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Dissections A. Région antéro-latérale du cou : plan superficiel Repérage superficiel : mandibule, hyoïde, cartilages thyroïde et cricoïde, clavicule, acromion, fourchette sternale, muscle SCM, trapèze. 1. J’ai retirer/rabattu la peau délicatement...

Dissections A. Région antéro-latérale du cou : plan superficiel Repérage superficiel : mandibule, hyoïde, cartilages thyroïde et cricoïde, clavicule, acromion, fourchette sternale, muscle SCM, trapèze. 1. J’ai retirer/rabattu la peau délicatement (incision médio-verticale + 2 incisions horizontales) car le muscle platysma fin se trouvait juste en dessous : Platysma : muscle de la mimique innervé par le n. facial (VII). 2. J’ai isolé la veine jugulaire antérieure et ses anastomoses (entre les muscles peauciers G et D). 3. J’ai enlever (ou rabattu vers le haut après section le long de la clavicule) le platysma délicatement en faisant attention aux branches du plexus cervical. 4. En nettoyant l’aponévrose cervicale superficielle, j’ai ensuite pu isoler les branches superficielles du plexus cervical, elles émergent à mi-hauteur du bord postérieur du SCM : - Nerfs cervical transverse (rameau supérieur + inférieur) NB. Le rameau supérieur s’anastomose avec le nerf cervico-facial (terminale du n. facial). - Nerf supra-sternal - Supra-claviculaire (et ses divisions) - Branche supra-acromiale - mastoïdienne - auriculaire 5. J’ai isolé une partie de la veine jugulaire externe + ses affluents + ganglions lymphatiques de la chaine jugulaire externe. Rappels : - La veine jugulaire antérieure : il y a deux veines sous-mentonnière qui se poursuivent par une veine jugulaire antérieur. Cette dernière va rejoindre les deux troncs brachio-céphaliques. - La jugulaire externe chemine dans la région sous-omo-hyoïdienne du triangle cervicale postérieur. Elle se trouve au dessus du SCM alors que la jugulaire interne est en dessous (avec la carotide interne). La jugulaire externe se retrouve dans la parotide avec la carotide externe. B. Triangle des Carotides 1. J ai d’abord enlever l’aponévrose cervicale superficielle (qui entoure le SCM) au niveau du triangle des carotides. 2. J’ai sectionner le chef sternal du SCM et je l’ai disposer sur le dehors. 3. J’ai délimité le triangle des carotides grâce : - Au ventre post du digastrique (innervé par le VII). - Au ventre sup. de l’omo-hyoïdien (innervé par l’anse cervicale). - muscle sterno-cleido-mastoïdien (innervé majoritairement par le XI). 4. J’ai ensuite dégager la face externe de la veine jugulaire interne et le tronc veineux thyro-linguo- facial qui se jette dedans. 5. J’ai mis en évidence le nerf hypoglosse (XII) et l’anse cervicale (+ collatérales pour muscles infra- hyoïdiens, nerf du thyro-hyoïdien). L’anse cervicale suit la branche descendante le long de la veine jugulaire interne et est formée par son anastomose avec la branche descendante du plexus cervical. 6. Vaisseaux thyroïdiens supérieurs, nerfs laryngés supérieur + externe. (on peut enlever le tronc thyro- lingo-facial). Rappel : Carotide externe -> artère thyroïdienne supérieure -> artère laryngée supérieur qui traverse la membrane thryo-hyoidienne (avec le nerf laryngé sup.). 7. J’ai dégagé le début de l’artère carotide commune (un peu + profond que la jugulaire) —> parfois on peut voir la bifurcation carotidienne (C4) en carotide interne (on peut la voir dans le triangle des carotides) et carotide externe et le nodule carotidien à cet endroit. Corpuscule carotidien : innervé par le IX (nerf de Herring) et le X. 8. J’ai isoler le nerf vague (X), entre la carotide primitive et la jugulaire interne —> Triangle vasculaire du cou (carotide primitive, nerf vague, jugulaire interne, anse cervicale dans un dédoublement). 9. J’ai observé les ganglions lymphatiques de la chaine jugulaire interne et le ganglion sous-anglo- maxillaire. 10. J’ai isolé les collatérales de la carotide externe : - artères thyroïdiennes sup : qui donne la branche laryngée sup. - pharyngienne ascendante : 1  - occipitale - linguale - faciale 11. Dans l’aponévrose cervicale profonde (para-vertébrale) : chaine sympathique cervicale. Remarque : le triangle des carotides est en communication avec la région rétro-stylienne (carotide est en- dessous). Rappels : - Dans le triangle des carotides, on retrouve : les carotides primitives, la jugulaire interne, le nerf X et l’anse cervicale (=anse de l’hypoglosse). - Le tronc thyro-linguo-faciale est constitué de la veine thyroïdienne supérieur, de la veine linguale et de la veine faciale. Dans 50% des cas il se jette dans la jugulaire externe. - Le nerf XII va de la région rétro-stylienne au triangle