Tema 2 Urg 2024 PDF Atención al Paciente Politraumatizado

TEMA 2 ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1. BIOMECÁNICA DEL TRAUMA Y MECANISMO LESIONAL........................................................... 2 2. PROCEDIMIENTO AIT (ASISTENCIA INTEGRAL AL TRAUMA).................................................. 9 3. SHOCK HEMORRÁGICO DE ORIGEN TRAUMÁTICO................................................................... 18 4. TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO........................................................................................... 23 5. TRAUMATISMO TORÁCICO.................................................................................................................. 28 6. TRAUMATISMO ABDOMINAL............................................................................................................... 32 7. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR...................................................................................................... 37 8. TRAUMATISMO ORTOPÉDICO............................................................................................................. 42 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 1. BIOMECÁNICA DEL TRAUMA Y MECANISMO LESIONAL CONCEPTOS Cinemática: es una rama de la física que estudia el movimiento de los objetos sólidos y su trayectoria en función del tiempo. La cinemática del trauma consiste en observar, analizar y entender la escena del accidente para poder deducir qué ocurrió y determinar las posibles lesiones de los pacientes y darles un tratamiento más rápido y efectivo. Biomecánica: es una disciplina científica cuyo objeto de estudio son las estructuras de carácter mecánico que existen en los seres vivos, fundamentalmente el cuerpo humano. Se basa en conocimientos de física, anatomía, fisiología y otras disciplinas. La biomecánica de lesiones, trata de explicar los mecanismos de producción de lesiones en el cuerpo humano, determinando los factores humanos y físicos que han podido intervenir en la producción del accidente, la dirección principal de fuerza, la intensidad de las fuerzas que se han liberado en una determinada colisión, la resistencia de los diversos tejidos y la protección determinada por dispositivos de seguridad pasiva (cinturones de seguridad, bolsas de aire y asientos de seguridad infantil en automovilistas, cascos en motoristas o ciclistas, etc.), orientan a la aparición de un tipo u otro de lesiones. La comprensión de los mecanismos de producción de lesiones en accidentes de tráfico tiene una importancia decisiva, pues la sospecha de una lesión, tanto desde el punto de vista asistencial como del preventivo, permitirá su confirmación o exclusión, con los consiguientes efectos. En el ámbito de la medicina asistencial de emergencia tanto prehospitalaria como hospitalaria, si se sospecha una lesión, considerando las fuerzas actuantes, la dirección principal de impacto, las deformaciones del vehículo, la posición en el mismo, el efecto de dispositivos de seguridad pasiva o su ausencia, etc., se ganará tiempo en la actuación sanitaria y se dirigirán las actuaciones diagnósticas y terapéuticas de forma preferencial a las lesiones más graves potencialmente tratables, con la consiguiente mejora en la supervivencia y la reducción de morbilidad y secuelas. En el ámbito de la prevención, la investigación de lesiones mediante la reconstrucción mecánica y médica de los accidentes ayudara al diseño y fabricación de vehículos con elementos más eficaces de seguridad activa y pasiva, así como a tomar en líneas generales, medidas de prevención de accidentes. Desde la perspectiva médico-legal, el establecimiento o no de un nexo causal entre el accidente y las lesiones, y su explicación, orientaran a la justicia, y a las partes implicadas en el accidente en aspectos relativos a posibles concurrencias en la producción de las lesiones y/o en su agravación o reducción. Leyes de Newton: son las más importantes de la mecánica clásica, ya que dan respuesta a todos los tipos de movimientos.  Ley de la inercia: todo cuerpo continúa en su estado de reposo o rectilíneo uniforme salvo que actúe sobre él una fuerza.  Ley de la dinámica: Fuerza, es igual a la masa por la aceleración sometida en el cuerpo, es decir cuanto más pesado sea el objeto más fuerza necesita para moverse  Principio de acción y reacción: Por toda acción, hay una reacción igual y de signo opuesto. 2 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 MECANISMOS DE LESIÓN Los mecanismos de lesión corresponden a unos de los cinco siguientes, sean solos o combinados.  Flexión: Suelen producir fracturas transversales en huesos largos, o fracturas vertebrales.  Extensión: Pueden producir también fracturas óseas (ej. fractura “del ahorcado” de la vertebra C2 o axis) y/o luxaciones articulares.  Tracción: Suele producir desgarros cutáneos, musculares, luxaciones, etc.  Compresión: Se debe a la aplicación de una fuerza en sentido longitudinal, al quedar la cabeza comprimida contra el suelo por el resto del cuerpo que la empuja, produciendo un fenómeno de émbolo, pudiendo producirse fracturas o lesiones cervicales, (ej. en vuelco); es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral.  Torsión: Suele producir fracturas espiroideas, p. ej. giro brusco del cuerpo sobre la pierna fija, que actúa de eje.  Otros mecanismos de lesión, que se pueden producir en accidentes de tráfico, vienen dados por la explosión o por quemaduras. TIPOS DE COLISIONES 1- AUTOMÓVILES 2- MOTOCICLETAS 3- PEATONES 1- ACCIDENTES DE AUTOMÓVILES En los accidentes de tráfico y otros mecanismos de desaceleración rápida (como caídas desde altura), se producen tres colisiones o impactos: 1. Primer impacto, el vehículo choca contra un objeto u otro vehículo, se encuentre fijo o en movimiento. 2. Segundo impacto es el de los ocupantes contra alguna estructura interior del vehículo, caso de no salir despedidos, como puede ser el golpe del tórax contra el volante en el caso de un choque frontal de un conductor no sujeto por cinturón de seguridad. 3. Tercer impacto, es el de los órganos internos entre sí, como ocurre, por ejemplo, al golpear los órganos móviles intraabdominales (bazo, hígado, etc.), contra otras estructuras intraabdominales. 4. Cuarto impacto: en el transcurso del accidente pueden movilizarse a gran velocidad elementos sueltos del interior del vehículo, que pueden golpear a los ocupantes. 3 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 La forma más fácil de calcular cuál será el patrón de lesión del ocupante, será observar el vehículo, los daños que presenta, deformación de estructuras, dispositivos de seguridad implicados (air bag, cinturón de seguridad, etc.). PATRON LESIVO EN EL IMPACTO FRONTAL Al detenerse bruscamente el vehículo, sus pasajeros mantienen el movimiento hacia adelante en dos posibles trayectorias:  Desplazamiento abajo y debajo (inmersión): se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero, pudiendo producirse fracturas de rotula, diafisarias de fémur y fractura-luxación posterior de cadera. Las lesiones en los pies y tobillos suelen producirse bien por atrapamiento de los mismos contra los pedales  Desplazamiento hacia arriba y encima: el cuerpo tiende a salir en una dirección oblicua y hacia arriba, golpeando la cabeza contra el parabrisas, espejo retrovisor o marco interno del parabrisas. En los pasajeros delanteros, además de las lesiones propias del desplazamiento, pueden sufrir lesiones por el desplazamiento de los que viajan en las plazas traseras, si no hacen uso de los dispositivos de retención. Lesiones a sospechar  Cabeza y cuello: Dependiendo de la posición del cuello, en mayor flexión o extensión, se podrán producir además de fracturas craneales y lesiones encefálicas, lesiones cervicales de diverso tipo, que pueden condicionar lesiones inestables de columna y/ o lesiones medulares altas.  Columna vertebral: se han reducido gracias al uso de cinturón de seguridad.  Tórax y abdomen: comprenden fracturas costales y de esternón, volet torácico, contusión pulmonar, rotura traqueobronquial, contusión miocárdica o traumatismo cardiaco cerrado, lesiones de grandes vasos, (ej. rotura de aorta), etc. constituyendo la denominada “lesión por desaceleración”.  MMII: fractura de fémur y lesiones en pies y tobillos La mortalidad se incrementa cuando se asocian varias de estas lesiones, llegando prácticamente al 100% cuando se presentan tres o más lesiones de este tipo. “Air-bag” o bolsa de aire Es un dispositivo que se activa al detectarse una deceleración de una determinada intensidad. Detectada esta deceleración brusca, un dispositivo pirotécnico pone en ignición unos gases acumulados en el interior de una bolsa que producen el hinchado rápido de la bolsa de aire –a una velocidad superior a 300 km/hora- y que se interpone entre el cuerpo del conductor y el volante. Este hinchado se produce aproximadamente a partir de los primeros 16-20 mseg. tras el impacto, es decir, unos 40 mseg. antes de que el tórax del conductor haya comenzado a desplazarse hacia delante, impidiendo, por tanto, el contacto con el volante, aumentando aproximadamente entre un 7% y un 17% las posibilidades de supervivencia del conductor en caso de choque frontal, caso de ir sujeto por el cinturón de seguridad. El air-bag no sustituye al cinturón de seguridad, sino que lo complementa (el desplazamiento hacia delante del tórax y la cabeza del conductor, aun en el caso de ir sujetos por cinturón de seguridad, puede no evitar su contacto contra el volante, salpicadero, parabrisas, etc.). La diferencia de masas en un choque frontal entre dos vehículos que circulasen con la misma velocidad y en sentido contrario, explicaría la mayor mortalidad en los ocupantes del vehículo de menor peso. 4 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 PATRON LESIVO DE CHOQUE LATERAL Los mecanismos del impacto lateral intervienen cuando un vehículo está implicado en una colisión en un cruce, o cuando el vehículo se sale de la calzada e impacta contra un poste, árbol o cualquier otro obstáculo del margen de la carretera. A igualdad de velocidad de impacto por el automóvil las lesiones son más graves que en el choque frontal, al estar más próximo el cuerpo a la zona de impacto. Lesiones a sospechar  Cabeza y cuello: La cabeza puede golpearse contra el marco de la puerta, ventanilla o incluso capó del vehículo y el cuello puede moverse provocando fractura de vértebras, o con más probabilidad determinar un desplazamiento de las carillas articulares con luxación de las mismas.  