DESARROLLO CRANEOFACIAL jose-2.pdf

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CATEDRA DE ORTODONCIA COMPENDIO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL  2 Para el estudio de la Ortodoncia y la Odontopediatría es indispensable el conocimiento de los distintos mecanismos del crecimiento cráneo-facial, previo a esto las bases anatómicas sobre las cuales se desarrolla este crecimiento deben ser manejadas con propiedad ya que de otra manera no podría el estudiante comprender la forma como las distintas estructuras crecen y/o son desplazadas por otras estructuras en su crecimiento. Este material de estudio ha sido cuidadosamente revisado para ofrecer al cursante las bases mínimas necesarias que le permitan comprender las diversas etapas en el complejo sistema de crecimiento del cráneo y la cara. Este material no pretende sustituir a los libros de texto de la materia y como su título lo indica es un compendio elaborado con la finalidad de facilitar la comprensión de los procesos de crecimiento y desarrollo craneofacial, se recomienda al lector la consulta del material bibliográfico para ampliar sus conocimientos en el tema El material de apoyo para este tema del programa ha sido realizado utilizando como base teórica la guía de estudios elaborada por los Odontólogos estudiantes del postgrado de ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela: Allup, Amanda; Álvarez, Yrama; Bonilla, Andreína; Carrera, Rubén; Chevallier, Beatrice; Guercio, Elizabetta; Marcano, Helen y Pérez, Mª Antonieta, como parte de la asignatura del postgrado de Ortodoncia “Entrenamiento Docente” actuando como profesora guía y coordinadora la Odontólogo Nelly Galarraga , Ortodoncista, Profesora titular de la cátedra de Ortodoncia y de los postgrados de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad Central de Venezuela. La adaptación final, edición e imágenes utilizadas en el texto han sido elaboradas por el odontólogo Oscar Quirós A., Ortodoncista, Profesor titular de la cátedra de Ortodoncia y de los postgrados de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad Central de Venezuela.  3 TEMA 1 CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, MORFOGENESIS CRANEAL INTRODUCCIÓN. I. CRECIMIENTO: CONCEPTO, PATRONES, VARIABILIDAD Y CRONOLOGÍA II. DESARROLLO III. MADURACIÓN. NIVEL DE MADURACIÓN: INDICADORES IV. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACIAL V. CONTROL MORFOGENÉTICO DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACIAL TEORÍAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO VI. MATRICES FUNCIONALES  4 INTRODUCCIÓN El crecimiento y desarrollo cráneo facial, son procesos morfogénicos encaminados hacia un estado de equilibrio funcional y estructural entre las múltiples partes regionales del tejido duro y blando en crecimiento y cambio. El mismo fenómeno básico perdura para conservar ese equilibrio constante durante la edad adulta y la vejez, ante las relaciones y circunstancias externas e internas siempre cambiantes. Como dos gemelos siameses, unidos por la cabeza, el crecimiento y el desarrollo son prácticamente inseparables. Según Tood, citado por Graber "el crecimiento es un aumento de tamaño; el desarrollo es el progreso hacia la madurez". Pero cada proceso se vale del otro y, bajo la influencia del patrón morfogenético, "el proceso triple realiza sus milagros: auto multiplicación, diferenciación y organización; cada uno según su naturaleza"- La cuarta dimensión es el tiempo. El crecimiento y el progreso del desarrollo varían considerablemente durante las dos principales etapas del ser humano, niñez y adultez. Todo odontólogo debe tener amplios conocimientos sobre el crecimiento y el desarrollo, tomando en cuenta su aspecto general y cráneo facial, que le permita en un momento dado diagnosticar y tratar las alteraciones que sufran los niños de acuerdo con los cambios que experimentarán a lo largo de su vida. CRECIMIENTO: Concepto, patrones, variabilidad y cronología El crecimiento físico y somático es considerado el aumento de las dimensiones de la masa corporal debido a la hipertrofia e hiperplasia de los tejidos constitutivos del organismo. Posee un carácter cuantitativo, y puede ser medido. Es el resultado de la división celular y el producto de la actividad biológica.  5 En los estudios sobre el crecimiento y el desarrollo es muy importante el concepto de patrón. En el crecimiento el patrón representa la proporcionalidad, pero de una forma aún más compleja, haciendo no sólo referencia a un conjunto de relaciones proporcionales en un momento determinado, sino a los cambios que se producen en esas relaciones proporcionales a lo largo del tiempo. Durante el crecimiento y desarrollo normales, se presentan cambios en las proporciones corporales. En el período fetal, hacia el tercer mes de desarrollo intrauterino, la cabeza representa casi el 50% de la longitud total del cuerpo. En esa fase, el cráneo es grande en relación con la cara y representa más de la mitad del tamaño total de la cabeza. Al momento del nacimiento, el tronco y las extremidades crecen mas rápido que la cabeza y la cara, de manera que proporcionalmente la cabeza disminuye hasta representar el 30% del total del cuerpo. El patrón general de crecimiento sigue generalmente esas mismas pautas, con la reducción progresiva del tamaño relativo de la cabeza, hasta llegar al 12% en el adulto  6 Otro aspecto del patrón normal del crecimiento, es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo crecen al mismo ritmo. Durante el crecimiento de un individuo, se pueden observar diferentes etapas o períodos delimitados en el proceso, Desde el nacimiento hasta la adultez, se observan, tres picos de crecimiento acelerado: el primero ocurre desde el nacimiento hasta los tres años de edad; el segundo pico de crecimiento es observado entre los 6 y 7 años en niñas y de 7 a 9 años en niños; el tercer pico de aceleración es denominado circumpuberal, y como su nombre lo indica, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con una edad cronológica específica. Este último pico de crecimiento es mi período de máxima aceleración de desarrollo óseo, que coincide con la aparición de las características sexuales secundarías y con excepción de los primeros años de crecimiento, es el período más evidente y efectivo en cuanto a! crecimiento somático se refiere. Entre estos períodos de crecimiento acelerado, se encuentran las etapas de desaceleración o plateau, en las cuales se produce un crecimiento lento.  7 En los seres humanos, las variaciones cronológicas en el crecimiento y desarrollo son especialmente evidentes durante la adolescencia. Algunos niños crecen rápidamente y maduran antes, completando su crecimiento muy pronto y apareciendo por ello en la zona alta de las tablas de desarrollo, hasta que dejan de crecer y comienzan a ser alcanzados por sus contemporáneos. Otros crecen y se desarrollan con lentitud y parecen quedarse atrás, aunque alcanzan con el tiempo, e incluso superan, a niños que eran más altos. De lo anteriormente descrito, podemos resaltar las siguientes características del crecimiento: Se produce un aumento de tamaño, talla y peso, por hiperplasia e hipertrofia celular. Es un proceso proporcional pero no uniforme. Es ordenado pero no simultáneo. No es constante. II. DESARROLLO. Es el proceso mediante el cual ocurren cambios estructurales de tipo cualitativo, que aumentan la complejidad de 'la organización e interacción de todos los sistemas. La base de estos eventos es la diferenciación celular que conlleva al perfeccionamiento de la capacidad funcional. Los cambios estructurales evidenciados pueden ser de tipo morfológico, en donde se observan variaciones en la forma del cuerpo debido a un crecimiento diferencial; cambios histológicos, en donde las modificaciones de la estructura celular conlleva a la diferenciación de los tejidos hasta formar órganos y glándulas; y los cambios químicos estrechamente relacionados con los histológicos, donde se evidencian las variaciones químicas que ocurren en diferentes etapas de la vida.  8 III. MADURACIÓN, NIVEL DE MADURACIÓN: Indicadores La maduración, son los cambios ocurridos con la edad, cuando un órgano ha alcanzado su mayor grado de perfeccionamiento funcional; es el crecimiento acumulado a través de los años, Se refiere al proceso de desarrollo enfocado hacia la formación del esqueleto y en este caso en particular, a la terminación del desarrollo dentofacial Existen dos conceptos básicas, en relación a la maduración: el nivel de maduración y la tasa de maduración. El nivel de maduración se refiere al momento del desarrollo de un individuo que nos indica cuánto ha crecido hasta un determinado tiempo, y cuánto le falta por crecer. En otras palabras, indica los elementos presentes en ese individuo que están orientados en función de la finalización de su crecimiento. La edad cronológica no siempre permite valorar el desarrollo y la maduración somática del paciente, por lo que se recurre a determinar la edad biológica. Esta se calcula a partir de la edad ósea, dental y morfológica o del momento de la maduración sexual. Para obtener el nivel de maduración de un individuo se han utilizado diversos indicadores, que sirven de guía clínica para la evaluación del mismo. Entre ellos se encuentran: 1. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Coincidencialmente con la pubertad, ocurren rápidos cambios hormonales cuyos efectos pueden ser detectados en todo el organismo. La aparición de estos caracteres, en particular el inicio de la menarquia en la hembra, es un evento relacionado íntimamente con los cambios dimensionales ocurridos en el esqueleto facial. Estudios realizados por Bjork, citado por Proffit, en donde se comparó el inicio de la menstruación, con el máximo pico de crecimiento. Demostraron, que para el momento de la menarquia el máximo crecimiento en altura ya había ocurrido. En efecto, en hembras y varones el desarrollo marcado de las características sexuales secundarias, sugiere que en la mayoría de los casos el pico mayor de crecimiento puberal ya ha ocurrido. Por lo tanto, el desarrollo sexual es de poco valor para determinar el estado  9 de desarrollo del individuo. 2, Tipo de cuerpo: se ha descrito en la literatura la importancia del somatotipo en relación al crecimiento facial. En cuanto a la proporción relativa de altura comparada con la anchura de un individuo, el somatotipo se ha clasificado en: ectomorfo; individuos altos y delgados; mesomorfo: individuos con una proporción adecuada entre las variantes;, y. endomorfo1 individuos bajos y gruesos. Se puede observar que el mesomorfo tiende a un desarrollo temprano y el ectomorfo a un desarrollo tardío. Por lo general, las personas relativamente altas para su edad son producto de un desarrollo precoz, mientras que aquellos que tienden a ser bajos para su edad tienden a desarrollarse tardíamente. Sin embargo, las generalizaciones de este tipo no son muy confiables debido a las excepciones presentes. La evaluación de las características morfogenéticas para la predicción del crecimiento constituye un recurso adicional de valor limitado. 3. Tablas de Altura y peso: diversos investigadores sostienen que las tablas de altura y peso, son inexactas para la determinación de la edad cronológica del niño. La diversidad genética y los estadios nutricionales en los variados grupos sociales hacen de estas tablas unas referencias poco confiables. 