Cours CV Zaroui - Mars 2024 PDF

Dr Amira zaroui Praticien hospitalier LE RISQUE CARDIO- Cardiologie Henri Mondor VASCULAIRE Les maladies cardio vasculaires Les maladies cardiovasculaires désignent l’ensemble...

Dr Amira zaroui Praticien hospitalier LE RISQUE CARDIO- Cardiologie Henri Mondor VASCULAIRE Les maladies cardio vasculaires Les maladies cardiovasculaires désignent l’ensemble des maladies du cœur et des artères. Elles sont causées pour une large part par des dépôts de cholestérol sur les parois des artères. Ces dépôts finissent par gêner, voire empêcher la circulation du sang qui alimente le cœur, le cerveau ou les jambes, provoquant angines de poitrines, infarctus, accidents vasculaires cérébraux (AVC), artérites AGNINE DE POITRINE INFARCTUS Les symptômes d’un infarctus : Les symptômes d’un AVC gêne ou douleur dans la partie centrale de la picotements du visage, des bras, des jambes, poitrine, aux bras, à l’épaule gauche, aux coudes, souvent d’un seul côté du corps au dos, à la mâchoire perte de connaissance difficultés à respirer mal de tête sueurs froides troubles de la vision d’un œil ou des deux sensation de faiblesse difficultés à parler anxiété, nervosité inhabituelle difficultés à comprendre ce qui est dit ; perte nausées, indigestion, ballonnements. d’équilibre ou de coordination des membres difficultés à marcher. QU’EST-CE QUE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ? un état pathologique indiquant que la pompe cardiaque n’est plus capable d’assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les besoins de l’organisme. Pour assurer l’expulsion du sang dans l’ensemble de l’organisme, le cœur est habitué à compenser dans certaines situations : par exemple, en cas d’effort, il augmente sa fréquence et son débit. En cas de maladie des valves, des artères ou du muscle lui-même, le cœur va fournir plus d’efforts pour remplir sa mission A ce stade, le cœur n’est plus capable d’assurer un débit de sang suffisant pour couvrir les besoins du corps en oxygène, d’abord en cas d’effort puis même au repos. Contrairement aux idées reçues, l’insuffisance cardiaque n’est pas une maladie de vieillard, chronique, sans traitement efficace, limitée au cœur, toujours grave. Elle peut aussi être une maladie de l’enfant et de la femme enceinte, une urgence vitale (œdème aigu pulmonaire, mort subite  LES SYMPTÔMES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE L’essoufflement est le premier symptôme tangible de l’insuffisance cardiaque : d’abord une difficulté à respirer, liée à l’engorgement de sang dans les poumons, ressentie comme un simple inconfort respiratoire, puis un véritable essoufflement à l’effort, qui peut s’aggraver en se manifestant même au repos. Signe d’aggravation majeure, le fait d’être essoufflé quand on est allongé, plus encore que lorsqu’on est assis. Il s’agit là d’un signe nécessitant une consultation d’urgence, voire un appel au 15. La fatigue est le deuxième symptôme de l’insuffisance cardiaque, ressentie même pour un petit effort et qui est due au déficit d’irrigation sanguine des muscles, qui en reçoivent pas un apport normal en énergie (sucre et oxygène). Le gonflement de certaines parties du corps (foie, veines du cou, jambes), gorgées d’œdèmes, est le troisième signe alarmant. Enfin, une prise de poids importante et rapide de l’ordre d’un kilo par jour est un signe particulièrement alarmant, qui traduit une poussée d’insuffisance cardiaque.  ARTÉRIOPATHIE DES MI Lorsque l’athérosclérose touche les artères de la jambe, on parle d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Par le passé, le terme « artérite » était utilisée. Lorsque l’athérosclérose touche les artères de la jambe, on parle d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Par le passé, le terme « artérite » était utilisée. Les membres inférieurs reçoivent le sang du cœur par l’intermédiaire des artères : l’aorte, les artères iliaques, fémorales, poplitées, tibiales péronières (ou fibulaires) et pédieuses. Quand ces artères se rétrécissent (on parle de sténose) ou se bouchent (on parle d’occlusion) à cause de la formation de plaques d’athérome (dépôt de cholestérol), on parle d’AOMI. L’AOMI est favorisée par l’ensemble des facteurs de risque de l’athérome dont le tabac, le diabète, l’excès de cholestérol, l’hypertension artérielle, la sédentarité, l’obésité abdominale, une alimentation déséquilibrée et des troubles psycho- sociaux.  SYMPTÔMES STADE 1 : INFRACLINIQUE STADE 2 : CLAUDICATION INTERMITTENTE Avec le développement de la maladie, apparaissent bientôt les premières douleurs à la marche et la claudication intermittente. La douleur, sorte de crampe localisée notamment au niveau du mollet (quand il y a atteinte des artères situées au niveau du fémur et de la face postérieure du genou), est suffisamment intense pour obliger la personne à s’arrêter. La douleur disparaît alors assez rapidement (en deux ou trois minutes) mais peut réapparaître à la marche. La douleur peut aussi être au niveau fessier, uni- ou bilatéral selon l’extension de l’atteinte. La distance parcourue Cette douleur qui se déclare au bout de 100, 200 ou 300 mètres, varie en intensité en fonction de la vitesse de la marche, de la pente du terrain, de la température extérieure et de l’importance des lésions athéromateuses. La claudication intermittente peut aussi s’accompagner de douleurs fessières ou de la hanche, quand par exemple l’artère iliaque (au niveau du bassin) est touchée par l’athérosclérose. STADE 3 : DOULEURS DE REPOS STADE 4 : TROUBLES TROPHIQUES, ULCÉRATIONS ET GANGRÈNES. FRCV ET PRÉVENTION Expliquer les facteurs de risque cardio- vasculaire et leur impact pathologique. Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire, et les stratégies individuelles et collectives. PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE OBJECTIFS : Évaluer le risque cardio-vasculaire individuel d’un patient Mettre en œuvre les stratégies de prévention adaptées à chaque niveau de risque Informer sur les objectifs à atteindre sur l’ensemble des facteurs de risque  DEFINITIONS Un FDR : une caractéristique mesurable qui indique une probabilité de développer une maladie Le Risque CV : risque de survenue d’événements coronariens, cérébrovasculaires, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque 11 Un facteur de risque un élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie. Il faut : que le facteur précède la maladie une relation dose-effet un caractère universel une plausibilité physiopathologique une liaison forte et indépendante.  FACTEURS DE RISQUE NON MODIFIABLES 1 Âge et sexe Le nombre absolu de décès cardiovasculaires est plus important chez les femmes (54 %) que chez les hommes, mais avant 65 ans la mortalité cardiovasculaire des hommes est 3 à 4 fois supérieure à celle des femmes. En pratique, les accidents cardiovasculaires surviennent en moyenne dix ans plus tôt chez l’homme que chez la femme. 2 Hérédité Son évaluation repose sur la notion d’événements précoces chez les parents ou dans la fratrie. Ceux-ci peuvent être liés à la transmission génétique de facteurs de risque modifiables (hypercholestérolémie familiale, HTA, diabète…). Mais, c’est souvent la seule présence de facteurs environnementaux familiaux défavorables (tabagisme, alimentation déséquilibrée, sédentarité…) qui explique les accidents sur plusieurs générations FACTEURS DE RISQUE MODIFIABLES L’étude Interheart, étude cas-témoins d’infarctus du myocarde (IDM), incluant toutes les régions du monde, confirme que 9 facteurs expliquent 90 % des cas d’IDM, ceci dans toutes les classes d’âge et dans les 6 facteurs de risque : – le tabagisme – l’hypercholestérolémie – l’hypertension artérielle – le diabète – l’obésité abdominale – et des facteurs psychosociaux 3 FACTEURS « PROTECTEURS » : Régime alimentaire Activité sportives Autres ,,,,,,,,,,, PRESCRIPTION D’UN RÉGIME DIÉTÉTIQUE Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux régimes diététiques. Principes de prescription des principaux régimes diététiques.  17 UNE POPULATION FRANÇAISE EXPOSÉE Tabac : 34% de fumeurs en France HTA : 8 millions de français hypertendus Diabète : 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en France (90% de diabète de type 2) Dyslipidémie : plus de 40% des sujets de plus de 50 ans ont un taux de LDL-c > 1,55 g/l FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac Le tabac prédispose tout particulièrement au risque de maladie coronarienne (risque d’infarctus du myocarde et de mort subite X 5) et d’artériopathie des membres inférieurs (Risque majeur des AOMI avec RR x 2 à 7) De façon générale, le risque relatif d’atteinte vasculaire est d’autant plus élevé que le sujet est plus jeune. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac La poursuite du tabagisme après l’apparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à 2,5. Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac chez l’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique) FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce.  En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs.  Nb de vies sauvées par l’arrêt du tabac pour 1000 patients coronariens arrêtant de fumer > au bénéfice obtenu par la correction de l’hypercholestérolémie ou l’HTA avec un coût moindre. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES L’hypertension artérielle Les grandes études épidémiologiques ont montré que la relation pression artérielle/risque cérébral était beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle/risque coronarien. Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement plus marquée le taux de survenue des accidents vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que le taux d’accidents coronariens (10 à 15%) HTA systolique plus délétère que HTA diastolique  FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies Lien entre hypercholestérolémie et maladies par athérosclérose particulièrement bien établi, essentiellement pour les pathologies coronariennes. La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans. La relation est positive avec le risque d’artériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète). La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés à une pathologie carotidienne. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies : Le HDL-Cholestérol Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l s’accompagne d’une diminution du risque coronarien de 2% chez l’homme et de 3% chez la femme. Il faut souligner toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par le tabagisme, l’hypertriglycéridémie, et qu’à l’inverse la consommation d’alcool et surtout les oestrogènes augmente la concentration de HDL-C. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies L’hypertriglycéridémie : Avant tout, traitement diététique spécifique pour valeurs entre 2 et 4 g/l. Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement par fibrates peut être justifié pour limiter risque de pancréatite aiguë (à partir d’un taux de 10 g/l). Aucune étude d’intervention n’a montré que la baisse des triglycérides entraînant une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire. L’hypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale (règles diététiques et pratique du sport). FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne. Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l’homme : Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de l’homme non diabétique. La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu’un antécédent d’infarctus. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète L’équilibre du diabète lui-même a surtout un impact préventif vis-à-vis des complications liées à la micro angiopathie (rétinopathie, néphropathie). Le contrôle des autres facteurs de risque est essentiel pour son impact sur la macro angiopathie FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES La surcharge pondérale La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie dépendant de l’impact de la surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque. Ainsi plus de 75% des hypertensions sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la surcharge pondérale favorise l’émergence des dyslipidémies et du diabète. L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative encore le risque. PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE MESSAGES : Quel que soit l’âge, la prévention primaire ou secondaire ne peut reposer sur une prise en charge limitée à l’un des facteurs de risque mais nécessite l’évaluation du risque cardio-vasculaire global. Toute proposition de changement de comportement doit être accompagnée de la mise en place des conditions de l’appropriation de cette démarche par nos patients. Plus le risque est élevé, plus l’intervention sur les facteurs de risque est efficace notamment en cas d’hypercholestérolémie.  LA PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE consiste à supprimer ou à baisser le plus possible l’ensemble des facteurs de risque afin de diminuer le risque de survenue d’événements cardiovasculaires. -s’appliquer spécifiquement à chaque individu (prévention individuelle) mais également à l’ensemble de la population (prévention collective). En prévention individuelle: l’effet d’un programme de prévention est d’autant plus important que le risque de la maladie est élevé. Cet effet dépend donc pour chaque patient de son « risque cardiovasculaire global » qui doit être calculé à partir de l’évaluation de l’ensemble des facteurs de risque. En prévention collective, des mesures de prévention communautaires simples, ayant des effets modérés individuellement, peuvent avoir un impact important sur l’ensemble de la population compte tenu du grand nombre d’individus FACTEURS DE RISQUE POUR ESTIMER LE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL ▪Age (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) ▪Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) ▪Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; - AVC précoce (< 45 ans) ▪Diabète de type 2 traité ou non traité ▪HTA permanente traitée ou non ▪Dyslipidémie - LDL-cholestérol  1,60g/l (4,1mmol/l), - Ou HDL-cholestérol  0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe. ▪Facteur protecteur : HDL 0,60 (1,5 mmol/l) : soustraire alors un risque au score  31 LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL L’estimation du RCV global repose sur  Soit la sommation des facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique  Soit des modélisations statistiques prenant en compte la valeur effective de chacun des FDR : modèle de Framingham et SCORE Il n’y a pas de consensus concernant le choix de la méthode d’estimation de ce risque  32 PATIENTS À HAUT RISQUE CV 1. ATCD d’évènements cardiovasculaires  Maladie coronaire avérée : angor stable ou instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté  Maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI ≥ stade II 2. Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et  Soit atteinte rénale : albuminurie > 300 mg/24 h ou clairance < 60 ml/min  Soit diabète > 10 ans et au moins 2 FDR 3. Risque de faire un événement coronarien dans les 10 ans > 20 % (calcul du risque sur SCORE ou Framingham)  LE RCV EST MULTIFACTORIEL Étude de Framingham : Etude observationnelle de cohorte : 5 345 hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à partir des années 70 À côté de l’HTA et de la dyslipidémie : rôle majeur de l’âge, du tabac, du diabète Notion de Risque CardioVasculaire global 33  CALCUL DU RISQUE CV ABSOLU Modèle européen SCORE Dérivé de l’étude de 200 000 individus de 11 pays européens suivis pendant 13 ans Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans en fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, tabagisme Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux Tient compte des caractéristiques géographiques (population française : modèle bas risque) 34 AGIR