueo génico (−/−) o transgénicos (Tg) de IBD, incluidos aquellos que se dirigen a genes con relación demostrada con riesgo para enfermedad de seres humanos, han revelado que la deleción de citocinas específicas (p. ej., IL­2, IL­10, TGF­β) o de sus receptores, la deleción de moléculas relacionadas con el reconocimiento de antígenos de linfocitos T (p. ej., receptores de antígenos de linfocitos T) o la interferencia con la función de barrera de IEC y la regulación de las respuestas a bacterias comensales (p. ej., XBP1, glucoproteínas del moco o factor nuclear κB [NF­κB]) ocasionan colitis o enteritis espontánea. En la mayor parte de las circunstancias, la inflamación intestinal en estos modelos animales requiere la presencia de microbiota comensal. Sin embargo, en algunos casos, la activación de ciertos elementos del sistema inmunitario intestinal puede verse exacerbada por la ausencia de bacterias que ocasionan colitis graves lo que resalta las propiedades protectoras que contiene la microbiota comensal. Así, diversas alteraciones específicas en la microbiota o en el hospedador puede conducir a la activación inmunitaria incontrolada y a la inflamación dirigida a los intestinos en ratones. Aún debe definirse cómo se relacionan estas con la IBD humana, pero son consistentes con respuestas inapropiadas de huéspedes con susceptibilidad genética a la microbiota comensal. CASCADA INFLAMATORIA EN IBD En la UC y en la enfermedad de Crohn, la inflamación probablemente surja por predisposición genética del huésped en el contexto de factores ambientales que aún deben definirse. Una vez que se había iniciado en la IBD por sensibilidad inmunitaria innata anormal de las bacterias por las células parenquimatosas (IEC) y las células hematopoyéticas (p. ej., células dendríticas), la respuesta inflamatoria inmunitaria se ve perpetuada por la activación de linfocitos T cuando se acoplan con vías reguladoras inadecuadas. Una cascada secuencial de mediadores inflamatorios amplía la respuesta, haciendo de cada paso un posible objetivo terapéutico. Las citocinas inflamatorias de las células inmunitarias innatas como IL­1, IL­6, IL­2, IL­23 y TNF tienen diversos efectos en los tejidos. Favorecen la fibrogénesis, la producción de colágena, la activación de metaloproteinasas hísticas y la Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 producción de CAPÍTULO otros 326: mediadores Enfermedad inflamatorios; intestinal también inflamatoria, activan Sonia una cascada Friedman; de coagulación Richard S. Blumbergen los vasos sanguíneos locales (p. ej., incrementando la Page 8 / 46 ©2023 McGraw producción Hill. All de factor de Rights Reserved.Estas von Willebrand). Terms of Usese producen citocinas Privacy Policy Notice enAccessibility normalmente respuesta a la infección, pero por lo general se desactivan o inhiben por citocinas como IL­10 y TGF­β en el momento apropiado para limitar el daño hístico. En la IBD su actividad no está regulada, lo que causa un booksmedicos.org desequilibrio entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. Algunas citocinas activan a otras células inflamatorias (macrófagos y linfocitos En la UC y en la enfermedad de Crohn, la inflamación probablemente surja por predisposición genética del huésped en el contexto de factores ambientales que aún deben definirse. Una vez que se había iniciado en la IBD por sensibilidad inmunitaria innata anormal de las bacterias por las células parenquimatosas (IEC) y las células hematopoyéticas (p. ej., células dendríticas), la respuesta inflamatoria inmunitaria se ve perpetuada por la Access Provided by: activación de linfocitos T cuando se acoplan con vías reguladoras inadecuadas. Una cascada secuencial de mediadores inflamatorios amplía la respuesta, haciendo de cada paso un posible objetivo terapéutico. Las citocinas inflamatorias de las células inmunitarias innatas como IL­1, IL­6, IL­2, IL­23 y TNF tienen diversos efectos en los tejidos. Favorecen la fibrogénesis, la producción de colágena, la activación de metaloproteinasas hísticas y la producción de otros mediadores inflamatorios; también activan una cascada de coagulación en los vasos sanguíneos locales (p. ej., incrementando la producción de factor de von Willebrand). Estas citocinas se producen normalmente en respuesta a la infección, pero por lo general se desactivan o inhiben por citocinas como IL­10 y TGF­β en el momento apropiado para limitar el daño hístico. En la IBD su actividad no está regulada, lo que causa un desequilibrio entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. Algunas citocinas activan a otras células inflamatorias (macrófagos y linfocitos B), mientras que otras más actúan de manera indirecta para atraer otros linfocitos, leucocitos inflamatorios y células mononucleares del torrente sanguíneo hacia el intestino mediante interacciones entre receptores quimiotácticos de leucocitos (p. ej., integrina α4β7) y adresinas en el endotelio vascular (p. ej., MadCAM1). Los linfocitos T CD4+ colaboradores (TH) que favorecen la inflamación son los tres principales tipos, todos los cuales se relacionan con colitis en modelos animales y quizá en seres humanos: linfocitos TH1 (que secretan interferón [IFN] γ), linfocitos TH2 (que liberan IL­4, IL­5, IL­13) y linfocitos TH17 (que secretan IL­17, IL­21, IL­22). Los linfocitos TH17 pueden brindar función protectora. Las células inmunitarias innatas que carecen de receptores de linfocitos T también están presentes en el intestino y se polarizan a los mismos destinos funcionales y pueden participar de la misma forma en