Protocolos de Atención Materno Neonatal 2016 - Volumen 5 PDF

PROTOCOLOS PARA LA ATENCIÓN DURANTE LA PRECONCEPCIÓN, EL EMBARAZO, EL PARTO, EL PUERPERIO Y DEL NEONATO PT08: 2016 VOLUMEN 5: MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES TEGUCIGALPA, M.D.C. HONDURAS, C.A. MARZO, 2016 PT08: 2016 VOLUMEN 5: MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES Tegucigalpa, M. D. C. Honduras, C.A. Marzo, 2016 AUTORIDADES Dra. Edna Yolani Batres Secretaria de Estado en el Despacho de Salud Dr. Francis Rafael Contreras Sub-Secretario de Regulación Dra. Sandra Maribel Pinel Sub-Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud Dra. Elvia María Ardón Directora General de Normalización Dra. Silvia Yolanda Nazar Directora General de Vigilancia del Marco Normativo Dra. Karina Silva Directora General de Redes Integradas de Servicios de Salud Dra. Roxana Aguilar Directora General de Desarrollo de Recurso Humano APROBACION Elvia María Ardón, Directora General de Normalización mediante RESOLUCION No. DGN XX-2016 del 10 XXX del 2016, me permito aprobar el PT08: 2016 “PROTOCOLOS PARA LA ATENCIÓN DURANTE LA PRECONCEPCIÓN, EL EMBARAZO, EL PARTO, EL PUERPERIO Y DEL NEONATO” VOLUMEN 5: MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE ATENCION DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES PT08: 2016 VOLUMEN 5: MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES Numero de referencia PT08: 2016 Volumen 5 Contenido 1. INTRODUCCION........................................................................................................... 1 2. JUSTIFICACIÓN............................................................................................................. 1 3. OBJETIVO GENERAL..................................................................................................... 2 4. ALCANCE...................................................................................................................... 2 5. ACRONIMOS, SIMBOLOS Y TERMINOS........................................................................ 3 6. METODOLOGÍA............................................................................................................ 4 7. PROTOCOLO PARA MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO......................................................................................... 6 7.1 OBJETIVO ESPECIFICO.............................................................................................. 6 7.2 DEFINICIONES.......................................................................................................... 6 7.3 ASPECTOS GENERALES............................................................................................. 7 7.4 CUERPO SUSTANTIVO.............................................................................................. 9 7.5 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................... 10 8. PROTOCLO PARA MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LA HEMORRAGIA POS PARTO 11 8.1 OBJETIVO ESPECIFICO................................................................................................. 11 8.3 ASPECTOS GENERALES........................................................................................... 12 8.4 CUERPO SUSTANTIVO............................................................................................ 15 8.5 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................... 20 9. PROTOCOLO PARA MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.......................................................................................... 22 9.1 OBJETIVO ESPECIFICO:........................................................................................... 22 9.2 DEFINICIONES........................................................................................................ 22 9.3 ASPECTOS GENERALES........................................................................................... 25 9.4 CUERPO SUSTANTIVO............................................................................................ 29 9.5 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................... 32 10. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DEL ABORTO....................... 33 10.1 OBJETIVO ESPECIFICO:........................................................................................... 33 10.2 DEFINICIONES..................................................................................................... 33 10.3 ASPECTOS GENERALES....................................................................................... 34 10.4 CUERPO SUSTANTIVO........................................................................................ 36 10.5 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................... 39 11. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LA FIEBRE PUERPERAL... 40 11.1 OBJETIVO ESPECIFICO:........................................................................................... 40 11.2 DEFINICIONES..................................................................................................... 40 11.3 ASPECTOS GENERALES....................................................................................... 41 11.4 CUERPO SUSTANTIVO........................................................................................ 45 11.5 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................... 47 12. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LA HIPOXIA FETAL INTRAUTERO......................................................................................................................... 48 12.1 OBJETIVO ESPECIFICO............................................................................................ 48 12.2 DEFINICIONES........................................................................................................ 48 12.3 ASPECTOS GENERALES........................................................................................... 48 12.4 CUERPO SUSTANTIVO........................................................................................ 54 12.5 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................... 56 13. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INCIAL Y REFRENCIA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS................................................................................................................... 58 13.1 OBJETIVO ESPECIFICO............................................................................................ 58 13.2 DEFINICIONES........................................................................................................ 58 13.3 ASPECTOS GENERALES........................................................................................... 58 13.4 CUERPO SUSTANTIVO............................................................................................. 60 13.5 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................... 62 14 PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DEL EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO O EN VIAS DE PROLONGACION............................... 63 14.1 OBJETIVO ESPECIFICO............................................................................................ 63 14.2 DEFINICIONES........................................................................................................ 63 14.3 ASPECTOS GENERALES........................................................................................... 64 14.4 CUERPO SUSTANTIVO........................................................................................ 65 14.5 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................ 66 15. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFRENCIA DEL PARTO CON EMBARAZO MÚLTIPLE.............................................................................................................................. 67 15.1 OBJETIVO ESPECIFICO........................................................................................ 67 15.2 DEFINICIONES........................................................................................................ 67 15.3. ASPECTOS GENERALES............................................................................................. 67 15.4 CUERPO SUSTANTIVO............................................................................................ 68 15.5 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................... 69 16. PROTOCOLOS PARA EL MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO.......... 70 16.1 OBJETIVO ESPECIFICO............................................................................................... 70 16.2 DEFINICIÓN............................................................................................................ 70 16.3 ASPECTOS GENERALES........................................................................................... 70 16.4 CUERPO SUSTANTIVO........................................................................................ 73 16.5 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................... 76 17. PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ASFIXIA NEONATAL Y LA ENCEFALOPATÍA NEONATAL............................................................................................................................ 78 17.1 OBJETIVO ESPECÍFICO:....................................................................................... 78 17.2 DEFINICIONES:.................................................................................................... 78 17.3 ASPECTOS GENERALES.............................................................................................. 79 17.4 CUERPO SUSTANTIVO............................................................................................ 84 17.5 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................... 