Citopatologia e Vias Respiratórias - Anatomia e Histologia do Sistema Respiratório PDF

UNIDADE III Citopatologia Oncótica Profa. MSc. Juliana Garcia  Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema respiratório  O sistema respiratório consiste em vias respiratórias e pulmões, em que ocorre a troca de gases. Funcionalmente, as vias respiratórias do sistema...

UNIDADE III Citopatologia Oncótica Profa. MSc. Juliana Garcia  Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema respiratório  O sistema respiratório consiste em vias respiratórias e pulmões, em que ocorre a troca de gases. Funcionalmente, as vias respiratórias do sistema respiratório podem ser divididas em duas partes: As vias aéreas superiores são formadas pelas: fossas nasais, faringe e laringe;  As vias aéreas inferiores são formadas pela: traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Os três últimos localizados nos pulmões.  Os pulmões são as estruturas funcionais do sistema respiratório. Os pulmões têm irrigação sanguínea proveniente de duas fontes: a circulação pulmonar desempenha a função de troca gasosa dos pulmões, enquanto a circulação brônquica distribui sangue às vias aéreas de condução e às estruturas de sustentação do pulmão.  Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema respiratório  O sistema respiratório pode ser dividido em uma porção condutora, que conduz o ar para os locais onde se dão as trocas gasosas, e uma porção respiratória, onde ocorre a troca de gases entre o ar e o sangue.  A porção condutora é formada por: cavidades nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais.  A porção respiratória consiste em: bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos. Ilustração do sistema respiratório. Fonte: MONTANARI, T.; BORGES, E. O. Museu virtual do corpo humano. Porto Alegre: UFRGS, 2010. Disponível em: http://www.ufrgs.br/museuvirtual  Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema respiratório  Os principais componentes do tecido pulmonar, vistos nos preparados citológicos, são as células do epitélio respiratório e os macrófagos:  Células colunares ciliadas: São muito especializadas, estão presentes na traqueia e nos brônquios, possuem núcleos basais, cromatina fina e uma barra terminal marcada com cílios.  Células mucossecretoras (globet cells): Estão presentes na mucosa respiratória da cavidade nasal, numa relação de uma para seis células ciliadas, também possuem núcleos basais e seu citoplasma é distendido pela presença de mucinas, que são secretadas para a luz das vias respiratórias, exercendo importante efeito citoprotetor;  Células basais ou de reserva: Localizam-se junto à membrana basal, são pequenas e indiferenciadas, provavelmente as precursoras das células ciliadas e mucossecretoras.  Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema respiratório  Células neuroendócrinas (ou células de Kulchistsky): Estão presentes no epitélio brônquico, tanto de forma isolada como em agregados (corpos neuroepiteliais) e só são identificadas por meio de colorações especiais ou pela microscopia eletrônica. Estão estreitamente relacionadas com as terminações nervosas da mucosa respiratória e têm funções sensitiva e secretora. Quando transformadas por carcinógenos, originam o carcinoma de pequenas células, uma das neoplasias pulmonares mais agressivas.  Células de clara (clara cells): São células colunares, não ciliadas, que revestem os bronquíolos terminais em que o fluxo aéreo é mais lento, propiciando maior interação com os componentes químicos inalados. Sua função mais importante é a metabolização de xenobióticos (pesticidas agrícolas, inseticidas, plásticos, produtos de limpeza e fármacos) e em algumas situações podem contribuir para a geração de intermediários carcinógenos.  Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema respiratório  Pneumócitos Tipo I: Revestem cerca de 95% da superfície interna alveolar, são mais numerosas que os pneumócitos II, são planas, pobres em organelas e com citoplasma extenso. São células que não se dividem.  