Elementos Básicos de un brote_2023(1).pdf

Elementos básicos de un brote epidémico Resultado de aprendizaje: Reconocer conceptos y aplicaciones de la Vigilancia en salud pública como parte del esfuerzo organizado de la comunidad para proteger la salud de la Población. Autores: Guissela Quiroz Sievers Fecha de actualización: 01-01-2023 Intro...

Elementos básicos de un brote epidémico Resultado de aprendizaje: Reconocer conceptos y aplicaciones de la Vigilancia en salud pública como parte del esfuerzo organizado de la comunidad para proteger la salud de la Población. Autores: Guissela Quiroz Sievers Fecha de actualización: 01-01-2023 Introducción La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en su “Informe final sobre los objetivos de desarrollo del milenio relacionados con la salud en la Región de las Américas” plantea algunas prioridades como la necesidad de reforzar la capacidad en las áreas de vigilancia, preparación y respuesta frente a brotes y emergencias de salud pública en los países, así como el compromiso que estos tienen de brindar información de forma periódica y de colaborar en la investigación de brotes epidémicos que acontezcan. Brote Epidémico Es la aparición repentina de una enfermedad infecciosa en animales o personas de un lugar específico con una frecuencia más alta de lo que cabría esperar. Puede afectar a áreas grandes o pequeñas de un país o un grupo de ellos. Es sinónimo de epidemia, aunque el término brote tiene un uso menos popularizado. Los brotes epidemiológicos clásicamente han sido asociados a enfermedades infecciosas, es decir, que se contagian. Sin embargo, también pueden existir para enfermedades no transmisibles. Según la trascendencia de la enfermedad infecciosa, la aparición de un solo caso en determinadas zonas puede considerarse brote epidémico. Estas enfermedades son entre otras la cólera, sarampión, rabia, peste, fiebre amarilla, triquinosis, etc. El brote comienza con un aumento en el número de casos de una determinada enfermedad por encima de los niveles esperados y se puede convertir en una epidemia”. Recientemente el coronavirus (covid-19) y el ébola se convirtieron en una epidemia, aunque el primero ha sido considerado pandemia dado que se ha extendido por todo el mundo. 1 Concepto de Endemia, Epidemia y Pandemia El concepto de Endemia hace referencia cuando una enfermedad se presenta en una determinada región, un número de casos que es estable y en general predecible año a año. Esto puede suceder durante todos los meses del año o puede tener una estacionalidad”. Un ejemplo de esto es la gripe o la influenza, que sucede especialmente en los meses de invierno y que es endémica en la mayoría de los países del mundo. El concepto de Epidemia representa un aumento inusual del número de casos de una enfermedad determinada en una población específica y en un período dado. Superando el nivel esperado para un período determinado y diseminándose a lo largo de un área geográfica. Por otro lado, el concepto de Pandemia hace referencia a “una epidemia que se ha extendido por varios países, continentes o todo el mundo y que, generalmente, afecta a un gran número de personas”. Imagen N°1: Representación de conceptos de endemia, epidemia y pandemia. Un ejemplo de estos conceptos es COVID-19 que comenzó como un brote epidémico por un nuevo coronavirus, pero rápidamente tuvo una capacidad de expansión que hizo que la OMS la declarara pandemia el 11 de marzo de 2020. En ese momento había cinco continentes comprometidos, más de 100 países y más de 100.000 casos. En la historia existen otros casos de pandemia, como la influenza de 1918 conocida como gripe española, que provocó el fallecimiento de entre 50 y 100 millones de personas; o la pandemia de la influenza H1N1, del 2009. Definición de caso Para comprender un brote, debemos conocer primeramente la definición de caso. Toda definición de caso deberá incluir las tres dimensiones clásicas de las variables epidemiológicas: tiempo, lugar y persona, además del diagnóstico clínico y de laboratorio. En el proceso de encontrar la fuente de origen de un brote se ha establecido una clasificación a los casos que se investigarán. Es importante la cronología de detección de 2 estos casos y la existencia o no de la notificación a las autoridades. Además, es relevante el origen del caso, ya sea propio de lugar o proveniente de un lugar ajeno. La clasificación de caso está dada por consensos internacionales respecto a ciertos criterios. Estos pueden variar dependiendo de la enfermedad en estudio: La clasificación de caso Según su posición en la cadena de contagios y el momento de detección, podemos clasificar los casos entre: 1. Caso primario: es el primer caso real de un brote epidémico que da origen a un brote y puede no ser el primer caso notificado de la enfermedad. 