85 18. PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO......................... 86 18.1 OBJETIVO ESPECÍFICO:........................................................................................... 86 18.2 DEFINICIONES:....................................................................................................... 86 18.3 ASPECTOS GENERALES....................................................................................... 86 18.4 CUERPO SUSTANTIVO............................................................................................ 92 18.5 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................... 99 19. PROTOCLOLO PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO POS TÉRMINO................ 100 19.1 OBJETIVO ESPECÍFICO:..................................................................................... 100 19.2 DEFINICIONES:.................................................................................................. 100 19.3 ASPECTOS GENERALES......................................................................................... 100 19.4 CUERPO SUSTANTIVO.......................................................................................... 102 19.5 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 105 20. PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO............................................................................................................................... 106 20.1 OBJETIVO ESPECÍFICO:..................................................................................... 106 20.2 DEFINICIÓN:...................................................................................................... 106 20.3 ASPECTOS GENERALES..................................................................................... 106 20.4 CUERPO SUSTANTIVO...................................................................................... 108 20.5 BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................... 111 21. PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA NEUMONÍA CONNATAL.............................. 112 21.1 OBJETIVO:......................................................................................................... 112 21.2 DEFINICIÓN:...................................................................................................... 112 21.3 ASPECTOS GENERALES......................................................................................... 112 21.4 CUERPO SUSTANTIVO.......................................................................................... 114 21.5 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 116 22. PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA SEPSIS NEONATAL....................................... 117 22.1 OBJETIVO ESPECÍFICO:..................................................................................... 117 22.2 DEFINICIONES:.................................................................................................. 117 22.3 ASPECTOS GENERALES..................................................................................... 118 22.4 CUERPO SUSTANTIVO...................................................................................... 122 22.5 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 126 23. PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO CON ICTERICIA..................... 128 23.1 OBJETIVO ESPECÍFICO:..................................................................................... 128 23.2 DEFINICIÓN:...................................................................................................... 128 23.3 ASPECTOS GENERALES..................................................................................... 128 23.4 CUERPO SUSTANTIVO...................................................................................... 133 24. MALFORMACIONES CONGÉNITAS........................................................................... 135 24.1 OBJETIVO ESPECÍFICO:..................................................................................... 135 24.2 DEFINICIÓN....................................................................................................... 135 24.3 ASPECTOS GENERALES..................................................................................... 135 24.4 CUERPO SUSTANTIVO.......................................................................................... 168 24.5 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 169 25. PROTOCOLO PARA LA ESTABILIZACIÓN Y TRASLADO DEL RECIÉN NACIDO EN ESTADO CRÍTICO................................................................................................................. 173 25.1 OBJETIVO ESPECIFICO:..................................................................................... 173 25.2 DEFINICION....................................................................................................... 173 25.3 ASPECTOS GENERALES..................................................................................... 173 25.4 CUERPO SUSTANTIVO...................................................................................... 176 25.5 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 182 1. INTRODUCCION El presente documento corresponde al quinto de cinco volúmenes de Protocolos que servirán para estandarizar la atención durante la preconcepción, el embarazo, el parto, el puerperio y del neonato. En esta sección se abordan los temas relacionados al manejo inicial y la referencia de complicaciones de la embarazada y del recién nacido cuando estos se presenten y no haya una capacidad de respuesta instalada en el establecimiento de salud. La información contenida en estos protocolos ha sido actualizada y estandarizada de acuerdo a las prácticas clínicas y procedimientos básicos, respaldados por la mejor evidencia científica y que son necesarios para que los proveedores de salud brinden una atención oportuna, segura y eficaz a las mujeres y recién nacidos que demanden atención en establecimientos de salud del primer nivel de atención, a fin de facilitar la identificación temprana, el manejo inicial y la referencia de complicaciones obstétricas y neonatales con lo que se espera contribuir a disminuir la mortalidad en ambos grupos poblacionales. Las actualizaciones hechas en todos los temas abordados en el presente documento se basan en evidencia científica tipo A, que corresponde al respaldo científico de mayor confianza y que cuentan con publicaciones y estudios (meta análisis) de diversos Grupos de Revisores, países y regiones. Así mismo se realizaron grupos de validación y revisión con expertos nacionales que trabajan en hospitales del país. 2. JUSTIFICACIÓN Con el propósito de cumplir los objetivos planteados para la reducción de la morbimortalidad materna y neonatal, es necesario que las mujeres y recién nacidos con complicaciones reciban atención lo más tempranamente posible, antes de recibir el tratamiento definitivo en los hospitales. Por lo anterior los establecimientos del primer nivel de atención, incluyendo las Clínicas Materno Infantil, deben diagnosticar la complicación, brindar el manejo inicial y referir al hospital en las mejores condiciones posibles. 1 3. OBJETIVO GENERAL Proveer las herramientas técnicas necesarias para asegurar que el personal del primer nivel de atención, incluyendo las Clínicas Materno Infantil, brinde de manera oportuna el manejo inicial de las complicaciones y refieran en las mejores condiciones a las mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos que ameriten atención hospitalaria. 4. ALCANCE Estos protocolos, han sido diseñados para su uso en los establecimientos de salud del primer nivel de atención, incluyendo las Clínicas Materno Infantil, que brindan atención del embarazo, trabajo de parto, parto, del puerperio y de los recién nacidos que presentan complicaciones, quienes deberán aplicar el manejo inicial de estas complicaciones y referir en las mejores condiciones a los pacientes al hospital. 2 5. ACRONIMOS, SIMBOLOS Y TERMINOS ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology APP: American Pediatrics CTN: Comité Técnico de Normalización. DGRS: Dirección General de Regulación Sanitaria. DGN: Dirección General de Normalización. DPPNI: Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta EBPN: Extremado Bajo Peso al Nacer EMH: Enfermedad de Membrana Hialina ENDESA: Encuesta Nacional de Demografía y Salud. FCF: Frecuencia Cardiaca Fetal FCFB: Frecuencia Cardiaca Fetal Basal HPP: Hemorragia Post Parto IHSS: Instituto Hondureño de Seguridad Social. MBPN: Muy Bajo Peso al Nacer MSH: Management Sciences for Health NTSS: Norma Técnica del Sector Salud. OPS/OMS: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. RAM: Ruptura Artificial de Membranas RCIU: Restricción de Crecimiento Intrauterino REM: Ruptura Espontanea de Membranas RNPT: Recién Nacido Pre Término RNT: Recién Nacido a Termino SAM: Síndrome de Aspiración Meconial SESAL: Secretaría de Salud. UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. ULAT: Unidad Local de Apoyo Técnico USAID: Agencia de los Estados Unidos de América para el Desarrollo Internacional 3 6. METODOLOGÍA Estos protocolos son el producto de las revisiones bibliográficas de las bases de datos de Cochrane, Med Line y Pub Med, así como de bibliografías respaldadas por OPS/OMS, ACOG y APP, seleccionando en primer lugar las revisiones sistemáticas con meta análisis, como parte de la evidencia tipo A, revisiones de protocolos internacionales y consensos internacionales con respaldo científico basado en evidencia tipo A. Estas bibliografías han sido seleccionadas por un equipo técnico, dedicado específicamente a la realización de la búsqueda de la evidencia y su respaldo científico, que posteriormente ha sido revisada por un grupo de expertos nacionales, en apoyo a la Dirección General de Normalización de la Secretaría de Salud del nivel central y validada posteriormente por equipos técnicos regionales, Médicos Sub Especialistas, Especialistas, Médicos generales, Lic. en enfermería de los diferentes establecimientos de salud, del país, con representación geográfica y de los diferentes niveles de atención. 