Emergento AGOS - Parte 1

ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO https://www.youtube.com/watch?v=5hRP1p9mCYY&ab_channel=AmericanAcademyofEmergencyMedici ne%28AAEM%29 EPIDEMIOLOGÍA El trauma es una enfermedad básicamente de la población joven sana y productiva en los países. Genera: ● 30% de los ingresos a UCI. ● 45 mill...

ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO https://www.youtube.com/watch?v=5hRP1p9mCYY&ab_channel=AmericanAcademyofEmergencyMedici ne%28AAEM%29 EPIDEMIOLOGÍA El trauma es una enfermedad básicamente de la población joven sana y productiva en los países. Genera: ● 30% de los ingresos a UCI. ● 45 millones de discapacitados/año (primera causa de discapacidad en menores de 60 años) ● 1era causa de muerte entre 15-50 ○ 21% de los muertos: trauma relacionado al alcohol. ○ Trauma relacionado al uso del celular al volante: Se vio en un estudio que el impacto del uso del celular era peor que el impacto del alcohol. 1 de cada 4 MVC se deben a mensajes durante el manejo. Predictores de mortalidad ● TEC: en el 51.6% de las muertes ● Shock: 30% ● FMO: 10.3% Determinantes de mortalidad independientes: ● Shock ● Glasgow Muerte relacionada al trauma (TRIMODAL) Es una enfermedad tiempo dependiente: ● ● El primer pico (segundos a minutos - prevencion) corresponde al 50% de muertes en la escena, inmediatas. Está se genera por lesiones graves de cerebro, tronco, etc. En este grupo de pacientes, la única forma de reducir la mortalidad en la fase inmediata es mediante la prevención (uso de casco y cinturón de seguridad, respeto de las normas de tránsito, no manejar alcoholizado ni drogado). El segundo pico (primeras 4 horas - hora de ORO) corresponde al 25% de muertes (por hematoma epidural, subdural, hemoneumotórax, fx de pelvis, fx óseas y lesiones ● abdominales). Estos casos son los que se manejan en la “hora dorada”, que suelen evolucionar en shock. El tercer pico (Días o semanas - UCI) de mortalidad de otro 25% se reduce mediante el manejo correcto del paciente. Es el que aparece a los días, semanas posteriores y se asocia a sepsis y FMO. PREVIO AL ARRIBO DEL PACIENTE ● ● ● ● ● Comunicación Formal con el PH (prehospitalario): si el px viene en ambulancia poder comunicarnos con el médico/enfermero que lo trae y preguntarle cómo están los signos vitales, etc. Preparación del Área Definir necesidades iniciales: ○ ¿Cuántos pacientes recibo ? ○ ¿Qué necesito? ○ ¿A quienes necesito? Qx, TC, Hemodinamia, Sangre? Definir necesidades definitivas La única diferencia entre víctimas múltiples y catástrofe es la capacidad de recibir pacientes en el hospital (en el caso de catástrofe no entran todas las víctimas en el hospital). El equipo de trauma: es multidisciplinario. El hospital va alrededor del paciente y NO el paciente alrededor del hospital – se hace de forma simultánea para ganar tiempo. ● TL: Líder del equipo ● A: Anestesiólogo ● GS: Cirujano general ● OS: Cirujano ortopédico ● ED: Medico emergentologo ● AA: Asistente al anestesiólogo ● N1 y 2: Enfermera 1 y 2 ● R: Radiólogo ● S: Scribe TRANSFERENCIA ● Evitar TC en htal primario si la voy a derivar igual ● Evitar procedimientos innecesarios ● Uso del SBAR (ABC): Situation (mecanismo de lesión)- background (atc importantes)- assessment (sys, tto, tendencia)- recommendation (otra info. aspecto social, flia) . toda la información que pueda pasar al centro donde estoy derivando, como estaban los vitales, los tratamientos y cómo mejoraron. PREPARACIÓN ● IDEAL: comunicación con el equipo prehospitalario ● Conocer cantidad y calidad de ptes ● Definir necesidades y prioridades ● Avisar precozmente a servicios necesarios (trauma code). TRIAGE Requiere de la clasificación de los pacientes de acuerdo a los recursos necesarios para su tratamiento y los recursos actualmente disponibles. El orden de tratamiento siempre se basa en el ABC como prioridades, teniendo también en cuenta la severidad de la lesión. ● Múltiples víctimas: Son aquellos accidentes en los cuales el número de pacientes y la severidad de sus lesiones NO sobrepasan la capacidad/disponibilidad de recursos. En estos casos, los pacientes que tengan las peores lesiones se tratan primero. ● Víctimas en masa: Se exceden la disponibilidad de recursos y médicos para la cantidad de pacientes que están lesionados. En estos casos, se prioriza a los pacientes que tengan más chances de vivir y requieran menos recursos. MECANISMO LESIONAL Son todos los datos que te van a predecir los daños que tenga el paciente (con esto ya te imaginas qué le vas a tener a hacer al paciente). ● Contuso: ○ Colisión vehicular ○ Caída ○ Golpe ○ Térmico ● Penetrante: ○ Herida arma de Fuego: tipo de arma→ arma blanca, empalamiento ● Injurias térmicas: quemaduras, hipotermia y monóxido de carbono. ANAMNESIS DEL EPISODIO Sospecha de lesiones: ● Por relato del episodio: si salió volando del vehículo puede tener cualquier tipo de lesiones, si golpeo contra el volante puede tener una lesión cardíaca, a nivel de la aorta. Choque con marca del cinturón: lesión de grandes vasos, del páncreas, del yeyuno (peritonitis fecal a los días). Si solo tiene la parte de abajo: fractura tipo chance a nivel L ● Por hallazgos clínicos iniciales. Pacientes que deben quedar en observación a pesar de no presentar alteraciones al examen físico: ● Muerto en la escena ● Auto se deformo más de 50 cm CINEMATICA DEL TRAUMA Heridas por accidente con cinturón de seguridad: ● Fractura de clavícula y esternón ● Taponamiento cardiaco ● Lesión aórtica ● Lesión pancreática ● Lesión de la 2da porción del duodeno. ● Fractura lumbar tipo Chance → cuando es tipo cintura. Accidentes ecuestres/polo: si el caballo cae encima de la víctima la mortalidad se duplica. Quemaduras en cara: se debe intubar al inicio, aunque no parezca tener alteración de la vía aérea, ya que por lo general se acompaña de edema de la vía aérea que obstruye rápidamente. SISTEMÁTICA ATLS El paciente no debe salir de Emergencias sin haber cumplido la sistemática: Evaluación primaria + Manejo Inicial Primeros 10 segundos (SEGUNDOS DE PLATINO): genera una relación médico-paciente, que tranquiliza al paciente, y además da indicios del estado del paciente (si te puede decir su nombre tiene la vía aérea permeable, ventila lo suficiente como para hablar y tiene perfusión cerebral suficiente como para mantener el estado de conciencia). ● Me llamo “Dr. X” ● ¿Cómo se llama? ● ¿Qué le pasó? EVALUACIÓN PRIMARIA consiste en: ● ● ● ● ● A - Vía Aérea permeable (con control de Columna Cervical) B - Respiración y Oxigenación (Oxígeno suplementario 15 l/min a todos) C - Circulación con control del Sangrado D - Deterioro Neurológico E - Evaluación completa (con prevención de la Hipotermia): exposición completa MANEJO INICIAL se trata de: ● ● ● Cristaloides 1 litro Acceso precoz a las transfusiones Ácido tranexámico (Es un antifibrinolítico - demostró que con 1 gr en las primeras 3 hs de sangrado tienen mejor sobrevida por el sangrado, se puede seguir cada 8 hs luego si no cede y es médico y no qx. si pasaron más de 3 hs no se da porque es trombogénico). SHOCK ● protocolo de transfusión masiva (institucional) ● tabla de signos vitales incorpora parámetros de