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240 CAPÍTULO 13 13 n Traslado para Cuidados Definitivos TRASLADO PARA CUIDADOS DEFINITIVOS La decisión de trasladar a un paciente a otro centro para su atención definitiva se ve influenciada por las lesiones identificadas y sospechadas, la evolución que se espera de ellas, así como las capacid...

240 CAPÍTULO 13 13 n Traslado para Cuidados Definitivos TRASLADO PARA CUIDADOS DEFINITIVOS La decisión de trasladar a un paciente a otro centro para su atención definitiva se ve influenciada por las lesiones identificadas y sospechadas, la evolución que se espera de ellas, así como las capacidades disponibles para diagnosticar y tratar dichas lesiones de forma rápida, particularmente las que amenazan la vida. 242 CAPÍTULO 13 n Traslado para Cuidados Definitivos E l curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma®está diseñado para entrenar médicos y mejorar su nivel de eficiencia en la evaluación, estabilización y preparación de pacientes lesionados para su cuidado definitivo. El cuidado definitivo, ya sea apoyo y monitoreo en una unidad de terapia intensiva (UTI), su admisión a una unidad no monitoreada, o para una intervención quirúrgica, requiere la presencia y la participación activa de un equipo de profesionales médicos con las habilidades y el conocimiento para manejar las lesiones sufridas por el paciente de trauma. Si el cuidado definitivo no puede ser dado en un centro hospitalario local, el paciente deberá ser trasladado al hospital más cercano que cuente con los recursos y capacidades para asistirlo. Idealmente, este centro deberá estar certificado como centro de trauma del nivel que las lesiones del paciente requieran. La decisión de trasladar al paciente a otro centro dependerá de las lesiones del paciente y de los recursos locales. Las decisiones concernientes a qué pacientes deberán ser trasladados, cuándo y cómo se realiza ese traslado se basan en el juicio médico. La evidencia apoya la noción de que la evolución del paciente traumatizado es mejor cuando el paciente con lesiones críticas es atendido en un centro de trauma. Ver la publicación del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) Recursos para el Manejo Óptimo del Paciente Lesionado; Guías para el Desarrollo de un Sistema de Trauma y Procesos y Estándares para la Verificación de un Centro de Trauma. El principio más importante en el manejo del trauma es no causar más daño. Por lo tanto, el nivel de atención de los pacientes traumatizados debería mejorar de forma constante en cada paso, desde la escena del incidente hasta la institución que provea al paciente el tratamiento definitivo necesario y apropiado. determinar la necesidad de trasladar al paciente trasladados de forma urgente. Sin embargo, la necesidad de trasladar a pacientes con lesiones múltiples sin anormalidades hemodinámicas aparentes puede ser menos obvia. Por ese motivo, la diligencia en reconocer la necesidad del traslado temprano es crítica. Para ayudar a los médicos a determinar qué pacientes requieren atención en una institución con un nivel de atención mayor, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda utilizar ciertos índices fisiológicos, mecanismos y patrones de lesión y los antecedentes del evento. Estos factores también ayudan a los médicos a decidir qué pacientes estables podrían beneficiarse de un traslado. Las guías sugeridas para los traslados interhospitalarios en casos donde las necesidades del paciente excedan los recursos disponibles se detallan en la n TABLA 13-1. Es importante destacar que estas guías son flexibles y la mayoría consideran factores locales. Algunas medidas clínicas del estado fisiológico son útiles para determinar la necesidad de trasladar al paciente a una institución que provea un nivel superior de atención. Los pacientes que demuestren signos de shock, deterioro fisiológico significativo o deterioro progresivo de su estado neurológico requieren un mayor nivel de cuidado y se pueden beneficiar con el traslado oportuno (n FIGURA 13-1). Los pacientes estables con traumatismo abdominal cerrado y lesiones documentadas de hígado o bazo pueden ser candidatos para manejo no quirúrgico, pero requerirán la disponibilidad inmediata de un quirófano y un equipo quirúrgico capacitado. Un cirujano general o un cirujano de trauma deberá supervisar el manejo no quirúrgico, independientemente de la edad del paciente. Si el centro no está preparado para una intervención