corvasa_cor-202402-0004.pdf
Document Details
Uploaded by CheerfulUranus
2024
Tags
Related
- MGH ACS PDF
- ACCP Updates in Therapeutics® 2023 Pharmacotherapy Preparatory Review PDF
- Guía de práctica clínica para El Síndrome Coronario Agudo (PDF)
- Guía sobre el manejo del síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (SCACEST) - Actualización 2017 - PDF
- Angina and ACS PDF
- corvasa_cor-202402-0004.pdf
Full Transcript
*ZWTUJFS-JFWY/TZWSFQ Ƀ *8(,:.)*1.3*8 MYYUX ITNTWL JZWMJFWYOJMFI Doporučení p...
*ZWTUJFS-JFWY/TZWSFQ Ƀ *8(,:.)*1.3*8 MYYUX ITNTWL JZWMJFWYOJMFI Doporučení pro... | Guidelines Doporučení ESC pro léčbu akutních koronárních syndromů 2023. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. Překlad zkráceného dokumentu připravený Českou asociací intervenční kardiologie a Českou asociací akutní kardiologie České kardiologické společnosti a Českou společností kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP (2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. Translation of the shortened document prepared by the Czech Interventional Cardiology Association, the Czech Acute Cardiac Care Association of the Czech Society of Cardiology and the Czech Society of Cardiovascular Surgery of ČLS JEP) Petr Kalaa, Petr Ošťádalb, Zuzana Moťovskác, Martin Matesd, Dagmar Vondrákováb, Jan Bělohláveke, Petr Filaf, Ivo Varvařovskýg a Interní kardiologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno, Brno, Česká republika b Kardiologická klinika, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol, Praha, Česká republika c Kardiologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, Česká republika d Kardiologické oddělení, Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha, Česká republika e II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Praha, Česká republika f Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno, Česká republika g Kardiologické centrum AGEL a.s., Pardubice, Česká republika Adresa pro korespondenci: Prof. MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI, Interní kardiologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno-Bohunice, Česká republika, e-mail: [email protected] DOI: 10.33678/cor.2024.029 Tento článek prosím citujte takto: Kala P, Ošťádal P, Moťovská Z, et al. Doporučení ESC pro léčbu akutních koronárních syndromů 2023. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. Překlad zkráceného dokumentu připravený Českou asociací intervenční kardiologie a Českou asociací akutní kardiologie České kardiologické společnosti a Českou společností kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. Cor Vasa 2024;66:169–232. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 169 17/04/2024 13:14:34 170 Souhrn Doporučení ESC pro léčbu AKS 2023 INFORMACE O ČLÁNKU Historie článku: Vložen do systému: 30. 3. 2024 Přijat: 30. 3. 2024 Dostupný online: 3. 4. 2024 Klíčová slova: akutní kardiologie, akutní koronární syndrom, antitrombotická terapie, doporučení, fibrinolýza, guidelines, infarkt myokardu, infarkt myokardu bez elevací úseku ST, infarkt myokardu s elevacemi úseku ST, invazivní strategie, MINOCA, nestabilní angina pectoris, péče zaměřená na pacienta, perkutánní koronární intervence, reperfuzní léčba, revaskularizace, sekundární prevence, vysoce senzitivní troponin Keywords: acute cardiac care, acute coronary syndrome, antithrombotic therapy, fibrinolysis, guidelines, high-sensitivity troponin, invasive strategy, MINOCA, myocardial infarction, non-ST-elevation myocardial infarction, patient-centred care, percutaneous coronary intervention, recommenda- tions, reperfusion therapy, revascularization, secondary prevention, ST-segment elevation myocardial infarction, unstable angina Translated by the Czech Society of Cardiology, the ESC cannot be held liable for the content of this translated document. © 2023 European Society of Cardiology. All rights reserved. Published by the Czech Society of Cardiology. For permissions: please e-mail: [email protected] Obsah 1 Preambule 1 Preambule................................170 Doporučené postupy hodnotí a shrnují dostupné důkazy 2 Úvod.....................................170 s cílem pomoci zdravotnickým profesionálům a nevylučují 3 Iniciální diagnostika.........................178 individuální odpovědnost zdravotníků (tabulky 1 a 2). 4 Prvotní opatření u pacientů s podezřením Off-label použití léků může být uvedeno v případě do- na AKS | Iniciální léčba......................184 statečné úrovně důkazů. 5 Léčba AKS v akutní fázi.....................188 6 Antitrombotická terapie.....................190 7 Akutní koronární syndrom s oběhovým 2 Úvod selháním..................................... 198 8 Management AKS během hospitalizace.........200 Hlavní aspekty léčby jsou shrnuty na obrázku 1. 9 Technické aspekty invazivní strategie...........203 10 Léčba pacientů s postižením více koronárních 2.1 Definice | Akutní koronární syndromy tepen....................................203 a infarkt myokardu 11 Infarkt myokardu bez obstrukce koronárních tepen....................................205 Akutní koronární syndromy (AKS) označují spektrum sta- 12 Specifické situace..........................207 vů, které zahrnují pacienty se změnou symptomů nebo 13 Dlouhodobá léčba..........................212 klinických známek, se změnami nebo beze změn na 12svo- 14 Pohled pacienta / Perspektiva pacientů.........218 15 Klíčová sdělení.............................219 16 Mezery v důkazech.........................224 Tabulka 2 – Úroveň důkazů 17 Pohlavní rozdíly............................226 Data pocházejí z více randomizovaných klinických 18 Jak postupovat a čeho se vyvarovat............227 Úroveň důkazů A studií nebo metaanalýz. 19 Indikátory kvality..........................232 Data pocházejí z jedné randomizované klinické 20 Doplňkové údaje...........................232 Úroveň důkazů B studie nebo velkých nerandomizovaných studií. Shoda názorů odborníků a/nebo malé studie, Úroveň důkazů C retrospektivní studie, registry. Tabulka 1 – Třídy doporučení Třídy doporučení Definice Doporučená formulace Třída I Důkazy a/nebo všeobecný souhlas, že daná léčba nebo procedura je prospěšná, Je doporučeno / je indikováno. přínosná, účinná. Třída II Váha důkazů/názorů ve prospěch přínosu/účinnosti. Třída IIa Váha důkazů/názorů ve prospěch přínosu/účinnosti. Mělo by být zváženo. Třída IIb Přínos/účinnost méně doložen/a důkazy/názory. Může být zváženo. Třída III Důkazy nebo obecná shoda, že daná léčba nebo procedura není přínosná/ Není doporučeno. účinná a v některých případech může být i škodlivá. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 170 17/04/2024 13:14:35 P. Kala et al. 171 AKS zahrnuje široké spektrum Nestabilní angina pectoris NSTEMI STEMI 1 Postupujte dle „A.K.S.“ při iniciálním hodnocení Abnormální Klinický Stabilní EKG? kontext? pacient? 2 Myslete na invazivní léčbu STEMI NSTE-AKS s velmi vysokým rizikem NSTE-AKS s vysokým rizikem NEBO Primární PCI Fibrinolýza (pokud včasná Okamžitá angiografie ± PCI Časná angiografie (< 24 h) primární PCI není dosažitelná) by měla být zvážena 3 Myslete na antitrombotickou terapii Antiagregační terapie A Antikoagulační terapie + NEBO NEBO NEBO ASA Inhibitor P2Y12 UFH LMWH Bivalirudin Fondaparinux 4 Myslete na revaskularizaci Na základě klinického stavu, komorbidit Zaměřte se na kompletní Zvažte doplňkové testy k vedení a složitosti onemocnění revaskularizaci revaskularizace NEBO PCI CABG Intravaskulární Intravaskulární zobrazovací metody fyziologie 5 Myslete na sekundární prevenci Antitrombotická Hypolipidemická Zanechání Kardiovaskulární Management Psychosociální terapie terapie kouření rehabilitace rizikových faktorů faktory Obr. 1 – Centrální ilustrace. AKS – akutní koronární syndrom; ASA – kyselina acetylsalicylová; CABG – aortokoronární bypass; EKG – elekt- rokardiogram; LMWH – nízkomolekulární heparin; NSTE-AKS – akutní koronární syndrom bez elevací úseku ST; NSTEMI – infarkt myokardu bez elevací úseku ST; PCI – perkutánní koronární intervence; PPCI – primární perkutánní koronární intervence; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseku ST; UFH – nefrakcionovaný heparin. Pacienti s akutním koronárním syndromem (AKS) se mohou zpočátku projevit širokou škálou klinických příznaků a je důležité, aby o tom panovalo vysoké povědomí jak mezi laickou veřejností, tak mezi poskytovateli zdravotní péče. Při podezření na AKS je potřebné v rámci triáže a hodnocení uvažovat způsobem „A.K.S.“. To zahrnuje provedení elekt- rokardiogramu (EKG) k posouzení Abnormalit – nálezů nebo důkazů ischemie, pořízení cílené klinické anamnézy k posouzení klinického Kontextu projevů a symptomů a provedení cíleného klinického vyšetření k posouzení klinické a hemodynamické Stability. Na základě počátečního zhodnocení se pak může poskytovatel zdravotní péče rozhodnout, zda je nutná okamžitá invazivní léčba pacienta. Pacienti s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) vyžadují primární perkutánní koronární intervenci (PPCI) (nebo fibrinolýzu, pokud není možnost provedení PPCI do 120 min); pacienti s NSTEMI s velmi vysokým rizikem potřebují okamžitou angiografii ± PCI, je-li to indikováno; pacienti s NSTEMI a vysokým rizikem by měli podstoupit angiografii během hospitalizace (angiografie do 24 hodin by měla být zvážena). Akutně je u pacientů s AKS indikována kombinace antiagregační a antikoagulační terapie. Revaskularizaci podstoupí většina pacientů s AKS, nejčastěji pomocí PCI. Jakmile byla stanovena konečná diagnóza AKS, je důležité zavedení opatření k prevenci opakovaných událos- tí a optimalizaci kardiovaskulárního rizika. To zahrnuje léčbu léky, změny životosprávy a kardiovaskulární rehabilitaci, stejně jako zvážení psychosociálních faktorů. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 171 17/04/2024 13:14:35 172 Souhrn Doporučení ESC pro léčbu AKS 2023 Spektrum AKS Oligo-/ Progredující bolest Trvalá bolest Kardiogenní šok / Srdeční asymptomatický na hrudi / symptomy na hrudi / akutní srdeční selhání zástava Klinická symptomy prezentace pacienta Normální Deprese Elevace Maligní úseku ST úseku ST arytmie EKG nálezy Pracovní NSTE-AKS STEMI diagnóza Bez elevací Vzestup a pokles Koncentrace hs-cTn Konečná Nestabilní angina NSTEMI STEMI diagnóza pectoris Obr. 2 – Spektrum klinické prezentace, EKG nálezů a hodnot vysoce senzitivního srdečního troponinu u pacientů s akutním koronárním syndromem. AKS – akutní koronární syndrom; EKG – elektrokardiogram; hs-cTn – vysoce senzitivní srdeční troponin; NSTE-AKS – akutní ko- ronární syndrom bez elevací úseku ST; NSTEMI – infarkt myokardu bez elevací úseku ST; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseku ST. dovém EKG, s akutním zvýšením nebo bez akutního zvý- diální ischemie a nesplňujících kritéria pro IM (uvedená šení koncentrace srdečního troponinu (cTn) (obr. 2, 3). v doplňkových datech online, tabulka S1). Příčiny myo- Většina aspektů následné strategie léčby je společná kardiálního poranění zahrnují myokarditidu, sepsi, tako- pro všechny pacienty s AKS, a může být proto považována -tsubo kardiomyopatii, chlopenní onemocnění, arytmie za společnou cestu (tabulka 3). a srdeční selhání. AKS není totéž jako infarkt myokardu (IM). Akutní IM je definován jako nekróza kardiomyocytů při akutní myo- 2.2 Epidemiologie akutních koronárních kardiální ischemii. To zahrnuje IM způsobený obstrukční syndromů koronární aterosklerózou (typ 1 IM) a také další poten- ciální příčiny myokardiální ischemie a nekrózy kardio- Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou nejčastější pří- myocytů (typ 2–5 IM) (doplňková data online, tabulka činou mortality (38 % všech úmrtí na KVO u žen a 44 % S1). Myokardiální poškození se používá k popisu uvolnění u mužů) a morbidity celosvětově a AKS je často první kli- troponinu v důsledku mechanismů jiných než myokar- nickou manifestací. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 172 17/04/2024 13:14:38 P. Kala et al. 173 Clinical Klinickápresentation prezentace Pracovní diagnózaa Další vyšetřování Konečná diagnózab Koncentrace hs-cTn STEMI STEMI EKG ± Angiografie NSTEMI Pokud má pacient příznaky/symptomy imponující jako AKS, Nestabilní angina pectoris proveďte EKG do 10 NSTE-AKS minut od prvního lékařského kontaktu ± Zobrazovací vyšetření Non-AKS diagnóza Obr. 3 – Klasifikace pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom: od pracovní až ke konečné diagnóze. AKS – akutní koronární syndrom; EKG – elektrokardiogram; hs-cTn – vysoce senzitivní srdeční troponin; IM – infarkt myokardu; NSTE-AKS – akutní koronární syn- drom bez elevací úseku ST; NSTEMI – infarkt myokardu bez elevací úseku ST; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseku ST. a Pracovní diagnóza AKS může být klasifikována jako STEMI nebo NSTE-AKS na základě dostupných klinických informací a nálezů