Chirurgia Generale 2023 PDF

Chirurgia Generale Lezione n° 2 del 09/03/2023 Jessica Turella La Chirurgia generale si occupa anche del tubo digerente, in par colare dell’esofago che ha una sua anatomia cervicale nel collo Esofago Toracico e una parte più piccola dell’es...

Chirurgia Generale Lezione n° 2 del 09/03/2023 Jessica Turella La Chirurgia generale si occupa anche del tubo digerente, in par colare dell’esofago che ha una sua anatomia cervicale nel collo Esofago Toracico e una parte più piccola dell’esofago che è quella che vediamo più giù nella parte addominale dell’esofago Ci sono una serie di patologie che riguardano sopra u o la parte addominale dell’esofago e la parte distale dell’esofago toracico in cui gli interven vengono fa o dal chirurgo toracico o addominale e talvolta insieme per una serie di patologie che sono benigne o patologie tumorali L’accesso all’esofago può essere fa o a raverso l addome per quanto riguarda per esempio l esofago addominale in caso per esempio di una patologia che si chiama “Ernia iatale” oppure a raverso sia l’addome che il torace tanto che per esempio la resezione dell’esofago per un tumore maligno dell’esofago toracico è uno degli interven più demoli vi in quanto si tra a di rimuovere l esofago e sos tuirlo con parte dello stomaco con un accesso sia addominale che toracico e questa chirurgia ha un grosso impa o sul pz Le patologie più rilevan dell’esofago: ti tt ti tt tt ti ti tt ti tt tti ti tt tt  Cioè la risalita del contenuto dello stomaco che è acido all’interno dell’esofago con un irritazione della mucosa esofagea quindi questa mala a è frequente, l incidenza va tra l 1 e il 2 % nella popolazione generale e da un impa o sulla qualità di vita perché spesso da dei sintomi fas diosi, il pz avrà necessita di assumere una terapia farmacologica per un periodo di tempo e può essere abbastanza fas diosa perché il re usso del contenuto gastrico nell’esofago a lungo termine può creare dei danni alla mucosa esofagea e un re usso cronico rappresenta anche un fa ore di rischio per lo sviluppo di alcuni tumori dell’esofago, cioè se per anni questo re usso con nua, senza essere tra ato, il succo gastrico irrita l’esofago e questa irritazione provoca uno s molo sulle cellule che alla lunga potrebbe far si che si sviluppa un tumore nell’esofago in seguito a questa cronicità Come funziona il meccanismo del re usso? Abbiamo una serie di s nteri nell’apparato digerente, muscoli circolari che si aprono e si chiudono, come succede nello s ntere anale che è un muscolo volontario, cioè che lo possiamo controllare mentre quelli nell’apparato digerente sono involontari. A livello dell’esofago abbiamo lo s ntere esofageo superiore quello inferiore, il quale si trova nel passaggio tra esofago e stomaco , se questo s ntere non funziona bene potrebbe esserci un passaggio, un re usso del liquido gastrico, normalmente questo s ntere si deve rilasciare quando il bolo alimentare deve passare dall’esofago allo stomaco e poi si chiude quando il cibo sta nello stomaco per non farlo tornare su, sopra u o quando lo stomaco è vuoto e ha solo succhi gastrici che sono più acidi rispe o a quando è presente cibo e quindi deve rimanere chiuso. Ci sono dei meccanismi, meccanismi an -re usso che sono anatomici, vediamo l’angolo di His il fa o che l’esofago sia posizionato al di so o del diaframma, fa sì che a livello della pressione ci sia un meccanismo an -re usso, poi ci sono dei legamen , il legamento frenoesofageo quello tra diaframma ed esofago che è un altro meccanismo di an -re usso, spesso questo re usso avviene quando l’anatomia di quella zona è alterata Quindi come avviene il re usso