Pneumócitos Tipo II: Encontram-se na superfície interna alveolar, são células redondas com citoplasma vacuolado, difíceis de serem distinguidas dos macrófagos alveolares nos preparados citológicos. São responsáveis pela produção do surfactante, substância que controla a tensão superficial da interface ar – líquido pulmonar e que facilita a fagocitose de micro-organismos pelos macrófagos alveolares. Quando há lesão alveolar, funcionam como células de reserva para os pneumócitos tipo I.  Citopatologia e vias respiratórias: anatomia e histologia do sistema respiratório  Macrófagos alveolares: Originam-se dos próprios pulmões ou dos monócitos circulantes, sendo também conhecidos como pneumócitos tipo III. Cada alvéolo possui de dois a três macrófagos residentes livres, que representam a primeira linha de defesa alveolar.  Células mesoteliais: São frequentemente vistas nas biópsias aspirativas, particularmente nas lesões da pleura.  Células serosas: Juntamente com as células mucosas, são responsáveis pela maior parte dos componentes orgânicos do fluido que reveste internamente as vias respiratórias e pela secreção de componentes importantes para a defesa pulmonar.  Coleta e confecção dos esfregaços  As infecções respiratórias são as causas mais comuns de doença respiratória. Isso inclui resfriado comum, influenza, pneumonias, tuberculose e infecções fúngicas.  A quantidade e qualidade do material citológico são fatores determinantes na precisão diagnóstica e estão diretamente relacionados ao uso de técnicas adequadas de amostragem e ao processamento apropriado dos espécimes.  Obtidos por meio da punção aspirativa com agulha fina (Paaf) ou por capilaridade.  Obtidos a partir da raspagem de uma lesão ou de células que descamam naturalmente; compreendem os escovados, lavados e também as análises de escarro.  Coleta e confecção dos esfregaços Punção  Punção aspirativa com agulha fina (Paaf): na obtenção de amostras de nódulos ou tumores de qualquer topografia, seja de órgãos superficiais, como mama, tireoide, linfonodos e glândulas salivares, principalmente, seja de órgãos profundos, como pulmão, fígado, pâncreas e retroperitônio. Punção por capilaridade  Escovados  Lavados: Lavado brônquico e Lavados broncoalveolares (LBA)  Escarro  Análise da citologia normal do sistema respiratório e citopatologia neoplásica do sistema respiratório  Com finalidades de estadiamento e tratamento, o câncer de pulmão é classificado como CPPC (Cânceres pulmonares de pequenas células) ou CPCNP (Cânceres pulmonares de células não pequenas).  A razão principal para isso é que quase todos os CPPC já produziram metástases por ocasião do diagnóstico.  As manifestações clínicas do câncer pulmonar podem ser atribuídas ao envolvimento do pulmão e das estruturas adjacentes, aos efeitos da disseminação local e das metástases e às síndromes paraneoplásicas que causam disfunção endócrina, neurológica e hematológica. Como ocorre com outros cânceres, o câncer de pulmão causa sinais e sintomas inespecíficos, como anorexia e emagrecimento.  Cânceres pulmonares de pequenas células  Os CPPC caracterizam-se por um tipo celular distintivo, isto é, células redondas ou ovais pequenas que têm dimensões semelhantes ao tamanho de um linfócito. As células proliferam em grupos, que não demonstram organização glandular ou escamosa.  Esse tipo de célula está diretamente associado ao tabagismo e raramente é observado nos indivíduos que nunca fumaram. Os CPPC são altamente malignos, tendem a causar infiltrados difusos, disseminam em estágios precoces de sua evolução e raramente são operáveis. Esse tipo de câncer pulmonar está associado a várias síndromes paraneoplásicas, inclusive síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SSIADH), síndrome de Cushing associada à secreção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico e síndrome de Eaton-Lambert (um distúrbio neuromuscular).  Cânceres pulmonares de células não pequenas  Carcinoma espinocelular. É diagnosticado mais comumente nos homens e está relacionado com a história de tabagismo. Esse tipo de carcinoma tende a originar-se dos brônquios centrais na forma de uma proliferação intraluminar e, deste modo, pode ser diagnosticado mais precocemente por exame citológico do escarro que os outros tipos de câncer do pulmão.  