4. Edad Dental: el análisis de las denticiones es otra manera de evaluar el nivel de desarrollo de un individuo. El desarrollo dental puede ser determinado por la formación radicular y la erupción dentaria. La validez de utilizar la dentición como un indicador del desarrollo aumenta considerablemente cuando se utiliza la calcificación en vez de la erupción dentaria. Esto es debido a que durante el desarrollo intraalveolar, el diente no sufre la acción de los elementos ambientales, tales como patologías gingivales, anquilosis, pérdida prematura, etc. La erupción dentaria depende  10 de muchas variables, siendo por tanto la predictibilidad de la edad esqueleto en función de la erupción dentaria poco confiable. Se han realizado diversos estudios para determinar la edad dental en base a la formación dentaria, entre los cuales se encuentra el trabajo realizado por Molla, citado por Toledo, el. cual determinó las edades promedie de emergencia intraoral de la dentición temporal y permanente; Moorees, citado por Toledo, estudió también el desarrollo dentario en un análisis longitudinal de 134 niños, en los cuales determinó radiográficamente la formación de la corona y la raíz dentaria en sus diversas fases de calcificación. El nivel de maduración dentaria es de particular importancia para detectar los cambios evolutivos de una dentición, en desarrollo y también puede ser utilizado como un indicador de la edad fisiológica en períodos cercanos a la pubertad. 5. Edad Esqueletal: por lo general, la edad ósea se valora con una radiografía de la mano. La, madurez ósea se determina hasta el noveno año de vida por el grado de mineralización de los huesos de la muñeca (carpo) y, posteriormente por el desarrollo de los huesos metacarpianos y las falanges. La interpretación de la radiografía de la mano se basa en diversos factores de desarrollo y maduración, que aparecen de forma regular y secuencia! durante el desarrollo óseo. En una radiografía de la mano se observan los cambios ocurridos en los huesos mencionados anteriormente, y se comparan con el Atlas de Greulich y Pyle por sexo y edad, para entonces predecir el crecimiento. Dentro de estos cambios, se evidencia la correlación entre el inicio de la mineralización del hueso sesamoideo (de la articulación metacarpal del pulgar) y el brote de crecimiento puberal. La única limitación de la utilización de este sistema consiste en que la osificación de los huesos de la mano está sometida a una gran oscilación individual y la determinación de la edad ósea en la radiografía no siempre es  11 exacta. Los criterios reales para valorar el desarrollo óseo son: a) el crecimiento en una determinada unidad de tiempo b) el desarrollo hasta la madurez. La valoración de la radiografía de la mano está especialmente indicada en los siguientes casos: ƒ Antes de iniciar un tratamiento de tipo ortopédico, donde necesitamos conocer el potencial de crecimiento del niño. ƒ Cuando se necesite realizar una disyunción de la sutura media palatina ƒ En las indicaciones de cambios de la oclusión, como el tratamiento de los prognatismos mandibulares. Las clase II esqueletales y las mordidas abiertas esqueléticas ƒ En los pacientes con gran discrepancia entre la edad dental y la cronológica ƒ En los casos de tratamiento con cirugía ortopédica maxilar, especialmente si la intervención quirúrgica debe realizarse entre los 16 y 20 años de edad. Correlación entre el crecimiento en altura y el crecimiento facial Existe una relación, estrecha entre la velocidad pico de crecimiento en la estatura del cuerpo y la velocidad pico de ciertas estructuras faciales: Nanda citado por Canut, establece que la velocidad pico en la región facial se da casi al misino tiempo que la velocidad pico en la estatura, o tiende a ocurrir un poco más tarde. Esto nos indica que cualquier información que el odontólogo pueda obtener en relación al aumento de la estatura puede ser útil en la predicción del inicio de la velocidad máxima de crecimiento en la cara.  12 IV. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACIAL Antes de estudiar el crecimiento de las diversas partes del complejo cráneo facial, es importante conocer como crece el hueso. El precursor de todo hueso siempre es el tejido conectivo. LOS términos cartilaginoso o endocondral y membranoso o intramembranoso identifican el tipo de tejido conectivo. En la formación de hueso endocondral, los condrocitos (células cartilaginosas) se diferencian de las células mesenquimatosas originales rodeadas de células pericondrales quedarán origen al pericondrio, membrana de tejido fibroso que cubre la superficie del cartílago. Mientras que la masa cartilaginosa crece rápidamente, tanto por aposición como por incremento intersticial aparece un centro de formación de hueso primario. En este momento, las células cartilaginosas maduras se hipertrofian y la matriz entre los condrocitos comienza a calcificarse. Los osteoblastos neoformados depositan, hueso sobre la superficie de la matriz de cartílago calcificado en degeneración, formando espíenlas óseas. Durante este tiempo los osteoblastos están, formando hueso medular dentro del molde anterior de cartílago y el pericondrio se diferencia para convertirse en el periostio, que es una membrana fibrosa, blanca, vascular, gruesa y resistente que rodea completamente al hueso excepto en los pinitos de incrustación de los cartílagos y de inserción de los tendones. Este periostio comienza a formar hueso alrededor del molde en forma íntramembranosa. En la formación ósea intramembranosa los osteoblastos surgen de una concentración de células mesenquimatosas indiferenciadas. La matriz osteoide es formada por los osteoblastos recién diferenciados y se calcifica para formar hueso. Mientras los osteoblastos continúan formando tejido osteoide, quedan atrapados en su propia matriz y se convierten en osteocítos. El crecimiento  13 óseo en sí es por aposición y reabsorción. A diferencia del cartílago, el hueso no puede crecer por actividad intersticial. Los huesos, tanto los de origen endocondral como los intramembranosos, tienen áreas membranosas o cartilaginosas donde no ha ocurrido el proceso osificante. Estas áreas ocupadas por tejido conectivo que separan los huesos del cráneo o del complejo cráneo facial son denominadas suturas. El crecimiento del desmocráneo, formado por la bóveda craneal, se realiza por un mecanismo de osificación intramembranosa, siendo las suturas partes importantes en este proceso El condrocráneo, formado por el cartílago de la base craneal, presentará un crecimiento de tipo endocondral, siendo las sincondrosis, restos de cartílago primario de la base craneal que se conservan luego que ocurre la osificación en los centros endocondrales. En el desarrollo cráneo facial se presentan tres tipos de crecimiento óseo: 1. Crecimiento cartilaginoso basado en la proliferación inicial de cartílago y posterior osificación del mismo 2. Crecimiento sutural consistente en la aposición ósea a nivel de las suturas que separan los huesos 3. Crecimiento periosteal y endosteal en el que hay una proliferación ósea a partir de la membrana perióstica y endóstica respectivamente. Enlow ha simplificado la exposición y comprensión del complejo proceso del crecimiento postnatal de la cara y el cráneo. Engloba dos principios básicos del crecimiento: la remodelación ósea como fenómeno que modifica la forma de cada unidad ósea, y el desplazamiento espacial de cada hueso a consecuencia de su propia remodelación. Para facilitar la interpretación, el autor basa la secuencia del crecimiento en ocho principios: 1. El desarrollo facial se realiza mediante la integración de la reabsorción ósea en unas áreas con la aposición ósea en otras zonas vecinas.  14 2. Cada hueso facial constituye un mosaico de distintos campos o zonas de crecimiento. En el maxilar superior, existen áreas de aposición ósea a nivel de la bóveda palatina, tuberosidad, apófisis frontal y cigomática; en otras zonas próximas se observa una reabsorción ósea y como tal puede considerarse la cara anterior del cuerpo y la base de la apófisis malar. En la mandíbula, las zonas reabsortivas se ubican en el borde anterior de la rama y la cara postero- inferior del cuerpo mandibular; la aposición ósea se localiza sobre todo en la apófisis alveolar, sínfisis y en el cóndilo. 3. El hueso elaborado por la membrana de recubrimiento o hueso perióstico, constituye casi la mitad de todo el tejido óseo cortical: presente; el acumulado por la membrana de revestimiento o hueso endóstico, conforma la otra mitad. 4. Las membranas osteógenas y otros tejidos vecinos, y no la parte dura del hueso, controlan la función de los campos de crecimiento que cubren y revisten las superficies del hueso. El hueso no crece por sí mismo; la matriz de tejido blando que rodea cada hueso produce el crecimiento. Los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las acciones histógenas de los tejidos conectivos osteógenos. 5. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de crecimiento observándose distinto ritmo en diferentes momentos del desarrollo; pero todas las áreas participan en el proceso, aunque existan algunas que muestren una singular y continua actividad, como es el cóndilo mandibular. 6. Todos los huesos máxilo-faciales sufren una remodelación total a lo largo del desarrollo, y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumenta el tamaño. El crecimiento incluye un incremento dimensional, en ciertas direcciones, que provoca el agrandamiento del hueso y la modificación de su  15 morfología. La mandíbula del adulto no es sólo más grande que la del niño, sino que tiene además, una forma distinta; si fuera posible superponer la silueta mandibular infantil con la adulta, observaríamos un crecimiento tridimensional y un cambio morfológico. TAMAÑO Y FORMA COMPARATIVOS ENTRE LA MANDIBULA DE UN NIÑO Y LA DE UN ADULTO 7. Cada hueso muestra con el crecimiento, un desplazamiento que lo aleja de los huesos contiguos: es un desplazamiento de carácter primario porque es el crecimiento del propio hueso el que le obliga a desplazarse en el espacio. La aposición ósea a nivel de la tuberosidad del maxilar obliga al cuerpo del maxilar a desplazarse mesialmente. Enlow propone el ejemplo del nadador que al apoyar los pies en la pared de la piscina, se impulsa y se mueve hacia adelante; la extensión de las piernas y el “crecimiento” de éstas actúan de resorte que empuja al nadador en sentido opuesto.  16 Imágenes cortesía de efdeportes.com http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 5 - N° 28 - Diciembre de 2000 8. Cada uno, de los huesos faciales muestra un desplazamiento secundario provocado por el crecimiento y remodelación de los huesos vecinos. De esta forma se tiene en cuenta no sólo el efecto del propio crecimiento de un hueso que le obliga a desplazarse, sino la consecuencia sobre otros huesos vecinos que se desplazan secundariamente por la remodelación del hueso contiguo; es el caso, del crecimiento del cartílago nasal que al aumentar su tamaño obliga al maxilar superior a desplazarse secundariamente hacia adelante y hacia abajo. Para aplicar estos principios generales al crecimiento cráneo facial, Enlow revisa el efecto del crecimiento de cada una de las unidades o zonas óseas sobre el conjunto de la cara. Partiendo de que todos los cambios son simultáneos, plantea un esquema del crecimiento general integrado en la reacción individual de las distintas áreas de crecimiento. Reconoce que cada hueso sufre una remodelación por aposición y reabsorción, que provoca su desplazamiento primario y el secundario de los huesos vecinos, describe lo que ocurre en cada zona y la repercusión sobre la oclusión dentaria; establece de esta manera una justificación de los cambios locales y la adaptación general de los maxilares y la dentición para conservar la norma de interdigitación cuspídea.  