Tórax. La compresión de la pared torácica hacia dentro puede causar fracturas de las costillas, contusión pulmonar o lesiones por compresión de los órganos sólidos. La clavícula puede comprimirse y fracturarse cuando la fuerza se dirige contra el hombro. Las fracturas costales altas, (de la 1ª a la 3a), al estar muy protegidas indicarían un mecanismo de alta energía de impacto. Pueden asociarse a lesión de grandes vasos intratorácicos, ocasionando alrededor del 50% de las muertes en este tipo de colisión. Las fracturas costales bajas (9a a 12a) pueden producir rotura hepática en el lado derecho, rotura esplénica en el lado izquierdo o rotura diafragmática.  Abdomen / pelvis. La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabeza del fémur contra el acetábulo. Los ocupantes del lado del conductor pueden sufrir lesiones esplénicas, mientras que los del lado opuesto tienen más probabilidades de sufrir lesiones hepáticas. El patrón de daño al vehículo es importante en el contexto de la posición del ocupante. Combinando los elementos, dirección de fuerza, aplastamiento del vehículo e intrusión del vehículo, con el conocimiento de la posición del ocupante y la utilización o no de dispositivos de sujeción, se puede deducir la acción de las fuerzas, así como su magnitud sobre la estructura del cuerpo humano, siendo elementos importantes para comprender el tipo y gravedad de lesiones sufridas en caso de impactos laterales. PATRON LESIVO EN ALCANCE POSTERIOR Las colisiones por detrás se producen cuando un vehículo que se mueve más lento o que está parado es golpeado desde detrás por un vehículo que se desplaza a mayor velocidad. Este tipo de impactos supone el segundo tipo de siniestro más numeroso, frecuente en ámbito urbano, y produce lesiones cervicales como consecuencia del “efecto latigazo” Se debe a una acción brusca sobre la columna vertebral cervical, con afectación de diferentes estructuras – músculos, tendones, vasos sanguíneos, nervios, discos intervertebrales, etc.,- que sufren tensiones de estiramiento y compresión de diferente grado, en el curso de un movimiento brusco del cuello, tras la desaceleración brusca producida al colisionar el automóvil; con una fase inicial de flexión de la cabeza sobre el tórax, y una fase secundaria de extensión del cuello. 5 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 La introducción de reposacabezas “activos” por parte de los fabricantes de automóviles (acercan su posición a la parte posterior de la cabeza en caso de alcance posterior), supone un avance en la prevención de estas lesiones, ya que las reduce en más de un 50%. La posición correcta de los reposacabezas es de especial importancia (borde superior a la altura de la coronilla e inclinado hacia delante al máximo), ya que la posición defectuosa (bajos e inclinados hacia atrás), favorecería la angulación en hiperextensión de la cabeza, con el agravamiento consiguiente de lesiones. Respecto a las colisiones por alcance a alta velocidad, debe tenerse en cuenta que suponen un porcentaje muy pequeño de los accidentes que producen lesiones graves o mortales. En general, son necesarias velocidades de colisión por alcance muy altas para producir lesiones graves o mortales en los ocupantes del automóvil alcanzado. PATRON LESIVO EN VUELCO El vuelco es un accidente grave; la frecuencia de lesión grave es un 36% más alta en vuelcos que en accidentes sin vuelco. Aproximadamente las 2/3 partes de las muertes en vuelcos suponen eyección. Los equipos de emergencias sanitarias deben extremar las medidas de control de columna cervical y de inmovilización del resto de columna, guardando un alto índice de sospecha de posibilidad de lesiones a este nivel, debiendo recordar que hasta en un 10% de casos existen lesiones en columna a más de un nivel en el mismo paciente. Aunque en el vuelco, dadas sus características, se pueden producir todo tipo de lesiones, las fracturas vertebrales, a menudo asociadas a lesión medular, son de las más características en los ocupantes no sujetos por cinturón de seguridad. En el caso de viajar niños en los asientos traseros, y no disponer del sistema de retención infantil apropiado, pueden sufrir lesiones por contacto con los asientos delanteros, con materiales desprendidos del turismo con las ventanillas o con otras partes del vehículo, saliendo despedidos por las ventanillas laterales. Debe tratar de identificarse, en base a la reconstrucción del accidente, la velocidad inicial en el momento del comienzo del vuelco, y en la fase final, sobre todo si el vehículo resulto detenido bruscamente por impacto con algún obstáculo. 2- ACCIDENTES DE MOTOCICLETAS. Los accidentes de motocicleta son responsables de un número importante de muertes relacionadas con vehículos de motor cada año. Las leyes físicas son las mismas, pero los mecanismos de lesión son algo distintos de los que ocurren en las colisiones de automóviles. Estas variaciones afectan a los siguientes tipos de impacto:  Impacto frontal. En una colisión frontal contra un objeto sólido, el movimiento hacia delante de la motocicleta se detiene. La motocicleta se inclina hacia delante y el pasajero choca con el manillar. El motorista puede sufrir lesiones en la cabeza, tórax, abdomen o pelvis, dependiendo de la parte del cuerpo que golpee contra el manillar. Si los pies se mantienen en los pedales de la moto y los muslos golpean con el manillar, el movimiento hacia delante será absorbido por la zona diafisaria del fémur, provocando fractura de este.  Impacto angular. En una colisión con impacto angular la motocicleta choca con un objeto con el que forma un ángulo. La moto cae sobre el motorista o hace que esté quede aplastado entre el vehículo y el objeto contra el que chocó. Pueden producirse lesiones de los miembros superiores o inferiores con 6 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 fracturas, así como extensas lesiones de las partes blandas. Debido al intercambio de energía, las lesiones pueden afectar también a los órganos abdominales.  Impacto con lanzamiento. Dada la falta de sujeción es el motorista puede salir despedido. El motorista continuará volando hasta que su cuerpo choquen con otro objeto, otro vehículo, poste o la propia carretera. Prevención de las lesiones. La protección de los motoristas consiste en botas, ropa y casco; pero de los tres elementos, es el casco es el que ofrece mayor protección. se ha demostrado que en ausencia de casco las lesiones craneoencefálicas aumentan en más de un 300%. Otro elemento de protección que proporciona mayor seguridad es el chaleco air bag o chaqueta con air bag incorporado. 3- ACCIDENTES DE PEATONES O ATROPELLOS. Existen dos tipos de patrones de lesiones en función de la edad: Los adultos tienen tendencia a protegerse y voltearse, siendo más frecuentes los impactos laterales e incluso posteriores; sin embargo, los niños suelen quedarse inmóviles y de frente al vehículo. La estatura y la estructura frontal del automóvil van a condicionar patrones diferentes. Ante un atropello se distinguen tres fases: 1- El impacto inicial se produce en las piernas, y en ocasiones en las caderas. 2- El tronco gira sobre el capó del vehículo. 3- La víctima cae al suelo separada del vehículo, generalmente chocando primero con la cabeza, lo que puede ocasionar un traumatismo craneoencefálico y de la columna cervical. En los niños, por su estatura son impactados con el parachoques sobre la cadera, produciéndose daño en el fémur y la pelvis. En un segundo momento golpea del tórax, que provoca la proyección de la cabeza contra el capó del vehículo y la consiguiente hiperflexión del cuello, y la cabeza impacta contra el capó del vehículo. El tercer impacto lo arroja y arrastra el suelo pudiendo ser arrollado por el vehículo. 7 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 MECANISMO LESIONAL TIPO DE LESIÓN A SOSPECHAR Con víctimas mortales Considere al resto de pacientes presumiblemente como graves, debido a la gran cantidad de energía producida. Colisión o choque frontal. Trayectoria ascendente - TCE - Lesión cervical Valorar araña en parabrisas, deformidad volante, cinturón - Contusión miocárdica (uso y pirotecnia), airbag, compromiso del habitáculo. - Neumo/hemotórax - Ruptura de la aorta - Rotura del diafragma - Traumatismo abdominal Colisión o choque frontal - Trauma facial Trayectoria descendente - TCE - Lesión cervical Valorar ausencia de araña en parabrisas, deformidad - Contusión miocárdica volante, deformidad salpicadero, deformidad pedales, - Hemo/neumotórax cinturón (uso y pirotecnia), airbag, compromiso del - Ruptura de la aorta habitáculo. - Rotura del diafragma - Traumatismos en MMII y en cadera Embestida (colisión o choque lateral) - TCE - Lesión cervical contralateral Valorar rotura del cristal homolateral, cinturón (uso y - Neumo/hemotórax pirotecnia), airbag, compromiso del habitáculo. - Tórax inestable lateral - Ruptura de la aorta - Rotura diafragmática - Ruptura de hígado o bazo - Traumatismos en MMSS e II homolateral Alcance - Lesión cervical Valorar la altura del reposacabezas, cinturón (uso y pirotecnia), airbag, compromiso del habitáculo. Proyección fuera del vehículo. - Exposición a todo tipo de mecanismos traumáticos - La mortalidad se eleva significativamente Accidente de motocicleta - Retirar casco según procedimiento - Lesiones impredecibles, las más