gastroesofageo? Può avvenire quando lo s ntere esofageo inferiore si rilassa, si rilascia e lascia passare il liquido non conseguentemente alla deglu zione e quindi se resta aperto per conto suo per circa 10 secondi, il liquido gastrico risale oppure può essere uno s ntere ipotonico, cioè un muscolo la cui contrazione è debole, non serra bene il passaggio resta moscio, non funziona bene oppure modi cazioni anatomiche dello iato(buco) diaframma co che si trova nel diaframma in cui passa l’esofago in par colare L’Ernia iatale che crea una modi ca di questa regione anatomica che non fa funzionare bene i meccanismi di an -re usso. tt ti tt ti fl ti tt fi fi fl ti fi fl fl ti fl fi tt fl ti ti tt tti tt fi tt fl fi fl fi t ti fl fi fl ti ti fi fl tt ti  Vediamo cosa succede nell’Ernia iatale Ernia, che signi ca, passaggio di un organo da una cavita in cui si trova in un'altra cavità, quindi al di fuori, a raverso una porta erniaria Possono esserci ernie inguinali ombelicali, in questo caso il passaggio dell’organo , l erniazione è data dallo stomaco e dall’esofago sopra u o dell’esofago addominale e lo stomaco che vanno nel torace con meccanismi diversi , cioè può scivolare tu o quando verso su , ernia iatale da scivolamento Oppure l esofago può rimanere nella sua sede( non è erniato) pero il fondo gastrico va a scivolare accanto all’esofago dando l ernia para esofagea, quindi accanto all’esofago, Non c’è più l angolo di IS in questo caso, l esofago, nella g in mezzo, non è più nella cavita addominale che ha una pressione diversa rispe o alla cavita toracica, e i legamen freno esofagei vengono a saltare, rallenta e allunga , qst meccanismi an re usso non funzionano e quindi l ernia iatale è una condizione in cui si può avere un re usso gastroesofageo oltre le altre condizioni legate al funzionamento dello s ntere esofageo inferiore Come si tra a il re usso gastroesofageo ? La maggior parte dei pazien viene tra ata con una terapia e ca, quindi con dei consigli di vita Per esempio Non stendersi subito dopo un pasto, la posizione sdraiata favorisce la risalita del liquido, stare sedu , per un mo vo di pressione ortosta ca, rende più di cile questa risalita; evitare alcuni alimen che rendono più facile il re usso perché danno un’acidità gastrica o che favoriscono il rilassamento dello s ntere esofageo inferiore e sono: cioccolata, menta, pomodoro, si consiglia di evitare nel caso di re usso cronico. Poi ci sono i farmaci: inibitori di pompa protonica, il pantopranzolo, che vanno ad agire sull’acidità gastrica riducendola, oppure Gaviscon che vanno a dare un sollievo sintoma co al re usso. Il tra amento chirurgico in una minoranza dei casi, qualora ci fosse per esempio un ernia iatale importante, si danno farmaci a vita in questo caso, e riposizionare gli organi nel loro stato. Confezionare plas che an -re usso, u lizzando lo stomaco è una chirurgia funzionale, cioè non per una mala a tumorale ma che deve andare a migliorare alcuni sintomi, non è obbligatoria, va ri e uta bene, sono interven che il pz sceglie di fare in base alla sua qualità di vita sapendo i rischi i risulta e fallimen , sono interven non sicuri al 100% Pazien da operare: pz che hanno bisogno di una terapia di inibitori della pompa protonica ad alto dosaggio pz in cui gli inibitori non hanno molto e e o pz con ernia iatale grande, il quale non si libererà mai del re usso pz con problemi dell’esofago, es l’esofago di Barret, un esofago distale che ha avuto un irritazione cronica, se con nua il re usso, è predisposto a mala a tumorale, prima del tumore l esofago si trasforma in Barre , le cellule distali vanno incontro a una metaplasia cambiano