Document: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn PDF

CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Consideraciones Generales Epidemiología.La enfermedad inflamatoria intestinal incluyecolitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, ycolitis indeterminada. Colitis u...

CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Consideraciones Generales Epidemiología.La enfermedad inflamatoria intestinal incluyecolitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, ycolitis indeterminada. Colitis ulcerosa ocurre en 8 a 15 personas por cada 100,000 en los Estados Unidos y el norte de Europa. La incidencia es considerablemente más baja en Asia, África y América del Sur, y entre la población no blanca de los Estados Unidos. La incidencia de colitis ulcerosa alcanza su punto máximo durante la tercera década de la vida y nuevamente en la séptima década de la vida. La incidencia de la enfermedad de Crohn es ligeramente inferior, de 1 a 5 personas por cada 100.000. La enfermedad de Crohn también afecta de manera desproporcionada a las poblaciones del norte de Europa y del Cáucaso. La enfermedad de Crohn tiene una incidencia bimodal similar, y la mayoría de los casos ocurren entre los 15 y los 30 años y entre los 60 y los 70 años.38En el 15% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, la diferenciación entre colitis ulcerosa y colitis de Crohn es imposible; estos pacientes se clasifican como que tienen colitis indeterminada. Etiología.La enfermedad inflamatoria intestinal es una condición multifactorial que incluye elementos causales ambientales, genéticos e inmunológicos; la variación en la distribución y gravedad de la enfermedad, así como las respuestas diferenciales al tratamiento médico, reflejan una fisiopatología compleja que no se puede reducir a una sola causa. No obstante, hay varias observaciones consistentes entre las poblaciones de EII que permiten cierto grado de generalización. Las diferencias consistentes en la incidencia de EII entre diferentes regiones geográficas sugieren fuertemente que los factores ambientales como la dieta y la exposición a microorganismos tienen un papel causal. El consumo de alcohol y anticonceptivos orales también se ha implicado, al igual que el consumo de tabaco, en la etiología y la exacerbación de la enfermedad de Crohn. 1280 La EII es una enfermedad genética, aunque poligénica, lo que explica Patología y Diagnóstico Diferencial.Aunque la colitis ulcerosa y la colitis de Crohn comparten por qué la EII afecta con frecuencia a varios miembros de la familia a lo largo muchas similitudes patológicas y clínicas, estas condiciones se pueden diferenciar en el 85% de los de más de una generación, al mismo tiempo que explica la gran cantidad de pacientes. La colitis ulcerosa es un proceso de la mucosa en el que la mucosa y la submucosa del colon genes implicados en el desarrollo de la EII. La mayoría de los datos sobre la se infiltran con células inflamatorias. La mucosa puede estar atrófica y son comunes los abscesos de genética de la EII se centran en la enfermedad de Crohn. Aunque la colitis las criptas. Endoscópicamente, la mucosa suele ser friable y puede presentar múltiples seudopólipos ulcerosa tiene una asociación con al menos 20 loci genéticos según los inflamatorios. En la colitis ulcerosa de larga duración, el colon se puede acortar y la mucosa se estudios de asociación del genoma completo (GWAS), esta forma de EII tiene reemplaza por una cicatriz. En la colitis ulcerosa latente, la mucosa colónica puede parecer normal un vínculo genético más débil que la enfermedad de Crohn. Aproximadamente tanto endoscópica como microscópicamente. La colitis ulcerosa puede afectar el recto (proctitis), el del 10% al 30% de los pacientes con EII tendrán al menos otro miembro de la recto y el colon sigmoide (proctosigmoiditis), el recto y el colon izquierdo (colitis del lado izquierdo), o familia también afectado por la EII.39.40Además, existe una concordancia de el recto y diferentes longitudes de colon que se extienden proximales al ángulo esplénico (pancolitis). enfermedad del 50 % entre gemelos monocigóticos y una concordancia de La colitis ulcerosa no afecta principalmente al intestino delgado, pero el íleon terminal puede PARTE II enfermedad del 10 % entre gemelos dicigóticos.41 presentar cambios inflamatorios (“ileítis por retrolavado”). Una característica clave de la colitis ulcerosa es la afectación continua del recto y el colon; las lesiones rectales o salteadas sugieren un diagnóstico Muchas de las variantes genéticas más consistentemente asociadas con de enfermedad de Crohn. Los síntomas están relacionados con el grado de inflamación de la mucosa y la EII involucran loci involucrados en la función inmune innata. Estos incluyen la extensión de la colitis. Los pacientes suelen quejarse de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal NOD2 (dominio de oligomerización de unión a nucleótidos que contiene la tipo cólico. La proctitis puede producir tenesmo. El dolor abdominal intenso y la fiebre plantean la CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS proteína 2), que se encuentra en el cromosoma 16 y que es responsable de preocupación de Una característica clave de la colitis ulcerosa es la afectación continua del recto y el coordinar la función de varios genes que conducen a la producción de colon; las lesiones rectales o salteadas sugieren un diagnóstico de enfermedad de Crohn. Los citocinas proinflamatorias en respuesta a los microbios intestinales. Podría síntomas están relacionados con el grado de inflamación de la mucosa y la extensión de la colitis. Los decirse que esta variante genética es la más fuertemente asociada con la EII, pacientes suelen quejarse de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal tipo cólico. La proctitis puede ya que está fuertemente relacionada con la enfermedad de Crohn, aunque producir