CLINICA_CIRURGICA_DE_PEQUENOS[1].pdf

CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS  TRATAMENTO DE FERIDAS PRÍNCIPIOS GERAIS CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Anamnese: sempre questionar a origem da ferida Em relação ao tempo de exposição: (chute, atropel...

CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS  TRATAMENTO DE FERIDAS PRÍNCIPIOS GERAIS CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Anamnese: sempre questionar a origem da ferida Em relação ao tempo de exposição: (chute, atropelamento, etc), pode haver algo a mais Limpa (não perfurou nenhuma víscera contaminada internamente, como ruptura de pleura e vísceras, o TGI ou orofaringe) - até 4 horas paciente pode estar estável no momento e piorar Baixa contaminação - até 8 horas depois - manter em observação pelo menos 8 horas Contaminada - de 8 até 12 horas Estabilização de pacientes em estado grave Suja - acima de 12 horas Tranquilização ou anestesia geral do paciente mordeduras e arranhaduras independente do Classificação tempo de ocorrência Se a ferida tem menos de 8 horas - 1° intensão Em relação a apresentação clínico cirúrgica: Mordeduras - segunda intenção porém depende, Fechada - abrasões/ralados caso haja uma grande laceração optar pela 1° Aberta: intensão Lacerativas - grandes perdas de pele Tricotomia e limpeza local - (muito importante!) Incisas - promovidas por material Lavagem com água e degermante; perfurocortante Antissepsia Punctória - promovidas por material pontiagudo Solução de PVPI + NaCl 0,9% Queimaduras - menos comum em animais Solução de clorexidine 0,5%, 1% - nunca Tratamento longo alcoólico Classificação Permanganato de potássio (100mg/2L água) Queimadura superficial epidérmica Não deve utilizar - água oxigenada (cáustica) e Queimadura pouco profunda na epiderme álcool (ardência) Queimadura na hipoderme, camada de Debridamento da ferida (retirar tecidos mortos, fáscia muscular desvitalizados) - tornar o tecido vivo novamente Síntese TIPOS DE CICATRIZAÇÃO Antibioticoterapia Primeira intensão Ferida limpa: não utilizar, desde que seja Sem contaminação, com menos de 8 horas de proprietário cuidadoso! exposição Ferida recente mas extensa, utilizar. Bordos suturados e alinhados 7 - 10 dias, cefalosporinas e amoxilina + Segunda intensão clavulanato são boas pra pele Feridas com 8 a 12 horas de exposição Realizar a cobertura antibiótica antes do Feridas por arranhadura ou mordedura, antibiograma, demora demais, depois que sair queimadura, contaminada ou crônica verifica se o antibiótico utilizado era efetivo Tratar de forma que prolifere tecido de Tratar a dor granulação e aconteça a cicatrização AINES (seletivos de COX-2) - feridas mais leves Formação do tecido de granulação, os bordos (não profundas e não extensas) recaem, e a granulação serve como uma ponte Dipirona ou opióides (tramadol) - feridas mais pra pele se encontrar, as vezes forma uma profundas e extensas camada fina que não cresce mais pelo Colar elisabetano ou roupa cirúrgica Terceira intensão Uso de pomadas - várias no mercado Em grandes lesões Gel de PHMB - muito boa porém cara Primeira intervenção: trata com segunda usar com neomicina + bacitracina intenção para descontaminar Vetaglós - boa Segunda intervenção: plastia - enxertos, suturas, Regepil - recente no mercado reconstrutiva com retalho Dersani - óleo excelente para queimaduras Outras técnicas - favorecer a granulação Muita exposição tecidual (osso, ligamento, tendão, cartilagem) - tendem a ressecar Drilagem - pequenas perfurações no periósteo com dril cirúrgico ou furadeira, para expor a medula óssea (células mesenquimais) e melhorar a regeneração Amputação - antigamente qualquer lesão amputava, hoje em dia existe muitos meios de reparação tecidual Quando o flap tecidual é muito grande a irrigação fica prejudicada e normalmente evolui para necrose - é necessário debridar IMOBILIZAÇÕES E COAPTAÇÕES EXTERNAS 1° camada, aderente ou não aderente? Bandagens - bandagens estão muito interligadas Aderentes (gazes) - usadas para debridamento com feridas do tecido necrótico e detritos, quando tira o tecido morto vai junto Não aderente (semioclusivas) - esses produtos são muito absorventes; eles criam um ambiente úmido para facilitar a cicatrização e reduzem a frequência de trocas de bandagem, (no final da ALUMÍNIO HIDROGEL cicatrização, trocas cada 3–7 dias). Além de Funções permitir que o ar penetre e o exsudato escape da Proteção da ferida contra contaminação superfície do ferimento. ambiental Ex: Atadura de rayon, (não adere a pele) Prevenção de interferências por parte do utilizada para cobrir enxertos. Caso fosse paciente uma gaze normal, existe a possibilidade de Prevenção de danos teciduais por desidratação quando trocar vir o enxerto junto Prover um ambiente úmido para promover a Camada de compressas de gaze cicatrização Podem ser utilizados em bandagens úmida-seca Manter o calor e criar um ambiente ácido para a ou seca-seca dissociação de oxigênio no tecido Técnica mais antiga Prover alívio da dor Imobilização das bordas da Baixo custo ferida Necessidade de troca constante Aplicar pressão para fechar espaços mortos e ajuda a tirar o tecido morto que se adere ali reduzir edema e hemorragia Solução salina hipertônica (20% de NaCl) - por Aplicar medicamentos tópicos osmose puxa o exsudato Curasalt® Absorver exsudato Pode ser utilizado o açúcar cristal junto a Debridar feridas qualquer pomada (Ex: nebacetim) em gaze Ajudar a estabilizar lesões ortopédicas úmida para a mesma função concomitantes Deve haver muita atenção as trocas para Camadas não acumular líquido Boa opção para lesões infectadas/tecido necrótico Provoca debridamento agressivo, o açúcar cristal é uma melhor opção dependendo Alto poder osmótico Troca a cada 2 dias Primária (camada de contato) Utilizar em momentos iniciais da lesão Tem função de debridar, absorver, manter o Camada de Alginato de Cálcio - Hidrofílico medicamento tópico e isolar a lesão Hidratar a ferida Imprescindível para auxiliar a cicatrização e não Derivado de algas marinhas (Alginate®) apenas cobrir a lesão; Não recomendado em áreas de exposição Deve ser utilizada de acordo com a fase de óssea, muscular, tendínea ou tecido necrótico cicatrização seco Camada de alta absorção Utilizar em momentos de transição da fase Indicado em ferimentos contaminados ou inflamatória para fase de reparação infectado Pode desidratar excessivamente a lesão Presença de corpos estranhos Propriedade hemostática e encarceramento Alta produção de exsudato bacteriano no gel Momento inflamatório agudo/inicio de Vários produtos com diferentes funções: cicatrização Regepil®, curatec®, prontosan®  Abdominal e Torácica - para fixar tem que passar Obs: a cicatrização deve evitar entre os membros contraturas teciduais para não causar distúrbios ortopédicos no paciente Secundária - oferece conforto ao paciente Não absortivo (algodão ortopédico) - conforto pro paciente, fratura e luxação Função principal de absorção - deve ter boa capilaridade para reter sangue, soro, exsudatos, material biológico, bactérias e enzimas do ferimento Funções adicionais de proteção contra traumas, Robert Jones modificada prevenir movimentação e manter a camada primária É chamada de modificada porque sobre o ferimento é mais fina Primeira camada com atadura, Terciária - protege do ambiente externo segunda com algodão ortopédico e Proteção externa (Ex: Vetrap®) terceira com vetrap® ou atadura Função de manter as outras camadas no lugar e Realizada em todo o membro proteger de contaminação externa independente do local da lesão Normalmente utilizados fitas adesivas porosas Em fraturas e lesões graves, para cirúrgicas, fitas impermeáveis oclusivas, malhas dar conforto até a cirurgia elásticas aderentes ou autoaderentes; não corrige a fratura Deve ser colocado sobre tensão ideal; Pressão excessiva pode limitar a absorção do Frequência de trocas componente secundário e