الفصل التاسع عشر: الاختلافات في مدة الحمل PDF

# الفصل التاسع عشر: الاختلافات في مدة الحمل - متوسط مدة الحمل عند المرأة هو 200 يوم بدءاً من الاخصاب، و 280 + 14 يوم بدءاً من البوم الأول لآخر دورا طمثية. # المخاض الباكر Preterm Labour - التعريف: هو المخاض الذي يحدث في الفترة من 20 إلى 36 أسبوع حمله، أي قبل تمام الأسبوع 36 من الحمل ## عوامل الخط...

# الفصل التاسع عشر: الاختلافات في مدة الحمل - متوسط مدة الحمل عند المرأة هو 200 يوم بدءاً من الاخصاب، و 280 + 14 يوم بدءاً من البوم الأول لآخر دورا طمثية. # المخاض الباكر Preterm Labour - التعريف: هو المخاض الذي يحدث في الفترة من 20 إلى 36 أسبوع حمله، أي قبل تمام الأسبوع 36 من الحمل ## عوامل الخطورة لحدوث المخاض الباكر PTL - سوابق ولادة مبكرة عفوية (عامل الخطورة الأهم) - الحرمان الاجتماعي والاقتصادي. فطور غير مهمة - ولادة باكرة - الإنتانات البولية التناسلية (الكلاميديا السيلان البني التهاب المهبل الجرثومي، داء المشعرات المهبلية)؛ لا تدعم البيانات الحالية القيام بالتحري screening بشكل روتيني، لكنه معقولاً عند النساء ذوات الخطورة العالية. - الإفراط في تناول الكحول - التدخين الإيجابي والتعرض السلبي أيضاً - تعاطي المخدرات - الأمفيتامينات، الأفيونات، الماريغوانا - الداء السكري - الاكتئاب - عمر الأم أقل من 20 سنة أو أكثر من 35 سنة - وزن الأم المنخفض واضطرابات تناول الطعام - اضطرابات فرط التوتر الشرياني - الاختلاطات الحملية وتتضمن النزف السابق للولادة ## أسباب المخاض الباكر الخداج - مجهول السبب (الأشيع)؛ يتضمن PPROM. - شد داخل الرحم - حمل متعدد، موه السلى، الخزب الجنيني - شذوذات رحمية (أورام عضلية ملساء داخل الجوف، الرحم المحوجز septate uterus – حيث انه في الشذوذات الرحمية ينقص الحجم الوظيفي للجوف الرحمي) - نزف داخل الرحم (انفكاك المشيمة الباكر، المشيمة المنزاحة) - إنتانات داخل الرحم (التهاب المشيماء والسلى، التهاب المهبل الجرثومي) - قصور عنق الرحم - أسباب جنينية (IUGR، تشوهات خلقية). - أسباب أمومية (HTN، داء سكري، ما قبل ارتعاج، UTI، أمراض مزمنة). ## الوقاية من الولادة المبكرة - بعد إيقاف التدخين طريقة فعالة للوقاية من الولادة المبكرة - - أظهرت مراجعة منهجية أن علاج التهاب المهبل الجرثومي بالصادات الحيوية كان فعالاً في تقليل حدوث الولادة المبكرة، ولكن فقط في النساء اللواتي لديهن قصة سابقة لولادة مبكرة عفوية. - يقال أن البروجسترون كحقن عضلية مديدة أو تحاميل مهبلية تقلل من حدوث الولادة المبكرة بنسبة 35% (يعتقد أن البروجسترون يحافظ على هدوء quiescence الرحم). ## التنبؤ بالمخاض الباكر - الفيبرونيكتين الجنيني fetal fibronectin هو بروتين سكري موجود في السائل السلوي وأنسجة المشيمة. - يتم إجراؤه إذا وجدت علامة أو أكثر من علامات المخاض الباكر. - يتم إجراءه فقط إذا: عمر الحمل 24-34 اسبوع (أقل من 34 أسبوع حملي)، الأغشية سليمة، التوسع أقل من 3 سم. - إذا كان سلبي، فإن الولادة غير محتملة خلال 7-14 يوم (الدقة (95%) - الاختبار السلبي يعني أن المرأة من غير المحتمل أن تلد خلال 7 أيام (القيمة التنبؤية السلبية تقارب 100%). - يمكن أن يحدث الاختبار