específicas son: Valorar lesiones contra la propia motocicleta, contra el - Quemaduras por fricción objeto con el que choca, proyección, atropello secundario. - Trauma toracoabdominal - Fracturas en fémur Atropello primera fase. - Traumatismos en MMII Valorar deformidad en parachoques. Atropello segunda fase. - TCE Valorar deformidad en capó y parabrisas. - Traumatismo torácico - Traumatismo abdominal Atropello tercera fase. - Lesiones impredecibles. Valorar caída tras atropello y choque contra otro objeto, - Efecto látigo indica mucha transferencia de energía y, por tanto, además del suelo, así como atropello secundario. presumiblemente grave Precipitado. Todo tipo de lesiones, especialmente: Valorar altura y suelo. - TCE - Traumatismo de pelvis importantes - Lesiones columna/medular 8 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 2. PROCEDIMIENTO AIT (ASISTENCIA INTEGRAL AL TRAUMA) La atención del paciente traumatizado grave es uno de los principales retos de los sistemas de emergencia extrahospitalaria. La mejoría de la morbimortalidad de estos pacientes se debe fundamentalmente al manejo avanzado in situ de la vía aérea y el shock hipovolémico. Las connotaciones especiales de la medicina extrahospitalaria (actuación en medio hostil, trabajo con instituciones no sanitarias, rapidez en la toma de decisiones sin apoyo de pruebas complementarias, etc.) hacen que deba primar la seguridad, el orden y la valoración clínica simultaneada con las maniobras de resucitación pertinentes. Concepto El trauma grave es todo aquel paciente con compromiso vital cualquiera que sean sus lesiones y localización, con la única condición de su origen traumático. La asistencia inicial del paciente traumatizado grave se realiza conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el esquema siguiente, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica, y accesibilidad. PROCEDIMIENTO AIT (ASISTENCIA INTEGRAL AL TRAUMA) 1. Valoración de la Escena 2. Estimación inicial de gravedad 3. Valoración Primaria 4. Traslado primario a la Unidad. Inmovilización y Movilización 5. Valoración Secundaria 6. Traslado a centro útil 9 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 1. VALORACION DE LA ESCENA  Realización de un primer reconocimiento visual, identificando los posibles riesgos en el lugar de actuación. No se debe intervenir en las situaciones en que la seguridad del equipo no está garantizada, especialmente ante: ~ Vehículos inestables o con riesgo de incendio ~ accidentes con estructuras eléctricas de alta tensión ~ siempre que estén implicadas materias o sustancias peligrosas ~ accesos a metro o Renfe y que no se tenga la seguridad de que se encuentra cortado el tráfico.  Valoración previa al contacto con el paciente y transmisión a la central de comunicaciones para informar de: ~ lugar exacto del incidente ~ mecanismo de producción ~ número de víctimas ~ impresión de gravedad ~ posibles riesgos añadidos.  Adoptar las medidas de seguridad necesarias:  Para su equipo: ~ No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no esté garantizada. ~ Utilice material de protección que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco anti-fragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protección en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.).  Para el/los pacientes: ~ Valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno. ~ Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la información a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoprotección de manera estricta. Seguridad activa: ser consciente de los riesgos reales y potenciales. Seguridad pasiva: Hacer uso de todas las medidas de seguridad disponibles: cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco anti-fragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protección en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.  Solicitar recursos de apoyo (policía, bomberos, otras unidades…) e informar de la mejor forma de acceso al lugar del incidente.  Recabar información de testigos, familiares y otros equipos intervinientes.  En el caso de tratarse de una intervención con riesgo NRBQ, priorizar la información a la central de comunicaciones y tomar las medidas de autoprotección de manera estricta. 10 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2  Evitar la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender).  Prestar atención al mecanismo lesional, siendo una información muy importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. Esto es, tipo de incidente, cinemática y biomecánica del traumatismo. Reséñelo en el informe de asistencia. TIPO DE ACCIDENTE LUGAR RIESGOS Atropellos Accidente de tráfico Vías alta velocidad Accidentes secundarios Vías urbanas Electrocución Arrollamientos secundarios Arrollamiento Vías tren/metro Caídas, trauma con estructuras Derrumbamiento secundario Derrumbamiento Atrapamiento Cualquiera Electrocución Incendio/fuga gas Inhalación humos Incendio Fuga gas Cualquiera Explosiones secundarias Exposición a tª extrema Caos por pánico Artefactos “trampa” Atentado/explosión Cualquiera Tirador activo Arrollamientos múltiples Incendio, derrumbamiento VALORACIÓN DE LA ESCENA 1. Primer reconocimiento visual. 2. Valoración previa al contacto con el paciente e informar a la c. de comunicaciones. 3. Adoptar las medidas de seguridad necesarias, tanto para el equipo (seguridad activa y pasiva) como para el paciente. 4. Solicitar recursos de apoyo e informar de la mejor forma de acceso. 5. Recabar información de testigos presenciales. 6. Si incidente con riesgo NRBQ: priorizar la información a la central de comunicaciones y tomar las medidas de autoprotección de manera estricta. 7. Evitar la visión en túnel. 8. Prestar atención al mecanismo lesional. 11 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 2 ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD Debe realizarse en menos de 30 segundos. Tiene por objeto conseguir una impresión de gravedad del o los pacientes. Una vez realizado procederemos a:  Clasificar otras víctimas si existen  Informar de la gravedad estimada para iniciar la gestión de camas de pacientes críticos con los posibles hospitales receptores  Iniciar la valoración primaria y resucitación con un esquema mental claro de lo que muestran tanto la escena como el paciente.  Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado:  Consciente (se valorará pulso y respiración).  Inconsciente (implica apertura de vía aérea seguida del resto de la valoración inicial). Todo ello realizado con alineación con control manual cervical.  Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (eupneico, bradipneico o taquipneico) y la existencia o no de disnea. Valore simetría y adecuada expansión de ambos hemitórax.  A la vez que comprueba la respiración, estime el estado hemodinámico:  Palpe pulso, frecuencia aproximada, amplitud de este, estimando una cifra de tensión arterial sistólica aproximada: Pulso radial presente: TAS> 80 mmHg Pulso femoral presente: TAS> 70 mmHg Pulso carotídeo presente: TAS> 60 mmHg  Valore el relleno capilar y perfusión tisular (palidez, sudoración, frialdad...)  Valore el estado neurológico, mediante la escala AVDN (Alerta, reacción al estímulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o, en su defecto, mida el componente motor de la escala de coma de Glasgow (GCS). 3 VALORACION PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACION). Una característica fundamental de la asistencia sanitaria extrahospitalaria es el trabajo en equipo, siendo la atención al paciente traumatizado grave uno de los momentos en los que este concepto se desarrolla plenamente. La localización del personal y del material, intercambiable en cualquier instante, facilita las maniobras diagnósticas y terapéuticas, haciendo que estas se puedan realizar de manera simultánea. El profesional médico se sitúa a la cabeza del paciente con el equipo de respiratorio, el profesional de enfermería en uno de los lados del paciente con el equipo de circulatorio y el técnico(s) realizará el apoyo logístico para el resto del equipo como monitorizaciones (EKG, capno-pulsioximetria, material de inmovilización y movilización, analizador sanguíneo…) 12 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 La valoración inicial se desarrolla siguiendo una cascada de actuaciones secuenciales que facilitan la atención sobre pacientes de alto riesgo de manera que no se obvien aquellas patologías o problemas que pueden quedar enmascarados u ocultos en unos pacientes en los que su estado no es inmutable, sino que, por su dinamismo evolutivo, precisan de una asistencia reglada y repetitiva. La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente. A) Primer grupo de actuaciones  Permeabilice la vía aérea con control cervical, si no lo ha hecho ya. La maniobra inicial de apertura de vía aérea, en estos pacientes, será la de elevación mandibular, fijando la frente. Coloque si es preciso y la admite, cánula orofaríngea tipo guedel.  Coloque collarín cervical sabiendo que no es la inmovilización definitiva, y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical.  Si necesita ventilación con presión positiva, hágalo con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo.  Controle aquellas hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo: colocando un torniquete si la hemorragia ocurriera en extremidades, o utilizando agentes hemostáticos si ocurriese en cualquier otra parte.  Proporcione oxígeno a alto flujo si el paciente está consciente y no va a ser aislada su vía aérea.  Coloque el pulsioxímetro.  Canalice una vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Extraiga, al canalizar la vía, una muestra sanguínea para analítica. 13 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 B) Segundo grupo de actuaciones  Ausculte al paciente. Si tiene constancia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal o rotura de la vía aérea, actúe según proceda.  