causar isquemia; Trocas menos frequentes a medida que a Técnica ideal utiliza fitas de diâmetros menores em cicatrização ocorre; padrão espiral ou sobrepondo 1/3 ou ½ da tira Ex: Robert jones para paciente que vai ser anterior; operado em 3 dias não tem necessidade Durante utilização de bandagens elásticas segurar a Ex: Bandagem para ferida, a cada 12h bandagem com uma mão enquanto desenrola com a Revisão necessária em casos de deslocamento, outra antes de realizar a passagem; umidade excessiva, contaminação externa, danos; Se a bandagem for ficar por alguns dias, especial atenção a odor, edema ou hipotermia em áreas próximas a bandagem, principalmente em região distal de membros - pode estar em isquemia Técnicas de Bandagens Talas Tie over - donuts Estabilizar focos de fraturas e/ou luxações com a finalidade de tratamento ou conforto do paciente durante transporte; Só são feitas distais ao cotovelo e ao joelho Muito difícil de manter estabilizada em animais - pode ter desvio angular e o animal consolidar errado Utilizado em locais que precisa fechar mas não tem Projetado para períodos prolongados como fazer bandagem porque não fixa Maioria dos materiais e camadas semelhantes as adequadamente bandagens Realiza vários PSI com nylon ao redor da ferida e Mas devem conferir rigidez deixa folga para poder prender a bandagem com Deve-se tomar grande cuidado com proeminências outro fio anatômicas, rugas e áreas de mobilidade;  Tala em spica Indicada para imobilizar e não permitir a extensão do membro; Fratura de escápula; Luxação de cotovelo; Princípio geral de talas Usada para cicatrização em regiões de cotovelo, Imobilizar duas articulações - distal e proximal higroma Bandagem em espiral de baixo pra cima Melhor realizar com o paciente em pé Nunca deve ter ferida cutânea Muito desconfortável para o animal Não são indicadas para pelve, fêmur e úmero PASSO A PASSO Aplicar fitas adesivas (Ex: micropore não irrita a pele) na lateral e medial em região distal do membro deixando um excesso de fita de 10 cm após a região dos dedos; Cuidar com coxins e interdigital Tipóias Prevenir o apoio - impedir que a articulação deixe animal pisar no chão Manter uma articulação ou componente ósseo em posicionamento específico durante o tratamento; 1° camada: esparadrapo ou gaze em espiral Evitar tempos prolongados – no máximo 2 semanas; causa uma contratura muscular acentuada precisa de fisioterapia Velpeau 2° camada: com algodão Tentativa conservadora de luxação de ombro; ortopédico Algumas fraturas de escápula ou como pós operatório adicional; Luxação lateral usar tala em spica, se luxou medialmente faz Velpeau 3° camada: vetrap® ou 30-60 dias esparadrapo retornos semanais verificar necessidade de troca (odor, secreção) Ehmer Manter cabeça do fêmur em região acetabular Puxa o excesso de fita deixado na após redução de luxação crânio dorsal ponta da patinha e prende algo rígido (Ex: tala metálica, afastador Opção descrita em literatura, mas normalmente lingual, tala de aço inoxidável), não funciona por fim, finaliza com bandagem Animais aceitam melhor a de Ehmer final por cima Tem comercial: Opção: Gesso Primeiro mensura o tamanho e corta, umedece, faz a moldagem, espera endurecer encaixa e fixa no animal  Drenos Ativos - utilizado em regiões torácicas e abdominais (que precisam ser fechadas) Tem válvula de 3 vias. Serve para retirar o ar residual após cirurgias torácicas ou pneumotórax. Também serve para lavar a região (Ex: piotórax). Bombinha com pressão negativa que puxa o líquido de dentro Passivos - utilizado para retirar exsudatos de feridas Penrose Madeitex® - parece um dedo de luva, inclusive da para improvisar Pode fixar PSI cuidar para não colabar o dreno Evitar seromas em feridas com muito espaço morto (ferida grande, 3° intensão, reconstrutiva de neoplasias) Faz a bandagem por cima Possíveis complicações Contaminação local - se não for um tutor pode ocorrer infecção Dor e desconforto - principalmente drenos ativos porque são mais penetrativos Geralmente ficam por 72 horas - tempo de formação de edemas LIVROS PARA APROFUNDAR Atlas de bandagem: Small Animal Bandaging, Casting and Splinting Techniques - Steven E Swaim, Walter C. Rcnbcrg and Kathy M. Shikc Atlas de imobilizações: Management of Small Animal Distal Limb Injuries  HÉRNIAS Dependendo da região abdominal as camadas Protusão, projeção de um órgão ou parte dele musculares se alteram através de um defeito na parede da cavidade em incisão mediana na região epigástrica o reto anatômica onde o órgão está situado do abdomen é visualizado paralelamente a Hérnia verdadeira: saco herniário + conteúdo incisão herniário + anel herniário em incisão paramediana os músculos oblíquo falsa hérnia: falta algum componente interno e oblíquo externo são acessados, juntamente com a fáscia do músculo transverso em incisão mesogástrica encontra-se mais a fáscia do músculo transverso em incisão hipogástrica há muito mais camadas musculares, especialmente se o acesso for paramediano EVENTRAÇÃO X EVISCERAÇÃO Eventração (“hérnia abdominal traumática”): Deslocamento de estruturas de sua cavidade natural para uma cavidade neoformada recoberta por pele, mas NÃO passa por um anel anatomicamente existente hérnia diafragmática é um termo errado pois não há um anel anatômico, o certo seria eventração diafragmática TIPOS DE HÉRNIA Evisceração: Deslocamento de estruturas de sua Inguinal - verdadeira cavidade natural para o exterior devido a ruptura de Umbilical - verdadeira peritônio, musculatura e pele Perineal - verdadeira Diafragmática (traumática) - falsa ANATOMIA ABDOMINAL Escrotal - incomum O principal músculo que recobre a parede Femoral - incomum abdominal é o reto do abdomen, inserção próxima a Incisional - deiscência de síntese muscular fazendo região onde se encontram as camadas de oblíquo uma eventração, não é hérnia verdadeira interno e externo e transverso, chegando até a região do ligamento pré-púbico, que se insere no FISIOPATOLOGIA púbis Hérnias por disfunções congênitas em que o localizado na face ventral do abdomen paciente nasce com o anel aberto - hérnia umbilical Toda a musculatura que forma face interna de coxa em pacientes neonatos (sartório, pectíneo, abdutor e gracil) são importantes Hérnias adquiridas, que ocorrem por alterações que na hérnia femoral levam o paciente a ter um afrouxamento do anel Dependendo da região abdominal as camadas pré-existente - hérnias inguinal e perineal musculares se alteram tensão mecânica nos tecidos de suporte de em incisão mediana na região epigástrica o reto carga que induz alterações secundárias nos do abdomen é visualizado paralelamente a fibroblastos teciduais, resultando em alterações incisão estruturais do colágeno e fraqueza fáscia em incisão paramediana os músculos oblíquo muscular interno e oblíquo externo são acessados, Hérnias por disfunções genéticas na formação, juntamente com a fáscia do músculo transverso deposição e organização do colágeno Hérnias por deficiências na cicatrização de feridas - hérnia pós operatória  CLASSIFICAÇÃO BIOMATERIAIS Redutível - o conteúdo retorna para cavidade Utilizados em situações em que não há tecido abdominal quando realiza-se pressão sobre ele suficiente (remoção ou pouca tração) para cirurgia eletível, deve ser realizada para evitar aproximação dos bordos do defeito e unir a hérnia, encarceramento ou como fortalecimento da sutura do tecido Encarcerada ou irredutível - o conteúdo não retorna para cavidade abdominal quando realiza-se pressão Pericárdio bovino conservado em glicerina, ou sobre ele Tela de propileno cirurgia de urgência polifilamento de nylon - inerte Estrangulada - o anel se fechou e estrangulou a a tela é melhor que o pericárdio porque é firme, víscera, causando isquemia e desencadeando a função mais parecida com a parede abdominal necrose pode formar hematoma, seroma, infecções cirurgia de emergência - abdômen agudo Onlay - sobre o defeito COMPLICAÇÕES - ESTRANGULAMENTO A tela é implantada mais superficialmente e com Dificuldade de retorno venoso → congestão dos vasos maior contato com a pele adjacente e subcutâneo → extravasamento de água, eletrólitos, proteínas de Vantagem: a malha é colocada fora da cavidade baixo peso molecular (fibrina) → aderência do conteúdo abdominal, evitando o contato direto com as com o saco herniário (torna-se hérnia irredutível) → vísceras abdominais e reduzindo assim o risco de anóxia das estruturas herniadas → estrangulamento → aderência e formação de fístula enterocutânea. necrose Desvantagem: infecções são mais comuns, não forma camada de fibrose devido à fáscia muscular DIAGNÓSTICO Interposicional - entre o defeito Aumento de volume em determinada região Há uma área de contato mínima entre a tela e a anatômica da parede muscular - exceto na hérnia fáscia herniária adjacente - o ponto mais fraco de diafragmática um reparo de malha é a interface entre o fáscia Evolução progressiva, principalmente nas nativa e o material sintético congênitas (umbilical e femoral) risco de deiscência Palpação - consistência flutuante se não Desvantagem: maior taxa de recidiva devido à encarcerada ancoragem insuficiente, maior risco de infecção da Palpação do anel ferida Identificar se é redutível ou não Underlay - abaixo do defeito Se encarcerada ou estrangulada há conteúdo firme, Promove uma grande área de contato entre a tela e presença de dor, aumento de temperatura e a parede abdominal - ancoragem ideal da tela à hiperemia da região - pode estar em choque fáscia adjacente devido a pressão abdominal Se há área necrosada vasta, o paciente tem a região de contato entre a tela e a musculatura ausência de sensibilidade, sem alteração de cor, interna forma uma fibrose que fortalece o diminuição de temperatura - emergência fechamento Vantagens: menor taxa de recidiva e complicações de infecção, menor inflamação circundante Objetivos da cirurgia Desvantagem: difícil de ser realizada em defeitos Assegurar a viabilidade dos tecidos herniados pequenos Estar no local anatomicamente correto Obliterar a abertura e não ter tensão tecidual - se o tecido fica muito tenso pode ser necessária revisão cirúrgica por deiscência Utilização de tecidos fortes para manter o defeito reduzido - musculatura ou biomateriais  Deve-se enfatizar que a recorrência de uma hérnia Técnica - herniorrafia umbilical raramente é secundária à falha de um material de malha 1. Incisão mediana sobre o saco herniário sintética quando implantado adequadamente 2. Divulsão de tecidos e visualização do conteúdo 3. Redução do conteúdo herniado HÉRNIA UMBILICAL pode ser necessário aumentar o tamanho do Mais comum na forma congênita orifício Acomete animais jovens de qualquer idade e se houver encarceramento retirar o conteúdo qualquer raça e espécie necrosado Próximo ao momento do parto ocorre a apoptose 4. Debridamento da parede do anel para reavivação de das estruturas do onfalo do feto (onde comunica o bordos cordão umbilical). Quando ocorre involução passar o bisturi ate deixar o tecido sangrante incompleta dessa região forma-se um orifício (anel 5. Síntese em colchoeiro cruzado ou com imbricação aberto), comunicando as vísceras abdominais com o lateral “jaquetão” (se houver muita tensão tecidual), tecido subcutâneo com fios não absorviveis monofilamentares (devido Normalmente não é urgência a segurança do nó e a necessidade de ficar muito geralmente o conteúdo é o ligamento falciforme tempo fazendo tensão) (remanescente da veia umbilical), não sendo o fio absorvível pode ser utilizado em hérnias uma estrutura importante para o animal pequenas pode conter o omento e o intestino delgado - caso um pouco mais grave Pós operatório Repouso relativo de 15 a 20 dias - boa cicatrização Sinais clínicos movimentação com baixa intensidade Aumento de volume na região abdominal, com Antibioticoterapia sistêmica ausência de dor AINE’s para controle de dor - pode ser só dipirona Dificilmente tem encarceramento pois não há muita dor se for intestino delgado pode encarcerar Curativo local Geralmente associada ao criptorquidismo, uma vez Retirada de pontos com 10 dias que é uma anomalia congênita - devem ser HÉRNIA INGUINAL castrados devido a chance de neoplasias Protusão de órgãos através do anel inguinal Pode ser uni ou bilateral Acomete animais de meia idade a idosos, geralmente fêmeas, obesas, raças de pequeno porte (Pinscher, Pequinês, Poodle, Fox Paulistinha, Daschound) afrouxamento do anel inguinal, ação hormonal sobre os fibroblastos, aumento da pressão Tratamento abdominal sobre a região (gestação) Avaliar a idade do paciente para decidir o que fazer Em machos jovens é incomum e pode virar hérnia Se for neonato/filhote aguardar até os 6 meses de escrotal idade para a involução do onfalo e fechamento do o conteúdo no anel inguinal anel, com utilização de faixa compressiva sobre a acaba descendo para a região hérnia - se a hérnia não for muito grande escrotal Se não involuir após os 6 meses necessita de descida testicular tardia → atraso no fechamento intervenção cirúrgica do anel Aumento de volume indica encarceramento e requer Fatores que podem acelerar o processo - aumento intervenção antes dos 6 meses da pressão sobre o anel Pacientes jovens (1-2 anos) necessitam de Gestação, estro e obesidade intervenção cirúrgica pois o fechamento do anel já Histerocele - feto cresce na hérnia não irá ocorrer Trauma abdominal  Anatomia do anel inguinal Técnica - herniorrafia inguinal 1. Incisão mediana retroumbilical paramediana no saco herniario não é errada, porém é menos segura e forma mais seroma já serve de acesso para a OSH 2. Divulsão dos tecidos até identificar o anel herniário 3. Redução do conteúdo por acesso abdominal se necessário: aumentar o tamanho do anel para reduzir o conteúdo e visualizar melhor as estruturas importantes - artéria epigástrica, pudendo, nervo genitofemural O anel serve de passagem para estruturas 4. Abertura do saco herniário importantes (nervo genitofemoral, artéria e veia 5. Amputação do saco e síntese pudenda externa, artéria e veia epigástrica caudal 6. Síntese do anel com colchoeiro cruzado ou superficial) e não pode ser fechado completamente jaquetão, com fios monofilamentares inabsorvíveis durante a síntese é importante deixar um espaço anatômico para a passagem das estruturas importantes ali Sinais clínicos Aumento de volume geralmente crônico, progressivo Inspeção - aumento de volume inguinal Palpação - consistência flutuante, anel aberto, redutível ou não Aumento livre da mama (puxa o teto e ele é solto do conteúdo) Se não há encarceramento o paciente não tem dor Se encarcerada pode ter aumento de temperatura Complicações local e congestão de pele Isquemia e necrose de vísceras encarceradas Se encarcerar intestino o animal pode ter aquesia e disquesia Pós operatórios Se encarcerar bexiga pode ter anúria, disúria e Repouso relativo de 15 a 20 dias - boa cicatrização estrangúria - estrangulamento de uretra ou bexiga Antibioticoterapia sistêmica (cefalosporinas) AINE’s - meloxicam Curativo local Retirada de pontos com 10 dias É esperado edema pós operatório - prescrever gelo e pomadas canforadas para massagem pode ocorrer edema no membro pélvico também devido a manipulação da irrigação Diagnóstico Palpação HÉRNIA ESCROTAL Imagem - identifica o conteúdo Pouco comum Radiografia contrastada (uretrocistografia O conteúdo sai pelo anel inguinal e desce até a retrógrada e contraste oral) região escrotal Ultrassonografia - não é essencial É congênita e geralmente associadas a descida testicular tardia Há pouca aderência e pouco estrangulamento Preferencialmente castrar o paciente durante a correção Técnica de correção muito semelhante a técnica de se ocorre a retroflexão da bexiga no canal correção da hérnia inguinal pélvico torna-se uma emergência cirúrgica, Normalmente a incisão é sobre o saco herniário se alterações obstrutivas, animal pode ter