AULA 12 - TRANSPLANTE CARDIACO PDF

Joia CLÍNICA CIRÚRGICA II AULA 12 – 02.05.18 Transplante cardíaco – PROF. George Butel Transcrito por: Ana Carla, Cristhopper e Railson Link da Diretriz de Transplante Cardíaco...

Joia CLÍNICA CIRÚRGICA II AULA 12 – 02.05.18 Transplante cardíaco – PROF. George Butel Transcrito por: Ana Carla, Cristhopper e Railson Link da Diretriz de Transplante Cardíaco - http://www.scielo.br/pdf/abc/v94n1s1/01.pdf HISTÓRICO (ler conceitos contidos no histórico) Em 1958 ocorreu o surgimento do primeiro transplante, feito em cães que era o transplante heterotópico - o coração do doador é implantado ao lado do coração nativo. Assim, o paciente (cão) passa a ter dois corações: o seu doente e o do doador saudável e um ajudava o outro. Em seguida surgiu a ideia de transplantes ortotópicos – um coração trocado pelo outro. Porém, mesmo assim havia pouca sobrevida dos animais, por conta da rejeição mesmo com uso de imunossupressores. 1967 – primeiro transplante em um ser humano, foi um xenotransplante, isto é, retirado o coração de um animal e colocado no homem Em 1968, um brasileiro, Dr. Zerbini realiza o primeiro transplante da América Latina Começou o desenvolvimento da biopsia endomiocárdica, porque sabia que tinha um componente imunológico e queria ser avaliado como a rejeição afetava o coração, para saber disso fazia o histopatológico e se fosse observado um grande aglomerado de linfócitos naquele tecido quer dizer que havia rejeição porque os leucócitos (?) estavam migrando para matar os miócitos. Até os dias de hoje se faz uma biópsia depois de uma semana do transplante, ou a cada 15 dias Em 1970, descobriu-se drogas imunossupressoras mais potentes como a ciclosporina, usada não só para transplante de coração, que inibem proliferação dos leucócitos, síntese de interleucinas e TNF INTRODUÇÃO O transplante auxilia na vida de pacientes terminais, aqueles que tem insuficiência cardíaca, embora existam dispositivos artificiais em desenvolvimento para fazer a função do coração, circulação assistida, uma bateria que sustenta um coração artificial Depois de verificado as condições do receptor, feito o tratamento daquela IC e já feito o máximo por ele com remédios etc, optamos pelo transplante. Devem ser solicitados alguns exames para quem vai receber o coração. São eles: ❖ Exames pré-operatórios o Gradiente de pressão transpulmonar, é importante verificar se há hipertensão pulmonar no receptor, pois o novo coração que irá ser transplantado não está acostumado a trabalhar com a hipertensão pulmonar, e o ventrículo D acaba não suportando o Índice de resistência vascular pulmonar o Tipagem sanguínea, transplante somente com pessoas compatíveis o HLA (antígeno leucocitário humano) o PRA (painel de anticorpos reativos), é como se houvesse 50 tipos de HLA e se pega uma amostra de um paciente e mostra em quantos o soro reagiu para ver se tem chance de rejeitar. Analogia: você está em um bar, o garçom serve 50 amostras de bebida, e você decide qual gosta, assim funciona o HLA o Bioquímica o Sorologia- HIV, Hepatite B, hepatite C, Chagas, Sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr, as vezes tem aquela questão de o paciente ter HIV, será que vale a pena por um coração novo nele ou seria melhor pôr em um que não tem? Ou alguém com câncer esperando um doador, alguém com doença renal, paciente com risco de AVC, não quer dizer que eles não receberam, mas tem de avaliar o melhor possível para você aproveitar, poder pode fazer. Obs.: Os tópicos a seguir dizem respeito a indicações e contraindicações do transplante cardíaco, confesso que o professor seguiu uma ordem própria a qual transcrevi, no final deixei, as tabelas da diretriz de transplante cardíaco e grifei os tópicos citados por ele para que vocês possam comparar, bom estudo! INDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE CARDÍACO Consumo de oxigênio (VO2) máx. Receptor) - Quando a resistência vascular pulmonar é menor que 6 e o peso do doador é maior que do receptor utilizamos a técnica ortotópica Antes de vermos as técnicas propriamente ditas, vamos falar sobre os cuidados com o doador e com o receptor: CUIDADOS E TÉCNICA OPERATÓRIA NO DOADOR: O primeiro passo é a exposição do coração (1) O segundo passo é a inspeção (2) – vamos observar: o tamanho, a contatilidade, verificar a presença de anomalias, se há contusões, se as coronárias estão adequadas → Se encontrarmos alguma alteração na hora da captação desse órgão, apesar de não servir para o transplante, ele pode ser aproveitado sendo mandado para um banco