4 5 7. PROTOCOLO PARA MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 7.1 OBJETIVO ESPECIFICO Brindar al personal operativo de los establecimientos de salud del primer nivel de atención los lineamientos técnicos para el manejo inicial y referencia de las mujeres que le demanden atención por un problema de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. 7.2 DEFINICIONES Hemorragia de segunda mitad: Sangrado genital, mayor de 500 ml o que produce inestabilidad hemodinámica, que se presenta en la mujer embarazada después de las 22 semanas de gestación. Hemorragia por Placenta previa: Sangrado vaginal rutilante después de las 22 semanas de gestación que generalmente es indoloro y se presenta sin actividad uterina, en una embarazada cuya placenta crece en la parte más baja del útero y cubre toda la abertura hacia el cuello uterino o una parte de ésta. Hemorragia por Desprendimiento prematuro placenta normo inserta (DPPNI): Sangrado vaginal después de las 22 semanas de gestación acompañado de dolor abdominal intermitente o constante. El sangrado puede no ser visible clínicamente y estar retenido en el útero, el cual puede estar hipertónico y doloroso, a causa de que la placenta se está desprendiendo del sitio de su inserción antes del nacimiento del feto. Ruptura uterina: La ruptura uterina, es la complicación, más grave de una prueba de trabajo de parto o después de una cesárea. Se define como la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal Vasa previa: Es una afección poco frecuente en la que los vasos fetales atraviesan las membranas amnióticas por encima del cuello del útero y por debajo de la presentación fetal. Se asocia con una mortalidad elevada debida a la exanguinación fetal producida por el desgarro de los vasos fetales al romperse 6 las membranas amnióticas, especialmente en el tercer trimestre del embarazo y el momento del parto. Acretismo Placentario: La placenta acreta es la implantación placentaria anormal. Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal. 7.3 ASPECTOS GENERALES 7.3.1 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ENFERMEDAD Y DE LA GRAVEDAD Se puede clasificar de acuerdo a sus causas, de la siguiente manera: (O44.1) Placenta previa complicada con hemorragia (O45.9) Desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI) (O71.1) Ruptura del útero durante el trabajo de parto (O47.9) Amenaza de parto pre-termino 7.3.2 ETIOLOGIA Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de sangrado durante la segunda mitad del embarazo: a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, miomas uterinos. b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en lugares con una altura considerable (sobre el nivel del mar). c) La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea previa es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervención y el mayor riesgo de Acretismo placentario. d) Traumatismos, descompresión brusca del útero (poli hidramnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocaína son causa de desprendimiento. e) El Síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. f) Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad 7 de un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado. 7.3.3 FACTORES DE RIESGO Existen diferentes factores de riesgo para la hemorragia de la segunda mitad del embarazo entre estos están:  Edad materna mayor o igual a 35 años.  Multíparas.  Trastornos hipertensivos del embarazo.  Antecedentes de placenta previa, DPPNI y ruptura uterina  Sobre distención uterina por gestación múltiple o poli hidramnios.  Trauma abdominal.  Anomalías o tumores uterinos.  Infecciones urinarias y vaginales. 7.3.4 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Este tipo de hemorragia en conjunto, son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales. Aproximadamente el 6% de muertes maternas son debidas a hemorragias de la segunda mitad del embarazo, que producen hemorragias abundantes, shock hipovolémico y alteraciones de la coagulación; también repercuten en la incidencia de la morbimortalidad perinatal, pues es responsable de 15 a 20% de todas las muertes perinatales debido al riesgo de hipoxia en el DPPNI y de prematuridad en la placenta previa. La placenta previa es la mayor causa de hemorragia en el tercer trimestre, complicando entre 0,3% y 0,5% de los embarazos y produce morbimortalidad materna y perinatal significativa. La incidencia del desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) varía de 0,49% a 1,8%. La tasa de mortalidad materna es de aproximadamente 1%. 7.4.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS PARA DIAGNÓSTICO PLACENTA PREVIA:  Sangrado vaginal rutilante después de las 22 semanas de gestación puede ser indoloro y sin actividad uterina. 8  Dependiendo de la condición materna se puede presentar Sufrimiento fetal y Shock  Presentación fetal no está encajada en la pelvis por lo que no se palpa polo fetal en la parte inferior del útero. DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI):  Sangrado trans vaginal después de las 22 semanas de gestación acompañado de dolor abdominal intermitente o constante.  Hasta en un 20% de los casos el sangrado puede no ser visible y estar retenido en el útero  Puede haber Shock  El útero puede estar hipertónico y doloroso.  Puede haber disminución o ausencia de movimientos fetales, sufrimiento o muerte fetal RUPTURA UTERINA  Cese de las contracciones uterinas en trabajo de parto  Sangrado Intra-abdominal o vaginal  Dolor abdominal severo  Shock  Distensión abdominal  Contorno uterino anormal  Abdomen irritable  Partes fetales fácilmente palpables  Sufrimiento fetal o ausencia de movimientos y latidos cardiacos fetales. 7.4 CUERPO SUSTANTIVO En caso de diagnosticar una hemorragia de la segunda mitad del embarazo en cualquier establecimiento de salud del primer nivel de atención realice lo siguiente:  Canalice una vena con catéter # 16 o 18  Infunda Lactato de Ringer  Aplique Traje Anti Shock si está disponible  Refiera lo más pronto posible al Hospital 9 7.5 BIBLIOGRAFIA. 1. Segundo Cecilio Acho-Mego, Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Rev. Ginecol Obstet. 2011; 57: 243-247; 27 de junio de 2011. 10 8. PROTOCLO PARA MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LA HEMORRAGIA POS PARTO 8.1 OBJETIVO ESPECIFICO Brindar al personal operativo de los establecimientos de salud del primer nivel de atención los lineamientos técnicos para el manejo inicial y referencia de las mujeres que le demanden atención por un problema de hemorragia pos parto. 8.2 DEFINICIONES Hemorragia pos-parto (HPP): Es la pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml después del nacimiento del recién nacido y que amenaza la vida de la mujer. También puede definirse como HPP a cualquier pérdida de sangre que causa cambios Hemodinámicos que amenazan la vida de la mujer. Código Rojo: intervención que organiza y ordena los equipos de trabajo (personal) y actividades para atender de manera eficiente a las mujeres con complicaciones obstétricas por hemorragia. Esquema de las “4 T”: nemotecnia para recordar de manera sistemática la búsqueda de las causas de hemorragia pos parto: Tono, tejido, Trauma o trombina. Hora Dorada: Es el tiempo en el cual se deben aplicar, en forma secuencial y/o complementaria, todas las intervenciones para resolver la hemorragia post parto. Inicia inmediatamente que se realiza el diagnóstico de la HPP. 11 8.3 ASPECTOS GENERALES 8.3.1 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ENFERMEDAD: Se incluyen los códigos de las patologías que causan Hemorragia Pos parto: (072) Hemorragia Pos Parto (072.0) Hemorragia del tercer período del parto (072.1) Otras Hemorragias Pos Parto Inmediatas (atónicas) (072.2) Hemorragia Pos Parto secundaria o tardía (Retención de fragmentos de placenta o Membranas) (072.3) Defecto de Coagulación pos parto (071.2) Inversión del Útero, pos parto (071.3) Desgarro Obstétrico del Cuello del Útero (071.4) Desgarro Vaginal Obstétrico Alto Dadas la importancia y complejidad de esta complicación también incluimos a continuación su clasificación clínica. CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA POSPARTO A. Temporal (Convencional): Según el periodo de su aparición:  Hemorragia Primaria o Temprana: Ocurre en las primeras 24 horas después del parto.  Hemorragia secundaria o tardía: cuando ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. B. Cuantitativa: Clasificación del Shock Hipovolémico causado por la hemorragia se especifica en el cuadro siguiente 12 Clasificación del Shock Hipovolémico causado por la hemorragia 8.3.2 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS Los principales factores de riesgo para desarrollar hemorragia postparto son los siguientes:  Vinculados a la paridad: Primigravidez y gran multiparidad  Situaciones que distienden el útero: Macrosomía, Poli hidramnios, embarazo múltiple.  La prolongación de los períodos del parto: del primero (incrementa el riesgo en 1.6 veces), del segundo (incrementa el riesgo en tres veces)  La expulsión tardía de la placenta: después de 18 minutos (incrementa el riesgo de hemorragia postparto), después de 30 minutos (incrementa el riesgo de hemorragia postparto en 6 veces)  Las infecciones: Corioamnionitis  Malas prácticas de atención del parto y protección del periné 13 8.3.3 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La revisión y clasificación de los casos de muertes maternas del año 2010, según los resultados del estudio RAMOS, muestra que la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio continúa siendo la principal causa de muerte materna directa en Honduras. En ese mismo estudio, y de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición (CIE-10) se encontró que la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio representaba el 52% del total de las muertes maternas encontradas, de estas, la mayoría fue por retención de restos placentarios y por atonía uterina y el lugar de ocurrencia más frecuente es en los establecimientos hospitalarios. Los datos del sistema de vigilancia sostenida de la mortalidad muestran la misma situación para los años 2011 a 2013. 