quirúrgica de emergencia, estos pacientes deberían ser trasladados a un centro de trauma. Los pacientes con lesiones específicas, combinaciones de lesiones (especialmente aquellas con lesiones craneoencefálicas) y/o una historia de lesiones provocadas por mecanismos de alta energía pueden estar en peligro de muerte y son candidatos para traslado temprano a un centro de trauma. En los pacientes adultos mayores se La gran mayoría de los pacientes recibe toda la asistencia necesaria en un hospital local, y su traslado a otro centro no es necesario. Es esencial que los médicos evalúen sus propias capacidades y limitaciones, así como las de su institución, para la rápida diferenciación entre los pacientes que pueden ser tratados de forma segura en el hospital local y los que deberán ser trasladados para su atención definitiva. factores del traslado Los pacientes que requieren un traslado rápido pueden ser identificados en base a mediciones fisiológicas, lesiones específicas identificables y el mecanismo de la lesión. Los pacientes con traumatismos craneoencefálicos severos (aquellos con una puntuación ECG de 8 o menor) e hipotensión son fácilmente identificables, y deben ser n FIGURA 13-1 El equipo de trauma evalúa rápidamente a pacientes para determinar la necesidad de traslado a una institución de mayor complejidad. DETERMINAR LA NECESIDAD DE TRASLADAR AL PACIENTE 243 tabla 13-1 guía rápida para triage y traslado REVISIÓN PRIMARIA Vía aérea INTERVENCIONES Y ANEXOS A REALIZARSE LOCALMENTE HALLAZGOS Compromiso de vías aéreas Intubar, capnografía, oximetría de pulso, ¿CONSIDERAR TRASLADO? Sí electrocardiograma, radiografía torácica Alto riesgo de pérdida de vías aéreas Monitoreo ECG, oximetría de pulso, Sí gasometría arterial Respiración Circulación Neumotórax a tensión Aguja, dedo, tubo de tórax Sí Hemotórax, neumotórax abierto Radiografía torácica, tubo tórax Sí Hipoxia/hipoventilación Intubación Sí Hipotensión Acceso IV/IO confiable, líquidos EV tibios, Sí control de hemorragia externa por presión, hemostasia tópica o torniquete Fractura pélvica Radiografía pélvica, inmovilizador pélvico o Sí sábana Déficit neurológico Lesión vascular (signos duros, como Acceso IV/IO confiable, líquidos EV tibios, hematoma en expansión y sangrado control de hemorragia externa por presión, Sí activo) hemostasia tópica o torniquete Fractura expuesta Reducir, aplicar la férula y vendar Sí Distensión abdominal/peritonitis FASTa Sí ECG < 13 Intubación si ECG < 9b Sí Paciente intoxicado que no puede ser Sedar, intubar Sí Restricción del movimiento de la columna; Sí evaluado Evidencia de parálisis monitoreo para identificar el shock neurogénico Exposición REVISIÓN SECUNDARIA Hipotermia severa Calentamiento externo INTERVENCIONES Y ANEXOS A REALIZARSE LOCALMENTE HALLAZGOS Cabeza y Fractura de cráneo deprimida o cráneo herida penetrante Maxilofacial Lesión ocular, fractura expuesta, Sí ¿CONSIDERAR TRASLADO? TACc Sí TACc Sí laceración compleja, sangrado nasofaríngeo en curso Nota: Evalúe al paciente y tome la decisión de traslado dentro de los primeros 15-30 minutos tras el arribo del líder de equipo de trauma. a. Realice solamente si afecta la decisión de trasladar. b. Los pacientes con ECG 9–13 pueden requerir intubación dependiendo de sus circunstancias clínicas y discusión con el médico que recibirá al paciente. c. Realice solo en pacientes hemodinámicamente estables y si el resultado afectará la decisión de trasladar o la atención brindada previa al traslado. Continúa 244 CAPÍTULO 13 n Traslado para Cuidados Definitivos tabla 13-1 guía rápida para triage y traslado (continuación) REVISIÓN SECUNDARIA Cuello HALLAZGOS Hematoma, crepitación, sensibilidad INTERVENCIONES Y ANEXOS A REALIZARSE LOCALMENTE TACc ¿CONSIDERAR TRASLADO? Sí o deformidad de la línea media Tórax Múltiples fracturas costales, c Radiografía de tórax, FAST , TACc Sí tórax inestable, contusión pulmonar, mediastino ensanchado, neumomediastino a Abdomen Rebote, defensa abdominal FAST, LPD , TACc Sí Perineo/Recto/ Laceración Proctosigmoidoscopíac, examinación con Sí espéculoc Vagina Neurológico Déficit Radiografías simplesc, TACc, resonancia Sí magnéticac Musculoesquelético Otros factores Fracturas complejas o múltiples, Radiografías de las extremidades, luxaciones o lesiones de vértebras radiografías de la columna, o TACc Sí Edad, comorbilidades múltiples, embarazo, quemaduras Nota: Evalúe al paciente y tome la decisión de traslado dentro de los primeros 15-30 