17 V. CONTROL MORFOGENETICO DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACÍAL TEORÍAS DEL CRECIMIENTO Y DESAROLLO El cráneo humano posee un sistema de crecimiento muy complicado. El estudio de la anatomía, de los orígenes ontogenéticos y filogenéticos, así como las múltiples funciones del cráneo nos da una explicación al respecto. El crecimiento de la bóveda craneana está ligado al crecimiento del cerebro, mientras que el crecimiento de los huesos de la cara es casi independiente del crecimiento del cráneo, aunque estos huesos estén en contacto con el mismo. El crecimiento del cerebro afecta más el crecimiento de la bóveda que el de la base. Van Limborgh relaciona una serie de factores que influyen, modifican y controlan el crecimiento cráneo facial. Estos son: 1. Los factores genéticos intrínsecos, son aquellos inherentes a los tejidos mismos del cráneo. Ejercen influencia en el interior de las células, determinando la potencialidad de las mismas. 2. Los factores epigenéticos, determinados genéticamente, pero que manifiestan su influencia en forma indirecta, fuera de las células de las cuales son producidas. Los factores epigenéticos locales emanan de estructuras adyacentes y proveen una acción local. Por ejemplo, el ojo, el cerebro, etc. Las modificaciones estructurales o funcionales de estas estructuras asociadas ejercen un efecto modificador sobre el complejo cráneo facial primario. Los factores epigenéticos generales, son producidos por estructuras a distancia y ejercen una influencia general, como lo es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las hormonas sexuales. 3. Los factores ambientales locales, son aquellos que poseen una acción local, y provienen del ambiente externo. Un ejemplo de este grupo de factores son las fuerzas resultantes de las contracciones musculares.  18 4. Factores ambientales generales, que poseen, un amplio rango de acción. En este grupo encontramos a los alimentos y el suplemento de oxígeno, entre otros. Van Limborgh concluyó en su trabajo, que la diferenciación craneal está principalmente controlada por la influencia de los factores epigenéticos locales, que emanan de estructuras adyacente de la cabeza como lo son el cerebro, los ojos y el oído interno. En relación al esqueleto craneal, asume que el crecimiento del condrocráneo (cartílago craneal), es controlado por factores intrínsecos, y que el crecimiento del desmocráneo (bóveda craneana) es controlado por la acción de los factores epigenéticos locales; el crecimiento del desmocráneo se encuentra también influenciado por la acción del los factores ambientales locales, en particular por las fuerzas musculares. Crecimiento Sutural Comparado con el crecimiento cartilaginoso y el crecimiento de la matriz funcional. Existen tres principales hipótesis de trabajo para explicar el crecimiento craneal. Estas hipótesis están relacionadas principalmente con investigadores como Sicher, Scott y Moss. ƒ La teoría tradicional del crecimiento del cráneo (postulada por Sicher), indica que los factores genéticos intrínsecos son el factor principal, mientras que los factores ambientales (influencia muscular) sólo provocan, cambios de modelado, reabsorción y aposición. En esta explicación, el crecimiento del cráneo es casi independiente del crecimiento de las estructuras adyacentes, o ambos se encuentran bajo el mismo estímulo genético. Sicher adjudica igual valor a todos los tejidos osteogénicos, cartílago, suturas y periostio. Sin embargo, su teoría se llama por lo general teoría del dominio sutural, con proliferación, de tejido conectivo y aposición de hueso en la sutura como principal fenómeno.  19 ƒ La hipótesis de Scott, es aquella que afirma que los factores intrínsecos que controlan el crecimiento se encuentran presentes en el cartílago y en el periostio, y las suturas sólo son centros secundarios de crecimiento, dependientes de la influencia extrasutural. Scott cree que las porciones cartilaginosas del cráneo deben ser reconocidas como centros primarios del crecimiento, y el tabique nasal el principal factor de crecimiento del maxilar superior. El crecimiento sutural responde a la proliferación de la sincondrosis y a los factores ambientales locales. ƒ La última teoría a estudiar, es la de Moss. Esta afirma que el crecimiento óseo del cráneo es totalmente secundario. Basándose en la teoría del componente craneal funcional de van der Klaauw, Moss apoya el concepto de la matriz funcional. Concede importancia al dominio de las estructuras no óseas del complejo cráneo facial sobre las porciones óseas. Moss afirma que el crecimiento de los componentes esqueléticos, ya sea endocondral o intramembranoso, depende principalmente del crecimiento de las matrices funcionales. Esto es análogo al concepto de Van Limborgh de los factores epigenéticos locales. Moss no reconoce ningún factor intrínseco regulador de los tejidos craneales en el crecimiento. Van Limborgh ha enumerado los elementos indispensables de las tres hipótesis que parecen concordar con las investigaciones más recientes: 1. El crecimiento de la sincondrosis, y la subsecuente osificación endocondral es casi exclusivamente controlada por los factores genéticos intrínsecos. 2. Los factores intrínsecos que controlan el crecimiento óseo intramembranoso (por ejemplo el crecimiento de las suturas y el periostio) son pocos y de carácter general. 3. Las porciones cartilaginosas del cráneo deben ser centros de crecimiento  20 4. El crecimiento sutural es controlado tanto por el crecimiento cartilaginoso como por el crecimiento de otras estructuras adyacentes. 5. El crecimiento del. periostio depende principalmente de las estructuras adyacentes, 6. Los procesos intramembranosos de formación ósea pueden ser afectados por los factores ambientales locales, inclusive por las fuerzas musculares. Tomando en cuenta estas observaciones y construyendo un diagrama basado en su validez, se evidencia la interrelación existente entre los controles genéticos, epigenéticos y ambientales en los procesos de crecimiento del condrocráneo y desmocráneo. Dentro de las teorías de crecimiento mencionadas anteriormente, la teoría de las matrices funcionales postulada por el Dr. Melvin Moss merece especial atención por ser la que de forma más coherente y en base a estudios experimentales explica el crecimiento cráneo facial. VI. MATRICES FUNCIONALES Generalidades En su artículo publicado en el año 1969, el Dr. Melvin Moss hace una revisión de los conceptos básicos que sustentan su teoría y demuestra como los dos tipos de matrices funcionales descritas (periosteales y capsulares) cumplen roles diferentes pero complementarios en el crecimiento cráneo facial. Concepto Operacionalmente, la cabeza es una región del cuerpo donde se llevan a cabo una gran, cantidad de funciones como la respiración, la deglución, la audición, la visión, etc. Cada una de estas funciones es ejecutada por lo que Moss denomina un componente craneal funcional.  21 Los componentes craneales funcionales pueden definirse como los tejidos, órganos, espacios y partes óseas necesarias para llevar a cabo una función determinada A su vez, cada componente craneal funcional consta de una matriz.funcional y una unidad esqueletal. 1. La matriz funcional: realiza la función propiamente dicha y proporciona el estímulo externo primordial para el crecimiento y mantenimiento de las unidades esqueletales. 2. La unidad esqueletal: su rol biomecánico es el de proteger y/o soportar a su matriz funcional correspondiente. Las unidades esqueletales están formadas por tejidos esqueléticos (óseos y cartilaginosos). Por ejemplo: la apófisis coronoides de la mandíbula es una unidad esqueletal y su matriz funcional correspondiente es el músculo temporal, que se inserta en ella. El proceso de crecimiento involucra traslación en el espacio y cambios en forma y tamaño, La evidencia experimental acumulada señala que todos los cambios en forma, tamaño y posición espacial de las unidades esqueletales son secundarios a cambios primarios en sus matrices funcionales específicas. Retomando el ejemplo previo, la afirmación hecha en el párrafo anterior equivale a decir que las modificaciones que sufre la apófisis coronoides de la mandíbula durante el proceso de crecimiento son consecuencia de las demandas funcionales que sobre ella ejerce el músculo temporal. Los componentes craneales funcionales (matrices funcionales + unidad esqueletal) se organizan o agrupan en forma de cápsulas craneales. Mencionaremos dos de estas cápsulas: la neurocraneal y la orofacial. La cápsula neurocraneal contiene la masa neural (cerebro, meninges y líquido cerebroespinal) y el esqueleto neural. La cápsula orofacial, limitada por piel y mucosas, contiene los huesos faciales y el espacio funcional oro- naso-faringeo (cavidades nasales, faríngeas y bucales).  22 Tipos de matrices Las matrices funcionales son de dos tipos: periosteales y capsulares. Entre ellas existen diferencias importantes. 1. Las matrices periosteales son aquellas que actúan en forma directa sobre las unidades esqueletales con las cuales se relacionan estimulando los procesos de aposición y reabsorción óseas o de proliferación cartilaginosa dependiendo de la naturaleza de la unidad esqueletal en cuestión. El efecto neto de las matrices periosteales es la modificación en la forma y tamaño de su unidad esqueletal respectiva. Los músculos, las glándulas, los nervios, el tejido adiposo e incluso los dientes actúan como matrices funcionales periosteales. El músculo masetero es una matriz periosteal ya que actúa directamente sobre la rama mandibular produciendo reabsorción y aposición óseas. 2. Las matrices capsulares son concebidas como espacios o volúmenes contenidos dentro de las cápsulas neurocraneal y orofacial. La matriz funcional de la cápsula neurocraneal es la masa neural y la matriz funcional de la cápsula orofacial, vista como un todo, es el espacio funcional de la cavidad oro-naso-faríngea (cavidades nasales, bucales y faríngeas). Al crecer, dichas matrices capsulares, actúan de forma indirecta y pasiva sobre las unidades esqueléticas con las que se relacionan, produciendo su. traslación o desplazamiento en el espacio, concretamente, la expansión volumétrica de la masa neural produce el desplazamiento de la bóveda craneal en el espacio así contó el aumento del espacio oro-naso-faríngeo produce la traslación del esqueleto facial. En conclusión, la teoría de Moss establece que el crecimiento cráneo facial es consecuencia de la actividad de ambos tipos de matrices funcionales. Las unidades esqueletales se trasladan en el espacio y experimentan cambios en forma y tamaño gracias a la influencia de las matrices capsulares y  23 periosteales respectivamente. Queda así demostrado el rol diferente pero complementario de ambos tipos de matrices funcionales.  