tenesmo. El dolor abdominal intenso y la fiebre plantean la preocupación de Una también está asociada con reservoritis grave en pacientes con antecedentes característica clave de la colitis ulcerosa es la afectación continua del recto y el colon; las lesiones de colitis ulcerosa.42.43 rectales o salteadas sugieren un diagnóstico de enfermedad de Crohn. Los síntomas están losATG16L1El gen está ubicado en el cromosoma 2 y su producto relacionados con el grado de inflamación de la mucosa y la extensión de la colitis. Los pacientes suelen está involucrado en la respuesta inmunitaria al dipéptido de muramil, un quejarse de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal tipo cólico. La proctitis puede producir tenesmo. componente de las bacterias grampositivas y gramnegativas que es El dolor abdominal intenso y la fiebre plantean la preocupación decolitis fulminanteomegacolon tóxico reconocido por el sistema inmunitario. Un gen relacionado, IRGM, se. Los hallazgos físicos son inespecíficos y varían desde dolor abdominal mínimo y distensión hasta encuentra en el cromosoma 5, y su producto es fundamental en la peritonitis franca. En el entorno que no es de emergencia, el diagnóstico generalmente se realiza eliminación de patógenos intracelulares mediada por interferón-gamma. mediante colonoscopia y biopsia de la mucosa. Las variantes en este gen se asocian con una mayor incidencia de A diferencia de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es un resecciones ileocólicas en pacientes con enfermedad de Crohn.42-44 proceso inflamatorio transmural que puede afectar cualquier parte del Los pacientes con EII parecen tener una desregulación tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Las ulceraciones de la inmunitaria crónica, lo que puede dar lugar a una interacción con mucosa, un infiltrado de células inflamatorias y granulomas no los microbios intestinales que también están presentes en pacientes caseificantes son hallazgos patológicos característicos. En última sin EII, pero que provocan respuestas inmunitarias patológicas en la instancia, la inflamación crónica puede provocar fibrosis, estenosis y población con EII que conduce a una inflamación idiopática crónica fístulas en el colon o el intestino delgado. La apariencia endoscópica de la del tracto alimentario.. bacterias comoMycobacterium colitis de Crohn se caracteriza por úlceras serpiginosas profundas y una paratuberculosisyListeria monocytogenes, así como virus como el apariencia de "adoquín". Las lesiones salteadas y la preservación del paramixovirus y el virus del sarampión, se ha sugerido que tienen recto son comunes. Los síntomas de la enfermedad de Crohn dependen un papel en el desarrollo de la enfermedad de Crohn. Con la de la gravedad de la inflamación y/o fibrosis y de la ubicación de la disminución del costo de la secuenciación y con la expansión de las inflamación en el tracto gastrointestinal. La inflamación aguda puede bases de datos de referencia para la identificación de organismos, producir diarrea, dolor abdominal tipo cólico y fiebre. Las estenosis los estudios de microbioma se han aplicado al estudio de pacientes pueden producir síntomas de obstrucción. La pérdida de peso es con EII, tanto para conocer la patogenia de la EII como para el frecuente, tanto por obstrucción como por pérdida de proteínas. La pronóstico de la enfermedad. Estudios recientes han identificado enfermedad de Crohn perianal puede presentarse con dolor, hinchazón y una abundancia deSerratia marcescens,E. coli,ycándida tropidaen el drenaje de fístulas o abscesos. Los hallazgos físicos también están intestino de pacientes con enfermedad de Crohn. En un estudio de relacionados con el sitio y la gravedad de la enfermedad. 543 muestras de heces, los pacientes con colitis ulcerosa y colangitis En el 15% de los pacientes con colitis por enfermedad inflamatoria esclerosante primaria (PSC) demostraron una estructura de intestinal, la diferenciación entre la colitis ulcerosa y la colitis de Crohn es comunidad bacteriana distinta, con un enriquecimiento de bacterias imposible tanto macroscópica como microscópicamente (colitis pertenecientes a laVeillonella género, que se asocia con varias indeterminada).50Estos pacientes típicamente presentan síntomas enfermedades caracterizadas por inflamación y fibrosis.45-49 similares a la colitis ulcerosa. Los hallazgos endoscópicos y patológicos Un defecto en la barrera de la mucosa intestinal, que aumenta la suelen incluir características comunes a ambas enfermedades. Cada vez exposición a los microbios intestinales y a las sustancias más, se han empleado marcadores serológicos para diferenciar la colitis proinflamatorias, es un factor etiológico potencial relacionado con la ulcerosa de la enfermedad de Crohn. El anticuerpo anti-Saccharomyces desregulación inmunitaria. También se ha postulado un mecanismo cerevisiae (ASCA) y el anticuerpo anticitoplasmático perinuclear (pANCA) autoinmune. Aunque no hay evidencia clara que vincule un trastorno pueden ser útiles para diferenciar estos dos procesos, pero requieren un inmunológico con la enfermedad inflamatoria intestinal, la similitud de estudio prospectivo.50Otros diagnósticos diferenciales incluyen colitis muchas de las manifestaciones extraintestinales con los trastornos infecciosa, especialmente citomegalovirus (CMV), Campylobacter jejuni, reumatológicos ha hecho atractiva esta teoría. En resumen, la EII se Entamoeba histolytica, E coli toxigénica, C difficile, Neisseria caracteriza principalmente por la inflamación intestinal y el tratamiento gonorrhoeae, Salmonella, yShigela especies. médico se centra en reducir o prevenir esa inflamación.45-49 Manifestaciones extraintestinales.El hígado es un sitio común salicilatosLa sulfasalazina (azulfidina), el ácido 5-acetilsalicílico (5-ASA) y 1281 de enfermedad extracolónica en la enfermedad inflamatoria los compuestos relacionados son