minutos tras el arribo del líder de equipo de trauma. a. Realice solamente si afecta la decisión de trasladar. b. Los pacientes con ECG 9–13 pueden requerir intubación dependiendo de sus circunstancias clínicas y discusión con el médico que recibirá al paciente. c. Realice solo en pacientes hemodinámicamente estables y si el resultado afectará la decisión de trasladar o la atención brindada previa al traslado. deberá considerar el traslado para lesiones menos severas (por ejemplo, fracturas costales múltiples o pacientes anticoagulados) debido a su reserva fisiológica limitada y el potencial de presentar enfermedades comórbidas. Los pacientes obesos rara vez requieren ser trasladados específicamente debido a su peso, con la excepción de casos extremos en los que, por el tamaño del paciente, no se pueda realizar una tomografía computarizada, o se requiera equipamiento especial para procedimientos quirúrgicos. La vía aérea difícil, a menudo asociada a la obesidad, podría indicar la necesidad de una intubación temprana, previa al traslado, así como en casos donde el estado mental o respiratorio del paciente pueda deteriorarse durante el traslado. El abuso de alcohol y/o de otras drogas es frecuente en todos los tipos de trauma y es especialmente importante identificarlo, ya que su presencia puede alterar la percepción del dolor y ocultar hallazgos físicos importantes. Las alteraciones en la respuesta del paciente pueden relacionarse con el consumo de alcohol y/u otras drogas, pero jamás deberían excluirse las lesiones craneoencefálicas como causa potencial de cambios en el estado mental, incluso en presencia de alcohol o drogas. Si el médico, que realiza la evaluación, no está seguro de esto, el traslado a un centro de asistencia de nivel superior puede ser apropiado. La muerte de otro individuo involucrado en el mismo incidente traumático sugiere la posibilidad de lesiones ocultas severas en los sobrevivientes. En estos casos, una evaluación exhaustiva y cuidadosa del paciente es obligatoria, incluso en ausencia de signos evidentes de lesiones severas. tiempo oportuno para el traslado La evolución del paciente está directamente relacionada con el tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento adecuado definitivo.En instituciones que no cuentan con personal médico intrahospitalario de tiempo completo en el departamento de urgencias (DU), el momento oportuno para el traslado dependerá, en parte, de cuán rápido el médico de guardia o de turno pueda llegar al DU. Consecuentemente, los equipos de trauma deberán desarrollar una comunicación eficiente con el sistema prehospitalario para identificar a los pacientes que requieran un médico presente en el DU al momento de su llegada (n FIGURA 13-2). Además, el médico tratante deberá comprometerse a presentarse al DU antes de que lleguen los pacientes con lesiones críticas. El momento para el traslado interhospitalario varía dependiendo de la distancia entre los hospitales, la disponibilidad de equipos de traslado con niveles de destreza, las circunstancias de la institución local y las intervenciones necesarias antes del traslado seguro del paciente. Si los recursos están disponibles y los procedimientos necesarios TRATAMIENTO ANTES DEL TRASLADO 245 realizadas previo al traslado al centro definitivo son repetidas en el centro de trauma, lo que hace cuestionable la necesidad de una tomografía previa al traslado. Además del retraso en el traslado al centro definitivo, las distintas tomografías causan un incremento en la exposición del paciente a la radiación y costos adicionales al sistema de salud. tratamiento antes del traslado n FIGURA 13-2 Se debe desarrollar una comunicación efectiva con el sistema prehospitalario para identificar a los pacientes que requieren la presencia de un médico en el departamento de urgencias cuando llegue el paciente. pueden realizarse de forma rápida, las lesiones que ponen en riesgo la vida deben tratarse antes del traslado. Este tratamiento puede requerir intervenciones quirúrgicas para asegurar que el paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles para su traslado. Una intervención previa al traslado requiere de un buen criterio médico. Una vez establecida la necesidad de trasladar al paciente, los arreglos deberán hacerse de forma rápida. No realice procedimientos diagnósticos (por ejemplo, lavado peritoneal diagnóstico [LPD] o tomografía computarizada [TAC]) que no modifiquen la conducta terapéutica. Pero