24 TEMA 2 BÓVEDA Y BASE CRANEANA TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN. I.- BÓVEDA CRANEAL, 1. Funciones de las fontanelas 2. Suturas. 3. Expansión de la bóveda craneal. 4. Eventos que se suceden en el crecimiento de la bóveda. 5. Teorías del crecimiento de la bóveda craneal, 6. Cambios dimensionales de la bóveda craneal. II BASE DEL CRÁNEO. 1. Origen de la base del cráneo. Control de la morfogénesis de la base craneal. (Teorías). 2. Estructura de una sincondrosis. 3. Anatomía de la base craneal. 4. Morfogénesis de la. base craneal. 5. Cambios dimensionales de la base craneal 6. Dirección, de crecimiento. 7. Región. Mastoidea.  25 INTRODUCCION La bóveda craneal está constituida por una serie de huesos planos que se originan directamente por formación de hueso intramembranoso, sin la intervención de precursores cartilaginosos como sucede en el crecimiento de la base craneal. La osificación de la bóveda comienza en una serie de centros que prefiguran las unidades óseas anatómicas definitivas. El proceso de crecimiento es en su totalidad el resultado de la actividad perióstica en la superficie de estos huesos. En el caso del crecimiento de la base craneana no sólo existe actividad perióstiea, sino también, crecimiento a través de unas estructuras cartilaginosas denominadas sincondrosis que van a ser consideradas como sitios primarios de crecimiento en longitud y ancho de la base craneana. La remodelación y el crecimiento de la bóveda se producen fundamentalmente en las zonas de contacto recubiertas de periostio que existen entre los huesos craneales contiguos, siendo denominadas estas zonas de crecimiento, suturas craneales pero no sólo los huesos planos son modificados en estas zonas sino que también la membrana perióstica externamente y la endóstica internamente, modifican las superficies de estos huesos planos. Se cree que el crecimiento del cráneo como conjunto óseo tiene una indudable influencia genética y también está influido por el desarrollo de los tejidos blandos (matrices funcionales), que son inductores en el crecimiento de la base y la bóveda craneal Tanto por el origen osteogénico como por la influencia de los tejidos blandos, se ha analizado separadamente el crecimiento de la bóveda y la base craneal. El crecimiento del cráneo se divide en: I Bóveda craneal, ó cápsula craneal II. Base del cráneo  26 I. BÓVEDA CRANEAL. GENERALIDADES. Recordemos, que existen diferentes curvas de crecimiento: La curva de crecimiento general. La curva de tejido linfoide, que tiene su pico de crecimiento a los 10 años aproximadamente. La curva de tejido genital que tiene su pico de crecimiento a los, 12.años aproximadamente. La curva de crecimiento neural cuyo pico de crecimiento ocurre a los 5 años, y que es la más interesa, por ser la que sigue a la bóveda craneal. La bóveda craneal se forma gracias a un proceso de osificación intramembranosa que da origen a los huesos que la conforman a saber: frontal, temporal parietal y occipital. Los centros de osificación se incrementan formando los huesos, pero el tejido conjuntivo permanece entre dichas estructuras, conformando así las fontanelas y las suturas. 1. Funciones de las fontanelas Proveer tejido conjuntivo, a partir del cual va a ocurrir la nutrición de los huesos de la bóveda craneal. Permitir que el diámetro cefálico disminuya, facilitando que el niño en el momento del nacimiento, pueda pasar por el canal materno. Amortiguar las fuerzas Las fontanelas o zonas de osificación incompleta, son seis, y están situadas en los ángulos de los huesos parietales.  27 Fontanela Anterior: está sobre la sutura coronal y la sagital (metópica), se osifica a los 18 meses de vida extrauterina y se encuentra completamente soldada a los 6 años. Fontanela Posterior; situada en la unión de la sutura lambdoidal y sagital, se osifica 1 mes después del nacimiento. Dos Fontanelas Antero-laterales: situadas en la unión de los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides, se osifican a los 3 meses de vida extrauterina. Dos Fontanelas Postero-laterales: situadas en la unión de los huesos parietales, con occipital y temporal; su osificación se completa a los dos años Lo más importante que debemos recordar de las suturas es el tiempo en que ellas osifican. Si existe un crecimiento normal, ellas deben osificar en una edad promedio. Un cierre temprano, obviamente acarrea una serie de trastornos no sólo a  28 nivel de crecimiento óseo, sino a nivel de la matriz, funcional contenida en ellos. Ahora vamos a estudiar que es la sutura y como se realiza el crecimiento a ese nivel. 2. - Suturas Es la zona de tejido conjuntivo fibroso que se encuentra entre dos huesos vecinos, denominándose, sindesmosis. Descripción de las suturas Histológicamente, varían de un paciente joven a un adulto. Cuando el niño está en etapa de crecimiento, la sutura no puede ser estática, tiene que sufrir un proceso de cambio de acuerdo a los huesos a los que se asocia. Está formada por tres capas de tejido conjuntivo: Las capas próximas a cada extremo del hueso, formadas por fibras colágenas íntimamente agrupadas, con extremos de fijación introducidos en el hueso que se denominan fibras de Sharpey. La capa media de tejido conjuntivo con fibras de colágeno densas, de disposición, irregular, con más células que las otras dos capas (células indiferenciadas y osteoblastos), las cuales proliferan y aumentan la distancia entre los huesos La sutura permanece constante, mientras el hueso crece en longitud. Si se deposita más hueso de un lado de la sutura que en el otro, éste crece más en longitud que el opuesto. Una vez que se osifica el tejido conjuntivo, no hay crecimiento, y ocurre así la fusión, aunque queden restos de tejido conjuntivo; la presencia de puentes óseos finos en la sutura, ya es suficiente para detener el crecimiento. Por este mecanismo crece la bóveda craneana y la parte superior de la cara.  29 En un paciente adulto, la sutura está formada por fibras colágenas dispuestas más o menos en forma perpendicular entre los dos huesos, es estable y no está asociada a ningún tipo de crecimiento por lo que observamos fibras colágenas maduras, gruesas. Concluyendo, las suturas tienen su propio patrón de crecimiento y es necesario que este patrón exista porque ellas tienen que ajustarse a los cambios que está sufriendo el hueso durante el crecimiento y su función es la de mantener la relación entre los dos huesos y su nutrición. 3. Expansión de la bóveda craneal Hay autores que consideran que el cráneo aumenta de tamaño porque el tejido neural contenido en él crece. Este crecimiento se acelera durante la infancia; a los 5 años de vida el 90% del crecimiento de la bóveda ha sido logrado, A medida que el cerebro se expande, los huesos de la bóveda se separan y se desplazan hacia fuera.  30 EXPANSIÓN Y APLANAMIENTO DE LA BÓVEDA El desplazamiento primario causa tensión en la membrana sutural, con aposición ósea en los bordes suturales. Los huesos (frontal, parietales, etc.) se van separando unos de otros aumentando así la circunferencia. Al mismo tiempo, el hueso recibe una pequeña cantidad de nueva aposición en la superficie plana tanto en el lado ectocraneal como del endocraneal (periósticos), y las superficies endósticas de las tablas corticales interna y externa son reabsortivas. Esto aumenta el espesor del hueso y por ende el espacio medular entre las tablas internas y externas. Aplanamiento de los huesos El arco de la curvatura del hueso disminuye, y el hueso se hace más aplanado. Mientras la remodelación no es extensa en ninguno de esos huesos planos en razón de su morfología y contornos relativamente simples, pueden ocurrir reversiones en áreas adyacentes a las suturas. Aquí ocurre reabsorción de la superficie externa o de la interna dependiendo de la naturaleza particular de la curvatura., reduciéndola.  31 ¿Cómo ocurre el crecimiento? En la bóveda craneana de un niño los huesos que crecen algo convexos, se van aplanando manteniendo una relación entre ellos. La fuerza primaria de crecimiento representada por el cerebro produce tensión, separando las suturas entre los huesos. Entonces, la bóveda craneal crece gracias a: la matriz funcional, el crecimiento sutural y el aplanamiento de los huesos. 4. ¿Cuáles son los eventos que se suceden en el crecimiento de la bóveda craneal? Estímulos genéticos de las matrices funcionales. Crecimiento sutural, cuya función es adición de hueso {(remodelado). Crecimiento cortical, para el aplanamiento de los huesos. 5.- Teorías del crecimiento de la bóveda craneal 5.1. Aposición, concéntrica: esta teoría es muy antigua. Se pensaba que la bóveda craneal crecía en forma de capas concéntricas, una sobre la otra, por aposición ectocraneal y reabsorción endocraneal Sí se toman radiografías en varios años y se superponen a nivel de la silla turca se observa que el crecimiento es concéntrico, pero Moss decía, que esto era una explicación muy sencilla para un proceso tan complejo como el crecimiento de la bóveda. 5.2. Teoría de Sicher (Dominio sutural); en esta teoría el elemento primario del crecimiento es la proliferación del tejido conjuntivo a nivel de la sutura y la fuerza que se aplica sobre él, hace que se expandan los huesos y se aplanen. En el primer año de vida, cuando el crecimiento de la bóveda craneana es mayor, ocurre un proceso de aposición ósea en la porción media e interna y reabsorción endocraneal en las porciones laterales o extremas de los huesos cerca de la sutura. Después del primer año de vida cuando el crecimiento del cerebro disminuye un poco lo que predomina es aposición externa, cerca de la sutura. 5.3. Teoría de Moss: el crecimiento responde al concepto de "Matriz  32 Funcional, Es la más aceptada hoy día. En este caso, la información genética del crecimiento está en los tejidos, produciendo una fuerza de tipo tensión sobre las suturas. Estas responden en forma secundaria con formación ósea para mantener la relación entre los huesos. 6.- Cambios dimensionales de la bóveda craneana 6.1. En anchura, principalmente por la osificación de tejido conjuntivo que prolifera en las suturas: Laimbdoidal, ínter-parietal, Parieto-esfenoidal y Parieto-temporal. El crecimiento inter-parietal dura más tiempo, pues esta sutura se cierra muy tarde. Hay también aposición en la superficie externa. 6.2. Crecimiento en altura, por el crecimiento de la sutura fronto- esfenoidal, parieto-esfenoidal y parieto-occipital En menor grado, hay aposición en la tabla externa. 6.3. Crecimiento en longitud, se hace por dos mecanismos: a. La bóveda craneana aumenta porque está adherida a la base craneal que también crece longitudinalmente. b. Al activo crecimiento del tejido conjuntivo de la sutura coronal.  