EKG. To umožňuje vstupní triáž pacientů a jejich zhodnocení. b Konečná diagnóza IM je založena na symptomech, EKG, troponinu a dalších vyšet- řeních (např. zobrazovací vyšetření a/nebo angiografie), na základě daných vyšetření můžeme určit mechanismus a subklasifikaci typu IM. Pacienti, kterým byla zpočátku přidělena pracovní diagnóza STEMI nebo NSTE-AKS, mohou nakonec obdržet finální non-AKS diagnózu. Tabulka 3 – Definice pojmů souvisejících s invazivní strategií a reperfuzní terapií obvykle používaných v tomto dokumentu Pojem Definice První zdravotnický kontakt (FMC) Časový bod, kdy je pacient poprvé vyšetřen lékařem, záchranářem, zdravotní sestrou nebo jiným školeným pracovníkem záchranné služby, který může zajistit a interpretovat EKG a provést první intervence (např. defibrilaci). K FMC může dojít buď v přednemocničním prostředí, nebo po příjezdu pacienta do nemocnice (např. urgentní příjem). Diagnóza STEMI Čas, kdy je pacient s ischemickými příznaky interpretován jako prezentující s AKS a elevací úseku ST (nebo ekvivalentní elevací úseku ST). Primární PCIa Emergentní PCI culprit léze s balonkem, stentem nebo jiným schváleným zařízením bez předchozí fibrinolytické léčby. Primární strategie PCIa Nouzová koronární angiografie a PCI culprit léze, pokud jsou indikovány. Záchranná PCIa Nouzová PCI provedena co nejdříve v případech selhání fibrinolytické léčby. a Časná rutinní PCI strategie po fibrinolýze Koronární angiografie, s PCI culprit léze, která je v případě indikace provedena mezi 2. a 24. hodinou po úspěšné fibrinolýze. Farmako-invazivní strategiea Fibrinolýza kombinovaná se záchrannou PCI (v případech selhání fibrinolýzy) nebo časná rutinní strategie PCI (v případech úspěšné fibrinolýzy). Okamžitá invazivní strategie Nouzová koronární angiografie (tj. co nejdříve) a dle indikace provedení PCI/CABG infarktové tepny. Časná invazivní strategie Časná koronární angiografie (< 24 hodin od diagnózy AKS) a dle indikace provedení PCI/CABG infarktové tepny. Selektivní invazivní strategie Provedení koronarografie ± PCI/CABG na základě klinického posouzení a/nebo neinvazivního vyšetření. AKS – akutní koronární syndrom; CABG – aortokoronární bypass; EKG – elektrokardiogram; PCI – perkutánní koronární intervence; STE-AKS – akutní koronární syndrom s elevacemi úseku ST. a V určitých situacích může být CABG indikován místo PCI. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 173 17/04/2024 13:14:39 174 Souhrn Doporučení ESC pro léčbu AKS 2023 Tabulka S1 – Čtvrtá univerzální definice infarktu myokardu Univerzální definice infarktu myokardu Kombinace kritérií je potřeba pro stanovení diagnózy akutního infarktu myokardu, a to detekce zvýšení a/nebo snížení kardiálního biomarkeru, preferenčně vysoce senzitivního srdečního troponinu T nebo I, s alespoň jednou hodnotou nad 99. percentilem horní referenční hranice a alespoň jedním z následujících: (i) Symptomy myokardiální ischemie (ii) Nové ischemické změny na EKG (iii) Vývoj patologických kmitů Q na EKG (iv) Důkaz zobrazovací metodou o ztrátě viabilního myokardu nebo nová regionální porucha kinetiky myokardu odpovídající ischemické etiologii dle daného cévního povodí (v) Intrakoronární trombus detekovaný při angiografii nebo pitvě Typy infarktu myokardu na základě různých základních patologických stavů Typ 1 IM Charakterizován rupturou, ulcerací, trhlinou nebo erozí aterosklerotického plátu s následným intraluminálním trombem v jedné nebo více koronárních tepnách, což vede k poklesu prokrvení myokardu a/nebo distální embolizaci a následné myokardiální nekróze. U pacientů s diagnózou typu 1 IM je obvykle přítomna základní obstrukční ischemická choroba srdeční (tj. stenóza > 50 % průměru), ale u přibližně 5–10 % případů může docházet k neobstrukční koronární ateroskleróze, zejména u žen. Typ 2 IM Myokardiální nekróza, při které jiný stav než nestabilita koronárního plátu způsobuje nerovnováhu mezi dodávkou a poptávkou kyslíku myokardem. Mechanismy zahrnují hypotenzi, hypertenzi, tachyarytmie, bradyarytmie, anémii, hypoxemii, spasmy koronárních tepen, spontánní disekci koronární tepny, koronární embolii a dysfunkci koronární mikrovaskulatury. Typ 3 IM vedoucí k srdeční smrti se symptomy naznačujícími myokardiální ischemii, když nejsou k dispozici biomarkery nebo když je IM IM detekován při pitvě. Typ 4 IM IM způsobený perkutánní koronární intervencí. Typ 5 IM IM způsobený aortokoronárním bypassem. EKG – elektrokardiogram; IM – infarkt myokardu. 2.3 Počet a rozdělení tříd doporučení Akutní koronární syndromy by měly být považovány za spektrum, které zahrnuje jak AKS bez elevací úseku Celkový počet doporučení v těchto guidelines je 193. ST (NSTE-AKS), tak IM s elevacemi úseku ST (STEMI). Je obsažen oddíl o léčbě AKS u pacientů s onkologic- 2.4 Co je nového (tabulky 4, 5) kou diagnózou. Součástí doporučení je oddíl věnovaný pacientské Nové / revidované koncepty perspektivě. Tabulka 4 – Nová doporučení Doporučení Třída Úroveň doporučení důkazů Doporučení pro antiagregační a antikoagulační léčbu při akutním koronárním syndromu Pokud pacienti s AKS přeruší DAPT kvůli provedení aortokoronárního bypassu, je doporučeno, aby po operaci DAPT I C obnovili na dobu nejméně 12 měsíců. U starších pacientů s AKS, zejména pokud jsou ve vysokém riziku krvácení, může být zvážen clopidogrel jako inhibitor IIb B receptoru P2Y12. Doporučení pro alternativní režimy antitrombotické terapie U pacientů, kteří jsou po 3–6 měsících DAPT bez komplikací a nejsou ve vysokém ischemickém riziku, by měla být IIa A zvážena monoterapie (nejlépe inhibitorem receptoru P2Y12). Monoterapie inhibitory receptoru P2Y12 může být zvážena jako alternativa k monoterapii kyselinou acetylsalicylovou IIb A pro dlouhodobou léčbu. U pacientů ve vysokém riziku krvácení může být zvážena monoterapie kyselinou acetylsalicylovou nebo inhibitory IIb B receptoru P2Y12 po 1 měsíci DAPT. U pacientů vyžadujících OAC se může zvážit ukončení antiagregační terapie po 6 měsících při současném pokračování IIb B v OAC. Deeskalace antiagregační terapie v prvních 30 dnech po AKS není doporučena. III B Doporučení pro srdeční zástavu a mimonemocniční srdeční zástavu U všech komatózních přeživších po zástavě srdce se doporučuje hodnocení neurologické prognózy (nejdříve 72 hodin I C po přijetí). U pacientů s mimonemocniční zástavou srdce by měl být zvážen transport do centra pro zástavu srdce podle místního IIa C protokolu. Doporučení