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Protocolo de acción ante una hemorragia obstétrica y Transfusión Masiva en la maternidad del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” Montevideo, Uruguay Marzo 2023 Versión N°1 Responsables Dra. Diz L., Dra. López V., Dra. Michelini A., Dra. Rodriguez A.,...

Protocolo de acción ante una hemorragia obstétrica y Transfusión Masiva en la maternidad del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” Montevideo, Uruguay Marzo 2023 Versión N°1 Responsables Dra. Diz L., Dra. López V., Dra. Michelini A., Dra. Rodriguez A., Dr. Pimentel S. Coordinadores: Dra. Oholeguy P., Dra. Rivas Alén G. Jefes del servicio: Dr. Coppola F., Dr. Rodriguez I. Colaboradores: Clínica Ginecológica B, Cátedra de Medicina Transfusional, Cátedra de Anestesiología, Dpto. Enfermería piso 16 del Hospital de Clínicas, Lic. Mónica Bustos. Justificación de la guía Las hemorragias obstétricas son una de las tres principales causas de muerte materna a nivel mundial (1) (2). Siendo dentro de estas la causa más frecuente la hemorragia puerperal (HPP). La Organización Panamericana de la Salud plantea que más de 1 de cada 5 muertes maternas son por esta causa (3). En Bolivia, Guatemala, Haití, Perú y República Dominicana las hemorragias son la principal causa de muerte materna (4). Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran a Uruguay como el país con la menor mortalidad materna de A. Latina y el Caribe, superados por Canadá y EEUU. Sin embargo, las muertes maternas de los últimos años en Uruguay se vinculan en su mayoría a hemorragia obstétrica. (5) La mortalidad materna siempre debe interpretarse como alta, por ser un hecho inaceptable. Si bien en la mayoría de los casos se logra evitar la muerte en caso de hemorragia obstétrica, debemos entender que son eventos considerados near miss, que aumentan la morbilidad, causando ingresos a cuidados intensivos, y que pueden llevar a grandes complicaciones con secuelas en la salud de nuestras pacientes sobre todo a nivel del pronóstico reproductivo. (6) La rápida respuesta ante esta situación de enorme gravedad, con la puesta en marcha de medidas organizadas y escalonadas, mejora la asistencia y disminuye las complicaciones, que se deben principalmente a diagnósticos tardíos y a demora en el reconocimiento de la hipovolemia, así como un déficit en el reemplazo de volumen y manejos inadecuados. (7) Dentro de la hemorragia puerperal, la rápida identificación de una de sus 4 posibles etiologías según la mnemotecnia 4T (tono, traumatismo, tejido y trastorno de la coagulación) es fundamental para disminuir las repercusiones. (8) El enfoque multidisciplinario ayuda al control temprano y efectivo del sangrado. Por lo tanto, que cada maternidad cuente con un protocolo de acción que se adapte al personal y el material disponible es de suma necesidad. (9) Esta guía está dirigida a todo el personal de salud que ejerce actividades en la maternidad del Hospital de Clínicas. Personal de enfermería, obstetras parteras, estudiantes de parteras, ginecólogos, residentes, internos de medicina, médicos internistas, hemoterapeutas y anestesistas. Objetivo general Protocolizar la asistencia durante la atención de las hemorragias obstétricas para disminuir la morbimortalidad materna a causa de las mismas. Objetivos específicos Sistematizar el accionar del personal que asiste en la maternidad del Hospital de Clínicas, pautando roles claros en la asistencia. Creación de un sistema de trabajo ante las hemorragias obstétricas o Protocolo de transfusión masiva (PTM) definiendo los pasos a seguir para la asistencia. Confeccionar una caja de asistencia para estas situaciones donde se encuentren los elementos necesarios para la atención de las hemorragias obstétricas "caja roja". Adherir un apartado de obstetricia al protocolo de transfusión masiva de trauma. Realizar episodios de simulación periódicas para asegurar el correcto funcionamiento del protocolo. Auditar los casos en los que se haya activado el protocolo de transfusión masiva. Marco teórico La principal causa de hemorragias obstétricas es la hemorragia puerperal (HPP). La misma se define comúnmente como la pérdida de sangre de 500 ml o más en el término de 24 horas después de un parto o cesárea. Actualmente se utilizan definiciones más prácticas o aplicables, ya que 1 habitualmente no se utilizan elementos de cuantificación de la pérdida hemática que podían dificultar el diagnóstico. La