Aísle vía aérea mediante intubación si es preciso, con secuencia de intubación rápida, teniendo en cuenta las alternativas a la intubación endotraqueal en caso de vía aérea difícil, tras el primer intento de intubación.  Valore el relleno capilar y compruebe el estado de perfusión tisular viendo el color, la temperatura de la piel y la sudoración. Compruebe el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso.  Determine la TA y EtCO2 (si paciente intubado).  Valore la existencia de taponamiento pericárdico y shock,  Ante la mínima sospecha de traumatismo de pelvis, coloque la faja pélvica.  Monitorice ECG del paciente.  Administre fluidoterapia moderada, evitando sobre expandir (mantenga la TA del paciente entre 80-90 mmHg de TAS, excepto en caso de TCE severo, lesión medular, ancianos y embarazadas, donde el objetivo será de 90-100 mmHg de TAS) con una perfusión de cristaloides, y realice reevaluación constante.  Si no hay respuesta tras 1000 cc de suero salino fisiológico al 0,9%, administre vasopresores (noradrenalina).  Administre acido tranexámico en todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa; así como fibrinógeno si cumple criterios metabólicos o ecográficos.  Proporcione analgesia y sedación según necesidades. C) Tercer grupo de actuaciones  Observe el tamaño, la simetría y la reactividad pupilar.  Si el paciente tiene un nivel de conciencia adecuado, calcule la escala de coma de Glasgow (GCS) y efectúe una exploración sensitivo-motora periférica.  Canalice una segunda vía venosa periférica de grueso calibre.  Realice las valoraciones analíticas necesarias: glucemia, gasometrías, analítica de iones, etc.  Si hay trauma abdominal, torácico o hipotensión atribuible al trauma, realice ecografía.  Garantice la temperatura corporal por encima de 35ºC. 14 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL Primer grupo de actuaciones  Vía aérea permeable con control cervical: elevación mandibular + cánula de Guedel.  Collarín cervical sin descuidar control manual cervical.  Si necesita ventilación: balón de reanimación con reservorio + O2.  Control de hemorragias: utilización de torniquete, apósitos hemostáticos.  Oxígeno.  Pulsioxímetro.  Canalización vía venosa periférica (o intraósea) + muestra sanguínea para analítica. Segundo grupo de actuaciones  Auscultación. Proceder si neumotórax a tensión o abierto, volet costal o rotura de v aérea.  Intubación endotraqueal. Contemplar alternativas intubación si vía aérea difícil.  Valorar relleno capilar y comprobar estado de perfusión tisular: color, temperatura de la piel y sudoración. Comprobar ritmo, frecuencia y amplitud del pulso.  Determinar TA y ETCO2 (si paciente intubado).  Valorar si taponamiento pericárdico y shock, y actuar si procede.  Colocación de faja pélvica si sospecha de fractura de pelvis.  Monitorización ECG.  Fluidoterapia moderada, evitando sobre expansión, reevaluación constante. Vasopresores si no respuesta.  Acido tranexámico y fibrinógeno si criterios.  Analgesia y sedación según proceda. Tercer grupo de actuaciones  Observar tamaño, simetría y reactividad pupilar.  Calcular Glasgow (GCS) y efectuar exploración sensitivo-motora periférica.  Canalización de segunda vía venosa periférica de grueso calibre.  Realizar valoraciones analíticas necesarias: glucemia, gasometrías, analítica de iones, etc.  Si hay trauma abdominal, torácico o hipotensión atribuible al trauma, realizar ecografía.  Garantizar temperatura corporal por encima de 35ºC. 4. TRASLADO PRIMARIO A LA UNIDAD La movilización de un paciente desde el lugar donde se ha producido la lesión al vehículo que lo transportará al centro hospitalario más adecuado, y el conjunto de medidas para efectuar dicho movimiento, es lo que se conoce como Traslado Primario. Es prioritario porque de cómo se realice ese primer movimiento se derivará una correcta estabilidad del paciente, así como su accesibilidad durante posibles complicaciones que se puedan detectar. Consta de dos fases:  Sobre el paciente: Inmovilización y movilización primaria. El primer movimiento trata de alcanzar la posición de emergencias, el decúbito supino, para lo cual se pueden emplear diferentes materiales (todo aquello que inmovilice para mover con seguridad como camilla de cuchara, férula espinal tipo Kendrick, tabla espinal, férulas neumáticas o de vacío, correa de sujeción, dispositivos araña…etc. 15 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 Métodos de movilización como el puente holandés, en bandeja, en bloque. Antes de cualquier movimiento habrá que comprobar que el paciente se encuentra sedo-analgesiado y recibiendo las medidas terapéuticas apropiadas a las necesidades lesivas encontradas.  Sobre los materiales: Inmovilización secundaria. Fijación tanto de los aparatos diagnósticos, terapéuticos, de apoyo o inmovilización del paciente. Esta inmovilización debe permitir el fácil transporte, con visualización adecuada de los monitores y del paciente y accesibilidad, en cualquier momento, sobre el traumatizado y los medios terapéuticos. En definitiva, fije correctamente los instrumentos diagnósticos necesarios para monitorización y los dispositivos terapéuticos aplicados: sondas, vías, tubos, mascarillas de O2, así como realice la fijación del propio paciente para traslado al habitáculo asistencial. 5. VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN Es preciso recordar que la valoración secundaria es un proceso engranado con actitudes tomadas con anterioridad, que, llegados a este punto, una vez realizado todo lo anterior, será el momento de realizar aquellas valoraciones y acciones terapéuticas NO realizadas en la valoración primaria; asimismo buscaremos el lugar idóneo para favorecer un ambiente térmico adecuado: preferentemente en la unidad asistencial. Al ser un proceso engranado, la valoración secundaria se define como “zonal” y especifica de cabeza a pies, por aparatos, usando la inspección, palpación, percusión y auscultación; pero siempre sin perder de vista una reevaluación continúa de nuestro paciente.  Realice una breve historia médica. Reséñelo en el informe de asistencia (no olvide reseñar si ha habido movilización previa de la víctima, así como, la valoración del mecanismo lesional).  Realice reevaluación del estado del paciente:  Función respiratoria y situación hemodinámica: Efectúe una nueva determinación de constantes. Observe las constantes monitorizadas y las no valoradas en un primer momento, instalando el instrumental diagnóstico necesario.  Estado neurológico. Reevalúe GCS, vuelva a explorar pupilas, observe movimientos conjugados oculares, busque focalidad neurológica, explore sensibilidad y movilidad de miembros, piense en el shock neurogénico y la hipertensión intracraneal.  Realice una evaluación sistemática del paciente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspección, palpación, percusión y auscultación.  Realice aquellas pruebas diagnósticas no efectuadas hasta ahora: glucemia, gasometría arterial, bioquímica, Ecofast, etc.  Movilización controlada en ambos decúbitos laterales (movilización en bloque).  Búsqueda de heridas, abrasiones, deformidades o dolor. 16 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 6 TRASLADO A CENTRO ÚTIL  Realice preaviso hospitalario y traslado en USVA a hospital idóneo, según código 15 (código trauma).  Realice manejo postural en las patologías que lo requieran: TCE, traumatismo torácico, etc.  Efectúe un traslado a la velocidad más constante posible, y por el camino más conveniente (que no tiene por qué ser el más corto), manteniendo las medidas diagnóstico-terapéuticas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos síntomas o un agravamiento de su estado.  Solicite apoyo de policía para asegurar un traslado controlado a velocidad constante.  Realice la transferencia de información verbal y escrita, y del paciente al médico y enfermera receptores. CÓDIGO 15: PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN CONJUNTA PARA LA ASISTENCIA INTEGRAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. El procedimiento tiene por objeto principal la actuación operativa a seguir en aquellos casos de transferencia de pacientes politraumatizados con los hospitales acordados para la realización de la actuación (se trata de hospitales que disponen de unidades o equipos específicos de trauma o equipos de cirugía). Los pacientes deben cumplir unos criterios de inclusión, que en general, consisten en criterios de trauma de gravedad: inestabilidad hemodinámica, heridas penetrantes, nivel de conciencia alterado, amputaciones traumáticas, quemados, etc. Respecto a la transferencia, la Central de Comunicaciones informará al hospital de la salida del recurso desde el lugar del incidente, y el tiempo estimado de llegada. Se comunicará cualquier cambio de estado clínico del paciente. Durante la transferencia del paciente se aconseja que esté presente un equipo de trauma. Situaciones especiales  Paciente quemado con quemaduras con > 15% de SCQ, quemaduras faciales, sospecha de lesión por inhalación o distrés respiratorio, sin otras lesiones traumáticas: unidad de quemados.  Paciente en situación de inestabilidad hemodinámica con sospecha de pelvis traumática inestable: se facilitará información expresa para preavisar al radiólogo vascular.  Reimplantes de miembros. Pacientes con amputaciones traumáticas proximales de miembros sin otras características de gravedad añadidas y que sean susceptibles de posible reimplante: Hospital con capacidad de reimplante. 17 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 3. SHOCK HEMORRAGICO DE ORIGEN TRAUMATICO DEFINICIÓN El shock se puede definir como la situación de hipoperfusión generalizada en la cual el aporte de oxígeno a nivel celular resulta inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas. TIPOS DE SHOCK  Hipovolémico: principalmente hemorrágico (el más frecuente), o por pérdida de líquidos (vómitos, diarrea, 3º espacio, etc.).  