agentes de primera línea en el intestinal. La infiltración grasa del hígado está presente en 40% a tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal de leve a 50% de los pacientes y se encuentra cirrosis en 2% a 5%. La moderada. Estos compuestos disminuyen la inflamación mediante la infiltración grasa puede revertirse mediante tratamiento médico o inhibición de la ciclooxigenasa y la 5-lipoxigenasa en la mucosa intestinal. quirúrgico de la enfermedad colónica, pero la cirrosis es irreversible. Requieren contacto directo con la mucosa afectada para su eficacia. Hay La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad progresiva múltiples preparaciones disponibles para la administración en diferentes caracterizada por estenosis de los conductos biliares intrahepáticos sitios del intestino delgado y el colon (sulfasalazina, mesalamina y extrahepáticos. Del 40% al 60% de los pacientes con colangitis [Pentasa, Asacol, Rowasa]). esclerosante primaria tienen colitis ulcerosa. La colectomía no antibióticosLos antibióticos se utilizan a menudo para disminuir la carga CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO revertirá esta enfermedad y la única terapia efectiva es el trasplante bacteriana intraluminal en la enfermedad de Crohn. Se ha informado que de hígado. La pericolangitis también se asocia con la enfermedad el metronidazol mejora la colitis de Crohn y la enfermedad perianal, pero inflamatoria intestinal y se puede diagnosticar con una biopsia de la evidencia es débil. Las fluoroquinolonas también pueden ser eficaces hígado. El carcinoma de vías biliares es una complicación rara de la en algunos casos. En ausencia de colitis fulminante o megacolon tóxico, enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución.51 no se utilizan antibióticos para tratar la colitis ulcerosa. La artritis también es una manifestación extracolónica común corticosteroidesLos corticosteroides (ya sea por vía oral o parenteral) de la enfermedad inflamatoria intestinal y la incidencia es 20 veces son un componente clave del tratamiento de una exacerbación aguda de mayor que en la población general. La artritis generalmente mejora la colitis ulcerosa o de la enfermedad de Crohn. Los corticosteroides son con el tratamiento de la enfermedad del colon. La sacroilitis y la inhibidores inespecíficos del sistema inmunitario y del 75 al 90 % de los espondilitis anquilosante se asocian con la enfermedad inflamatoria pacientes mejorarán con la administración de estos fármacos. Sin intestinal, aunque la relación es poco conocida. El tratamiento embargo, los corticosteroides tienen una serie de efectos secundarios médico y quirúrgico de la enfermedad del colon no afecta los graves, y el uso de estos agentes debe limitarse al ciclo más corto síntomas.51 posible. Además, los corticosteroides deben usarse con prudencia en El eritema nodoso se observa en 5% a 15% de los pacientes con niños debido al posible efecto adverso sobre el crecimiento. La falta de enfermedad inflamatoria intestinal y suele coincidir con la actividad destete de los corticosteroides es una indicación relativa para la cirugía. clínica de la enfermedad. Las mujeres se ven afectadas de tres a cuatro veces más frecuentemente que los hombres. Las lesiones características Debido a los efectos sistémicos de los corticosteroides, se ha hecho un son elevadas, rojas y predominantemente en la parte inferior de las esfuerzo por desarrollar fármacos que actúen localmente y tengan una piernas. El pioderma gangrenoso es una condición poco común pero absorción sistémica limitada. Agentes como la budesonida, el dipropionato de grave que ocurre casi exclusivamente en pacientes con enfermedad beclometasona y el pivalato de tixocortol experimentan una degradación inflamatoria intestinal. La lesión comienza como una placa, pápula o hepática rápida que reduce significativamente la toxicidad sistémica. La ampolla eritematosa, generalmente ubicada en la región pretibial de la budesonida está disponible como preparación oral. Los enemas de pierna y, en ocasiones, cerca de un estoma. Las lesiones progresan y se corticosteroides brindan un tratamiento local eficaz para la proctitis y la ulceran, dando lugar a una herida dolorosa y necrótica. El pioderma proctosigmoiditis y tienen menos efectos secundarios que los corticosteroides gangrenoso puede responder a la resección del intestino afectado en sistémicos. algunos pacientes. En otros, este trastorno no se ve afectado por el tratamiento de la enfermedad intestinal subyacente. Uno de los desafíos Agentes inmunomoduladoresLa azatioprina y la 6-mercatopurina (6- en el manejo de la pioderma es que esta manifestación de EII exhibe MP) son fármacos antimetabolitos que interfieren con la síntesis de patergia, donde la enfermedad se manifestará y su gravedad se verá ácidos nucleicos y, por lo tanto, disminuyen la proliferación de células exacerbada por la creación de sitios quirúrgicos. Dependiendo de las inflamatorias. Estos agentes son útiles para tratar la colitis ulcerosa y la circunstancias, los antecedentes o la presencia de pioderma deben hacer enfermedad de Crohn en pacientes en los que ha fallado la terapia con pensar en evitar un estoma.51 salicilatos o que son dependientes o refractarios a los corticosteroides. Es Hasta un 10% de los pacientes con enfermedad inflamatoria importante señalar, sin embargo, que el inicio de acción de estos intestinal desarrollarán lesiones oculares. Estos incluyen uveítis, fármacos tarda de 6 a 12 semanas, y casi siempre se requiere el uso iritis, epiescleritis y conjuntivitis, así como epitelio pigmentado concomitante de corticosteroides. hiperpigmentado degenerativo macular (CHRPE). Suelen La ciclosporina es un agente inmunosupresor que interfiere con la desarrollarse durante una exacerbación aguda de la enfermedad función de los linfocitos T. Si bien la ciclosporina no se usa de forma rutinaria inflamatoria