la IBD. Los linfocitos TH1 inducen la inflamación granulomatosa transmural que simula CD; los linfocitos TH2 y linfocitos citolíticos naturales relacionados secretores de IL­4, IL­5 e IL­13 inducen una inflamación de la mucosa superficial que se comporta como UC en modelos en animales; los linfocitos TH17 pueden activar la atracción de neutrófilos. Sin embargo, la neutralización de citocinas producidas por estas células, como IFN­γ o IL­17, ha mostrado eficacia en estudios clínicos de tratamiento. Cada uno de estos subgrupos de linfocitos T tiene regulación cruzada entre sí. Las vías de las citocinas TH1 se inician con IL­12, una citocina fundamental en la patogenia de modelos experimentales de inflamación de la mucosa. IL­4 e IL­23, junto con IL­6 y TGF­β, inducen a las células TH2 y TH17, respectivamente, mientras que IL­23 inhibe la función supresora de los linfocitos T reguladores. Los macrófagos activados secretan TNF e IL­6. Estas características de la reacción inmunitaria en IBD explican los efectos terapéuticos beneficiosos de los anticuerpos para bloquear las citocinas proinflamatorias o la señalización a través de sus receptores (p. ej., anti­TNF, anti­IL­12, anti­IL­23, anti IL­6 o inhibidores de la cinasa Janus [JAK]) o moléculas relacionadas con el reclutamiento de leucocitos (p. ej., anti­α4β7). Eso también resalta la utilidad potencial de las citocinas que inhiben la inflamación y favorecen a los linfocitos T reguladores o favorecen la barrera intestinal (p. ej., IL­10) en el tratamiento de IBD. Los fármacos como los compuestos de ácido 5­aminosalicílico (5­ASA, 5­aminosalicylic acid) y los glucocorticoides son potentes inhibidores de estos mediadores inflamatorios mediante la inhibición de factores de transcripción como NF­κB que regulan su expresión. PATOLOGÍA COLITIS ULCEROSA: CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS La UC es una enfermedad de la mucosa que abarca por lo regular el recto y se extiende en sentido proximal hasta afectar parte o la totalidad del colon. Se ha observado que en 40 a 50% de los pacientes la enfermedad se circunscribe al recto y rectosigmoides; en 30% a 40% de los individuos, la enfermedad rebasa el sigmoides pero no compromete todo el colon y en 20% la colitis es total. La propagación proximal ocurre en continuidad sin que haya zonas de mucosa indemne. Cuando está afectado todo el colon, la inflamación se extiende 2 a 3 cm en el íleon terminal en 10% a 20% de los casos. Los cambios endoscópicos de la ileítis por reflujo son superficiales, leves y de escasa importancia clínica. Si bien las variaciones en la actividad macroscópica pueden sugerir zonas no afectadas, las biopsias de la mucosa con aspecto normal revelan casi siempre anomalías. Por ello es importante obtener fragmentos múltiples para biopsia de mucosa de apariencia sana, en sentido proximal o distal, durante la endoscopia. Un dato importante es que el tratamiento médico eficaz cambia el aspecto de la mucosa al grado de que las zonas no afectadas o todo el colon pueden aparecer normales bajo el microscopio. La mucosa con inflamación leve muestra eritema y una superficie granulosa fina que se asemeja a la lija. En la enfermedad más grave, la mucosa es hemorrágica, edematosa y está ulcerada (fig. 326–3). En la afección prolongada pueden identificarse pólipos de origen inflamatorio (pseudopólipos) como consecuencia de la regeneración epitelial. La mucosa puede tener aspecto normal en fase de remisión, pero en sujetos que han tenido la enfermedad por muchos años el aspecto es atrófico y sin rasgos característicos y todo el colon muestra estenosis y acortamiento. Los individuos con enfermedad fulminante pueden padecer colitis tóxica o megacolon, en que la pared intestinal se adelgaza y hay graves úlceras en la mucosa, situación que puede culminar en la perforación. FIGURA 326–3 Colitis ulcerosa. Downloaded Enfermedad 2023­3­8 difusaIPdeisla181.115.232.138 5:59 P Your mucosa (no segmentaria) con amplias zonas de úlceras. No hay engrosamiento de la pared intestinal ni CAPÍTULO 326: Enfermedad aspecto en “empedrado”. intestinal con (Reproducida inflamatoria, Sonia autorización de Friedman; Dr. R. Odze,Richard DivisionS. ofBlumberg Page 9 / 46 Gastrointestinal Pathology, Department of Pathology, Brigham ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org enfermedad fulminante pueden padecer colitis tóxica o megacolon, en que la pared intestinal se adelgaza y hay graves úlceras en la mucosa, situación que puede culminar en la perforación. Access Provided by: FIGURA 326–3 Colitis ulcerosa. Enfermedad difusa de la mucosa (no segmentaria) con amplias zonas de úlceras. No hay engrosamiento de la pared intestinal ni aspecto en “empedrado”. (Reproducida con autorización de Dr. R. Odze, Division of Gastrointestinal Pathology, Department of Pathology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) COLITIS ULCEROSA: CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS Los datos histopatológicos guardan relación con la apariencia endoscópica y la evolución clínica de la UC. El proceso se circunscribe a la mucosa y la submucosa superficial y deja indemnes capas más profundas, excepto en casos de enfermedad fulminante. En la UC, dos signos histopatológicos importantes sugieren su carácter crónico y permiten diferenciarla de la colitis infecciosa o aguda que cede por sí sola. En primer lugar, la configuración de las criptas del colon se deforma; las criptas pueden ser bífidas y en escaso número, a menudo con un espacio entre la base de la cripta y la capa muscular de la