8.3.4 SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Los hallazgos siguientes son los que se presentan con mayor frecuencia y también sirven para realizar la clasificación cuantitativa de la HPP, haciendo énfasis en la identificación de signos de Shock Hipovolémico: Presencia de Hemorragia transvaginal: a. Abundante sangrado mayor de 500 ml b. Presencia de coágulos Útero: a. Blando y no contraído. b. No palpable en abdomen c. Visible en introito Placenta o Membranas a. No completas Dolor Abdominal: a. Leve a intenso Alteraciones generales en presencia de shock puede haber alteraciones de: a. Sensorio b. Perfusión c. Pulso d. Presión arterial sistólica disminuida 14 Las alteraciones del sensorio se presentan primeramente y los valores bajos de la PA son signos tardíos y cuando están presentes el shock está bien avanzado. 8.3.5 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis: Interrogar sobre el curso del trabajo de parto, complicaciones y factores de riesgo asociados, presencia de infecciones maternas. Examen físico: Evaluación rápida del estado general de la mujer, incluyendo signos vitales (pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura). Exámenes complementarios: Hemograma, Fibrinógeno, Prueba de formación del coagulo. Exámenes Especiales: Ultrasonido para identificar restos placentarios, 8.3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Hipotonía o Atonía Uterina primarias  Retención de Placenta total o parcial  Retención de membranas ovulares  Inversión uterina  Desgarros del canal del parto  Alteraciones de la coagulación 8.4 CUERPO SUSTANTIVO 8.4.1 IDENTIFICAR LA CAUSA El personal que brinda atención en los Establecimientos de Salud de cualquier tipo debe realizar un examen físico dirigido en búsqueda de las posibles causas de la hemorragia, siguiendo el esquema de las 4T que se describe en el cuadro siguiente: 15 Esquema de las 4 T para el diagnóstico de HPP Proceso Etiología Factores De Riesgo Embarazo múltiple Tono (70%): Macrosomía Sobre distensión uterina Atonía Poli hidramnios Hipotonía Anormalidades fetales Trabajo de parto prolongado (Debido a factores que Trabajo de parto precipitado Fatiga musculo uterino sobre distienden el Alta paridad (↑ riesgo en 20 veces) útero o que agotan la Embarazo previo con HPP fibra muscular Ruptura prolongada de Membranas Infección uterina/ corio- uterina.) Ovulares amnionitis Fiebre Distorsión uterina/ Miomas uterinos Anormalidades Placenta previa Halotano Nifedipina Drogas relajantes AINES Uterinas beta miméticos Sulfato de magnesio Tejido (20 %) Retención placenta o Cirugía previa uterina (Retención de restos membranas Placenta incompleta placentarios o de Placenta Anormal: Placenta anormal en USG membranas) Succenturiata, Lóbulo Accesorio Parto precipitado Desgarros de cérvix/ Trauma (9%) Parto operatorio vagina/periné (Desgarros) Episiotomía Posición anormal Desgarro extendido en Cesárea Manipulación fetal Encajamiento profundo Cirugía previa uterina Ruptura uterina Híper-estimulación uterina Alta paridad Inversión uterina Placenta fúndica Excesiva tracción del cordón Trombina (1%) Anormalidades de coagulación Coagulopatía o hepatopatía previas (Alteraciones de la previa Coagulación) Anormalidades de coagulación Hemorragia pos parta mal tratada adquiridas en el embarazo: Hipertensión Púrpura trombocitopénica Muerte fetal idiopática. (PTI) Fiebre, Pre eclampsia con leucocitosis trombocitopenia (HELLP). Hemorragia ante-parto Coagulopatía Intravascular de colapso súbito consumo (PTI, DPPNI, HELLP) embolismo pulmonar, sepsis Coagulopatía dilucional de masivas transfusiones. Historia de trombosis venosa profunda Anticoagulación Embolia pulmonar 16 8.4.2 MEDIDAS TERAPEUTICAS A. En establecimientos de salud del primer nivel tipos 1 y 2:  Brinde manejo inicial y referencia de acuerdo a lo siguiente: a. Extraiga los coágulos existentes en el canal vaginal b. Haga masaje del útero c. Canalice dos venas con catéter # 16 o 18 d. Infunda soluciones cristaloides (Lactato de Ringer, Hartman) e. Aplique uterotónicos: 10 UI de oxitocina por vía IM más 20 u de oxitocina en 500 ml de Solución Salina Normal o Hartman a 20 gotas por minuto más 800 mcg de Mysoprostol por vía intrarectal (si está disponible) f. Refiera lo más pronto posible al hospital B. En establecimientos de salud del primer nivel de atención, complejidad tipo 3, que brindan CONE Pre básico:  Active el Código Rojo Obstétrico (Pida ayuda) para estabilizar a la paciente y referirla al hospital a. Diagnosticar y clasificar shock por hemorragia obstétrica utilizando el cuadro #1 de esta Guía b. Activar el equipo: 1. Médico si hay: coordina la actividad 2. Profesional de Enfermería si hay: Coordina si no hay médico 3. Auxiliar de enfermería de mayor experiencia: si no hay los anteriores coordina. 4. Otras auxiliares. 5. Motorista. Cumplir funciones - roles: a. El recurso de mayor experiencia al canal del parto: diagnosticar causa del sangrado usando el esquema de las “4T”, masaje uterino, extracción de coágulos, cuantificación del sangrado, reparación de desgarros perineales si son la causa de la HPP. b. Una auxiliar a los brazos: toma signos vitales, canaliza dos vías con catéter #14-16, aplica oxitócicos, realiza prueba de formación de coagulo. c. Otra auxiliar a la cabeza: asegura vía aérea, registra los eventos. 17 Aplicar el ABCDE de la reanimación: A: Vía área permeable B: Ventilación adecuada. C: Pare el sangrado: 2 Accesos venosos con catéter #14-16 (una vía para medicamentos y otra para líquidos y sangre), Aplicar cristaloides (Suero Hartman o Ringer), aplicar uterotónicos (oxitocina y/o Mysoprostol) aplicar traje anti shock si está disponible. D: Realizar el Diagnósticos utilizando el esquema de las “4 T”. E: Evitar hipotermia. Se referirá inmediatamente a la paciente al hospital con dos venas canalizadas, una con Lactato Ringer y la otra con infusión de Oxitocina (20 UI en 500 ml de SSN o Hartman a 20 gotas por minuto). C. En establecimientos de salud del primer nivel de atención, complejidad tipo 3, que brindan CONE Básico:  Active el Código Rojo Obstétrico (Pida ayuda) para estabilizar a la paciente, brindar el manejo inicial y referirla al hospital a. Diagnosticar y clasificar shock por hemorragia obstétrica utilizando el cuadro #1 de esta Guía b. Activar el equipo: 1. Médico: coordina la actividad 2. Profesional de Enfermería 3. Auxiliares de Enfermería 4. Motorista Cumplir funciones - roles: a. El médico al canal del parto: diagnosticar causa del sangrado usando el esquema de las “4T”, masaje uterino, extracción de coágulos, cuantificación del sangrado, reparación de desgarros perineales si son la causa de la HPP, aplique Balón Hidrostático desde que hace el diagnostico de hipotonía uterina, aplique el traje antishock (TAN) si está disponible. b. La profesional a los brazos: toma signos vitales, canaliza dos vías con catéter #14-16, aplica oxitócicos, realiza prueba de formación de coagulo. c. La auxiliar de enfermería a la cabeza: asegura vía aérea, registra los eventos. 18 Aplicar el ABCDE de la reanimación: a. A: Vía área permeable b. B: Ventilación adecuada. c. C: Pare el sangrado: 2 Accesos venosos con catéter #14-16 (una vía para medicamentos y otra para líquidos y sangre), Aplicar cristaloides (Suero Hartman o Ringer), aplicar uterotónicos (oxitocina y/o Mysoprostol), aplicar balón hidrostático, aplicar traje anti shock si está disponible. d. D: Realizar el Diagnósticos utilizando el esquema de las “4 T” e. E: Evitar hipotermia. f. Se referirá inmediatamente a la paciente al hospital con dos venas canalizadas, una con Lactato Ringer y la otra con infusión de Oxitocina (20 UI en 500 ml de SSN o Hartman a 20 gotas por minuto). 19 8.5 BIBLIOGRAFIA 1. ACOG practice bulletin; Postpartum hemorrhage; Clinical management guidelenes of obstetrician-gynecologists. Number 76, p 1039-1046. October 2006 2. Lalonde,A. Davis S B. Acosta,A. Potpartum hemorrhage today: icm/figo initiative 2004-2006; International journal of gynecology and obstetrics (2006) 94, 243-253 3. Hoffman, C. Postpartum hemorrhage; Postgraduate obstetrics & gynecology. Volume 29. 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Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology; Obstetrical and gynecological survey. Volume 60, number 12, 2005. 12. Oyelese,Y. Scorza, W, mastrolia, R and cols. Postpartum hemorrhage; Obstet gynecol 2007; vol 34. 421-441. 13. Vercueil, A. Levett, D. Grocott, M. Resuscitation fluids in trauma, part ii. Which fluid should i give?; Trauma 2006; 8;111-121 14. Fuller,A. Bucklin,B. Blood component therapy in obstetrics; Obstetrics and gynecology clinics of north america 34(2007) 443-458. 20 15. Lombaard,H. Pattinson,R. Common errors and remedies in managing postpartun haemorrhage; Best practice & research clinical obstetrics and gynaecology. Xxx (2009) 1-10. 16. Chandraharan,E. Arulkumaran,S; Surgical aspects of postpartum haemorrhage; Best practice & research clinical obstetrics and gynaecology. Vol 22, no. 6, pp. 1089-1102, 2008. 21 9. PROTOCOLO PARA MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. 9.1 OBJETIVO ESPECIFICO: Brindar al personal operativo de los establecimientos de salud del primer nivel de atención los lineamientos técnicos para el manejo inicial y referencia de las mujeres que le demanden atención por un problema de trastornos hipertensivos del embarazo. 