des carotides. Il va, ensuite, s’enfoncer dans la région sub-linguale. Au cours de son trajet, il va croiser l’artère carotide interne. Le nerf XII va pénétrer dans le massif lingual en suivant le muscle hyoglosse. Il se trouve un peu plus bas que le nerf lingual. Le muscle hyoglosse va donc pratiquement séparer le nerf linguale du nerf hypoglosse; - le nerf linguale est situé dans la partie supérieur de l’hyoglosse alors que, - le nerf XII se trouve dans sa partie inférieur. Le nerf linguale et le nerf XII vont donc tout les deux longer l’hyoglosse pour pénétrer dans le massif linguale. - L’anse cervicale est entièrement formée par des filets du plexus cervical, y compris le nerf du thyro- hyoïdien qui vient du nerf XII. - La veine thyroïdienne supérieure se jette dans la jugulaire interne alors que l’artère thyroïdienne supérieure vient de la carotide externe. La veine laryngée supérieure passe à côté de l’artère laryngée supérieure et se jette dans la veine thyroïdienne supérieure. A coté de l’artère et de la veine laryngée supérieure (dans la membrane thyro-hyoïdienne), il y a le nerf laryngée supérieure. Ce dernier vient du nerf vague (nerf X). Le nerf laryngée externe est une branche du nerf laryngée supérieure qui passe à l’extérieur du larynx et qui innerve le muscle crico-thyroïdien et le muscle inter-arythénoïdien. - Carotide externe : 6 collatérales 1. L’artère thyroïdienne supérieure qui va donner l’artère laryngé supérieure. 2. L’artère linguale : elle naît un peu plus haut que la thyroïdienne supérieure et, elle passe au dessus de l’hyoïde. 3. L’artère faciale : elle naît juste à coté de l’artère linguale. 4. L’artère pharyngienne ascendante ou artère pharyngo-méningé : elle est postérieur et va remonter dans la région para-amygdalienne (ou para- pharyngienne) à coté de l’artère palatine ascendante pour ainsi, vasculariser le pharynx. Elle va, cependant, monter beaucoup plus haut et rentrer dans l’oreille moyenne par le canal tympanique (ou canal de Jacobson), et donner l’artère tympanique inférieure destinée à la vascularisation de l’oreille moyenne. 5. L’artère occipitale : elle vascularise la rainure occipitale. Cette artère occipitale est purement superficielle. 6. L’artère auriculaire postérieur : elle vascularise le pavillon de l’oreille. - La carotide externe se divise en 2 terminales dans la parotide: 1. L’artère temporelle superficielle: émerge de la parotide et génère des branches destinées aux téguments de la partie externe du crâne, avec des branches de divisions dans la partie frontale et dans la partie pariétale. L’artère temporale superficielle donne deux branches horizontales : - l’artère transverse de la face - l’artère zygomatico-malaire : elle passe dans le canal temporo-malaire. Ce dernier commence à s’ouvrir dans la fosse temporale et, se jette dans des orifices de l’orbite. Il y a donc une sortie qui se trouve dans l’orbite et une autre dans l’os zygomatique. L’artère zygomatico-malaire vascularise tous le coté de la face. Elle s’anastomose avec l’artère faciale (issue de la carotide externe : anastomose carotide externe-carotide externe) et avec l’artère supra-orbitaire de l’artère ophtalmique (anastomose carotide interne – carotide externe). 2. L’artère maxillaire interne: passe dans le trou sphéno-palatin et, en arrivant dans les fosses nasales, elle devient l’artère sphéno-palatine. Cette dernière vascularise une grande partie des fosses nasale. Une plus petite partie est vascularisée par les artères ethmoïdales antérieures et postérieures issues de l’artère nasale de la carotide interne. Il y a donc une anastomose entre l’artère sphéno-palatine et les artères ethmoïdales antérieures et postérieures. L’artère sphéno- palatine, à sa sortie du trou sphéno-palatin, se ramifie au niveau des cornets nasaux et, elle se 2  termine par une artère naso-palatine. Cette dernière se ramifie à partir du trou nasopalatin et, elle rejoint les artères palatines issues de l’artère maxillaire interne. Les fosses nasales sont très vascularisés (tâches vasculaire). L’artère maxillaire interne donne 14 collatérales dont l’artère méningée moyenne (trou petit rond), artère petite méningée (foramen ovale avec nerf V3), artère alvéolaire inférieure, artère buccale, artère infraorbitaire. C. La face 1. J’ai incisé verticalement puis horizontalement au niveau du front (à partir de la suture coronale). Arrivée au niveau des sourcils, j’ai contourné les yeux (fente palpébrale), ensuite le nez (narines) et la bouche (orifice buccal). J’ai continué jusqu’au menton. 2. J’ai rabattu la peau vers l’arrière (jusqu’à la racine du tragus). 