33 II- BASE CRANEANA. GENERALIDADES, A menudo se supone que la cara es relativamente independiente de la base del cráneo, y que los fenómenos del crecimiento facial y los rasgos topográficos de la cara no se relacionan con el tamaño, la forma y el crecimiento de la base. El piso craneal humano y la bóveda están adaptados a la postura corporal erecta y al desarrollo de hemisferios cerebrales relativamente grandes. Esos factores están asociados con un agujero mayor en posición medioventral y una flexión marcada de la base craneana debido a la enorme expansión, hacia delante de los lóbulos frontales en el hombre y el agrandamiento hacia, atrás y abajo de los lóbulos occipital, y cerebral La flexión de la base craneana coloca al agujero mayor directamente sobre la médula espinal vertical y alcanza un alineamiento hacia delante de la cara y las órbitas por la postura bípeda humana. La base craneal no sólo soporta y protege el cerebro y la médula espinal, sino que articula también el cráneo con la columna vertebral, mandíbula, y región maxilar. Una de sus funciones importantes es ser una zona adaptativa o neutralizante entre el cerebro, cara, y región faríngea, cuyos crecimientos tienen ritmos distintos. 1.- Origen de la base craneana El cerebro recibe soporte de cartílagos que se forman a lo largo de su base,  34 denominados por Moyers Elementos Condrocraneales, mientras que los huesos planos del cráneo, son los Elementos Neurocraneales, que rodean al cerebro. El condrocráneo también es importante para la cara en crecimiento y soporta ambas zonas por el desarrollo de una barra de cartílago que se extiende ininterrumpida a lo largo de la línea media desde la región nasal anterior hasta el margen anterior del foramen Magnum. De acuerdo a Scott, citado por Enlow, dobla su longitud desde la décima a la décima cuarta semana prenatal, la triplica para las 17 semanas y es seis veces su tamaño para las 36 semanas. En la parte anterior, este cartílago forma una cápsula relacionada con las terminaciones nerviosas olfatorias (La cápsula nasal). Más hacia atrás, el cartílago soporta la pituitaria; lateralmente las cápsulas óticas se desarrollan alrededor de las estructuras del oído medio e interno; y más posteriormente forma los cartílagos occipitales alrededor del agujero mayor. Estos cartílagos establecen la base craneana ya en la octava semana y serán sustituidos por tejido óseo, por osificación endocondral para formar en el futuro: al hueso etmoides, parte del esfenoides y del occipital. A medida que cada uno de estos huesos se desarrolla, centros cartilaginosos permanecen entre ellos, formando las sincondrosis de la base craneana. Estos centros proporcionarán mayor crecimiento anteroposterior. 2.- Control de la morfogénesis de la base craneal. (Teorías) Muchos estudios experimentales, junto con observaciones de ciertas displasias craneofaciales congénitas ("experimentos de la naturaleza"), y un razonamiento teórico considerable, conducen a la combinación de varias teorías sobre la regulación del crecimiento en los intentos por enfrentar y  35 explicar las múltiples complejidades de estos.mecanismos. Van Limborgh las resumió en la construcción de un modelo que distingue el conjunto de elementos que modifican el crecimiento y desarrollo cráneo facial condrocraneal contra el desmocraneal (intramembranoso). La morfogénesis desarrollada por Van Limborgh está basada sobre cinco tipos distintos de factores: factores genéticos intrínsecos, factores epigenéticos locales y generales, y los factores ambientales locales y generales, los cuales aunque ya fueron explicados serán reforzados a continuación. Los factores intrínsecos ejercen su influencia dentro de las células a través, de la carga genética que ellas poseen; o sea, es la potencialidad que tiene una célula para ejercer sus funciones por sí misma, (osteoblastos, osteoclastos, condroblastos etc.). Los factores epigenéticos tienen influencias genéticamente determinadas expresadas fuera de las células en las cuales son producidos Los factores epigenéticos locales emanan de estructuras adyacentes de la cabeza como son: el cerebro, los ojos, y el oído interno. Los factores epigenéticos generales son producidos por estructuras a distancia y ejercen una influencia general, como es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las sexuales. Los factores ambientales locales son aquellos como las fuerzas resultantes de las contracciones musculares (las cuales son usualmente provocadas por estímulos originados en el ambiente externo). Dentro de los factores ambientales generales tenemos los alimentos, y el aporte de oxígeno a los tejidos.  36 Los estudios fueron diseñados especialmente para obtener información sobre como trabajaría cada uno de los cinco factores, particularmente los intrínsecos y los epigenéticos locales. La conclusión más importante sobre los factores de control puede ser resumida como sigue: 1. La información de los factores genéticos intrínsecos necesarias para un desarrollo normal de determinada área, debe encontrarse en las células propias del tejido o en su defecto, pueden encontrarse en células migratorias que invaden dicha área. 2. Los factores epigenéticos locales y probablemente los ambientales pueden ser subdivididos en activos, que son los factores estimulantes y en pasivos, que son los factores condicionantes. 3. Los factores generales, ambos, epigenéticos y ambientales son siempre condicionantes. Como ejemplo de un factor condicionante tenemos el crecimiento del ojo. En los análisis de los estudios realizados en embriones de pollo se demostró que las medidas del ojo y la órbita están claramente correlacionadas, pero cuando el ojo crecía un 10% más de los valores promedio no afectaba el crecimiento de la órbita. Posteriormente la proporción del crecimiento de la órbita es más rápida que la de los ojos. Al existir este crecimiento diferencial entre la órbita y el ojo en diferentes estadios del desarrollo del embrión de pollo, concluimos que el ojo no es quien impulsa el crecimiento de la órbita, sino que actúa como factor condicionante.  37 En las conclusiones del trabajo de Van limborgh sobre el control del crecimiento craneal, puede verse que el crecimiento del condrocráneo está principalmente controlado por los factores genéticos intrínsecos', aunque puede ser ejercida, una ligera influencia adicional por los factores ambientales locales. A su vez el crecimiento de la base craneal, actúa como factor epigenético local sobre el desmocráneo (huesos por orificación intramembranosa), realizando un desplazamiento secundario de las estructura ósea adyacentes. 3.- Estructura de una sincondrosis Durante la formación ósea endocondral, el tejido mesenquimático original primero se convierte en cartílago. La formación ósea endocondral es una adaptación morfogenética que proporciona producción continua de hueso en regiones especiales que, implican niveles de presión relativamente altos. Así, se encuentran asociadas con huesos de articulaciones movibles y algunas partes de la base craneal. Las células cartilaginosas se hipertrofian, su matriz se calcifica, las células degeneran, y los tejidos osteogénicos invaden el cartílago que está muriendo y desintegrándose, reemplazándolo. El "mecanismo epifisíario'' de crecimiento óseo (o su equivalente», no ejerce una influencia reguladora directa sobre los cambios de crecimiento que ocurren en todas las otras porciones de un hueso que se está agrandando. A.- Zonas de crecimiento cartilaginoso a.- Cartílago de reserva, provee células nuevas a la zona de división celular  38 b.- Zona de división celular, las células de esta zona se dividen rápidamente en dirección lineal, formando columnas longitudinales de condrocitos aplanados (grupos isógenos). Este proceso de crecimiento es el de la elongación del hueso. c.- Zona de células hipertróficas, las células hijas producto de la división celular se agrandan en tamaño. d.- Zona de matriz calcificada, esta matriz calcificada se reabsorbe parcialmente, y es invadida por vasos. Células indiferenciadas traídas por brotes vasculares proveen osteoblastos, los que a su turno depositan la delgada costra de hueso sobre los restos de la matriz cartilaginosa calcificada. Todo este proceso es continuo y repetitivo, de manera que una zona es transferida a la próxima de manera sucesiva. B.- Crecimiento de sincondrosis craneal En este caso la proliferación en la formación ósea ocurre en ambos lados, o sea, la sincondrosis consiste en esencia en dos láminas epifisiarias ubicadas "espalda con espalda" y separadas por una zona común de cartílago de reserva. 4- Anatomía de la base craneana La base de! cráneo relativamente muy elevada por delante, se hace cada ve más profunda hacia atrás, formando así un plano inclinado sumamente desigual. Para mayor comodidad en la descripción: se la divide en tres zonas: anterior media y posterior. 4.1. Zona anterior, limitada por delante por el plano convencional que separa la  39 bóveda del cráneo de la base (Punto Nasion); por detrás está perfectamente limitada, en la línea media, por el canal óptico, y a los lados por el borde posterior de las alas menores del esferoides. Está constituida en la línea media., por la cara posterior del frontal., la lámina cribosa del etmoides, y una parte de la cara superior del cuerpo del esfenoides; a los lados, por las eminencias orbitarias y las alas memores del esfenoides, 4.2. Zona media, el límite anterior de la zona media, no es más que el límite posterior de la zona precedente. Su limite posterior lo constituyen: en la línea media, el borde superior de la hoja cuadrilátera del esfenoides; a los lados, los bordes laterales de ésta misma hoja cuadrilátera y el borde superior del peñasco. Los límites laterales de la zona están representados por el plano convencional antes indicado que separa la bóveda de la base. 4.3 Zona posterior, está limitada por detrás y a. los lados por el plano convencional que separa la base del cráneo de la bóveda, está limitada, por delante por los límites posteriores de la zona medía. A pesar de su extensión, no presenta más que una sola sutura, la sutura temporo-occipital. En el adulto no se distingue sutura marcada entre el cuerpo del esfenoides y la apófisis basilar. La base del cráneo se ha dividido arbitrariamente y para estudios cefalométricos en dos partes: Base craneana.anterior, desde el punto nasion hasta el centro de la silla turca; y Base craneana posterior, desde el centro de la silla turca hasta el punto basion. División de la base craneana según las diferentes formas de crecimiento Siendo la base craneana, la unión entre la cara y la bóveda, se podría esperar de ella un promedio de crecimiento intermedio entre el crecimiento neural y el esqueletal. Se llama crecimiento neural aquel por medio del cual crecen los órganos del sistema nervioso y que se caracteriza por ser rápido durante los dos o tres  40 primeros años, decayendo luego para finalizar alrededor de los 10 años de edad (crecimiento y desarrollo rápido del cerebro, principal estimulante del crecimiento de la bóveda). Por el contrario, el crecimiento esqueletal es aquel que se observa en los huesos con un brote de mayor actividad en la niñez y otro en la pubertad, para finalizar aproximadamente a la edad de 20 años (el macizo facial). Sin embargo, la base craneal no presenta esta supuesta forma de crecer, intermedia entre el crecimiento neural y esqueletal, sino que lo hace adaptando su crecimiento a la forma de crecer que presentan las distintas regiones con las que limita. Respecto a la forma de crecimiento, se distinguen 4 zonas diferentes según su situación: a) del Nasion al Agujero Ciego: posee un crecimiento esqueletal, por estar íntimamente relacionada con el aumento de tamaño de los maxilares, lo cual tiene lugar en una época posterior por el aumento de los senos neumáticos frontales y etmoidales. b.