perfusión analiticos (deficit de base) TÓRAX ● EFAST (disponible y con operador entrenado) ● neumotex HT: aguja cambia a 5 EIC en línea axilar ant (adultos) ● Tubo de tórax < 28 a 32 FR PCR TRAUMÁTICO ● una vez constatado, no es posible salvarlo PELVIS ● próstata elevada no asegura que si o si haya lesión de uretra, hacer cistouretrografía e retrógrada ● TEC ● ● evaluar packing preperitoneal? Revertir anticoagulación GCS revisado (pte intubado no puedo evaluar rta verbal, o pte con edema facial no puedo evaluar apertura ocular. lo q no se puede evaluar se pone “no evaluable”) TRAUMA ESPINAL 2 o 3 grados de mov de columna se puede aceptar ● movimientos: restricción en vez de inmovilización ● remover la tabla <2 hs ● ¿Regla canadiense para el collar cervical? MÚSCULO ESQUELÉTICO ● Torniquete ANCIANOS ● lesiones específicas Entonces en los primeros 10 minutos (MINUTOS DE ORO): ● ABCDE primarios ● Anexos ● Resucitación simultánea ● Tratar lesiones mortales ● Reevaluar ● En emergencias: no más de 20 min. A - VÍA AÉREA PERMEABLE (con control de columna cervical: restricción de movimiento) La previsión de una VA debe ser precedida de la evaluación de su permeabilidad y el estado de conciencia del paciente (respuesta verbal nos indica que por el momento la vía aérea no está comprometida). Siempre que Se esté evaluando la vía aérea hay que controlar con collar cervical a la columna. ● Básica: aspiración de secreciones, elevación del mentón, luxación de mandíbula, cánula nasofaríngea. ● Avanzada: intubación orotraqueal, cricotiroidotomía percutánea, quirúrgica. Indicación de vía aérea definitiva (VAD): ● Trauma maxilofacial ● Traumatismo de Cuello (por si perdió la inervación de los intercostales) ● Trauma de Laringe ● GCS ≤ 8 ● Apnea ● Necesidad de AVM Transitorias ● ● ● Elevación del mentón Subluxación mandibular Cánulas Naso/ Orofaríngeas Transitorio: no hay balón que obstruya la vía aérea de la digestiva (si vomita se puede broncoaspirar). Definitivas Independizan la vía aérea de la vía digestiva mediante un balón inflable ● Intubación Orotraqueal ● Intubación Nasotraqueal ● Cricotiroidotomía ● Traqueostomía – la única indicación de urgencia que tiene es ruptura de laringe con obstrucción de la vía aérea ● LA HIPERCAPNIA TE DA SOMNOLENCIA Y LA HIPOXEMIA EXCITABILIDAD. #Vía aérea dificultosa: paciente inconsciente, lesión del macizo facial, severa dificultad de oxigenación y poco tiempo para intubar al paciente. Claves para vía aérea permeable: ● Considerar SIEMPRE Vía Aérea Difícil en Trauma ● 2 operadores ● Vía Convencional, Supraglótica, Quirúrgica, Endoscópica ● Capacitación y entrenamiento continuos ¿Qué mata al pte? La imposibilidad de obtener una adecuada vía aérea. Emergencia → diagnosticas y tratar en forma simultánea B – RESPIRACIÓN Y OXÍGENO: Para evaluar las yugulares, la posición de la tráquea, y la exploración del pecho hay que exponer el cuello y tórax del paciente. la auscultación nos asegura que haya entrada de aire a los pulmones, la inspeccion y palpacion podría detectar lesiones y también nos ayudamos con la percusión (aunque es difícil de hacer en la urgencia). ● ● ● Frecuencia respiratoria – Problema de tórax o VA? Movimiento torácico – Neumotórax oculto? Entrada de aire – Neumotórax a tensión? cuando no se diagnostica un neumotórax y se pone ventilación con presión positiva que aumenta el tamaño del neumotórax y lo hace hipertensivo o un neumotórax iatrogénico? ● Saturación de O2 – Neumotórax iatrogénico? ● Reconocer lesiones graves. Todo paciente que no esté intubado, igual debe recibir oxigeno suplementario por mascara reservorio. Causas y manejo (BANDERAS ROJAS). Son las letal six: 6 situaciones que matan al pte LESIÓN NEUMOTÓRA X OCULTO CARACT ● ● ● ● ● ● NEUMOTÓRA X GRAVE/ NEUMOTÓRA X HIPERTENSIV O Es el que no se ve en radiografías Generalmente es anterior o anterolateral La radiografía de tórax en posición tiene una sensibilidad de 25% La eco tiene una sensibilidad de 48% También se puede diagnosticar con TAC pero en una situación de emergencias la eco es más rápida Diagnóstico clínico, no por Rx!!!: ○ Dolor torácico, ○ Insuficiencia Respiratoria, ○ Desviación de la tráquea (si está intubado puede no desviarse), ○ Ausencia de murmullo vesicular e ○ Hiperresonancia en la percusión. MANEJO Diagnosticar y tratar en simultáneo: ● Neumotórax Hipertensivo ● Neumotórax Abierto ● Tórax Inestable ● Hemotórax Masivo ● Taponamiento Cardiaco ● ● ● ● Descompresión inmediata lo convierte en un neumotórax normotensivo Catéter (abbocath 14) sobre 5to espacio intercostal, línea ½ clavicular o axilar anterior. Tto definitivo→ Tubo pleural. Entre el 4to y 5to espacio mirando hacia arriba. ○ Rx de tórax para controlar el tubo Hoy en día el EFAST ayuda al dx pero es CLÍNICO. ● ● NEUMOTÓRA X ABIERTO ● ● ● TÓRAX INESTABLE con CONTUSIÓN PULMONAR Distensión de las venas del cuello (a menos que esté con shock hipovolémico). Causa shock, hipotensión y paro CR Diagnóstico clínico, no por RX Lesión o laceración en tórax > 2/3 del diámetro de la tráquea (le es más fácil entrar x ahi xq es de mayor tamaño). El aire ingresa por la lesión (suck in chest wounds) Cada vez se colapsa más el pulmón. puede convertirse en neumotórax hipertensivo. Fracturas en 2 o más costillas contiguas en 2 o más lugares. ● Diagnóstico clínico, no por RX ● Ocasiona un movimiento paradojal del tórax. Cuando el paciente inspira, esa porción queda móvil, acompaña en forma inversa a los movimientos torácicos. ● Contusión pulmonar subyacente (es causa de IR) ● Más común en adultos. En los niños, tienen más riesgo de tener tórax inestable con contusión sin tener fractura porque estas son más flexibles. ● ● HEMOTÓRAX MASIVO Diagnóstico clínico, no por Rx > de 1500 cc de sangre en un hemitórax ○ Matidez con ↓ de la entrada de aire ○ Ø de murmullo vesicular. ○ Shock/ Hipotensión ○ EFAST + ● ● ● ● ● ● ● ● TAPONAMIEN TO CARDÍACO ● ● ● ● Triada de Beck: ↓ TA,↑ PVC (yugulares ingurgitadas), ↓RC ECG: Microvoltaje Actividad eléctrica sin pulso, causa de paro. Shock Hacer un FAST (Sens: 90%): esto + la clínica es indicación de tto. puede haber taponamiento de parte posterior que no se ve bien. Adecuar Oxigenación y Ventilación O5 100% 15 l/min, si sigue desaturando→ventilas (AVM) Adecuar Analgesia: opioides Asistencia Ventilatoria Mecánica. Causa de intubación por hipoxemia. Splints? Rx para evaluar la magnitud de la lesión pulmonar ● ● ● Tratamiento del Shock Tubo Pleural Toracotomía de emergencia – indicaciones: ✓ Hemotórax masivo (>1200-1500 ml de sangre depende el peso del pte). ✓ Hemotórax persistente – le puse un tubo pleural y en ese tubo me viene 200-300 ml/h por las primeras 3 horas. ● ● Pericardiocentesis Extracción de aproximada 50 - 100 ml de sangre Catéter + Válvula Ventana Pericárdica – personal entrenado TODO HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO SE DRENA para cuantificar la sangre que viene, ver si frena o no (hemotórax persistente), evitar paquipleuritis. ● Oclusión parcial del orificio Ocluir con apósito fijando 3 de los 4 bordes→ permite la salida del aire cuando se exhala. Tto definitivo → Tubo Pleural ○ Rx de tórax control luego del tubo. ● ● C – CIRCULACIÓN CON CONTROL