3. J’ai retiré la graisse de la joue. 4. J’ai retiré l’aponévrose de la glande parotide pour la mettre en évidence. 5. J’ai isoler le canal de stenon : il part de la parotide, passe au-dessus de la boule de bichât et perce le buccinateur (innervé par le VII) pour arriver dans la cavité buccale au niveau des molaires sup. 6. J’ai essayer de préserver les branches du nerf facial qui sortent de la parotide à tous les niveaux. /!\ Il n’innerve pas la parotide mais les muscles de la mimique (composante viscéro-efférente spéciale) —> sont partout. NB : revoir un peu les muscles de la mimique. 7. J’ai chercher mon artère faciale au niveau du bord inférieur de la mâchoire et je l’ai ensuite isolée (en montant) en isolant également ses branches : (dans l’ordre de bas vers haut) - a. coronaire labiale inférieure —> vascularise lèvre inf. - a. coronaire labiale supérieure —> vascularise lèvre sup. - a. de l’aile du nez Artère faciale : elle va jusqu’au coin de l’œil (angle palpébral interne) où elle devient sa terminale, l’artère angulaire (qui s’anastomose avec l’artère nasale (< artère ophtalmique < carotide interne). Elle fait une courbe concave vers l’arrière, très contournée, suit notamment le sillon naso-génien. 8. J’ai ensuite trouvée ma veine faciale : un peu plus en arrière (plus vers l’oreille) et + superficielle, et je l’ai isolée. Elle suit l’arc de l’artère mais a un trajet beaucoup plus rectiligne. 9. J’ai isolé mon nerf auriculo-temporal (V3) et mon artère temporale superficielle et sa veine satellite (sortent verticalement du bord sup. de la parotide, tangentes à l’oreille) —> dans la fosse temporale. L’artère temporale superficielle : terminale de la carotide externe, elle donne une terminale pariétale et une terminale frontale (qui s’anastomose avec l’artère supra-orbitaire de la carotide interne) et elle donne des collatérales intraparotidiennes : la transverse de la face et la zygomatico-orbitaire. Ils innerve/vascularise l’oreille externe, la parotide et l’ATM. 10. Montrer les branches frontales + pariétales de la temporale superficielle + le segment distal des collatérales intra-parotidiennes (transverse de la face + zygomatico-orbitaire). 11. Enlever la boule de bichat pour suivre le canal de Sténon jusqu’au buccinateur. 12. Nettoyer le muscle buccinateur et repérer le nerf buccal (issu de la fosse ptérygo-maxillaire, traverse le muscle pour atteindre la muqueuse du vestibule buccal). 13. Rechercher les filets du nerf trijumeau (V) + vxx satélites : - Nerf supra-orbitaire (< nerf frontal < V1) : sort du foramen supra-orbitaire —> innerve région front, sourcil (sensitif) - Nerf infra-orbitaire (filets palpébraux, nasaux, labiaux) (= terminale V2) : sort du foramen infra- orbitaire —> sensibilité de la région sous l’oeil (pommette,…) - Nerf mentonnier (< alvéolaire inf < V3) : sort du trou mentonnier —> innerve menton + lèvre inférieure (sensitif). Remarque : les 3 trous sont alignés ! Rappels : - La glande parotide se trouve devant l’oreille et à un volume assez variable. Elle va en partie recouvrir le muscle masséter. Elle va présenter un canal qui va passer en surface du masséter; c’est le canal de Sténon. Ce canal va traverser un muscle de la mimique qu’on appelle le buccinateur. Il va donc traverser la joue et déboucher entre les premières et deuxièmes molaires supérieures gauche et droite. Cette glande parotide est assez volumineuse et, c’est quand elle est enflammé par un virus qu’elle est responsable des oreillons (=attaque virale de la glande parotides). 3  Fréquemment, le long du canal, il y a des petits lobules glandulaires accessoires. Les rapports de cette glande parotide sont l’oreille et l’ATM. N.B.: la glande parotide est une glande exclusivement séreuse. - A la sortie de la parotide, il y a deux terminales du nerf facial : le nerf temporo-faciale et le nerf cervico- faciale. Ces deux branches innervent tous les muscles de la face. Le cervico-faciale innerve la partie inférieure de la face et, le temporo-faciale innerve la partie supérieure de la face. On verra un certains nombres d’anastomose avec le trijumeau et, aussi un petit peu avec le plexus cervicale. Ces deux nerfs ont donc un rapport avec tous les muscles de la face, le canal de Sténon, l’artère et la veine faciale,etc. - Nerf auriculo-temporale : Il traverse la boutonnière rétro-condylienne pour atteindre la loge parotidienne. Il va innerver complètement la parotide ainsi que l’ATM (une branche de l’auriculo-temporale va directement dans l’ATM). Ce nerf auriculo-temporale est aussi responsable de l’innervation sécrétoire de la parotide. Il émerge verticalement du bord supérieur de la parotide (1 mm en avant de la racine du tragus) et s’épanouie dans la fosse temporale. Le