Amenaza de Parto Prematuro PDF

# 8. Amenaza de Parto Pretérmino Montse Palacio, Júlia Ponce, Teresa Cobo ## Introducción La amenaza de parto pretérmino (APP) se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas, en gestantes con membranas amnióticas íntegras, des...

# 8. Amenaza de Parto Pretérmino Montse Palacio, Júlia Ponce, Teresa Cobo ## Introducción La amenaza de parto pretérmino (APP) se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas, en gestantes con membranas amnióticas íntegras, desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos signos clínicos presentan un escaso valor predictivo de parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse un parto pretérmino es muy bajo (aproximadamente un 10 % de las pacientes tendrán un parto en los siguientes 7 días y un 30 % antes de las 37 semanas)¹. Con la finalidad de identificar aquellas pacientes con un riesgo alto de presentar un parto pretérmino en los siguientes días, se han propuesto varias herramientas de predicción del parto pretérmino espontáneo: ecográficas y bioquímicas. Como herramientas ecográficas, la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal se considera, por el momento, el mejor predictor de parto pretérmino. Como herramienta aislada, únicamente ha demostrado ser predictor de parto antes de las 37 semanas. No predice el riesgo de parto antes de las 28, 32 o 34 semanas ni disminuye la morbilidad neonatal¹. Como herramientas bioquímicas, disponemos de la fibronectina fetal (FFN), la insulin growth factor binding protein (IGFBP-1) (Partus test®) o la placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) (PartoSure®). Su capacidad de predicción es similar a la de la longitud cervical. Tanto la longitud cervical como los biomarcadores bioquímicos presentan un bajo valor predictivo positivo. No obstante, su alto valor predictivo negativo hace que se consideren herramientas de apoyo a la hora de decidir el ingreso de las gestantes con amenaza de parto pretérmino. Por su bajo coste y su fácil aplicación clínica, en nuestro medio utilizaremos la medición de la longitud cervical como herramienta de predicción de primera elección. Debemos tener en cuenta que, en caso de determinar la FFN, la obtención de la muestra se debe de tomar antes de realizar el tacto vaginal. Con la finalidad de mejorar la capacidad de predicción del parto pretérmino espontáneo, recientemente han aparecido en el mercado diferentes modelos multivariables de predicción, que combinan características clínicas, ecográficas o bioquímicas que facilitan la decisión clínica de ingresar a estas gestantes con amenaza de parto pretérmino o no, principalmente por su capacidad de descartar el riesgo real de parto espontáneo en los siguientes días. ## Etiología La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial². De entre las posibles causas destacan: - **1-Idiopática:** en la mayoría de los casos. - **2-Sobredistensión uterina:** polihidramnios, gestación múltiple, miomas uterinos... - **3-Infecciones de foco extrauterino:** apendicitis, pielonefritis... - **4-Infección/inflamación intraamniótica subclínica**3,4: presente, aproximadamente, en un 20 % del total de mujeres que ingresan por amenaza de parto pretérmino. Este porcentaje es más alto en edades gestaciones más tempranas (40 % en gestaciones <28 semanas)¹, siendo infrecuente más allá de las 34 semanas de gestación. El interés clínico de determinar este estado infeccioso/inflamatorio es identificar a un grupo de mujeres con un debut precoz de los síntomas, una latencia al parto más corta y una edad gestacional al parto más temprana¹. El estado infeccioso/inflamatorio empeora el pronóstico neonatal debido a la prematuridad asociada. ## Diagnóstico Frente a una paciente que consulta por sintomatología compatible con dinámica uterina y en la que se objetiva dinámica uterina regular, se deben realizar sistemáticamente y de manera ordenada: - **Datar la gestación**, si es posible mediante el CRL realizado en primer trimestre. - **Anamnesis dirigida:** identificar factores de riesgo de amenaza de parto pretérmino (miomas...), descartar la presencia de otros factores de riesgo, así como la presencia de otras patologías concomitantes que contraindiquen la tocólisis: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), corioamnionitis clínica, etc. - **Exploración física:** descartar otro posible foco que dé origen al dolor o a la dinámica uterina (por ejemplo, fiebre, peritonismo, puño percusión positiva...). - **Exploración