DEL SANGRADO Hay que considerar la volemia, el gasto cardiaco y el sangrado. No habiendo heridas visibles, y una vez que el neumotórax se descarta como causa de shock, se considera hipotensión por hemorragia interna hasta probar lo contrario. Los primeros segundos puedo evaluar: ● ● ● Niveles de consciencia Perfusion tisular - piel rosada (especialmente en cara y extremidades, raramente presenta hipovolemia critica) o gris/palida en cara y extremidades. Pulso - Un pulso rápido es el típico primer signo de la hipovolemia. Tomar un pulso central de manera bilateral para evaluar calidad, ritmo y regularidad. Identificar el sitio de sangrado – (Saber el volumen aproximado de sangre por cada segmento corporal) ● Tórax: 1500 cc de sangre de cada hemitórax ● Abdomen: toda la volemia ● Pelvis: 2000 ml ● Fémur: 1200-1500 ml ● Miembro superior: 500 cc ● Costillas: 150 cc cada una Esto puede requerir estudios complementarios: FAST: focus assessment sonography for trauma. Búsqueda de las 4P + neumotórax ● Determina la presencia de líquido libre (pericardio, pleura). ● 4 P: ○ Perihepático (espacio de Morrison: veo hígado, riñón). mejor ventana acústica ○ Pericardio ○ Periesplénico (celda esplenorrenal) ○ Pelvis Si está acostado busco líquido posterior y anterior aire del neumotórax. ● e-FAST (extendido): también evalúa líquido libre en pleural y neumotórax. Evaluación más completa. ● Sensibilidad: 45 – 90 % ● Especificidad: 99% Utilidad: Nos permite anticiparnos y saber que es lo que le pasó y/o pasará al paciente. ● Shock: determinante independiente de mortalidad. ● Para tratar el Shock: 1º RECONOCERLO!!! Lo primero que aparece es la disminución de la amplitud del pulso por algún grado de VC, osea todavía no cambiaron los signos vitales. Luego aparece la taquicardia. ● 80 % de los casos de shock la causa es: HEMORRAGIA. ● 20% restante puede ser no hipovolémico: ○ Cardiogénico: por contusión cardíaca ○ Obstructivo: NTX HT o taponamiento cardíaco ○ Distributivo: Neurogénico o séptico (tardío). 1. Shock neurogénico: coexiste con shock medular (cuadro neurológico): pérdida motora y sensitiva distal a la lesión ● Lesión cervical o torácica alta ● Pérdida de la inervación simpática (C8-T4 o por arriba de eso, es el segmento encargado del cora). Es la única situación en la que paso inotrópicos y siempre coexiste con lesión medular. ○ Hipotensión arterial ○ Piel caliente: por la vasodilatación. ○ SIN taquicardia (normocardia o bradicardia, pierde la taquicardia refleja) ● Tratamiento: FAST, pasar líquido, descartar sangrado y si no encuentro sangrado indicar vasoconstrictores hasta qué se recupere el simpático y se active la suprarrenal. Shock séptico: Generalmente es tardío por lo tanto a todo pte con traumatismo abdominal cerrado y que está estable (no va a ir a quirófano) debe realizar una TC para descartar qué no tenga un neumoperitoneo (siempre que lo amerite el mecanismo lesional) ● Ej pte qué tiene un trauma cerrado y se pone séptico a las 48 hrs. Estos pacientes pueden tener una lesión inadvertida de yeyuno/duodeno que genera una peritonitis Si no encuentro sitios de sangrado debo indicarle vasopresores. Buscar perfusión tisular. Parar el sangrado y reponer perfusión (no volemia). Monitorizar parámetros de perfusión. ○ ¿Qué parámetros de perfusión uso? Déficit de base, ritmo diurético (diuresis), ácido láctico. 2. ● ● ● ● Signos de sangrado: ● Disminución de la amplitud del pulso (aumenta la presión diastólica) ● Aumenta la frecuencia cardiaca ● Hipotensión arterial Control del sangrado: ● Compresión de heridas sangrantes (no se usa torniquete, sólo se usa en situaciones donde la persona está sola y se puede desmayar, para que siga habiendo compresión si pierde la conciencia) ● Fluidos: reposición adecuada (no excesiva) con catéteres cortos y gruesos. 12-14-16 ○ Cristaloides: bolo de 1 lts y después ver qué pasa (si el paciente no responde después del primer litro, hay que darle hemocomponentes). Generan acidosis mtb con GAP normal (le estoy dando cloruro de Na). ○ Coloides: NO darle porque aumentan la mortalidad!!! (aumentan las coagulopatías por hemodilución). ○ Aprovecho para sacar una muestra de sangre arterial: evaluamos todo el laboratorio, coagulograma, etc. Si es una mujer en edad fértil (10-50 años) se realiza una prueba de embarazo. ● Control del Daño Resuscitativo: ○ Reposición precoz de hemocomponentes. (diferente con hemoderivado) ■ Relación 1 : 1 : 1 → plasma, GR (transporte de 02) y plaquetas (capacidad de coagular) en misma proporción. (no es lo mismo que darle sangre entera, aca le das capacidad de transporte de O2 y capacidad de coagular) ○ En agudo el Hto y la Hb no cambian porque se pierde sangre entera ● Hipotensión Permisiva: ○ Se da en pacientes que van a tener un control definitivo del sangrado, ya que se vio que administrar más volumen aumentaría la presión y consecuentemente el sangrado y las complicaciones. Por lo tanto se prefiere esta conducta. ○ Objetivo: mantener perfusión sin aumentar el sangrado - TAS 80 – 90 - Paciente despierto – NO en deterioro de conciencia (por ↑PIC – para mantener PPC= PAM-PIC). En pacientes con TEC no voy a poder realizar la hipotensión permisiva → disminuyó PPC y generó daño secundario. - Hasta el control definitivo del sangrado. - Ringer: no usar en casos de tec. (xq?) ¿Dónde se acumula la sangre? ● ● ● ● Un EcoFAST me permite ver donde se encuentra el sangrado del pte, el mismo identifica líquido libre. Lo más frecuente (45%) es en el espacio de morrison/celda hepatorrenal (entre la cara inferior del lóbulo derecho hepático y el polo superior del riñón derecho). Luego se puede encontrar en celda esplenorrenal y celdas parietocólicas Si paramos al pte puede acumularse en el espacio de Douglas Solución fisiológica: ● pH 5.6 ● Relación Na:Cl 1:1 cuando en el plasma es 1:0.75 ● Produce acidosis metabólica hiperclorémica Triada mortal: 1. Coagulopatía 2. Acidosis 3. Hipotermia Clasificación hipovolemia (COT/ACS): CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV (Shock Hipovolémico) Sangrado < 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml > 2000 ml % Volemia perdida < 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 % FC < 100 100 – 120 120 – 140 > 140 TA Normal Normal Baja Muy Baja Presión de Pulso Normal o Alta Baja Baja Muy Baja FR 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 Anuria Estado Mental Ansioso Más Ansioso Confuso Estupor o Coma Fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Glóbulos Rojos Cristaloides + Glóbulos Rojos Déficit de base 0 a -2 mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L -10 mEq/L o menos Clase I: puede ocurrir en pacientes que donan sangre. Clase II: taquicárdico pero no hipotenso El problema es que recién en la hipovolemia clase III comienza con hipotensión. Antes solo había algunos síntomas como taquicardia. ● SIEMPRE sospechar la hipovolemia cuando hay taquicardia y no descartarla si no hay hipotensión. ● El déficit de base fue el último parámetro que se agregó y es un buen indicador. En clase 3 duplica la mortalidad <5. Clasificación de la respuesta hemodinámica: reevaluar constantemente!!! RÁPIDA TRANSITORIA (Paciente que le repuse volumen, mejoró