intestinal. La etiología es desconocida.51 para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal, hasta el 80% de los pacientes con un brote agudo de colitis ulcerosa mejorarán con su uso. Sin embargo, la Principios de manejo no operatorio.La terapia médica para la mayoría de estos pacientes finalmente requerirá colectomía. La ciclosporina enfermedad inflamatoria intestinal se enfoca en disminuir la inflamación también se usa ocasionalmente para tratar las exacerbaciones de la y aliviar los síntomas, y muchos de los agentes usados son los mismos enfermedad de Crohn, y aproximadamente dos tercios de los pacientes para la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. En general, los brotes notarán alguna mejoría. La mejoría generalmente es evidente dentro de las 2 de leves a moderados pueden tratarse en un entorno ambulatorio. Los semanas posteriores al inicio de la terapia con ciclosporina. El uso a largo signos y síntomas más graves obligan a la hospitalización. La pancolitis plazo de la ciclosporina está limitado por sus importantes efectos tóxicos (p. generalmente requiere una terapia más agresiva que la enfermedad ej., nefrotoxicidad, hirsutismo, hipertrofia de las encías). limitada. Debido a que la proctitis ulcerosa y la proctosigmoiditis se limitan al intestino grueso distal, la terapia tópica con supositorios y El metotrexato es un antagonista del folato que también se ha utilizado enemas de salicilato y/o corticosteroides puede ser extremadamente para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque la eficacia de este eficaz. La terapia sistémica rara vez se requiere en estos pacientes. agente no está probada, hay informes de que más del 50 % de los pacientes mejorarán con la administración de este fármaco.52 1282 Agentes biológicosEn un esfuerzo por mejorar el tratamiento de la disminuir la ingesta oral. La diarrea puede causar una pérdida significativa de enfermedad inflamatoria intestinal refractaria a los esteroides, se ha proteínas. La inflamación continua produce un estado fisiológico catabólico. Se desarrollado una clase de agentes basados en la inhibición del factor de debe considerar seriamente la nutrición parenteral al principio del curso de la necrosis tumoral alfa (TNF-α). La infusión intravenosa de estos agentes terapia para la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. El estado nutricional reduce la inflamación sistémicamente. Infliximab es un anticuerpo del paciente también debe tenerse en cuenta al planificar la intervención monoclonal dirigido contra TNF-α y fue el primer agente biológico quirúrgica y deben evaluarse parámetros nutricionales como la albúmina utilizado para tratar la enfermedad de Crohn. Más del 50 % de los sérica, la prealbúmina y la transferrina. En pacientes extremadamente pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave mejorarán con desnutridos, especialmente aquellos que también reciben tratamiento con el tratamiento con infliximab. Infliximab es un anticuerpo monoclonal corticosteroides, la creación de un estoma suele ser más segura que una quimérico dirigido contra TNF-α y fue el primer agente biológico utilizado anastomosis primaria. para tratar la enfermedad de Crohn. Según los ensayos ACCENT I y II, Colitis ulcerosa PARTE II infliximab se asoció con una mayor incidencia de remisión clínica, la La colitis ulcerosa es una enfermedad dinámica caracterizada por capacidad de suspender los corticosteroides y una remisión más remisiones y exacerbaciones. El espectro clínico varía desde una prolongada en comparación con el placebo.53.54También hay múltiples fase inactiva o inactiva hasta una enfermedad activa de bajo grado y estudios que demuestran una mejoría en la enfermedad de Crohn una enfermedad fulminante. El inicio de la colitis ulcerosa puede ser perianal fistulizante, aunque los estudios definen "mejoría" de varias insidioso, con heces sanguinolentas mínimas, o puede ser abrupto, CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS maneras, algunas de las cuales no requieren que la fístula se involucre con diarrea intensa y sangrado, tenesmo, dolor abdominal y fiebre. por completo.53-56 La gravedad de los síntomas depende del grado y extensión de la Debido a que infliximab es una quimera que consiste parcialmente en inflamación. Aunque la anemia es común, la hemorragia masiva es anticuerpos de ratón, los anticuerpos humanos dirigidos contra infliximab rara. Los hallazgos físicos a menudo son inespecíficos. pueden mitigar la eficacia de este fármaco. Por esta razón, se desarrollaron El diagnóstico de colitis ulcerosa casi siempre se realiza por vía adalimumab y certolizumab, que no tienen ningún componente no humano. endoscópica. Debido a que el recto siempre está afectado, la Estos dos medicamentos se pueden administrar mediante inyección proctoscopia puede ser adecuada para establecer el diagnóstico. La subcutánea, lo que permite a los pacientes autoadministrarse estas terapias y manifestación más temprana es el edema de la mucosa, que provoca una evitar el costo y la inconveniencia de presentarse en un centro de infusión. El pérdida del patrón vascular normal. En la enfermedad más avanzada, los objetivo final de los agentes biológicos, al igual que con otras terapias médicas hallazgos característicos incluyen friabilidad de la mucosa y ulceración. para la EII, es la curación de la mucosa. Pus y mucosidad también pueden estar presentes. Si bien la biopsia de la El uso de agentes biológicos para el tratamiento de la colitis ulcerosa es mucosa a menudo es diagnóstica en la fase crónica de la colitis ulcerosa, un área donde las opiniones entre gastroenterólogos y cirujanos son más la biopsia en la fase aguda a menudo revelará solo una inflamación divergentes. A diferencia del caso de la enfermedad de Crohn, existe una inespecífica. La evaluación con colonoscopia o enema de bario durante supuesta cura quirúrgica para la colitis