aquellos que traten o estabilicen una lesión que ponga en riesgo inmediato la vida deberán ser realizados prontamente. A pesar del principio de que el traslado no deberá retrasarse por la realización de procedimientos diagnósticos, a un porcentaje significativo de los pacientes de trauma trasladados a centros de trauma regionales les fue realizada una TAC en el centro hospitalario primario, lo que aumentó la estadía en este antes del traslado. De hecho, las investigaciones muestran que gran parte del incremento en el tiempo transcurrido entre la lesión y el trasladado se relaciona con los estudios realizados, a pesar de la ausencia de un cirujano que provea tratamiento definitivo. Frecuentemente, las TAC peligro latente prevención Retraso en trasladar al • Considere la necesidad de traslado al inicio de la evaluación. • Determine rápidamente las necesidades del paciente y capacidad de la institución. • Realice estudios solo si identifican lesiones con riesgo de vida que pueden ser tratadas o estabilizadas previamente al traslado. paciente para el cuidado definitivo Los pacientes deben ser reanimados y se debe intentar estabilizarlos de la manera más completa posible basado en el siguiente listado de procedimientos sugeridos: 1. Vía aérea a. De ser necesario, inserte un tubo endotraqueal o de vía aérea. Establezca un umbral bajo para intubar pacientes con ECG alterada, incluso por encima de 8 y cuando exista preocupación por el potencial deterioro del paciente. Comparta esta decisión con el médico receptor. b. Provea un aspirador. c. Inserte un tubo gástrico en todos los pacientes intubados y en aquellos no intubados pero que presentan evidencia de distención gástrica. En pacientes agitados o intoxicados, deberá ejercer su criterio profesional, ya que este procedimiento puede inducir el vómito y crear riesgo de aspiración. 2. Ventilación a. Controle la frecuencia respiratoria y administre oxígeno suplementario. b. Provea ventilación mecánica cuando sea necesaria. c. Coloque un tubo de tórax si es necesario. A los pacientes con neumotórax confirmado o sospechado se les deberá colocar un tubo de tórax antes de trasladarlos por transporte aéreo. 3. Circulación a. Controle el sangrado externo, anote la hora de colocación del torniquete, en caso de que sea utilizado. b. Inserte dos vías intravenosas gruesas y comience a administrar una solución cristaloide. c. Restaure la pérdida de volumen sanguíneo con líquido cristaloide y sangre para así lograr una reanimación balanceada (ver Capítulo 3: Shock) y continúe con la reposición durante el traslado. d. Coloque una sonda vesical para monitorear el gasto urinario. e. Monitorice el ritmo y la frecuencia cardíaca del paciente. f. Para trasladar a pacientes en estado avanzado de embarazo, deberá colocárselas sobre su lado 246 CAPÍTULO 13 n Traslado para Cuidados Definitivos izquierdo para mejorar el retorno venoso. En caso de estar indicado, restrinja el movimiento de la columna dorsal. Asegúrese de que la institución que recibe a la paciente podrá tratar tanto a la madre como a su bebé. 4. Sistema nervioso central a. Provea asistencia respiratoria a los pacientes inconscientes. peligros latentes prevención Relevo inadecuado del tratamiento entre equipos de traslado • Utilice una lista de verificación para asegurar que todos los aspectos clave del cuidado brindado sean correctamente comunicados al equipo de traslado. • Verifique que las copias de registros médicos y radiografías estén listas y sean provistas al equipo de traslado. Preparación inadecuada para el transporte aumentando la probabilidad de deterioro del paciente durante el traslado • Identifique e inicie reanimación para todas las condiciones con riesgo de vida. • Asegure que existan acuerdos de traslado para decidir rápidamente cuál es la mejor institución para tratar las lesiones del paciente. • Verifique que todos los aparatos a usar durante el traslado estén listos para ser usados en todo momento. b. Administre manitol o una solución salina hipertónica, si es necesario, bajo el consejo del médico receptor. c. Restrinja el movimiento de la columna dorsal en pacientes con lesiones de columna confirmadas o sospechadas. 5. Realice los estudios diagnósticos apropiados (estudios diagnósticos sofisticados, como tomografías y aortografías, habitualmente no están indicados; si lo están, obtenerlos no deberá retrasar el traslado). a. Obtenga radiografías de tórax, pelvis y extremidades. b. Obtenga los estudios de laboratorio que sean necesarios. c. Evalúe el ritmo cardíaco y la saturación de hemoglobina (electrocardiograma [ECG] y oximetría de pulso). 