y volvió a caer). El que más preocupa. Reevaluación. SIN RESPUESTA Signos Vitales Normal Mejoría inicial Nunca normalizan % Volemia Leve < 20 % Moderada 20 – 40 % Severa > 40 % 2° Bolo? Baja Alta Alta Necesidad de Transfusión Baja Moderada - Alta Inmediata Tipo de Sangre Compatibilidad Especifica Emergencia ¿Cirugía? Posible Más Probable Alta Probabilidad ¿Cirujano? Si Si Si Causas de muerte prevenibles 1. Pérdida de la Vía Aérea 2. Neumotórax Hipertensivo 3. Neumotórax Abierto 4. Tórax Inestable 5. Hemotórax Masivo 6. Taponamiento Cardiaco 7. Shock le agregamos este al letal six. Las 7 causas debo identificarlas y tratarlas simultáneamente. Las primeras 6 se llaman las letal six. D – DETERIORO NEUROLÓGICO: ● ● ● ● ● ● Estado de conciencia: GCS – En deterioro progresivo asumir siempre daño del SNC con aumento de la PIC) Examen pupilar – sedación para AVM Intubación orotraqueal si tiene un GCS ≤ 8 o que baja 3 puntos en las 1ras horas. TC e IC con neurocirugía Monitorio PIC ○ Grave ○ Moderado: se ventila al paciente Hematoma bipalpebral → indica fractura de base de cráneo Concusión: TC normal, RNM idem salvo que evolucione a daño axonal difuso. Se recupera sola. que no se vuelva a golpear, impidiendo el tiempo de recuperación. Última etapa donde ya no hay autorregulación de la PIC: le pongo drenaje ventricular o descompresión x craneotomía ESCALA DE GLASGOW: documentar – seguimiento Se busca la mejor respuesta del paciente. < 8 proteger la vía aérea! Apertura ocular (sobre 4) ● ● ● ● 4 Espontánea 3 Estímulo verbal 2 Al dolor 1 Ninguna Respuesta verbal (sobre 5) ● ● ● ● ● 5 Orientada 4 Confusa 3 Palabras inapropiadas 2 Sonidos 1 Ninguna Respuesta motora (sobre 6) ● ● ● ● ● ● 6 Obedece órdenes 5 Localiza dolor 4 Retira al dolor 3 Decortica 2 Descerebra R Ninguna E – EVALUACION COMPLETA CON PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA: ● ● ● ● ● ● Ambiente cálido Desvestir al paciente (ayuda a identificar lesiones inadvertidas) y cubrirlo con mantas/ropa seca Retirar tabla – disminuye la incidencia de úlceras. Examen completo: Inspección anteroposterior, Axilas, espalda, tacto rectal. Buscar lesiones inadvertidas. Evaluación del periné Documentar todo lo realizado ANEXOS ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Monitoreo ECG Oximetría de pulso Lab FR/capno/EAB Catéter urinario/ Sonda Vesical SNG cuando está indicada. (ej no puedo ponerla en fractura de base de cráneo. ahí es sonda orogástrica) FAST Rx Tórax, Pelvis y Lat. Col Cervical (la podes hacer pero hoy en día se prefiere hacer TC y no placa, porque son siempre incompletas, difíciles de interpretar, etc) Otoscopia Tacto Rectal: Evaluar trauma raquimedular Daño primario: es el daño que se evidencia por el trauma que sufrió el px. Solo se puede evitar con prevención. Ej le dan un tiro a alguien y le causó un hemotórax. ese es mi daño 1° Daño secundario: es el daño que se da como consecuencia del daño primario que sufrió el px por la activación de los mecanismos fisiopatológicos. Para evitarlo es importante trabajar sobre oxigenación, ventilación del px y estabilización hemodinámica. Es el que se genera si yo no resuelvo el ABC EL PACIENTE NO SALE DE EMERGENCIAS SIN HABER HECHO TODA ESTA SISTEMÁTICA!!!! Fracturas de Peñasco y Otoscopia: ● Fractura lateral: otorragia ● Fractura medial: hemotímpano con abombamiento de la membrana ● Fractura longitudinal: hemotímpano con rotura de la membrana – pueden llegar a tener lesión del clivus con riesgo de sangrado por las carótidas EVALUACIÓN SECUNDARIA Historia clínica: AMPLIA ● Alergia ● Medicación ● Patología ● Libaciones ● Ambiente ITEM A EVALUAR ESTABLECE/IDENTIFI CA EVALUACIÓN HALLAZGOS CONFIRMAR MEDIANTE NIVEL DE CONCIENCIA ● Severidad de la TEC ● GCS ● ● ● 8: TEC severo 9-12: TEC mod 13-15: TEC leve ● ● TAC de cerebro Repetir sin agentes sedantes ni relajantes PUPILAS ● ● Tipo de TEC Presencia de lesión ocular ● ● ● Tamaño Forma Reactividad ● ● ● Efecto de masa Lesión Ax. difusa Lesión oftálmica ● TAC de cerebro CABEZA ● Lesión del cuero cabelludo Lesión de la calota ● Inspección buscando laceraciones y fracturas Defectos a la palpación ● Laceración del cuero cabelludo Fractura deprimida Fractura de base del cráneo ● TAC de cerebro y/o ventana osea ● ● Fractura facial Lesión de TB y osea. ● ● Rx macizo facial TAC de macizo facial ● Deformidad laríngea Enfisema SC Hematoma Erosiones Lesión penetrante platismal Dolor en col. cervical ● ● ● ● Rx col. cervical Angio/Doppler Esofagoscopia Laringoscopia ● ● MAXILOFACIAL ● ● ● ● CUELLO ● ● ● ● ● Lesión de Tej. blandos Lesión osea Lesión nerviosa Lesión en boca y dientes ● ● Deformidad (visual) Oclusión defectuosa Crepitación Lesión laríngea Lesión de columna cervical Lesión vascular Lesión esofágica Déficit neurológico ● ● ● Inspección Palpación Auscultación ● ● ● ● ● ● ● ● TÓRAX ● Lesión de pared Tx ● Inspección ● Erosiones/defor midad ● RxTx ABDOMEN/ FLANCOS ● ● Lesión de la pared Lesión intraperitoneal Lesión retroperitoneal ● ● ● ● Inspección Palpación Auscultación Determinar vía de penetración ● Dolor de la pared abd Irritación peritoneal (lesión visceral y/o daño retroperitoneal) ● ● ● ● LPD/ECO TAC de abdomen Laparoscopia Rx contrastada de TGU TAC c/cte Lesión GU (hematuria) Fractura de pelvis Laceración rectal, vaginal, perineal ● ● ● PELVIS ● ● Lesión GU Fractura de pelvis ● ● ● ● Palpación de sinfisis pubiana Palpación de pelvis Evaluar estabilidad (solo 1 vez) Inspección ● ● ● ● ● ● Rx de pelvis Rx contrastada de TGU TAC c/ cte ● MEDULA ● ● Lesión cráneo Lesión medular ● ● perineal Tacto rectal/vaginal Rta motora ● ● Lesión intracraneal unilat Cuadriplejia ● ● ❌ TARJETAS ROJAS: No detectar ni tratar alguna de las 6 letales + shock 1. Pérdida de la vía aérea 2. Neumotórax hipertensivo 3. Neumotórax abierto 4. Tórax inestable 5. Hemotórax masivo 6. Taponamiento cardiaco Retrasar alguna de las 6 letales para estudios complementario Trasladar un paciente inestable a TC o RM No intubar al paciente en coma (Glasgow <8) ❌ ❌ ❌ Lesión según mecanismo lesional Mecanismo de Lesión Lesión sospechada Mecanismo de Lesión CASOS CLÍNICOS CASO 1 ● mujer 17 años ● trauma múltiple secundario a colisión vehicular ● acompañante asiento trasero, sin cinturón ● tiempo de extricacion prolongado (sacarla de vehículo) Al ingreso al HUA ● Vía aérea Permeable O2 suplementario. ● B: entrada de aire regular, bilateral. ● C: hipota arterial a pesar de 2000 ml de Crist. ● GCS 6/15. Pupilas isocóricas y reactivas. ¿Cómo seguir con la paciente? ¿Cómo ordenar las prioridades? Se hace todo junto a-b-c porque son varias personas SISTEMÁTICA A-B-C-D-E ● A: INTUBACIÓN OT por el glasgow ● B: AVM en qx Patron de lesión sospechada Rx de columna RMN ● C: EFAST (ecografia extended (para ver pleura. se mira liquido libre abdominal, pleural, pericardico) ) + QX En qx: ● Laparotomía exploratoria. ● hemoperitoneo por ruptura de bazo: esplenectomía. Que hacemos con la D? ● Catéter de pic: 34 → HTE . en quirofano! no perder time. ● van a TC: hematoma subdural +contusiones hemorrágicas ● Evacuacion del hsd + craniectomía descompresiva OJO VASOPRESOR. te normaliza un numero pero no quiere decir que no este en SHOCK. CASO 2 varón 24 años