9.2 DEFINICIONES Hipertensión Arterial Crónica: Existe cuando los valores de la presión arterial son ≥ 140/90 mmHg en tres situaciones: 1. Hipertensión crónica conocida o que fue diagnosticada antes del embarazo 2. Hipertensión diagnosticada por primera vez durante las primeras 20 semanas del embarazo. 3. Hipertensión que persiste luego del puerperio (algunas pacientes clasificadas como pre-eclampsia o hipertensión gestacional durante el embarazo). Hipertensión Gestacional: cuando los valores de la PA están elevados después de las 20 semanas de gestación o en el puerperio, y la proteinuria es negativa. Su definición involucra tres variables 1. Embarazo ≥ de 20 semanas o durante el puerperio 2. Hipertensión Arterial, definida como una presión arterial sistólica ≥ a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, tomada al menos dos veces en un lapso de 4 horas 3. Proteinuria negativa: proteínas en orina de 24 horas < 300 mg. Preclampsia: La definición de pre-eclampsia involucra tres variables: 1. Embarazo ≥ de 20 semanas o durante el puerperio 2. Hipertensión Arterial, definida como una presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg tomada al menos dos veces en un lapso entre 4 horas 3. Proteinuria, definida de dos formas: proteínas en orina de 24 horas ≥ 300 mg o 1+ en tiras reactivas, repetida en un lapso de 4 horas. 22 Preclampsia Grave: Una vez que se cumple con el criterio de pre-eclampsia se debe considerar la existencia de Gravedad ante cualquiera de las situaciones siguientes: 1. Se considera grave (severa) si existen uno o más de los siguientes criterios: crisis hipertensivas (PAS mayor o igual a 160 mmHg y/o PAD mayor o igual a 110 mmHg), complicaciones con daño a órganos maternos, alteraciones de laboratorio, incremento de la perdida de proteínas en la orina y alteraciones fetales, ver cuadro # 1. 2. También se considera grave cuando hay presiones arteriales menores a los valores mencionados, pero presenta algún síntoma grave (cefalea, síntomas visuales, epigastralgia, síntomas auditivos, amaurosis) o con alguna complicación médica, como edema agudo de pulmón, insuficiencia renal, síndrome de HELLP y otras. 3. Además, se considera severa si existe el diagnóstico de restricción del crecimiento fetal intra útero. Eclampsia: Es la aparición de convulsiones asociadas a un trastorno hipertensivo del embarazo (pre-eclampsia, hipertensión gestacional, pre-eclampsia sobre agregada) y se descarta otro trastorno neurológico. Síndrome HELLP: Disfunción orgánica materna asociada con la Preclampsia y que puede presentarse con diversas características clínicas y alteración de los resultados laboratoriales, encontrándose: Hemolisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y trombocitopenia. Hipertensión Crónica y/o Preclampsia sobre agregada: Se presenta cuando una embarazada padece de Hipertensión Arterial Crónica, y, luego de las 20 semanas, se le suma una pre-eclampsia. El diagnostico se confirma si la proteinuria es ≥ 300 mg/24 horas o en tiras reactivas con proteinuria persistente. 23 Tabla 1. Condiciones adversas y complicaciones graves de pre eclampsia Sistema u Condiciones adversas Complicaciones graves órgano (que aumentan el riesgo de (que entrega orden) afectado complicaciones graves) Sistema Dolor de cabeza/ Síntomas Eclampsia Nervioso Central visuales Síndrome de leuco encefalopatía posterior reversible. Ceguera cortical o desprendimiento de retina Escala de coma de Glasgow 20 respiraciones/min o PaCO2 12.000 células/mm3, 10 % de formas inmaduras (bandas) SEPSIS SEVERA: Presencia de sepsis más disfunción de órganos o tejidos o hipo perfusión inducida por sepsis. SHOCK SEPTICO: Hipotensión persistente inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimación con líquidos. 11.3 ASPECTOS GENERALES 11.3.1 CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA ENFERMEDAD (O85) Sepsis Puerperal (Endometritis, fiebre, peritonitis y Septicemia) (O86.0) Infección de Herida Quirúrgica Obstétrica (cesárea o episiotomía) (O91) Infecciones de la mama asociadas con el parto (O91.1) Absceso mamario (O91.2) Mastitis no purulenta asociada con el parto 41 11.3.2 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD Clasificación por sitio de la infección y diagnóstico diferencial de la fiebre puerperal SITIO DE INFECCION PUERPERAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Endométrio Endometritis, Parametritis. Pélvis Absceso pélvico. Pulmones Infecciones Respiratorias Tracto urinario Infecciones del tracto Urinario. Heridas Cesárea, episiotomía, Laceraciones en cérvix y vagina. Venas Tromboflebitis séptica. Mamas Mastitis Otros Cateteres venosos, Endocarditis Infecciones sistémicas Endometritis Pos parto:  Leve: Endometritis pos-parto.  Moderado: Endomiometritis pos-parto.  Severo: Endo-mioparametritis y exosalpingitis pos-parto. Infecciones del sitio quirúrgico:  Infección del sitio quirúrgico, del espacio u órgano.  Infección incisiones superficial o profunda. 11.3.3 ETIOLOGIA La endometritis es la fuente más común de infección posparto. Otras fuentes de infecciones postparto incluyen:  Infecciones de la herida postquirúrgica, bien sea cesárea o episiotomía.  Celulitis perineal.  Productos retenidos de la concepción.  Infecciones del tracto urinario (ITU). 42  Flebitis pélvica séptica. Los microorganismos más frecuentes provienen de fuentes endógenas o exógenas. Las bacterias endógenas normalmente habitan en la madre e incluyen Escherichia coli, Streptococcus faecalis y anaerobios como el género Clostridium, mientras que los exógenos provienen de otra persona o del material usado durante el parto. 11.3.4 FACTORES DE RIESGO  Nacimiento en casa en condiciones no higiénicas.  Estado socioeconómico bajo.  Nutrición pobre.  Control prenatal deficiente.  Índice de masa corporal > 25 (para Cesárea)  Primiparidad.  Anemia.  Microflora vaginal alterada (Vaginosis bacteriana, colonización vaginal por Estreptococos Agalactia o Escherichia Coli).  Ruptura prolongada de membranas ovulares.  Trabajo de parto prolongado.  Examen vaginal múltiple durante el trabajo de parto (mayor de 5).  Cesárea (20-30 veces riesgo de endometritis)  Falta de técnicas de asepsia y antisepsia en el parto institucional.  Maniobras obstétricas. 11.3.5 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA A pesar de los avances en la obstetricia moderna, del conocimiento de los factores de riesgo y del empleo de nuevos y potentes antibióticos, la infección puerperal continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad de la paciente obstétrica (15% de las muertes maternas en el mundo). El rango de incidencia de infecciones (de múltiples formas clínicas de presentación) después del parto vaginal es de 0,9 a 3,9% y de cesárea superior al 10%. La etiología de la infección puerperal es generalmente de naturaleza polimicrobiana y la mayoría de los gérmenes causales habita en el tracto genital de las mujeres, por lo 43 que es fundamental para evitar su instalación el respeto por las normas básicas de asepsia-antisepsia por parte de los proveedores de atención y la limitación de las intervenciones a aquellas demostradas como necesarias para una atención calificada del parto. 11.3.6 SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES  Consignar la toma de signos vitales: Temperatura, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Presión Arterial, Pulso, Dolor (Escala Visual Análoga).  Estado general de la paciente: hidratación, estado mental, escalofríos.  Valoración cardiaca.  Signos respiratorios: Crépitos, consolidación o roncus (infecciones respiratorias).  Signos de actividad simpática incrementada: a. Taquicardia. b. Hipertensión. c. Palidez. d. Diaforesis  Signos de inflamación sistémica: a. Fiebre o hipotermia. b. Taquicardia. c. Taquipnea  Signos de hipo-perfusión a órganos: a. Frialdad periférica. b. Confusión. c. Hipotensión. d. Oliguria  Dolor, eritema o ingurgitación en mamas y pezones  Abdomen: a. Condición de infección de heridas: Eritema, Edema, dolor, dehiscencia y secreción del sitio de la herida. b. Dolor a la palpación en abdomen inferior. c. Dolor a la palpación de útero o sub involución uterina. d. Presencia de masas anexiales. e. Dolor en el ángulo costo vertebral o supra púbico con fiebre (pielonefritis o infección del tracto urinario).  Canal vaginal y de Cérvix  Infección, dehiscencia y/o secreción de episiotomía o desgarro  Características de loquios: fetidez, color, cantidad.  Tacto bi-manual: a. Dolor, abombamiento fondo de saco posterior. 44 b. Dolor, masas en anexos. c. Venas ováricas palpables 11.4 CUERPO SUSTANTIVO 11.4.1 ESTABLECER EL DIAGNOSTICO A continuación, se listan una serie de criterios clínicos que sirven para hacer el diagnóstico Endometritis Postparto:  Temperatura ≥38.3° C en cualquier momento, o temperatura de 38°C medida en dos ocasiones separadas, en intervalo de seis horas.  Taquicardia paralela a la temperatura.  Dolor uterino.  Descarga vaginal purulenta (loquios purulentos y/o fétidos).  Hallazgos asociados con endometritis avanzada: Íleo dinámico, peritonitis pélvica, absceso pélvico, obstrucción intestinal, necrosis del segmento inferior uterino. Infecciones del sitio quirúrgico:  Eritema circunscribiendo la incisión.  Dolor.  Edema.  Induración.  Drenaje 11.4.2 MEDIDAS PREVENTIVAS  Reducir número de tactos vaginales.  Respetar reglas de asepsia y antisepsia.  Profilaxis antibiótica en RPM.  Profilaxis antibiótica en cesárea: dosis única al pinzar el cordón umbilical es suficiente y no es menos eficaz que tres dosis o 24 horas de antibióticos. Se recomienda utilizar 1 g de cefalosporinas de primera generación para pacientes de hasta 70 kg de peso y 2 g por encima del mismo Repetir dosis si el procedimiento dura más de 6 horas o si la pérdida sanguínea es mayor de 1500 ml, para asegurar buenos niveles del antibiótico en sangre. 