Adenocarcinoma. A associação desse tipo de câncer ao tabagismo é menos evidente que a do carcinoma espinocelular. O adenocarcinoma de pulmão é mais comum nas mulheres e nos indivíduos que não fumam. Os adenocarcinomas podem originar-se dos tecidos bronquiolares ou alveolares do pulmão. Esses tumores tendem a se localizar mais perifericamente que os carcinomas espinocelulares e, em alguns casos, estão associados a áreas de retração fibrótica.  Análise da citologia normal do sistema respiratório e citopatologia neoplásica do sistema respiratório  Carcinoma de células grandes. Caracteriza-se por células poligonais volumosas. Esses tumores constituem um grupo de neoplasias altamente anaplásicas e difíceis de classificar como carcinomas espinocelulares ou adenocarcinomas. Os carcinomas de células grandes tendem a ocorrer na periferia dos pulmões e invadir brônquios segmentares e vias respiratórias mais calibrosas. Os tumores desse tipo têm prognóstico desfavorável, em razão de sua tendência a produzir focos metastásticos distantes em estágios iniciais de sua evolução.  Interatividade Com finalidades de estadiamento e tratamento, como o câncer de pulmão é classificado?  Resposta Cânceres pulmonares de pequenas células ou Cânceres pulmonares de células não pequenas.  Citopatologia da mama: anatomia e histologia da mama  O câncer de mama é uma das doenças mais incidentes em mulheres na faixa etária de 40 a 59 anos com múltiplos fatores de risco associados: fatores genéticos, ambientais e comportamentais, caracterizando-se pela proliferação desordenada e em constante crescimento das células deste órgão;  O câncer de mama representa um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo, dada a sua alta incidência, morbidade/mortalidade, como também pelo alto custo no tratamento, seguimento e reabilitação. Estimativas apontam que, em 2020, serão cerca 15 milhões de novos casos, podendo atingir 12 milhões de mortes;  Diante deste panorama desfavorável à saúde das mulheres brasileiras, as autoridades sanitárias do país, preocupadas em transformar esta triste estatística, utilizando como instrumento a lei Federal 11.664/2008-MS, estabeleceram como estratégia a garantia de acesso ao método de diagnóstico da mamografia a todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade como prevenção secundária ao câncer de mama.  Citopatologia da mama: anatomia e histologia da mama  Apesar da mamografia ser o método de eleição para o rastreamento deste agravo, pois possibilita a detecção precoce de lesões menores ou iguais a um centímetro, representam melhor resposta terapêutica e capacidade de cura.  Atualmente, a terapêutica do carcinoma mamário é realizada por uma equipe multidisciplinar visando ao tratamento integral da paciente.  As condutas terapêuticas a serem instituídas são: cirurgias conservadoras e/ou radicais, radioterapia complementar, quimioterapia e/ou hormonioterapia, fundamentada de acordo com a análise da técnica da Imuno-histoquímica (IHQ). Assim, o custo para esta terapêutica está subordinado ao estádio da doença no momento do diagnóstico, estando em torno de R$ 23.275,00 (INSTITUTO DO CÂNCER, 2004, BARROS, 2001; GODINHO, KOCH, 2004).  Citopatologia da mama: anatomia e histologia da mama  A maioria deste tipo de câncer acomete as células dos ductos das mamas. Por isso, o tumor mais comum denomina-se Carcinoma Ductal. Este pode ser “in situ”, quando não passa das primeiras camadas de célula destes ductos; ou invasor, quando invade os tecidos adjacentes; e/ou metástase. Já os que acometem os lóbulos da mama são chamados de Carcinoma Lobular e são menos frequentes e, geralmente, afetam as duas mamas.  O Carcinoma Inflamatório de mama é um câncer mais raro e normalmente se apresenta de forma agressiva, comprometendo toda a mama, deixando-a edemaciada e hiperemiada.  A sintomatologia inicial é um pequeno nódulo no seio, geralmente indolor, e que pode crescer lenta ou rapidamente, dependendo de sua carcinogênese.  