6. Heridas (nota: No atrase el traslado para realizar estos procedimientos) a. Una vez controlada la hemorragia externa, limpie y vende la herida. b. Administre profilaxis antitetánica. c. En caso de estar indicado, administre antibióticos. 7. Fracturas a. Aplique la debida tracción y coloque una férula. Muchas veces, la avalancha de actividad que rodea la evaluación inicial, reanimación y las preparaciones para el traslado del paciente traumatizado prevalecen sobre otros detalles logísticos. Esta situación puede hacer que cierta información no sea enviada con el paciente, como, por ejemplo, radiografías, informes de laboratorio y descripciones escritas del proceso de evaluación y tratamiento brindados en el hospital local. Para asegurar que todos los elementos importantes de la asistencia hayan sido considerados se recomienda el uso de una checklist o lista de verificación. Las listas de verificación podrán ser impresas en la funda de las radiografías o en los registros médicos del paciente para recordarle al médico que traslada al paciente que debe incluir toda la información pertinente. (Ver Lista de Verificación para el Traslado en la aplicación móvil MyATLS). El tratamiento de pacientes combativos o poco cooperativos con estados de conciencia alterados es difícil y potencialmente peligroso. A menudo estos pacientes requieren que se le restrinja el movimiento a nivel de la columna dorsal y se los coloca en posición supina con un sistema de contención de muñecas y tobillos. Si fuera necesario sedarlo, el paciente debe ser intubado. Por este motivo, antes de administrar sedantes, el médico tratante deberá: asegurarse que los ABCDE sean manejados de forma apropiada; alivar el dolor del paciente si es posible (por ejemplo, reducir las fracturas y administrar dosis pequeñas de narcóticos por vía endovenosa); e intentar calmar y tranquilizar al paciente. Debe recordar que las benzodiacepinas, el fentanilo, el propofol y la ketamina son peligrosos en pacientes con hipovolemia, intoxicados y en aquellos con lesiones craneoencefálicas. El manejo del dolor, la sedación y la intubación deberán llevarse a cabo por el profesional más capacitados en estos procedimientos. (Ver Capítulo 2: Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación). r e sp ons a bilida de s en el tr a sl a do Tanto el médico que deriva como el que recibe al paciente trasladado tienen responsabilidades específicas. médico que refiere El médico que refiere al paciente es responsable de iniciar el traslado del paciente a la institución receptora y elegir el método de traslado y nivel de asistencia apropiados para asegurar el cuidado óptimo del paciente durante el traslado. El médico que refiere deberá comunicarse con el médico receptor y estar completamente familiarizado con las agencias de traslado, sus capacidades y los preparativos RESPONSABILIDADES EN EL TRASLADO realizados para el tratamiento del paciente durante el traslado. Haciendo uso de los recursos disponibles en su institución, el médico que deriva al paciente deberá estabilizarlo antes de su traslado a otra institución. El proceso de traslado se inicia mientras se realiza la reanimación del paciente. El traslado entre hospitales se agiliza al establecer acuerdos de traslado, que permiten derivar pacientes de forma coherente y eficiente. Permiten, además, el reforzamiento de información al hospital que deriva al paciente y mejoran la eficiencia y calidad del tratamiento brindado durante el traslado. Dar un resumen completo y conciso del estado del paciente utilizando un formulario estandarizado ayuda a asegurar que la información vital sea comunicada. La omisión de información puede retrasar la identificación y el tratamiento de lesiones, lo que puede incidir en la evolución del paciente. La herramienta de traspaso conocida como SBAR (por sus siglas en inglés, Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación) suele ser utilizada para incrementar la seguridad del paciente al facilitar la comunicación de información específica del paciente. La n TABLA 13-2 muestra un ejemplo de un modelo de una ABC-SBAR para el traslado de pacientes traumatizados. En situaciones en las que personal médico capacitado en emergencias no esté disponible, un enfermero o médico deberá acompañar al paciente. Todo el monitoreo y manejo provisto durante