le loro fi fl fl fl tt ti ti tt ti tti ti tt tt tt ti fi fl ti ti tt fl fl fl ti ti ti ti fl fi fl ti tt ti tt ti tt ff tt tt ti ffi tti fl ti ti ti fi ti ti  cara eris che, diventano di eren per fronteggiare questo con nuo re usso gastrico e in seguito ques pz avranno rischio di trasformazione neoplas ca quindi importante correggere il loro re usso Ernia Iatale Patologia non rara, più negli anziani, i tessu si allentano, il collagene del tessuto conne vo diventa meno solido e più facile che si sviluppano queste ernie iatali, altera la qualità di vita, dà sintomi non solo alla diges one; lo stomaco, risalito nel torace, non riesce a svuotarsi bene dà un senso di pienezza, può dare eru azioni ,gon ori, re usso, in alcuni pz manifestazioni respiratorie, in alcuni pz che hanno tu o lo stomaco nel torace, ma anche altri organi possono risalire nel torace andando a comprimere i polmoni e di coltà respiratorie, in più queste ernie, se voluminose possono dare delle complicanze come lo strozzamento, l’organo erniato si gira sul suo asse, e andare a so rire dal punto di vista della vascolarizzazione, come succede nell’ernia inguinale nell’ansa intes nale, può succedere nell’ernia itale e con lo stomaco che risalito nel torace, si gira sul suo asse, diventa ischemico, non riceve più bene sangue e ci possono essere problemi seri nel tempo può evolvere verso una perforazione, cioè la parete diventa violacea, blu, nera, alla ne si può bucare, lo stesso vale per l ernia inguinale strozzata, per qualsiasi po di strozzamento Se si decide di operare un ernia itale Vediamo le immagini chirurgiche (far riferimento alle slide) Ripor amo l’esofago dentro all’addome, facciamo quindi dissezione di quella zona, prendiamo il tessuto erniato, la cosa che sembra una V, ernia diaframma co ,perché delimitato dai pilastri diaframma ci, pilastro Dx e SX Laparoscopia Addome gon ato con aria, vediamo gli strumen ; il pz è sdraiato, vediamo l’esofago che era risalito verso su è stato riportato dentro l’addome, l’intervento usa pun , re ne protesi per chiudere il buco che si è allargato, si fa una plas ca an -re usso, si prende lo stomaco, e si fa una sciarpa intorni a esofago, lo stomaco ha una tasca grande si può manipolare, e questa “sciarpa” fa sì che Primo diventa più spesso, plas ca an -re usso, di cile che risalga l’esofago nello stomaco; Secondo è stato ssato il pilastro diaframma co, Terzo la sciarpa fa si che la P sia più alta a lv dell’esofago inferiore, per cui aiuta a diminuire la risalita del liquido(vedere slide lezione) questa plas ca an - re usso si chiama intervento di Nissen, si rime e in sede l’esofago Tumore esofago Può essere di 2 pi a seconda delle cellule che lo vanno a formare: fl tt ti ti fi ti ti fi tt ti ti tt ffi ff ti ti ti ti fi ti ti ti fl fl fl ti tt ti ffi ti ti fi ti ti ti fl ti ff tti ti fl ti  Adenocarcinoma in tan casi dell’apparato digerente, quindi cellule ghiandolari Carcinoma squamo cellulare, cellule di un epitelio di erente Si manifesta in pz di una certa età Fa ori di rischio: Fumo sigare a, consumo cronico di alcol, re usso gastroesofageo cronico, esofago di Barret, obesità (fa ore di rischio di vari tumori) -Tumore grave con scarsa sopravvivenza a 5 anni (molto più grave di mammella, roide, colon) Sintomi: -tosse cronica -bruciori -dolore al torace -disfagia -perdita peso Complicanze: -Sanguinamen -dolori e si potrebbe ostruire l’esofago, il pz vomiterà qualsiasi cosa, per la presenza di questa massa tumorale. In sospe o di tumore esofago, es in un pz che ha 75 anni ha fumato molto è obeso ha perso 20 kg negli ul mi 3 mesi, ha tosse bruciore, si fanno degli accertamen : gastroscopia, o