obstétrica:** - Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. - Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...). - Espéculo: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragia...). - Ecografía transvaginal: medición de la longitud cervical. - Tacto vaginal: valoración cervical mediante el índice de Bishop si no es posible estimar la longitud cervical por ecografía transvaginal5. En general, el tacto vaginal se reserva a aquellos casos en los que se prevé un parto inminente. - Registro cardiotocográfico (RCTG): dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar fetal. ## Evaluación del Riesgo En presencia de dinámica uterina regular, se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes uno o más de los siguientes criterios: **Criterios clínicos:** - Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34.0. - Pérdida gestacional tardía (≥17.0 semanas). - Gestación múltiple. - Portadora de cerclaje cervical en gestación actual. **Cérvix corto:** - 1. Bishop ≥ 5 - 2. Criterios ecográficos en gestaciones únicas: - Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas. - Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas. - Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más. Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente ninguno de los criterios citados anteriormente. En aquellas pacientes de bajo riesgo y aquellas de alto riesgo solamente por criterios clínicos sin modificaciones cervicales, la probabilidad de parto espontáneo en baja. En estos casos podríamos recomendar reposo y observación 2-3 horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales. Se puede considerar la administración de una dosis única de nifedipino 20 mg. Si no cede la dinámica uterina pero no hay modificaciones cervicales, no se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de forma sistemática. En caso de objetivar modificaciones cervicales, decidiremos el ingreso hospitalario. **Pacientes con modificaciones cervicales sin dinámica uterina regular:** en ausencia de dinámica uterina regular o cuando las modificaciones cervicales han sido un hallazgo en una paciente asintomática, es necesario valorar los parámetros considerados de alto riesgo con precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. Estos hallazgos (por ejemplo, cérvix corto), en ausencia de clínica, no son tributarios de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. En estos casos, como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral, evitando la bipedestación prolongada hasta evaluar la evolución clínica7. **Pacientes de alto riesgo por cérvix corto y dinámica uterina regular** serán tributarias de ingreso con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. Especialmente, se considerará riesgo de parto inminente (aquel que puede producirse en las siguientes 4-6 horas) en los casos de longitud cervical ≤15 mm, condiciones cervicales de parto y dinámica uterina regular a pesar de tratamiento tocolítico, ο condiciones cervicales de parto muy avanzadas en las que el parto se puede producir de forma imprevisible. ## Pruebas Complementarias en Amenaza de Parto Pretérmino de Alto Riesgo En las pacientes de alto riesgo que requieran ingreso hospitalario, además del RCTG y la ecografía realizada en urgencias: 1. **Ecografía fetal básica:** estática fetal, líquido amniótico, placenta, biometrías fetales. 2. **Analítica sanguínea:** hemograma, bioquímica básica, PCR y coagulación. 3. **Cultivo vaginorrectal:** Streptococcus beta agalactiae (SGB) (1/3 externo de vagina) si no se había realizado las 5 semanas anteriores. 4. **Urinocultivo.** 5. **Frotis endocervical:** no hay suficiente evidencia para cribar la vaginosis bacteriana o diferentes cepas de micoplasmas genitales en pacientes asintomáticas¹. Únicamente haremos cultivos endocervicales en portadoras de cerclaje cervical o pacientes con síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis (por ejemplo, candidiasis). 6. **Cribado enfermedades de transmisión sexual (ETS):** las ETS son factores de riesgo en la amenaza de parto pretérmino; sin embargo, su cribado no mejora el pronóstico perinatal. Solo se realizará en población de riesgo¹. 