- Del Agujero Ciego a la Silla Turca: este zona está en íntima relación con el lóbulo frontal del cerebro, explica por ello su crecimiento de tipo neural y temprana complementación  41 c) De Silla Turca al Basion (punto de unión del borde anterior del foramen mágnum): tiene crecimiento esqueletal porque está relacionado con hueso. d) Desde el borde anterior de Foramen Mágnum al borde posterior; represente todo el contorno del agujero occipital, por estar relacionado directamente con la médula espinal, crece con las características del crecimiento neural. 5,- Morfogénesis de la base craneana El piso craneal requiere un modo de crecimiento totalmente distinto al presentado en la bóveda craneana, debido a su complejidad topográfica y las curvaturas agudas de sus fosas.  42 En casi todas las áreas, el lado endocraneal (en contacto con la duramadre, que funciona como periostio es, de manera característica, de reabsorción. La razón es que las suturas no pueden proveer lo necesario para todo el proceso de la expansión de crecimiento. La figura siguiente representa de modo esquemático una fosa basicraneal humana expandida, las suturas se localizan en I y 2 donde producen crecimiento en el sentido de las flechas; sin embargo, las dos suturas no pueden generar el crecimiento para las demás direcciones, necesarias para alojar el crecimiento y expansión de los diferentes lóbulos del cerebro.  43 En la figura, se logra el crecimiento por migración, cortical directa/ que comprende deposito óseo en la parte externa y reabsorción interna; es el proceso clave de remodelación que aporta lo necesario para el agrandamiento directo de las diversas fosas endocraneales en combinación con el crecimiento sutural (y también de sincondrosis). Divisiones óseas elevadas separan a los diversos compartimientos endocraneales. La eminencia petrosa separa a las fosas posterior y media; la fosa olfatoria se encuentra dividida (sagítalmente) por la apófisis Crista galli; la elevación esfenoidal de la línea media, apenas por debajo de la silla turca, separa a las fosas medías derechas e izquierdas; y las fosas craneales posteriores y anteriores, derechas e izquierdas, están divididas por una cresta ósea longitudinal de la línea media. Todas estas porciones elevadas, a diferencia de casi todo el piso craneal, son de depósito. Conforme las fosas se expanden hacia fuera por reabsorción, las divisiones entre las fosas deben agrandarse proporcionalmente hacia el interior por depósito. La zona de la base craneal relacionada con la médula espinal, el hipotálamo, el quiasma óptico y otros, crece más lentamente, en contraste con la rápida expansión masiva de los hemisferios.  44 Como el piso craneal se expande por crecimiento de remodelación además del crecimiento sutural, pueden alcanzarse estas magnitudes y velocidades diferenciales de expansión. A medida que se llega a la línea media se presenta un gradiente menor de crecimiento sutural, pero se registra un crecimiento de remodelación directa. Los diferentes agujeros y conductos presentes en la base del cráneo también experimentan su propio fenómeno de migración a través del proceso de remodelación (por depósito y reabsorción) para conservar de manera constante su posición conveniente en relación al crecimiento de la base craneal. La porción, anterior representada por la fosa craneal anterior, crece en longitud durante los años de la niñez, Bjork, citado por Profñt, lo demostró en un estudio radiográfico, dónde se comprueba que tanto la superficie exterior como la interior del hueso frontal, es proyectada en forma casi paralela, lo que demuestra que el crecimiento de la base craneal en su porción anterior se hace por un proceso de crecimiento sutural; por lo tanto; las suturas esfenofrontal, frontotemporal, esfenoetmoidal, frontoetmoidal y frontocigomática intervienen en el crecimiento óseo como reacción ante el agrandamiento cerebral y otros tejidos blandos. A la par del crecimiento sutural, la fosa anterior del cráneo aumenta en volumen en combinación con la expansión de los lóbulos frontales del cerebro, a través del proceso de remodelado óseo que consiste en depósito ectocraneal y reabsorción endocraneal. Mientras el lóbulo frontal del cerebro crezca, la lámina interna de la frente migrará de modo correspondiente hacia delante. Cuando la expansión del lóbulo frontal cesa casi por completo, el crecimiento de la lámina interna cesa con él; sin embargo; la externa sigue migrando en dirección anterior.  45 En la edad comprendida entre los 12 y 20 años, el alargamiento de la base, parece haber cesado, al menos en la parte correspondiente al hueso etmoidal. El aumento observable entre la Silla Turca y el Nasion es el resultado de los procesos de crecimiento en longitud que tienen lugar en la cara durante la adolescencia. A su vez, el mecanismo de crecimiento de la parte posterior de la base craneal, es de naturaleza diferente. El aumento de longitud de esta región, es debido al crecimiento que tiene lugar en la sincondrosis esfeno-occipital La parte basilar del hueso occipital, debido a este crecimiento, es desplazada dorsalmente, produciendo aumento de la distancia entre la Silla Turca y el Basion. La fosa craneal media, cuyo piso forma parte del hueso temporal, crece hacia abajo, atrás y lateralmente hacia fuera. A medida que crece cada lóbulo temporal del cerebro, la fosa craneal media (la cual es ocupada por la parte más profunda del lóbulo temporal) se expande proporcionalmente. 6. - Cambios dimensionales de la base craneana. Crecimiento en anchura La base del cráneo aumenta en anchura por crecimiento sutural en: a) La sutura entre la parte horizontal del ala mayor del esfenoides y la eminencia articular del temporal. b) La sutura entre el. hueso occipital y la apófisis mastoides del temporal. c) Encontramos el cartílago que separa a cada lado el hueso temporal del eje occipito-esfenoidal. d) Importante también como centro de crecimiento, aunque de menor duración, es el cartílago que se interpone entre el cuerpo del esfenoides y sus dos las alas mayores, cuyo crecimiento produce expansión bilateral.  46 Durante el final de la vida fetal este centro cartilaginoso permite el ensanchamiento de las órbitas. e) Jugando un papel secundario encontramos: la lámina cribosa del etmoides (de naturaleza cartilaginosa en sus primeros estadios). En el recién nacido, el ancho de la base del cráneo crece hasta casi 100 mm.. Alrededor del sexto mes postnatal, se agregan 50 mm; cerca del primer año, se registran 20 mm más de crecimiento. A partir de entonces disminuye el ritmo, hasta que entre los tres y los 14 años se añaden 0,5 mm por año. Crecimiento en longitud La longitud de la base craneal aumenta principalmente por crecimiento cartilaginoso en las sincondrosis esfeno-occipital y esfeno-etmoidal y en menor grado por aposición superficial en el frontal y porción escamosa del occipital De menor importancia son las sincondrosis interesfenoidal, que desaparecen al momento del nacimiento y la intra-occipital que se cierra entre el tercero y quinto año de vida.  47 Durante el período de desarrollo de la Infancia, la sincondrosis esfeno- occipital es el principal "cartílago de crecimiento" de la base craneal. Al igual que todos los "cartílagos de crecimiento" asociados directamente con el desarrollo óseo, la sincondrosis esfenoocipital provee un mecanismo de crecimiento óseo adaptado a las presiones a diferencia de lo que ocurre en las suturas que están adaptadas a las tensiones.  48 En la base craneal interviene la compresión, a diferencia de la bóveda, al parecer porque soporta el peso del cráneo y la cara, que actúa sobre la sincondrosis, tipo fulcrum, en la línea medía del piso craneal, y también porque las fuerzas de los músculos craneofaciales la afectan más. La sincondrosis esfenooccipital perdura a través del crecimiento infantil en la medida que el cerebro y la base del cráneo sigan creciendo y expandiéndose. Su actividad cesa casi entre los 12 y 15 años de edad; entonces, los segmentos esfenoidales y occipitales se unen en una línea media antes de los 20 años de edad. La presencia de la sincondrosis esfeno-occipital facilita la elongación de la línea media de la base craneal a través de su mecanismo de osificación endocondral adaptado a la presión. El piso del cráneo también, presenta suturas en las zonas laterales, pero: Las sincondrosis, no las suturas, ajustan la fuerza compresiva, y la expansión de los hemisferios ubicados hacia los lados genera tensión en las regiones sutúrales laterales, a diferencia de la porción de la línea, medía de la base craneal, que crece con mayor lentitud sin vínculo hemisférico directo. Sin embargo, es muy posible que se haya exagerado la importancia de la sincondrosis esfeno-occipilal como centro de crecimiento. Koski afirmó que esta sutura existía principalmente, como medio para ajusta la base del cráneo a las necesidades de crecimiento del cerebro y a la zona respiratoria superior, Las subsecuentes investigaciones de Koskí, que consistieron en transplantar segmentos de diferentes suturas, mostraban poco crecimiento en la zona de trasplante en tejido cerebral. Los transplantes no aumentaron de tamaño; sin embargo, "la epífisis cartilaginosa transplantada al cerebro se diferencia en huesos largos normales en crecimiento, mientras que los cartílagos condilares de la mandíbula transplantados pierden rápidamente su estructura y parece que no continúan ni promueven el crecimiento.  49 Las sincondrosis de la base del cráneo parecen presentar una forma intermedia de crecimiento cartilaginoso entre los dos recien mencionados, ya que poseen el potencial para promover mayor crecimiento óseo que el del cartílago condilar pero no tanto como el de las epífisis de los huesos largos. Por lo tanto, brinda gran apoyo a la teoría de la matriz funcional. Según algunos autores, la sincondrosis esfeno-etmoidal y el cartílago entre los huesos etmoides y frontal son también importantes. Además existe el crecimiento del hueso frontal mismo, que aumenta su grosor a través de la neumatización y creación del seno frontal. No se sabe con certeza el momento de cierre de la sincondrosis esfeno- etmoidal o lo que es más importante, el período cuando el crecimiento cesa); los cálculos varían desde cinco hasta más de 20 años. La unión cartilaginosa precoz puede convertirse mas tarde en membranosa, y cualquier crecimiento subsecuente prosigue de modo intramembranoso. Crecimiento en altura Crece por aposición superficial 7.