mucosa. En segundo lugar, algunos enfermos tienen plasmacitos basales y múltiples agregados linfoides basales. Pueden aparecer signos como congestión vascular de la mucosa con edema y hemorragia focal e infiltrado de células inflamatorias, como neutrófilos, linfocitos, plasmacitos y macrófagos. Los neutrófilos invaden el epitelio, por lo general en las criptas, lo que da lugar a criptitis y, al final, abscesos en las criptas (fig. 326–4). Los cambios ileales en individuos con ileítis por reflujo consisten en atrofia de vellosidades y regeneración de criptas con incremento de la inflamación, un mayor número de neutrófilos y mononucleares en la lámina propia, criptitis irregular y abscesos en criptas. FIGURA 326–4 Vista de la mucosa colónica con resolución media en la colitis ulcerosa que muestra inflamación mixta difusa, linfoplasmacitosis basal, atrofia de criptas e irregularidad y erosión superficial. Estas características son típicas de la UC activa crónica. (Cortesía de Dr. R. Odze, Division of Gastrointestinal Pathology, Department of Pathology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 10 / 46 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 326–4 Vista de la mucosa colónica con resolución media en la colitis ulcerosa que muestra inflamación mixta difusa, linfoplasmacitosis basal, atrofia de criptas e irregularidad y erosión superficial. Estas características son típicas de la UC activa crónica. (Cortesía de Dr. R. Odze, Division of Access Provided by: Gastrointestinal Pathology, Department of Pathology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) ENFERMEDAD DE CROHN: CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS La enfermedad de Crohn (CD) puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Entre 30% y 40% de los pacientes presenta enfermedad solo en el intestino delgado, 40% a 55% en el intestino delgado y el colon y 15% a 25% solo colitis. En tres cuartas partes de los individuos con afectación del intestino delgado, el íleon terminal está comprometido en 90% de los casos. A diferencia de lo que sucede en la UC, en la que casi siempre está afectado el recto, dicha región se encuentra a menudo indemne en la CD. La enfermedad de Crohn es segmentaria, con zonas intactas rodeadas de intestino enfermo (fig. 326–5). En un tercio de los enfermos se forman fístulas perirrectales, fisuras, abscesos o estenosis anal, sobre todo en los que tienen afectación del colon. En casos raros, la CD puede abarcar también hígado y páncreas. FIGURA 326–5 Enfermedad de Crohn del colon en la que se observa engrosamiento de la pared, con estenosis, úlceras serpiginosas lineales e imagen “en empedrado” de la mucosa. (Cortesía de Dr. R. Odze, Division of Gastrointestinal Pathology, Department of Pathology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) A diferencia de Downloaded la UC, la 5:59 2023­3­8 enfermedad P Your deIP Crohn es un proceso transmural. En la endoscopia, las úlceras superficiales aftosas o pequeñas caracterizan a is 181.115.232.138 la enfermedad CAPÍTULO leve; 326: cuando la afección Enfermedad intestinalesinflamatoria, más activa, las ulceraciones Sonia Friedman;estrelladas Richard S.seBlumberg funden en sentido longitudinal y transversal para delimitar Page 11 islotes / 46 ©2023 de McGraw mucosa que aHill. All Rights menudo Reserved. son normales Terms ofhistológicos. en términos Use Privacy Policy Este Notice aspecto Accessibility es característico de la enfermedad de Crohn, tanto en la endoscopia como en la exploración con bario. Tal y como sucede con la UC, en la enfermedad de Crohn también se pueden formar pseudopólipos. booksmedicos.org  Access Provided by: A diferencia de la UC, la enfermedad de Crohn es un proceso transmural. En la endoscopia, las úlceras superficiales aftosas o pequeñas caracterizan a la enfermedad leve; cuando la afección es más activa, las ulceraciones estrelladas se funden en sentido longitudinal y transversal para delimitar islotes de mucosa que a menudo son normales en términos histológicos. Este aspecto es característico de la enfermedad de Crohn, tanto en la endoscopia como en la exploración con bario. Tal y como sucede con la UC, en la enfermedad de Crohn también se pueden formar pseudopólipos. La CD activa se distingue por inflamación focal y formación de trayectos fistulosos que se resuelven con fibrosis y estenosis del intestino. La pared intestinal aumenta de grosor y se vuelve estrecha y fibrótica, lo que provoca obstrucciones intestinales crónicas y recurrentes. Las proyecciones del mesenterio engrosado encapsulan el intestino (“infiltración adiposa”) y la inflamación de la serosa y el mesenterio favorecen las adherencias y la formación de fístulas. ENFERMEDAD DE CROHN: CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS Las primeras lesiones son úlceras aftoides y abscesos crípticos focales con laxos agregados de macrófagos, que forman granulomas no caseificantes en todas las capas de la pared intestinal (fig. 326–6). Los granulomas constituyen una manifestación patognomónica de CD, pero rara vez se los identifica en las biopsias de mucosa. Otras características histológicas son los agregados linfoides submucosos o subserosos (en particular fuera de las áreas de ulceración), las zonas respetadas desde el punto de vista microscópico y macroscópico la inflamación transmural que se acompaña de fisuras que penetran con profundidad en la pared intestinal y algunas veces forman trayectos fistulosos o abscesos locales. FIGURA 326–6 Vista de la colitis de Crohn con resolución media que muestra inflamación aguda y crónica mixta, atrofia de criptas y múltiples granulomas epitelioides pequeños en la mucosa. (Cortesía de Dr. R Odze, Division of Gastrointestinal Pathology, Department of Pathology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) MANIFESTACIONES CLÍNICAS COLITIS ULCEROSA Signos y síntomas Los principales síntomas de la UC son diarrea, rectorragia, tenesmo, secreción de moco y dolor abdominal de tipo cólico. La intensidad de los síntomas depende de la extensión de la enfermedad. Aunque en general suele tener una manifestación aguda, los síntomas casi siempre ya han estado presentes durante semanas a meses. Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 Los enfermos de proctitis suelen arrojar sangre roja no modificada o moco sanguinolento, mezclado con las heces o sobre la superficie de heces CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 12 / 46 formadas normales. También presentan tenesmo o urgencia con sensación de haber evacuado ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility de manera incompleta, pero rara vez tienen dolor abdominal. Con la proctitis o la proctosigmoiditis, el tránsito proximal se lentifica, lo que puede justificar el estreñimiento que es frecuente en los pacientes con enfermedad distal. booksmedicos.org Signos y síntomas Los principales síntomas de la UC son diarrea, rectorragia, tenesmo, secreción de moco y dolor abdominal de tipo cólico. La intensidad de los Access Provided by: síntomas depende de la extensión de la enfermedad. Aunque en general suele tener una manifestación aguda, los síntomas casi siempre ya han estado presentes durante semanas a meses. Los enfermos de proctitis suelen arrojar sangre roja no modificada o moco sanguinolento, mezclado con las heces o sobre la superficie de heces formadas normales. También presentan tenesmo o urgencia con sensación de haber evacuado de manera incompleta, pero rara vez tienen dolor abdominal. Con la proctitis o la proctosigmoiditis, el tránsito proximal se lentifica, lo que puede justificar el estreñimiento que es frecuente en los pacientes con enfermedad distal. Cuando la enfermedad se extiende más allá del recto, la sangre suele mezclarse con las heces o bien, ocurre diarrea sanguinolenta. La motilidad del colon se altera con la inflamación y el tránsito por el intestino inflamado es rápido. Cuando la diarrea es grave las deposiciones son líquidas, con sangre, pus y materia fecal. A menudo la diarrea es nocturna o posprandial. Si bien el dolor intenso no es un síntoma destacado, algunos pacientes con enfermedad activa presentan molestias abdominales inferiores vagas o cólicos centrales leves. Los retortijones y el dolor abdominal intensos se pueden vincular con crisis intensas de la enfermedad. Otros síntomas en la enfermedad moderada a grave son anorexia, náusea, vómito, fiebre y pérdida de peso. Los signos físicos de la proctitis son dolor a la palpación del conducto anal y presencia de sangre en el tacto rectal. Cuando la enfermedad es más extensa, el paciente tiene dolor con la palpación directa sobre el colon. Los individuos con colitis tóxica presentan dolor intenso y hemorragia y en el megacolon se produce timpanismo hepático. En ambos casos puede haber signos de peritonitis si ha ocurrido perforación. En el cuadro 326–4 se muestra la clasificación de la actividad de la enfermedad. CUADRO 326–4 Clasificación de Montreal de la extensión y gravedad de la colitis ulcerosa (UC) EXTENSIÓN ANATOMÍA E1: proctitis ulcerosa Compromiso limitado al recto E2: UC del lado izquierdo (UC distal) Compromiso limitado a la región colorrectal, distal al ángulo esplénico E3: UC extensa (pancolitis) El compromiso se extiende proximal al ángulo esplénico GRAVEDAD DEFINICIÓN S0: remisión clínica Ausencia de síntomas S1: actividad leve de la enfermedad ≤ 4 evacuaciones/día (con o sin sangre), ausencia de enfermedad sistémica, marcadores inflamatorios normales (ESR) S2: actividad moderada de la ≥ 4 evacuaciones/día, pero signos mínimos de afección sistémica enfermedad S3: actividad grave de la ≥ 6 evacuaciones con sangre/día, pulso ≥ 90 latidos por minuto, temperatura ≥ 37.5 °C, hemoglobina < 10.5 g/100 enfermedad mL y ESR ≥ 30 mm/h ESR, velocidad de eritrosedimentación. Fuente: C Gasche et al: A simple classification of Crohn’s disease: Report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 6:8, 2000; and J Satsangi et al: The Montreal classification of inflammatory bowel disease: Controversies, consensus, and implications. Gut 55:749, 2006. Estudios de laboratorio, endoscopia y radiografías La enfermedad activa puede acompañarse de incremento de los reactivos de fase aguda (proteína C reactiva [CRP, C­reactive protein]), recuento plaquetario, velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y disminución de la concentración de hemoglobina. La Downloaded 2023­3­8 lactoferrina fecal, 5:59 P Your presente una glucoproteína IP is 181.115.232.138 en los neutrófilos activados, es un marcador muy sensible y específico para detectar la inflamación CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 13 / 46 intestinal. La calprotectina fecal está presente en los neutrófilos y monocitos y las concentraciones se correlacionan bien con la inflamación ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility histológica, predicen las recaídas y detectan la pouchitis. La lactoferrina fecal y la calprotectina se han vuelto parte integral del tratamiento de la IBD y se utilizan a menudo para descartar inflamación activa en el diagnóstico diferencial de síntomas de colon irritable o