7. **Amniocentesis diagnóstica:** la infección intraamniótica subclínica es la etiología conocida más frecuente de amenaza de parto pretérmino en edades gestacionales tempranas¹. Por este motivo, se propondrá la realización de una amniocentesis diagnóstica en gestaciones únicas y <32.0 semanas en casos en los que no exista otra etiología que justifique la dinámica uterina. El diagnóstico de la infección intraamniótica se basa en el aislamiento de microorganismos en el líquido amniótico mediante cultivos para gérmenes aerobios y anaerobios, y cultivo específico para micoplasmas cultivo específico o técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específicas para micoplasma genital-1. Otros marcadores indirectos de infección son la glucosa o la tinción de Gram. (Ver Anexo 1: Condiciones para la realización de amniocentesis). En gestaciones únicas ≥32.0 semanas o gestaciones multiples no se propondrá la amniocentesis de forma sistemática, ya que la prevalencia de infección intraamniótica en estos casos es baja. Sin embargo, cabe considerar la realización de la amniocentesis si el contexto clínico sugiere un sustrato de infección (PCR en aumento, febrícula...). ## Intervenciones Antenatales en Pacientes con Amenaza de Parto Pretérmino de Alto Riesgo ### Corticoides La administración de una tanda de corticoides (2 dosis) entre las 24.0 y las 34.6 semanas ha demostrado una reducción de la morbimortalidad neonatal a expensas de una reducción de la muerte perinatal y neonatal, el distrés respiratorio, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, la necesidad de ventilación mecánica y las infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de vida¹. En casos muy seleccionados, siempre consensuado con los padres y con los neonatólogos, se puede considerar su administración entre las 23.0-23.6 semanas. La tanda de maduración pulmonar se realizará con betametasona IM 12mg/24h durante 2 días, en aquellas pacientes con riesgo de parto inminente los siguientes 7 días. Las dosis de repetición solo serán consideradas si reaparece un riesgo de parto inminente pasada una semana de la dosis inicial, dado que la repetición de dosis, aunque puede mejorar los resultados a corto plazo, puede presentar efectos adversos a largo plazo, siendo recomendable no sobrepasar las 6 dosis (3 tandas) de corticoides. Si han pasado más de 14 días de la dosis inicial y existe riesgo de parto espontáneo se repetirán ambas dosis. Si han pasado entre 7 y 14 días, solo se administrará una dosis de 12 mg. ### Tocolíticos No reducen el riesgo de parto pretérmino ni mejoran los resultados neonatales per se. Su objetivo es inhibir la dinámica uterina 48 horas para completar la maduración pulmonar fetal o la neuroprofilaxis, además de permitir el traslado a un centro de referencia con disponibilidad de UCI neonatal¹. La tocólisis no debe emplearse si hay sospecha de infección intraamniótica u otra contraindicación de proseguir la gestación: DPPNI, descompensación de enfermedad materna, pérdida de bienestar fetal... Actualmente, los tocolíticos más utilizados son los bloqueantes del canal de calcio (nifedipino), los antagonistas de los receptores de oxitocina (atosiban) y los fármacos inhibidores de las prostaglandinas (indometacina). Los fármacos betabloqueantes como la ritodrina están en desuso, dado su menor perfil de seguridad y el requerimiento de monitorización estrecha. La indometacina es el fármaco de elección en los casos de amenaza de parto pretérmino en edades gestacionales precoces. Sin embargo, administrada más allá de las 32 semanas de gestación se asocia a un cierre prematuro del ductus arterioso¹. El perfil de seguridad del atosiban es mejor que el del nifedipino, ya que se asocia a menor morbilidad materna; sin embargo, requiere de administración endovenosa, a diferencia del nifedipino, que se administra de forma oral1,10. (Ver anexo 2 para posología, indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de todos los fármacos anteriores). Además, en la utilización de tocolíticos debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones: - **Terapia combinada:** si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada. Puesto que las terapias combinadas tienen mayor número de efectos adversos11, su uso (de manera pautada) debe estar justificado y bajo monitorización materna. Si fuera necesaria, se usará la terapia combinada, preferentemente nifedipino + atosiban. - **Tratamiento de mantenimiento:** no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, con riesgo muy elevado de parto pretérmino ≤ 32.0 semanas, o de dinámica persistentemente sintomática, y habiendo descartado infección intraamniótica u otras contraindicaciones para prolongar el parto, se considerará un nuevo ciclo de tocólisis. ### Neuroprofilaxis Ha demostrado una reducción del riesgo de presentar parálisis cerebral a los 2 años de vida si se administra antes de las 32-34 semanas. Se administrará sulfato de magnesio a aquellas gestantes en las que se sospeche un parto inminente (en las siguientes 24 horas), antes