azotemia há pouco conteúdo, se há muito conteúdo deve-se por não conseguir liberar a urina realizar idêntico a hérnia inguinal com incisão na pele para facilitar o tracionamento da víscera Diagnóstico abdominal Inspeção - aumento de volume perineal Palpação - consistência flutuante ou firme US e RX - identificar a estrutura encarcerada e o local de acesso Tratamento - sempre cirúrgico Estabilizar o paciente - muito importante Fluidoterapia e antibioticoterapia HÉRNIA FEMORAL Investigar a prostatopatia Congênita e incomum Castrar o paciente para evitar recidiva Mesmo canal onde passa artéria femoral, na junção Cirurgia contaminada da musculatura do oblíquo externo e do sartório Incisão no saco herniário, divulsão com delicadeza, Técnica Apresenta mais dificuldades durante o transcirúrgico Cirurgia contaminada devido proximidade com ânus pois é um local muito pequeno e com estruturas Decúbito ventral com apreensão da cauda muito nobres - divulsão com muita delicadeza Sutura em bolsa de tabaco ao redor do ânus antes Necessidade de fechamento do anel deixando da antissepsia espaço para a vasculatura que irriga o membro Incisão cuidadosa em eclipse ou pele, subcutânea e sobre o saco herniário HERNIA PERINEAL quando ocorre encarceramento de bexiga há Protusão de órgãos através do diafragma pélvico necessidade de acesso mediano para o Comum em machos de meia idade (acima de 5 reposicionamento (vísceras devolvidas a anos), não castrados, raro em fêmeas cavidade por tração), ou ainda quando irá Pode ser uni ou bilateral realizar a colopexia (debridamento da serosa do Afrouxamento da musculatura do diafragma pélvico cólon e fixação na parede abdominal - evita (esfíncter externo do ânus, músculo elevador do recidivas) ânus, músculo coccígeo, músculo obturador interno) Divulsão e reposição dos órgãos na cavidade promovendo o deslocamento caudal de órgãos Síntese dos músculos do diafragma - esfíncter do abdominais ou pélvicos no períneo ânus, coccígeo e obturador em uma grande camada Pode estar relacionado com a prostatopatias muscular (hiperplasia prostática benigna), constipação quanto mais camadas musculares mais segura a crônica, atrofia muscular senil - qualquer força que sutura fica aumente a pressão na região perineal podecolocar a tela de propileno para maior segurança - colocada sobre a sutura Sinais clínicos fio inabsorvível, monofilamentar Se não há encarceramento - ausência de dor Sempre realizar a orquiectomia e remover a sutura Tenesmo em bolsa de tabaco do ânus Se encarcerar intestino o animal pode ter aquesia e disquesia Se encarcerar bexiga (comum) e próstata pode ter anúria, disúria e estrangúria  Pós-operatório Repouso relativo de 15 a 20 dias Antibioticoterapia sistêmica AINE’s Curativo local Amolecedores fecais a base de lactulona não fazer força para defecar e forçar o diafragma pélvico Retirada de pontos com 15 a 20 dias Região difícil de proteger com a roupa cirúrgica, utilizar colar elizabetano Complicações Associadas a uremia por obstrução, necrose da vesícula urinária, incontinência urinária Recidiva (mais frequente) - necessidade de castração falha no isolamento das estruturas anatômicas, inadequada colocação de suturas escolha inapropriada de materiais de sutura experiência do cirurgião tempo de evolução da doença conteúdo herniário Deiscência - região perineal é contaminada PRINCÍPIOS GERAIS PARA HÉRNIAS Em casos de hérnias encarceradas primeiro estabilizar o paciente Fluidoterapia Sondagem Antibioticoterapia prévia Complicações: Deiscência Recidiva  ONCOLOGIA Sempre realizar exames histopatológico para Longevidade dos animais aumentou nos ultimos verificação das margens de segurança anos independente se benigno ou maligno Vacinação/controle de ectoparasitas identificar os bordos com fios ou tinta nankin Alimentação balanceada e natural Diagnósticos e tratamento precisos Protocolos terapêuticos eficazes Conhecimentos necessários na cirurgia oncologica Anatomia e fisiologia Tratamento de tumores sólidos - leucemias são tratadas com quimioterapia Estadiamento Reunir o máximo de informações Exame físico completo Estadiamento do paciente - entender onde está tumor - medidas e fotos a a doença, qual a causa e qual a extensão Exames laboratoriais prévio Hematológico, urina e citologia Principios de Halsted Exames de imagem Assepsia Raio x, Us, tomografia/ressonância - identifica Manipulação delicada dos tecidos tamanho do tumor, invasão do tecido, Hemostasia (Pinça Halsted) metástases Redução de espaço morto Aproximação anatômica dos tecidos - o mais próximo do que era antes da doença Preservar a hidratação dos tecidos expostos - cirurgias longas Conservação da vascularização Sistema TNM - adaptado da oncologia humana tumor - tamanho do tumor Princípios da cirurgia oncológica linfonodos - comprometimento ou não de Envolve diversas áreas: tecidos moles, ortopedia, linfonodo neurologia metástase: presença ou ausência, infiltração em É o método mais efetivo de cura para neoplasias outros tecidos Agressividade cirúrgica (tamanho) Depende graduação, tamanho e localização Avaliação da margem Margens amplas e profunda do tumor Margem de segurança - antes da cirurgia Realização do estadiamento Avaliada no aspecto macroscópico Mínima manipulação do tumor - diminuição de Faz parte do planejamento cirúrgico reação inflamatória local e a chance de metástase 1 a 2 cm para benigno e 2 a 3 cm para Ligadura precoce de vasos sanguíneos maligno (dobro em sarcomas) principalmente da veia pois ela esta levando Margem cirúrgica - após a cirurgia células do tumor para outros tecidos Aspecto microscópico Obter margens livres de células tumorais Avaliada posteriormente pelo patologista retirada do tumor com sobras, para não deixar Margens livres/preservadas - todas as células células neoplásicas neoplásicas foram retiradas laterais e fundo do tumor Margens exíguas/próximas - saíram as células Troca de material e campo cirúrgico após a retirada neoplásicas mas estão próximas do limite da neoplasia - evitar contaminação com células Margens comprometidas - tumor saiu mas neoplásicas ficaram células neoplásicas Eliminar doença local e reduzir índice de metástase  Linfonodos Agressividade do procedimento cirúrgico Linfadenectomia de linfonodo sentinela ou regional (mutilação) - cão muitas vezes sai deformado, Valor prognóstico - maioria das neoplasias deve ser esclarecido, pois o tutor pode ter receio Estadiamento Prognóstico - metástases, optar por tratamento Valor preditivo nas recidivas - pacientes com paliativo metástase em linfonodos tem prognóstico pior Complicações cirúrgicas e sistêmicas Avaliação de micrometástases - paciente que o (Insuficiência renal, anemia) linfonodo já foi afetado, não muda a aparência nem Custos - o tutor pode não ter condições de a consistência do linfonodo manter o animal internado e o pós cirurgico é precisa ser retirado, a alteração é a nível de caro histopatologico Ampla tricotomia - entender a localização do tumor altera a forma como intervir no pós cirurgico Equipe cirúrgica - anestesista e cirurgião auxiliar Tipo de cirurgia Territórios linfáticos profilática, emergencial, curativa, diagnóstica, paliativa, citorredutora, reconstrutiva Criocurgia ou eletroquimioterapia - associadas a cirurgia ou de forma isolada CIRURGIA PROFILÁTICA OU PREVENTIVA Diminuir o risco do aparecimento de uma futura neoplasia Castração precoce - OSH para evitar tumor de Avaliar a região acometida e drenagem linfática mama Aplicação de corante Criptorquidismo - elevação da temperatura no Azul patente - 2mg/kg, intradermico, de 4 a 6 testículo pode predispor a formação de neoplasia pontos em volta do tumor Remoção de lesões pré-malignas mais barato melanocitomas - pode desenvolver melanoma, Azul de metileno (não em gatos) em região de lábio é extremamente agressivo Lipiodol - contraste iodado +/- hemangiomas - bolinha vermelha na barriga, mais caro pode virar hemangiossarcoma Linfonodo