Tema 1. Cirugía Torácica: Generalidades (PDF)

MedAlternativa Neumología Tema 1. Cirugía torácica. Generalidades. Fisiopatología de la caja torácica, malformaciones congénitas de la caja torácica La Cirugía Torácica es la especi...

MedAlternativa Neumología Tema 1. Cirugía torácica. Generalidades. Fisiopatología de la caja torácica, malformaciones congénitas de la caja torácica La Cirugía Torácica es la especialidad dedicada al estudio y tratamiento quirúrgico de los procesos que afectan al tórax, tanto a su continente como a su contenido: pared torácica, pleura, pulmón, mediastino, árbol traqueo-bronquial, esófago y diafragma. La neumología es la misma especialidad, pero no trata quirúrgicamente. Fue reconocida en España como especialidad independiente por el Real Decreto 1014/1978 (BOE de 29-7-78). Antes de esa fecha, en los hospitales había algunos cirujanos generales dedicados a la cirugía torácica. La aparición de esta especialidad fue motivada por el gran aumento de la incidencia de cáncer de pulmón en España a finales de los años 70, cuya etiología más frecuente es el hábito tabáquico, que aumentó a partir de la Segunda Guerra Mundial. 1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL TÓRAX Constituye la parte superior del tronco humano, limitado en su porción superior por el desfiladero cervicotorácico que lo separa del cuello y en su porción inferior por el diafragma que lo separa del abdomen. Componentes: a) Continente (pared torácica), que de interior a exterior está formado por: pleura parietal, diafragma, esqueleto osteocartilaginoso, músculos, tejido celular subcutáneo y piel. b) Contenido: pulmones y mediastino, con las estructuras que los integran. 1.1. Espacio o Cavidad pleural Espacio virtual, es decir, no existe en condiciones fisiológicas; está delimitado por dos serosas: ○ La pleura parietal tapiza la pared torácica por dentro y se divide en: Mediastínica (tapiza el mediastino). Costal (tapiza las costillas). Diafragmática (tapiza el diafragma). ○ La pleura visceral recubre el pulmón y le da un aspecto brillante. La pleura tiene la capacidad de trasudación o exudación y reabsorción de líquido pleural (15 ml diarios encondiciones fisiológicas), con equilibrio entre ambos procesos. La función del líquido pleural es facilitar que se desplacen las pleuras sin fricción durante los movimientos respiratorios. Generalmente, estos 15 ml se reabsorben en la misma cantidad, hay equilibrio entre la trasudación y reabsorción. Procesos inflamatorios y tumorales incrementan la capacidad de trasudación y disminuyen 1 MedAlternativa Neumología la de resorción, originándose un derrame pleural (acúmulo de líquido en la cavidad pleural). La presión intrapleural o subatmosférica es menor (negativa, presión subatmosférica) que la presión atmosférica por dos causas: - La cavidad pleural es un espacio estanco (sin comunicación con el exterior, hermético, vacío). - El pulmón tiene tendencia al colapso por su fuerza elástica retráctil. La presión intrapleural y la presión intrapulmonar/intraalveolar son variables durante el ciclo respiratorio (EXAMEN): - La presión intrapleural será siempre negativa durante la inspiración y durante la espiración; los valores más negativos serán al final de la inspiración porque en ella se producen fuerzas contrapuestas al expandirse el tórax, y el pulmón tiende a colapsarse. En la espiración los valores serán menos negativos. - Con la presión intrapulmonar no ocurre lo mismo; en la inspiración queremos que entre aire a los pulmones, por lo que la presión tiene que ser negativa (menor) con respecto a la presión atmosférica; pero en la espiración la presión tiene que ser positiva (mayor) que la presión atmosférica porque queremos que salga aire de los pulmones. 