nerf auriculo-temporale est une branche du nerf V3 (les deux autres branches principales du nerf V3 sont le nerf alvéolaire inférieur et le nerf linguale). - L’artère faciale : C’est une branche de la carotide externe qui passe sous le versant profond de la glande sub-mandibulaire (la veine faciale passe au dessus de cette glande). Elle dessine une courbe concave en arrière depuis le bord inférieur de la mâchoire, 1 cm en avant du masséter, et remonte jusqu’à l’angle palpébrale interne (en suivant notamment le sillon nasogénien) où elle se terminera en une artère angulaire. Cette artère angulaire s’anastomose avec l’artère nasale de l’ophtalmique. Il y a donc une anastomose carotide interne-carotide externe au niveau du coin interne de l’oeil. En remontant jusqu’au coin interne de l’oeil, elle va donner des collatérales : nasales, palpébrales, musculaires diverses et une mentonnière. - La veine faciale : Elle s’anastomose avec la veine nasale du réseau ophtalmique. L’artère faciale vient de la jugulaire externe et la veine faciale se jette dans la jugulaire interne -> paradoxe qui n’existe que dans 50% des cas ; en effet, dans 50% des cas, le tronc thyro-lingo-faciale est pris en charge par la jugulaire externe. La veine faciale va cravater la glande sub-mandibulaire et, cette dernière aura alors un aspect en cacahuète. Cette veine facile est donc plus superficielle que l’artère faciale et sont trajet est plus rectiligne (artère faciale présente des circonvolutions). La veine faciale peut être assimilé à la corde qui sous-tend l’arc décrit par l’artère faciale. - L’artère temporale superficielle et sa veine satellite à leur émergence de la parotide (devant le nerf auriculo-temporale): L’artère temporale superficielle se trouve en dehors du muscle temporale alors que l’artère temporale profonde est dans la fosse temporale sous le muscle temporale. L’artère temporale superficielle génère des branches de division dans la partie frontale et dans la partie pariétale. Elle va également générer deux collatérales intra-parotidienne: la transverse de la face et la zygomatico-malaire (celle ci passe dans le canal temporo-malaire). Cette artère temporale superficielle vascularise une partie de la face : le canal temporo-malaire se trouvant dans des orifices de l’orbite. L’artère temporale superficielle s’anastomose avec l’artère supra-orbitaire de l’ophtalmique. On a donc une autre anastomose entre la carotide interne et la carotide externe. - Le nerf buccal (issu de la fosse ptérygo-maxillaire) qui traverse le muscle pour atteindre la muqueuse du vestibule buccale. Le nerf buccal est une branche musculaire du nerf V3. Cette branche est tangente au bord antérieur de la mandibule. Le nerf buccal naît, au départ, d’un nerf temporo-buccale qui est une collatérale musculaire. Le nerf buccal se ramifie dans le muscle buccinateur pour l’innervation sensitif de ce dernier. D. Triangle musculaire du cou et loge thyroïdienne Limites : Hyoïde, omo-hyoïdien, SCM, sternum. Ligne médiane, de l’os hyoïde à la fourchette sternale. Bord externe de l’omo-hyoïdien, de l’os hyoïde au bord postérieur du SCM. Clavicule, du bord postérieur du SCM à l’articulation sterno-claviculaire. Eléments superficiels : 1. J’ai du retirer l’aponévrose cervical superficielle (entoure le SCM) et la platysma pour ouvrir l’espace sous-sternal (de Gruber) 2. J’ai isolé la veine jugulaire antérieure (dans l’espace sous-sternal (de Gruber)). 4  3. J’ai sectionner le chef claviculaire du SCM (chef sternal a déjà été sectionné avant) et je l’ai rabattu latéralement. Je suis alors arrivée aux muscles infra-hydoidiens sur lesquels il y avait l’aponévrose cervicale moyenne. 4. J’ai retirer l’aponévrose cervicale moyenne et isolé les muscles infra-hyoïdiens en observant leurs innervation par les nerfs provenant de l’anse cervicale (qui déborde parfois dans la région, sous l’omo-hyoïdien) : - Sterno-cledio-hyoïdiens - Omo-hyoïdiens - Sterno-thyroïdiens 5. Thyro-hyoïdiens + son nerf (qui a déjà été dégagé dans triangle carotides) (/!\ Nerf du thyro-hyoïdien juste après l’anse cervicale, quand elle a rejoint le XII). Eléments profonds : 6. J’ai délicatement retirer ces nerfs (Rabattre ces muscles + leurs nerfs vers le haut) pour voir la glande thyroïde. - Voir isthme + s’il y a une pyramide de Lalouette. - Voir les lobes latéraux : face musculaire, face vasculaire, face viscérale - Nettoyer les pédicules vasculaires de la glande. Rappel : La glande thyroïde est dans la gaine viscérale du cou, en rapport ++ avec la trachée, l’oesophage et le nerf récurrent + le plan des muscles sous-hyoïdiens. 