proliferación bacteriana excesiva. booksmedicos.org  Bowel Dis 6:8, 2000; and J Satsangi et al: The Montreal classification of inflammatory bowel disease: Controversies, consensus, and implications. Gut 55:749, 2006. Estudios de laboratorio, endoscopia y radiografías Access Provided by: La enfermedad activa puede acompañarse de incremento de los reactivos de fase aguda (proteína C reactiva [CRP, C­reactive protein]), recuento plaquetario, velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y disminución de la concentración de hemoglobina. La lactoferrina fecal, una glucoproteína presente en los neutrófilos activados, es un marcador muy sensible y específico para detectar la inflamación intestinal. La calprotectina fecal está presente en los neutrófilos y monocitos y las concentraciones se correlacionan bien con la inflamación histológica, predicen las recaídas y detectan la pouchitis. La lactoferrina fecal y la calprotectina se han vuelto parte integral del tratamiento de la IBD y se utilizan a menudo para descartar inflamación activa en el diagnóstico diferencial de síntomas de colon irritable o proliferación bacteriana excesiva. En sujetos muy graves, la concentración sérica de albúmina disminuye con gran rapidez. Puede identificarse leucocitosis, pero no constituye un indicador específico de actividad patológica. La proctitis o la proctosigmoiditis rara vez producen el incremento de la proteína C reactiva. El diagnóstico se basa en la anamnesis, los síntomas clínicos, el examen negativo de heces, de tejidos o de ambos para detectar bacterias, la toxina de C. difficile, los virus, los huevecillos y parásitos, dependiendo de las consideraciones epidemiológicas y la presentación clínica; el aspecto sigmoidoscópico (fig. 322–4A ) e histología de muestras de biopsia rectal o colónica. La sigmoidoscopia sirve para valorar la actividad patológica y por lo regular se realiza antes del tratamiento. Si no hay una exacerbación aguda, se recurre a la colonoscopia para valorar la magnitud y la actividad de la enfermedad (fig. 326–7). La enfermedad moderada en el estudio endoscópico se caracteriza por eritema, disminución de la trama vascular y friabilidad leve. La moderada se define por eritema considerable, ausencia del perfil vascular, friabilidad y erosiones y, en la enfermedad grave, hay hemorragia y úlceras espontáneas. Las características histológicas cambian con mayor lentitud que las manifestaciones clínicas, pero también sirven para estadificar la actividad de la enfermedad. FIGURA 326–7 Colonoscopia en un caso de colitis ulcerosa aguda: inflamación intensa del colon con eritema, friabilidad y exudados. (Cortesía de Dr. M. Hamilton, Gastroenterology Division, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) Complicaciones Solo 15% de los pacientes con UC presenta al principio una enfermedad catastrófica. La hemorragia masiva ocurre con crisis graves de la enfermedad en 1% de los casos y el tratamiento de esta en general detiene la hemorragia. El megacolon tóxico se define como un colon transverso con diámetro > 6 cm, con pérdida de las haustras en los pacientes con crisis graves de UC. Se produce en 5% de las crisis y puede precipitarse por alteraciones electrolíticas y narcóticos. Alrededor del 50% de las dilataciones agudas se resuelve con tratamiento médico solo, pero es necesario realizar una colectomía de urgencia en los casos que no mejoran. La perforación es la complicación local más peligrosa y los signos físicos de peritonitis no siempre son evidentes, en especial si el paciente recibe tratamiento con glucocorticoides. Aunque la perforación es rara, la tasa de mortalidad como complicación del megacolon tóxico es cercana a 15%. Además, los individuos pueden sufrir colitis tóxica y perforaciones tan graves que estas se manifiestan antes de la dilatación del colon. Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO Se presentan326: Enfermedad estenosis en 5% aintestinal 10% de losinflamatoria, enfermos ySonia Friedman; casi siempre Richard S. representan problema en la colitis ulcerosa debido a la posibilidadPage un Blumberg 14 / 46 de una ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility neoplasia subyacente. Si bien se pueden formar estenosis benignas por la inflamación y la fibrosis que ocurre en la UC, las estenosis que son infranqueables con el colonoscopio se consideran malignas hasta demostrar lo contrario. Una estenosis que impide el paso del colonoscopio es una booksmedicos.org indicación para el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con UC presentan algunas veces fisuras anales, abscesos perianales o hemorroides, pero las cm, con pérdida de las haustras en los pacientes con crisis graves de UC. Se produce en 5% de las crisis y puede precipitarse por alteraciones electrolíticas y narcóticos. Alrededor del 50% de las dilataciones agudas se resuelve con tratamiento médico solo, pero es necesario realizar una colectomía de urgencia en los casos que no mejoran. La perforación es la complicación local más peligrosa y los signos físicos de peritonitis no Access Provided by: siempre son evidentes, en especial si el paciente recibe tratamiento con glucocorticoides. Aunque la perforación es rara, la tasa de mortalidad como complicación del megacolon tóxico es cercana a 15%. Además, los individuos pueden sufrir colitis tóxica y perforaciones tan graves que estas se manifiestan antes de la dilatación del colon. Se presentan estenosis en 5% a 10% de los enfermos y casi siempre representan un problema en la colitis ulcerosa debido a la posibilidad