de válvulas, caso elas (pulmonar e aórtica) estejam em bom estado. Em seguida, realiza-se a dissecção (3): - Veia cava superior (VCS) e Veia cava inferior (VCI) - Aorta (Ao) e do Tronco da Pulmonar (TP) Heparinização total (4) Clampeamento da aorta (5) Secção de VCI e das veias pulmonares (6) E por fim é realizada a Infusão de solução protetora (7) → A infusão de solução protetora é injetada na raiz da aorta para entrar pelas coronárias e diminuir o metabolismo celular do coração, assim o miócito não morre imediatamente e pode passar até no máximo 4h sem reimplantar esse coração que ele aguenta sem morrer, além de que essa solução é similar a solução cardioplégica, rica em ATP que alimenta miócitos enquanto o músculo está parado, protegendo-os da morte. Em seguida, coloca-se esse coração em saco plástico com gelo (hipotermia) e transporta esse órgão de um local para outro por um período de até mais ou menos 3-4h.  CUIDADOS E TÉCNICA OPERATÓRIA NO RECEPTOR: (1) Drenagem individual das veias cavas (2) Heparinização (3) Perfusão arterial pela Aorta ascendente (4) CEC e (5) manter o paciente numa temperatura de 28ºC Agora, vamos falar sobre as técnicas propriamente ditas. A- TÉCNICA CLÁSSICA- BIATRIAL: técnica de Lower and Shumway Consiste em clamps dos grandes vasos, seguido de secção deles, exceto das veias cavas e infusão de solução protetora nas coronárias. Secciona-se também, os dois átrios de modo que suas paredes posteriores in situ permaneçam no receptor. Desse modo, a maior parte do coração “velho” é removida e sobram os átrios com as veias cava e pulmonares “intactas- no sentido de que não foram manipuladas” (figuras 1 e 2) O próximo passo é anastomosar as paredes posteriores dos átrios com os respectivos átrios do “novo” coração, além da aorta e artéria pulmonar (figuras 3, 4 e 5): Complicações Disfunção do nó sinusal: Ao seccionar o átrio direito, secciona-se feixes de condução elétrica do coração = arritmias = o paciente sai da cirurgia com marca-passo que pode ser permanente ou não- transcrição antiga. Insuficiência tricúspide: por conta da distorção do anel da valva tricúspide. Arritmias atriais: devido ao excesso de volume nesse átrio. Tromboses atriais.  B- TÉCNICA BICAVAL (+ USADA ATUALMENTE): técnica de Sievers et al modificada Nesta técnica é retirado o átrio direito e são seccionados os grandes vasos, restando apenas a parede posterior do átrio esquerdo (in situ) com os óstios das artérias pulmonares - (preservam-nas para não ter que anastomosar uma por uma no novo AE), e os cotos das veias cavas, aorta e tronco pulmonar (figuras 1 e 2) Em seguida, anastomosa-se: o átrio esquerdo → VCI → VCS → Artéria Pulmonar → Aorta P.S.: Acho que é importante saber essa sequência (figuras 3,4,5). Vantagens: Vantagens Da Técnica Bicaval X Biatrial Prevenção da insuficiência da valva ↓ Insuficiência das Valvas AV tricúspide, ↓Arritmias de origem atrial Diminui o risco de disfunção do nó sinusal ↑Desempenho hemodinâmico Melhor posição anatômica para o coração. ↑Sobrevida (estudos não-randomizados) Desvantagem: Aumenta o risco de estenose na veia cava.  C - TÉCNICA HETEROTÓPICA Relembrando: indicado quando há um coração grande e outro pequeno, quando há desproporção de massa corporal entre o receptor e o doador ou quando há hipertensão pulmonar importante. Hoje está técnica está em desuso. Como sabe a hora que cada um tem que bater? Destrói o sistema de condução desses corações – nódulo átrio ventricular – de modo que o estímulo vai ser dado por marcapassos que são programados para dar choque no mesmo momento e no mesmo ritmo, então eles entrarão em contração juntos. IMUNOSSUPRESSÃO O problema maior dos transplantes nem é fazer a cirurgia, mas a rejeição do órgão, por isso a importância da imunossupressão. Existem vários tipos de droga como a ciclosporina que age nos Linfócitos T, diminuindo a proliferação de Linfócitos, de interleucinas e quimiotaxia dos macrófagos. O carro-chefe são os corticoesteróides como metilprednisona. É importante que todo receptor tenha feito tratamento para verminose, devido risco de super-infestação, podendo inclusive, morrer por causa disso. Outro problema é o paciente com diabetes. Ela, por si só já predispõe a infecções, associada então ao uso de imunossupressores vai o predispor ainda mais. Então é um paciente que pode morrer de sepse, pneumonia, com mais facilidade. Portanto, a imunossupressão é o problema mais difícil que se enfrenta no transplante. Drogas usadas: 1) Ciclosporina - Efeitos colaterais Nefrotoxidade Hiperplasia gengival HAS Alterações da