pro technické aspekty invazivních strategií U pacientů se spontánní koronární disekcí je PCI doporučena pouze u pacientů se symptomy a známkami trvající I C ischemie myokardu, ohrožení velké oblasti myokardu a sníženým antegrádním tokem. Pokračování na další straně 169_232_Doporuceni_Kala.indd 174 17/04/2024 13:14:40 P. Kala et al. 175 Tabulka 4 – Nová doporučení (Dokončení) Doporučení Třída Úroveň doporučení důkazů Využití intravaskulárních zobrazovacích metod by mělo být zváženo při navigaci PCI. IIa A Intravaskulární zobrazovací metoda (nejlépe optická koherenční tomografie) může být zvážena u pacienta v případě IIb C nejasné culprit léze. Doporučení u pacientů s AKS, vstupně kardiogenním šokem a postižením více tepen Odložená („staged“) PCI neinfarktové koronární tepny by měla být zvážena. IIa C Doporučení u hemodynamicky stabilních pacientů se STEMI a postižením více tepen podstupujících primární PCI PCI neinfarktové koronární tepny je doporučeno provést na základě angiografické závažnosti nálezu. I B Invazivní, epikardiální posuzování funkce segmentů v povodí non-culprit lézí se nedoporučuje během primárního zákroku. III C Doporučení pro komplikace akutního koronárního syndromu Implantace trvalého kardiostimulátoru se doporučuje, v případě přetrvávání AV blokády vyššího stupně minimálně 5 I C dnů po infarktu myokardu. Magnetická rezonance srdce by měla být zvážena u pacientů s nejednoznačným echokardiografickým nálezem nebo IIa C v případech vysokého klinického podezření na trombus v levé komoře. Po akutním infarktu myokardu přední stěny může být zvážena kontrastní echokardiografie k detekci trombu v levé IIb C komoře, pokud na standardní echokardiografii není dobře vizualizovatelný apex levé komory. U vybraných pacientů s AV blokádou vyššího stupně v kontextu akutního infarktu myokardu přední stěny a akutního IIb C srdečního selhání může být zvážena brzká implantace přístroje (resynchronizace – defibrilátor/pacemaker). U pacientů s recidivujícími maligními ventrikulárními arytmiemi může být zvážena sedace nebo celková anestezie IIb C k snížení aktivity sympatiku. Doporučení pro komorbidity u akutního koronárního syndromu Rozhodnutí o volbě dlouhodobé terapie snižující glykemii je doporučeno založit na přítomnosti komorbidit pacienta, I A včetně srdečního selhání, chronického onemocnění ledvin a obezity. U starších a fragilních pacientů s komorbiditami se doporučuje holistický přístup a individualizace intervenčních I B a farmakologických léčebných postupů po pečlivém zhodnocení rizik a přínosů. U pacientů s nádorovým onemocněním a AKS ve vysokém riziku, s očekávaným přežitím ≥ 6 měsíců je doporučen I B invazivní přístup. U pacientů s probíhající protinádorovou léčbou, u kterých existuje podezření, že daná terapie přispěla k AKS, je I C doporučeno její dočasné přerušení. U pacientů s AKS a špatnou prognózou nádorového onemocnění (tj. s očekávaným přežitím < 6 měsíců) a/nebo IIa C s velmi vysokým rizikem krvácení by měla být zvážena konzervativní neinvazivní strategie. Kyselina acetylsalicylová není doporučena u pacientů s nádorovým onemocněním a trombocytopenií < 10 000/μl. III C Clopidogrel není doporučen u pacientů s nádorovým onemocněním a trombocytopenii < 30 000/μl. III C U pacientů s AKS a nádorovým onemocněním a počtem krevních destiček < 50 000/μl se prasugrel nebo ticagrelor III C nedoporučují. Doporučení dlouhodobé terapie Je doporučeno zintenzivnit terapii snižující koncentraci lipidů během hospitalizace pro AKS u těch pacientů, kteří již I C danou terapii užívali před přijetím. Nízká dávka kolchicinu (0,5 mg jednou denně) může být zvážena, zejména pokud jsou ostatní rizikové faktory IIb A nedostatečně kontrolovány nebo v případě recidivujících kardiovaskulárních příhod i přes optimální terapii. Během primární hospitalizace můžeme zvážit kombinovanou terapii s vysokými dávkami statinu a ezetimibem. IIb B Doporučení pro perspektivy pacientů v péči o akutní koronární syndrom V rámci péče zaměřené na pacienta je doporučeno posuzovat preference, potřeby a přesvědčení jednotlivých I B pacientů a držet se jich, přičemž má být zajištěno, že všechna klinická rozhodnutí vycházejí z hodnot pacienta. Je doporučeno zahrnout pacienty s AKS do rozhodovacího procesu (pokud to jejich stav dovoluje) a informovat je o riziku nežádoucích účinků, expozice radiaci a o alternativních možnostech. Měly by být použity pomůcky při I B rozhodování ke zjednodušení diskuse. Doporučuje se posoudit symptomy pomocí metod, které pacientům pomohou popsat jejich zkušenost. I C Je třeba zvážit použití techniky „teach back“ pro podporu rozhodování při zajišťování informovaného souhlasu. IIa B Informace o propuštění pacienta by měly být před propuštěním poskytnuty v písemné i ústní formě. Měla by být zvážena přiměřená příprava a edukace před propuštěním pacienta pomocí techniky „teach back“ a/nebo IIa B motivačního pohovoru, poskytování informací po částech a kontrola, jestli pacient informacím rozumí. Mělo by se zvážit posouzení duševní pohody pomocí ověřeného nástroje a případné další psychologické IIa B doporučení. AKS – akutní koronární syndrom; AV – atrioventrikulární; DAPT – duální protidestičková léčba; HBR – vysoké riziko krvácení; IM – infarkt myokardu; LK – levá komora; OAC – perorální antikoagulační léčba; PCI – perkutánní koronární intervence; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseku ST. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 175 17/04/2024 13:14:40 176 Souhrn Doporučení ESC pro léčbu AKS 2023 Tabulka 5 na str. 3734–3735 orig. Tabulka 5 – Revidovaná doporučení Doporučení ve verzích z let 2017 a 2020 Třída Úroveň Třída Úroveň doporučení důkazů Doporučení ve verzi z roku 2023 doporučení důkazů Doporučení pro zobrazovací metody u pacientů s podezřením na NSTE-AKS U pacientů bez opakované bolesti na hrudi, U pacientů s podezřením na AKS, s normálním EKG nálezem a normálními s neelevovanými (nebo nejistými) hodnotami srdečního troponinu hodnotami hs-cTn, bez EKG změn a bez (preferenčně vysoce senzitivního – hs- opakování bolesti by mělo být zváženo cTn), ale s trvajícím podezřením na AKS se provedení CT koronarografie nebo I B IIa A před rozhodnutím o invazivním přístupu neinvazivního zátěžového zobrazovacího doporučuje CT koronarografie a/nebo vyšetření jako součásti iniciálního neinvazivní zátěžové vyšetření (nejlépe vyšetření. se zobrazovací metodou) k potvrzení indukovatelné