meglio un’esofagogastroduodenoscopia; con un endoscopio si entra nella bocca, e si vede cosa succede nell’esofago si può vedere la massa formata e si possono fare biopsie si analizzano per capire se si tra a di un adenocarcinoma dell’esofago oppure carcinoma squamocellulare dell’esofago e avremo una diagnosi, la massa di cui si tra a, la grandezza, se ostruisce e o meno e di che natura è. Altri esami ecoendoscopia; endoscopio di fa ecogra a andare a valutare quanto questo tumore in ltri la parete, quali sono i linfonodi intorno Tac total body Esami con raggi X su tu o il corpo per vedere se ci sono metastasi, vedere com’è il tumore per vedere se ci sono linfonodi ingrossa Pet Tac Esame come la Tac ma che usa un altro principio, quello di vedere quali sono le zone che captano più glucosio somministriamo dei metaboli del glucosio radiomarca e vediamo le zone che tumorali che risulteranno più visibili, brillano, e possiamo capire se pz ha tumore metasta co o con nato all’esofago a seconda del quale cambia il tra amento; Se metasta co il pz farà una chemioterapia, se localizzato si può fare un intervento chirurgico Come tu i tumori il tumore dell’esofago si avvale di un tra amento mul disciplinare si basa su varie metodiche che sono la chirurgia, quando è possibile farla, oppure chemioterapia o radioterapia. Il pz che deve fare chirurgia può fare prima una radio-chemioterapia per ridurre la massa tumorale e tt tt tt tti ti tt ti tt ti tt ti ti tt ti tt fl fi ff tt ti ti ti ti ti fi fi  rendere intervento più facile oppure fare prima l’intervento e poi chemioterapia, percorsi combinabili a seconda della situazione Come si fa a rimuovere l’esofago? Si rimuove una parte con tumore e tessuto circostante e rimane un gap da colmare, una tecnica possibile è quella di trasformare lo stomaco in un tubo e fare una anastomosi con l’esofago toracico e cervicale, il pz avrà questo neo-esofago, non avrà però la stessa qualità di vita del pz con esofago originale, intervento delicato, con problemi quali di coltà ad alimentarsi, re usso. Intervento demoli vo per pz, si accede dall’addome, il decorso post-operatorio sarà lungo con di coltà ad alzarsi dal le o subito, grazie alla tecnologia adesso si possono evitare grandi cicatrici, e si può fare questo intervento con la Laparoscopia con dei buchini a lv dell’addome o toracoscopia. Tumori dello stomaco Fa ori rischio: -fumo -fa ori alimentari: prima più frequen ora grazie all’uso dei frigoriferi l’incidenza è diminuita per la conservazione -infezione da Helicobacter pylori; ba erio che provoca irritazione cronica dello stomaco La maggior parte dei tumori sono Adenocarcinomi Sintomi: disfagia/nausea/calo ponderale (comune a mol tumori, quest’ul mo provoca aumento consumo del metabolismo e appetenza), possono esserci vomito, dolore /ematemesi: vomito sangue/melena: quando si ha un sanguinamento gastrico, il sangue viene digerito e vengono fuori feci nere e maleodoran Questo tumore può manifestarsi in diverse par dello stomaco, tumori a metà tra lo stomaco e esofago, il tumore della giunzione gastroesofagea oppure a lv del fondo gastrico, complicanze che possono creare un ostruzione o emorragie, per fare diagnosi si usa l endoscopio e si fanno le biopsie per analizzare le cellule. Quando ci sono tumori bisogna fare delle anamnesi che vanno a vedere tu il corpo per capire se si sono sviluppate delle metastasi per capire se ci sono dei linfonodi colpi , si fa la tac total body (si fa in quasi tu i tumori). Tra le varie possibilità anche qui si può valutare se fare una chemioterapia seguita da una chirurgia se il tumore non è metasta co oppure fare solo la chemio, talvolta si