trauma multiple secun a colisión vehicular Al ingreso ● A: via área permeable, o2 suplementario sat 88% ● B: hipoventilacion en campo der. FR: 30 r/min ● C: buena perfusion, TA 120/76 FC: 90lpm ● D: Gcs 5/15 Como seguimos? ● ya tiene O2 suplementario (máscara/reservorio) ● intubacion endotraqueal ● Tecnica DE ISR ● Estar preparado para ptras tecnicas ● via aérea en TRAUMA = via aérea DIFICULTOSA Para vía aérea dificultosa: ● equipamiento chequeado y listo ● identificar lesiones y riesgos (ej quemado que saber que va a obstruir vía aérea) ● personal entrenado disponible (siempre que haya dos operadores para intubar) ● estar listo para VA qx ● detectar pérdida progresiva de VA (identificar deterioro ej respi, de glasgow) ● reevaluación (ojo con tubos bien puestos pueden moverse) DEFINIR CUANDO PERMEABILIZAR LA VA (TARJETA ROJA) ● pte en coma( GSC <8) ● pte con obstrucción de VA ● pte con estridor ● pte con riesgo de aspiración ● Paciente con hipoxemia a pesar de O2 complementario CASO 3 varón 28 años trauma múltiple secund a colisión vehicular conductor de moto embestido por camioneta Al ingreso: ● A: VA permeable O2 suplementario Sat 75% ● B: FR: 36 disnea hipoventilación bilateral rales difusos hemitórax derecho ● ● ● C: mala perfusión TA: 90/55, FC 130l/min D: GCS 15/15 Hematoma en pared torácica qué hacer? 02 100%. no mejora: requiere ventilación mecánica efast: no es estudio complementario, es maniobra semiológica ¿cuales son los posibles dx? neumotórax contusión pulmonar Lesiones torácicas a descartar y resolver en la B TARJETA ROJA LETAL SIX: situaciones matan al pte en la parte inicial. ● NTX Grave/ ntx a tensión ● ntx abierto ● hemotorax masivo ● tórax inestable con contusión pulmonar ● TAPONAMIENTO CARDIACO Caso 4 ● ● ● ● 02 10% cristaloides- GyF- lab- test de embarazo EFAST +: quirofano RX PELVIS: se puede hacer incluso en CX. la fija el traumatologo. HACERLA Higado: bazo: se saca si esta en shock. pte pos trauma estables, se puede hacer endovascular (embolizacion), pelvis, riñón, bazo e higado (para el pre o posti operatorio) si el bazo sigue sangrando lo saco. si el higado sigue tengo q hacer embolizacion, no lo puedo sacar. AL ingreso: CASO 5 Al ingreso ● A: VA perm, o2 suplementario, sat 90% ● FR: 26 r/min. Buena entrada de aire bilateral. ● TA: 160/90 FC: 88/MIN ● Gcs: 05/15 posición de decorticación en MMSS. ● Hematoma bipalpebral bilateral. 1. lo intubo 2. EF e EFAST 3. esta normocardico, levemente hipertenso, se la trato la HTA? NO. Tiene una rta fisiologica a la HTE. tiene una TAM DE 113. si bajo eso , baja la ppc. en un acv isquemico tampoco lo trato. 4. tc de cerebro posibles dx: fx de base cráneo, hematoma epidural o subdural, contusiones hemorrágicas, edema cerebral (daño axonal difuso), EL OBJETIVO PPAL DE TTO DE PTES CON TEC ES PREVENIR EL DAÑO CEREBRAL SECUNDARIO REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR A pesar de los avances recientes, menos del 40% de los adultos recibe RCP iniciada por personas sin experiencia médica, y en menos del 12% se utiliza un DEA antes de la llegada al SEM. Cadena de superviviencia Es una secuencia ordenada de actuaciones, las cuales todas tienen IGUAL importancia y están dirigidas a aumentar las probabilidades de supervivencia y secuelas mínimas. Son diferentes dependiendo el ambiente en el que te encuentres (intra o extrahospitalario): Los principales cambios que la AHA publicó en el boletín de 2020 son: ● Inicio temprano de RCP por parte de reanimadores legos ● Administración temprana de adrenalina en ritmos no desfibrilables ● Medir continuamente la presión arterial y el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) durante la reanimación avanzada. ● El acceso intravenoso (IV) es la vía preferida para la administración del medicamento durante la reanimación avanzada. ● El acceso intraóseo es aceptable si el acceso IV no está disponible. Habilidades del soporte vital básico (SOVIB) del adulto El primer paso necesario en el manejo del paro cardíaco es su reconocimiento inmediato. Los elementos clínicos a evaluar para catalogar a un paciente como probable víctima de un paro cardiaco son: ● El paciente no responde ● no respira, solo jadea ● Ausencia de pulsos centrales: femoral o carotídeo, palpando durante 10 segundos. Si se dispone de monitor de ritmo cardíaco, los tipos de ritmo que acompañen a estos elementos clínicos, compatibles con paro cardíaco son: 1. Asistolia 2. Actividad eléctrica sin pulso 3. Fibrilación ventricular 4. Taquicardia Ventricular Una vez detectado el paro se inicia de manera paralela: ● Activación del código azul o código 1 ● Maniobras de resucitación cardiopulmonar ● Búsqueda de una probable causa del paro cardíaco CABD Compressions + Airway + Breathing + Desfibrilación Precoz ● Compresiones DE CALIDAD: ○ Frecuencia de al menos 100 x minuto ○ Profundidad de al menos 5 cm ○ Reexpansión completa ○ Cambiar operador cada 2 minutos ○ Minimizar interrupciones (no deben exceder los 10 segundos) ● Airway y Breathing: No es para legos. Posición de olfateo (extensión posterior de la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital para obtener la distancia más corta a una línea recta entre los incisivos y la glotis) y ventilación es solo para entrenados. ○ Si no existe vía aérea asegurada se debe proveer oxígeno por bolsa-máscara con un flujo de 15 L/min ○ ● Si ya existe vía aérea asegurada, las compresiones torácicas se aplicarán a una velocidad de 100-120 por minuto, y la ventilación se aplicará a una frecuencia de 10 ciclos por minuto, es decir, cada 6 segundos. DEA: Los ritmos que se pueden manejar con desfibrilación o cardioversión eléctrica son la Fibrilación Ventricular y la Taquicardia ventricular sin pulso. ○ Si se detecta un paro cardíaco y se cuenta con monitor de ritmo cardíaco, se debe verificar inmediatamente el ritmo y si éste es un ritmo desfibrilable, se debe practicar la desfibrilación inmediatamente. ○ Una vez administrada la descarga eléctrica, se deben reiniciar las compresiones cardíacas. RCP Avanzado ABCD A. B. C. D. Vía aérea Ventilación Circulación - Drogas Causas Reversibles = 5H 5T 5H 5T ● ● ● ● ● Hipotermia Hipovolemia Hipo/Hiperkalemia H+: Acidosis Hipoxia ● ● ● ● ● TEP Taponamiento Cardiaco Neumotórax Hipertensivo Trombosis Coronaria Tabletas: Intoxicación medicamentosa Drogas Adrenalina FV-TV / AESP-ASISTOLIA Amiodarona FV-TV Lidocaína FV-TV Drogas Antiarrítmicas ● La FV/TVsp refractaria se refiere a aquellas que persisten o recurren después de 1 o + descargas eléctricas. ● El uso de Amiodrona puede ser considerado para FV/TV que no responde a RCP, Desfibrilación, ni terapia vasopresora. Y la Lidocaína puede ser considerada como alternativa a la amiodarona. Vasopresores en paro cardíaco El efecto alfa-adrenérgico de la adrenalina puede incrementar la presión de perfusión coronaria y la presión de perfusión cerebral durante la RCP. La dosis estándar de adrenalina (1 mg cada 3-5 minutos con concentración 1:1000 = diluyendo 0.1-0.3 ml en 10 de SF) ● El uso de vasopresina no ofrece ventajas sobre el uso de adrenalina, por lo que se ha removido del algoritmo del manejo del paro cardíaco. ● La adrenalina se debe administrar tan pronto como sea posible en ritmos de paro cardíaco no desfibrilables. ● No hay evidencia que soporte el uso de esteroides durante el paro cardíaco o posterior a éste. Drogas Especiales 1. Calcio: No se recomienda su uso de rutina para el tratamiento del paro cardíaco. 