2 MedAlternativa Neumología Si hay una ocupación patológica del espacio pleural, se producirá una expansión pulmonar incompleta e hipoventilación del pulmón colapsado. El espacio virtual se convierte en real al ocuparse por líquido (derrame) o aire (neumotórax), por lo que la presión intrapleural se positiviza, viéndonos obligados a colocar algún sistema de drenaje pleural para evacuar el acúmulo patológico haciendo que el pulmón vuelva a expandirse y se restituya la presión intrapleural negativa. Ocupación pleural o apertura quirúrgica del espacio pleural: sistema de drenaje pleural, para evacuar el líquido/aire y restituir la presión intrapleural. Estanco, sin que penetre el aire por las conexiones. Unidireccional, pues existe un sello de agua para impedir el reflujo de aire o líquido hacia el interior de la cavidad pleural. Estéril. La presión negativa es aplicable para aspiración en caso necesario. 1.2. Esqueleto osteocartilaginoso - Esternón: hueso plano. Sus partes son el manubrio, cuerpo del esternón (articulad por el ángulo de Lewis) y apéndice o apofisis xifoides. Columna dorsal. Costillas (12 pares): ○ Verdaderas (1-7), se articulan con el esternón a través de su propio cartílago costal. ○ Falsas (8-9-10), se unen al esternón por el 7º cartílago costal de la 7ª costilla. ○ Flotantes (11-12), no se articulan con el esternón. Clavículas. Escápulas. 1.3. Musculatura de la pared torácica Os dejo escritos los nombres de los músculos, pero no es necesario saberlos. Musculatura anterior. Músculo pectoral mayor, menor y recto anterior del abdomen. Musculatura postero-lateral: Son importante porque la mayoría de los abordajes en el torax se hacen por esta zona, además de servir para crear colgajos. Músculo dorsal ancho, serrato mayor, trapecio, romboides y paraespinosos. 1.4. Pulmón Víscera intratorácica recubierta por la pleura visceral. Lóbulos: el derecho tiene 3 y el izquierdo tiene 2. Cisuras: separación entre los lóbulos. ○ El pulmón derecho tiene 2 cisuras (cisura oblicua o mayor entre el lóbulo inferior y los otros dos, y cisura horizontal o menor entre el superior y el medio). ○ El pulmón izquierdo solo tiene una cisura. Segmentos: unidad anatómica funcional de pulmón al presentar ventilación, irrigación y drenaje independientes. Cada pulmón tiene su propio bronquio. 3 MedAlternativa Neumología ○ En el pulmón derecho, hay 10 segmentos. ○ En el pulmón izquierdo, 9 segmentos. Imagen explicativa a continuación: Vascularización pulmonar: el pulmón es la única víscera del organismo en la que participan las dos circulaciones: ○ Circulación sistémica: arterias y venas bronquiales. Su función es la nutrición del parénquima pulmonar e incluso de la pared de los vasos pulmonares. La arteria torácica ascendente y descendente se ramifican a la vez que el árbol bronquial. Las venas igualmente se ramifican y drenan a la vena ácigos y cava superior y hemiácigos. ○ Circulación pulmonar: arterias y venas pulmonares. Su función es el intercambio gaseoso. La arteria pulmonar procede del VD y lleva sangre sin oxigenar, y la vena pulmonar drena a la AI y trae sangre oxigenada desde el pulmón. Drenaje linfático pulmonar: el pulmón es una víscera con una amplísima red de canalículos linfáticos dentro de suestructura. El drenaje linfático de un lóbulo es exclusivo de ese lóbulo (importante en el cancer de pulmón). El drenaje es centrípeto: desde la periferia del pulmón (ganglios linfáticos intrapulmonares) hacia el hilio (ganglios hiliares), posteriormente hacia los ganglios del mediastino y finalmente en los ganglios cervicales y supraclaviculares. Tiene un papel importante porque los tumores malignos más frecuentes a nivel pulmonar son los tumores primarios y la estirpe más frecuente son los carcinomas (tumores primarios de origen epitelial), los cuales tienden a producir metástasis por vía linfática fundamentalmente. Hay que quitar el lóbulo pulmonar entero para estar tranquilos, ya que cada canalículo es específico del lóbulo correspondiente. 