può fare anche la radioterapia. In base al caso, a seconda della stadiazione della mala a, si va a colpire il bersaglio con sequenze diverse e in maniera anche personalizzata La chirurgia è meno demoli va di quella dell’esofago, ma cmq impegna va, La gastrectomia totale, asportazione di tu o lo stomaco, si va a ricostruire u lizzando una parte dell’intes no costruzione a Y, viene portato su e a accato all’esofago, perché il duodeno non arriva dire amente all’esofago è un organo sso, quindi si fa questa Y, crea un’ansa per raccogliere il cibo,si tt tt tt tti ti ti tt ti ti tti tt ti fi tt ti tt ffi ti ti ti ti fl ti ffi ti tti  possono creare a volte delle piccole tasche con l’intes no tenue il pz in questa situazione deve mangiare piccoli pas e non bere e mangiare insieme per evitare un bolo grande, è un intervento fa o in seguita a una neoplasia, va a impa are sulla qualità di vita. Se il tumore si forma distalmente nello stomaco è meglio perché si tolgono solo i 2/3 inferiori si fa gastrectomia distale, si va a ricostruire me endo l’intes no contro stomaco andando a fare un anastomosigastrodigiunale, questo paziente avrà dello stomaco che gli rimane e avrà una migliore qualità di vita rispe o all’altro visto sopra Altri interven : Asportazione di linfonodi, se pz ha tumore che ha dato metastasi ai linfonodi sicuramente andrà a fare chemioterapia mala e in ammatorie intes nali, mala e croniche che colpiscono l’intes no le 2 più frequen : Morbo di Crohn e Re ocolite ulcerosa -insorgono in giovane età ragazzi tra 20 anni -creano in ammazione cronica intes no -morbo di Crohn, a lv di tu o il tubo digerente ci possono essere stenosi, dovu all’in ammazione stole, dolori addominali cronico, diarrea, perdita di peso; sono mala e abbastanza invalidan il Morbo di Crohn può interessare tu o il tra o digerente; esofago intes no tenue colon, ano e regione perianale fa ori: -gene ci ambientali - ora ba erica -risposta immunitaria La manifestazione più frequente è ileite terminale, cioè l’in ammazione dell’ul mo tra o dell’ileo parte dell’intes no tenue che arriva nel colon, può avere un in ammazione, oppure una stenosi o una stola, -lesioni a salto -zone di in ammazione in diverse par fi fl tt fi tti ti tt fi fi fi ti ti tt tt tt ti tt ti tt ti tti tt tt ti ti ti fi fi tti tt ti ti ti ti fi tt ti ti  Re ocolite ulcerosa prende invece solo il re o e colon e non va nell’intes no tenue e negli altri tra dell’apparato digerente, è una mala a cronica con in ammazione colon e re o; lesione graduale può dare: -Diarrea, dolore addominale, presenza sangue nelle feci, talvolta sintomi extra addominali con manifestazioni sulla pelle, dolori alle ar colazioni problemi agli occhi per entrambe c’è una terapia medica che si basa su una serie di farmaci che vanno a modulare la risposta immunitaria; an in ammatori, immunosoppressori, steroidi, farmaci biologici che agiscono sul sistema immunitario. Le opzioni chirurgiche, che però nel morbo di Crohn vengono fa e il meno possibile perché togliendo i pazzi l’intes no diminuisce, i pz potrebbero avere meno capacità di assorbimento Nella re ocolite ulcerosa l’intervento si può fare per curare la patologia perché togliamo il colon e il re o, anche qui intervento demoli vo che altera la qualità di vita perché il pz non avendo il colon non avrà quella parte u le all’assorbimento dell’acqua, ques pz faranno feci liquide e il re o importante per la riserva dell’intes no, per la defecazione, per la sensibilità Intervento per re ocolite ulcerosa (vedi immagini slide) Ricostruzione con l’ileo, si può fare una tasca, un serbatoio che allevia un po i sintomi per formare una nuova ampolla re