ulcerosa, que proyecta los riesgos de la un brote agudo está contraindicada debido al riesgo de perforación. inmunosupresión a largo plazo bajo una luz diferente que en el contexto de la El enema de bario se ha utilizado para diagnosticar la colitis ulcerosa enfermedad de Crohn, donde no existe una terapia curativa disponible. Para crónica y para determinar la extensión de la enfermedad. Sin embargo, esta los pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave que no responden a modalidad es menos sensible que la colonoscopia y es posible que no detecte otras terapias médicas, existe evidencia que apoya el uso de infliximab (UC la enfermedad en forma temprana. En la colitis ulcerosa de larga duración, el SUCCESS) y adalimumab (ULTRA I Y II). Recientemente se ha investigado el uso colon está acortado y carece de marcas haustrales (colon en “tubo de plomo”). de infliximab como tratamiento de rescate para pacientes hospitalizados con Debido a que la inflamación en la colitis ulcerosa es puramente mucosa, las colitis ulcerosa grave dependiente de esteroides. Aunque los estenosis son muy poco comunes. Cualquier estenosis diagnosticada en un gastroenterólogos pueden ver esta intervención como una terapia de paciente con colitis ulcerosa debe presumirse como maligna hasta que se mantenimiento que comienza en un entorno hospitalario y continúa después demuestre lo contrario. del alta hospitalaria, aún no está claro si el infliximab para pacientes hospitalizados es siquiera un puente confiable hacia la cirugía electiva. Muchos Indicaciones de Cirugía.Las indicaciones para la cirugía en la colitis de los estudios que respaldan la terapia de rescate para pacientes ulcerosa pueden ser emergentes o electivas. Se requiere cirugía de hospitalizados con infliximab no centraron sus análisis en pacientes con colitis emergencia para pacientes con lesiones masivas potencialmente extensa (pan), el grupo con mayor riesgo de requerir un ingreso no planificado mortales.hemorragia, megacolon tóxico, ocolitis fulminanteque no debido a un brote de la enfermedad, y el subgrupo de pacientes con colitis responden rápidamente a la terapia médica. Los pacientes con signos y ulcerosa con mayor probabilidad de fallar la terapia de rescate y requerir síntomas de colitis fulminante deben recibir tratamiento intensivo con colectomía.57-62 reposo intestinal, hidratación, antibióticos de amplio espectro y Si el uso preoperatorio de productos biológicos se asocia con una corticosteroides parenterales. La colonoscopia y el enema de bario están mayor incidencia de complicaciones posoperatorias es motivo de contraindicados y deben evitarse los agentes antidiarreicos. El deterioro controversia. Hay estudios individuales que demuestran una mayor de la condición clínica o la falta de mejoría dentro de las 24 a 48 horas incidencia de sepsis posoperatoria, absceso intraabdominal y reingresos obliga a la cirugía. en pacientes sometidos a ileocolectomía por enfermedad de Crohn que Las indicaciones para la cirugía electiva incluyen la intratabilidad a pesar de la también recibieron infliximab preoperatorio dentro de los tres meses terapia médica máxima y el desarrollo de alto riesgo de complicaciones importantes posteriores a la cirugía. Las revisiones sistemáticas sobre este tema, de la terapia médica, como la necrosis aséptica de las articulaciones secundaria al centradas principalmente en la enfermedad de Crohn, han concluido que uso crónico de esteroides. La cirugía electiva también está indicada en pacientes con el infliximab perioperatorio puede o no estar asociado con una mayor riesgo significativo de desarrollar carcinoma colorrectal. El riesgo de malignidad incidencia de complicaciones posoperatorias, siendo la mayoría de estas aumenta con la enfermedad pancolónica y la duración de los síntomas y es de complicaciones de naturaleza infecciosa.63 aproximadamente 2 % después de 10 años, 8 % después de 20 años y 18 % después de 30 años. A diferencia de los cánceres colorrectales esporádicos, es más probable NutriciónLos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a menudo que el carcinoma que se desarrolla en el contexto de la colitis ulcerosa surja de áreas están desnutridos. El dolor abdominal y los síntomas obstructivos pueden de displasia planay puede ser difícil de diagnosticar en una etapa temprana. de elección para la mayoría de los pacientes que requieren 1283 Por esta razón, se recomienda que los pacientes con colitis ulcerosa de proctocolectomía total pero desean evitar una ileostomía permanente (v. larga duración se sometan a vigilancia colonoscópica con múltiples figs. 29-11 y 29-12).66La colectomía abdominal con anastomosis (40-50) biopsias aleatorias para identificar la displasia antes de que se ileorrectal puede ser apropiada para un paciente con colitis desarrolle una neoplasia maligna invasiva. Sin embargo, la idoneidad de indeterminada y preservación del recto. este tipo de cribado es controvertida. Recientemente, se ha utilizado la Enfermedad de Crohn cromoendoscopia de aumento para mejorar la sensibilidad. Esta técnica Similar a la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn se caracteriza por utiliza colorantes tópicos que se aplican sobre la mucosa colónica en el exacerbaciones y remisiones. La enfermedad de Crohn, sin embargo, puede momento de la endoscopia (solución de Lugol, azul de metileno, índigo afectar cualquier porción del tracto intestinal, desde la boca hasta el ano. El carmín y otros). Estos tintes resaltan el contraste entre el epitelio normal diagnóstico se puede realizar mediante colonoscopia o CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO y el displásico, lo que permite una biopsia más precisa de las áreas esofagogastroduodenoscopia o mediante estudio o enema del intestino sospechosas.64.65Se recomienda vigilancia anual a partir de los 8 años en delgado con bario, según la parte del intestino que