الإيجابي في حالات الجماع، الإنتان المهبلي، والفحص المهبلي. - الفائدة الأساسية من الاختبار هي تقليل الحاجة إلى نقل النساء إلى وحدات العناية المشددة. - احتمال مخاض باكر و/أو البدء بالمعالجة الموقفة للمخاض. ## تشخيص المخاض الباكر - يجب أن يوضع تشخيص المخاض الباكر بحذر، يدخل بالتشخيص المرأة التي لديها تقلصات خفيفة، لكنها لا تؤدي لاتساع عنق الرحم. - معايير التشخيص هي: - عمر الحمل أقل من تمام الأسبوع 36 - تحدث التقلصات الرحمية كل 5-10 دقائق، وتدوم لمدة 30 ثانية على الأقل، وتستمر 60 دقيقة على الأقل - اتساع عنق الرحم اكثر من 2.5 سم، والإمحاء أكر من 75% ## التقييم المخبري - مسحات من المهبل السفلي والمستقيم للزرع الجرثومي GBS، إذا لم يتم إجراؤها خلال الأسابيع الخمسة السابقة. - زرع البول Urine culture (للتحري عن البيلة الجرثومية اللاعرضية) & فحص البول والراسب Urinalysis. - قياس الفيبرونيكتين الجنيني fetal fibronectin في سوائل العنق والمهبل. ## تدبير المخاض الباكر ### كل المرضى < 37 أسبوع حملي - إعطاء الصادات الحيوية للوقائية الكيميائية من GBS إذا كان ذلك مستطباً. - الصادات لعلاج GBS مستطبة في حالات الزرع الإيجابي، سوابق ولادة طفل مصاب بمرض GBS الغازي، بيلة جرثومية GBS في الحمل الحالي، - عدم معرفة حالة GBS عند بدء المخاض بظل وجود أي عامل خطورة عند الأم : EOGBS لحدوث ولادة مبكرة قبل الأسبوع 37 من الحمل أو PPROM. - تمزق الأغشية المديد. - حرارة الأم - 38 درجة مئوية.   ### المخاض > 34 أسبوع حملي - المتابعة بالمخاض الطبيعي والولادة؛ يكون النضج الرئوي كاف. - لا يتم إعطاء حالات المخاض أو الستيروئيدات القشرية السابقة للولادة.   ### المخاض أقل من تمام الأسبوع 34 (634) أسبوع حملي - الخطر الرئيسي على الجنين هو عدم النضج الرئوي - يتم إعطاء الأدوية الحالة للمخاض tocolysis، صادات حيوية للوقاية الكيميائية من GBS، والستيروئيدات القشرية السابقة للولادة - يتم إعطاء سلفات المغنيزيوم بهدف الحماية العصبية neuroprotection لحالات الحمل الأقل من 32 أسبوعاً - فائدة الراحة بالسرير لمنع حدوث تمزق الأغشية الباكر غير مؤكدة؛ قد تؤدي إلى نتائج سيئة – بعض المصادر (راحة بالسرير في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر لتقليل انضغاط الأبهر والأجوف وتحسين النتاج القلبي). ## حالات المخاض tocolysis (تثبيط المخاض) - المعالجة الموقفة المخاض لا توقف المخاض الباكر PTL بشكل كامل، لكن يمكن ان تؤخر الولادة (تستخدم لأقل من 48 ساعة) - للسماح بإعطاء بيتاميتازون و/أو النقل لمركز مناسب للعناية بالخدج. - الشروط (يجب استيفاء جميع الشروط) – قبل البدء بالمعالجة الموقفة للمخاض يجب أن تتوفر الشروط التالية: - الحمل أقل من 34 أسبوع حملي، والمخاض الباكر PTL مؤكد. - اتساع العنق أقل من 5 سم - الجنين على قيد الحياة - الأغشية سليمة - PPROM مضاد استطباب لإعطاء حالات المخاض إلا في حال عدم وجود علامات للإنتان عند الأم والحاجة للنقل و / أو إعطاء الستيروئيدات) - غياب مضادات الاستطباب الأمومية (مثلاً، انفكاك المشيمة، التهاب المشيماء والسلي) والجنينية (مثلاً، تشوهات قاتلة تم تشخيصها بالأمواج فوق الصوتية) - تعني هذه الاستثناءات أن أقل من 15% من النساء في المخاض الباكر يجب أن يتم إعطائهن المعالجة الموقفة للمخاض.   ### مضادات استطباب إعطاء حالات المخاض - المتعلقة بالجنين: الداء الانحلالي، شذوذات خلقية شديدة، تألم الجنين*(CTG غير مطمئن)، موت الجنين داخل الرحم، IUGR. - المتعلقة بالأم: التهاب المشيماء والسلي، ما قبل ارتعاج شديد/ ارتعاج، نزف (المشيمة المنزاحة، انفكاك) مع عدم استقرار هيموديناميكي. - ملاحظة: توسع العنق > 5 سم يعد مضاد استطباب نسبي. - *not tachycardia alone. ## الأدوية الموقفة للمخاض (حالات المخاض المستخدمة في تدبير المخاض الباكر (19.3 Table) | الدواء | التأثيرات الجانبية | | --- | --- | | حاصرات قنوات الكالسيوم | لا يوجد تأثيرات جانبية معروفة على الجنين. | | النيفيد بين | الأثار الجانبية الرئيسية > الصداع. من الأعراض الأخرى: هبوط ضغط، توهج، خفقان | | ناهضات (شادات) مستقبلات بيتا - 2 | تسرع قلب، خفقان (قلق، زيادة نتاج القلب، ضغط في الصدر) . | | سالبوتامول | | | تيربوتالين | | | Ritodrine ریتودرین | نقص بوتاسيوم الدم Hypokalemia، فرط سكر الدم، وذمة رئة، نقص تروية عضلة قلبية في 5% من الحالات . | | الإندوميتاسين | احتباس سوائل Retention عند جميع النساء. من الآثار الجانبية على الجنين: إغلاق القناة الشريانية الباكر، اضطراب الوظيفة الكلوية مما يؤدي إلى شح السائل السلوي. | | سلفات المغنيزيوم | علامات التسمم بالمغنيزيوم (مثلاً: تثبيط تنفسي، وذمة رئة). | **ملاحظة:** > يمكن إعطاء سلفات المغنيزيوم كعامل حال للمخاض & **neuroprotective** (إنقاص الشلل الدماغي) إذا كانت الولادة المتوقعة قبل 32 أسبوع حملي، ومع ذلك، تشير الأدلة إلى أن سلفات المغنيزيوم غير كاف لتأخير الولادة في المخاض الباكر لذلك غالباً نحتاج لعامل أخر. > > **ملاحظة:** > سلفات المغنيزيوم هو الدواء المختار في المرضى الذين يعانون من الداء السكري أو أمراض القلب. > *** > > **ملاحظة:** > لم يتبين أن الأدوية التالية (النتروغليسرين أو سلفات المغنيزيوم) هي عوامل فعالة في إيقاف المخاض. ### الستيروئيدات القشرية السابقة للولادة - يتم استخدام البيتاميتازون فاليرات (12) ملغ حقن عضلی؛ جرعتين بفاصل 24 ساعة أو الديكساميتازون (6) ملغ حقن عضلي؛ 4 جرعات كل 12 ساعة). - تعطى بين الأسابيع 24 و 34 من الحمل الاعطال من المتوقع حدوث الولادة في الأيام السبعة التالية. - لا تكون الستيروئيدات القشرية فعالة، ويجب عطايا الأم جرعتين بفاصل 24 ساعة من البيتاميتازون (1.4) ملغ) قبل الولادة بأكثر من 24 ساعة وأقل من 10 أيام. - بعد السل الفعال active TB عند الأم مضاد استطباب لإعطائها. - تحفز الستيروئيدات القشرية نضج رئتي الجنين، تقلل من حدوث الوفيات حول الولادة، تقلل من حدوث ← RDS شديدة، النزف داخل البطينات IVE، التهاب الأمعاء والكولون الناخر، الإنتان الوليدي sepsis - تستجيب الأجنة الإناث أكثر من الذكور، كذلك السود أكثر من البيض. **ملاحظة:** > يجب الحفاظ على الأغشية سليمة لأطول فترة ممكنة، وعندما تتمزق يجب أن يجرى المس المهبلي لاستبعاد انسدال السرر. إذا بدء المخاض، إما أن يسمح له بالتطور أو قد تجرى عملية قيصرية. > > دور العملية القيصرية في تدبير المخاض الباكر مثير