sentinela - o adenomas primeiro que recebe as pólipos intestinais - obstrução células neoplásicas, avaliado pela aplicação CIRURGIA DIAGNÓSTICA peritumoral de lipiodol e Obtenção de amostra para exames radiografia após 24 hrs Incisional: remoção de um pedaço - se a lesão for Linfonodo regional - azul extensa patente, linfonodo que Para fim diagnostico drena a região, 20 min Não obtém margem cirúrgica antes da intervenção Punch, Tru cut, Tesoura ou Bisturi, cirurgica Jamshidi (biópsia óssea), Endoscopia /Colonoscopia Planejamento pré-cirúrgico Excisional: remoção de todo o tumor com margens Escolha do paciente - tipo e temperamento Pode ter potencial de cura Escolha do tutor - não tem condições de Obedecer princípios da cirurgia oncológica acompanhar o pós cirúrgico Planejar margem de segurança - pode Exames completos pré-cirúrgicos resolver o problema ali Comunicação prévia com o tutor sobre: Citologia prévia - implantar margem de segurança (benigno x maligno)  CIRURGIA PALIATIVA OU CITORREDUTORA CRIOCIRURGIA Intenção de proporcionar qualidade de vida Método que usa susbtâncias Não visa cura, são animais já muito debilitados, com resfriantes - nitrogênio líquido metástases Efeito de baixa temperatura com Redução da maior parte visível da massa - intuito de destruição tecidual “debulking” (crionecrose) Diminuição de dor, inflamação, hemorragia e Crioterapia, criocongelamento, inflamação criocauterização, terapia criogênica Indicações na oncologia CIRURGIA EMERGENCIAL Neoplasias benignas (principalmente) - Realizadas sem planejamento ou papilomas, adenomas, melanocitomas, estadiamento - não há tempo habil hemangiomas Caráter de urgência/emergência Neoplasias malignas - carcinoma de células Sem tempo para exames escamosas, carcinoma basal, melanomas hemorragias, obstruções, bom para pacientes que não podem passar aderências, necroses, por procedimentos anestésicos tamponamento Tumores cutâneos com até 2,5 cm - maiores é rupturas/perfuração - tumor em difícil congelar por inteiro (congelamento de fora baço ou fígado para dentro) Lesões palpebrais, cavidade oral, perianais CIRURGIA CURATIVA Maior intensão do cirurgião ELETROQUIMIOTERAPIA oncológico, paciente muitas vezes Uso de campo elétrico de alta não necessita nem de voltagem e curta duração para o quimioterapia pós operatória aumento da permeabilidade da Sucesso somente em pacientes membrana plasmática e sem metástase penetração do fármaco na célula Estadiamento é imprescindível Impulsos elétricos da eletroporação provocam a Citologia/histopatólogico prévio desestabilização transitória da membrana celular para melhorar o planejamento (membrana se abre e depois de um tempo se cirúrgico fecha), originando poros que facilitam a entrada Margens amplas - laterais e desses quimioterápicos na célula, o que aumenta profunda a capacidade dos mesmos de destruírem as células neoplásicas CIRURGIA RECONSTRUTIVA Causa vasoconstrição local e o fármaco tem mais Reparo de defeitos tempo de ação Corrigir ou melhorar anormalidades congênitas ou Não possui efeito sozinha, necessita de adquiridas, traumatismos associação a um fármaco Sucesso depende da extensão da lesão e Procedimento quantidade de estruturas comprometidas 1. Paciente sob anestesia geral - extremamente tendem a dar muito problema doloroso (agulhas + choque) 2. Debulking - para tumores grandes 3. Aguarda 5 a 7 minutos após aplicação do fármaco para dar nível plasmático e começar eletroquimio 4. Aplicação da eletroporação  Indicações: FALHAS NO TRATAMENTO CIRURGICO Adjuvante - ampliação de margem cirúrgica após a Podem acontecer, mesmo em cirurgias muito bem remoção do tumor programadas e com técnica ideal Neoadjuvante - diminuição de massas grandes onde Deiscência de pontos a quimioterapia não é uma opção Infecção Intraoperatória - em órgãos internos Necrose Paliativo - auxiliar na redução de tumores locais, dor Hematomas e sangramentos, além de realizar a desestabilização Formação de seroma da membrana, causa vasoconstrição local e reduz o Recidiva tumoral sangramento Curativos - tumores até 2 cm OBSERVAÇÕES Pode ser uma terapia única ou utilizada em Mastocitoma libera heparina e histamina, associação com cirurgia hemorragia no pós e dificuldade de cicatrização Castração em machos ajuda a retirar o estimulo nas PLANEJAMENTO CIRURGICO glândulas sebáceas perianais Marcação/desenho do planejamento adenoma pode complicar e virar carcinoma caneta dermografica - apaga na assepsia Eletroquimioterapia não faz efeito na hora, pode Controle anestésico - bloqueio local levar semanas e existe literatura com relato de Controle analgésico pré e pós operatório efeitos até 60 dias depois animal sentindo dor tem risco de automutilação e necrose Escolha de materiais Para a parte interna - fios absorvíveis Poliglecaprone e polidioxanona Pele - fios monofilamentares não absorvíveis Naylon e polipropileno Se a pele for um lugar de difícil acesso utilizar o absorvível - cai em 60 dias Drenos Ativos - aspiração contínua ou intermitente - Jackson pratt Passivos - drenagem espontânea ou por gravidade - Penrose, silicone utilizar fralda ou bandagem Pós-cirúrgico Gelo - vasoconstrição, diminuição de edemas e de sangramentos Bandagem compressiva - ajuda a pele a aderir no subcutâneo, evita queda de retalhos Colar elizabetano ATB + AINE Controle de dor (anti-inflamatorio e opióides) - animal sem dor volta a se alimentar mais rápido e melhora CIRURGIAS DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR Pode estar em oligúria (↓ urina), poliúria (↑urina), ANATOMIA E FISIOLOGIA azotêmia (↑ureia e creatinina), urêmico (sinais clínicos da doença renal - odor, melena, ulceras orais, hematêmese), desequilíbrio hídrico e eletrolítico (↑K) Considerações pré-operatórias Monitoramento pré e pós cirúrgico (UTI) Manutenção da perfusão renal - protocolo A região mais nobre é o hilo renal - desemboca a anestésico faz redução de pressão arterial pelve, possui o ureter, a veia renal e a artéria renal O parênquima apresenta cápsula lisa e brilhante em Instrumentais cirúrgicos sua superfície, córtex, medula (cálices renais) Pinças vasculares - hemostasia temporária sem Pelve renal recebe a urina formada nos cálices e colabamento definitivo de vasos (pinça bulldog) carreada pelos ductos coletores, e desemboca no Afastadores autoestáticos - Balfour ureter Magnificação - lupas ou microscópios cirúrgicos O risco de hemorragia é elevado pois o órgão é AFECÇÕES CIRÚRGICAS irrigado por ramos dos grandes vasos abdominais LITÍASES RENAIS O lado esquerdo tem ramificações que drenam o Não é todo cálculo que necessita de intervenção ovário esquerdo cirúrgica - identificar qual o tipo de cálculo, sua Os ureteres descem em região retroperitoneal e localização e o tamanho para decidir se o ideal é desembocam no trígono vesical remover cirurgicamente ou realizar processo para A capsula é muito adiposa e fibrosa, além de ser dissolução delgada Causas - pH urinário, alimentação, ingestão hídrica, Em gatos os rins são móveis - facilidade maior de DTUIF, alterações anatômicas (shunts) manipulação Ocorre a supersaturação de urina com substâncias calculogênicas e então forma-se o cálculo por O PACIENTE deposição Geralmente está crítico, especialmente se a afecção a concentração plasmática destas substâncias for bilateral - rins tem função de filtração e excreção, podem aumentar por uma variedade de fatores que são de de extrema importância para o ex: hiperamonemia em pacientes com distúrbios organismo hepáticos, hipercalcemia secundária a tumores Alterações de equilíbrio de Na, K Cl, Mg, Ca, P - na paratireóide, ou síndrome paraneoplásica, importante dosar fosfato no doente renal recebimento inadequado de cálcio, Alterações de equilíbrio ácido-base medicamentos, aumento da absorção intestinal Reabsorção hídrica afetada Fatores que interferem na formação dos urólitos Normalmente são pacientes hipertensos, devio ao predisposição genética fato que os rins