ale per evitare frequen evacuazioni Tumori Colon re o tt tt tt tt tt tt ti tt ti fi ti tti ti ti ti tt ti fi ti ti tt tt tti  Argomento importante perché sono frequen , 2° nella donna dopo la mammella, e il 3° nell’uomo; si sviluppa più negli anziani: Fa ori rischio: fumo/fa ori gene ci/alimentazione, molto ricca di carne rossa. Ci sono programmi di screening; ricerca sangue occulto dopo i 50 anni oppure Colonscopia: 1 su 3 riceve una diagnosi di fase metasta ca Sintomi : Re orragia, sangue nelle feci/S chezza/Alternanza tra s co e diarrea /Stanchezza / Inappetenza/Anemia, per sanguinamento cronico /Perdita peso Diagnosi: Pz con re orragia, perdita di peso e che non riesce a andare al bagno si prescrive una colonscopia con biopsie Terapia integrata Chemioterapia o radioterapia in base ai casi, tra gli interven quello del re o è quello più delicato Tumore del colon destro si fa intervento, si toglie la parte destra del colon e si costruisce tra colon trasverso e ileo anastomosi tra ques 2 organi Colon sx si toglie e si riscostruisce con delle suture meccaniche per ricos tuire la con nuità intes no (esofago e duodeno si possono me ere uno accanto all’altro) Il tumore del re o Ricostruzione, impa o sulla qualità di vita: insensibilità, incon nenza, evacuazione frazionata Si va abboccare il colon alla parte nale del re o o all’ano Se tumore del re o è troppo basso, è necessario amputare anche l’ano, colostomia terminale, il pz ha un ano ar ciale, defeca in un sacche o ,la stomia; rischio e complicanze, sono più liquide le feci , se ileostomia sopra u o dopo intervento il pz ha rischio di ferite alto per contaminazione ba eri presen nel liquido che esce dalla stomia ascessi che si possono formare stomie che si possono disinserire, diventare ischemiche le complicanze della stomia non sono solo precoci ma anche tardive, il prolasso, l intes no esce fuori l ernia parastomale, si allarga il buco e ci possono entrare altri organi retrazione stomia, che rientra nell’addome Mala a diver colare tt tti tt ti fi tt ti ti tt tt tt tt ti fi tt ti tt ti ti tt ti tt tt ti ti ti tt ti ti tt ti ti ti ti  Si formano a livello del sigma dei sacche , patologia molto frequente; Anziani, con l ‘andare avan degli anni, tessu lassi; Chi ha s psi cronica; per la presenza della pressione alta nel colon. Si formano delle estro essioni nelle quali si possono andare a inserire i semini del pomodoro kiwi o pezze ni feci che possono dare in ammazione creando la diver colite.I diver coli si possono bucare e portare alla formazione di ascessi, sacca pus accanto al diver colo perforato, oppure provocare peritonite Infezione da diver coli da diversi casi: presenza di sintomi: -dolori nella fossa iliaca sinistra -dolori sigma -febbre ma anche non complicata la diver colite, quindi senza ques sintomi , verrà tra ata con digiuno e an bio ci. Al paziente che sviluppa ascesso si me e un tubo per raccogliere pus; Al paziente che deve andare incontro a chirurgia per peritonite, che è un in ammazione generale della cavità peritoneale che si deve tra are con resecazione di una parte del colon e fare stomia o ricostruire con anastomosi Chirurgia laparoscopica La chirurgia addominale Con piccole incisioni in cui si introducono delle guide Cavita addominale verrà gon ata con anidrite carbonica per creare spazio e si va a lavorare Con la telecamera e strumen Si evitano quindi grosse incisioni per un buon decorso post operatorio Ha rido o le complicanze post operatorie ti tti ti tt ti ti fl ti fi ti ti fi tt tt tti ti ti ti ti fi ti tt Il robot è l’evoluzione della laparoscopia Ci sono braccia robo che sul pz vedi immagine c’è anche al Sant’Andrea ti