de una neoplasia subyacente. Si bien se pueden formar estenosis benignas por la inflamación y la fibrosis que ocurre en la UC, las estenosis que son infranqueables con el colonoscopio se consideran malignas hasta demostrar lo contrario. Una estenosis que impide el paso del colonoscopio es una indicación para el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con UC presentan algunas veces fisuras anales, abscesos perianales o hemorroides, pero las lesiones perianales extensas deben sugerir más bien la presencia de enfermedad de Crohn. ENFERMEDAD DE CROHN Signos y síntomas Aunque la CD casi siempre se manifiesta como una inflamación aguda o crónica del intestino, el proceso inflamatorio evoluciona conforme uno de los dos siguientes modelos de enfermedad: fibroestenótico­obstructivo o penetrante­fistuloso, cada uno con tratamiento y pronóstico diferentes. La localización de la enfermedad influye también en las manifestaciones clínicas (cuadro 326–5). CUADRO 326–5 Clasificaciones de Viena y Montreal de la enfermedad de Crohn VIENA MONTREAL Edad al momento del diagnóstico A1: < 40 años A1: < 16 años A2: > 40 años A2: entre 17 y 40 años A3: > 40 años Localización L1: ileal L1: ileal L2: colónica L2: colónica L3: ileocolónico L4: superior L3: ileocolónico L4: enfermedad superior aisladaa Comportamiento B1: no estenosante, no penetrante B1: no estenosante, no penetrante B2: estenosanteB3: penetrante B2: estenosante B3: penetrante p: modificador de la enfermedad perianalb aL4 es un modificador y se puede añadir a L1–L3 cuando hay enfermedad concomitante del intestino anterior. b p se añade a B1–B3 cuando hay enfermedad perianal concomitante. ILEOCOLITIS Dado que el sitio más frecuente de la inflamación es el íleon terminal, la presentación típica de la ileocolitis es la de antecedentes crónicos de episodios recurrentes de dolor en el cuadrante inferior derecho con diarrea. Algunas veces la presentación inicial imita una apendicitis aguda, con intenso dolor en el cuadrante inferior derecho, una tumoración palpable, fiebre y leucocitosis. El dolor suele ser cólico; precede a la defecación y se alivia con ella. Por lo regular se observa febrícula. La fiebre con elevaciones sugiere la formación de un absceso abdominal. La pérdida de peso es frecuente (en general de 10% a 20% del peso corporal) como consecuencia de diarrea, anorexia y temor a comer. En ocasiones se palpa una tumoración inflamatoria en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Esta tumoración está compuesta por intestino inflamado, mesenterio adherido e indurado y adenopatías abdominales. El “signo de la cuerda” en los estudios de bario es consecuencia de la estenosis grave de las asas intestinales, lo que hace que la luz intestinal adquiera el aspecto de un hilo de algodón deshilachado. Esto es causado por Downloaded 2023­3­8 llenado incompleto 5:59 de la P Your luz como IP is 181.115.232.138 consecuencia del edema, irritabilidad y espasmos asociados con inflamación y ulceraciones. El signo puede CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 15 / 46 observarse en las fases estenótica y no estenótica de la enfermedad. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La obstrucción intestinal puede adoptar diversas formas. En las primeras etapas de la enfermedad, el edema de la pared intestinal y el espasmo booksmedicos.org producen obstrucción intermitente y síntomas progresivos de dolor posprandial. Con el transcurso de los años esta inflamación persistente avanza de alivia con ella. Por lo regular se observa febrícula. La fiebre con elevaciones sugiere la formación de un absceso abdominal. La pérdida de peso es frecuente (en general de 10% a 20% del peso corporal) como consecuencia de diarrea, anorexia y temor a comer. Access Provided by: En ocasiones se palpa una tumoración inflamatoria en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Esta tumoración está compuesta por intestino inflamado, mesenterio adherido e indurado y adenopatías abdominales. El “signo de la cuerda” en los estudios de bario es consecuencia de la estenosis grave de las asas intestinales, lo que hace que la luz intestinal adquiera el aspecto de un hilo de algodón deshilachado. Esto es causado por llenado incompleto de la luz como consecuencia del edema, irritabilidad y espasmos asociados con inflamación y ulceraciones. El signo puede observarse en las fases estenótica y no estenótica de la enfermedad. La obstrucción intestinal puede adoptar diversas formas. En las primeras etapas de la enfermedad, el edema de la pared intestinal y el espasmo producen obstrucción intermitente y síntomas progresivos de dolor posprandial. Con el transcurso de los años esta inflamación persistente avanza de manera gradual a estrechamiento y estenosis fibrótica. La diarrea disminuye y al final provoca una obstrucción intestinal crónica con estreñimiento. También se producen episodios agudos de obstrucción, desencadenados por la inflamación y el espasmo del intestino o algunas veces por la impacción de alimento no digerido o fármacos. Estos episodios suelen resolverse con líquidos intravenosos y descompresión gástrica. La inflamación grave de la región ileocecal puede ocasionar un adelgazamiento localizado de la pared, con microperforaciones y formación de fístulas con las asas adyacentes, la piel o la vejiga o bien un absceso mesentérico. De manera característica, las fístulas enterovesicales cursan con disuria o infecciones vesicales recurrentes o, menos a menudo, con neumaturia o fecaluria. Las fístulas enterocutáneas siguen los planos de los