Distributivo: hipovolemia relativa para mantener el flujo sanguíneo del encéfalo y los órganos vitales. Incluye el shock neurogénico, el shock séptico y el anafiláctico.  Cardiogénico: por fallo de bomba. Es infrecuente. Puede darse por causas intrínsecas (alteración del músculo cardiaco, arritmias, rotura valvular…) o por causas extrínsecas (taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión…). Reconocimiento del shock Es importante buscar los signos precoces de una inadecuada perfusión tisular. La tensión arterial sistólica (TAS) no será de gran utilidad inicial ya que se requiere una pérdida de más del 30% del volumen sanguíneo para que esta se reduzca, en un paciente previamente sano. Se trata por tanto de un buen indicador, pero tardío. Valoraremos especialmente presión del pulso, frecuencia cardiaca, signos de vasoconstricción cutánea, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia, y diuresis. La presencia de una disminución de la presión del pulso supone la existencia de una pérdida de volumen sanguíneo y la puesta en marcha de mecanismos compensadores, como la taquicardia y la vasoconstricción cutánea, que son los más precoces. Estos signos de vasoconstricción (frialdad, sudoración, palidez, relleno capilar alargado) son de especial interés en la asistencia prehospitalaria por su precocidad y mayor especificidad que la taquicardia; de ahí que “cualquier paciente traumatizado que esté taquicárdico y frío, se encuentra en shock mientras no se demuestre lo contrario”. La valoración de la taquicardia varia con la edad, considerándose patológica si mayor de 160 en el lactante, 140 en el preescolar, 120 en el escolar y 100 en el adulto. En el anciano la taquicardia puede no presentarse a veces, por estar tratado con b-bloqueantes o por defecto en la respuesta a las catecolaminas. El relleno capilar, valorable en el lecho subungueal (normal hasta dos segundos en pacientes sanos sin vasculopatías previas o hipotermias), es específico y útil en el medio prehospitalario. La taquipnea es también otro signo inespecífico. Nivel de conciencia: si solo es causado por hipovolemia, cuando aparece el deterioro nos habla de un paciente en situación muy grave, con una importante disminución de la presión de perfusión cerebral. 18 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 La diuresis es un buen indicador de perfusión renal, sin embargo, dado que los tiempos de traslado son relativamente cortos y que los medios de asepsia no son los ideales en el ámbito extrahospitalario, se retrasará el sondaje vesical, en general, hasta llegar al hospital. Si el traslado fuese prolongado (>1 hora) seria obligado la medición y control de la diuresis). MANEJO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON SHOCK HEMORRÁGICO DE ORÍGEN TRAUMÁTICO  Valoración inicial. ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno. ~ Situación de preshock: De forma precoz y progresivamente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez, retraso del relleno capilar (> 2 seg), y diaforesis en las primeras fases de shock (estado reversible). ~ Shock establecido: Con signos sospechosos como taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental. oliguria y la acidosis metabólica (estado irreversible).  Busque signos de las diferentes causas de shock de origen traumático: taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contusión pulmonar, hemotórax, daño medular, contusión miocárdica, embolismo graso o gaseoso, efectos de agentes tóxicos o farmacológicos asociados al trauma.  Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia in situ < 20 - 25 min).  Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG, SpO2 y EtCO2 (buen indicador indirecto del gasto cardiaco).  De una forma aproximada, y teniendo en cuenta que las constantes hemodinámicas pueden estar afectadas por factores tales como el dolor o la reacción adrenérgica inicial, considere valorar el grado de Shock hipovolémico a través del cuadro facilitado anteriormente.  Coloque al paciente en decúbito supino.  Realice control de hemorragias accesibles mediante taponamiento de heridas sangrantes externas o torniquete.  Coloque faja pélvica ante cualquier sospecha de traumatismo de pelvis. 19 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2  Canalice dos vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.  Realice analítica venosa, si es posible, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato y hemoglobina. o EB < -3 mEq/l. El exceso o déficit de base es la cantidad de base (HCO3H- en mEq/l) que está por encima o por debajo del rango normal en el cuerpo. Un número negativo indica acidosis metabólica o disminución de la perfusión tisular y tiene una correlación con la mortalidad. o Lactato > 4 mmol/l. Indica disminución de la perfusión tisular siendo un excelente marcador de hipoperfusión. La medición del lactato sérico es un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. Valores normales < 2 mmol/l. o La Hemoglobina constituye también un buen indicador de hemorragia, y sus valores deben ser también continuamente monitorizados.  Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SpO2 entre 94-96%.  Aísle vía aérea mediante IOT si existen criterios respiratorios, gasométricos, inestabilidad hemodinámica y/o inestabilidad neurológica; realice ventilación mecánica, ajustando parámetros.  Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico: o Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen. Realice una “resucitación hipotensiva” buscando objetivos como norms general, valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65 mmHg (algo más altos en TCE o lesionado medular).  Administre drogas vasoactivas, si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta, con noradrenalina en perfusión.  En paciente con shock Hemorrágico y TCE asociado, utilice Suero salino hipertónico 7,5%.  Administre ácido tranexámico en todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa y menos de 3 horas de evolución, por: criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y FC > 110 lpm mantenida) o por criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o por criterios de imagen (ecografía) con sospecha de hemorragia.  Administre fibrinógeno si: EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o E-FAST claramente positivo.  Realice ECOFAST si es posible ampliado sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil, como apoyo al diagnóstico etiológico del shock mediante una revisión sistemática de los espacios perihepático, hepatorrenal (Morrison), periesplénico, pélvico (Douglas), pericárdico y pleurales.  Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC.  Reevalúe estado hemodinámico, en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope). Evite la hipoxia, valore nuevas administraciones de volumen. Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con bicarbonato sódico, obtenida en la segunda 20 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 analítica; así como los trastornos hidroelectrolíticos a su alcance y alteraciones de la glucemia; corrija los trastornos hidroelectrolíticos detectados en la analítica: evitando hiponatremia e hiperglucemia.  Determine el INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).  Analgesie y sede de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente.  Realice tratamiento etiológico de otros tipos de shock traumáticos (no hipovolémicos) asociados: shock obstructivo, shock distributivo de causa neurogénica.  Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más al estado hemodinámico. USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS Estos apósitos hemostáticos compuestos de chitosan (derivado del caparazón de las gambas) se hacen viscosos en contacto con la sangre sellando la herida y reduciendo la hemorragia. Para aplicarlo depende del tipo de material. En caso del apósito sólo hay que abrir el envase, cubrir la herida con la parte que NO pone THIS SIDE UP, y presionar sobre el apósito donde pone THIS SIDE UP durante 2 minutos. Luego vendar de la forma habitual. En caso de los gránulos sólo hay que abrir el envase, secar brevemente la zona sangrante con gasas para empapar la sangre, cubrir la herida con los gránulos, y presionar sobre la zona afectada con gasas secas durante 5 minutos. Luego vendar de la forma habitual. En el caso de la venda, sólo hay que abrir el envase, secar brevemente la zona sangrante con gasas para empapar la sangre, insertar el vendaje por el extremo que está suelto en la herida a medida que se desenrolla la venda, y luego tapar la herida con el resto del vendaje. La presión se mantendrá durante 5 minutos con una gasa. Luego vendar de la forma habitual. 21 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 TORNIQUETE Indicaciones de colocación de un torniquete  Amputaciones traumáticas con hemorragia externa moderada o severa.  Hemorragia en una extremidad que no responde a las medidas previas: compresión directa, vendaje hemostático o ligadura.  Importante sangrado de múltiples focos que no permita la adecuada aplicación de presión directa.  Pacientes con graves hemorragias externas en miembros que precisan soporte ventilatorio o aislamiento de la vía aérea.  Hemorragia incontrolada por objeto penetrante.  Víctima con hemorragia externa en escenario complejo para evacuación o con riesgo (derrumbe, arrollado, riesgo en progresión, etc.)  Atención a víctimas con hemorragias externas en IMV en primeros momentos de la asistencia. Técnica de colocación  Antes de aplicar el torniquete, se debe descubrir y elevar la extremidad lesionada facilitando manualmente el paso de sangre hacia la circulación general.  Se coloca la cinta de nylon a través de la hebilla alrededor del miembro descubierto, directamente sobre la piel a 5- 8 cm por encima de la herida sangrante. Evite su colocación sobre articulaciones o sobre ropa. Se fija el velcro que ajusta la cinta al miembro.  