45 11.4.3 MEDIDAS TERAPÉUTICAS  El personal calificado de los servicios de salud del primer nivel de atención, al identificar a una mujer puérpera con mastitis o infección de herida quirúrgica sin supuración ni dehiscencia brindará la atención siguiente: a. Indicará esquema de antibióticos disponibles en el establecimiento de salud b. Cita en dos días para evaluar evolución c. Continuar antibióticos iniciados si la respuesta es buena d. Referir a establecimiento de segundo nivel si la respuesta no es buena  El personal calificado de los servicios de salud del primer nivel de atención, al identificar a una mujer puérpera con infección o sepsis puerperal diferentes a las mencionadas en el inciso anterior brindará la atención siguiente: a. Aplicar la dosis inicial de esquema de antibióticos disponibles en el ES b. Referir al hospital más cercano para tratamiento definitivo 11.4.4 CONDICIONES PARA REALIZAR LA REFERENCIA Toda mujer que sea referida a un establecimiento de mayor complejidad debe ser enviada en las mejores condiciones posibles, cumpliendo con las siguientes disposiciones:  Explicar claramente a la mujer y su familia el motivo del traslado.  Utilizar el instrumento de Referencia y Respuesta, mencionando los hallazgos encontrados, el manejo que se le dio mientras fue atendida en el establecimiento que refiere y explicando claramente el motivo de la referencia.  Debe ser acompañada por personal de salud que esté capacitado para resolver situaciones que puedan presentarse durante el traslado. 46 11.5 BIBLIOGRAFIA 1. Maharaj, D. Tert, D. Puerperal pirexia: A review. Part i; Obstetrical and gynecological survey. Volume 62, number 6.pp 393-399. 2007 2. Sheffield, J; Sepsis and septic shock in pregnancy; Crit care clin 20 (2004) pp 651-660. 3. O’ brien, J. Ali, N. Aberegg, S. Abraham, E.; Sepsis; The american journal of medicine,120, 1012-1022. 2007. 4. Rudis, M. Rowland, K.; Current concept in severe sepsis and septic shock; journal of pharmacy practice. 2005, 18:5, 351-362. 5. Faro, S. Postpartum endometritis; Clinics in perinatology 32 (2005) 803-814. 6. Faro,C. Faro,S. Postoperative pelvic infections infectious disease; Clinics of north America. 22 (2008) 653-663. 7. Cobo T, López M, Palacio M. Fiebre puerperal, SERVEI de medicina maternofetal., Institut clínic de ginecologia, Obstetrícia i neonatologia, hospital clínic de barcelona 27/01/10-18/02/2014 8. Malvino E. , infecciones graves en el embarazo y el puerperio buenos aires, 2011. 47 12. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DE LA HIPOXIA FETAL INTRAUTERO 12.1 OBJETIVO ESPECIFICO Brindar al personal operativo de los establecimientos de salud del primer nivel de atención los lineamientos técnicos para el manejo inicial y referencia de las mujeres que le demanden atención por Hipoxia fetal Intrautero (Sufrimiento Fetal). 12.2 DEFINICIONES Hipoxia Fetal Intrautero (Sufrimiento Fetal): Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por hipoxia, hipercapnia y acidosis. Hipoxemia: Disminución del contenido de Oxigeno en la sangre. Hipoxia: Disminución del contenido de Oxigeno en los tejidos. Acidemia: Aumento en la concentración de Hidrogeno en la sangre. Acidosis: Aumento en la concentración de Hidrogeno en los tejidos. Asfixia Intraparto: Acidosis resultante de la hipoxia progresiva in útero. Estado fetal no tranquilizador: Describe la interpretación clínica de datos que indican problemas en el estado de la salud fetal. 12.3 ASPECTOS GENERALES 12.3.1 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL Con mucha frecuencia se utiliza como diagnóstico el término “Baja reserva fetal”, el cual no está considerado como tal en la CIE-10 y por lo tanto debe ser evitado. Esta es una situación en el metabolismo fetal que se presenta como una consecuencia de la exposición a la hipoxia fetal. A continuación, se describen los diagnósticos correctos en base a la CIE- 10: 48 (O68) Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal (O68.0) Trabajo de parto y parto complicado por anomalía de la FCF (O68.1) Trabajo de parto y parto complicado por meconio en el LA (O68.2) Trabajo de parto y parto complicado por anomalía de la FCF y meconio (O68.8) Trabajo de parto y parto complicado por otras evidencias de SF (O68.9) Trabajo de parto y parto complicado por SF sin especificaciones 12.3.2 CLASIFICACIÓN CLINICA DE LA ENFERMEDAD La Hipoxia Fetal Intrautero (Sufrimiento Fetal), se clasifica en base al momento en que se presenta la falta de aporte de oxígeno de la manera siguiente: A. AGUDA: Evento anormal que se produce durante el trabajo de parto ocasionando alteración en el intercambio de gases y puede ser:  Leve: Ocasiona hipoxia.  Moderada: Ocasiona hipoxia.  Severa: Se asocia a acidosis, parálisis cerebral y muerte fetal o neonatal. B. CRONICA: Condición anómala que se instala durante el embarazo caracterizado por alteración en la función de la placenta, ocasionando trastornos en el desarrollo del feto. Se clasifica de la siguiente manera:  Leve: Se asocia a Restricción del crecimiento intrauterino  Moderada: Causa R.C.I.U.  Severa: Se asociado a parálisis cerebral y muerte fetal. 12.3.3 ETIOLOGIA: CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Los causales y factores más frecuentemente identificados se agrupan de la siguiente manera: A. FACTORES MATERNOS  Oxígeno arterial materno disminuido. 49 a. Enfermedad Respiratoria. b. Hipo ventilación. c. Convulsión. d. Trauma. e. Tabaquismo.  Capacidad disminuida de transporte de oxígeno materno. a. Anemia significativa (Deficiencia de hierro, hemoglobinopatías) b. Carboxihemoglobina (Fumadoras)  Flujo sanguíneo uterino disminuido. a. Hipotensión (Pérdida sanguínea, sepsis). b. Anestesia regional. c. Posición materna.  Condiciones maternas crónicas. a. Vasculopatías (Lupus Eritematoso Sistémico, Diabetes tipo I, Hipertensión crónica). b. Síndrome de anticuerpos Anti fosfolípidos. B. FACTORES UTEROPLACENTARIOS  Actividad uterina excesiva a. Taquisistolia secundaria a oxitocina, prostaglandinas o trabajo de parto espontáneo. b. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.  Disfunción útero-placentaria. a. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. b. Insuficiencia placentaria marcada por RCIU, Oligoamnios o estudios Doppler anormales. c. Corioamnionitis. C. FACTORES FETALES a. Compresión de cordón. b. Oligohidramnios. c. Prolapso o circular de cordón. d. Capacidad disminuida de transporte de oxígeno fetal. e. Anemia severa (Iso-inmunización, sangrado materno fetal, vasa previa rota). f. Carboxihemoglobina (fumadoras). D. FACTORES QUE AFECTAN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL NO RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON LA OXIGENACION FETAL FACTORES MATERNOS a. Fiebre. b. Infección. c. Medicamentos. 50 d. Hipertiroidismo FACTORES FETALES a. Ciclo de sueño. b. Infección. c. Anemia. d. Arritmia. e. Bloqueo cardiaco. f. Anomalía cardiaca. g. Daño neurológico previo. h. Extrema prematuridad 12.3.4 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Se presenta entre el 6–15% de los partos. Como consecuencia de ella se ha reportado una incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un 1.21% de Recién Nacidos con APGAR < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explicó el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz. En Honduras, la asfixia neonatal, corresponde a la cuarta causa de mortalidad infantil, siendo responsable del 13% de las muertes reportadas según ENDESA 2011 - 2012 12.3.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Para diagnosticar la Hipoxia Fetal Intrauterina se deben considerar las manifestaciones clínicas siguientes: A. Movimientos fetales disminuidos o hipo motilidad fetal Se considera que la motilidad fetal está disminuida si es menor de 6 movimientos en dos horas. El conteo de movimientos fetales usualmente se inicia entre las 26 - 32 semanas. El conteo de movimientos fetales permite identificar 3 tipos de fetos:  El feto sano.  El feto estructuralmente normal, pero que posee condiciones de riesgo por enfermedades maternas o fetales. 51  Fetos anómalos: El 16.5 % - 28 % de estos fetos presentan disminución de movimientos, por lo que en los fetos con disminución de los movimientos y sin ultrasonido previo, debe realizarse un ecograma para evaluar malformaciones fetales. La disminución de movimientos fetales se observa en:  Hipoxia fetal  Tabaquismo  Uso de narcóticos y cortico-esteroides (efecto por dos días). B. Meconio La presencia de tinción meconial del líquido amniótico NO es patognomónica de Hipoxia Fetal, se presenta en el 30% de todos los embarazos de término y en el 50% de embarazos de pos-término, de todos ellos únicamente del 10 al 12% presentan Hipoxia y 5% desarrollan Síndrome de Aspiración Meconial. Por tanto, la presencia aislada de líquido meconial no es un indicador de hipoxia fetal y se deben usar otros métodos de valoración del bienestar fetal para llegar a este diagnóstico. El significado de la tinción meconial en el líquido amniótico como un predictor de compromiso fetal depende del grado de meconio:  Leve o grado I: Tinción amarillo verdoso.  Moderado o grado II: Tinción verde.  Severo o Grado III: Tinción verde espeso. C. Anormalidades de la FCF o Cardiotocografia atípica o anormal Las anormalidades de la FCF deben ser consideradas en relación a frecuencia cardiaca fetal basal, lo cual representa el valor predominante de la frecuencia cardiaca fetal a lo largo del trazado, que normalmente oscila entre 110 a 160 latidos por minuto. Estas anormalidades deben correlacionarse con otros signos y síntomas para poder orientar el diagnostico. La Bradicardia fetal menor de 110 lpm por sí sola no debe ser considerada como signo de hipoxia, debe excluirse primero la bradicardia por:  Medicación materna: Sedantes, opioides, anestésicos locales en bloqueos regionales, Propanolol 52  Hipotensión materna: Especialmente en bloqueos regionales.  Hipoglucemia materna.  Hipertonía uterina.  Arritmia cardiaca fetal: raro.  