- Dirección de crecimiento El crecimiento óseo endocondral mediante la sincondrosis esfeno-occipital se relaciona con el desplazamiento de los huesos comprendidos. En consecuencia, el esfenoides y el occipital se «partan por el fenómeno de desplazamiento primario. Al mismo tiempo se deposita hueso endocondral nuevo en las regiones medulares de cada hueso, y el periostio, endostio, o ambos, forman tejido óseo cortical alrededor de tal centro de crecimiento endocondral. Cada hueso completo (esfenoides y occipital) aumenta en longitud. Ambos  50 también incrementan su perímetro mediante actividad perióstica y endóstica. El interior del esfenoides se ahueca para crear el gran seno esferoidal. A medida que la región facial media se desplaza hacia delante y abajo, el esferoides mantiene contacto con dicha región; la expansión de esta parte del cuerpo esfenoidal "extiende" el seno correspondiente. Sin embargo, la ampliación del seno no "empuja" al maxilar. Tal seno se forma secundariamente tan pronto se expande el cuerpo del esfenoides, conservando una relación constante con la porción facial media. De manera tradicional; se considera a los cartílagos de la base craneal (y en general a la base del cráneo completa) como unidades de crecimiento autónomas que se desarrollan en combinación con el cerebro pero algo independientes del mismo. Se ha presumido, que el crecimiento de la base craneal es controlado por un código genético residente dentro de las células del cartílago de las sincondrosis. En otras palabras, la morfología, el tamaño, y las características de la base evolucionan en relación filogenética directa con el cerebro al cual soporta (o sea un tipo "filogenético" de matriz funcional). Pero al parecer la misma base craneal ha desarrollado una capacidad genética para su propio crecimiento que, al menos en parte, es separado e independiente del cerebro y que pudiera funcionar sin éste durante el crecimiento ontogenético como a veces sucede en la agenesia La expansión de la fosa craneal media tiene un efecto de desplazamiento secundario principal sobre el piso anterior del cráneo, el complejo nasomaxilar y la mandíbula.  51 Como el límite posterior del complejo facial coincide exactamente con el correspondiente entre las fosas craneales media y anterior, la expansión, horizontal de la fosa media genera una cantidad semejante de desplazamiento anterior de la fosa craneal anterior y el complejo naso-maxilar. No obstante, la magnitud del desplazamiento horizontal en la mandíbula es mucho- menor, ya que casi todo el agrandamiento de la fosa craneal media se presenta en sentido anterior al cóndilo mandibular. Hacia los cinco o seis años de edad, casi concluye el crecimiento del lóbulo frontal y la expansión de la fosa craneal.anterior. Por tanto, cualquier otra protrusión del desarrollo frontal se presenta por engrosamiento del hueso frontal, con agrandamiento del seno frontal dentro del mismo. El lóbulo temporal y la fosa media, sin embargo, continúan creciendo durante varios años más. La expansión del lóbulo temporal desplaza al frontal hacia delante; a su vez esto produce tensión en el sistema sutural entre ambas áreas. El lóbulo frontal desplaza  52 a la fosa anterior y al complejo maxilar en sentido anterior y dicho lóbulo se mueve hacía delante porque el temporal se agranda por detrás de él. 8.- Región Mastoidea Al nacer no hay apófisis mastoidea, ésta se desarrolla por el estiramiento de los músculos esternocleidomastoideos que aquí se insertan. La posición erecta de la cabeza produce una activación del músculo lo que causa una aposición ósea en la región mastoidea  53 TEMA 3 MACIZO FACIAL Y REGIONES DE LA CARA I DESCRIPCIÓN ANATÓMICA II. TEORÍAS DEL CRECIMIENTO DEL MACIZO MAXILOFACIAL 1. Sicher. Teoría de! crecimiento sutural 2. Scott. Teoría del cartílago nasal 3. Moss. Matrices funcionales III. CRECIMIENTO MAXÍLOFACIAL: 1. Crecimiento en altura 2. Crecimiento en longitud 3. Crecimiento en ancho IV. CRECIMIENTO DE LAS REGIONES DEL MACIZO FACIAL 1. Paladar 2. Región, nasal 3. Órbitas 4. Cavidades neumáticas. 5. c. Seno maxilar  54 Al analizar el crecimiento del maxilar es imposible separarlo de las estructuras craneofaciales, a las que está unido, por lo que sería más apropiado hablar del crecimiento del complejo naso-maxilo-facial , En el nacimiento, el cráneo está mucho más desarrollado que la cara, siendo siete veces mayor. Después, la cara sufre un mayor desarrollo, emergiendo, por así decirlo, por debajo del cráneo y proyectándose hacia delante y hacia abajo, adquiriendo paulatinamente un mayor volumen hasta llegar a tener una proporción sensiblemente igual con el cráneo en él individuo adulto. I DESCRIPCIÓN ANATÓMICA El.macizo óseo de la cara está situado en la parte anterior e inferior de la cabeza. Está dividido en dos porciones llamadas macizo facial y mandíbula. El macizo facial está compuesto por 13 huesos ubicados en tomo a un elemento principal: el maxilar superior. De estos 13 huesos uno es único y medio: el vómer y los otros son pares y están dispuestos simétricamente a los lados de la línea media y son: el maxilar superior, el comete inferior, el hueso nasal, el propio de la nariz, y el hueso palatino. De la articulación de los huesos del cráneo entre si y de la unión de estos con los huesos de la cara quedan formados espacios entre los cuales  55 encontramos a la cavidad orbitaria, las fosas nasales y los senos paranasales siendo motivo de estudio en este tema el seno maxilar. Las orbitas son dos cavidades dispuestos en forma simétrica, no paralelas, de forma cuadrangular de base externa y de vértice interno, que alojan los globos oculares y todos sus anexos: músculos, ligamentos, arterias, nervios, tejido adiposo y a las glándulas lagrimales. Varios huesos conforman sus distintas caras, a saber: el hueso frontal (cara inferior y arco orbitario), apófisis ascendente y apófisis piramidal del maxilar superior (pared inferior de la órbita y el techo del seno maxilar), el malar (borde anterosuperior y apófisis orbitaria), ala mayor y menor del esfenoides, la apófisis orbitaria del hueso palatino, el etmoides y el unguis. Las fosas nasales son espacios aéreos simétricos en forma de canal anteroposterior, ubicados en la porción medial de la cara. Están conformadas por los huesos propios de la nariz, la espina nasal del frontal, el etmoides, la apófisis palatina del maxilar superior, la porción horizontal y vertical del hueso palatino, el vómer, el unguis, el ala interna de la apófisis pterigoides y el cornete inferior. La abertura anterior, en  56 forma de pera invertida está limitada lateralmente por las apófisis ascendentes del maxilar superior las cuales articulan superiormente con los huesos propios de la nariz. En su parte inferior, al unirse los bordes anteriores de ambos maxilares se conforma la espina nasal anterior. En los bordes de este orificio se articulan los cartílagos nasales para completar la región nasal. Los senos maxilares son dos cavidades pares y simétricas que ocupan la parte central de los maxilares superiores. Se conforma como una pirámide cuadrangular de base interna y vértice externo. Su pared superior es el piso de la órbita, su base viene a constituir la pared nasal y el vértice está trancado ubicándose en relación con la articulación del hueso malar. Es apreciado el papel relevante de la región nasomaxiíar en la masticación. Además ésta cumple otras funciones importantes como son proporcionar una parte significativa de la vía aérea, contener la mucosa, nasal, sus glándulas, y los componentes vasculares que adecuan la temperatura del aire separar la cavidad nasal de la bucal y albergar las terminaciones nerviosas olfatorias. Así mismo, encierra los ojos y confiere resonancia a la voz gracias a los senos que allí se ubican. Su  57 crecimiento debe adaptarse al de la base del cráneo, a la. que está unido y a la mandíbula con la cual funciona en la masticación, la dicción, expresión facial, respiración, etc. Sus funciones son complejas, como lo son su crecimiento y adaptaciones. II. TEORÍAS DEL CRECIMIENTO MAXILOFACIAL En los últimos años se ha avanzado notablemente en el conocimiento del control del crecimiento. Sin embargo, sigue sin esclarecerse cual es el factor determinante del crecimiento de los maxilares, razón por la cual, este tema sigue siendo motivo de investigación. Se han formulado tres teorías importantes, las cuales han tratado de explicar los factores que determinan el crecimiento cráneo facial: 1. Sicher. Teoría sutural Según esta teoría, el hueso es el principal factor determinante de su propio crecimiento, lo cual se atribuye a la información genética contenida en dichas estructuras, siendo los procesos de aposición y reabsorción ósea, al igual, que los factores ambientales, elementos secundarios en el crecimiento y desarrollo del macizo facial. Este potencial genético está contenido en los llamados "centros de crecimiento” a partir de los cuales se aumenta el tamaño de los huesos. Los centros de crecimiento del maxilar superior se encuentran representados por las suturas, las cuales lo unen al resto del cráneo. Estas suturas son:  58 Sutura frontomaxilar: ubicada entre el hueso frontal y el proceso frontal del maxilar. Sutura cigomaticomaxilar: ubicada entre el maxilar y el cigoma. Sutura cigomaticotemporal: ubicada en el arco cigomático Sutura pterigopalatina; ubicada entre el proceso pterigoideo del hueso esfenoides y el proceso piramidal del hueso palatino. Estas suturas están ubicadas en forma paralela y se encuentran dirigidas de arriba abajo y de adelante a atrás, lo cual, según Sicher, "empujaría" al complejo maxilar hacia abajo y adelante y al cráneo hacia arriba y hacia atrás. Sin embargo, al considerar los tres planos del espacio dicho paralelismo no es tan evidente.  59 2 Scott Teoría del cartílago nasal Según Scott, citado por Proffit, el cartílago es el principal factor determinante del crecimiento óseo, mientras que el hueso responde de forma secundaria y pasiva; enfatiza el control genético presente en el cartílago y el periostio, siendo las suturas elementos secundarios y mecanismos de crecimiento compensatorios al empuje frontal que sufre el maxilar superior como consecuencia del crecimiento del cartílago de la base craneal y del septum nasal. Scott, citado por Proffit, considera al cartílago nasal como centro primario de crecimiento del maxilar superior. Distintas investigaciones han respaldado esta teoría ya que el crecimiento maxilar es detenido al eliminar el septum nasal; así mismo ocurre en pacientes con paladar hendido, en los cuales la cicatriz, impide el crecimiento del septum produciendo generalmente un maxilar deficiente 3. Moss. Teoría de las matrices funcionales La matriz de tejido blando en la cual se encuentran los elementos esqueléticos es la principal determinante del crecimiento, y tanto el hueso como él cartílago son seguidores. Es decir, esta teoría considera el crecimiento periosteal y sutural totalmente secundarios, pero hay que reconocer el papel de las fuerzas musculares y los factores ambientales. Según Moss cada función que se realiza en el ámbito de las estructuras craneofaciales (respiración, visión, habla, equilibrio, olfato e integración neural) se realiza por un grupo de tejidos blandos apoyados o protegidos por elementos esqueléticos. En conjunto los tejidos blandos y los elementos esqueléticos ligados a una sola función se llaman componente funcional craneal. La totalidad de los elementos esqueléticos asociados con una sola función se denominan  60 unidad esquelética y la totalidad de los tejidos blandos asociados con una función se denominan matriz funcional. El origen, el crecimiento y el mantenimiento de la unidad esquelética dependen casi exclusivamente de su matriz funcional relacionada. Las matrices funcionales han sido clasificadas en: ƒ Matrices funcionales períósticas: actúan directa y activamente sobre las unidades esqueléticas con las cuales se relacionan, la alteración en su función produce una transformación secundaria compensatoria del tamaño y/o la forma de sus unidades esqueléticas. Tales transformaciones son producidas por los procesos interrelacionados de aposición y reabsorción ósea. Los músculos