Se ejerce una presión circunferencial sobre el miembro lesionado, girando la pieza de aluminio sobre la banda, y se ancla ésta mediante el dispositivo al efecto, cuando alcanza la presión necesaria para eliminar el sangrado.  El torniquete ha de estar siempre visible (no cubrir con vendaje compresivo).  Se indica en el informe y en parte visible sobre el paciente la hora de inicio de la isquemia en formato de 24 h (ej. “T” a las 13 h).  Ante la ineficacia del primer torniquete, se coloca otro por encima del anterior, valorando la posibilidad del empleo de agentes hemostáticos, si disponemos de ellos.  No se retira hasta la llegada al hospital. Si el tiempo de isquemia es superior a 2 h, se debe retirar y verificar la ausencia de sangrado, sustituyéndolo por un vendaje compresivo. 22 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 4. TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO DEFINICIÓN El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en los países industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta joven. Se puede definir como “cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica”. En esta definición se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusión, conmoción, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta la primera vértebra cervical. El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente. CLASIFICACIÓN Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la “Glasgow Coma Scale” (GCS). La GCS evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este método serían el edema de párpados, afasia, intubación, sedación, etc. Otro sistema de evaluación es la regla AVDN, que clasifica al paciente en 4 categorías: 1.- alerta; 2.- responde a estímulos verbales; 3.- responde a estímulos dolorosos y 4.- no responde. En algunos sitios se continúa utilizando, básicamente en la asistencia prehospitalaria. En función de esta escala diferenciamos: - TCE leves: GCS 15-14 - TCE moderados: GCS 13-9 - TCE graves: GCS < 9 - Otra categoría la integrarían los TCE leves potencialmente graves. 23 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 TCE Leve (GCS 14-15) Se caracteriza por:  GCS de 14-15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)]  Ausencia de focalidad neurológica.  No pérdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos. La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica. Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal. TCE Moderado (GCS 13-9) Se caracteriza por:  GCS entre 9 y 13 puntos.  Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos.  Focalidad neurológica.  Sospecha de fractura de base de cráneo (rinorrea, otorrea, hemotímpano, equimosis periorbitaria o mastoidea). Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal. TCE Grave (GCS < 9) Se caracteriza por una o varias de las siguientes características:  GCS entre 3 y 8 puntos; o motor menor de 5.  Disminución del GCS en más de un punto en el TCE moderado.  Fractura abierta y /o hundimiento craneal.  Sospeche HTIC si: bradicardia, depresión respiratoria, hipertensión (Triada de Cushing), signos de focalidad. Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas. Atendiendo a esta clasificación, los TCE moderados y graves deberían ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurocirugía, mientras que los leves sólo serían remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patológicos, fracturas de cráneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulte seriamente el seguimiento neurológico del paciente. 24 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 TCE potencialmente grave Se considera TCE potencialmente grave a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumatismo. Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como serían: el mecanismo lesional (caídas, accidentes de tráfico...), la edad (al ser más frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 años), pérdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duración superior a 5 minutos, agitación, signos de focalidad neurológica, cefaleas y vómitos. MANEJO Y TRATAMIENTO. PROCEDIMIENTO SAMUR - PC  Valoración primaria: ABCDE.  Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SpO2, EtCO2 y glucemia.  Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional.  Valore la postura en la que se encuentra el paciente.  Retire el casco si porta, con control cervical.  Recabe información sobre movilizaciones previas de la víctima, reseñándolo en el informe de asistencia.  Intente mantener al paciente normotenso, normotérmico, normoxigenado, normoglucémico. TCE LEVE  Valoración inicial del paciente: Evaluación del nivel de conciencia según la escala de Glasgow, si presenta amnesia postraumática, si ha habido pérdida de conocimiento; si existen déficits focales neurológicos o asimetrías en la exploración neurológica.  La anamnesis deberá incluir los cofactores de morbilidad para un traumatismo craneal: edad (mayor de 60 años), coagulopatías (tto con antiagregantes, tto con anticoagulantes...), neurocirugía previa, epilepsia e historia de abuso de alcohol y drogas.  Valore signos y síntomas en el paciente con traumatismo craneoencefálico no grave: o Relevantes: cefalea holocraneal, vómitos, pérdida de conciencia, amnesia postraumática. o Menos relevantes: dolor en la zona del impacto, vértigo, scalp. Valoración del riesgo e indicaciones de hospitalización 25 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2  Traslade a Hospital utilizando como referencia el cuadro anterior; además, a todos los pacientes con un TCE leve y sospecha de maltrato infantil, ancianos en situación de riesgo y violencia de género. Asimismo, traslade siempre que no sea posible que el paciente sea observado durante 24-48 horas.  Si el paciente queda en el lugar, proporciónele información verbal y escrita de recomendaciones ante posible evolución: vigilancia, explicación de síntomas de alarma, etc. TCE MODERADO  Coloque collarín cervical.  Evite la hipoxia. Administre oxigenoterapia a alto flujo (10-12 l/min) con el objetivo de conseguir SpO2 entre 94-96%.  Canalice acceso venoso: vía periférica y si no es posible, intraósea. Extraiga una muestra sanguínea para analítica.  Evite Hipotensión. Mantenga niveles de TAM por encima de 80 mmHg. Con esos objetivos, perfunda cristaloides en función del estado hemodinámico, evitando sobreexpansión. Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min en pacientes con un estado hemodinámico compatible con tipo I o II de la clasificación de shock, y observe respuesta. En un paciente con TCE asociado con hipotensión, busque otras causas en este caso y utilice Suero salino hipertónico 7,5%. No emplee soluciones glucosadas a no ser que exista hipoglucemia. Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta.  Valore el estado hemodinámico del paciente mediante los niveles de lactato y EB y corrija las alteraciones hidroelectrolíticas a su alcance. Evite Hiponatremia e hiperglucemia.  Determine INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).  Valore el aislamiento de la vía aérea mediante IOT. Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea. Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica; y realice ventilación mecánica.  Administre ácido tranexámico, lo más precozmente posible (en la primera hora tras el traumatismo). Sólo en el TCE moderado.  Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento; si el paciente presenta náuseas y/o vómitos administre antiemético.  Aísle térmicamente al paciente intentando la normotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC, evitando temperatura > 37ºC.  Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de anti-Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza; Traslade siempre en USVA de forma muy lenta y a velocidad constante. Realice preaviso hospitalario. Active Código 15. 26 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 TCE GRAVE  Coloque collarín cervical.  Evite la hipoxia, Administre oxigenoterapia a alto flujo con el objetivo de conseguir SpO2 entre 94-96%.  Canalice acceso venoso: vía periférica y si no es posible, intraósea. Extraiga una muestra sanguínea para analítica.  Evite Hipotensión. Mantenga niveles de TAM por encima de 80 mmHg. Con esos objetivos, perfunda cristaloides en función del estado hemodinámico, evitando sobreexpansión. Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min en pacientes con un estado hemodinámico compatible con tipo I o II de la clasificación de shock, y observe respuesta. En un paciente con TCE asociado con hipotensión, busque otras causas en este caso y utilice Suero salino hipertónico 7,5%. No emplee soluciones glucosadas a no ser que exista hipoglucemia. Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta.  Valore el estado hemodinámico del paciente mediante los niveles de lactato y EB y corrija las alteraciones hidroelectrolíticas a su alcance. Evite Hiponatremia e hiperglucemia.  Determine INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).  Valore el aislamiento de la vía aérea mediante IOT. Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea. Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica; y realice ventilación mecánica.  Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento; si el paciente presenta náuseas y/o vómitos administre antiemético.  Si existen signos de hipertensión intracraneal con herniación cerebral: o Procure una sedorrelajación adecuada del paciente, y evite, en lo posible, maniobras que puedan incrementar la PIC. o Si realiza aspiración orogástrica o por TET, hágalo con mucho cuidado para evitar maniobras de Valsalva que provoquen un aumento de la PIC. o Realice hiperventilación moderada con control de parámetros metabólicos (ETCO2 entre 25-30 mmHg y Pa CO2 entre 30-35 mmHg).  Administre suero salino hipertónico al 7,5 %, como primera opción terapéutica en pacientes inestables: como alternativa, manitol iv (precisa control de la diuresis por sondaje vesical).  Aísle térmicamente al paciente evitando la hipotermia (temperatura < 35º C).  Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de anti - trendelemburg a 30º y con posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza.  Trate las convulsiones si aparecen.  Traslade siempre en USVA de forma muy lenta y a velocidad constante. Realice preaviso hospitalario. Active Código 15. 27 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 5. TRAUMATISMO TORÁCICO DEFINICIÓN El traumatismo torácico es todo traumatismo que lesiona o altera alguna de las estructuras del tórax (caja torácica, pulmones, corazón, grandes vasos y resto de estructuras mediastínicas). La ausencia de lesiones torácicas externas y/o fracturas costales, no excluye la existencia de lesiones intratorácicas que pueden comprometer la vida. Su presencia en un politraumatizado se considera marcador de gravedad. Las lesiones traumáticas del tórax en algunas ocasiones pueden presentarse aisladas, pero lo habitual es que vayan asociadas a otras lesiones. Su mayor incidencia se observa en varones de 30-40 años. La necesidad de cirugía inmediata es baja (10-15%)5 por lo que en la mayoría de las situaciones pueden ser solucionadas por el personal de urgencias en primer lugar y posteriormente en el hospital. La incidencia de las principales lesiones en trauma torácico se agrupa en la pared torácica (50-70%, con las fracturas costales como mayor frecuencia, los pulmones (20%), y otras estructuras intratorácicas (18-20%, como el corazón, diafragma, esófago y grandes vasos. TIPOS DE TRAUMATISMOS TORACICOS  Lesiones que amenazan la vida: o Obstrucción de la vía aérea. o Neumotórax a tensión. o Neumotórax abierto. o Hemotórax masivo. o Volet costal/tórax inestable. o Taponamiento cardiaco. o Contusión pulmonar grave bilateral. Este tipo de lesiones deben ser reconocidas y tratadas durante la valoración primaria, puesto que pueden ocasionar la muerte del paciente en pocos minutos, sin dar tiempo a llegar al hospital.  Lesiones potencialmente letales: o Contusión pulmonar. o Contusión miocárdica. o Rotura traumática de aorta y grandes vasos. o Lesión del árbol traqueobronquial. o Rotura diafragmática. o Rotura esofágica.  Otras lesiones con escaso riesgo de muerte serían neumotórax o hemotórax simple, fracturas costales aisladas, fractura de esternón. 28 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 MANEJO Y TRATAMIENTO EN PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO El manejo y tratamiento del paciente con traumatismo de tórax, se realiza de manera genérica conforme al siguiente esquema. Posteriormente, se enuncia el tratamiento específico de los principales traumatismos.  Valoración primaria: ABCDE  Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SpO2 y ETCO2.  Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional. Reséñelo en el informe de asistencia.  Administre oxigenoterapia a alto flujo, mantenga SpO2 94 - 96%.  Canalice acceso venoso periférico, y si no es posible, acceso intraóseo. Tome muestra para analítica. Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando sobreexpansión y realice reevaluación constante.  Analgesie y sede cuando proceda.  Valore aislamiento de vía aérea mediante IOT; realice ventilación mecánica, ajustando los parámetros, modificándolos en función de ETCO2 y PaCO2.  Monitorice constantes de modo reiterativo.  Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia.  Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada de no existir contraindicación. Active cód. 15. NEUMOTÓRAX ABIERTO La comunicación directa y continua entre el espacio pleural y el exterior a través de una herida permite la entrada de aire atmosférico en la inspiración y la salida en la espiración. La herida succionarte hace un ruido característico en cada movimiento respiratorio que se denomina traumatopnea. Si la herida no es muy grande, la ocupación del espacio pleural no es completa, por lo que se provoca un neumotórax simple.  Valoración inicial, con especial atención a las heridas de tamaño igual o mayor a los 2/3 del diámetro de la tráquea, porque el aire, por equilibrio de presiones, penetrará preferentemente por la herida a la cavidad pleural. Los signos clínicos y síntomas principales son: dolor, dificultad para respirar, taquipnea, disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado y sonido ruidoso del aire a través de la lesión de la pared torácica.  Coloque el parche torácico tipo Asherman, procurando que la herida quede en el centro del parche, y reevalúe al paciente, intentando evitar el aumento del tamaño de la herida pulmonar.  Si aparecen signos sugerentes de neumotórax a tensión, aplique el procedimiento correspondiente. 29 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN  Realice toracocentesis, preferentemente en línea medio axilar a nivel del 3º-4º espacio intercostal. Una alternativa es en la línea medio clavicular en el 2º espacio intercostal, en ambos casos, del lado afecto, mediante la punción de catéter iv según procedimiento específico. Si la situación lo permite, anestesie de forma local previamente.  Realice siempre toracostomía, tras la toracocentesis, con tubo de tórax en 4º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado. HEMOTÓRAX MASIVO Se trata de la ocupación por sangre del espacio pleural. Suele ser consecuencia del sangrado de los tejidos adyacentes o del parénquima pulmonar. En los adultos, cada espacio pleural puede albergar 2500-3000 ml de sangre. Asociado frecuentemente a neumotórax (hemo neumotórax). Se puede producir por traumatismo cerrado (contusión) o por traumatismo penetrante (herida incisa). Clínicamente su presentación es similar a la de los neumotórax, salvo por la existencia de una matidez a la percusión del lado afecto. El manejo inicial del hemotórax masivo debe incluir dos medidas simultáneas: restauración del volumen sanguíneo y descompresión de la cavidad torácica.  Realice una “resucitación hipotensiva”; en general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65mmHg. Aplique el tratamiento descrito el shock hemorrágico: cargas de SSF, drogas vasoactivas si no se logran objetivos tensionales; administración de ácido tranexámico y administración de fibrinógeno (si cumple criterios).  Realice siempre toracostomía, tras la toracocentesis, con tubo de tórax en 4º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado. Tenga en cuenta que un débito inmediato de 1500 ml o más de sangre generalmente indica la necesidad de una toracotomía urgente. TÓRAX INESTABLE (VOLET COSTAL) Son fracturas costales con más de un foco de fractura en cada arco costal, de tres o más costillas contiguas. También pueden aparecer como consecuencia de fracturas costales en un solo punto, acompañadas de desinserciones condrocostales o de fractura esternal. Se presenta en un 12 % de los traumatismos de tórax y constituye una urgencia vital inmediata. La zona lesionada presenta movimiento paradójico respecto a la pared torácica, hacia dentro en la inspiración (presión intrapleural menor que la presión atmosférica) y hacia fuera durante la espiración (presión intrapleural mayor que la presión atmosférica). Puede originarse un movimiento de “bamboleo mediastínico”, que se desplazará hacia el hemitórax contralateral (sano) durante la inspiración y hacia el lado de la lesión durante la espiración. Suele ser de localización anterior (participan los cartílagos costales) o lateral, pero también se puede producir en la zona central (las líneas de fracturas están situadas cada una en un hemitórax, a veces con la participación del esternón fracturado) o posterior (no crea una zona inestable por la potente musculatura y por la inmovilización del decúbito y de la escápula). El tratamiento va enfocado principalmente a garantizar una correcta ventilación y oxigenación (requiriendo si es preciso IOT), analgesia de manera precoz. 30 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 TAPONAMIENTO CARDÍACO Se define por el llenado de una cantidad pequeña de sangre a presión en el saco pericárdico (100-300 ml). Esta sangre suele proceder de una rotura cardiaca o de grandes vasos. Se produce tanto por traumatismos torácicos penetrantes (más frecuente) como por traumatismos cerrados. Dentro de los traumatismos penetrantes, las lesiones por arma blanca (lo más frecuente) suelen afectar a una sola cámara cardiaca mientras que las lesiones por arma de fuego generalmente afectan a más de una cámara. En general, las cámaras derechas del corazón son las más lesionadas, por estar más próximas a la pared anterior. Las lesiones torácicas que cursan con taponamiento cardiaco tienen una alta letalidad (50- 80%). Además, suelen asociarse a otras lesiones de diversa gravedad.  Valoración inicial con especial atención a la inestabilidad hemodinámica. LA ecografía es de gran utilidad para realizar un diagnóstico más preciso de esta entidad.  Realice lo antes posible una pericardiocentesis, según procedimiento técnico y con seguimiento ecográfico. Dado que la pericardiocentesis no constituye el tratamiento definitivo, cuando se realice, tenga en cuenta que deberá dejar alojado un catéter flexible, dado que la prioridad es aspirar lo antes posible y de forma ininterrumpida el líquido pericárdico.  Si no hay resultado positivo, y el paciente se encuentra en situación de inestabilidad hemodinámica, considere la realización de toracotomía de emergencia.  Si el paciente se encontrara de inicio o a lo largo de la reanimación en situación de parada cardiaca, realice sin otra maniobra previa toracotomía de emergencia según procedimiento.  Aplique el tratamiento descrito el shock hemorrágico: cargas de SSF, drogas vasoactivas si no se logran objetivos tensionales; administración de ácido tranexámico y administración de fibrinógeno (si cumple criterios). 