FASGO utiliza como definición de HPP cualquier pérdida hemática que genere signos de hipovolemia y/o una alteración hemodinámica. (1) (2) La mayoría de las muertes provocadas por HPP ocurren durante las primeras 24 horas después del parto, y dentro de estas las primeras 2 horas son las más críticas, donde comúnmente ocurre la complicación. (7) La HPP afecta aproximadamente al 2 % de todas las pacientes. Es una complicación que contribuye a la morbilidad materna grave y a la discapacidad a largo plazo, así como a una serie de otras enfermedades maternas graves generalmente asociadas con la pérdida considerable de sangre, incluidos el shock y la disfunción orgánica. (2) (6) (8) Los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo con la expansión de la volemia pueden enmascarar o retrasar el diagnóstico de la repercusión hemodinámica o shock. (7) (8) Es por esto que actualmente se habla de la evaluación de la repercusión mediante la utilización del índice de choque, definido como la relación entre la frecuencia cardiaca materna y la presión arterial sistólica. Permite la identificación temprana de mujeres con riesgo de hipovolemia de causa obstétrica, constituyendo un indicador confiable de los resultados maternos adversos, por lo que sus valores permiten guiar el manejo clínico. Un índice de choque mayor o igual a 0.9 está asociado a una mayor mortalidad, y mayor a un 1 con una alta probabilidad de transfusión sanguínea. (2) (8) Si bien se describen factores de riesgo para presentar una HPP, la mayoría de las pacientes no los presentan y son eventos inesperados. Se deben pensar en las causas de HPP para plantear los distintos factores de riesgo. Dentro de las causas de la HPP comúnmente se utiliza la nemotecnia "4 T", haciendo referencia al Tono, siendo la atonía uterina la causa más frecuente de HPP; Traumatismos del canal de parto blando; Tejidos, haciendo referencia a presencia de restos ovulares; Trastornos en la coagulación. (9) En cuanto a los de atonía uterina se plantean: trabajo de parto prolongado, corioamnionitis, multiparidad, sobredistensión uterina de cualquier etiología cómo gestación fetal múltiple, polihidramnios y macrosomía fetal. (9) (10) El trauma representa aprox. el 20 % de los casos, y se atribuye principalmente a laceraciones perineales o cervicales, hematomas perineales, episiotomías. Estos ocurren en su mayoría en el contexto de partos precipitados no controlados o partos vaginales instrumentales. (7) (11) La retención de restos ovulares pueden aumentar el riesgo de HPP en 3,5 veces. Los factores de riesgo incluyen placenta succenturiada o placenta previa. Los trastornos de la coagulación se pueden dividir en hereditarios o adquiridos como las enfermedades de von Willebrand, la hemofilia y la púrpura trombocitopénica. (11) (12) La aparición de coagulopatía intravascular diseminada también puede darse en el contexto de: desprendimiento de placenta, preeclampsia con elementos de severidad, muerte fetal intrauterina, sepsis o embolia de líquido amniótico. Otras etiologías incluyen inversión uterina y placentación anormal. (11) Mediante la prevención y el tratamiento de la HPP, la mayoría de las muertes podrían evitarse. El Ministerio de salud Pública (MSP), siguiendo las recomendaciones en guías internacionales y las pautas sugeridas por la OMS para disminuir las HPP, propone un manejo activo del tercer período del parto o alumbramiento: uso de uterotónicos luego del desprendimiento del hombro anterior del feto el parto vaginal o luego de la toilette intrauterina en la cesárea; y la tracción controlada del cordón. El alumbramiento activo disminuye la incidencia de hemorragia postparto, la necesidad de transfusión sanguínea, el uso de uterotónicos y la muerte materna. (13) (14) (15) 2 Se han implementado diferentes estrategias para controlar y disminuir la mortalidad de la HPP. Diferentes grupos de referencia, como la OMS en 2017, han establecido la importancia de crear grupos de trabajo y de respuesta inmediata para abordar este tipo de emergencias, tanto en el primer nivel de atención como en los centros de referencia. Las diferentes guías sobre la HPP recomiendan el enfoque multi e interdisciplinario para su abordaje con el objetivo de lograr un control temprano y efectivo del sangrado. Esto debe ser siempre orientado a la causa de la HPP y consistirá en el tratamiento escalonado con medidas inicialmente menos invasivas hasta un enfoque radical de ser necesario. Tratamiento