el traslado deberá ser cuidadosamente documentado. Los pacientes pediátricos requieren profesionales con experiencia especializada, y suele ser aconsejable su traslado al centro de tratamiento pediátrico designado. tabla 13-2 ejemplo de abc-sbar para el traslado de paciente traumatizados SIGLA SIGNIFICADO A Vía aérea B Respiración C Circulación S Situación INFORMACIÓN A ENVIAR Todos los problemas identificados de vías aéreas, respiración y circulación e intervenciones realizadas Nombre del Paciente Edad Institución de procedencia Nombre del médico que refiere Nombre de la enfermera que da el reporte Indicación de traslado Sitio de inserción de la vía EV Líquidos EV administrados y frecuencia Otras intervenciones realizadas B Antecedentes Historia del evento (Background) Evaluación AMPLiA Productos sanguíneos Medicación suministrada (fecha y hora) Estudios por imágenes realizados Férulas A Evaluación Signos vitales (Assessment) Hallazgos relevantes durante el examen físico Respuesta del paciente al tratamiento R Recomendación 247 Modo de traslado Nivel de cuidado en el traslado Suministro de medicación durante el traslado Intervenciones y evaluaciones requeridas 248 CAPÍTULO 13 n Traslado para Cuidados Definitivos peligro latente prevención Comunicación inadecuada o inapropiada entre la institución que deriva y la que recibe al paciente, ocasionando la pérdida de información crítica para su cuidado • Realice la llamada temprano en el tratamiento, es decir, al identificar la necesidad de trasladar al paciente. • Especifique todas las lesiones identificadas, enfatizando aquellas que puedan ser críticas. • Provea toda la información relevante acerca de las lesiones, tratamientos, respuesta del paciente y motivo del traslado. Dependiendo de las circunstancias locales, podría también tratarse de un centro de trauma para adultos con capacidad de asistir casos pediátricos. Los equipos de traslado deberán estar familiarizados con el trasporte seguro de pacientes pediátricos, incluyendo manejo de vía aérea, dosificación de la medicación y reanimación. n FIGURA 13-3 Equipo de trauma recibe a un paciente trasladado por aire. cuadro 13-1 preguntas que pueden ayudar a elegir el modo de traslado apropiado • ¿Requiere el estado clínico del paciente que se minimice el tiempo fuera del ambiente hospitalario durante el médico receptor Se debe consultar con el médico receptor para asegurar que la institución receptora propuesta esté calificada, apta y de acuerdo con la intención del traslado. El médico receptor asiste al médico que refiere en preparar para tener el modo y el nivel de asistencia apropiados durante el traslado. Si el médico receptor e institución propuestos no pudieran aceptar al paciente, ellos podrán prestar su ayuda en la búsqueda de una institución alternativa. La calidad de la atención prestada durante el traslado es vital para la evolución del paciente. Solo mediante la comunicación directa el médico que refiere y el médico receptor podrán definir los detalles de traslado de forma clara. modos de tr a nsp orte Cuando se escoge el modo de transporte para el paciente, el principio más importante es no causar un daño mayor. El transporte por tierra, agua o aire puede ser seguro en cumplir con este principio, y ningún modo es intrínsecamente superior a los otros (n FIGURA 13-3). Factores locales tales como la disponibilidad, la topografía y los costos, así como factores climáticos, son las principales consideraciones que determinarán el modo de traslado que se utilizará en cada circunstancia. El n CUADRO 13-1 presenta una lista de preguntas generales para decidir el modo de traslado más adecuado. El traslado interhospitalario de pacientes con lesiones críticas es potencialmente peligroso; por eso, lo óptimo traslado? • ¿Requiere el paciente alguna evaluación o tratamiento específico no disponible o en plazos que imposibiliten su concreción en la institución que lo refiere? • ¿Se encuentra el paciente en una zona inaccesible para su traslado por tierra? • ¿Cuáles son los pronósticos meteorológicos actuales y futuros a lo largo de la ruta de traslado? • ¿Se encuentra el peso del paciente (incluyendo el peso del equipo requerido y personal de traslado) dentro del rango permitido para el traslado aéreo? • Para traslados interhospitalarios, ¿existen helipuertos o aeropuertos cercanos al hospital que deriva al paciente? • ¿Requiere el paciente soporte vital para cuidado crítico (por ejemplo, personal para