2. Caso secundario: es el caso o los casos presentados a continuación del primario que fundamentan la aparición del brote epidémico. 3. Caso índice: corresponde al primer caso notificado a las autoridades sanitarias al comienzo de un brote epidémico. Puede corresponder a un caso primario o a un caso secundario. Según el territorio (generalmente país) en el que se produce la infección con el agente patógeno, los casos se pueden dividir en: 1. Caso autóctono: corresponde al caso en que la infección se produce en el territorio de estudio. 2. Caso importado: caso que fue contraído en un territorio (país) y detectado en otro, siempre que sea posible situar el origen de la infección en una zona conocida, y se cumplan los periodos de transmisión e incubación específicos para cada enfermedad. De acuerdo con lo anterior, un caso puede ser considerado en más de una clasificación. Por ejemplo, un sujeto puede ser caso sospechoso, caso índice, caso primario y caso importado a la vez, siempre y cuando cumpla con los criterios descritos anteriormente. Sin embargo, no se puede ser caso confirmado y sospechoso a la vez, un caso primario no puede ser secundario al mismo tiempo y tampoco un caso autóctono puede ser importado simultáneamente. Indicadores Epidemiológicos de un brote Para comprender los indicadores epidemiológicos de un brote, es necesario conocer cuáles son las mediciones asociadas y saber cómo se representan de manera gráfica. Por lo tanto, es necesario conocer la enfermedad, la ocurrencia del evento y realizar algunas interrogantes como las que se presentan a continuación: ¿quién es el afectado?, ¿cuándo? Y ¿dónde? Es importante saber ¿quién es el afectado?, conocer las características del hospedador humano, como se relacionan con el riesgo de enfermedad. Saber cuáles son los factores 3 ejercen un efecto importante como sexo, edad y raza, entre otras características propias del individuo. Para ejemplificar veremos la situación epidemiológica de la viruela del mono o viruela símica, es una enfermedad zoonótica viral (enfermedad provocada por virus transmitido de los animales a las personas) de la familia de los ortopoxvirus el mismo del virus Variola, causante de la viruela humana ya erradicada en 1980, y que produce síntomas parecidos a los que se observaban en los pacientes de viruela en el pasado, de menor gravedad. El perfil de los casos descritos a nivel internacional corresponde principalmente, pero no exclusivamente, a hombres que se identifican a sí mismos como participantes en actividades de redes sexuales extendidas. Hasta el momento no hay señales que sugieran una transmisión sostenida fuera de estas redes. ¿Cuándo? Algunas enfermedades se producen con cierta periodicidad. Por ejemplo, enfermedades respiratorias en invierno. También se estudian las tendencias temporales de enfermedades a lo largo del tiempo. Gráfico N°1. Casos confirmados y probables de Viruela del Mono según semana epidemiológica de inicio de Síntomas. Chile, 2023 ¿Dónde? Por otra parte, las enfermedades no se distribuyen de forma aleatoria, tanto en tiempo como en espacio. Por ejemplo, en enfermedades Zoonóticas, el agente causal se relaciona estrechamente con la presencia de un vector. Gráfico N°2. Casos de Viruela del mono según, región de residencia y región metropolitana. 2023 4 Indicadores Epidemiológicos Índice epidémico Con la finalidad de determinar la presencia de un brote, podemos estimar el índice epidémico (IE). El cuál es la relación entre los casos observados y los casos esperados. Este se puede calcular por cada semana o por un período acumulado. Los casos observados corresponden a la cantidad de casos del año estudiado. Los casos esperados corresponden a la mediana de los últimos 5 años, sin considerar el año observado, por lo que se requerirá 5 en total 6 años de registro. Cuando el resultado es 1, se puede interpretar que la actividad epidémica es la esperada. Tabla N°1: Interpretación del Índice Epidémico IE<0.75=Para el periodo de tiempo calculado, existe menos casos de los esperado. 0.75<IE<1.25= Existe un número de casos próximos al esperado en situación endémica IE>1.25= Existen más casos de los esperados en ese periodo de tiempo. Tasa de Ataque Corresponde a una medida para conocer la propagación de un brote, siendo útil para comparar el riesgo de la enfermedad en grupos con exposiciones diferentes. Considera al número de personas enfermas por cierta enfermedad y el número de personas en riesgo. El cálculo de la tasa de ataque se expresa de la siguiente manera: Tasa de ataque= Número de personas en riesgo en las que se produce la enfermedad Número total de personas en riesgo Presentamos un ejemplo de cálculo de tasa de ataque en una cárcel de Miami el año 1974, donde hubo un brote de brote de Faringuitis por Streptococos