4 MedAlternativa Neumología 1.5. Puntos topográficos 1. Ángulo de Lewis: unión entre manubrio y cuerpo esternal (parte más prominente). Es importante porque coincide con el 2º cartílago costal, a través del cual se realizan determinados procesos quirúrgicos; por ejemplo, en pacientes con neumotórax al hacer un sistema de drenaje para extraer el aire. También hay que tenerlo en cuenta al hacer una técnica quirúrgica para explorar el mediastino (mediastinotomía anteriorfundamentalmente), donde primero hay que extirpar el 3º cartílago costal izquierdo y derecho, y luego podremos abordar el mediastino. 2. Mamila: es importante por que se localiza a nivel del 4º espacio intercostal, a través de la cual se realizan determinados abordajes. 3. Punta de la escápula: muy importante en muchas técnicas quirúrgicas en las que se aborda por la zona postero-lateral. Se localiza a nivel del 5º espacio intercostal cuando el paciente está en decúbito lateral con el brazo a 90º con el tórax (Toracotomía posterolateral). Es la vía de abordaje clásica para la mayoría de los procedimientos torácicos. 2. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LA CAJA TORÁCICA En función de qué estructura se afecte tenemos malformaciones: 1) Tipo I: cartilaginosas (92%, son las más frecuentes): Se producen a nivel de los cartílagos costales, donde las costillas se unen al esternón; en la cara anterior. a. Pectus excavatum b. Cartílagos dismórficos c. Pectus carinatum. 2) Tipo II: costales (3%). a. Simples. b. Complejas. 3) Tipo III: condrocostales (4%): Síndrome de Poland. 4) Tipo IV: esternales (0’5%). a. Superior. 5 MedAlternativa Neumología b. Inferior. 5) Tipo V: clavículo-escapulares (0’5%). No se van a ver, es patología de traumatología. 2.1. Tipo I: Cartilaginosas a) Pectus excavatum (54’5%, la más frecuente). b) Pectus carinatum (45’2%): superior/medio/inferior. c) Dismórficas (0’3%): alteración en la morfología del cartílago secundaria a un hipercrecimiento cartilaginoso. a) Pectus excavatum Anomalía ocasionada por un hipercrecimiento congénita en los cartílagos costales que provoca el desplazamiento del esternón en sentido posterior, reduciendo el espacio entre lacolumna vertebral y la parte posterior del esternón; en función del grado, puede haber desplazamiento del corazón hacia la izquierda. Puede ser simétrico oasimétrico. Epidemiología: 1/300 RN (recién nacido). Sexo masculino (3:1). Incidencia familiar del 40%. 30% asociado a diferentes síndromes (Down, Marfán…) y cardiopatías asociadas. Etiopatogenia: hipercrecimiento cartilaginoso por alteración en las fibras de colágeno tipo II. No se conoce por qué crecen los cartílagos costales. Presentación clínica: Habitualmente sólo presentan alteración estética, causando en muchas ocasiones alteraciones psicosociales; suelen ser personas muy tímidas que no van a la piscina, al gimnasio o que no se ponen ropa ajustada. Dolor torácico, no es habitual. En los casos moderados y severos donde el esternón contacta con la columna y hay desplazamiento del corazón hacia la izquierda aparece disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio(disminución de la fracción de eyección del VI) y palpitaciones en los casos más severos. Es raro que esto se produzca. Diagnóstico: examen físico. Se puede clasificar a ojo en leve, moderado o severo, y ver si es simétrico o asimétrico. El diagnóstico se completa con técnicas de imagen, como son: RX L (lateral) simple de tórax: veremos desplazamiento posterior del esternón, desplazamiento caudal de los arcos costales anteriores cuyos cartílagos costales están afectos y desplazamiento cardíaco hacia la izquierda. Pueden incluso contactar con la columna vertebral. TC torácico (EXAMEN): realizar a todo paciente para determinar el grado de severidad, medido mediante el índice de Haller, cociente entre el diámetro transverso y el diámetro antero-posterior en cm del tórax en la zona de máximo 6 MedAlternativa Neumología hundimiento. Índice >3’25 indica deformidad en rango patológico. Tratamiento: a. No quirúrgico. Se basa en aplicar una campana de vacío sobre la deformidad y se hace el vacío, consiguiendo que tire del esternón y los cartílagos hacia fuera. El grado de cumplimiento es cero. Se utiliza en niños, pero puede no funcionar. En un adulto es muy complicado que funcione. No