31 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 6. TRAUMATISMO ABDOMINAL DEFINICIÓN Se entiende por traumatismo abdominal aquellas lesiones que son producidas por un agente externo sobre el abdomen, pudiendo causar daño tanto a órganos como tejidos contenidos en él. La evaluación del traumatismo abdominal representa un reto para el profesional de urgencias extrahospitalarias, debido a la dificultad que entraña realizar un diagnóstico certero, unido a la elevada mortalidad previsible que presenta este tipo de lesiones. El pronóstico está determinado por la rápida detección de las lesiones, así como el control de las hemorragias y la prevención de contaminación de la cavidad peritoneal. Se debe prestar especial atención al mecanismo lesional; realizar una evaluación minuciosa de todos los signos clínicos del abdomen:  Evaluación externa, buscando: Hematomas, abrasiones, perforaciones, contusiones, heridas, defensa abdominal, abdomen en tabla (síntoma de peritonismo, signo del cinturón.  Valoración de los signos relacionados con el área geniotourinaria: escroto (hematomas, equimosis, laceraciones, desgarro); pene (restos de sangre, fractura, amputación); vulva y vagina (heridas, desgarros, fístulas  Valoración del esfínter anal. (tono y sangre) Se debe de sospechar en un paciente politraumatizado la presencia de trauma abdominal, son lesiones que pueden pasar inadvertidas en un primer momento pero que sus complicaciones posteriores causan una elevada mortalidad. ANATOMIA ABDOMINAL  Cavidad peritoneal: se puede subdividir en cavidad peritoneal superior e inferior. La primera alberga el hígado, bazo, estómago y colon transverso. La cavidad peritoneal inferior contiene el colon ascendente, descendente, sigma e intestino delgado.  Cavidad o espacio retroperitoneal: contiene los vasos sanguíneos principales, como la aorta descendente y la vena cava inferior; el páncreas, riñones, uréteres y gran parte del duodeno. El traumatismo localizado en este espacio cobra especial importancia en la valoración inicial, ya que los signos y síntomas precoces pueden pasar desapercibidos.  Cavidad pélvica: contiene la zona más baja del espacio retroperitoneal. Contiene los órganos reproductores femeninos (de forma externa los masculinos), vasos iliacos, vejiga y recto. Para facilitar la localización anatómica de las posibles lesiones, dividimos el espacio en 9 secciones, quedando cada cuadrante con una denominación: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, mesogastrio, flanco izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa iliaca izquierda. 32 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 CLASIFICACIÓN Según existencia de solución de continuidad, se puede clasificar en:  Traumatismo abdominal cerrado. Existe solución de continuidad en la pared abdominal. Las lesiones se producen en los órganos internos, principalmente por movimientos de aceleración /desaceleración bruscos o aumentos significativos de la presión abdominal (contusiones).  Traumatismo abdominal abierto. La pared abdominal no se encuentra intacta. Se puede subdividir en traumatismo abierto penetrante (el agente causal penetra en la cavidad abdominal) y traumatismo abierto no penetrante (el agente causal no supera el peritoneo parietal). TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO La incidencia de los traumatismos cerrados supone el 80-90% de los casos. Las lesiones más frecuentes son en el bazo (50-60%), en el hígado (34%) y en el intestino delgado (5-15%). Las lesiones se suelen producir generalmente por fuerzas de compresión o cizallamiento. En el primer caso, se producen habitualmente por la contusión o impacto con un objeto sólido, con gran intensidad. En el segundo caso, se producen fuerzas de desgarro, normalmente de órganos sólidos como el hígado, y vasos sanguíneos, provocando hemorragias internas que pueden cursan con una gran inestabilidad hemodinámica. Se produce un aumento de la presión intraabdominal, que puede ocasionar el desplazamiento de órganos internos, pudiendo causar la rotura de éstos, o compresión a otros órganos adyacentes, así como presión a la cavidad torácica, provocando deterioro de la función respiratoria, y comprometiendo por doble partida la estabilidad hemodinámica del paciente. Dada la dificultad que entraña diagnosticar este tipo de traumatismos, cobra especial importancia conocer el mecanismo lesional, intentando recabar el mayor número de datos posible para averiguar cómo se ha producido. La exploración física tiene poco valor diagnóstico, pero habrá que buscar contusiones, abrasiones o hematomas. Los órganos que se asocian a este tipo de lesiones son: 33 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2  Bazo: es el órgano que más frecuentemente se lesiona en el traumatismo cerrado. Se asocia a trauma contuso y fracturas costales izquierdas bajas. Existen tres tipos de rotura esplénica: traumática aguda, traumática diferida y espontanea.  Hígado: es el segundo órgano más lesionado. Es un órgano muy revascularizado, por lo que su sangrado puede desembocar en una situación de shock.  Riñón: el mecanismo de producción más frecuente de la lesión es por contusión. Se debe sospechar ante la fractura de las costillas inferiores o vértebras lumbares; las fuerzas de desaceleración pueden lesionar la arteria renal, pudiendo llegar a ocasionar una necrosis tubular renal aguda.  Lesiones de vísceras huecas: se puede producir desgarro del intestino delgado por fuerzas de desaceleración con cizallamiento; lesiones vesicales por contusión.  Diafragma: El traumatismo de diafragma es de difícil diagnóstico, excepto cuando se presenta una clínica de compromiso respiratorio debido a la herniación del contenido abdominal hacia la cavidad torácica.  Páncreas: la lesión traumática en el páncreas presenta una gran morbimortalidad. Suele lesionarse por impactos y por compresión del epigastrio con la columna vertebral. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO La incidencia de los traumatismos abiertos es menor, supone entre el 10-20% de los casos y son producidos en su mayoría por arma blanca (60%), seguidos por arma de fuego (20%), y el resto se producen por asta de toro, empalamientos, etc. Las lesiones más frecuentes son en el intestino delgado (30-50%), en el hígado (24%) y en el bazo (14%).  Traumatismos causados por arma de fuego. La mayoría de ellas precisa tratamiento quirúrgico. Los proyectiles lanzados por un arma de fuego causan diversas lesiones a su paso por el cuerpo, produciendo cavitaciones. Se debe buscar la existencia de orificio de entrada y de salida. El orificio de salida normalmente presenta un tamaño e irregularidad mayores que el de entrada, el orificio es irregular y de labios evertidos. La localización del orificio de entrada y salida ayudará a sospechar los órganos afectados por la trayectoria del proyectil, según el recorrido que haya podido seguir. Es interesante recabar el mayor número de datos posible acerca del tipo de arma utilizada (pistola, rifle, escopeta de posta o perdigones, etc.), la distancia del arma, numero de disparos, contexto en que se ha producido y la posición del paciente, ya que orientará a determinar la gravedad de la lesión.  Traumatismos causados por arma blanca. En este tipo de traumatismos, es importante identificar el tipo de arma utilizado y la trayectoria que ha seguido; así como conocer y averiguar si el arma blanca acaba en punta o es romo, si es de sierra o liso, las dimensiones de este, la zona abdominal afectada, el número de impactos recibidos y la posibilidad de movimiento del arma una vez que ha penetrado (ya que puede presentar lesiones internas más graves, que no se corresponden con lo que se observa).  Objetos empalados. En el empalamiento, el objeto permanece insertado en el abdomen de la víctima, bien sean trozos de un vehículo accidentado, vallas, un cuchillo o cualquier objeto punzante que no ha sido extraído. En estos casos es de vital importancia no mover el objeto, ni extraerlo ya que el mismo puede estar ejerciendo una acción compresora sobre los vasos que le rodean. 34 Enfermería Clínica Avanzada. Urgencias y Emergencias. 2024 / 2025. Tema 2 El tratamiento está orientado a inmovilizar el objeto para su posterior retirada, utilizando para ello gasas y vendas que lo fijen y sujeten al cuerpo de la víctima. Su extracción se realizará en un quirófano y con ayuda de los medios diagnósticos adecuados.  Evisceración Es la salida de vísceras al exterior, a través de una herida abdominal. No se debe intentar reintroducir en el abdomen, la actuación en el medio prehospitalario estará encaminada a garantizar que se mantenga húmedo para evitar la necrosis del tejido, cubriendo las vísceras con compresas estériles empapadas en solución salina estéril caliente, humedeciéndolas cada cierto tiempo. MANEJO Y TRATAMIENTO EN PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL  Valoración inicial. ABCD, intentando descartar precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos del aporte de oxígeno. Valore los signos y síntomas descritos en el shock hemorrágico de origen traumático.  Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y/o transfusión necesaria según el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min).  Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SpO2 entre 94-96%.  Canalice 2 accesos venosos periféricos, y si presenta dificultad, canalice vía intraósea; realice analítica venosa, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato.  Si es preciso, realice aislamiento de la vía aérea mediante IOT, ya sea por criterios hemodinámicos o metabólicos.  Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante, procurando una resucitación hipotensiva. Realice las cargas de SSF, drogas vasoactivas si no se logran objetivos tensionales; administración de ácido tranexámico y administración de fibrinógeno (si cumple criterios).  Analgesie y sede cuando proceda.  Valore la colocación de una SNG para aspirar el contenido gástrico y así minimizar el riesgo de broncoaspiración. Contraindicada si se sospecha fractura de la base de cráneo, en cuyo caso puede colocar

Tema 2 Urg 2024 PDF Atención al Paciente Politraumatizado

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