Bloqueo auriculo ventricular completo.  Registro inadvertido de la frecuencia cardiaca materna. La taquicardia fetal “sostenida” mayor de 160 lpm antes de ser considerada como causa de hipoxia fetal deben ser excluidas las siguientes condiciones:  Ansiedad materna.  Deshidratación.  Medicación materna: atropina, hidroxicina, beta agonistas.  Pirexia.  Hipertiroidismo materno.  Anemia fetal.  Fibrilación fetal. Las desaceleraciones: pueden ser, entre otras, tempranas (DIP I), tardías (DIP tipo II) y Variables. La desaceleración temprana o inicial: es la disminución gradual y simétrica de la F. C. F. con retorno a la F.C.F. basal, asociado a una contracción uterina. En la mayoría de los casos el inicio y recuperación de la deceleración son coincidentes con el inicio, valor máximo y final de la contracción, respectivamente. La FCF mínima ocurre al mismo tiempo del valor máximo de la contracción. La deceleración tardía: es la disminución gradual y usualmente simétrica de la F.C.F. con retorno a la F.C.F. basal, asociado a contracción uterina. En la mayoría de los casos el inicio, F.C.F. mínima, y recuperación de la deceleración ocurren después del inicio, valor máximo y final de la contracción, respectivamente. La F.C.F. mínima de la deceleración ocurre después del valor máximo de la contracción. La desaceleración variable: Es la disminución repentina de la F.C.F. La disminución de la F.C.F. es mayor o igual a 15 lpm. con una duración 53 mayor ó igual a 15 segundos, pero, menor de 2 minutos de duración. Las deceleraciones son asociadas a contracciones uterinas y el inicio, profundidad y duración comúnmente varían con respecto a las contracciones uterinas sucesivas. 12.3.5 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de sufrimiento o hipoxia fetal Intrautero puede hacerse mediante lo siguiente:  Determinación de la disminución de los movimientos fetales (menos de 6 en dos horas)  Determinación mediante auscultación, de Frecuencia Cardíaca fetal Basal menor de 110 LPM o más de 160 LPM de manera sostenida.  Presencia de Liquido Meconial  Determinación de Oligo amnios por ultra sonido  Trazados electrónicos (NST u OCT) de la FCF anormales 12.3.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Antes de establecer el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo es necesario identificar y descartar situaciones relacionadas a la bradicardia o taquicardia fetal que pueden ser transitorias y desaparecer al corregir la situación encontrada en caso que sea factible revertirlo. 12.4 CUERPO SUSTANTIVO 12.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Las medidas de prevención están orientadas a la identificación temprana de factores de riesgo que tiene una mujer embarazada de desarrollar una hipoxia fetal, ya sean antecedentes patológicos personales o algún hallazgo o problema fetal que se identifique durante la atención prenatal. Se debe educar a la mujer con los signos de alarma por los cuales debe acudir a un establecimiento de salud. El sufrimiento fetal agudo puede ocurrir en embarazos considerados “normales”, por lo que 54 debe prestarse atención a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenación fetal. Así, hay que evitar la posición supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decúbito lateral izquierdo o posición Semi-Fowler (decúbito elevado con inclinación de 45º), para impedir la hipoxemia fetal relacionada con la postura. Durante el trabajo de parto, la mujer debe evitar la respiración hiperventilatoría durante las contracciones ya que esto puede determinar entre las contracciones con el descenso de la oxigenación materna y el consiguiente daño fetal. 12.4.2 MEDIDAS TERAPÉUTICAS El personal calificado de los establecimientos de salud del primer nivel de atención ante la sospecha o diagnóstico de Sufrimiento Fetal debe referir a la mujer embarazada para tratamiento definitivo a un establecimiento de salud del segundo nivel de atención (hospital). 12.4.3 CONDICIONES PARA REALIZAR LA REFERENCIA Toda mujer embarazada con sospecha o diagnóstico de Sufrimiento Fetal que sea referida a un hospital debe ser enviada en las mejores condiciones posibles, cumpliendo con las siguientes disposiciones:  Explicar claramente a la mujer y su familia el motivo del traslado.  Enviar canalizada con acceso venoso de buen calibre y con líquidos intravenosos expansores de volumen como Lactato Ringer o Solución Salina Normal.  Aplicar oxigeno nasal a 10 L por minuto  Utilizar el instrumento de Referencia y Respuesta, mencionando los hallazgos encontrados, el manejo que se le dio mientras fue atendida en el establecimiento que refiere y explicando claramente el motivo de la referencia.  Debe ser acompañada por personal de salud que esté capacitado para resolver situaciones que puedan presentarse durante el traslado. 55 12.5 BIBLIOGRAFIA 1. ACOG COMMITTEE OPINION; Umbilical Cord Blood Gas and Acid-Base Analysis; Committee Opinion. No.348, Nov 2006. 2. Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy; Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy; Defining the pathogenesis and pathophysiology ACOG.2002;1-83 3. Liston,R. Sawchuck,D. Young,D and cols. Intrapartum fetal Surveillance; JOGC. Sept 2007.S25-S42. 4. Strijbis,E. Oudman,I. Van Essen,P, McLennan,A.; Cerebral palsy and the application of the International criteria for acute Intrapartum Hypoxia; Obstetrics and Gynecology. 2006. Vol. 107, 1357-1365. 5. Hankins, G. Speer,M. Defining the pathogenesis y pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy; Obstetrics and Gynecology. 2003 Vol. 102, 628-634. 6. Macones, G. Hankins,G. Spong,G, and cols. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines; Obstetrics and Gynecology. 2008 Vol. 112, 661-666. 7. Parer,J.Ikeda,T. A framework for standardized management of intrapartum fetal heart patterns; American Journal of obstetrics and Gynecology. July 2007; 197:26.e1-26.e6. 8. Farley,Darren. Dudley,D. Fetal assessment during pregnancy; Pediatric Clinics North American. 2009. 56, 489-504. 9. ACOG; Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation, and general management principles; ACOG, Practice Bulletin. July 2009. Vol. 1, No.106, 192- 202 10. Thramaratnam, Suresh; Fetal distress Bailliere’s; Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2000, Vol 14, No. 1, pp 155-172. 11. Liston,R. Sawchuck,D. Young,D and cols; Intrapartum fetal Surveillance; JOGC. Sept 2007.S9-S24. 12. Abdel Aleem, H, Amin,A.F.; Therapeutic amnioinfusion for intrapartum fetal distress using a pediatric feeding tube; International Journal of Gynecology &Obstetrics 2005, vol. 90, 94-98. 13. Miller, David; Intrapartum fetal monitoring. Maximizing benefits and minimizing risks; Contemporary ob Gyn. 2010 february, pp 26-39. 14. Weafe, N. Kinsella,S.; Intrauterine fetal resuscitation; Anesthesia and intensive care medicine. 2007, 8:7, 282-285. 56 15. Rice Simpson, K; Intrauterine Resuscitation during labor, Review of current methods and supportive evidence; Journal of midwifery & womens health. 2007;52: 229 -237. 57 13. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INCIAL Y REFRENCIA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 13.1 OBJETIVO ESPECIFICO Brindar al personal operativo de los establecimientos de salud del primer nivel de atención los lineamientos técnicos para el manejo inicial y referencia de las mujeres que le demanden atención por Ruptura Prematura de Membranas. 13.2 DEFINICIONES La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es la perdida de solución de continuidad de la membrana corioamniótica que ocurre por lo menos 1 hora antes del inicio de las contracciones uterinas que llevan al trabajo de parto, independiente si el embarazo es de término o no. 13.3 ASPECTOS GENERALES 13.3.1 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL (O42) Ruptura Prematura de las Membranas 13.3.2 ETIOLOGIA La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad gestacional. En algunas embarazadas, se encuentra más de una causa. La ruptura de las membranas al acercarse el final del embarazo puede ser causada por un debilitamiento natural de las membranas o por la fuerza de las contracciones Cuando ocurre de manera temprana se asocia también con infecciones del cuello del útero y de la vagina, con infecciones vaginales crónicas, con cistitis (infección de las vías urinarias) repetitivas y con anomalías de la situación del feto. 58 13.3.3 FACTORES DE RIESGO  Nivel socioeconómico bajo.  Bajo peso materno.  Parto prematuro previo.  Consumo de cigarrillos.  Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo.  Infecciones cérvico-vaginales.  Poli hidramnios.  Embarazo Gemelar.  Malformaciones y tumores uterinos.  Antecedentes de conización.  Embarazo con DIU. 13.3.4 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Esta complicación del embarazo tiene una prevalencia del 10% de los embarazos y 20% de los casos ocurre en gestaciones de pretérmino. La RPM en embarazos de pretérmino es responsable de un tercio de los casos de partos prematuros y del 10% de las muertes perinatales; también se asocia a un aumento en la morbilidad materna infecciosa dada por Corioamnionitis e infección puerperal. 13.3.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES  Salida súbita de líquido amniótico a través de la vagina.  Escurrimiento posterior y persistente de líquido amniótico.  Hallazgo de líquido amniótico en fondo de saco vaginal. 13.3.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  Infecciones urinarias  Infecciones vaginales  Incontinencia urinaria 59 13.4 CUERPO SUSTANTIVO 13.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS  La prevención de las infecciones durante el embarazo es de las principales medidas en la prevención de la RPM.  