B-hemolíticos del grupo A. Se muestra en la siguiente tabla las exposiciones sospechosas (bebidas y ensaladas de huevo) en los que comieron o bebieron (expuestos) y los que no (no expuestos), mostrando que la tasa de ataque en los expuestos es mayor frente a los no expuestos. Este cálculo se realiza dividiendo el número de personas en riesgo con la enfermedad por el total de expuestos, por ejemplo: en la tabla se dividió el número de enfermos que consumieron bebida, 179, por el total de los que comieron, 264, obteniendo un resultado de 67,8%. Tabla N°2: Ejemplo tasa de ataque 6 Fuente: Gordis L. Epidemiología. Quinta edición. España: Elsevier; 2004. Número básico reproductivo (RO) y número reproductivo efectivo (Re) El Número Básico de Reproducción (R0), corresponde al promedio de casos secundarios producidos a partir de un caso, durante el periodo de tiempo que es contagioso, en una población donde todos son susceptibles y varía proporcionalmente en función de los contactos sociales. Imagen N°2. Representación de Número Básico de Reproducción (R0) Interpretación Número Básico de Reproducción (R0) Si el valor es igual a 1: Se interpreta que, por una persona enferma, se contagiará una persona, quien será caso secundario. Si el valor es mayor a 1: Tiene más posibilidades de propagarse, por lo tanto cuanto más alto es el valor, más complejo será controlar el brote. 7 El Número Reproductivo Efectivo (Re) Es la estimación de cuantas personas en promedio se han contagiado cada día a partir de los casos existentes observados durante una epidemia (en el momento en el que son notificados). A diferencia de R0 que sería un cálculo promediado y teórico, Re es un valor que tiene en cuenta la observación a tiempo real de la epidemia y permite seguir su evolución dinámica. Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) A continuación, revisaremos un tipo especial de brote conocida como Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA). Corresponde a un grupo de enfermedades cuyos brotes son de especial importancia en salud pública, debido a su mecanismo de transmisión y consecuencias en la salud de las comunidades. Estas corresponden a las enfermedades transmitidas por alimentos, las cuales producen una alta carga de enfermedad a nivel mundial, debido a una alta morbilidad y mortalidad. Estas pueden ser causadas tanto por agentes biológicos, como bacterias y virus, como por agentes químicos, como toxinas y pesticidas. Según el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), corresponde a un brote de ETA aquel “evento en el que 2 o más personas enferman, presentando sintomatología similar, luego de haber consumido un mismo tipo de alimentos o agua y donde la evidencia epidemiológica sugiera que estos fueron la causa de la enfermedad”. ¿Qué criterios debe que cumplir un ETA? al menos debe tener uno de los siguientes criterios: • De magnitud mayor o igual a 10 casos. • Con casos hospitalizados o fallecidos. • Sospecha de un agente presente en el agua de consumo, identificada como vehículo de transmisión. • Brote institucional ocurrido en establecimientos educacionales, establecimientos de larga estadía para adultos mayores, lugares de trabajo, recintos penitenciarios, etc. • Brotes de importancia mediática o priorizado por autoridades. Proceso de notificación ante la sospecha de un brote ETA El Ministerio de Salud, a través del Reglamento sobre Notificación de Enfermedades Transmisibles de Notificación Obligatoria y su Vigilancia, establece que los brotes de ETA deben ser notificadas de forma inmediata a la Autoridad Sanitaria Regional, siendo responsabilidad del médico que atiende al paciente, en el caso de que atienda como prestador individual. Y en el caso de que la atención médica haya sido realizada en un prestador institucional el encargado de la notificación es el director del establecimiento del centro de salud. Este Reglamento establece que en los centros de salud deben contar con 8 un delegado de Epidemiología, quien es en la práctica quien se encarga de velar por la oportuna notificación. Proceso general de notificación de un brote de ETA es el siguiente: 1. Frente a la sospecha de la ocurrencia de un brote de ETA, el personal de salud que atiende los primeros casos es el responsable de iniciar la investigación epidemiológica entrevistando al caso índice y completando la “Encuesta para la Investigación Epidemiológica de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos”, entendiendo por caso índice a la primera persona que permita sospechar de la ocurrencia de un brote de ETA. Si corresponde, el médico debe indicar la toma de muestra de deposición para estudio etiológico. Adicionalmente, debe identificar y entrevistar a otros pacientes que tengan nexo epidemiológico con el caso índice. 