Classificação quanto ao tipo histológico e estadiamento tumoral  Os tumores malignos de mama são classificados conforme as características de suas células e relação com os tecidos ao seu redor. Nas fases iniciais, ainda sem a presença de nódulos, as alterações do tecido provocam um acúmulo de cálcio e podem ser identificadas pela mamografia como grupamentos de calcificações. As chamadas microcalcificações agrupadas podem indicar o câncer em fase muito precoce, com lesões menores ou iguais a um centímetro de diâmetro.  Quando as células estão anormais e não existe ruptura das suas membranas basais, ou seja, não existe invasão de tecidos, o carcinoma é chamado de in situ. Se as células são provenientes dos ductos, o carcinoma é dito ductal e se oriundas em lóbulos mamários chama-se de carcinoma lobular, havendo quebra da barreira entre as células, acrescenta-se a denominação invasor.  Classificação quanto ao tipo histológico e estadiamento tumoral  O carcinoma ductal infiltrante ou invasor (CDI) é o mais prevalente nas mulheres, classificado de acordo com as variações morfológicas, que são inumeráveis, e o padrão de disseminação. Os CDI são tumores sólidos, firmes, pouco circunscritos, com bordos infiltrativos e de consistência arenosa. A superfície de corte é amarelada ou cinza amarelada, com trabéculas irradiando na gordura adjacente, conferindo ao tumor um aspecto estrelado ou 17 espiculado. Algumas vezes estes tumores podem ser delimitados, redondos, lobulados ou multinodulares.  Classificação quanto ao tipo histológico e estadiamento tumoral  Estrutura da Glândula Mamária.  Esquema de progressão tumoral em câncer Costelas Ductos de mama. Músculo Tecido adiposo Lóbulos Tecido conjuntivo Células lumineis Mamilo Células mioepiteliais Membrana basal Abertura do ducto Ducto normal Carcinoma Carcinoma in situ invasivo Fonte: Adaptado de: SENISKI. Análise do perfil de metilação do promotor do gene adam33 e sua correlação clínica com câncer de mama. UFPR, 2008. p. 23.  Classificação histopatológica do carcinoma mamário segundo o sistema tumor-nódulo-metástase (TNM)  O tamanho do tumor é considerado um dos fatores prognósticos mais importantes no câncer de mama, e quanto maior o tamanho do tumor, maior a probabilidade de comprometimento de linfonodo axilar, com redução no intervalo livre de doença e sobrevida. Vários estudos demonstraram relação inversa entre tamanho do tumor e sobrevida.  Tumores menores que 10 mm e tumores com 17 a 22 mm têm sido associados com uma sobrevida de 5 anos, de 86% e 59%, respectivamente. Desta forma, uma classificação abrangendo as características clínicas e histopatológicas do carcinoma mamário, avaliando o tamanho do tumor, o comprometimento do linfonodo axilar e a evidência de metástases, foi desenvolvida pelo International Union Against Cancer (IUAC), originando o sistema Tumor-Nódulo-Metástase (TNM).  Classificação da graduação histológica segundo o sistema de scarf-bloom- richardson (SBR)  A graduação histológica dos tumores de mama é importante fator prognóstico clínico e se baseia nas características arquiteturais do tumor (grau histológico), do núcleo (grau nuclear), e na proliferação das células neoplásicas (índice mitótico).  Assim, de acordo com esses parâmetros, foi definido o sistema de Scarff-Bloom-Richardson (SBR), que define três graus de diferenciação histológica, obtidos pela soma de três variantes: Formação tubular, pleomorfismo nuclear (descreve a forma do núcleo) e índice mitótico (avalia o número de mitoses encontradas na amostra) graduados em escores 1, 2, 3, respectivamente.  A soma dos pontos dos três componentes determina a graduação histológica em: I (bem diferenciado), II (moderadamente diferenciado) e III (fracamente diferenciado).  Avaliação do comprometimento de linfonodos axilares  A presença ou não de comprometimento de linfonodo axilar, assim como o número, tamanho, localização e coalescência dos linfonodos, são importantes fatores prognósticos no câncer de mama. O comprometimento do linfonodo axilar pode ser consequente à agressividade do tumor primário, com tendência à metástase para outros órgãos. Vários estudos têm demonstrado pior prognósticos quando há comprometimento dos linfonodos axilares, comparados com axilas livres de tumor.  