de la hemorragia obstétrica en el Hospital de Clínicas 1. Medidas de profilaxis de la hemorragia puerperal 2. Manejo inicial de la hemorragia obstétrica: desde el diagnóstico a los primeros 15 minutos 3. Avance en medidas terapéuticas: de 15-30 minutos 4. Activación del PTM : protocolo de transfusión masiva 1. Medidas de profilaxis de la HPP Manejo activo del tercer período del parto o alumbramiento mediante la administración de uterotónicos luego de la salida del hombro anterior fetal durante el parto vaginal o luego de la toilette intrauterina en la cesárea, según recomendaciones de la OMS y del MSP (valorando costo beneficio de la intervención), se realizará con oxitocina 10 UI i/m en deltoides materno o i/v. Sumada a esta medida se recomienda la tracción controlada del cordón umbilical para disminuir la pérdida hemática y acortar el tiempo del alumbramiento. ○ Diferentes guías apoyan el uso como medida profiláctica para la HPP el alumbramiento activo con carbetocina 0,1 mg iv en aquellas pacientes que presenten factores de riesgo. (16) (17) Luego del alumbramiento, se debe certificar la formación del globo de seguridad de Pinard. Dado que el momento de mayor riesgo para la HPP se describe en las primeras 2 hrs post nacimiento, la paciente permanecerá en block de partos durante este lapso de tiempo, estrechando los controles clínicos, a fin de tener un diagnóstico precoz en caso de complicaciones. Durante estas dos horas: ○ Se realizará alojamiento conjunto y se estimulará la lactancia precoz de ser posible. ○ No se retirarán vías venosas periféricas hasta no cumplir este tiempo en las pacientes que ya cuentan con un acceso venoso. ○ Si la paciente cuenta con catéter de analgesia del parto no se retirará el mismo hasta pasadas las 2 hs. Una vez transcurridas las 2 hrs desde el nacimiento se revalorará a la paciente y se trasladará la misma a sala de puerperio, donde continuará la estadía hospitalaria hasta el alta en alojamiento conjunto madre-hijo. 2. Manejo inicial de la Hemorragia obstétrica: desde el diagnóstico a los primeros 15 minutos El diagnóstico de pérdida hemática excesiva es usualmente realizado por la primera persona del personal de la salud que toma contacto con la paciente en esta situación, pudiendo ser enfermera, interno de medicina, partera, residente o ginecólogo. Todos estos profesionales están capacitados para realizar el diagnóstico de hemorragia puerperal, una vez hecho el mismo deberán: Pedir ayuda: informar al ginecólogo de guardia, llamar al personal de enfermería. El personal de enfermería al tomar contacto con la paciente deberá registrar la hora en la que se realiza el diagnóstico, valorará constantes vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno. 3  La primera enfermera en ser avisada será la encargada de transportar la caja de código rojo (caja roja) al lugar físico en el que se encuentra la paciente. ANEXO 1: CAJA ROJA. Todo el equipo se traslada hacia la paciente, que será asistida en el lugar del diagnóstico. Diagnóstico de shock y grado del mismo (2) En caso de plantear un shock moderado-severo SE ACTIVARÁ EL PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA (PTM). ver activación del código rojo (punto 4). En caso de paciente sin shock o shock compensado o leve se iniciarán las primeras medidas, se avisará al equipo de hemoterapia y a block quirúrgico el diagnóstico realizado y en caso de no obtener la respuesta clínica esperada en la primera media hora se ACTIVARÁ EL PTM. Iniciaremos las medidas iniciales: Destacamos que muchas de las mismas se realizan en simultáneo por los distintos roles que ejercerá el personal de salud, lo que hace de suma importancia que cada uno conozca su función. Se debe asignar un jefe de reanimación que dará las directrices (ginecólogo de guardia o residente avanzado). - Colocar vía venosa periférica (VVP) en caso de que la paciente no tenga ya acceso venoso. Se colocarán dos VVP de grueso calibre (14G o 16G) - Extracción de muestras para paraclínica: Rotem (en tubo de crasis (citrato 3,2 % o 3,8 %) debe estar perfectamente enrasado) En tubo de hemograma con EDTA-K3: hemograma, clasificación sanguínea ABO y Rh D e investigación de anticuerpos irregulares. - Iniciar reposición de volúmen con cristaloides como suero fisiológico o ringer lactato, idealmente a 39°C (debiendo calibrar cada microondas). (18) (19) Se recomienda su administración en pequeños bolos de 500 ml. Reevaluar clínicamente a la paciente después de cada bolo administrado. 