2. Sulfato de Magnesio: Sólo indicado en torsades de pointes. 3. Bicarbonato de sodio: Hiperkalemia/Acidosis metabólica conocida. Los EA son: a. Hiperosmolaridad b. Hipernatremia c. Hipoglucemia d. Acidosis intracelular (miocárdica-cerebral) Ecografía durante la reanimación La AHA sugiere que no se utilice el ultrasonido a pie de cama para el pronóstico durante la reanimación cardiopulmonar. Esta recomendación no excluye el uso de la ecografía para identificar las causas potencialmente reversibles de un paro cardíaco o detectar ROSC. ● Utilidad para identificar el movimiento cardíaco en pacientes con AESP. ● Se asocia con interrupciones más prolongadas en las compresiones torácicas. ● Ningún hallazgo ecográfico tiene una sensibilidad alta como único criterio para poner fin a la reanimación en caso de paro cardíaco. Aporte de oxígeno suplementario ● Cuando se encuentra disponible, se debe administrar oxígeno suplementario a la máxima velocidad posible. Control de vía aérea y ventilación: ● No existe evidencia de alta calidad favoreciendo el uso de intubación endotraqueal comparado con ventilación bolsa-máscara, o un dispositivo avanzado de vía aérea. ● La realización de intubación orotraqueal requiere habilidad y experiencia. La recomendación dada por la AHA reza: Se puede utilizar, ya sea, un dispositivo bolsa máscara o una vía aérea avanzada, para oxigenación y ventilación durante la RCP en ambos escenarios, intra y extrahospitalario. 1 vez asegurada la VA, es razonable proveer 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones/minuto) mientras las compresiones torácicas continuas son ejecutadas. Desfibrilación Los desfibriladores están recomendados para tratar arritmias ventriculares y auriculares. ● La administrada en la primera descarga eléctrica debe ser la máxima posible por el aparato. ● Si es necesario realizar descargas subsecuentes, se debe utilizar la misma energía utilizada en la primera descarga. ● Se debe administrar una descarga única e inmediatamente después reiniciar las compresiones torácicas. ● NO se deben administrar descargas sucesivas ante una FV que resiste esta única descarga. RCP en Embarazadas Una respuesta rápida a la inestabilidad de la paciente embarazada es esencial para la prevención del paro cardíaco. La hemodinamia materna debe ser optimizada, la hipoxemia manejada y un acceso venoso establecido. ● La paciente debería ser colocada en decúbito lateral izquierdo completo, posición que mitiga la compresión aorto-cava uterina ● ● ● Se recomienda la administración de oxígeno suplementario al 100% mediante mascarilla facial. Se debe establecer un acceso venoso sobre el diafragma, para asegurar que la terapéutica intravenosa no es obstruida por el útero grávido. tratar factores precipitantes Compresiones cardíacas No hay cambios con respecto a las compresiones de calidad en la no embarazada, se añade a estas el desplazamiento uterino a la izquierda. La mitigación de la compresión aorto-cava debe ser mantenida continuamente durante los esfuerzos de resucitación y mantenerse a lo largo de los cuidados pos-paro cardíaco. Una embarazada en paro NO debe ser transportada a sala de operaciones para el parto por cesárea, el manejo debe ocurrir en el sitio del paro. Desfibrilación durante el embarazo La aplicación pronta de desfibrilación en el contexto de fibrilación ventricular sin pulso, es crítica para maximizar las probabilidad de sobrevida. No hay cambio en las recomendaciones de desfibrilación dadas para la mujer NO embarazada. Vía aérea y respiración La hipoxemia se desarrolla más rápidamente en la mujer embarazada comparado a la que no. Por lo tanto, las intervenciones efectivas, de alta calidad y rápida son esenciales. Medicamentos NO hay cambios concernientes a la administración de Adrenalina, Amiodarona o lidocaína, respecto a los citados en la sección de soporte vital avanzado. Evaluación fetal durante el paro cardíaco La monitorización fetal no debe ser realizada durante la monitorización de la madre. Los monitores fetales deben ser removidos o desconectados, tan pronto como sea posible, para realizar el parto por cesárea perimortem sin retraso ni obstáculos. Consideraciones sobre el momento del inicio de la cesárea postmortem Las recomendaciones más recientes, indican que se debe iniciar la cesárea al cuarto minuto de haber identificado el paro cardiorrespiratorio, en los casos que esté indicada la evacuación de los productos de la concepción. La excepción a la regla, se da cuando el pronóstico de la madre es malo y cualquier esfuerzo de resucitación es fútil (muerte encefálica por ejemplo) en la cual la cesárea se debe iniciar tan pronto como sea posible si la viabilidad del feto es importante. RCP ventilación prono Recomiendan técnica a dos manos para compresiones torácicas sobre la columna torácica ubicada entre las 2 escápulas. Se puede aplicar contrapresión usando una segunda persona. Se puede lograr una desfibrilación exitosa con los parches aplicados postero lateralmente (uno en el lado izquierdo línea media axilar, la otra sobre la escápula derecha) o en las posiciones bi-axilares. Causas del paro cardíaco Letra Causa Etiología A Complicaciones Anestésicas Bloqueo Neuroaxial alto Hipotensión Pérdida de vía Aérea Aspiración Depresión Respiratoria Toxicidad sistémica por anestésicos locales Accidentes/Trauma Trauma Suicidio B Sangrado Coagulopatía Atonía uterina Acretismo placentario Abruptio placentario Placenta Previa Retención de restos placentarios Ruptura uterina Quirúrgicas Reaccion transfusional C Cardiovascular Infarto del miocardio Disección aórtica Miocardiopatía Arritmia Enfermedad Valvular Enfermedad cardíaca congénita D Drogas Oxitocina Magnesio Error al aplicar medicamentos Drogas ilícitas Opioides Insulina Anafilaxis E Embolismo Embolismo de líquido amniótico Embolismo pulmonar Evento cerebrovascular embólico Embolismo aéreo venoso F Fiebre Sepsis Infección G General 5 Hs y 5Ts H Hipertensión Preeclampsia Eclampsia Sindrome HELLP Hemorragia intracraneana Tarjetas Rojas ● ● ● Desfibrilar la arritmia equivocada asistolia y AESP No desfibrilar FV-TV No conocer 5Hs y 5Ts Las maniobras de RCP se terminan cuando ● El corazón recupera su autonomía e inicia contracciones efectivas evidenciadas por pulso central palpable ● Tensión arterial medible ● Auscultación de ruidos cardiacos con estetoscopio. Por lo tanto, las maniobras de RCP terminan con el regreso a la circulación espontánea. No hay consenso al respecto de cuál es el tiempo óptimo máximo para practicar RCP en un paciente que sufre paro cardíaco, en términos de sobrevida y lesión neurológica irreversible. La bibliografía consultada hace referencia desde 20 minutos hasta 40 minutos de duración. Cuidados Post-Paro Cardíaco Objetivos hemodinámicos Un objetivo de presión arterial media aún no ha sido definido. Evitar y corregir la hipotensión (PAS menor de 90 mmHg, PAM menor de 65 mmHg) durante el período