7. J’ai nettoyé (de haut en bas) : - Membrane thyro-hyoïdienne - Larynx (cartilage thyroïde, muscles crico-thyroïdiens) 8. J’ai cherché le nerf laryngé sup (vient de X): - branche interne : perfore la membrane thyro-hyoïdienne. - branche externe : innerve le crico-thyroïdien (allonge les cordes vocales). 9. Nettoyer les pédicules vasculaires de la glande thyroïde : Pédicule supérieur : - Veine thyroïdienne supérieure (tronc thyro-linguo-facial) - Artère thyroidienne supérieure : - Collatérale : artère laryngée supérieure, artère sous-hyoïdienne - Terminales : branche interne, branche externe, branche postérieure (et sa branche laryngée inférieure) Pédicule moyen : - Veine thyroïdienne moyenne (portion adjacente de la veine jugulaire interne) Pédicule inférieur : - Artère thyroïdienne inférieure : Elle nait à partir du tronc thyro-bicervico-scapulaire (branche de l’artère subclavière), généralement avec la cervicale ascendante. L’artère cervicale ascendante passe à coté du nerf phrénique, devant le muscle scalène antérieur. Cette artère thyroïdienne inférieure fait sa crosse au niveau de C6 (tubercule de Chassaignac) et, elle a un rapport avec le ganglion moyen de la chaîne lymphatique cervicale. Ses branches terminales ascendante et descendante et leur rapport constant avec le nerf récurrent (=laryngé inf) Les rameaux pharyngiens, oesophagiens et laryngés (postérieur) de la branche inférieure Veines thyroïdiennes inférieures, qui descendent vers le tronc brachiocéphalique gauche dans l’épaisseur de la lame thyro-péricardique. Vérifier la présence éventuelle d’une artère thyroïdienne moyenne (médiane de Neubauer) (crosse aortique) 10. Démontrer les nerfs récurrents droit et gauche jusqu’à leur pénétration (avec l’artère laryngée postérieure) dans le larynx sous l’arcade entre les chefs thyroïdiens et cricoïdiens du constricteur inférieure du pharynx. 11. J’ai dégagé les éléments de la gaine vasculaire du cou : - a. carotide primitive - v. jugulaire interne - n. pneumogastrique (X) - Ganglions lymphatiques de la chaine jugulaire interne (groupe sous-omo-hyoïdien ou inférieur) 12. Revoir les rapports de la portion cervicale de la trachée et de l’oesophage. 5 Rappels : - Nerf laryngé sup : vient du X et perfore la membrane thryo-hyoïdienne - Nerf récurrent : vient du X et perfore la membrane crico-thyroïdienne - Droit : passe sous la sub-clavière et remonte sous la trachée et l’oesophage. Le récurrent droit tournant autour de la sous‐clavière n’a pas de trajet thoracique. - Gauche : passe sous la crosse de l’aorte et remonte sous la trachée et l’oesophage. Comme il tourne autour de la crosse de l’aorte, il a un trajet thoracique. La loge du récurrent, dans sa phase de remontée, est située entre la trachée et l’oesophage et en rapport étroit avec la glande thyroïde. Il se trouve, plus précisément, dans un dédoublement de la gaine viscérale. Le récurrent innerve tous les muscles du larynx sauf l’inter‐aryténoïdien et le crico‐thyroïdien qui eux, sont innervés par le laryngé supérieur. - Anse de Galien (anastomose sensitive), nerf communiquant (anastomose motrice) - Artère laryngée sup : vient de la carotide externe ou de la thyroïdienne sup, perce la membrane T-H. - Artère laryngée post : vient de l’a. sub-clavière, perce la membrane C-T - Veines laryngées sup + moyenne : se jettent dans la jugulaire interne - Veine laryngée inf : se jette dans les v. thyroïdiennes inf —> v. sub-clavière - Artère thyroïdiennes sup + moyenne (inconstante) : viennent de la carotide externe - Artère thyroïdienne inf : vient de l’artère sub-clavière - Veines thyroïdiennes sup + moyenne : se jettent dans la jugulaire interne (tronc thyro-linguo-facial) - Veine thyroïdienne inf : se jette dans la veine sub-clavière. - Le nerf laryngé supérieur pénètre dans la membrane thyro‐hyoïdienne accompagnée de l’artère laryngée supérieure. Il vient du nerf X et joue un rôle important dans l’innervation sensitive du larynx essentiellement pour la région supra glottique, ainsi que dans l’innervation motrice (rôle variable et limité) du muscle crico-thyroïdien et l’inter-arythénoïdien du larynx. - l’artère thyroïdienne supérieure qui nait de la carotide externe. Elle va générer une artère laryngée supérieure qui va traverser la membrane thyro-hyoïdienne à coté du nerf laryngée supérieur. Cette artère laryngé supérieur est soit une branche direct de la carotide externe, soit une branche de la thryroïdienne supérieur qui elle même est une branche de la carotide externe. L’artère thyroïdienne supérieure va également générer une artère sous-hyoïdienne. E. Région supra-hyoïdienne Limites : mandibule, SCM, os hyoïde, ventre antérieur du digastrique / mylo-hyoïdien En dehors : corps de la mandibule, aponévrose cervicale superficielle entre la mandibule et l’hyoïde. En dedans (d’avant en arrière) : ventre ant. du digastrique, mylo-hyoïdien, hyoglosse, constricteur supérieur du pharynx. En arrière : cloison intermaxillo-parotidienne. Éléments superficiels : J’ai retiré ce qu’il restait de l’aponévrose cervicale superficielle (et des muscles peauciers du cou) 1. En suivant la veine jugulaire antérieure, j’ai mis en évidence la veine sous mentonnière. 