de las 32.0 semanas —en caso de feto con crecimiento intrauterino restringido (CIR) o gestación monocorial se prolongará hasta las 34.0 semanas—. Hay una falta de consenso internacional respecto a la duración de la dosis de mantenimiento (12-24 horas) o la posibilidad de retratamiento¹. (Ver anexo 3 para la posología, monitorización y contraindicaciones de la neuroprofilaxis). ### Anestesia locorregional En pacientes con parto establecido y que requieran anestesia locorregional, valorar iniciar o mantener tocólisis concomitantemente con el objetivo de completar maduración pulmonar fetal. En estos casos, pasar a dieta absoluta o limitar ingesta si se prolonga la situación clínica. ### Antibióticos La administración de antibióticos profilácticos en las pacientes con amenaza de parto pretérmino no está recomendada, dado que a largo plazo se ha observado un aumento del riesgo de parálisis cerebral en los niños¹. La exposición de membranas per se no es una indicación de antibioterapia, ya que no existe suficiente evidencia en la literatura ni recomendación específica en guías clínicas internacionales sobre su utilización profiláctica. Serán tributarias de tratamiento antibiótico: a. Pacientes con diagnóstico confirmado de infección intraamniótica (tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo) o sospecha diagnóstica (glucosa ≤ 5 mg/dl) hasta obtener resultados del cultivo. Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: ampicilina 2g/6 horas endovenosa + ceftriaxona 1g/12 horas endovenosa + claritromicina 500 mg/12 horas vía oral, hasta disponer del resultado del cultivo de la amniocentesis. En caso de alergias a betalactámicos se administrará teicoplanina 500mg/24 horas endovenosa + aztreonam 1g/8 horas endovenosa + claritromicina 500 mg/12 horas vía oral. Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será corregido, suspendido o mantenido según el antibiograma del cultivo de líquido amniótico. En caso de cultivos de líquido amniótico positivos para micoplasmas genitales (incluido el Ureaplasma spp.) el tratamiento de elección será la claritromicina 500 mg/12 horas vía oral durante 7-10 días. En estos casos, se realizará un ECG en los días iniciales del diagnóstico ya que, en pacientes pluripatológicas, se han descrito casos de aumento del QT tras su uso prolongado. En el caso de diagnóstico de infección intraamniótica subclínica, la edad gestacional y el germen son variables de tremenda importancia para considerar la necesidad o no de finalización. Se individualizará la conducta a seguir en función del germen aislado, la edad gestacional y el estado materno y fetal, siendo una opción la conducta expectante hasta la semana 32.0 en gérmenes poco virulentos a nivel fetal o materno como el Ureaplasma spp. En caso de optar por conducta expectante, se individualizará el tratamiento en función del antibiograma y se prolongará el tratamiento 7-10 días. Si la gestación se prolongara, se consensuará con el resto de equipo médico la necesidad de repetir una nueva amniocentesis (en función de la edad gestacional) para valorar su negativización tras tratamiento dirigido antibiótico y el manejo posterior. b. Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido: profilaxis intraparto penicilina 5x106 UI endovenosa + penicilina 2.5 x106 UI/4 horas endovenosa o ampicilina 2 g + 1g/4 horas endovenosa. En caso de alergias, el fármaco de elección es clindamicina 900mg/8 horas endovenosa. Si es resistente a clindamicina o se desconoce antibiograma, teicoplanina 600mg/24 horas endovenosa. c. Pacientes con urinocultivo o cultivos endocervicales positivos (en caso de que se hayan realizado en portadoras de cerclaje o por síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis). ## Cuidados Generales Durante el Ingreso Hospitalario - Si no hay cambios clínicos, se comprobará bienestar fetal diario (RCTG/ control FCF) y control ecográfico semanal. - Se recomendará a la paciente reposo relativo durante 24-48 horas, permitiendo la movilización para higiene y comidas. Siempre que no presente dinámica uterina, a partir de las 48 horas se permitirá movilización relativa (por ejemplo, dos paseos al día). El reposo absoluto en cama en gestantes con amenaza de parto pretérmino no ha demostrado una reducción real del parto pretérmino. - Se administrará dieta rica en residuos +/- fibra v.o. o, si es necesario, laxantes emolientes u osmóticos: 2 sobres juntos con abundante líquido o máximo hasta 3 sobres. Una vez reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis. - Las pacientes que requieran reposo relativo