O valor prognóstico de comprometimento axilar também é avaliado pelo nível em que se encontram os linfonodos metastáticos. A abordagem axilar pode variar desde dissecção total da axila, pequenas amostras ou, conforme descrito recentemente, pela identificação do linfonodo sentinela (LS). O LS é o primeiro linfonodo a drenar as micrometástases do tumor primário. Sua identificação é realizada através de injeção de corantes vitais ou radiofármacos, seguido de linfocintilografia e uso de detector portátil de radiação (probe).  Aspectos citomorfológicos das principais alterações da mama Principais características da lesão proliferativa benigna sem atipia:  Agrupamentos de células ductais com pequena sobreposição nuclear;  Cromatina fina e regularmente distribuída;  Presença de núcleos desnudos bipolares (marcador de benignidade). Principais características da lesão proliferativa benigna com atipia (ADH):  Grandes agrupamentos de células ductais com intensa sobreposição nuclear;  Espaços celulares irregulares;  Cromatina nuclear de aspecto grosseiro com presença de nucléolo proeminente;  Presença de células atípicas isoladas.  Métodos diagnósticos  Autoexame das mamas  Mamografia  Ultrassonografia  Marcadores tumorais  Imuno-histoquímica (IHQ)  Biópsias: cirúrgicas ou punção realizada com uma agulha, conectada a uma pistola, a qual retira pequenos fragmentos do nódulo; este procedimento deve sempre ser acompanhado por algum exame de imagem – Punção aspirativa por agulha INA (PAFF).  Interatividade Quais seriam os métodos diagnósticos para a prevenção do câncer de mama?  Resposta Autoexame das mamas Mamografia Ultrassonografia Marcadores tumorais Imuno-histoquímica (IHQ) Biópsias: cirúrgicas ou punção realizada com uma agulha, conectada a uma pistola, a qual retira pequenos fragmentos do nódulo; este procedimento deve sempre ser acompanhado por algum exame de imagem – Punção Aspirativa por Agulha Ina (PAFF).  Citopatologia do trato urinário: anatomia e histologia do trato urinário  A citologia urinária é um teste importante na investigação de pacientes que estão em risco e em vigilância de pacientes com carcinoma urotelial, um câncer relativamente comum em adultos e com mortalidade significativa. Vantagens da citologia urinária incluem o fato de ser pouco invasiva, a facilidade de realização, a alta sensibilidade e especificidade para lesões uroteliais de alto grau (que podem ser ocultas à cistoscopia), a possibilidade de pesquisa de todo o trato urotelial e o baixo custo. Há, no entanto, limitações, incluindo a baixa sensibilidade e o baixo valor preditivo negativo em pacientes com tumores uroteliais de baixo grau, problemas na forma de colheita e preservação da amostra, uma taxa significativa de resultados equívocos ou atípicos, e a falta de padronização da nomenclatura dos laudos citopatológicos.  Citopatologia do trato urinário: anatomia e histologia do trato urinário  O sistema urinário retira do organismo, através da urina, as substâncias em excesso e os produtos residuais do metabolismo, contribuindo para a manutenção da homeostase, ou seja, da composição química do meio interno.  O trato urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. A porção basal da bexiga urinária contém o trígono, uma área triangular com o vértice dirigido para a frente. A pelve renal, os ureteres, a bexiga e a uretra são revestidas por um epitélio altamente especializado e único, o “urotélio”, também conhecido como epitélio transicional.  O urotélio é composto por uma camada basal de células cuboides descansando sobre a membrana basal, camadas intermediárias, e uma camada superficial de células referidas como células guarda-chuva, que são razoavelmente grandes e podem ter vários núcleos.  