ischemie. Doporučení pro načasování invazivní strategie u NSTE-AKS U pacientů s jakýmkoli z následujících U pacientů s alespoň jedním vysokorizikových kritérií se doporučuje z následujících vysokorizikových kritérií by časná invazivní strategie do 24 hodin: měla být zvážena časná invazivní strategie Diagnóza NSTEMI navrhovaná do 24 hodin diagnostickým algoritmem doporučeným Potvrzení diagnózy NSTEMI na základě v oddílu 3. I A aktuálně doporučených algoritmů ESC IIa A Dynamické nebo pravděpodobně nové pro hs-cTn. sousední změny úseku ST/T naznačující Dynamické změny v úseku ST nebo vlně T trvající ischemii. Přechodné zvýšení úseku ST. Přechodné elevace úseku ST. Rizikové skóre GRACE > 140 Rizikové skóre GRACE > 140. Doporučení pro antiagregační a antikoagulační terapii u STEMI Je doporučeno použití silného Předléčení inhibitory receptoru P2Y12 může inhibitoru receptoru P2Y12 (prasugrelu být zváženo u pacientů podstupujících nebo ticagreloru) nebo clopidogrelu, strategii primární PCI. pokud nejsou k dispozici nebo jsou I A IIb B kontraindikovány, před (nebo nejpozději v době) PCI a následně pokračovat po dobu 12 měsíců, pokud neexistují kontraindikace jako nadměrné riziko krvácení. Doporučení pro dlouhodobou antitrombotickou terapii Po implantaci stentu by u pacientů U pacientů, u kterých nebyly v průběhu užívajících DAPT na základě zhodnocení 3–6 měsíců na DAPT zaznamenány žádné ischemických a krvácivých rizik mělo být komplikace terapie a kteří nejsou ve IIa A IIa A zváženo ukončení podávání kyseliny vysokém ischemickém riziku, by měla acetylsalicylové po 3–6 měsících. být zvážena SAPT (nejlépe s inhibitorem receptoru P2Y12). Doporučení pro srdeční zástavu a mimonemocniční srdeční zástavu Odložená angiografie oproti okamžité Rutinní provádění okamžité angiografie by měla být zvážena u hemodynamicky není doporučováno u hemodynamicky stabilních pacientů bez elevací úseku ST po stabilních pacientů bez perzistujících IIa B III A úspěšné resuscitaci pro mimonemocniční elevací úseku ST (nebo jejich ekvivalentů) srdeční zástavu. po úspěšné resuscitaci pro srdeční zástavu. Cílené řízení tělesné teploty (také nazývané Kontrola teploty (tj. průběžné terapeutická hypotermie), s cílem mezi monitorování tělesné teploty a aktivní 32 a 36 °C po dobu nejméně 24 hodin, prevence horečky [tj. > 37,7 °C]) se je indikováno u pacientů, kteří zůstávají I B doporučuje po srdeční zástavě mimo I B v bezvědomí po resuscitaci pro srdeční nemocnici nebo v nemocnici u dospělých, zástavu (předpokládané kardiální příčiny). kteří po obnovení spontánní cirkulace nereagují. Doporučení pro postupy v nemocnici Když jsou výsledky echokardiografie Když výsledky echokardiografie jsou suboptimální/nedostatečné, měla by být suboptimální/nedostatečné, může být IIa C IIb C zvážena alternativní zobrazovací metoda zváženo zobrazování pomocí CMR. (nejlépe CMR). Doporučení u hemodynamicky stabilních pacientů se STEMI a postižením více tepen, kteří podstupují primární PCI Rutinní revaskularizace neinfarktových Kompletní revaskularizace je doporučena koronárních lézí by měla být zvážena buď během primární PCI, nebo do 45 dnů. IIa A I A u pacientů se STEMI a postižením více tepen před propuštěním z nemocnice. Pokračování na další straně 169_232_Doporuceni_Kala.indd 176 17/04/2024 13:14:41 P. Kala et al. 177 Tabulka 5 – Revidovaná doporučení (Dokončení) Doporučení ve verzích z let 2017 a 2020 Třída Úroveň Třída Úroveň doporučení důkazů Doporučení ve verzi z roku 2023 doporučení důkazů Doporučení pro komorbidity u akutního koronárního syndromu Hypoglykemická léčba by měla být zvážena Hypoglykemická léčba by měla být u pacientů s AKS a glykemií > 10 mmol/l zvážena u pacientů s AKS s perzistentní (> 180 mg/dl), přičemž cílová hodnota se IIa B hyperglykemií. Současně je třeba se IIa C přizpůsobuje komorbiditám. Současně je vyhnout epizodám hypoglykemie. třeba se vyhnout epizodám hypoglykemie. AKS – akutní koronární syndrom; CMR – magnetická rezonance srdce; DAPT – duální protidestičková léčba; ESC – Evropská kardiologická společnost; hs-cTn – vysoce senzitivní srdeční troponin; NSTE-AKS – akutní koronární syndrom bez elevací úseku ST; NSTEMI – infarkt myokardu bez elevací úseku ST; PCI – perkutánní koronární intervence; SAPT – jeden protidestičkový lék; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseku ST. Bolest nebo tlak na hrudi 80 % U 80 % žen a mužů s AKS se onemocnění projevuje bolestmi nebo tlakem na hrudi Bolest v epigastriu/ Bolest ramene/ Pocení dyspepsie horní končetiny U mužů a žen s AKS se často můžou vyskytovat i další příznaky, jako je pocení, dyspepsie/bolest v epigastriu a bolest ramene/horní končetiny. Nauzea/ Bolest Závratě Dušnost zvracení v čelisti/krku Některé příznaky mohou být u žen s AKS častější: Závratě/Synkopa Nauzea/Zvracení Bolest v čelisti/krku Dušnost Bolest mezi lopatkami Palpitace Únava Obr. S1 – Symptomy akutního koronárního syndromu u žen i mužů. AKS – akutní koronární syndrom. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 177 17/04/2024 13:14:41 178 Souhrn Doporučení ESC pro léčbu AKS 2023 Prezentace AKS EKG Fyzikální vyšetření Klinická historie Vitální funkce Koncentrace hs-cTna Iniciální zhodnocení A.K.S. NSTE-AKS se známkami NSTE-AKS bez známek STEMI velmi vysokého rizikab velmi vysokého rizikab Pracovní diagnóza Okamžitá angiografie ± PPCI Okamžitá angiografie Zvažte angiografii < 24 nebo fibrinolýza, pokud časná ± PCI h v případě NSTE-AKS se PPCI není dosažitelná známkami vysokého rizika Časná invazivní angiografie v závislosti na riziku pacienta PPCI ATT Fibrinolýza PC ATT PCI ATT Neakutní Intravaskulární Neinvazivní Koncentrace Monitorace zobrazovací zobrazovací angiografie Echokardiografie metody metody hs-cTna EKG Další vyšetření Dlouhodobá Úpravy Zanechání PCI CABG farmakoterapie životního stylu kouření Další léčba Obr. 4 – Přehled počáteční triáže, léčby a vyšetření pacientů se známkami a symptomy odpovídajícími akutnímu koronárnímu syndromu. AKS – akutní koronární syndrom; ATT – antitrombotická terapie; CABG – aortokoronární bypass; EKG – elektrokardiogram; hs-cTn – vysoce senzitivní srdeční troponin; NSTE-AKS – akutní koronární syndrom bez elevací úseku ST; PPCI – primární perkutánní koronární intervence; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseku ST. Hodnocení „A.K.S.