durante un tiempo prolongado serán tributarias de tratamiento con HBPM profiláctica (40mg/24 horas salvo complicaciones si peso materno pregestacional 50-90kg y 60mg/24 horas si >90 kg) para prevenir complicaciones tromboembólicas. Se considerará en: 1. Gestantes que cumplan **4 o más** de los siguientes factores trombóticos de bajo riesgo: - Edad >35 años. - Gestación múltiple. - Multiparidad (>=3 gestaciones). - Síndrome varicoso grave (grandes venas varicosas sintomáticas o asociadas con flebitis/edema o cambios en la piel). - Inmovilización prolongada (3 o más días de reposo en cama). - Deshidratación. - Obesidad pregestacional: IMC>30 kg/m² al inicio de la gestación. - Tabaquismo (≥ 15 cig/día). - Infección sistémica que requiere antibioterapia o ingreso. - Preeclampsia en gestación actual - Técnicas de reproducción asistida. - Historia familiar de enfermedad tromboembólica (ETE) no provocada o relacionada con estrógenos (familiar de primer grado). - Trombofilia de bajo riesgo. 2. En gestantes con al menos **uno** de los siguientes factores de riesgo intermedio-alto: - Ingreso hospitalario. - Episodio único de ETE en relación con cirugía mayor. - Comorbilidad médica (cáncer, enfermedad cardíaca o pulmonar, lupus eritematoso sistémico, SAF, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, DM tipo I con nefropatía, drepanocitosis, uso de drogas por vía parenteral actual). - Procedimiento quirúrgico intercurrente. - Trombofilia congénita o adquirida. ## Cuidados Generales al Alta Hospitalaria Previamente al alta, se permitirá a la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 horas según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. No se considerará tratamiento oral de mantenimiento salvo excepciones justificadas. Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para reevaluación del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparición de la sintomatología. Respecto al uso de progesterona, su beneficio se ha demostrado en pacientes asintomáticas con hallazgo de cérvix corto y en pacientes con antecedentes de parto prematuro. Pero no ha demostrado eficacia en pacientes que se estabilizan después de un cuadro agudo de amenaza de parto pretérmino12-14. Respecto al uso de pesario, en el momento actual no existe suficiente evidencia para recomendar su colocación en gestantes tras un episodio de amenaza de parto pretérmino tratado15. ## Finalización Activa de la Gestación **Infección intraamniótica:** en los casos de confirmación microbiológica de infección intraamniótica subclínica, la finalización de la gestación estará condicionada por el tipo de germen aislado, la edad gestacional y el estado materno y fetal. Ante una edad gestacional de ≥32.0 semanas y cultivo positivo en el líquido amniótico, se consensuará finalización activa de la gestación por la vía del parto más oportuna. En cambio, si edad gestacional <32 semanas y cultivo positivo, se individualizará el caso en función de la edad gestacional y el germen. Por ejemplo, Escherichia coli, Listeria monocytogenes y SGB son gérmenes agresivos a los que se asocia riesgo de sepsis materna, ingreso en UCI y mayor morbimortalidad neonatal y materna. Por otro lado, Ureaplasma spp., el germen más frecuente, es poco virulento a nivel materno y neonatal¹. En caso de pacientes asintomáticas con cultivo positivo, valorar repetir el cultivo de líquido amniótico. Además, será criterio de finalización activa la corioamnionitis clínica u otras contraindicaciones de proseguir gestación (sospecha de DPPNI, descompensación de enfermedad materna, pérdida de bienestar fetal...). En el caso de corioamnionitis clínica, el tratamiento de elección es la finalización de la gestación bajo cobertura antibiótica de amplio espectro, con piperacilina-tazobactam 4 g/6 horas endovenosa + claritromicina 500 mg/12 horas vía oral. ## Puntos Clave - La utilización de pruebas complementarias a la exploración por tacto vaginal nos permite descartar a las pacientes de bajo riesgo, disminuir los ingresos y evitar la sobreintervención innecesaria. - La medición de la longitud cervical es la exploración complementaria de primera elección para la predicción del riesgo de parto prematuro espontáneo. - La fibronectina fetal y otras pruebas bioquímicas (la insulin growth factor binding protein (Partus test®) o la placental alpha microglobulin-1 (PartoSure®)) tienen un alto valor predictivo negativo para parto prematuro. - La paciente con un cuadro de amenaza de parto pretérmino y criterios de riesgo tiene 3 veces más riesgo de parto prematuro que la gestante normal, aún