fazem o controle do sistema renina concentração urinária elevada; angiotensina aldosterona - retenção de sódio, água pH urinário: e liberação de aldosterona para elevar a pressão alcalino - estruvita Pode estar em anemia por disfunção da ácido - oxalato de cálcio eritropoetina fatores predisponentes que levam à precipitação e retenção dos cristais Tipos de cálculo: CONSENSO SOBRE TRATAMENTO DE LITÍASES Estruvita - urina alcalina por infecções Oxalato de cálcio; ACVIM Small Animal Consensus Recommendations Urato de amônia - shunts hepáticos on the Treatment and Prevention of Uroliths in Dogs Fosfato de cálcio e cistina; and Cats Xantina e silica; Compostos A presença de nefrólitos não indica SEMPRE intervenção cirurgica, apenas se estiverem Sinais clínicos causando obstruções e sinais clínicos Sinais inespecíficos, principalmente se for unilateral Ureterólitos (cálculo em ureter) devem ser corrigidos não deixa de ter fluxo urinário por stent ou por ureterotomia Apatia, prostração e dor Nefrólitos em sua maioria são compostos de oxalato de cálcio e não podem ser dissolvidos Diagnóstico farmacologicamente ou por dieta Pode ter esconforto na palpação abdominal Tratamentos avançados devem ser considerados se Radiografia - quando for cálculo radiopaco funciona estão causando obstruções na junção ureteropélvica oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, fosfato causando lesão renal (pielectasia, hidronefrose), amônio magnésio, cistina e sílica - radiopacos associado a hematúria, dor, infecção recorrente, ou urólitos de urato - radioluscentes, mas podem com o acompanhamento indicando aumento e dano ser radiopacos (depende dos minerais renal formados) Apenas nefrólitos (cálculo em região de rim) Não é forma significativa de diagnóstico pois problemáticos requerem tratamento cirúrgico e depende da composição dos urólitos devem ser preferencialmente retirados por técnicas Urografia excretora minimamente invasivas. Ultrassonografia - mais comum pedir, pois não aqules que contribuem para obstrução do fluxo, depende da radiopacidade do cálculo infecções recorrentes, dor, ou que aumentem a fazer as mensurações renais, pode haver ponto de causar compressão do parênquima acumulo de urina - hidronefrose renal é possível delimitar o tamanho - define se é A dissolução deve ser considerada apenas para tratamento cirúrgico e possibilita o nefrólitos não obstrutivos, ou se a obstrução puder acompanhamento ser aliviada ou contornada com stent ureteral ou similares pacientes do doença renal crônica que apresentam pequenos urólitos sem causar obstrução do fluxo urinário não devem ser encaminhados para a cirurgia, pois a remoção dos cálculos não irá influenciar na cronicidade da Exames complementares doença Pode não haver alterações em hemograma e O tamanho dos cálculos deve ser levado em bioquímico, pois o rim contralateral faz a consideração na conduta terapêutica. compensação A remoção minimamente invasiva de urólitos é É comum que ocorra a pielonefrite - leucocitose menos propensa a afetar adversamente a filtração com desvio a esquerda glomerular. Urinálise normalmente traz informações A litotripsia extracorpórea por ondas de choque importantes - hematúria, piúria, bacteriúria e tem efeitos mínimos na função renal, mas é cristalúria reservada para nefrólitos com menos de 1,5 cm Muitas vezes não há infecção de diâmetro Nefrólitos frequentemente requerem a colocação simultânea de um stent ureteral  Na medicina humana, a nefrolitotomia 2. Quando problemáticos, a nefrolitotomia pode ser endoscópica é a opção de tratamento considerada. Dependendo do tipo de cálculo, minimamente invasiva mais eficaz para grandes tamanho e espécie, a litotripsia extracorpórea por cargas de cálculos e possui a maior taxa de ondas de choque ou a nefrolitotomia endoscópica eliminação total de pedras em comparação com são as técnicas preferidas terapias alternativas. A nefrolitotomia 3. A ureterolitíase obstrutiva deve ser tratada endoscópica foi realizada com sucesso em cães imediatamente para preservar a função renal. e gatos. Devido à menor morbidade, mortalidade e A dissolução não deve ser tentada em gatos com versatilidade para todas as causas, as técnicas urólitos obstrutivos no trato urinário superior. intervencionais para descompressão renal são Mais de 90% dos nefrólitos e ureterólitos em preferidas pelos autores gatos são compostos principalmente de oxalato 4. Treinamento e expertise adequados nessas técnicas de cálcio. Urólitos de oxalato de cálcio não são intervencionais devem ser adquiridos antes de passíveis de dissolução medicamentosa. Atrasar serem realizadas em pacientes clínicos para obter os o tratamento adequado pode contribuir para uma melhores resultados possíveis redução irreversível na função renal. 5. Quando os nefrólitos são problemáticos, a remoção Em alguns gatos, retirar os pequenos cálculos é justificada. Considerações para a nefrolitotomia não mudam o prognostico da doença renal incluem: A hidronefrose e o hidroureter proximais a uma lesão perda progressiva do parênquima renal devido obstrutiva são suficientes para diagnosticar ao aumento do tamanho do cálculo, obstrução ureteral pielonefrite persistente, apesar do manejo O diagnóstico deve ser baseado em achados médico adequado ultrassonográficos de hidronefrose e hidroureter obstrução na junção ureteropélvica associada à associados a um ureterólito obstrutivo, hidronefrose. A dor associada aos nefrólitos independentemente do grau de dilatação da geralmente está presente apenas com pelve renal. obstrução, pielonefrite ou pionefrose As obstruções ureterais requerem cuidado imediato. concomitante Obstruções ureterais parciais e completas devem ser tratadas como emergência, independentemente Pontos a serem levados em consideração: do tipo. A descompressão (por exemplo, desvio Obstrução completa deve ter intervenção rápida ureteral subcutâneo, stent ureteral, cirurgia pois a lesão renal é progressiva e o parênquima tradicional) deve ser recomendada quando o pode ser perdido tratamento medicamentoso falha ou é contraindicado Tamanho, local, sinais de obstruções pela gravidade da doença do paciente. O tratamento Bilateral ou unilateral deve ser realizado apenas por profissionais Solúvel ou não treinados na intervenção específica, e Estado do paciente procedimentos menos invasivos devem ser recomendados sempre que possível Medical and Interventional Management of Upper Urinar y Tract Uroliths Melissa Milligan, VMD*, Allyson C. Berent, DVM 1. Nefrólitos são frequentemente clinicamente silenciosos. Quando não obstrutivos e de um tipo de cálculo passível de tratamento, a dissolução deve ser tentada.  TRATAMENTOS 12. Capsulorrafia com sutura continua simples, Litotripsia extracorporeal por shock wave podendo por vezes pegar parte do parênquima tratamento por ondas na região do cálculo, 13. Compressão do rim por 5 minutos para melhor promovendo sua quebra, para que possa ser colabamento do parênquima expelido 14. Reposicionamento do órgão e síntese da cavidade causa mínima lesão renal Não é indicado que a técnica seja realizada reservado apenas para nefrólitos menores que bilateralmente devido a lesão em parênquima e 1,5 cm de diâmetro perca de função renal dependendo do tamanho do paciente pode ser inviável a realização pois a probe que produz as The Effect of Nephrotomy on Renal Function ondas pode ser maior que o tamanho do rim do and Morphology in Dogs paciente e causar lesão em parênquima renal ELIZABETH ARNOLD STONE, DVM. MS. JOHN L. tratamento muito caro e pouco comum ROBERTSON, VMD, and MICHAEL R. METCALF, Litotripsia endoscópica (intracorporal) DVM, Diplomate ACVP maiores de 0,5 cm de diâmetro Objetivo: Determinar se a nefrotomia por bissetriz ou mais comum em humanos intersegmentar afeta adversamente a taxa de Nefrotomia - abertura do rim para retirada do cálculo filtração glomerular (TFG) e se a nefrotomia por Pielolitotomia - abertura