4  - Colocar 02 mediante MFL 10 lt/min - Colocar sonda vesical Búsqueda etiológica: En caso de hemorragia en la paciente embarazada en el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta y la posibilidad de ruptura uterina. En caso de HPP las causas serán planteadas según las 4T ya mencionadas y el manejo será el siguiente: Medidas Físicas: - La palpación uterina buscando la probable causa de la HPP, siendo ésta mayoritariamente la atonía. De constatar atonía uterina se iniciará masaje uterino. - De no constatarse atonía se deben plantear otras causas de HPP. Se realizará tacto vaginal con guantes estériles, intracavitario para descartar atonía secundaria a restos, con extracción de coágulos de vagina y endocavitarios. De persistir, se trasladará la paciente a block de partos o block quirúrgico y se realizará inspección del canal de parto blando con valvas en busca de desgarros vaginales o de cuello que hayan pasado desapercibidos luego del parto. Iniciar tratamiento farmacológico de forma escalonada: - Se recomienda el uso temprano de ácido tranexámico apenas se realice el diagnóstico. Administrar 1 g (100 mg/ml) por vía intravenosa a razón de 1 ml/min (es decir, administrado durante 10 min), con una segunda dosis de 1 g diluido en 500 ml SSF a pasar en 8 horas por vía intravenosa si el sangrado continúa después de 30 minutos, puede reiterarse dosis según resultado de Rotem. - El ácido tranexámico ha demostrado disminuir las muertes y la necesidad de transfusión y laparotomía en pacientes con HPP. (20) (21) - Oxitocina 10 ui im o iv. - Metilergonovina (Methergin): 1 ampolla de 0,2 mg IM, se puede administrar una segunda dosis a los 20 min. Dosis máxima de 5 mg/día. Contraindicado en personas hipertensas. 3. Manejo de la HPP luego de los primeros 15 minutos: Continuaremos con medidas farmacológicas, y revalorando la situación clínica mediante constantes vitales. Se debe continuar con el masaje uterino. - Carbetocina (Duratocin): 100 mcg IV. - Misoprostol: 800 mcg subyugal o intrarectal. De persistir la hemorragia pese al tratamiento farmacológico instaurado se debe de proceder a avanzar en las medidas físicas inicialmente, y de no lograr mejoría avanzar hacia medidas quirúrgicas. La colocación del balón intrauterino (balón de bakri) es de elección ante la falla del tratamiento farmacológico por ser el menos invasivo. El balón de Bakri es un dispositivo intrauterino creado específicamente e indicado para reducir o controlar la HPP debida a atonía uterina cuando el tratamiento conservador está justificado. Sus mecanismos de acción son el aumento de la presión intracavitaria por encima de la presión arterial provocando que los vasos colapsen y estimulando que el útero se contraiga. Se puede colocar tanto por vía vaginal como a través de la histerotomia en la cesárea. Se insufla con 300-500 cc de suero. Ver 5 Anexo 2. (2) La permanencia estimada luego de su colocación es entre 12 y 24 horas, se debe mantener sonda vesical para permitir la diuresis. Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos durante 24 - 36 hs. Se desinsufla gradualmente en un plazo de dos horas. (2) Si la HPP persiste pese a la utilización del balón intrauterino se deben de considerar maniobras invasivas que podrán ir desde tratamiento radiológico (embolización de las arterias uterinas de estar a disposición), a laparotomía con tratamientos quirúrgico conservador como la realización de suturas hemostáticas uterinas (B-lynch) o ligadura de arterias hipogástricas hasta la realización de histerectomía. (2) 4. Activación de: protocolo de transfusión masiva en obstetricia De estar ante la presencia de shock severo o de no obtener la respuesta clínica esperada mediante todas los fármacos y maniobras planteadas se debe proceder a activar el protocolo de transfusión masiva. Este protocolo de acción será activado por el grado 2 de ginecología. Se llamará a hemoterapia por las vías institucionales, interno: 4145 directo 24871011 y se dirá al técnico de hemoterapia "código rojo obstétrico, activado por Dr…, en piso 16 o block quirúrgico" el mensaje debe ser claro, mediante estas palabras, aclarando médico responsable y lugar en el que se encuentra la paciente (sala 4, block de partos, block quirúrgico, emergencia). La persona que responda de hemoterapia deberá repetir el mensaje, de forma que quede claro el lugar y diagnóstico. No es necesario que llame al médico responsable, pero sí que quien realice la