es un tratamiento demasiado efectivo para todo el tiempo que se debe mantener puesto (varios meses), por lo que la mejor opción es utilizar una técnica quirúrgica. b. Quirúrgico: La Cirugía es electiva (elección voluntaria) independientemente del grado de deformidad, por motivos estéticos. Esta indicada en caso de: ○ Electiva: independientemente del grado de deformidad por motivos estéticos. Es la más utilizada. ○ Deformidad en rango patológico (índice de Haller >3’25). ○ Deformidad progresiva. ○ Pacientes sintomáticos: dolor, disnea, disminución de la fracción de eyección, palpitaciones, etc. Los mejores resultados se obtienen si la cirugía se realiza antes de la pubertad al tener que restituir todas las estructuras osteocartilaginosas del tórax a su posición normal, y cuanto más joven los tejidos son más laxos y moldeables. Las técnicas quirúrgicas que se emplean son: - Esternocondroplastia de Ravicht (técnica clásica): consiste en extirpar todos los cartílagos costales afectos y realizar una osteotomía en cuña para reducir la angulación excesiva del esternón. 7 MedAlternativa Neumología - Nuss (tendencia actual): es una cirugía mínimamente invasiva; consiste en hacer dos incisiones, una a cada lado, e introducir una barra metálica por detrás del esternón y los cartílagos costales para subir el esternón; el inconveniente es que a los 2 años hay que retirar la barra. Se utiliza por debajo de los 20 años. - Prótesis de silicona subpectorales, entre el tórax óseo y por debajo de los músculos pectorales consiguiendo la morfología normal del espacio torácico. Se utiliza por encima de los 20-25 años. - Pectus up: se basa en colocar una barra metálica por encima del esternón y atornillarla al esternón, consiguiendo levantar el esternón y los cartílagos costales. Es una variedad de la barra de Nuss, y se diferencia con ella porque la barra va por fuera del esternón y de las costillas. b) Pectus carinatum Anomalía congénita en los cartílagos costales que provoca el desplazamiento del esternón en sentido anterior. Tórax “en quilla” o “en pichón” (paloma). 8 MedAlternativa Neumología Epidemiología: 1/300 RN. Sexo masculino (3:1). Incidencia familiar del 40%. 30% asociado a diferentes síndromes (Down, Marfán) y cardiopatías. Etiopatogenia: hipercrecimiento cartilaginoso por alteración en las fibras de colágeno tipo II. Presentación clínica: evidente a partir de los 7-8 años (es la principal diferencia con el pectus excavatum, que aparece en RN). ○ Alteración estética y psicosociales. ○ Dolor torácico. No tienen alteraciones cardiológicas ni respiratorias. Clasificación: superior (encima de la mamila), medio (a nivel de la mamila) e inferior (por debajo de la mamila). Diagnóstico: examen físico y Rx torácica. Tratamiento Indicaciones: deformidad moderada o severa, paciente asintomático o indicación electiva. a. No quirúrgico. Se basa en usar un corsé de compresión, durante varios meses (6) y 24 horas al día. Se usa en niños y se consigue corregir con éxito. En el caso de que no se soporte el uso diario, ni funcione correctamente la técnica, se hace el tto quirúrgico. b. Quirúrgico: Esternocondroplastia de Ravicht. 2.2. Tipo II: Costales a) Simples: Únicas: afectan a una única costilla. La mayoría sólo tiene repercusiones estéticas. Son: ○ Agenesia: ausencia de una costilla. ○ Hipoplasia: una costilla está poco desarrollada, es pequeña y muy fina. ○ Supernumeraria (IMP): en un hemitórax o en los dos hemitórax en lugar de 12 hay 13 costillas. Esta costilla se localiza a nivel cervical porque nace de la apófisis transversa de C7. A nivel del desfiladero o estrecho torácico superior o pinza costoclavicular (espacio entre la 1ª costilla y la clavicula) produce el síndrome del estrecho torácico superior o del opérculo torácico que se caracteriza porque la costilla comprime el plexo braquial, la arteria subclavia y la vena subclavia provocando síntomas neurológicos (parestesias y un dolor irradiado hacia el territorio del nervio cubital, radial o mediano) y alteraciones