monitoreo, equipamiento o medicación específicos) durante el traslado que no esté disponible con las opciones de transporte terrestre? • ¿Dejaría el uso de transporte terrestre sin la debida cobertura de servicios médicos de emergencia al área local? • En caso de que el transporte local por tierra no fuera una opción, ¿se pueden satisfacer las necesidades del paciente (y el sistema) con un servicio de transporte regional por tierra de cuidados críticos (por ejemplo, sistemas especializados de transporte de superficie operados por hospitales y/o programas de ambulancias aéreas)? Reimpreso con permiso de Thomson DP, Thomas SH. Guidelines for Air Medical Dispatch. Prehospital Emergency Care 2003; Apr-Jun;7(2):265–271. PROTOCOLOS DE TRASLADO es estabilizar el estado del paciente antes de realizar el traslado y asegurarse de que el personal encargado del traslado esté debidamente capacitado y que se hayan tomado las precauciones para el manejo de crisis inesperadas que puedan suceder durante el traslado. Para asegurar que los traslados sean seguros, se deberá contar con cirujanos de trauma que tomen parte en la capacitación, educación continua y programas de mejora de la calidad diseñados para el personal y los procedimientos de traslado. Los cirujanos deberán también participar activamente en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de cuidado de trauma. Ver “El uso apropiado de los Servicios de los Helicóptero de Emergencia Médica para el traslado de pacientes de trauma: Guías del Subcomité del Sistema de Emergencia Médica, Comité de Trauma, Colegio Americano de Cirujanos”. proto colos de tr a sl a do En los casos donde no existieran protocolos para el traslado de pacientes, se recomiendan las siguientes guías sobre la información proveniente del médico que deriva, información para personal de traslado, documentación y el tratamiento durante transporte. utilizada para evitar el retraso en el traslado. El medio más apropiado de comunicación electrónica puede ser utilizado para evitar retrasos en el traslado. tratamiento durante el traslado El traslado del paciente deberá ser realizado por personal calificado, en base a sus patologías y problemas potenciales. El tratamiento brindado durante el traslado generalmente incluye: • Monitoreo de los signos vitales y oximetría de pulso • Soporte continuo del sistema respiratorio peligros latentes prevención Tubo endotraqueal y vías intravenosas desplazadas o mal colocadas durante el traslado • Cerciórese de que el equipo necesario para reintubación y colocación de vías acompañe al paciente. • Verifique que el personal de traslado esté capacitado para realizar el procedimiento y resolver cualquier complicación potencial. • Cerciórese de que los tubos y vías estén debidamente asegurados. Falla en anticipar el deterioro del estado neurológico o hemodinámico del paciente durante traslado • Es frecuente que en pacientes adultos mayores, intoxicados o con lesiones craneoencefálicas, no haya forma de predecir si su estado neurológico cambiará: por lo tanto, se aconseja protección de la vía aérea en individuos con puntuación ECG >8. • El médico asignado al traslado debe considerar la posibilidad de un potencial cambio neurológico y compromiso de vías aéreas al decidir la intubación previa al traslado. • El cirujano que recibe al paciente podrá aconsejar sobre la decisión de intubar cuando esta no sea clara, basándose en el patrón de la lesión y el tiempo de traslado. información del médico que refiere El médico que decide que es necesario trasladar al paciente debe hablar directamente con el médico que acepta al paciente en el hospital receptor. El ABC-SBAR (ver n TABLA 13-2) puede ser utilizado como una lista de verificación para el informe telefónico entre médicos y para el informe oral al personal de traslado. información para el personal de traslado La información concerniente al estado del paciente y sus necesidades durante el traslado deberán ser comunicadas al personal de traslado (refiérase al modelo ABC-SBAR en la n TABLA 13-2). documentación Un registro escrito del problema, el tratamiento administrado y el estado del paciente al momento del traslado, así como ciertos elementos físicos (por ejemplo, CD/DVD con las imágenes radiológicas), deben acompañar al paciente (n FIGURA 13-4). Los medios digitales pueden ser transmitidos al hospital de destino para acelerar la transferencia de información y hacer que las imágenes estén disponibles para su revisión a