post-resucitación puede ser razonable. La presión óptima es aquella que permita una adecuada perfusión tisular en cada paciente particular. Intervenciones cardiovasculares agudas Se debe realizar un ECG de doce derivaciones tan pronto como sea posible, después del regreso a la circulación espontánea si se sospecha un infarto al miocardio como causal del paro cardíaco. Ventilación Puede ser razonable mantener la PaCO2 dentro del rango fisiológico normal, tomando en cuenta la corrección por temperatura. Oxigenación Cuando es posible medir la saturación capilar, es razonable mantener la saturación de oxihemoglobina entre 94-99%. Control de la glucosa El beneficio de un objetivo específico en el rango de glucemia en adultos con RECE posterior a un paro cardíaco es inciero. Se deben utilizar los protocolos de control de glucemia en paciente crítico a discreción del intensivista a cargo. Temperatura Se recomienda que el paciente adulto con RECE que se encuentra comatoso reciba hipotermia terapéutica. Se entiende por hipotermia terapéutica a mantener la temperatura central entre 32-36 grados durante 24-28 hs post paro cardíaco VENTILACIÓN No todos los pacientes con IR van a requerir intubación y ventilación mecánica. Acá es donde entran en juego los ventiladores NO invasivos (cánula de alto flujo, escafandras, máscaras). Indicación de intubación traqueal: ✓ ↑ del trabajo ventilatorio y qué se presenta con los siguientes síntomas de inicio: ○ Uso de musculatura accesoria (cuello, abdomen, respiración paradojal) ○ Signos de activación del sistema simpático (sudoración, taquicardia) ○ Taquipnea > 40. ○ Disnea clase funcional IV. (Disnea de reposo) ✓ Compromiso del estado de conciencia. ✓ Shock. ✓ Disfunción multiorgánica. La palpación del esternocleidomastoideo y la detención de su contracción fásica es el signo MÁS DIRECTO en el examen físico del aumento del trabajo ventilatorio Fenotipos de IR A partir de los mecanismos fisiopatológicos de la hipoxemia se consideran dos fenotipos: ● Fenotipo L o low: Clásico de la desregulación de la perfusión pulmonar. Este puede evolucionar al fenotipo H. ○ Rx: Patron en vidrio esmerilado que va a ir progresando. ○ Son pacientes fáciles de ventilar. No responde bien a altas presiones. Cánulas de alto flujo y ventilación prono son muy útiles en este grupo. En el fenotipo H no. ● Fenotipo H o high: Clásico del Edema pulmonar- SDRA ○ Pulmón muy ocupado, con mucho shunt, qué responde a altas presiones en la vía aérea ○ Rx: Neumonía clásica con ocupación alveolar bilateral Ambos fenotipos tienen similar PaO2 y FIO2 Un subgrupo, 20% de las neumonías hay hipercapnia ¡CONCEPTOS IMPORTANTES! Hipoxemia FELIZ: ● Paciente que concurre a la guardia con un cuadro de hipoxemia severa o manifestado a través de un oxímetro de pulso. ● Tienen: ○ Taquipnea ○ Cuadros graves de hipoxia (Baja saturación: 94% es pauta de alarma, y debajo ya requiere consulta) ○ SIN disnea, no les falta el aire pero cuando se mira el oxímetro saturan 80% → hipoxemia grave. Por eso se utiliza para monitorear al paciente un oxímetro, cuando da < 93% consultar a la guardia. ○ Infiltrados pulmonares ● Suelen ser pacientes tipo L ● La elección de la terapéutica en estos pacientes entra en un gris. ● Estos pacientes al no tener compromiso de la mecánica ventilatoria, pueden recibir tto alternativo no invasivo como cánulas de alto flujo, VNI, etc. ● Estos pacientes tienen un estado grave de hipoxemia pero la clínica no lo demuestra. ● Importante: ○ La disnea no es el principal síntoma de la neumonía x covid, es un síntoma tardío y grave. ○ Síntomas principales: aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia severa ○ En pacientes asintomáticos buscar: frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, tiraje, asincronía toracoabdominal, palabra entrecortada. Estar atentos con estos síntomas! ¡ALERTA! ○ Paciente puede estar severamente hipoxémico y asintomático. Hipoxemia TRISTE: ● Disnea: marcador de gravedad. ● Utilización de músculos accesorios: cuando tiene asincrónica entre el tórax y el abdomen y utilización del ECM. Es más grave y requiere intubación. ● Suelen ser pacientes tipo H, pueden evolucionar de un L ● Cuadro más grave qué hipoxemia triste. Requiere si o si intubación y ventilación invasiva. Fisiopatología INJURIA PULMONAR AUTOINFLIGIDA- P SILI ● Cuando vemos un paciente taquipneico fisiopatológicamente sabemos que está usando los músculos accesorios y que esto genera un gradiente de presión elevado. ● Este gradiente deforma el parénquima pulmonar y daña los alvéolos junto con los vasos sanguíneos (alteración de los capilares con extravasación de líquido, sobre todo al parénquima = edema pulmonar, y produce hipoxemia). Todo esto produce injuria pulmonar, que semeja a una neumonía (sin infección). A estos pacientes hay que intubarlos precozmente o de forma profiláctica para proteger al paciente y que no se genere esta lesión. #A los hipoxémicos felices se los puede intervenir de esta forma. La ventilación no invasiva o el alto flujo es una de las estrategias para evitar el SILI, para bajar el trabajo respiratorio. CÁNULA DE ALTO FLUJO O OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO Generalidades ● Estrategia de ventilación no invasiva y de oxigenoterapia. ● La oxigenoterapia de alto flujo consiste en la aplicación de un flujo de gas hasta 60 L/min mediante cánulas nasales = Flujos elevados. ● Este sistema funciona con un blender, que permite aplicar una FIO2 fija del 21% al 100% ● El gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-37ºC) Base del tto → Da gas humidificado y caliente a diferencia de las cánulas comunes que el aire es frío y seco. La clave fundamental para su uso clínico es la humidificación efectiva del gas administrado ● ¿Cuál es la diferencia con otros métodos? Regula el flujo hasta 60 litros, regula la temperatura y FIO 2 y dan un aire húmedo que evita la lesión de la vía aérea. ● Objetivo del tto: disminuir el trabajo respiratorio, disminuyendo la FR y evitar el desarrollo de injuria pulmonar autoinflingida. Fisiopatología En una neumonía aumenta la FR, FC y aumenta el flujo de aire. Todos los pacientes con insuficiencia respiratoria, aumentan su flujo para cubrir las demandas. Con las cánulas normales y la máscara de venturi, se puede aumentar hasta 5 L (porque fuga por el borde de la máscara, no son herméticas). Mientras que las cánulas de alto flujo, se introducen en la nariz, con la boca cerrada, generando altos niveles de flujo que llegan a la vía aérea superior e inferior. Esto genera presión positiva, abriendo esos alvéolos que están colapsados y mejorando la dinámica ventilatoria. Además logra disminuir la frecuencia respiratoria por disminución del espacio muerto x lavado del dióxido de carbono en la vía aérea superior. Mecanismos que generan beneficio en el pte: ● Produce un lavado del espacio muerto nasofaríngeo ● Disminuye la resistencia inspiratoria ● Mejora la compliance y la elasticidad pulmonar ● Mejora el patrón ventilatorio disminuyendo la FR, la FC y las necesidad de 02 pero generalmente no influye en la PaCo2 ni en el PH ● Una de las diferencias fundamentales entre OAF y la VNI es que mientras las OAF