esté más afectada. La pacientes con pancolitis, y anual a partir de los 15 años en pacientes con presencia de lesiones salteadas es clave para diferenciar la colitis de Crohn de colitis del lado izquierdo. Aunque durante mucho tiempo se pensó que la la colitis ulcerosa, y la preservación del recto ocurre en aproximadamente el displasia de bajo grado representaba un riesgo mínimo, estudios más 40% de los pacientes. El sitio más común de afectación de la enfermedad de recientes muestran que el cáncer invasivo puede estar presente en hasta Crohn es el íleon terminal y el ciego.ileocólicoenfermedad de Crohn), seguida el 20 % de los pacientes con displasia de bajo grado. Por esta razón, se por el intestino delgado y luego por el colon y el recto. La enfermedad de debe recomendar a cualquier paciente con displasia que se someta a una Crohn perianal y del canal anal que se manifiesta por fístulas anales complejas proctocolectomía. Existe controversia sobre si se debe recomendar la y/o abscesos, úlceras anales y grandes papilomas cutáneos puede ser el sitio proctocolectomía profiláctica para pacientes que han tenido colitis inicial de presentación hasta en un 4% de los casos. ulcerosa crónica durante más de 10 años en ausencia de displasia. Los defensores de este enfoque señalan que la colonoscopia de vigilancia Indicaciones de Cirugía.Debido a que la enfermedad de Crohn con biopsias múltiples toma muestras solo de una pequeña fracción de la actualmente es incurable y puede afectar cualquier parte del tracto mucosa del colon, y a menudo se pasan por alto la displasia y el gastrointestinal, el fundamento terapéutico es fundamentalmente carcinoma. Los opositores citan el riesgo relativamente bajo de diferente al de la colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa se puede curar progresión a carcinoma (aproximadamente 2,4 %) si todas las biopsias mediante la extirpación del segmento intestinal afectado (el colon y el carecen de displasia. Ninguno de los enfoques ha demostrado recto). En la enfermedad de Crohn, es imposible extirpar todo el intestino definitivamente que disminuye la mortalidad por cáncer colorrectal. en riesgo; por lo tanto, la terapia quirúrgica se reserva para las complicaciones de la enfermedad. Gestión Operativa La enfermedad de Crohn puede presentarse como unainflamatorio Operación EmergenteEn un paciente con colitis fulminante o agudo proceso o comofibrótico crónicoproceso. Durante la fase megacolon tóxico, se recomienda colectomía abdominal total inflamatoria aguda, los pacientes pueden presentar inflamación con ileostomía terminal (con o sin fístula mucosa), en lugar de intestinal complicada con fístulas y/o abscesos intraabdominales. Se proctocolectomía total. Aunque el recto está invariablemente debe instituir la máxima terapia médica, incluidos medicamentos enfermo, la mayoría de los pacientes mejoran notablemente antiinflamatorios, reposo intestinal y antibióticos. Se debe considerar la después de una colectomía abdominal, y esta operación evita nutrición parenteral si el paciente está desnutrido. La mayoría de los una disección pélvica difícil y que requiere mucho tiempo en un abscesos intraabdominales se pueden drenar por vía percutánea con el paciente en estado crítico. En raras ocasiones, puede ser uso de guía de tomografía computarizada. Aunque la mayoría de estos necesaria una ileostomía en asa y una colostomía con pacientes finalmente requerirán cirugía para extirpar el segmento descompresión si el paciente está demasiado inestable para enfermo del intestino, estas intervenciones permiten estabilizar la resistir la colectomía. La cirugía definitiva se puede realizar en condición del paciente, optimizar la nutrición y disminuir la inflamación una fecha posterior una vez que el paciente se haya recuperado. antes de embarcarse en una resección quirúrgica. Una vez que se realiza Las técnicas complejas, como la reconstrucción anal con bolsa una operación, las fístulas generalmente requieren la resección del ileal, generalmente están contraindicadas en situaciones de segmento intestinal con enfermedad de Crohn activa; los sitios emergencia. Sin embargo, secundarios de la fístula a menudo son por lo demás normales y Operación electivaLa resección electiva para la colitis ulcerosa generalmente no requieren resección después de la división de la fístula. generalmente se realiza por inflamación refractaria y/o riesgo de El simple cierre del sitio de la fístula secundaria suele ser suficiente. malignidad (displasia). Debido al riesgo de inflamación continua, el riesgo La fibrosis crónica puede provocar estenosis en cualquier parte del de malignidad y la disponibilidad de proctocolectomía restauradora, la tracto gastrointestinal. Debido a que el proceso fibrótico es gradual, la mayoría de los cirujanos recomiendan cirugías que incluyen la resección perforación libre proximal a la estenosis obstructiva es rara. Las del recto.Proctocolectomía total con ileostomía terminalha sido el estenosis crónicas casi nunca mejoran con tratamiento médico. Las "estándar de oro" para el tratamiento de pacientes con colitis ulcerosa estenosis se pueden tratar conresecciónoestricturoplastia. Las estenosis crónica. Esta operación elimina todo el intestino afectado y evita las del íleon distal a veces son susceptibles de dilatación con globo por alteraciones funcionales asociadas con la reconstrucción de la bolsa ileal- colonoscopia. El momento óptimo para la cirugía debe tener en cuenta el anal. La mayoría de los pacientes funcionan bien física y estado médico y nutricional subyacente del paciente. psicológicamente después de esta operación.Proctocolectomía total con Una vez que se realiza una operación para la enfermedad de Crohn, ileostomía continente (bolsa de Kock)fue desarrollado para mejorar la varios principios deben guiar la toma de decisiones intraoperatorias. En función y la calidad de vida después de la