llamada conozca la forma de activación. Reanimación hemoterapia Consta fundamentalmente de 2 pilares: Reposición de pérdidas sanguíneas y prevención y tratamiento de coagulopatía. Reposición de pérdidas sanguíneas con sangre total O Rh D positivo con título de isohemaglutininas anti A, B,A,B menor a 1/50. (21) No se deberá retrasar el inicio de la transfusión a la espera de la determinación de grupo sanguíneo y pruebas de compatibilidad. (22): Transfusión de 2 unidades de sangre total (27)(28)(29)(30). Prevención y tratamiento de coagulopatía mediante el uso de agentes antifibrinolíticos (Ac Tranexámico); reposición guiada por Rotem de deficiencias específicas; evitar hipotermia: Se verificará la administración de ácido tranexámico y gluconato de calcio, en caso de constatar la no administración se procederá a su indicación en este momento: Gluconato de calcio: bolo inicial de 1 gr se administrará 2 grs cada 4 unidades de hemocomponentes o según resultado de calcemia ( objetivo calcio iónico mayor a 1.2 mmol/L). (34) Ac. Tranexámico 1gr i/v diluido en 100cc a pasar en 10 min. Control de temperatura del paciente, medidas físicas de prevención de hipotermia (sueros calientes, colcha térmica) como parte de prevención de la coagulopatía. Verificar toma de muestra para Rotem (tromboelastografía) (Anexo)(23)(24)(25)(26). Una vez obtenido el monitoreo por Rotem se procederá la reposición guiada por objetivos de los siguientes hemocomponentes y hemoderivados. 6  ○ Plasma Fresco Congelado: 10-15 ml/Kg o 1.5 veces el APTT por encima del valor normal. (31) ○ Fibrinógeno: 2 grs IV objetivo mayor a 200 mgr/dl. (32) (33) ○ Plaquetas : Objetivo 50.000 a 75.000 ul. (31)(34)(35) Valoración activa de respuesta al tratamiento. - Valoración clínica. - Gasometría con ionograma. - Rotem. - Hemoglobina objetivo : 7-9 g/dl. (2)(35) Desactivación Este mecanismo es creado para optimizar el uso correcto de las transfusiones de sangre y evitar así su uso innecesario o perjudicial para la paciente. La desactivación del protocolo será presentada en situaciones que por algún motivo se constate fielmente que se produjo una ACTIVACIÓN INCORRECTA DEL PROTOCOLO. La misma estará a cargo DE DOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE ACTIVACIÓN, en forma conjunta y unánime, uno de los cuales será el médico Hemoterapeuta. No podrá haber inactivaciones unilaterales. No podrá ser inactivado por un miembro externo al equipo actuante, quien en tal caso deberá referirse a un integrante de éste. Mientras no se ejecute una directiva clara, no puede brindarse información parcial o contradictoria al resto del equipo. AUTORIZADOS A DESACTIVAR: 1- Grado II/III de ginecología 2- Médico Hemoterapeuta. 3- Anestesista Grado II/III o intensivista actuante si fuera en CTI. Verificar llenado de formulario de registro de procedimiento de activación de PTM obstétrico. 7 Bibliografía 1. Organización Mundial de la Salud, Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto, 2014. Consultado 03/2023, disponible en www.who.int. 2. Federación Argentina de de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. (2019). Postparto. 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In Green-top guideline (Issue 52, pp. 24:e106–e149.).C 11 Anexo 1: Caja Roja Check list Tabla Clasificación de shock Esfingomanómetro Material para 4 vías venosas periféricas 14-16g 2 litros de Suero fisiológico o ringer lactato 1 gr de ácido tranexámico (Transamina) 1gr de Gluconato de Ca 2 ampollas de metilergonovina 800 mcg de misoprostol 5 ampollas de oxitocina Valvas bresky 1 porta agujas 1 pinza disección 2 pinzas alice 2 pinzas americanas Vicryl 1.0 Material blanco Balón de bakri (No contará con carbetocina dado va refrigerada, solicitarla a enfermería) Anexo 2: Instrucciones de colocación balón de bakri Permanencia estimada: entre 12 y 24 horas Colocar sonda vesical para permitir la diuresis. Administración de antibióticos profilácticos durante 24 - 36 hs Insuflar con 300-500 ml SF. Conectar a bolsa colectora. Taponamiento vaginal con compresas embebidas en suero para evitar el deslizamiento. Se desinfla gradualmente en un plazo de dos horas Si comienza nuevamente el sangrado mientras se desinfla el balón, vuelva a inflarlo y espere 24 horas antes desinsuflar por segunda vez Se coloca transabdominal o transvaginal 12 Imágenes extraídas de: Manual breve para la práctica clínica de emergencias obstétricas, edición 2015 del Ministerio de Salud Pública Argentina. 13 14