mantienen un flujo constante que genera una presión variable, la VNI es un sistema que utiliza flujos variables para generar la presión prefijada. Tecnica- Check list ✓ Fuente de gas aire y oxígeno ✓ Mezclador de aire y oxígeno tipo Blender, para fijar FIO2 y flujos ✓ Flowmeter 0-100 L/min ✓ Base del humidificador, humidificador, circuito humidificador ✓ Tubuladuras que impidan la condensación de agua ✓ Válvula de liberación de presiones ✓ Cánula nasal según talla ✓ Apósito hidrocoloide ✓ Agua destilada ✓ Sonda nasogástrica Indicaciones de Oxigenoterapia de alto flujo ✓ IR moderada o necesidad de aportes de oxígeno elevados (no responde a máscaras de O2) ✓ Dificultad respiratoria moderada-severa que no responden a oxigenoterapia convencional ✓ Retirada de la ventilación mecánica o VNI. Otras indicaciones: pte qué con insuficiencia respiratoria con una FR entre 20 Y 40, con disnea leve a moderada, qué no usa músculos accesorios, qué no tiene síntomas de desasosiego o FMO. (Que no tengan indicación para intubación) → En este gráfico se puede ver como disminuye la FR con las cánulas de alto flujo en comparación con la máscara de oxígeno. Si el pte no responde a las cánulas de alto flujo disminuyendo la FR posiblemente termine intubado. VENTAJAS ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● No invasivo Humedad 99% Altas concentraciones de 02 Evita claustrofobia Fácil de usar Se tolera mejor que el Cpap Permite comer y hablar Menor dilución, esto minimiza la dilución del oxígeno administrado con el aire ambiente. Se consigue un mejor control de la concentración de oxígeno administrado. Mejor regulacion. Efecto CPAP like ○ Flujos de entre 35-60 L/min se consiguen presiones medias espiratorias a nivel de faringe de 2-3 cmH20 con la boca abierta y de 5-7 cmH20 con la boca cerrada ○ Genera presión positiva (PIP- presión positiva al final de la inspiración) en la vía aérea lo que genera reclutamiento alveolar, aumenta la cantidad de alvéolos abiertos. DESVENTAJAS ● ● ● ● Rinorrea, sialorrea Menos efectivo si la respiración es bucal Situaciones prolongadas, erosiones en nariz Riesgo de infección contaminación del sistema La cánula nasal es la que menos aerosolización genera, en comparación con otros tipos de instrumentos como nebulizadores u otros tipos de máscaras. IMPORTANTE: Para inspeccionar a todo paciente con dispositivo de oxigenoterapia que está aerolizando NO SIRVE el barbijo quirúrgico, necesitas un N95. Además tenés que usar antiparras, escafandra, camisolín, guantes, botas quirúrgicas y cofias. Este es el equipo de personal MÁXIMO. ⛔ ⛔ ⛔ ⛔ ⛔ ⛔ ⛔ Contraindicaciones: Inestabilidad Hemodinámica Traumatismo Neumotórax Aspiración de cuerpos extraños Obstrucción nasal Aspiración Apnea Monitoreo de la cánula de alto flujo: Índice de ROX: (Saturación de O2/fio2)/FR ● > 4.88 ● 2,85 - 4,88: repetir medición en 1 a 2 horas para definir la conducta. ● < 2,88: alto riesgo de falla de CNAF, considerar intubación. Como se la practica → paciente que con la cánula de alto flujo tiene: alta frecuencia respiratoria, alta fracción inspirada de oxígeno y desatura. Una vez que se aplicó el dispositivo, además de utilizar el índice, hay criterios de fracaso y éxito, idealmente precoz. ¿Por qué es precoz? porque si no responde bien voy a tener qué intubar y si demoro la intubación en pacientes con cuadros graves puede aumentar la mortalidad. Criterios de éxito a las 2hs iniciada la estrategia ● ● ● ● ● Criterios de fracaso (cambio de estrategia) Disminución del trabajo ventilatorio Disminución del 20% de la FC, respecto a la basal. Si se encuentra en taquicardia, se considera menor a 100 lpm Disminución de 10 mmHg de PAS (en caso de encontrarse con sistólica mayor a 140) Aumentó de 20% de PaFI-SaFI, respecto a la basal Índice de ROX mayor a 2.85 (CNAF) ● ● ● ● ● ● Aumentó del trabajo respiratorio Deterioro hemodinámico o necesidad de drogas vasoactivas Intolerancia persistente al cambio de posición Disminución del nivel de conciencia Necesidad perentoria de intubación orotraqueal ROX menor a 2.85 a las 2hs PRONO VIGIL Efectos de la posición prono en la función pulmonar 1. Reclutamiento de alvéolos previamente colapsados en las zonas dependientes- Fenómeno de slinky (base de sustentación es la columna, en vez del esternón. Esto permite aumentar la cantidad de alvéolos abiertos y hacer que el pulmón esté mejor globalmente ventilado). No se modifica la relación V/Q, pero hago que el ventilacion sea más homogénea, y como la perfusión NO se modifica (las basales siguen siendo los más perfundidos) 2. Disminuye la P-SLII 3. Mejor manejo de la secreción (prevenir atelectasias y mejorar el reclutamiento de tejido pulmonar) 4. Disminuir el espacio muerto fisiológico 5. Disminuye la ventilación minuto 6. Mejora la oxigenación La oxigenación es una consecuencia de los beneficios que genera el prono: ● Mejora la relación v/q ● Disminuye la injuria pulmonar ● disminuye el trabajo ventilatoria ¿Qué hacemos? En base a la evidencia científica al momento actual, la experiencia asistencial propia, el contexto en el sistema de salud. Sugerimos: ● ● Implementación PRECOZ de la posición PRONA VIGIL. Preferentemente a través de CÁNULAS DE ALTO FLUJO. Oxigenoterapia convencional Estrategia de Decubito Prono Vigil ● La literatura describe que la mortalidad de pacientes con COVID-19 que ingresan en asistencia ventilatoria mecánica es del 50% o mayor ● Se describen por lo menos dos tipos de pacientes con insuficiencia respiratoria: Pacientes L yH ● El sistema de salud puede verse colapsado. Tratamientos alternativos al ARM podrían ser de suma utilidad ● Evaluar su utilización frente a pacientes con “Hipoxemia feliz” ● Pacientes con ausencia de trabajo ventilatorio aumentado ● El 60-80% de los pacientes toleran el procedimiento ● 25% aproximadamente mejoran la oxigenación y la función ventilatoria ● De ellos un porcentaje variable logran una respuesta sostenida INDICACIONES ● ● ● ● ● Pacientes en ventilación espontánea con requerimiento de oxigenoterapia para mantener SatO2 Frecuencia respiratoria más de 24 rpm Covid + o sospecha de covid Infiltrados bilaterales en RcTX o TC Paciente alerta, cooperador y capaz de rotar de manera independiente. Si no pudiera hacerlo es sospecha de gravedad y de requerimiento directo de intubación CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: ● FR > a 35 rpm ● Respiración paradojal ● Tiraje supraclavicular ● Falla respiratoria hipercápnica severa pH < a 7.20 o PCO2 > a 60 mmHg ● Necesidad inmediata de intubación ● Inestabilidad hemodinámica (TAS menor a 90 mmHg) o arritmia ● Agitación o alteración del estado mental ● Columna inestable, lesión torácica o cirugía abdominal reciente (< a 14 días) ● Falta de colaboración o no tolerancia por parte del paciente o rechazo de la técnica RELATIVAS: ● Cirugía facial ● Enfermedades neurológicas ● Obesidad mórbida ● Embarazo de 2do/3er trimestre Criterios de falla ● Sin mejoría o empeoramiento al inicio de la maniobra respecto a los parámetros de oximetria, PaO2, FR y/o patrón ventilatorio ● Paciente que no tolera el decúbito prono Monitorización previa a la maniobra Procedimiento ● Se explicará al paciente los beneficios d