proctocolectomía total, pero la general, una laparotomía para la enfermedad de Crohn se debe realizar a morbilidad es significativa y, en general, hoy en día se prefiere la través de unincisión en la línea mediadebido a la posible necesidad de un proctocolectomía restauradora. Desde su introducción en 1980, estoma.laparoscopiatambién se utiliza cada vez más en este entorno. Debido a proctocolectomía restauradora con reservorio ileal – anastomosis analse que muchos pacientes con la enfermedad de Crohn a menudo requerirán ha convertido en el procedimiento múltiples cirugías,la longitud del intestino extirpado debe ser 1284 minimizado. El intestino debe ser resecado a un área conmárgenes pacientes).absceso del psoaspuede resultar de la enfermedad de Crohn groseramente normales;las secciones congeladas no son necesarias. ileocólica. La sepsis debe controlarse con drenaje percutáneo del (los) Finalmente, se puede crear una anastomosis primaria de manera segura si el absceso(s) y antibióticos, si es posible. La nutrición parenteral puede ser paciente está médicamente estable, nutricionalmente completo y toma pocos necesaria en pacientes con obstrucción crónica. La extensión de la medicamentos inmunosupresores.Se debe considerar seriamente la creación resección depende de la cantidad de intestino involucrado. Se deben de un estoma en cualquier paciente hemodinámicamente inestable, séptico, resecar segmentos cortos de intestino delgado y colon derecho desnutrido o que reciba terapia inmunosupresora de alta dosis y entre inflamados y crear una anastomosis primaria si el paciente está estable, pacientes con contaminación intraabdominal extensa. la nutrición es adecuada y la inmunosupresión es mínima. Las estenosis crónicas aisladas también deben extirparse. En pacientes con múltiples Enfermedad de Crohn Ileocólica y de Intestino Delgado.El íleon terminal y el estenosis fibróticas que requerirían una resección extensa del intestino ciego están involucrados en la enfermedad de Crohn hasta en el 41% de los delgado,estricturoplastiaes una alternativa segura y eficaz a la resección. PARTE II pacientes; el intestino delgado está afectado hasta en el 35% de los pacientes. Las estenosis cortas son susceptibles de una trans- Las indicaciones más comunes e tratado con o absceso(30-38% de los pacientes 8). CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS A B C D mi Figura 29-18.Técnicas alternativas de estricturoplastia.UN.Se abre una estenosis corta a lo largo de la superficie antimesentérica de la pared intestinal.B. La enterotomía se cierra transversalmente.C.Se abre una estenosis larga a lo largo de la superficie antimesentérica de la pared intestinal.D.El intestino se pliega en una "U" invertida.MI.Se realiza una anastomosis de lado a lado.(Reproducido con autorización de Corman ML.Cirugía de Colon y Recto,2ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 1989.)  El riesgo de recurrencia después de la resección de la enfermedad de Crohn ileocólica y del intestino delgado es alto. Más del 50% de los pacientes experimentarán una recurrencia dentro de los 10 años, y la mayoría de estos requerirán una segunda operación. Colitis de Crohn.La enfermedad de Crohn del intestino grueso puede presentarse comocolitis fulminanteomegacolon tóxico. En este contexto, el tratamiento es idéntico al tratamiento de la colitis fulminante y el megacolon tóxico secundario a la colitis ulcerosa. Se debe instituir reanimación y tratamiento médico con reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro y corticosteroides parenterales. Si el estado del paciente CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO empeora o no mejora rápidamente, se recomienda una colectomía abdominal total con ileostomía terminal. Puede ser necesaria una proctectomía electiva si el paciente tiene proctitis de Crohn refractaria. Alternativamente, si se respeta el recto, una anastomosis ileorrectal puede ser apropiada una vez que el paciente se haya recuperado. Otras indicaciones para la cirugía en la colitis de Crohn crónica son Figura 29-19.Fotografía de un paciente con múltiples fístulas perianales intratabilidad, complicaciones de la terapia médica, yriesgo o desarrollo de secundarias a enfermedad de Crohn. malignidad. A diferencia de la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn puede ser segmentaria y con frecuencia se observa preservación del recto. Una está relativamente contraindicado por el riesgo de crear una herida colectomía segmentaria puede ser apropiada si el resto del colon y/o el recto crónica que no cicatriza y por el mayor riesgo de incontinencia en un parecen normales. Una estenosis colónica aislada también puede tratarse paciente con diarrea por colitis subyacente o enfermedad del mediante colectomía segmentaria. Aunque durante mucho tiempo se pensó intestino delgado. Las úlceras anales asociadas con la enfermedad que la enfermedad de Crohn no aumentaba el riesgo de carcinoma colorrectal, de Crohn generalmente no son muy dolorosas a menos que haya un ahora se reconoce que la colitis de Crohn (especialmente la pancolitis) conlleva absceso subyacente. Por lo tanto, en pacientes con dolor anal casi el mismo riesgo de cáncer que significativo, está indicado un examen bajo anestesia para excluir un 4 colitis ulcerosa. Se recomienda una colonoscopia de vigilancia absceso o fístula subyacente y para evaluar la mucosa rectal. En anual con múltiples biopsias para pacientes con colitis de ausencia de proctitis de Crohn activa, se puede proceder con cautela Crohn de larga data (> 7 años de duración). Al igual que en la colitis con una esfinterotomía interna parcial si el examen bajo anestesia ulcerosa, la displasia es una indicación de proctocolectomía total. revela una fisura posterior o anterior de apariencia clásica y Bolsa ileal: no se recomienda la reconstrucción anal en estos estenosis anal. pacientes debido al riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn El (los) absceso(s) recurrente(s) o las fístulas anales complejas dentro de la bolsa y el alto riesgo de complicaciones, como fístula, deben plantear la posibilidad de enfermedad de Crohn. El tratamiento se absceso, estenosis, disfunción de la bolsa y falla de la bolsa. centra en control de infecciones, delineación de anatomía compleja, Enfermedad de Crohn anal y perianal.Las manifestaciones anales y tratamiento de enfermedades mucosas subyacentes, ypreservación del perianales de la enfermedad de Crohn son muy comunes y ocurren en el esfínter. Los abscesos a menudo se pueden drenar localmente y los 35% de todos los pacientes con enfermedad de Crohn. La enfermedad de catéteres tipo hongo son útiles para mantener el drenaje. La ecografía Crohn anal aislada es poco común y afecta solo al 3% al 4% de los endoanal y la resonancia magnética pélvica son útiles para mapear pacientes. La detección de la enfermedad de Crohn anal, por lo tanto, trayectos fistulosos complejos. El uso liberal de sedales puede controlar debe impulsar la evaluación del resto del tracto gastrointestinal. muchas fístulas y evitar la división del esfínter. Muchos pacientes con Las lesiones perianales más frecuentes en la enfermedad de Crohn enfermedad de Crohn anal funcionan bien con múltiples sedales sonetiquetas de la pielque son mínimamente sintomáticos.fisuras colocados durante años. Los colgajos de avance endoanal se pueden también son comunes. Por lo general, una fisura de la enfermedad de considerar para la terapia definitiva si la mucosa rectal no está afectada Crohn es particularmente profunda o ancha y tal vez se describa mejor pero no cicatriza debido a la inflamación rectal. En 10% a 15% de los como una úlcera anal. Estas fisuras a menudo son múltiples y están casos, la sepsis perianal intratable requiere proctectomía. ubicadas en una posición lateral en lugar de en la línea media anterior o La fístula rectovaginal puede ser un problema particularmente posterior, como se ve en una fisura idiopática en el ano. Una fisura de difícil en estas pacientes. Se puede usar un colgajo de avance de mucosa aspecto clásico en el ano localizada lateralmente debe hacer sospechar la rectal o vaginal si la mucosa rectal parece sana y la cicatrización del enfermedad de Crohn. Absceso perianalyfístulasson comunes y pueden tabique rectovaginal es mínima. En ocasiones, la proctectomía es la ser particularmente desafiantes. Las fístulas tienden a ser complejas ya mejor opción para mujeres con fístulas rectovaginales muy sintomáticas. menudo tienen múltiples trayectos (figs. 29-19).Hemorroidesno son más Aunque la derivación proximal a menudo se emplea para proteger la comunes en pacientes con enfermedad de Crohn que en la población reconstrucción perianal compleja, no hay evidencia de que la derivación general, aunque muchos pacientes tienden a atribuir cualquier síntoma por sí sola aumente la cicatrización de la enfermedad de Crohn anal y anal o perianal a las "hemorroides". perianal. El tratamiento de la enfermedad de Crohn anal y perianal se centra en El tratamiento médico de la proctitis subyacente con enemas de el alivio de los síntomas. La irritación de la piel perianal por diarrea a menudo salicilatos y/o corticosteroides puede ser útil; sin embargo, el control de responde a la terapia médica dirigida a la enfermedad del intestino delgado o la infección es el objetivo principal de la terapia. El metronidazol se ha del colon. En general, los papilomas cutáneos y las hemorroides deben no utilizado con cierto éxito en este contexto. Los agentes anti-TNF-α extirparse a menos que sean extremadamente sintomáticos debido al riesgo (infliximab y adalimumab) han mostrado cierta eficacia en la curación de de crear heridas crónicas que no cicatrizan. Las fisuras pueden responder a la fístulas crónicas secundarias a la enfermedad de Crohn. El éxito de estos terapia local o sistémica; esfinterotomía agentes ha llevado a un esfuerzo concertado para identificar otros 1286 inmunomoduladores que podrían resultar útiles. Las citocinas proinflamatorias como la interleucina-12 y el interferón-γ son objetivos potenciales. También se ha sugerido como enfoque la inhibición de la migración de células inmunitarias. Sin embargo, es de suma importancia drenar todos y cada uno de los abscesos antes de iniciar una terapia inmunosupresora, como corticosteroides o anticuerpos monoclonales anti-TNF-α.54-55 Colitis indeterminada Aproximadamente el 15% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal manifiestan características clínicas y patológicas tanto de colitis ulcerosa como de enfermedad de Crohn. La endoscopia, el enema de PARTE II bario y la biopsia pueden ser incapaces de diferenciar la colitis ulcerosa de la colitis de Crohn en este contexto. Las indicaciones de la cirugía son las mismas que para la colitis ulcerosa:intratabilidad, complicaciones de la terapia médica, yriesgo o desarrollo de malignidad. En el marco de una colitis indeterminada en un paciente que prefiere una operación con CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS preservación del esfínter, uncolectomía abdominal total con ileostomía terminalpuede ser el mejor procedimiento inicial. El examen patológico de todo el colon puede permitir un diagnóstico más preciso. Si el diagnóstico sugiere colitis ulcerosa, se puede realizar un procedimiento de anastomosis anal-reservorio ileal. Si el diagnóstico sigue en duda, la opción quirúrgica más segura es la proctectomía completa con ileostomía terminal (similar a la colitis de Crohn). Bolsa ileal: la reconstrucción anal también se puede considerar con el entendimiento Figura 29-20.Diverticulosis del colon sigmoide en enema de bario. de que la tasa de falla de la bolsa está entre el 15% y el 20%.50 (Reproducido con permiso de James EC, Corry RJ, Perry JCF:Práctica quirúrgica básica.Filadelfia, Pensilvania: Hanley & Belfus; 1987.)