vasculares en el miembrosuperior del mismo lado: Compresión venosa: desencadena un éxtasis sanguíneo (estancamiento de la sangre) no pudiéndose llevar a cabo el retorno venoso dando lugar a una trombosis en el territorio axilo-subclavio encontrando edema ycirculación colateral. Esto comprime todavía 9 MedAlternativa Neumología más el brazo afectado. Compresión arterial: origina una isquemia en el territorio axilo- subclavio que se manifiesta con dolor tipo anginoso o isquémico al elevar el MS (maniobra de Adson +) y palidez. El dolor anginoso puede que aparezca con esfuerzo físico o en reposo o en ninguna de las dos situaciones porque llegue la suficiente sangre. La Maniobra de Adson se basa en la supresión del pulso radial; para la realización de dicha maniobra se coloca el brazo en un ángulo de 90º respecto al tronco, en extensión. A continuación, se mira al lado contrario y se realiza una inspiración profunda y mantenida que estrecha la pinza costoclavicular y hace que desaparezca el pulso radial. En condiciones basales con el brazo caído, el pulso radial es más tenue en comparación con el del brazo contralateral. El tratamiento consiste en la extirpación de la costilla supernumeraria. Dobles: malformación única que afecta a dos costillas (por ejemplo, dos costillas supernumerarias). Puede ser ipsilateral o contralateral, por lo que no tiene porqué ser simétrica. Combinadas: dos malformaciones únicas distintas (por ejemplo, una agenesia + una supernumeraria). Pueden ser del mismo lado o contralaterales. - Bífida: el extremo anterior se bifurca, normalmente en la costilla. - Fusión (dos costillas se fusionan). 2.3. Tipo III: Condrocostales a) Síndrome de Poland: malformación congénita que asocia siempre, independientemente del grado, agenesia o hipoplasia de la porción costocondral de los músculos pectorales. También se pueden producir alteraciones en el miembro superior ipsilateral (pacientes con sindactilia), alteraciones en la mamila (ausencia de pezon) y pectus carinatum (alteraciones a nivel de la parte distal de las extremidades superiores) - Grado 1: agenesia de la musculatura pectoral mayor y menor. - Grado 2: agenesia de la musculatura pectoral, alteración en el miembro superior ipsilateral, alteración en la mamila y pectus carinatum contralateral. - Grado 3: agenesia de la musculatura pectoral, alteración en el miebro superior ipsilateral, alteración en la manila, pectus carinatum contralateral y ausencia del primer tercio anterior de los arcos costales 2, 3, 4 y 5. Tratamiento quirúrgico, se basa en la colocación de implantes de silicona a medidas tras la realización de un TC. Indicado por reclamación del paciente ante la deformacion estética. 10 MedAlternativa Neumología Habitualmente no ocasiona problemas respiratorios, pero en ocasiones encontramos un volet costal (torax inestable o respiración paradojica), se basa en un hundimiento o colapso durante la inspiración y una protrusión o expansión durante la espiración. b) Toracópagos: siameses fusionados por la cara anterior de tórax y abdomen, compartiendo distintas vísceras torácicas y abdominales, además del esternón. 2.4. Tipo IV: Esternales Fisura esternal: hendidura a nivel del esternón. Ausencia de fusión a nivel de la línea media total o parcial de los dos hemiesternones. a. Parcial: ○ Superior: sólo tiene repercusión estética. ○ Inferior: graves. Siempre aparece en pentalogía de Cantrell [EXAMEN]. Pentalogía de Cantrell es un cuadro extremadamente grave (suele fallecer el neonato), y consiste en: 1. Una fisura esternal inferior. 2. Ectopia cordis (corazón fuera del tórax). 3. Malformaciones congénitas cardiacas. 4. Hendidura diafragmática (el diafragma no está fusionado completamente). 5. Onfalocele (defecto en la pared abdominal anterior donde los músculos rectos del abdomen están separados causando la herniación de vísceras abdominales hacia el exterior) b. Total: con o sin ectopia cordis (corazón fuera). Falta de unión de las dos valvas esternales a lo largo de toda su extensión. 11