للجدل. أغلب أطباء التوليد يعتقدون أنه إذا بدأ المخاض في الفترة 26-31 أسبوع حملي، فإن القيصرية يجب أن تجرى إذا: > > * لم يكن المجيء رأسياً. > * وجود نزف مرافق قبل الولادة. > * فشل تطور المخاض بشكل طبيعي. > * تطور تألم الجنين distress. ## تمزق الأغشية قبل المخاض PROM - **تعریف PROM**: تمزق الأغشية قبل المخاض بأي عمر حملي. - **تعريف PPROM**: تمزق الأغشية قبل المخاض وقبل الأسبوع 37 من الحمل. ### الصورة السريرية: - قصة تدفق سائل أو تسريب مستمر. ### الاستقصاءات تشخيص انبثاق جيب المياه): - تسرب السائل من العنق عند السعال فالسفا (يتم رؤيته بالفحص بواسطة منظار speculum عقيم). - اختبار النيترازين nitrazine (السائل الأمنيوسي القاعدي يحول ورق النيترازين إلى الأزرق). - اختبار التسرخس fern test بعد تبخر السائل الأمنيوسي الحاوي على ملح يظهر في الفحص المجهري بشكل السرخس). - الفحص الصدوي US (تناقص كمية السائل السلوي). - عيار الفيبرونكتين الجنيني (اختبار حساس، لكنه غير نوعي). ### التدبير البدئي: - تقليل خطر الإنتان عن طريق تقليل الفحوصات؛ لا تقم بإجراء الفحص الإصبعي لعنق الرحم مالم تكن المريضة في حالة مخاض فعال لأنه يزيد خطر الإنتان وله فائدة تشخيصية قليلة. - التحري عن الإنتانات (مثلاً ، UTIs) - GBS) لدى النساء اللواتي يعانين من PPROM، والعلاج باستخدام الصادات المناسبة إذا كان ذلك مطلوباً. - تقييم الحاجة إلى إنهاء الحمل العاجل (مثلاً، التهاب المشيماء والسلي، تألم الجنين distress/ موته، IUGR، تشوه خلقي غير متناسب مع الحياة). ## التدبير حسب العمر الحملي: - عمر الحمل 375 أسبوع حملي - تحريض المخاض، لأن خطر الموت بسبب الإنتان sepsis أكبر من RDS. - عمر الحمل 34-36 أسبوع حملي - منطقة رمادية Grey zone حيث يكون خطر الوفاة بسبب RDS أو الإنتان الوليدي هو نفسه؛ اختيار استراتيجية المراقبة أو تحريض المخاض على أساس كل حالة على حدى. - عمر الحمل 26-34 أسبوع حملي - الحمل & إنقاص خطر حدوث الإنتانات - اختيار استراتيجية المراقبة في العلاج، حيث أن اختلاطات الخداج prematurity تكون كبيرة. - إعطاء الستيروئيدات القشرية لتحريض نضج رئتي الجنين - إعطاء الصادات الحيوية الوقائية لحالات PPROM – بهدف إطالة مدة الأمومية والوليدية - تكون الفائدة من الصادات الحيوية أكبر عند العمر الحملي الأصغر. - يتم اختيار البنسلينات أو الماكروليدات (erythromycin). - نضع بعين الاعتبار إعطاء سلفات المغنيزيوم بهدف الوقاية العصبية للجنين إذا كان من المتوقع حدوث الولادة عند أقل من الأسبوع 32 من الحمل - تم اقتراح إعطاء موقفات المخاض الوقائية Prophylactic ، لكن الدراسات أظهرت أنها قليلة الفائدة (لا توجد حالياً أدلة كافية تدعم إعطاء العلاج الوقائي المثبط المخاض في حالات PPROM ، لأنه يزيد خطورة حدوث التهاب المشيماء والسلى دون فوائد مهمة للجنين). - يمكن أن يؤدي PPROM إلى بدء المخاض الباكر، مع أو بدون عوامل مسببة أخرى. في معظم الحالات يولد الطفل خلال 7 أيام من التمزق؛ %50% خلال 2-4 ساعات، 90% خلال 7 أيام. - تمزق الأغشية بعد الأسبوع 35 من الحمل هو أقل أهمية من الناحية السريرية، وإذا لم يبدأ المخاض بسرعة يمكن أن يتم تحريضه باستخدام