Colheita da citologia urinária  Uma das maiores causas de limitação e desapontamento em relação aos resultados da citologia urinária é a colheita inadequada. A maior parte dos laboratórios não fornece orientações adequadas, e a maior parte dos urologistas desconhece os fundamentos necessários. Tal fato é crítico, pois uma revisão sistemática da literatura demonstra claramente que a colheita de citologia oncótica urinária requer alguns cuidados especiais. Nunca deve ser usada a primeira urina matinal. O espécime deve ser colhido entre o café e o almoço, cerca de três horas após a primeira micção do dia e após a ingestão de 3-4 copos de água. Após a colheita, o material deve ser imediatamente colocado em refrigeração, sem adição de nenhuma substância, e enviado ao laboratório.  Outros métodos diagnósticos detectáveis na urina  Outros métodos diagnósticos detectáveis na urina têm sido investigados, a exemplo dos marcadores tumorais. As técnicas baseadas em diferentes metodologias, como a detecção do mRNA do marcador Survivina pela técnica de PCR3, marcadores imunocitoquímicos, como p53/ki674, p16, citoqueratina 20, têm sido propostas como ferramentas auxiliares na detecção de carcinomas uroteliais de alto grau, apresentando bons resultados.  É importante frisar que a utilidade da citologia oncótica urinária vai muito além da identificação dos componentes do sedimento em rotinas de urina. A amostra biológica assume importância também como método de detecção das alterações malignas nas células esfoliadas, e pode ser de grande utilidade quando em associação com outros métodos diagnósticos.  Citopatologia neoplásica do trato urinário O câncer de bexiga atinge as células que cobrem o órgão e é classificado de acordo com a célula que sofreu alteração. Existem três tipos:  Carcinoma de células de transição: representa a maioria dos casos e começa nas células do tecido mais interno da bexiga.  Carcinoma de células escamosas: afeta as células delgadas e planas que podem surgir na bexiga depois de infecção ou irritação prolongadas.  Adenocarcinoma: se inicia nas células glandulares (de secreção) que podem se formar na bexiga depois de um longo tempo de irritação ou inflamação.  Citopatologia neoplásica do trato urinário  Quando o câncer se limita ao tecido de revestimento da bexiga, é chamado de superficial. O câncer que começa nas células de transição pode se disseminar através do revestimento da bexiga, invadir a parede muscular e disseminar-se até os órgãos próximos ou gânglios linfáticos, transformando-se num câncer invasivo.  Rins: Cerca de 3% das neoplasias que acometem a população são tumores renais, sendo o adenocarcinoma o representante de 85% dos casos. Geralmente, o Câncer de Rim manifesta-se mais em adultos do sexo masculino, possuindo, na fase inicial, sintomas de difícil identificação, mas que comumente são: dores nas costas, presença de sangue na urina (hematúria), aumento do abdome e perda de peso sem nenhuma origem específica.  Ureter: Os tumores que afetam o ureter são considerados os mais raros, atingindo, normalmente, homens acima dos 65 anos. Os sintomas que este tipo de câncer desencadeia são muito semelhantes ao dos outros órgãos do Sistema Urinário, como hematúria e dores lombares.  Conclusão  A citologia urinária tem papel relevante para o estabelecimento de conduta, principalmente se feita adequadamente. Pode ser de grande utilidade em locais onde há carência de métodos diagnósticos mais sofisticados e, em associação com a cistoscopia (exame de imagem para verificar principalmente a bexiga), oferece resultado confiável, através de metodologia não invasiva e barata, principalmente em relação às lesões de alto grau – para essas lesões deve-se ter em mente que a citologia urinária permanece como um método muito útil de monitoramento, oferecendo, para os pacientes com carcinomas uroteliais superficiais de alto grau, uma sensibilidade e especificidade diagnóstica que alcança cerca de 90%.  Referências  Manual de citopatologia diagnóstica/editores Mercedes Gamboni, Elias Fernando Miziara; [tradução e revisão científica María Fuencisla de Felipe Martínez, Mercedes Gamboni e Elias Fernando Miziara]. Barueri, SP: Manole, 2013. ATÉ A PRÓXIMA!