renal pela pelve bissetriz tem menos impacto negativo do que a raramente é feita, é muito difícil fazer a incisão nefrotomia intersegmentar. sem lesionar veia ou artéria renal Cães foram divididos em 5 grupos de 3 cães Nefrectomia - só deve ser considerada em pacientes cada, conforme o tempo de eutanásia nos dias com hidronefrose grave, pielonefrose grave em rins 1, 4, 8, 15 ou 29. afuncionais; A nefrotomia é muito segura em relação ao dano só considerar quando o rim já perdeu mais de renal, independente da técnica 80% da função O estudo não leva em consideração cães com os cálculos retirados devem sempre ser doença renal encaminhados para a análise de sua NEFRECTOMIA composição para guiar o manejo pós operatório Sempre deve ser a última opção de tratamento prevenindo recidivas Indicações Neoplasias renais - geralmente são metástases NEFROTOMIA (investigar outros órgãos) 1. Incisão na linha media ventral - desde o xifoide ate Linfoma é o mais comum em gatos, abaixo da cicatriz umbilical normalmente tratado com quimioterapia 2. Afastador de balfour para aumentar exposição Pode ser realizada a nefrectomia parcial - difícil 3. Incisão no peritônio de realizar e muito risco de hemorragia 4. Dissecação romba nos ligamentos sublombares para Hidronefrose observação do hilo renal Dioctophyma renale 5. Hemostásia temporária em região de hilo digito-digital (auxiliar) ou pinça buldogue Técnica cirúrgica cuidado para não ocluir o ureter Hemostasia definitiva - ligar veia e artéria 6. Mobilize rim para expor a superfície convexa separadamente e com duas ligaduras 7. Incisão em córtex, o menor possível Fios absorvíveis ou não (seda ou nylon) 8. Tracionamento do cálculo com pinça, geralmente Próximo a aorta para pegar seus ramos; Allis Cuidar com a ligadura venosa esquerda (veia 9. Investigar a presença de possíveis outros cálculos testicular e ovariana) adjacentes Não ligar conjuntamente (fístula arteriovenosa) 10. Passar uma sonda lavando Ligar ureteres próximo ao trígono vesical 11. Síntese do parênquima - 2 a 3 colchoeiros horizontais, fio absorvível monofilamentar sintético  Cuidados pós operatórios remoção 30 dias após a cirurgia São pacientes que normalmente já tem uma doença Litotripsia - aparelho que quebra o calculo renal e devem ser monitorados por pelo menos 48 difícil de ser utilizado em cálculo pequeno horas By pass / stent ureteral - tratamento muito caro (25 URETERES mil reais) São canalículos que saem dos rins, passam pela comunica a pelve na bexiga sem passar pelo parede da bexiga (intramural) e desembocam na ureter região de trígono vesical usado em casos onde o ureter já não tem mais Geralmente necessita de magnificação para a tratamento, serve para o paciente não perder o intervenção cirúrgica rim Cálculo ureteral é considerado emergência fica no subcutâneo do paciente Os sinais clínicos são inespecíficos e silenciosos tem necessidade de acompanhamento veterinário semestral, limpeza do dispositivo, TRATAMENTOS necessidade de urinálises, chance de formação Terapia medicamentosa - relaxamento e dilatação de biofilme para o cálculo descer Cirurgia - ureterotomia Cuidados pós operatórios Procedimento minimamente invasivo - stent ureteral/ os mesmos do paciente com nefrólitos by pass Complicações Estenose ureteral - evitada com fios finos e URETEROTOMIA magnificação Preferencialmente realizada com magnificação somente em animais muito grandes dá para URETER ECTÓPICO fazer sem Alteração congênita em que o ureter se abre em uma utiliza fios muito finos 8-0 a 10-0, região fora do trígono vesical monofilamentares Cirurgia simples Pode ser intra ou extramural 1. Incisão evitando a vasculatura - artéria ureteral passa paralela ao ureter pode ser longitudinal ou transversal 2. Remoção do cálculo 3. É interrante introduzir fio mais calibroso (2-0 / 4-0) no lúmen antes da síntese para que a luz do órgão não Sinais clínicos seja perdida durante a sutura Incontinência urinária - jovens, geralmente fêmeas 4. Síntese com pontos simples isolados (7-0 / 10-0 machos tem sfíncter com maior patência devido a gatos) (nylon) presença de musculatura estriada, logo apresentam menos incontinência Não há distensão total da bexiga - se for bilateral Vaginite e cistite secundária Tecnologias utilizadas em associação para evitar Correção cirúrgica é o tratamento de escolha estenose nem todo paciente ectópico deixa de ser Duplo J/ Pig tale - Ureterotomia + Stent/Catéter incontinente, mesmo com a correção cirúrgica o até a cicatrização paciente pode ter alteração no sfíncter do ureter Visa limitar alterações secundárias como hidroureter e hidronefrose - infecções secundárias ou obstruções  Diagnóstico Urografia excretora uretrocistografia retrógrada não serve como diagnóstico, pois o contraste não volta ao ureter Cistoscopia - entra com a câmera via uretra preço de tomografia Tomografia computadorizada - melhor diagnóstico Ressonância magnética Técnicas São muito desafiadoras Ureteroneocistomia - ideal para extramural ressecção do ureter e nova desembocadura na região de trígono vesícal Neoreterostomia - ideal para intramural encontrar o ureter na parede e realizar a sua desembocadura na região de trígono mais simples por não necessitar da ressecção Pós operatório De rotina Risco de deiscência e estenose Prognostico reservado 30 a 71% incontinência permanente CIRURGIAS DE TRATO URINÁRIO INFERIOR PRINCIPIOS CIRURGICOS ANATOMIA Apesar de ser fraca, e susceptível a traumas (ruptura), a bexiga tem capacidade cicatrizar rapidamente e de adquirir sua capacidade de resistência em 14 a 21 dias após procedimentos; Cicatriza rapidamente, defeitos da mucosa em 5 dias - pacientes com lesões parciais de uretra podem ser sondados por um período de 7 a 14 dias para esperar que a mucosa faça reepitelização e Local de armazenamento da produção urinária cicatrize naturalmente, não precisando de Trígono vesical - área mais nobre, com procedimento cirúrgico desembocadura dos ureteres Fios absorvíveis sintéticos monofilamentares; 3-0 a Camadas de tecido: 5-0 (finos e delicados - ajudam na cicatrização) mucosa (epitélio células transição) - predisposta O contato do fio com a urina contaminada favorece a carcinoma de células de transição uma degradação muito mais rápida que o esperado, submucosa podendo gerar deiscências e uroabdomen - muscular (camada de músculo detrusor) - pode principalmente fio que seja absorvido por hidrólise ter atonia e impedir o animal de expulsar a urina Não utilizar categute, potencial inflamatorio e rápida serosa - mais externa degradação Anatomia cirúrgica - ligamentos finos na lateral Fios inabsorvíveis são contra indicados, pois possível acessar na área menos vascularizada predispõem a formação de cálculos VENTRAL LATERAL Estudo sobre força de tensão de 4 fios monofilamentares após imersão em urinas infectadas ou não: Polidioxanona e poligliconato são melhores que o poliglecaprone (fase crítica da cicatrização) Todos os fios desintegraram em 7 dias em Observações: urinas infectadas por Proteus sp. Felinos apresentam uretra abdominal (prostática Sutura seromuscular, sem penetrar na mucosa + membranosa) mais longa e a bexiga mais funda no abdômen AFECÇÕES DE BEXIGA Caninos apresentam a uretra prostática na Cálculos vesicais cavidade pélvica, por vezes sendo necessário Geralmente associado a hematúria, polaquiuria, remover o púbis para o acesso cirúrgico, além estranguria - sinais de trato urinário inferior disso a uretra peniana é a porção mais longa Bastante frequente na rotina Sempre averiguar a presença de cálculos nos demais componentes do trato urinário Sempre encaminhar o cálculo para a análise para definir o manejo pós cirúrgico Diagnóstico: radiografia simples e contrastada e ultrassonografia Tratamento: cistotomia, cistolitotomia percutânea ou As ramificações sanguíneas são mais ricas na uretral, dissolução através da dieta (depende do tipo porção dorsal do órgão, próximo a cólon e corno de