السينتوسينون، اعتماداً على حالة عنق الرحم. - إذا كان عنق الرحم غير ملائم، يفضل تأجيل التحريض لمدة 48-72 ساعة حيث يتوقع أنه خلال هذا الوقت سوف ينضج عنق الرحم وسيصبح التحريض أسهل وأكثر نجاحاً. - أظهرت دراسة متعددة المراكز شملت 5000 امرأة مع تمزق أغشية قبل المخاض والعمر الحملي أكثر من 37 أسبوع، أنه لم يكن هناك زيادة في معدل الولادة القيصرية أو في الإنتان سواء تم إجراء تحريض مخاض (باستخدام الأوكسيتوسين أو تم اختيار استراتيجية المراقبة - تحدث المشكلة الحقيقية عندما يحدث تمزق الأغشية بين الأسبوع 26 و 35 من الحمل (PPROM)، علماً أنه كلما تأخرت الولادة كلما أصبح الطفل أكثر نضجاً. - يقابل ذلك خطر حدوث إنتان صاعد داخل الرحم. - يجب قبول المرأة في مستشفى مزود بعناية مشددة لحديثي الولادة. - كما تؤخذ مسحة من الجزء العلوي للمهبل من أجل الفحص الجرثومي. - يتم تقييم درجة حرارة الأم ونبضها بشكل منتظم للتحري عن الإنتان داخل الرحم، كما تتم المراقبة المعرفة ما إذا كان السائل الأمنيوسي ما زال يتسرب. - قد يتم إجراء الفحص الصدوي لتحديد فيما إذا كان شح السائل السلوي قد حدث. - يجب إعطاء الستيروئيدات القشرية الوقائية، على الرغم من أنها تزيد خطر حدوث الإنتان داخل الرحم إلا أن فائدتها في نضج رئتي الجنين أكبر. - عدد الولدان الذين يولدون خلال 48 ساعة، ونقص في حدوث الإنتان لدى حديثي الولادة والحاجة للعلاج بالأوكسجين ترافق استخدام الأوغمنتين مع زيادة حدوث التهاب الأمعاء والكولون النخري ومن أجل ذلك لم يعد يستخدم (الأموكسيسلين من دون حمض الكلافولونيك clavulanic يعد خياراً آمناً). - إذا لم تعطى الصادات الحيوية وتطور منوية ، ارتفاع الكريات البيض الرحم التهاب الشيماء والسلي) مثل نسور الله الحمى (أعلى من 38 درجة مئوية ، الا في العلا الافرازات مهبلية كريهة، يجب أن توضع ال الا الحيوية وتسرع الولادة (deliver urgently). - في أغلب الحالات يكون الخمج متعدد الجراثيم مع سيطرة العقديات مجموعة بيتا واللاهوائيات. ## التهاب المشيماء والسلى Chorioamnionitis - إنتان السائل الأمنيوسي، الأغشية الجنينية، والمشيمة - يحدث غالباً نتيجة صعود جراثيم المهبل والعنق (إنتان صاعد). ### عوامل الخطورة - تطاول المخاض (مخاض مديد) - تمزق الأغشية قبل المخاض PROM، - إجراء فحص إصبعي للمهبل بشكل متكرر، - القيام بالإجراءات الغازية. ### الصورة السريرية: - عند الأم: حمى ( 38 درجة)، تسرع القلب (> 120/دقيقة)، إيلام رحمي، مفرزات مهبلية قيحية كريهة الرائحة - عند الجنين: تسرع قلب الجنين (> 160/دقيقة) على CTG. ### التشخيص: - ، ارتفاع في الكريات البيض (Leukocytosis). ### التدبير - إعطاء الصادات الوريدية + تستطب الولادة السريعة عادة وذلك لتقليل اختلاطات الأم والجنين. ### الاختلاطات: - عند الأم (عطالة رحمية، PPH ، التهاب باطن الرحم، صدمة إنتانية، (DIC) - عند الجنين/ الوليد (ولادة مبكرة، إنتان وليدي A - (Neonatal sepsis - A - bacteremia of mother or fetus. ## النضج الجنيني - في الظروف النادرة التي تعد ضرورية لتحديد نضج الرئة، فإن هذا يمكن أن يتم عن طريق قياس نسب الليستين/ السفينغوميلين (L/S). - كما يظهر في (19.1 .Fig) فإنه مع تقدم عمر الحمل تزداد نسبة (L/S).