tejidos de menor resistencia y por lo general drenan a través de cicatrices abdominales previas. Las fístulas enterovaginales son raras y se presentan con dispareunia o secreción vaginal indolora y maloliente. Es poco probable que se desarrollen sin una histerectomía previa. YEYUNOILEÍTIS La enfermedad inflamatoria extensa se vincula con pérdida de la superficie digestiva y absortiva, lo que provoca malabsorción y esteatorrea. También da lugar a deficiencias nutricionales por la ingestión insuficiente y pérdidas entéricas de proteínas y otros nutrientes. La malabsorción intestinal puede provocar anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, coagulopatía e hiperoxaluria con nefrolitiasis en pacientes con el colon intacto. Muchos pacientes necesitan tomar hierro intravenoso ya que el hierro oral es mal tolerado y a menudo es ineficaz. Las fracturas vertebrales son efecto de una combinación de deficiencia de vitamina D, hipocalcemia y administración prolongada de glucocorticoides. En enfermedades extensas del segmento yeyunoileal se observa pelagra por deficiencia de niacina y la malabsorción de la vitamina B12 puede originar anemia megaloblástica y síntomas neurológicos. Otros nutrientes importantes que deben medirse y sustituirse en caso de deficiencia son el ácido fólico y las vitaminas A, E y K. Las concentraciones de minerales como zinc, selenio, cobre y magnesio suelen ser bajas en personas con inflamación extensa del intestino delgado o resecciones de ese órgano y también hay que sustituirlas. Casi todos los pacientes deben recibir complementos multivitamínicos con calcio y vitamina D todos los días. La diarrea es característica de la enfermedad activa; sus causas incluyen 1) proliferación bacteriana excesiva en la estasis obstructiva o en la fistulización, 2) malabsorción de ácidos biliares debido a enfermedad o extirpación del íleon terminal, 3) inflamación intestinal con absorción disminuida de agua y aumento en la secreción de electrolitos y 4) fístulas enteroentéricas. COLITIS Y ENFERMEDAD PERIANAL Los pacientes con colitis tienen febrícula, malestar general, diarrea, dolor abdominal cólico y algunas veces hematoquecia. Las hemorragias macroscópicas producidas por úlceras profundas del colon no son tan frecuentes como en la UC y ocurren en alrededor de la mitad de los pacientes que tienen solo afectación del colon. Apenas 1 a 2% sufre hemorragias masivas. El dolor se debe al paso de materia fecal por los segmentos estenóticos e inflamados del colon. La pérdida de la elasticidad rectal es otra causa de diarrea en los pacientes con colitis de Crohn. La formación de estenosis ocurre en el colon en 4% a 16% de los pacientes y ocasiona síntomas de obstrucción intestinal. Si el endoscopista no puede franquear una estenosis en la colitis de Crohn, se considera la resección quirúrgica, sobre todo si el enfermo tiene síntomas de obstrucción crónica. Asimismo, la enfermedad que afecta al colon puede fistulizar el estómago o duodeno y provocar vómitos fecaloides o bien intestino delgado proximal o medio y dar lugar a malabsorción por “cortocircuito” y proliferación bacteriana. Alrededor del 10% de las mujeres con colitis de Crohn presenta una fístula rectovaginal. La enfermedad perianal afecta a cerca de un tercio de los pacientes con colitis de Crohn y se manifiesta por incontinencia, hemorroides grandes, estenosis anales, fístulas anorrectales y abscesos perirrectales. No todos los pacientes con fístulas perianales presentan signos endoscópicos de inflamación en el colon. ENFERMEDAD GASTRODUODENAL Los signos y síntomas de la afectación de la porción superior del tubo digestivo son náusea, vómito y dolor epigástrico. Los enfermos suelen tener una Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 gastritis CAPÍTULO negativa 326: para Helicobacter Enfermedad pylori. intestinal La segundaSonia inflamatoria, porción del duodeno Friedman; es afectada Richard con mayor frecuencia que el bulbo. Las fístulas que S. Blumberg abarcan Page 16 / 46 estómago ©2023 o duodeno McGraw tienen Hill. All su origen Rights en el intestino Reserved. Terms of delgado o el grueso Use Privacy Policyy no significan Notice siempre que exista enfermedad en el tubo digestivo alto. Los Accessibility individuos con enfermedad de Crohn gastroduodenal avanzada pueden sufrir obstrucción pilórica crónica. Casi 30% de los niños diagnosticados con enfermedad de Crohn tiene afección esofagogastroduodenal. Labooksmedicos.org clasificación de la actividad de la enfermedad se muestra en el cuadro 326–5. estenosis anales, fístulas anorrectales y abscesos perirrectales. No todos los pacientes con fístulas perianales presentan signos endoscópicos de inflamación en el colon. Access Provided by: ENFERMEDAD GASTRODUODENAL Los signos y síntomas de la afectación de la porción superior del tubo digestivo son náusea, vómito y dolor epigástrico. Los enfermos suelen tener una gastritis negativa para Helicobacter pylori. La segunda porción del duodeno es afectada con mayor frecuencia que el bulbo. Las fístulas que abarcan estómago o duodeno tienen su origen en el intestino delgado o el grueso y no significan siempre que exista enfermedad en el tubo digestivo alto. Los individuos con enfermedad de Crohn gastroduodenal avanzada pueden sufrir obstrucción pilórica crónica. Casi 30% de los niños diagnosticados con enfermedad de Crohn tiene afección esofagogastroduodenal. La clasificación de la actividad de la enfermedad se muestra en el cuadro 326–5. Estudios de laboratorio, endoscópicos y radiográficos Las anomalías en los exámenes