2. Paralelamente, el establecimiento de salud debe notificar de manera inmediata a epidemiología de la SEREMI de Salud respectiva por la vía más expedita, informando la sospecha de brote ETA y el inicio de la investigación. El establecimiento de salud deberá enviar la “Encuesta para la Investigación Epidemiológica de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos” vía correo electrónico a la unidad de epidemiología de la SEREMI de Salud, en un plazo no mayor a 24 hrs. La notificación no debe retrasarse en espera de nuevas atenciones ni entrevista a todos los pacientes. 3. El delegado de Epidemiología de la SEREMI de salud será el responsable de notificar al nivel central, ingresando la información preliminar del brote al sistema de notificación oficial del MINSAL. Si el establecimiento de salud no realiza la notificación en los plazos establecidos, epidemiología de la SEREMI de salud podrá iniciar un sumario sanitario al establecimiento por infracción al Reglamento antes mencionado. Investigación epidemiológica y ambiental Los brotes de ETA son de especial importancia pues la fuente de alimentos o agua contaminada podría seguir aumentando el número de casos o producir nuevos brotes, poniendo en riesgo la salud de la población. Es por esto, que se requiere investigar el brote para confirmar que sea una ETA. ¿Que establece la autoridad sanitaria respecto a la investigación y sus resultados? La investigación epidemiológica en salud (IES) es realizada por la unidad de epidemiología de la SEREMI de Salud correspondiente, entidad que debe analizar tanto la información clínica como epidemiológica obtenida a partir de la encuesta aplicada a los afectados, es por lo que es necesario tener en consideración lo siguiente: 9 1. Si la IES, no arroja algún alimento consumido como un factor de exposición común entre los afectados, se debe descartar un brote de ETA e investigar otras posibles causas del brote. 2. Si al realizar la IES, se establece que la exposición de los casos y la pérdida de inocuidad del alimento ocurrieron en un ambiente domiciliario o privado, la unidad de epidemiología de la SEREMI realizará educación sanitaria al grupo afectado como medida de control, reforzando las medidas de prevención de ETA. 3. Si se establece que la pérdida de la inocuidad del alimento tuvo origen en una instalación de elaboración o expendio de estos productos, aun cuando el alimento se haya consumido en un ambiente domiciliario o privado, se debe realizar una investigación ambiental. La unidad de epidemiología de la SEREMI entregará la información epidemiológica de la sospecha de brote (número de casos, sintomatología, periodo de incubación, alimento sospechoso, posible dirección del lugar de elaboración y de consumo y fecha de consumo) a la unidad de alimentos de la SEREMI para iniciar la investigación ambiental. Luego de recibir la información, la unidad de alimentos de la SEREMI debe programar una inspección a la instalación de alimentos, en un plazo máximo de 72 h, desde la recepción de la información. Para ello, un equipo de fiscalización debe acudir a él o los establecimientos relacionados con el brote de ETA, con el equipamiento necesario, el cual incluye materiales para toma de muestra de alimentos. ¿Cuáles son las medidas de control y prevención de un brote de ETA? En el caso de que se confirme un brote de ETA, es fundamental tomar medidas de control para prevenir nuevos brotes, las cuales dependerán de la gravedad del brote, del alimento contaminado y del agente causal, entre otros. La principal medida de control en el caso de brotes de ETA que se originan en el hogar es: la educación sanitaria y la comunicación de riesgos al grupo familiar. En el caso de los brotes de ETA que se originan en una instalación de alimentos, las principales medidas de control incluyen: • Un sumario sanitario • Decomisos de productos • Prohibición de funcionamiento • Separación de manipuladores de alimentos para evitar contacto entre ciertos alimentos • Desnaturalización de alimentos para evitar su consumo. Medidas básicas de prevención de las ETA: 10 • • • • • Mantener la limpieza Utilizar agua y alimentos seguros Separar carnes, pollo y pescado crudo del resto de los alimentos Cocinar los alimentos completamente Mantener los alimentos a temperaturas seguras (bien fríos o calientes) Referencias bibliográficas. Cita 1. Organización Panamericana de la Salud. Guía de Sistemas de Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por los alimentos y la Investigación de brotes http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10537&Itemi d=41417&lang=es Cita 2. Olea Andrea, Díaz Janepsy, Fuentes Rodrigo, Vaquero Alejandra & García, Maritza. (2012). Vigilancia de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en Chile. Revista chilena de infectología, 29(5), 504-510. 11