masetero, pterígoideos y temporales son excelentes ejemplos de dichas matrices periósticas. ƒ Matrices funcionales capsulares: actúan indirecta y pasivamente sobre las unidades esqueléticas con las cuales se desarrollan produciendo una traslación en el espacio que es compensatoria y secundaria. Estas alteraciones en posición espacial de las unidades esqueléticas se producen mediante la expansión de la cápsula orofacial. Las cavidades faríngeas, nasales y orales consideradas como espacios de funcionamiento son buenos los de las matrices funcionales capsulares. Así como los huesos del cráneo se encuentran dentro de la cápsula del neurocráneo, los huesos de la cara se encuentran dentro de su cápsula bucofacial. Al igual que los huesos de la bóveda craneana son llevados pasivamente hacia fuera por la expansión de 1a cápsula como respuesta directa al crecimiento de las matrices del neurocráneo (masa neural) los huesos de la cara son llevados pasivamente hacia fuera (hacia abajo, adelante y a los lados) por la expansión primaria de las matrices bucofaciales (orbital, nasal y bucal) y además el crecimiento de los senos. Los cambios resultantes en los componentes esqueléticos son por lo tanto,  61 secundarios compensatorios y mecánicamente obligatorios. La diferencia principal entre estas teorías radica en el nivel en el que se expresa el control genético. La primera teoría implica que el control genético se expresa directamente a nivel óseo, por lo que su lugar de actuación sería el periostio; la segunda teoría, sugiere que el control genético se expresa a nivel del cartílago, mientras que el hueso responde pasivamente al verse desplazado. Este control genético indirecto se denomina epigenético. La tercera postula que el control genético actúa en gran medida fuera del sistema esquelético y que el crecimiento del hueso y del cartílago está controlado epigenéticamente, produciéndose sólo como respuesta a una señal, de otros tejidos. Según las investigaciones realizadas, la realidad debe corresponder a una síntesis entre la segunda y tercera teoría mientras que la primera, aunque prevalente hasta los años sesenta, ha quedado prácticamente descartada, III. CRECIMIENTO DEL MACIZO FACIAL En esta área se observa actividad proliferatíva de tres tipos: cartilaginoso, sutural y periosteal/endosteal que condicionan que la cara tienda a alejarse de la base del cráneo desplazándose hacia adelante y abajo durante el proceso de desarrollo. El crecimiento cartilaginoso del tabique nasal participa en el descenso del maxilar y en el adelantamiento tanto del maxilar como de la nariz. El crecimiento sutural está presente tanto en las suturas que unen el maxilar con las suturas retrofaciales, como en las que unen los huesos retrofaciales con la base del cráneo; también la sutura palatina media facilita el ensanchamiento transversal del maxilar superior. El crecimiento periosteal y endosteal es de especial importancia porque  62 todo el desarrollo maxilar descansa en un proceso de remodelamiento interno que le permite crecer tridimensionalmente y formar la apófisis alveolar y el seno del maxilar superior por la coexistencia de un continuo proceso de aposición y reabsorción óseas en distintas zonas. En el crecimiento maxilar es necesario distinguir los dos mecanismos que dirigen el desarrollo cráneo facial: a. El complejo nasomaxilar se desplaza en el espacio en virtud del crecimiento visceral, El crecimiento del cerebro, con la repercusión ya mencionada, el aumento del tamaño de los ojos y el agrandamiento de la cavidad nasal exigen que el maxilar se aleje de la base del cráneo. Es un desplazamiento secundario ante el aumento de unas exigencias funcionales de origen neural, sensorial y respiratorio. El desplazamiento es dirigido y vehiculizado por un sistema de suturas que rodean el maxilar: la sutura frontomaxilar, cigomático-temporal cigomático- maxilar y pterigo-palatína. El alineamiento de estas suturas muestra que están orientadas hacia adelante y abajo: la actividad sutural desplazará secundariamente el maxilar hacia adelante y abajo. 1. Crecimiento en altura El alargamiento vertical del complejo nasomaxilar abarca: crecimiento por remodelación y desplazamiento. La altura maxilar aumenta debido al crecimiento sutural hacia los huesos frontal y cigomátíco y al crecimiento aposicional en el proceso alveolar coincidente con la erupción dentaria. La aposición ocurre también en el piso de las órbitas, con remodelado reabsortivo de las superficies inferiores, Al mismo tiempo, el piso nasal desciende por reabsorción mientras se produce aposición en el paladar duro. Debido a este proceso alternado de aposición y reabsorción los pisos de la órbita y la nariz así como la bóveda palatina se  63 mueven hacia abajo en forma paralela. 2. Crecimiento en longitud El maxilar crece para poder albergar los distintos molares que van haciendo erupción y simultáneamente el aumento posterior de la base ósea provoca que ésta se adelante. La longitud aumenta en el maxilar después del segundo año de vida por aposición en la tuberosidad maxilar y por crecimiento sutural hacia el hueso palatino. La reabsorción ocurre en la parte anterior en el arco maxilar óseo 3. Crecimiento en ancho En el ensanchamiento del maxilar superior intervienen el crecimiento sutural y la aposición ósea a nivel de la cara externa de los maxilares. En los últimos años diferentes investigaciones consideran la sutura media palatina como la estructura más importante en él desarrollo transversal del maxilar superior. Se ha comprobado que dicha estructura permanece abierta hasta la adolescencia, y es hacia los 17 años cuando con el resto de las suturas faciales se produce su cierre, teniendo también un brote puberal de crecimiento el cual coincide con el crecimiento somático. IV CRECIMIENTO DE LAS REGIONES DE LA CARA 1. Crecimiento del paladar Para el momento del nacimiento el paladar es relativamente plano, mientras que en el adulto tiene forma de bóveda, debido a que la cantidad de aposición alveolar es mayor que la velocidad a la cual el paladar desciende. El resultado de esto es la modificación de la bóveda palatina. Los procesos de reabsorción y aposición hacen que el paladar descienda, es decir, crezca hacia abajo y llegue a ser relocalizado inferiormente por reabsorción. perióstica sobre el lado nasal y aposicíón perióstica del lado oral Este proceso de crecimiento y remodelación perióstica agrandar la cavidad  64 nasal. Asi lo que anteriormente era en la infancia temprana el arco del hueso maxilar y el paladar es en el adulto remodelado en fosa nasal. Aproximadamente la mitad del paladar es reabsortivo y la otra mitad depositaria. Se observa así un fenómeno de inversión a nivel del punto cefalométrico denominado punto "A" que puede ser graficado de la siguiente manera. Todo el lado externo de la porción del arco maxilar es reabsortivo, con aposición ósea en la parle interna del arco. Este aumenta en anchura y el paladar se agranda. Es un ejemplo del principio de la V: cada arco crece hacia su porción más ancha produciendo la "V. horizontal un crecimiento hacia atrás y la "V" vertical un crecimiento hacia debajo de todo el arco maxilar. El maxilar crece también en sentido lateral o en anchura por estos mismos mecanismos, a nivel de la porción posterior del arco maxilar se produce un crecimiento óseo por depósito en la superficie externa en tres direcciones  65 1. En dirección posterior, mediante depósito en la tuberosidad del maxilar. EN dirección lateral, por depósito sobre el área vestibular En dirección inferior, por depósito óseo a lo largo de los procesos alveolares y también en el lado lateral 2. Crecimiento de la región nasal El proceso nasal del maxilar comprende gran parte de la porción ósea que protege las cavidades nasales. Las superficies de revestimiento de las paredes óseas y el piso de cada fosa nasal son mayoritariamente reabsortivas, exceptuando la parte más superior del techo de las mismas; el lado mucoso de cada hueso nasal también es zona de reabsorción. Estos patrones regionales producen expansión lateral y anterior de las fosas nasales y a su vez descenso palatino el lado bucal del paladar óseo es de aposición, el techo de la fosa nasal (lamina cribosa del etmoides) es de aposición del lado nasal y reabsorción del lado craneal. Todas las superficies corticales que recubren los senos maxilares son reabsortivas excepto la pared nasal media la cual es de aposición ya que se desplaza en sentido lateral durante la expansión nasal. La porción ósea del tabique nasal (vómer y lámina perpendicular del etmoídes) se expande en dirección vertical a nivel de las diferentes uniones suturales. Dicho tabique también migra en sentido lateral de acuerdo a la desviación que presente.  66 3. Crecimiento de las órbitas Los cambios de remodelación de las órbitas son complejos debido a que están formadas por muchos huesos distintos, (maxilar, etmoides, lagrimal, frontal, malar, alas mayores y menores del esfenoídes) y porque entre tales huesos y sus partes presenten múltiples y distintos ritmos de crecimiento y desplazamiento por remodelación. El hueso lagrimal (Unguis) es un elemento importante en el crecimiento y remodelación orbitario. Esta delgada lámina ósea permite ajustes entre los movimientos diferenciales más importantes de todos los huesos adyacentes (etmoides, maxilar y frontal) con los cuales se relaciona a través de suturas. Dichas suturas permiten que el maxilar se desplace hacia abajo a nivel del contacto de la pared orbitaria medial. Los procesos de remodelación a nivel orbital son de aposición en casi todo su techo y piso. Conforme el lóbulo frontal se expande hacia delante y abajo, el techo orbitario crece en sentido antero inferior por reabsorción en el lado craneal y aposición por el lado orbitario. Existen dos procesos que explican el aumento de tamaño de la cavidad orbitaria: en primer lugar, la órbita crece mediante el principio de la "V" en consecuencia, los depósitos en el interior extienden el volumen en vez de  67 reducirlo. En segundo lugar, el desplazamiento participa de modo directo. El piso de la órbita se desplaza en dirección descendente y anterior junto con el resto del complejo naso maxilar en relación con el crecimiento óseo sutural. El piso de la órbita también crece hacia los lados, se inclina en sentido lateral y por tanto, los depósitos sobre el piso lo desplazan en esa misma posición. La pared lateral del reborde orbitario crece por reabsorción en el lado medial aposición en el lateral. El lado cutáneo del reborde supraorbitario es de aposición lo cual permite que el reborde sobresalga. 4. Crecimiento de las cavidades neumáticas a. Crecimiento del seno maxilar Las cavidades neumáticas aparecen en la escala biológica en los primates más avanzados. Con la transformación del hocico en los primates superiores, el maxilar superior crece hacia abajo con un vector vertical predominante, en vez de crecer hacia delante como ocurre en los anímales inferiores: esto da origen a los senos maxilares como una adaptación a la nueva posición del maxilar superior. En el niño, este espacio está ocupado por hueso esponjoso que luego es reabsorbido progresivamente conforme el crecimiento continúa para formar  68 una cavidad mayor ocupando al final la mayor parte del compartimiento suborbitario. A medida que se expande t