cuando se estabilice el cuadro y pueda ser dada de alta. - El tratamiento del cuadro agudo consiste en tocolíticos y corticoides. Además, cabe incorporar la neuroprofilaxis si el cuadro se presenta < 32 semanas. - Las dosis repetidas de corticoides deben ser contempladas de manera muy restrictiva y solo en casos seleccionados. - Los antibióticos no están indicados excepto si existe sospecha de infección intraamniótica, hay algún cultivo urogenital positivo o se trata de una cobertura intraparto de un SGB positivo o desconocido. - Los tocolíticos de mantenimiento no han demostrado ser útiles. ## Anexos **Anexo 1: Condiciones para la realización de Amniocentesis** Previamente al procedimiento, debe conocerse el RhD y las serologías VIH, VHB (HbsAg), que se solicitarán de forma urgente en caso de ser desconocidas. El estudio serológico del VHC se solicitará solo en gestante de riesgo: a. Antecedentes de uso de drogas. b. Antecedentes de transfusión o trasplante. c. Infección por VIH o VHB. d. Pareja infectada por VHC. e. Hipertransaminasemia crónica. f. Portadora de tatuajes. g. Piercings realizados con material no estéril o de un solo uso. En general, es preferible evitar una punción transplacentaria siempre que sea posible. En caso de infección materna por VIH, VHB o VHC, deberá valorarse el riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnóstica para valoración de infección intraamniótica. Puede limitarse a casos con sospecha clínica de infección. Si se considera indicado realizarla, se deben tener en cuenta algunas de las principales peculiaridades: - Debe evitarse el paso transplacentario en caso de infección por VIH, VHB o VHC. - **VIH positivo:** realizar el procedimiento bajo HAART e, idealmente, con una CV indetectable. En caso de infección por VIH no tratada o carga viral detectable, intentar demorar el procedimiento. En caso de no poder demorarlo, iniciar protocolo de zidovudina endovenosa y valorar inicio urgente de tratamiento antirretroviral combinado. - **VHB positivo:** en caso de HBeAg, carga viral positiva (ADN VHB), en punción transplacentaria inevitable o amniocentesis de tercer trimestre, se administrará inmunoglobulina específica VHB posprocedimiento (600UI i.m. dosis única antes de 24 horas). - **VHC positivo:** el riesgo de transmisión vertical del VHC a través de una amniocentesis ha sido muy escasamente evaluado. Si es posible, disponer de RNA-VHC antes del procedimiento. **Anexo 2: Tocolíticos** ## Nifedipino (Inhibidor del canal del calcio) Como tocolítico de administración oral ha mostrado ser tan efectivo como el atosiban16, pero con mayor número de efectos secundarios, y superior a los ẞ2-adrenérgicos por presentar mayor efectividad con menos efectos secundarios. Existe amplia literatura con la utilización de nifedipino en cápsulas orales. No existe literatura disponible, por su reciente salida a mercado, sobre la efectividad de nifedipino en solución oral (1 ml contiene 5 mg nifedipino). Sin embargo, estudios de farmacocinética demuestran una mayor biodisponibilidad y una menor variabilidad interindividual. La pauta habitual contiene 15 mg/6-8 horas (versus 20 mg/6-8 horas el nifedipino cápsulas). Además, el fármaco dispone de la autorización para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino por la AEMPS (con lo cual, no requiere documentación de uso fuera de indicación). **Contraindicado** en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva o nitroglicerina transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia al fármaco o hipotensión clínica en circunstancias basales. **Pauta solución oral:** 2 ml (10 mg) vía oral inicial, seguido de pauta de 3 ml/6 horas (15 mg) durante 48 horas (autorizado hasta 72 horas). Si no existe respuesta al tratamiento inicial, añadir dosis de rescate de 1.5 ml (7.5 mg) cada 15 minutos la primera hora (hasta un máximo de 4 dosis de rescate). La pauta convencional es pues 3 ml (15mg/6 horas), pero puede ser 3 ml/6-8 horas. No superar 32 ml (160 mg) al día. **Pauta cápsulas orales:** 20 mg vía oral inicial, seguido de pauta de 20mg/6 horas durante 48 horas. Si no existe respuesta al tratamiento inicial, añadir 10 mg vía oral de dosis de rescate a los 20 minutos de la primera dosis y 10 mg vía oral más a los 20 minutos (máximo 40 mg durante la primera hora). Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar a un tocolítico endovenoso. La pauta convencional será de 20mg/6 horas, pero existe un margen de 20mg/4-8 horas, sin sobrepasar una dosis máxima de 120mg/día. **Efectos secundarios:** cefalea e hipotensión (principalmente si >60mg/d)10. **Monitorización:** control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Después, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 8 horas. ## Atosiban endovenosa (antagonista de la oxitocina) Fármaco de elección en gestaciones múltiples, cardiópatas y aquellas con tratamiento antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48 horas, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretérmino no es muy elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24 horas en vez de 48 horas. **Pauta:** - Bolus en 1 minuto de 0.9 ml de solución de 7.5mg/ml (dosis total 6.75mg atosiban) - Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7.5 mg/ml) diluidos en 100 ml. Velocidad de infusión de 24 ml/hora = 300 mcg/min (o 18 mg/hora) durante 3 horas = 54 mg atosiban. - Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7.5 mg/ml) diluidos en 100 ml. Velocidad de infusión de 8 ml/hora = 100 mcg/min (o 6 mg/hora) durante 45 horas = 270 mg. **Efectos secundarios:** escasos. Se ha descrito disnea, dolor torácico. **Contraindicaciones:** alergia al fármaco. **Monitorización:** control de TA y FC cada 8 horas. ## Indometacina (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas) Útil sobre todo en amenaza de parto pretérmino precoces <26 semanas. **Pauta:** dosis inicial de 100 mg vía rectal + 50 mg vía oral; posteriormente 50 mg/6 horas vía oral. No está indicada la realización de ecocardiografía fetal si se administra en gestaciones por debajo de las 27 semanas. **Observaciones respecto al tratamiento con indometacina en otras edades gestacionales:** - Si edad gestacional entre 27.0-31.6 semanas: ILA+Doppler/48h para control de una posible restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados. - Si ≥32.0 semanas: evitar como tratamiento tocolítico17. Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24-48h (posible cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32.0). ## Anexo 3: Neuroprofilaxis La prematuridad es el principal factor de riesgo de parálisis cerebral; aproximadamente un tercio de los casos de parálisis cerebral se asocian con recién nacidos prematuros, aumentando proporcionalmente el riesgo al disminuir la edad gestacional (10% a las 28; 6 % a las 29; y 1.4 % a las 34 semanas). En recién nacidos prematuros, la exposición intraútero a sulfato de magnesio ha demostrado disminuir la incidencia y gravedad de la parálisis cerebral18-20 Está contraindicado en los casos de malformación fetal letal o decisión consensuada de limitación del esfuerzo terapéutico, o en aquellas pacientes con contraindicación para el tratamiento con sulfato de magnesio (miastenia gravis, cardiopatía grave, insuficiencia respiratoria, alteraciones hidroelectrolíticas como hipocalemia o hipocalcemia, e insuficiencia renal). La pauta de administración será de un bolus inicial de 4g de sulfato de magnesio (tiempo de administración: 20-30 minutos) seguido de una perfusión de 1g/h, que se mantendrá un máximo de 12 horas, tras lo cual se revalorará la situación clínica y la necesidad de su utilización. Si tras finalizar la administración reaparecen signos de parto inminente, se valorará el tiempo transcurrido desde su finalización. Si son menos de 6 horas, reiniciar únicamente la perfusión; si son más de 6 horas, se deberá repetir tanto el bolus como la perfusión de nuevo. Es deseable que la perfusión se mantenga al menos durante 4 horas antes del parto, por lo que se tendrá en cuenta en los casos de finalización electiva. No se justifica el uso de tocolíticos únicamente para completar las 4 horas de tratamiento. La monitorización del tratamiento se realizará: - Antes de la administración: control de TA, FC, FR y reflejo patelar. - Inmediatamente tras la administración del bolus: control de TA, FC, FR, reflejo patelar y saturación de oxígeno (pulsioximetría). - Durante la perfusión de mantenimiento: control cada 4 horas de TA, FC, FR, reflejo patelar, saturación de oxígeno (pulsioximetría) y diuresis. En caso de tratamiento conjunto con nifedipino, se realizará control cada 2 horas por el efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular. Se debe suspender el tratamiento si hipotensión (disminución de >15 mmHg respecto TAD de base), FR<12x', reflejo patelar ausente o diuresis <100 ml/4h. Aunque existe un potencial efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular en pacientes con sulfato de magnesio y nifedipino, en series extensas no han demostrado este aumento de efectos adversos. Sin embargo, para extremar la precaución, se realizará monitorización cada 2 horas.