ossificação da face Tremores Hiperlipidemia Convulsões Litiase biliar e ate neoplasias Hirsutismo  2) Tacrolimus - Substituto à Ciclosporina (rejeição crônica) - Efeitos colaterais: Aumento creatinina Hipercalemia Anemia DM Diarréia crônica 3) Azatioprina - Bloqueio da proliferação de Linfócitos - Efeitos colaterais Supressão da medula óssea Hepatotoxidade 4) Anticorpos: existem hoje tecnologia para produzir Anticorpos específicos para inibir o sistema imunológico, principalmente células T. FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO: Coração transplantado não dói, ele não tem mais angina, porque no momento que tira o coração se cortam todos os nervos (coração desnervado). Como ele não sente mais dor, caso o paciente venha a infartar ele não terá a queixa de dor, por isso ou ele tem uma morte súbita ou ele tem um infarto agudo sem queixa de dor e por isso as vezes não se consegue fazer um diagnóstico precoce de uma coronariopatia desse paciente. Torna, portanto difícil identificar se ele está com um quadro isquêmico ou não. COMPLICAÇÕES A complicação mais comum no transplante de coração é a doença vascular do enxerto. Em 5 anos um coração transplantado, 50% tem coronariopatia mesmo que tenha sido um coração de um paciente jovem, ele desenvolve placas na parede das artérias. O sistema a imunológico começa a atacar esse coração de uma forma que justifica esses 50% com coronariopatia. E esses pacientes podem caminhar pra uma morte súbita sem sentir dor nenhuma, devido a estar desnervado. 90% deles, em 5 anos, terão hipertensão arterial. 70% desenvolverão diabetes, por causa daquelas drogas que eles precisam tomar Complicações imediatas e tardias Falências primárias do coração, pelo tempo de isquemia - às vezes o coração do doador demora para ser transportado/chegar ao receptor. A resistência pulmonar alta leva a disfunção do ventricular direito A rejeição celular aguda E as doenças coronarianas são as complicações que podem acontecer. Infecções hospitalares Infecções oportunistas no período mais tardio: bacterianas, citomegalovirus, virais, protozoários, todos eles são causas de infecção porque o paciente é imunossuprimido, o sistema de defesa deles é falho Outras complicações Hipertensão Nefrotoxicidade Dislipidemia Nível de triglicerideos, colesterol elevados Pode ter uma rejeição aguda ou crônica. A doença vascular do enxerto é a que está mais relacionada a rejeição crônica. A medida que se faz transplante nessa pessoa. No primeiro ano, 100% estarão livres da doença, a medida que vai chegando aos 5 anos, 50% vão desenvolver doença vascular do enxerto, que é a principal complicação dos transplantes. DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO Principalmente clínico, quando começa a manifestar um quadro de insuficiência cardíaca de novo. Tem que fazer a biopsia do ventrículo direito: semanal (primeiro mês); Quinzenal (até terceiro mês); mensal (1 ano). E vai fazendo as biópsias do coração (técnica: Punciona-se a jugular do paciente, vai até a cava superior, depois ventrículo direito e encosta a pontinha na parede do coração para tirar pedaços do músculo cardíaco e analisar no histopatológico. Achados: Sem rejeição: ausência de infiltrado linfocitário em tornos do vaso Discreto: infiltrado por cálcio (não entendi) e com necrose. RESULTADO DOS TRANSPLANTES: Prolonga a vida dos pacientes? Melhora a qualidade de vida? Sim. Melhora a qualidade de vida, sono, alimentação, atividade física, atividade sexual. Sobrevida: é claro que vai diminuindo à medida que os anos vão passando. No primeiro ano: todos vivos. 12 anos: cerca de 40-50% vivos, de qualquer forma esses pacientes já tinham expectativas de morrer em 5 meses e vivem mais de 12 anos. LIMITAÇÕES Contraindicações: - Médicas: São as das doenças e tudo mais. - Psicossociais: Pacientes que não aderem ao tratamento, você explica que é preciso tomar o remédio e eles não tomam. Falta de doador: problema maior. Aumento da mortalidade na fila de espera Imunossupressão ainda é um problema sério DOADORES MARGINAIS: São os não ideais Doadores com instabilidade hemodinâmica. Doadores com infecção localizada, Doadores menores de idade, Doadores com coração reciclado. Coração reciclado é termo que se dá a um coração recém- transplantado de um receptor que morreu por morte encefálica e discute-se se ele pode ser usado novamente. Também se debate se vale a pena usar coração de doadores com cardiopatias valvares e de situações na qual o coração parou antes de ser transplantado, isto é, até que ponto vale a pena transplantar esses corações.