La captación temprana del embarazo para identificar y tratar tempranamente las posibles causas de RPP. 13.4.2 REALIZAR EL DIAGNÓSTICO En toda paciente con sospecha o evidencia clínica de Ruptura Prematura se evaluará y efectuará diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas (RPM) realizando lo siguiente:  Efectué Anamnesis con énfasis en: a. Fecha de última menstruación b. Salida de líquido por vagina (hora de primera salida, características del líquido: color, olor, cantidad) c. Actividad uterina d. Movimientos fetales e. Contacto sexual previo o posterior f. Traumas g. Fiebre h. Infecciones vaginales i. Infección urinaria  Examen físico: a. Estado general (signos vitales: temperatura, pulso, presión arterial) b. Altura de fondo uterino c. Presentación y situación fetal d. Actividad uterina e. Frecuencia cardiaca fetal. f. Si la ruptura de membranas no es reciente o la pérdida de líquido es gradual, la confirmación del diagnóstico puede ser difícil: Coloque una toalla sanitaria y examínela una hora después y observe las características de secreción el peso de la toalla por el olfato (olor a cloro) g. Use un especulo estéril para el examen vaginal: 1. Puede que se observe líquido saliendo del cuello uterino o que se acumula en el fondo de saco posterior. 60 2. Pídale a la mujer que tosa; esto puede provocar la salida de líquido amniótico NO realizará el tacto vaginal ya que se aumenta el riesgo de infecciones y no ayuda a establecer el diagnóstico; realice la referencia a la Unidad de Mayor Complejidad más cercano para su manejo. 13.4.3 MEDIDAS TERAPÉUTICAS El personal calificado de los establecimientos de salud si confirma o se sospecha la Ruptura Prematura de Membranas (RPM) realizara lo siguiente:  Referirá a la embarazada al establecimiento hospitalario más cercano para manejo por especialista.  Explicar claramente a la mujer y su familia el motivo del traslado.  aplique la dosis inicial de antibiótico si la ruptura tiene de 18 horas o más de evolución  Si la edad gestacional es de 26 a 34 semanas aplique la primera dosis de inductores de madurez pulmonar que tenga a disponibilidad: a. Dexametasona 6 mg IM STAT ó b. Betamestasona 12 mg IM STAT  Utilizar el instrumento de Referencia y Respuesta, mencionando los hallazgos encontrados, el manejo que se le dio mientras fue atendida en el establecimiento que refiere y explicando claramente el motivo de la referencia.  Debe ser acompañada por personal de salud que esté capacitado para resolver situaciones que puedan presentarse durante el traslado. 61 13.5 BIBLIOGRAFIA 1. Instituto clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital y Clínica de Barcelona 27/01/10-18/02/2014 2. Dr. Eduardo Malvino, infecciones graves en el embarazo y el puerperio buenos aires, 2011. 3. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371:75-84. 4. Lasso M. Informe estadístico anual. Departamento e Neonatología CH “Dr AAM” Caja de Seguro Social, Panamá. 2010. 5. Faneite P. Parto Pre-término. Impacto perinatal y la medicina genómica. Gac Med Caracas 2010;118(4):292- 304. 6. Departamento administrativo nacional de estadísticas (DANE), www.dane.gov.co/files/investigaciones/ población/nacimientos/nac_09/Cuadro. 2009, Colombia. 7. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Alncet 2008;371:261-9. 62 14 PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFERENCIA DEL EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO O EN VIAS DE PROLONGACION 14.1 OBJETIVO ESPECIFICO Brindar al personal operativo de los establecimientos de salud del primer nivel de atención los lineamientos técnicos para el manejo inicial y referencia de las mujeres que le demanden atención por embarazo cronológicamente prolongado o en vías de prolongación. 14.2 DEFINICIONES Embarazo prolongado: Se considera embarazo prolongado o pos término a toda aquella gestación que con fechas confiables rebase las 41 semanas 6 días o los 293 días a partir del primer día del último ciclo menstrual o confirmado por un ultrasonido realizado durante el primer trimestre del embarazo. El diagnóstico y tratamiento correcto del embarazo prolongado es de trascendental importancia en salud reproductiva ya que se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal por sufrimiento fetal crónico o agudo secundario a Oligoamnios y/o insuficiencia placentaria. Embarazo en vías de Prolongación: Todo embarazo que cumple las 41 semanas. Fecha de la Última Menstruación (FUM): Primer día en que se inició el último período de sangrado menstrual Fecha Probable de parto: la fecha en que se cumplen cuarenta semanas desde la FUM y que se espera que en promedio la gran mayoría de los partos ocurren. Embarazo Pre término: son los embarazos entre las 20 y 36 semanas con seis días. Embarazo de Término: Embarazos entre las 37 y las 41 semanas con seis días de gestación. 63 14.3 ASPECTOS GENERALES 14.3.1 CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA ENFERMEDAD: (O48) Embarazo Prolongado 14.3.2 ETIOLOGIA Los elementos esenciales para el parto normal son multifactoriales requiriéndose una secuencia de cambios que empiezan por el feto: madurez cerebral, pulmonar y renal, funcionamiento adecuado de su sistema hormonal (hipófisis, hipotálamo, adrenales) y funcionamiento placentario; se continúan con la madre con la función de la decidua, el miometrio y los procesos para la madurez cervical. Desde ese punto de vista, las principales causas del embarazo prolongado son:  Demora en la maduración del cerebro fetal, la cual puede explicarse por una variación biológica o por un defecto intrínseco.  Deficiencia o ausencia del sistema hipotálamo-hipófisis, como es el caso de la anencefalia.  Deficiencia o ausencia del sistema adrenal, como es el caso de la hipoplasia congénita de las glándulas suprarrenales.  Carencias en la función placentaria, como es el caso de la deficiencia de la sulfatasa placentaria la cual conlleva un nivel bajo de estrógenos y como consecuencia se altera la maduración cervical, entre otras causas bio-químicas que actualmente se están estudiando y analizando que intervienen en el proceso del parto. 14.3.3 MEDIDAS PREVENTIVAS Realizar una Atención Prenatal de calidad haciendo énfasis en el cálculo de las semanas de gestación y la referencia oportuna para manejo médico especializado. 64 14.3.4 DIAGNÓSTICO/SIGNOS Y SÍNTOMAS ESPECIFICOS Embarazo después de las 41 semanas de gestación que no ha desencadenado trabajo de parto. 14.4 CUERPO SUSTANTIVO 14.4.1 MEDIDAS TERAPEUTICAS Todo proveedor de los servicios de salud del primer nivel de atención que atienda embarazadas y sospeche o confirme embarazo prolongado o en vías de prolongarse, debe referirla para evaluación y tratamiento en un establecimiento del segundo nivel de atención por médico ginecólogo obstetra. 14.4.2 CONDICIONES PARA REALIZAR LA REFERENCIA Toda mujer con sospecha o confirmación de embarazo prolongado o en vías de prolongación, que sea referida a un hospital debe ser enviada en las mejores condiciones posibles, cumpliendo con las siguientes disposiciones:  Explicar claramente a la mujer y su familia el motivo del traslado.  Utilizar el instrumento de Referencia y Respuesta, mencionando los hallazgos encontrados, el manejo que se le dio mientras fue atendida en el establecimiento que refiere y explicando claramente el motivo de la referencia. 65 14.5 BIBLIOGRAFIA 1. HussainAA, YakoobMY, ImdadA, BhuttaZA,. Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic review with meta-analysis. BMC Public Health 2011. 66 15. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL Y REFRENCIA DEL PARTO CON EMBARAZO MÚLTIPLE 15.1 OBJETIVO ESPECIFICO Brindar al personal operativo de los establecimientos de salud del primer nivel de atención los lineamientos técnicos para el manejo inicial y referencia de las mujeres embarazadas con diagnóstico de Embarazo Múltiple. 15.2 DEFINICIONES Embarazo Múltiple: Es la gestación con dos o más fetos. 15.3. ASPECTOS GENERALES 15.3.1 CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA ENFERMEDAD: (O30) Embarazo múltiple (O30.0) Embarazo doble (O30.1) Embarazo triple (O30.2) Embarazo cuádruple (O30.8) Otros embarazos múltiples (O30.9) Embarazo múltiple, no especificado (Gestación múltiple SAI) 15.3.2 ETIOLOGIA Hay diversos factores que contribuyen a que se produzcan embarazos múltiples: La herencia: cuando una mujer tiene antecedentes familiares de embarazo múltiple tiene más probabilidades de presentar un embarazo de este tipo. La raza: las mujeres de raza negra tienen más probabilidades de tener embarazos múltiples. La cantidad de embarazos previos: el hecho de haber estado embarazada más de una vez, sobre todo si fueron embarazos múltiples, incrementa las probabilidades de tener otro embarazo de este tipo. 67 Los embarazos tardíos: las mujeres de más edad tienen más probabilidades de tener embarazos múltiples. Los tratamientos de fertilidad: los medicamentos que se administran para favorecer la fertilidad, que estimulan a los ovarios a producir múltiples óvulos, y las técnicas de reproducción asistida (TRA), en las que se transfieren al útero varios embriones (como la fecundación in vitro o FIV), incrementan considerablemente las probabilidades de tener un embarazo múltiple. 15.4 CUERPO SUSTANTIVO 15.4.1 MEDIDAS TERAPEUTICAS Todo personal de los establecimientos de salud del primer nivel de atención que atienda embarazadas y sospeche o diagnostique embarazo múltiple, referirá a la embarazada a un hospital para evaluación y tratamiento definitivo por médico ginecólogo obstetra. 15.4.2 CONDICIONES PARA REALIZAR LA REFERENCIA Toda mujer que sea referida a un establecimiento de mayor complejidad debe ser enviada en las mejores condiciones posibles, cumpliendo con las siguientes disposiciones:  Explicar claramente a la mujer y su familia el motivo del traslado.  Utilizar el instrumento de Referencia y Respuesta, mencionando los hallazgos encontrados, el manejo que se le dio mientras fue atendida en el establecimiento que refiere y explicando claramente el motivo de la referencia.  Debe ser acompañada por personal de salud

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