2. J’ai mis en évidence le rameau supérieur de la branche transverse du plexus cervical. 3. Isoler un rameau cervical du nerf faciale anastomosé avec le précédent. 4. J’ai isolé la glande sub-mandibulaire en retirant toute la graisse autour. Glande sub-mandibulaire : appartient à la région sub-mandibulaire + fait une partie dans la région sub- linguale. Son canal est le canal de Wharton. 5. J’ai mis en évidence le tronc thyro-linguo-facial et la jugulaire externe (il se jetait dans la jugulaire externe!) —> à partir de là j’ai isolé la veine faciale qui vient cravater la glande sub-mandibulaire et qui se jette dans le tronc thyro-linguo-facial 6. artère faciale (qui sort de la loge sous-maxillaire et contourne le bord de la mandibule devant le masseter) qui passe sous la glande sub-mandibulaire et va se jeter en profondeur dans la carotide externe (en passant sous le digastrique et le stylo-hyoïdien) 7. J’ai repéré les lymphonoeuds lymphatiques du collier péricervical : groupe sous-mentonnier et sous- maxillaire. 6  Nettoyer les constituants de la région infra-hyoïdienne médiane : ventre ant. du digastrique + partie médiane du mylo-hyoïdien avec son raphé : 8. En dessous de la glande sub-mandibulaire, j’ai nettoyé et isolé le ventre postérieur du digastrique (innervé par le VII) puis le ventre antérieur du digastrique (innervé par le V3) + sa poulie de réflexion (tendon accroché à l’hyoïde). 9. J’ai isoler le ventre postérieur du digastrique du stylo-hyoïdien (innervé par le VII). 10. En dessous du digastrique, j’ai retiré l’aponévrose du muscle mylo-hyoïdien (innervé par le V3) —> j’ai nettoyé ce muscle (avec son raphé médian = partie blanche au milieu). Le long du bord de la mandibule, en arrière du digastrique, j’ai repéré : - Les artères et veines sub-mentonnières (branches des artères et veines faciales) - Le nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique (branche du nerf alvéolaire inférieur < V3) Remarque : on voit que la glande sub-mandibulaire fait une extension (c’est fréquent) dans le triangle des carotides. 11. J’ai détaché le ventre antérieur du digastrique (au niveau de la mandibule). Eléments profonds : 12. J’ai isoler le plus possible le mylo-hyoïdien et je l’ai sectionné (parallèlement à l’insertion de la mandibule) —> je suis entrée dans la loge sub-linguale : J’ai aperçu la suite de la glande sub-mandibulaire qui fait une sorte de crochet autour du mylo- hyoïdien pour venir en partie dans la région sub-linguale. Je suis tombée sur les glandes sub-linguales que j’ai isolées (on ne voit pas le canal de Ravinius). Le long du bord de la mandibule, à coté des glandes sub-linguales, j’ai isolé le nerf lingual (V3, qui reçoit la corde du tympan (VII) pour la gustation de la partie ectodermique de la langue + sécrétion glandes sub-linguales + sub-mandibulaires) + ses connexions avec le ganglion sous- maxillaire (situé au bord supérieur de la glande). J’ai isolé le canal de Wharton (qui relie la glande sub-mandibulaire au caroncule), il est contourné par le nerf lingual, passe au-dessus du bord libre du mylo-hyoïdien. segment distal XII + nerf génio-hyoïdien. 13. J’ai ensuite isolé l’artère faciale qui passe sous la glande sub-mandibulaire et va se jeter en profondeur dans la carotide externe (en passant sous le digastrique et le stylo-hyoïdien) —> dans la loge sous-maxillaire. Elles donne des collatérales : - Palatine ascendante : Elle longe le pharynx, le vascularise et se retrouve contre l’amygdale dans la région para‐amygdalienne (seule artère dans cette région). - Rameaux glandulaires - Artère sub-mentonnière 14. J’ai isolé l’anastomose entre la veine faciale et la veine rétro-mandibulaire (branche de la veine jugulaire externe). 15. J’ai isoler la veine linguale qui se jette (chez nous) dans la jugulaire interne (contrairement au reste du tronc thyro-linguo-facial qui se jette dans la jugulaire externe). 16. J’ai isoler, à la surface du muscle hyo-glosse (innervé par le XII), le nerf hypoglosse (XII) —> il innerve toute la musculature de la langue. Remarque : en surface de l’hyo-glosse : nerf lingual, nerf hypoglosse; en profondeur de l’hyo-glosse : artère linguale. 