distancia; cuando la transmisión electrónica no es posible, la transmisión por fax de los informes puede ser 249 250 CAPÍTULO 13 n Traslado para Cuidados Definitivos n FIGURA 13-4 Muestra de Hoja de Traslado. Este formulario contiene toda la información que debería ir con el paciente al médico que lo recibe en la institución de destino. BIBLIOGRAFÍA • Reanimación continua con líquidos balanceados • Uso de medicamentos según lo indique un médico o según lo permita el protocolo escrito • Mantener la comunicación con un médico o institución durante el traslado 251 • Al aceptar a un paciente que será trasladado para cuidados definitivos, los miembros del equipo colaborarán para preparar los registros para el traslado, incluyendo la documentación de los diagnósticos, el tratamiento, los medicamentos administrados y las radiografías realizadas. • Mantener registros precisos durante el traslado Al prepararse para el transporte y mientras está en marcha, recuerde que durante el transporte aéreo, los cambios en la altitud conducen a cambios en la presión atmosférica. Debido a que esto puede aumentar el tamaño de los neumotórax y empeorar la distensión gástrica, los médicos deben considerar cuidadosamente colocar un tubo torácico o tubo gástrico. Precauciones similares deben ser tomadas en cualquier dispositivo lleno de aire. Por ejemplo, durante vuelos prolongados, puede ser necesario disminuir la presión en las férulas de aire o en el balón del tubo endotraqueal. Al transportar pacientes pediátricos, preste especial atención a los tamaños de los equipos y la experiencia del personal antes del transporte. datos pa r a el tr a sl a do La información que acompaña al paciente debe incluir información demográfica e histórica concerniente a la lesión sufrida. El uso de un formulario de traslado mejorará el traspaso coherente de información, como el ejemplo en la n FIGURA 13-4. Además de la información ya delineada, se provee un espacio para el registro de información de forma organizada y secuencial –signos vitales, función del sistema nervioso central (SNC) y gasto urinario– durante la reanimación y el traslado. trabajo en equipo • Cuando el nivel de atención excede las capacidades de la instalación tratante, el líder del equipo de trauma debe trabajar de manera rápida y eficiente para iniciar y completar el traslado para cuidados definitivos. • Otros miembros del equipo pueden ayudar al líder del equipo al comunicarse con la instalación receptora, mientras que el líder del equipo de trauma permanece concentrado en el paciente. • El líder del equipo garantiza una preparación rápida para el traslado al limitar los estudios (especialmente las tomografías computarizadas) a los necesarios para tratar las lesiones que amenazan la vida de inmediato y que pueden ser manejadas por los especialistas y los servicios disponibles. r e sumen del c a pítulo 1. Los pacientes con lesiones cuya gravedad exceda la capacidad de la institución para dar la atención definitiva deberán ser identificados en etapas tempranas de la evaluación y reanimación. Las habilidades individuales del médico tratante, las capacidades de la institución y las guías para traslado deberán ser conocidas de antemano. Los acuerdos y protocolos de traslado pueden agilizar el proceso. 2. Siempre que sea posible, las lesiones con riesgo de vida deberán ser identificadas y tratadas en las instalaciones (locales) de la institución de origen. Los procedimientos y estudios que no sean necesarios para estabilizar al paciente no deberán ser realizados. 3. Deberá existir comunicación clara entre el médico que deriva y el que recibe al paciente, y el equipo de traslado. El modelo ABC-SBAR sirve para asegurar que se comunique la información esencial. 4. El equipo de traslado deberá estar debidamente capacitado para proveer al paciente cuidado adecuado durante el traslado asegurando que el nivel de cuidado que recibe no se vea afectado. 5. En casos de grupos de pacientes se deberá considerar especialmente a quién trasladar. Los acuerdos definidos con anterioridad pueden acelerar el proceso. bibliografía 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2006. 2. Bledsoe BE, Wesley AK, Eckstein M, et al. Helicopter scene transport of trauma patients with nonlifethreatening injuries: a meta-analysis. J Trauma 2006;60:1257– 1266. 3. Borst GM, Davies SW, Waibel BH et al. When birds can’t fly: an analysis of interfacility ground transport using advanced life support when helicopter