de laboratorio incluyen incremento de la tasa de eritrosedimentación y de las concentraciones de proteína C reactiva. En la enfermedad más grave, los resultados incluyen hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis. Se han utilizado las concentraciones de calprotectina fecal y lactoferrina para diferenciar la IBD del síndrome de colon irritable (IBS, irritable bowel syndrome), para valorar si la CD se encuentra activa y para detectar recurrencia posoperatoria de CD. La calprotectina fecal es un marcador más sensible de la inflamación ileocolónica o colónica en lugar de la inflamación ileal aislada. Entre los datos endoscópicos de CD figuran zonas del recto indemnes, úlceras aftosas, fístulas y lesiones con zonas sanas. Con la colonoscopia es posible explorar y obtener piezas de biopsia de tumoraciones o estenosis y también para estudio histopatológico del íleon terminal. La endoscopia de tubo digestivo alto permite identificar la afectación gastroduodenal en individuos con manifestaciones en dicha zona. Las estenosis de íleon o colon pueden dilatarse con globos que se introducen por el colonoscopio. Las estenosis ≤ 4 cm o las que están en sitios de anastomosis reaccionan mejor a la dilatación endoscópica. La tasa de perforación llega al 10%. Casi todos los endoscopistas dilatan solo las estenosis fibróticas y no las que tienen zonas de inflamación activa. El estudio con cápsula endoscópica (WCE, wireless capsule endoscopy) permite la visualización directa de toda la mucosa del intestino delgado (fig. 326–8). El índice de confirmación diagnóstica para detectar lesiones que sugieren CD activa es mayor con WCE respecto de la enterografía con CT o resonancia magnética (MR). La endoscopia con cápsulas endoscópicas se puede utilizar en estenosis del intestino delgado. La retención de la cápsula se observa en < 1% de individuos en quienes se sospecha CD, pero en pacientes con CD establecida las tasas de retención son de 4% a 6%. Es de utilidad la administración de cápsulas de permeabilidad en personas con CD, las cuales empiezan a disolverse 30 h después de su ingestión. Puede obtenerse una radiografía de abdomen unas 30 h después de la ingestión de la cápsula y su identificación en el intestino delgado sugiere estenosis. FIGURA 326–8 Imagen de cápsula endoscópica en un paciente con enfermedad de Crohn del íleon que muestra ulceraciones y estenosis de la luz intestinal. (Con autorización del Dr. S Reddy, Gastroenterology Division, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) Downloaded 2023­3­8 5:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 326: Enfermedad intestinal inflamatoria, Sonia Friedman; Richard S. Blumberg Page 17 / 46 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 326–8 Imagen de cápsula endoscópica en un paciente con enfermedad de Crohn del íleon que muestra ulceraciones y estenosis de la luz intestinal. (Con autorización del Dr. S Reddy, Gastroenterology Division, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston,Access Provided by: Massachusetts.) En la CD, los hallazgos radiográficos tempranos en el intestino delgado incluyen engrosamiento de los pliegues y ulceraciones aftosas. En el intestino delgado más a menudo se observa un patrón de “empedrado” por las ulceraciones longitudinales y transversales que a menudo afectan al intestino delgado. En la enfermedad más avanzada pueden detectarse estenosis, fístulas, tumoraciones inflamatorias y abscesos. Los datos macroscópicos tempranos de CD de colon son las úlceras aftosas. Estas úlceras pequeñas son a menudo múltiples y están separadas por mucosa normal interpuesta. A medida que progresa la enfermedad, las aftas aumentan de tamaño, se tornan más profundas y en ocasiones se fusionan una con otra hasta crear úlceras longitudinales, estrelladas, serpiginosas y lineales (fig. 322–4B ). La inflamación transmural de la CD produce disminución del diámetro de la luz y limitación de la distensibilidad. Conforme las úlceras adquieren mayor profundidad, pueden iniciar la formación de fístulas. La naturaleza segmentaria de la enfermedad de Crohn produce amplios intervalos de intestino normal o dilatado entre segmentos enfermos. Se ha observado una precisión similar con enterografía por CT (CTE), enterografía por MRI (MRE) en la identificación de inflamación activa de intestino delgado. Se considera que es mejor la MRI porque logra mejor contraste de los tejidos blandos y tiene la ventaja adicional de evitar la exposición a radiaciones ionizantes (figs. 326–9 y 326–10). La falta de radiación ionizante es en particular atractiva en pacientes jóvenes y cuando es necesario obtener imágenes seriadas para vigilar la respuesta al tratamiento. La MRI pélvica es superior a la CT para revelar lesiones pélvicas como abscesos isquiorrectales y fístulas perianales (fig. 326–11). Un recurso infrautilizado en la valoración de la enfermedad de Crohn del intestino delgado es la ecografía (SBUS, small­bowel ultrasound). El SBUS es al menos tan sensible como la enterografía por resonancia magnética y la enterografía por CT para la detección de la CD del intestino delgado, con una sensibilidad de 94%, una especificidad de 97%, un valor predictivo positivo de 97% y un valor predictivo negativo de 94%. El uso de medio de contraste oral puede aumentar la sensibilidad y especificidad para detectar lesiones del intestino delgado a 100%. El SBUS es más adecuado para la valoración de la porción distal del intestino delgado, ya que la sensibilidad de la detección de lesiones dentro del duodeno y yeyuno proximal puede se