17. Inciser le muscle hyo-glosse et démontrer l’artère linguale, accompagnée de veines profondes —> revoir son trajet depuis son origine sur la carotide externe. Rappels : - Deux veines sous mentonnières qui vont se poursuivre par une veine jugulaire antérieur. Cette dernière va rejoindre les deux troncs brachio-céphalique - la glande sub-mandibualire : elle se trouve essentiellement dans la région sub-mandibulaire mais elle a également une extension profonde dans la région sub-linguale (coupé en 2 par le mylo-hyoïdien). Cette glande se jette dans le canal de Warton et, ce dernier va aboutir dans les caroncules situés juste en arrière des incisives inférieures (tartre sur les face linguales des incisives à cause des sécrétions de cette glande). La veine faciale va passer autour de cette glande et lui donne une forme de cacahuète. L’artère faciale passe en dedans de la glande. 7 - Le nerf hypoglosse (nerf XII) qui est profond et postérieur. Ce nerf sort dans la région rétrostylienne et descend pour aboutir dans le triangle des carotides et remonte dans la région sus hyoïdienne en direction de la langue. F. Triangle cervical postérieur Limites : Clavicule - bord postérieur du SCM - trapèze Subdivision par l’omo-hyoïdien en : - Triangle supra-omo-hyoïdien - Triangle sous-omo-hyoïdien : voir éléments rétroclaviculaires Région supra-omo-hyoïdienne : 1. J’ai cherché le nerf XI qui apparaît au bord post. du SCM (au même niveau que la branche mastoïdienne du plexus cervical) et disparaît sous le trapèze qu’il innerve. 2. Sous le XI : j’ai cherché les 2 branches du plexus cervical qui sont destinées à l’innervation du trapèze. 3. J’ai cherché les branches du plexus cervical : - Le nerf petit occipital (= branche mastoïdienne) : au dessus du nerf XI, dans le sommet de la région, il longe le bord postérieur du SCM et se termine derrière l’oreille. - le long du SCM : j’ai cherché les anastomoses entre le XI et le plexus cervical + les arcades du plexus. - Les branches collatérales du plexus cervical (elles perforent l’aponévrose cervicale profonde) : Branche pour l’élévateur de l’omoplate Branche pour le scalène postérieur NB : Le muscle angulaire ou muscle élévateur de la scapula relie la scapula (omoplate) à la partie apicale postérieure du rachis. 4. J’ai nettoyer l’aponévrose cervicale profonde pour isoler (de haut en bas) : - le muscle splénius du cou - l’élévateur de l’omoplate - les muscles scalènes (postérieur, moyen, antérieur) 5. J’ai dégagé la fente interscalénique (entre le scalène antérieur et moyen) et j’ai dégagé : - le plexus brachial (qui disparait sous l’omo-hyoïdien) - l’artère sub-clavière (en-dessous du plexus) J’ai isolé la veine sub-clavière qui se trouve en avant du scalène antérieur (pas dans la fente) 6. J’ai cherché le nerf phrénique : à la surface du muscle scalène antérieur (c’est le seul nerf qui passe devant ce muscle). 7. J’ai mis en évidence l’artère cervicale transverse : elle croise le ventre post. de l’omo-hyoïdien en une X allongée et pénètre dans la région à mi-distance entre le SCM et le trapèze. Elle disparait (en se dirigeant vers le haut et l’arrière) sous le bord antérieur du trapèze, accompagnée d’une veine tributaire de la veine jugulaire externe. Rappels : - Le nerf phrénique est issu de l’arcade C4 du plexus cervical et, est destiné à l’innervation du diaphragme. Il va donc, à partir de C4 (dans le cou), passer devant le muscle scalène antérieur pour descendre dans le médiastin antérieur où il passera devant le hile pulmonaire avant d’atteindre le diaphragme. G. Loge parotidienne Limites : En avant : - bord postérieur de la branche montante et de l’angle de la mandibule - Muscle masséter et ptérygoïdien interne, de part et d’autre En arrière : diaphragme stylien, du ligament stylo-maxillaire au bord antérieur du SCM En dehors : aponévrose cervicale superficielle En haut : tympanal et condyle mandibulaire En bas : cloison intermaxillo-parotidienne En dedans : cloison membraneuse tendue du ligament sphéno-maxillaire au ligament stylo-maxillaire. Communications : - Boutonnière rétro-condylienne (région ptérygo-maxillaire / région infra-temporale) - Au travers du diaphragme stylien (—> région rétro-stylienne) 8  1. Revoir les éléments superficiels : - Parotide + canal de Sténon - Nerf auriculo-temporal, artères + veine temporales superficielles - Filets du nerf facial - Jugulaire externe - Veine communicante intraparotidienne = rétro-mandibulaire (entre la jugulaire externe et la faciale (se jette dedans)). Eléments intraglandulaires : en enlevant le tissu glandulaire petit morceau par petit morceau : 2. J’ai dégager les filets du nerf facial dans la parotide : - le tronc commun du nerf VII se dégageant de l’espace stylo-digastrique - le nerf auriculaire postérieur - le nerf du stylo-hyoïdien et du ventre postérieur du digastrique - les branches terminales (anastomosées en plexus): branche temporo-faciale branche cervico-faciale 3. J’ai observé des ganglions lymphatiques parotidiens 4. En avant du tragus : portion intra-parotidienne du nerf auriculo-temporal + anastomoses avec nerf temporo-facial 5. Un peu + profond : - Origine de la veine jugulaire externe (réunion veine temporale superficielle et veine maxillaire interne) - Site d’abouchement de la veine rétro-mandibulaire 6. Encore + profond : artère carotide externe qui pénètre dans le bas de la loge entre le stylo- hyoïdien et le stylo-pharyngien + ses collatérales : a. auriculaire postérieure, rameaux parotidiens + ses terminales : a. temporale superficielle, a. maxillaire 7. Dégager les vaisseaux maxillaires internes + nerf auriculo-temporal jusqu’à leur passage dans la boutonnière rétro-condylienne Rappels : - Le diaphragme stylien (ou bouquet de Riolan) englobe le SCM, le digastrique, le stylo-hyoïdien (innervé par le nerf VII), le stylo-glosse (innervé par le nerf XII) et le stylo-pharyngien (innervé par le nerf IX). Il sépare les régions para-pharyngiennes en région pré-stylienne et rétro-stylienne. la région rétro-stylienne: prolongement du triangle des carotides vers le haut la région pré-stylienne: subdivisé en deux régions distinctes: - une région parotidienne: espace occupé par la parotide, sauf la partie qui se trouve à coté du masséter (appartenant en effet à la région massétérine) - une région para-amygdalienne: se trouve entre le ptérygoïdien interne, le pharynx et le tronc de la parotide. C’est un espace assez diffus et rempli de graisse. La seule chose qu’il y a dans la région para-amygdalienne, c’est l’artère palatine ascendante. Cette artère est issue de l’artère faciale (elle même issue de la carotide externe) et se trouve juste derrière l’amygdale. - Le canal de Sténon (conduit parotidien) passe en superficie du muscle masséter et traverse le muscle buccinateur pour déboucher entre la première et la deuxième molaire supérieur H. Orbite Muscles : - Droit supérieur + releveur de la paupière sup. (III) - Droit inférieur (III) - Droit interne (III) - Droit externe (VI) - Muscle grand oblique (oblique supérieur) (IV) + sa poulie de réflexion (côté externe) - Muscle petit oblique (oblique inférieur) (III) Glande lacrymale : côté externe, au-dessus de l’orbite —> Sécrétions qui traversent l’oeil —> canalicules lacrymaux —> sac lacrymal —> canal lacrymal (lacrymo- nasal) —> méat nasal inférieur. - Innervée par le nerf lacrymal (V1) 9  - Reçoit le parasympathique pour la sécrétion du VII (nerf grand pétreux superficiel —> nerf vidien —> ganglion sphéno-palatin —> V2 —> rameau orbitaire du V2 —> V1). - Vascularisée par l’artère lacrymale < artère ophtalmique < carotide interne Nerfs : - III, IV, VI - Nerf optique - V1 : ‣ Nerf lacrymal —> glande lacrymale ‣ Nerf frontal : nerf supra-orbitaire (—> échancrure supra-orbitaire) + frontal interne : innervent front + sourcil ‣ Nerf nasal : fibres qui s’anastomosent avec le III (nerfs ciliaires courts), nerfs ciliaires longs (pour la sclérotique et le cornée) + éthmoïdales - Nerf infra-orbitaire (V2) Artères : Carotide interne —> artère ophtalmique : - artère centrale de la rétine - artère musculaire —> muscles oculomoteurs - artères ciliaires (longue —> sclérotique + courte —> choroïde) - artère supra-orbitaire —> échancrure supra-orbitaire - artère lacrymale —> glande lacrymale - branches palpébrales —> paupières - artère nasale —> ethmoïdale /!\ Artère ophtalmique + nerf optique passent dans le canal optique. Les veines ophtalmiques passent dans la fissure orbitaire supérieure. Rappel : Anastomoses carotide interne-carotide externe : - branche frontale (< temporale superficielle < carotide externe) - artère supra-orbitaire (< artère ophtalmique < carotide interne) - artères ethmoïdales (< artère nasale < carotide interne) - artère sphéno-palatine (< maxillaire interne < carotide externe) - artère angulaire (< artère faciale < carotide externe) - artère nasale (< carotide interne) I. Endocrane Voir la sortie des nerfs Les sinus Communications : - Régions sub-linguale et sub-mandibulaire communiquent par le mylo-hyoïdien. - Le triangle des carotide communique : - par au-dessus avec la région rétro-mandibulaire - avec le triangle musculaire du cou - avec le triangle cervical postérieur - La région rétro-mandibulaire communique avec la région pré-stylienne par le diaphragme stylien - La loge parotidienne communique avec la région infra-temporale par la boutonnière rétro-condylienne (aponévrose inter-ptérygoïdienne) 10