cálculo) uterino  Neoplasias vesicais Cistectomia total/radical Carcinoma de células de transição Associada a ureterostomia na parede abdominal mais comum Requer muitos cuidados após o trígono vesical como local de predileção procedimento (uso de fraldas, controle preferencia por quimioterapia de assaduras, controle de infecções, Rabdomiossarcomas - região muscular especialmente pielonefrite) e isso deve Leiomioma - benigna, cirurgia segura se não for na ser levado em consideração região de trígono Média de sobrevivência similar a de pacientes Se a neoplasia for cranial pode ser realizada a tratados com quimioterapia cistectomia, caso seja em região de trígono é mais Complicações: deiscência ou estenose do stoma recomendado a quimioterapia (local onde o ureter está inserido) Diagnóstico: radiografia contrastada Tratamento: Cistectomia parcial ou total Cistectomia parcial Grande parte da bexiga pode ser excisada (75%) - TÉCNICAS CIRÚRGICAS - BEXIGA capacidade elástica Cistotomia É necessário preservar trígono vesícal Cirurgia limpa contaminada- órgão contaminado, Paciente com boa qualidade de vida pós operatória mas sem contaminar a cavidade abdominal A capacidade de reserva urinária pode retornar em até 3 meses → paciente fica com polaquiuria ou incontinência urinária - por perca da musculatura detrusora A técnica depende da localização da área a ser excisada - realizar incisão e hemostasia de vasos Incisão retroumbilical na linha alba até a entrada do Síntese com duas camadas seromusculares púbis invaginantes Realizar pontos de sustentação - evita extravasamento Cistostomia Pequena incisão na bexiga, em região menos Desvio urinário por meio de sondas ou botton vascularizada e remoção do cálculo anexos a parede abdominal, com uma bolsa urinária Lavagem do órgão com solução fisiológica Realizada quando por algum motivo precisa fazer a Síntese seromuscular com duas camadas estomia da bexiga, deixando o paciente sem urinar invaginantes pela via anatômica Pós operatório de rotina Pexia da bexiga na parede abdominal, Realizar exame de imagem após a cirurgia - sonda atravessa musculatura registro para resguardo e para conferir se todos abdominal e parede da bexiga e é os cálculos foram removidos presa com sutura em bolsa de tabaco e na pele com sutura em sapatilha Cistoscopia percutânea chinesa Pequena incisão na parede abdominal Incisão mediana → acesso a bexiga → e tracionamento do cálculo por vídeo sustentação → bolsa de fumo ao redor Não tem tanta vantagem pois a da incisão → passagem da sonda → cistotomia é simples inflar a sonda → apertar bolsa de fumo → sonda fixada na bexiga → incisão Cistolitotomia percutânea ou uretral na parede abdominal e passagem da Quebra o cálculo sem a necessidade de cistotomia parte restante da sonda → → Indicações: Obstruções, traumas graves em uretra Em fêmeas é mais raro pois o diâmetro da uretra é (esperar cicatrizar naturalmente) e atonia vesical maior normalmente o calculo para na base do osso Cistorrafia peniano Paciente de emergência - uroabdômen O diâmetro da uretra (menor na base do osso pode demorar até 48 hrs para ter sinais clínicos peniano) e a inflamação local devido a presença do de ruptura de vias urinárias - pacientes com calculo favorecem a obstrução trauma pélvico Paciente hipocalêmico Indicação: Traumas e rupturas Condutas corretas durante o atendimento URETRA Sempre de modo estéril - nem sempre o animal tem ANATOMIA infecção, ou ainda pode piorar o quadro com a inoculação de mais agentes Paciência e delicadeza no manuseio a sondagem de forma grosseira pode levar o paciente a uretrostomia desnecessária - lesões Sedação e conforto do paciente - estabilizar o paciente, realizar hemogasometria (hipercalemia, acidose), pode-se realizar uma cistocentese de alívio CÃO GATO Massagem peniana e vesical - pode ser que o plug (massa contendo debris celulares + partes do Componentes penianos e pélvicos; cálculo) possa estar próximo de sair, na região final Porção pélvica: pré prostática (curta, quase ausente do pênis e a massagem consiga removê-lo no cão) e prostática; a sondagem sem massagem pode encaminhar o A musculatura da uretra é constituída por uma tripla plug de volta a bexiga - necessidade de camada de músculo liso e, é circundada em quase cistotomia todo o seu prolongamento por musculatura estriada em cães não dá para fazer a massagem peniana - em uretrostomias alguns pacientes conseguem devido ao osso peniano desenvolver mecanismo sfinctérico, com controle Hidropropulsão retrórgada - pressão delicada com urinário pós operatório, nem sempre ficam com solução fisiológica morna e estéril para encaminhar incontinência os cálculos até a bexiga - é melhor fazer uma Em felinos a uretra membranosa/pélvica é a mais cistotomia que uma uretrotomia longa e as uretras prostática e peniana curtas deve ser delicada para evitar que ocorra uma ruptura de uretra e o paciente necessite de uma Cicatrização intervenção cirurgica mais importante Lesões podem cicatrizar em 7 a 14 dias quando o cálculo é pequeno pode ser que Traumas parciais podem ser tratados de maneira consiga sair só com a lavagem conservadora quando conseguir sondar o animal é importante urina pode ser desviada por meio de sondas ou lavar a bexiga com solução fisiológica (500 ml) por cistostomia para esperar a cicatrização OBSTRUÇÕES URETRAIS Afecções de uretra mais comuns na rotina Cálculos saem da bexiga e alojam-se na uretra Atendimento emergencial - paciente pode morrer por uremia Maior prevalência em felinos machos relacionado com doença do trato urinário inferior felino - multifatorial  Deve sempre ser levado em consideração que a Técnica escrotal - cão necessidade de uretrostomia é muito invasiva para o Preparo: posição, antissepsia pronta para acesso animal, sobretudo para gatos devido a necessidade abdominal, antissepsia prepucial de penectomia como se fosse para orquiectomia Pacientes com histórico de recidivas de sondagem uretral facilita o acesso e a obstruções identificação do ponto de obstrução Estenose pós desobstrução Incisão em elipse ao redor do escroto - como se fosse realizar ablação escrotal Realizar a orquiectomia TÉCNICAS CIRÚRGICAS - URETRA Retração lateral do músculo retrator do pênis Uretrotomia Acesso a uretra com incisão grande Abertura da uretra para retirada dos cálculos Sutura da mucosa uretral na pele PSI com nylon 3.0 Não é possível realizar em felinos devido ao ou 4.0 tamanho pequeno do pênis, além de que a Detalhes importantes da técnica: obstrução pode ser na uretra membranosa Cuidar ao incidir a uretra para não romper o Complicações: estenose (necessidade de outro lado da uretal uretrostomia) - pode ser pela cirurgia ou pela Lembrar do tamanho da incisão pois irá retrair (5 presença dos cálculos causando inflamação a 8 x o diâmetro da uretra - 2.5 a 4 cm) - contrai Pode ser pré-escrotal (mais comum), escrotal ou de 1/3 a metade do estoma; - para depois não perineal estenosar Existe a opção de retirada do cálculo cistoscopia por Sangramento em lençol ocorre durante a via intrauretral ou por via retrógrada (pela bexiga), incisão, mas se controla enquanto a sutura é porém ainda é pouco disponível e só atende cães realizada - não há necessidade de hemostasia Usar fios monofilamentares - risco de infecção é menor Pós operatório padrão: usar colar elisabetano e retirar pontos de 10-14 dias Complicações: A mais comum é a hemorragia - corpo Técnica pré-escrotal cavernoso 1. Incisão cutânea e subcutânea o menor possível logo Hematúria é esperada por alguns dias; (3 a 5 ) - após o osso peniano alguns cirurgiões preferem a sutura continua; 2. Retração lateral do músculo retrator do pênis Dermatite urêmica - utilizar pomadas para 3. Observação da uretra - está envolta ao corpo assadura esponjoso (sangra bastante) e tem coloração roxa Infecções urinárias recorrentes 4. Incisão na uretra e remoção dos cálculos Automutilação 5. Sondagem e lavagem retrógada 6. Sutura em P