“ je detailně popsáno na obrázku 5. a Výsledky měření hs-cTn nejsou nutné pro počáteční stratifikaci AKS a iniciální emergentní terapie by u pacienta neměla být na tomto základě od- kládána (tj. v případě pracovní diagnózy STEMI nebo NSTE-AKS s velmi vysokým rizikem). b U pacientů s NSTE-AKS s velmi vysokým rizikem je dopo- ručena okamžitá angiografie. U pacientů s NSTE-AKS s vysokým rizikem by měla být zvážena časná invazivní angiografie (tj. < 24 h) a je doporučena invazivní angiografie za hospitalizace. Podrobnosti viz komentovaná doporučení 4. 3 Iniciální diagnostika zření na AKS a opodstatňují další vyšetření v rámci speci- fického diagnostického algoritmu (obr. 4). 3.1 Klinická prezentace a fyzikální vyšetření Bolest na hrudi by měla být klasifikována jako kardiální, 3.1.1 Klinická prezentace možná kardiální a pravděpodobně nekardiální, viz doplň- ková data online. Pojem „atypická“ bolest na hrudi by se Diskomfort na hrudi typu bolesti, tlaku, stísnění, těžkosti neměl používat, dále viz doplňková data online, obr. S1, nebo pálení jsou hlavní symptomy, které navádějí k pode- který popisuje některé běžné symptomy AKS. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 178 17/04/2024 13:14:42 P. Kala et al. 179 A C S Abnormální Klinický Stabilní EKG? kontext? pacient? Proveďte EKG k posouzení Zvažte kontext Proveďte fyzikální známek ischemie nebo jiných klinických obtíží vyšetření pacienta abnormalit a dostupné k posouzení vitálních vyšetřovací metody funkcí a klinické stability Obr. 5 – Hodnocení A.K.S. při počátečním hodnocení pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom. EKG – elektrokardiogram. Ten- to obrázek shrnuje počáteční „A.K.S. hodnocení“, které lze provést u pacienta s podezřením na AKS. „A“ znamená „Abnormální EKG?“: EKG by mělo být provedeno do 10 minut od prvního kontaktu se zdravotníkem a vyhodnoceno z hlediska přítomnosti abnormalit nebo ischemie. „K“ znamená „Klinický kontext?“: Je důležité zvážit klinický kontext vstupních obtíží pacienta a výsledky dostupných vyšetření. To by mělo zahrnovat také cílenou anamnézu s cílem zjistit pacientovy symptomy a objasnit jakékoli další relevantní informace o historii daných obtíží. „S“ znamená „Stabilní pacient?“: Pacient by měl být rychle vyhodnocen, zda je klinicky stabilní – to by mělo zahrnovat hod- nocení vitálních funkcí, včetně tepové frekvence, krevního tlaku a pokud to je možné i saturace kyslíku, současně zkontrolovat potenciální známky kardiogenního šoku. Je důležité, aby ve společnosti panovalo povědomí deseti minut. Na základě vstupního EKG se pacienti s po- o symptomech spojených s AKS, zvláště pak o kritických dezřením na AKS dělí na: obtížích, jako je neustupující bolest na hrudi (> 15 min), Pacienty s akutní bolestí na hrudi (nebo jejími ekviva- což by mělo vést k vyhledání odborné pomoci. lenty) a perzistujícími elevacemi úseku ST (nebo jejich ekvivalenty), pracovní diagnóza: STEMI. 3.1.2 Anamnéza a fyzikální vyšetření Pacienty s akutní bolestí na hrudi (nebo jejími ekvi- Pacienti s AKS se prezentují různými scénáři, cestou zá- valenty), ale bez perzistujících elevací úseku ST, pra- chranné služby/centrálního příjmu či na ambulance. Cíle- covní diagnóza: AKS bez elevací úseku ST. U těchto ná anamnéza a rychlé zhodnocení vitálních funkcí je zá- pacientů mohou být zaznamenány jiné změny EKG, sadní, a to zároveň se záznamem 12svodového EKG (obr. především přechodné elevace úseku ST, perzistující 5). Cílené fyzikální vyšetření musí potvrdit symetrickou nebo přechodné deprese úseku ST a změny vln T, ale přítomnost pulsů na velkých tepnách, měření krevního EKG může být normální. U většiny těchto pacientů tlaku na obou pažích, poslech srdce i plic a zhodnocení s finální diagnózou infarkt myokardu bez elevací úse- přítomnosti známek srdečního selhání či oběhové kom- ku ST (NSTEMI) dojde k vzestupu troponinů, pokud promitace. hodnoty zůstanou pod 99. percentilem, bude finální diagnóza nestabilní angina pectoris. 3.2 Diagnostika | Elektrokardiogram 3.2.1 AKS s perzistujícími elevacemi úseku ST Klidové 12svodové EKG je základní diagnostický test při (suspektní STEMI) podezření na AKS a má být provedeno neprodleně při prv- Prioritou u těchto pacientů je bezodkladná reperfuzní léč- ním kontaktu se zdravotníkem a interpretováno během ba (viz oddíl 5). V příslušném klinickém kontextu jsou ele- 169_232_Doporuceni_Kala.indd 179 17/04/2024 13:14:44 180 Souhrn Doporučení ESC pro léčbu AKS 2023 EKG obraz Kritéria Interpretace nálezu Příklady Nová elevace segmentu ST v bodě J v ≥ 2 sousedících svodecha ≥ 2,5 mm u mužů mladších 40 let, ≥ 2 mm u mužů i starších 40 let nebo ≥ 1,5 mm u žen bez ohledu na věk ve svodech V2-V3 a/nebo ≥ 1 mm v ostatních svodech (v případě Probíhající akutní uzávěr STEMI nepřítomnosti hypertrofie levé komory koronární tepny nebo LBBB) a Včetně V3R a V4R Bod J Deprese úseku ST ve svodech V1–V3, ii zejména v případě preterminální pozitivity vlny T (ekvivalent elevace STEMI zadní stěny STEMI úseku ST), a současná elevace úseku zadní stěny ST ≥ 0,5 mm zaznamenaná ve svodech V7–V9 V1–V3 iii Elevace úseku ST ve svodech V7–V9 Uzávěr ramus circumflexus Uzávěr RCx / IM (RCx) nebo IM pravé komory a V3R a V4R, v příslušném pořadí pravé komory V7–V9, V3R a V4R iv Deprese úseku ST ≥ 1 mm v šesti Ischemie v povodí více nebo více povrchových svodech Ischemie v povodí koronárních tepen nebo (inferolaterální deprese úseku ST), uzávěr kmene levé koronární více koronárních spolu s elevací úseku ST v aVR tepny, zejména v případě tepen / uzávěr a/nebo V1 hemodynamické nestability kmene levé pacienta koronární tepny Deprese úseku ST Elevace úseku ≥ 1 mm v šesti nebo více ST v aVR povrchových svodech a/nebo V1 Délka komplexu QRS větší než 120 ms v Absence kmitu Q ve svodech I, V5 a V6 Pacienti s vysokým klinickým Monomorfní vlna R ve svodech I, V5 a V6 podezřením na probíhající Blokáda levého Polarita vlny T a segmentu ST je myokardiální ischemii – mělo by se Tawarova raménka opačná ke směru dominantního kmitu postupovat podobně jako u pacientů / stimulovaný komplexu QRS se STEMI rytmus , R Délka komplexu QRS větší než 120 ms vi V anteriorních prekordiálních svodech Pacienti s vysokým klinickým (svody V1–V3) se vyskytuje vzor rsR‘ podezřením na probíhající Blokáda pravého nazývaný „zaječí uši“ myokardiální ischemii – mělo by se R Nezřetelné vlny S ve svodech I, aVL postupovat podobně jako u pacientů Tawarova raménka a často také ve svodech V5 a V6 se STEMI Obr. S2 – Elektrokardiografické patologie u pacientů se STEMI a EKG nálezy, jejichž přítomnost může vést k naléhavé triáži pro okamžitou reperfuzní terapii. EKG – elektrokardiogram; STE-AKS – akutní koronární syndrom s elevacemi úseku ST; STEMI – infarkt myokardu s eleva- cemi úseku ST, LBBB – blokáda levého Tawarova raménka. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 180 17/04/2024 13:14:45 P. Kala et al. 181 EKG obraz Kritéria Interpretace nálezu Příklady a Inverze vlny T > 1 mm ve ≥ 5 Pouze mírně zhoršená svodech včetně I, II, aVL a V2–V6 prognóza Izolovaná inverze vlny T I, II, a VL nebo V2–V6 Deprese bodu J o ≥ 0,5 mm ve svodech V2 a V3 nebo o ≥ 1 mm ve všech ostatních svodech, b ≥ 1 svody následovaný horizontálním Závažnější ischemie Deprese nebo sestupným segmentem ST úseku ST po dobu ≥ 0,08 s ve ≥ 1 svodech (kromě aVR) ≥ 1 svody Elevace úseku ST v ≥ 2 sousedících c svodech o ≥ 2,5 mm u mužů mladších 40 let, ≥ 2 mm u mužů ve 90%) PPV na přítomnost akutního IM 1. typu. automatických platformách, je senzitivních nebo vysoce Zvýšení až na trojnásobek horní referenční hranice má pouze senzitivních (tj. umožňují detekci cTn I u 20–50 %, resp. omezenou (50–60%) PPV na přítomnost IM a může být spojeno se 50–95 % zdravých osob). Doporučeny jsou vysoce senzi- širokým spektrem onemocnění a stavů. tivní eseje. Často se zjistí cirkulující hodnoty cTn u zdravých jedinců. Naopak většinu point-of-care (POC) testů nelze pova- Vzhledem k vysoké senzitivitě stanovení mohou být hodnoty cTn žovat za vysoce senzitivní, ale jejich výhodou je rychlá do- zvýšené v důsledku jiných akutních i chronických onemocnění stupnost výsledku. a stavů, než je IM. 3.3.3 Ovlivnění koncentrace srdečních troponinů Zvyšující se a/nebo klesající hodnoty cTn odlišují akutní IM od chronického, ne však od akutního poškození myokardu Čtyři klinické okolnosti ovlivňují koncentrace hs-cTn kromě přítomnosti či nepřítomnosti infarktu: věk (hodnoty mezi cTn – srdeční troponin; hs-cTn – vysoce senzitivní srdeční troponin; IM – infarkt myokardu; NPV – negativní prediktivní hodnota; PPV – pozitivní prediktivní hodnota. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 182 17/04/2024 13:14:49 P. Kala et al. 183 Tabulka S3 – Jiné onemocnění a stavy než akutní infarkt myokardu cTn u hs-cTn esejí zkrátit. To významně zkracuje dobu 1. typu spojené s poškozením kardiomyocytů (tj. zvýšením hodnot do diagnózy, což znamená kratší pobyt na urgentním srdečních troponinů) příjmu, nižší náklady a méně diagnostické nejistoty. Je Poškození myokardu v souvislosti s akutní ischemií myokardu doporučeno využívat 0/1h nebo 0/2h algoritmy (obr. 6). v důsledku nerovnováhy mezi nabídkou a poptávkou po kyslíku Tyto algoritmy byly validovány na velkých multicentric- myokardem (IM 2. typu) kých diagnostických studiích s použitím centrální adju- Snížená perfuze myokardu, např.: dikace finální diagnózy, a to pro všechny v současnosti Koronární spasmus, dysfunkce mikrovaskulatury dostupné hs-cTn eseje. Vysoká bezpečnost a spolehlivost Koronární embolie použití 0h/1h algoritmu Evropské kardiologické společ- nosti (ESC) byly nedávno potvrzeny třemi implementač- Disekce koronární tepny neaterosklerotické etiologie ními včetně jedné randomizované kontrolované studie Setrvalá bradyarytmie (RCT). Hypotenze nebo kardiogenní šok 3.3.5 Ostatní biomarkery Respirační selhání Užití jiných biomarkerů pro diagnostiku AKS není do- Těžká anémie poručeno. V případě nedostupnosti troponinu I (TnI) lze Zvýšená poptávka po kyslíku myokardem, např.: použít pro diagnostiku NSTEMI MB-frakci kreatinkinázy Setrvalá tachyarytmie (CK-MB). Těžká hypertenze s hypertrofií levé komory nebo bez ní Jiné příčiny poškození myokardu 3.4 Neinvazivní zobrazování Onemocnění srdce a jiné stavy: 3.4.1 Echokardiografie Srdeční selhání Transtorakální echokardiografie (TTE) by měla být do- Myokarditidaa stupná na všech urgentních příjmech a jednotkách, kde se Kardiomyopatie (bez ohledu na typ) diagnostikují pacienti s bolestí na hrudi. Echokardiografie Takotsubo syndrom ale nesmí zdržovat transport na katetrizační sál v případě STEMI a podezření na okluzi koronární tepny. TTE může Zhmoždění myokardu nebo výkony na srdci (CABG, PCI, výkony na chlopních, ablace, kardiostimulace nebo endomyokardiální být užitečná v diferenciální diagnostice jiných stavů spo- biopsie) jených s bolestí na hrudi, jako jsou plicní embolie, akutní Systémová onemocnění: aortální syndromy apod. Každý pacient s hemodynamic- kou nestabilitou musí být vyšetřen ke zhodnocení funkcí Sepse, infekční onemocnění levé a pravé komory, chlopenních vad a mechanických Chronické onemocnění ledvin komplikací. Cévní mozková příhoda, subarachnoidální krvácení 3.4.2 Výpočetní tomografie Plicní embolie, plicní hypertenze Role výpočetní tomografie (CT) u AKS je omezená, s vý- Infiltrativní onemocnění (např. amyloidóza, sarkoidóza, jimkou vyloučení jiných závažných diagnóz, jako jsou plic- hemochromatóza, sklerodermie) ní embolie a disekce aorty. Nicméně provedení CT koro- Toxické účinky léčiv na myokard nebo otrava myokardu (např. narografie s negativním výsledkem má vysokou negativní doxorubicin, 5-fluorouracil, trastuzumab, hadí jed) prediktivní hodnotu k vyloučení AKS a je spojeno s exce- Kriticky nemocní pacienti lentním přežíváním. Hypo- a hypertyreóza 3.4.3 Magnetická rezonance srdce Intenzivní cvičení / vysoká fyzická zátěž Magnetická rezonance srdce (CMR) je přínosná v diferen- Rhabdomyolýza ciální diagnostice infarktu myokardu a akutní myokardi- CABG – aortokoronární bypass; IM – infarkt myokardu; PCI – tidy, zvláště u špatně vyšetřitelných pacientů. Poskytne perkutánní koronární intervence. a Zahrnuje důsledky endokarditidy informaci o jizvách a viabilitě pro případnou revaskula- nebo perikarditidy pro myokard. rizaci. zdravými velmi mladými vs. zdravými velmi starými se mo- hou lišit až o 300 %); poruchy funkce ledvin (rozdíl mezi jinak zdravými osobami s vysokými vs. nízkými hodnotami Komentovaná doporučení 2 – Doporučení pro neinvazivní zobrazo- glomerulární filtrace může dosahovat až 300 %); čas od za- vací metody při počátečním hodnocení pacientů s podezřením na čátku bolesti na hrudi (> 300 %); a nakonec, v menší míře, akutní koronární syndrom pohlaví (40 %). Přes potenciálně odlišné základní hodno- Doporučení Třída Úroveň ty díky těmto čtyřem faktorům ale lze trend hodnot dobře doporučení důkazů diagnosticky a prognosticky využít. Neodkladná TTE je doporučena u pacientů s podezřením na AKS 3.3.4 Rychlé ‚rule-in‘ a ‚rule-out‘ algoritmy komplikovaným kardiogenním šokem I C Díky vyšší senzitivitě a diagnostické přesnosti pro detek- nebo s podezřením na mechanické komplikace. ci IM při prezentaci lze čas do stanovení druhé hodnoty Pokračování na další straně 169_232_Doporuceni_Kala.indd 183 17/04/2024 13:14:49 184 Souhrn Doporučení ESC pro léčbu AKS 2023 Komentovaná doporučení 2 – Doporučení pro neinvazivní lentní EKG změny) (obr. 7); (ii) podezření na NSTE-AKS zobrazovací metody při počátečním hodnocení pacientů (EKG bez elevací úseku ST nebo ekvivalentní EKG změny) s podezřením na akutní koronární syndrom (Dokončení) (obr. 8). Doporučení Třída Úroveň doporučení důkazů 4.1.1 Čas do zahájení léčby U pacientů s podezřením na AKS, Čas do zahájení léčby je pro péči o pacienty triážované nezvýšenou (nebo nejistou) hodnotou jako STEMI klíčový (obr. 7). Rozpoznání ischemických pří- hs-cTn, bez změn na EKG a bez znaků pacientem má rozhodující význam pro aktivaci sys- opakování bolesti by mělo být tému přednemocniční péče. Doporučeným postupem je IIa A zváženo doplnění CT koronarografie přímé kontaktování zdravotnické záchranné služby (ZZS), nebo neinvazivního zátěžového zobrazovacího vyšetření jako součásti nikoli návštěva praktického lékaře nebo pohotovostní lé- počátečního vyšetření. kařské služby. Neodkladná TTE by měla být zvážena při 4.1.2 Zdravotnické systémy a systémová triáži v případech diagnostické nejistoty, ale neměla by vést ke zpožděním ve zpoždění IIa C transportu na katetrizační sál, pokud U pacientů s podezřením na STEMI je systémové zpoždění existuje podezření na akutní okluzi (doba od kontaktu pacienta se systémem zdravotní péče koronární tepny. do reperfuze) možné zkrátit organizačními opatřeními, za- Rutinní časná CT koronarografie tímco zpoždění na straně pacienta je multifaktoriální. Sys- u pacientů s podezřením na AKS se III B nedoporučuje. témové zpoždění je prediktorem mortality u pacientů se STEMI léčených primární perkutánní koronární intervencí AKS – akutní koronární syndrom; EKG – elektrokardiogram; (PPCI). Když je pracovní diagnóza STEMI stanovena v před- hs-cTn – vysoce senzitivní kardiální troponin; TTE – transtorakální nemocničním prostředí, okamžitá aktivace týmu katetri- echokardiografie. zační laboratoře snižuje zpoždění léčby a mortalitu. „Vyhnutí“ se urgentnímu příjmu je spojeno s význam- nou úsporou času od prvního kontaktu se zdravotnickým 3.5 Diferenciální diagnostika akutní bolesti personálem (first medical contact, FMC) po PPCI a může na hrudi být spojeno s lepším přežitím. Bolest na hrudi může způsobit několik kardiálních i ne- kardiálních klinických stavů, jejich diferenciální diagnos- 4.1.3 Pohotovostní lékařské služby tika je uvedena podrobně v oddílech o MINOCA a IM 2. Na národní úrovni je pro urychlení aktivace záchranného typu (doplňková data online, tabulka S5). řetězce důležitý systém rychlé záchranné pomoci se snad- no zapamatovatelným a všeobecně známým číslem lékař- ského dispečinku (155 pro ČR, tísňové volání 112 pro vět- 4 Prvotní opatření u pacientů šinu zemí Evropské unie). Ambulance, které jsou součástí s podezřením na AKS | Iniciální léčba ZZS, musejí být vybaveny EKG záznamníky, defibrilátory, telemetrickými zařízeními a alespoň jednou osobou vyško- 4.1. Přednemocniční logistika péče lenou v rozšířené resuscitaci (advanced life support, ALS). Pokud zdravotník prvního kontaktu má podezření na AKS, měl by co nejdříve provést a analyzovat 12svodové 4.1.4 Praktičtí lékaři EKG. Pacienti jsou kategorizováni na základě 12svodové- Veřejnost by měla být poučena, aby v případě symptomů na- ho EKG: (i) STEMI (trvalé elevace úseku ST nebo ekviva- značujících AKS volala přímo ZZS, nikoli lékaři primární péče. Tabulka S5 na str. 13 orig. Tabulka S5 – Diferenciální diagnózy akutního koronárního syndromu při akutní bolesti na hrudi Srdeční Plicní Cévní Gastrointestinální Ortopedické Jiné Myokarditida/perikarditida, Plicní embolie Disekce aorty Ezofagitida, reflux nebo Poruchy pohybového Úzkostné kardiomyopatiea křeče aparátu poruchy Tachyarytmie (Tenzní) Symptomatické Peptický vřed, gastritida Poranění hrudníku Herpes pneumotorax aneurysma aorty zoster Akutní srdeční selhání Bronchitida, Cévní mozková Pankreatitida Poranění / zánět svalu Anémie pneumonie příhoda Hypertenzní emergence Pleuritida Cholecystitida Kostochondritida Stenóza aortální chlopně Degenerativní onemocnění krční páteře Takotsubo syndrom Koronární spasmus Poranění srdce a Dilatovaná, hypertrofická a restriktivní kardiomyopatie mohou vyvolat anginu pectoris nebo diskomfort na hrudi. 169_232_Doporuceni_Kala.indd 184 17/04/2024 13:14:49 P. Kala et al. 185 Pacient přichází se suspektním NSTEMI a bez indikace k okamžité invazivní angiografii Náběr hs-cTn v 0 h a 1 h/2 h Velmi nízká počáteční Pacienti, kteří nesplňují Vysoká počáteční koncentrace hs-cTna NEBO kritéria pro ani jednu koncentrace hs-cTn Nízká počáteční koncentrace z uvedených dvou NEBO hs-cTn bez pozitivní dynamiky možností Pozitivní dynamika při při kontrole v 1 h/2 h kontrole v 1 h/2 h Na základě hodnot hs-cTn a klinické situace může být stanoven správný postup léčby Vylučovací postup Observační postup Potvrzovací postup Obr. 6 – Vylučovací a potvrzovací algoritmus monitorace hs-cTn v 0 h/1 h nebo 0 h/2 h u pacientů přicházejících na pohotovostní oddělení s podezřením na NSTEMI a bez indikace pro okamžitou invazivní angiografii. hs-cTn – vysoce senzitivní srdeční troponin; NSTEMI – infarkt myokardu bez elevací úseku ST. Pacienti jsou klasifikováni do jedné ze tří cest v závislosti na výsledcích jejich hodnot hs-cTn v čase 0 h (čas počátečního odběru krve) a o 1 nebo 2 h později. Pacienti s velmi nízkou iniciální hodnotou hs-cTn nebo pacienti s nízkou iniciální hodno- tou a bez změny hs-cTn v 1./2. h jsou přiřazeni do vylučovacího postupu. Pacienti s vysokou iniciální hodnotou hs-cTn nebo změnou hs-cTn v 1./2. h jsou přiřazeni do potvrzovacího postupu. U pacientů, kteří nesplňují kritéria pro vylučovací nebo potvrzovací strategii, je zvolen observační postup a tito pacienti by měli mít kontrolu koncentrace hs-cTn za 3 h ± echokardiografické vyšetření pro rozhodnutí o dalším postupu. Hraniční hodnoty jsou specifické pro daný test (viz příslušný dodatek k materiálům online) a jsou odvozeny tak, aby splňovaly předem stanovená kritéria pro senzitivitu a specificitu pro NSTEMI. Postupy a testování pro každou ze tří uvedených skupin jsou uvedeny v příslušných ?
