Casos clínicos miembro superior Moore - PDF

lOMoARcPSD|33920440 Casos clínicos miembro superior MOORE Anatomía Humana (Centro Universitario de Ciencias de la Salud) Escanea para abrir en Studocu Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad. Descargado por Chacalitos Purapimcheuaeh ([email protected]...

lOMoARcPSD|33920440 Casos clínicos miembro superior MOORE Anatomía Humana (Centro Universitario de Ciencias de la Salud) Escanea para abrir en Studocu Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad. Descargado por Chacalitos Purapimcheuaeh ([email protected]) lOMoARcPSD|33920440 Huesos, Tendones, Fasias Avulsión (Perdida) del Epicóndilo Medial (Hueso): El ligamento colateral ulnar tira del epicóndilo medial distalmente debido a una caída que causa abducción intensa del codo extendido Su complicación frecuente es la lesión por tracción del nervio ulnar Luxación de la Articulación del Codo (Hueso): Pueden producirse por hiperextensión o un golpe que empuje la ulna posterior posterolateralmente Cuando el radio y la ulna se luxan posteriormente, el extremo distal del húmero es impulsado a través de la débil porción anterior de la membrana fibrosa de la cápsula articular A menudo se produce el desgarro del ligamento colateral ulnar, y puede asociarse una fractura de la cabeza del radio, el proceso coronoides o el olecranon de la ulna También puede producirse la lesión del nervio ulnar, que provocará entumecimiento del dedo meñique y debilidad de la flexión y la aducción del carpo Luxación de la Cabeza del Radio (Hueso): Se daña el ligamento anular o se desgarra su inserción Suele ocurrir cuando un niño es levantado súbitamente por el miembro superior cuando el antebrazo está pronado Luxación Anterior del Semilunar (Hueso): Lesión poco frecuente que suele producirse por una caída sobre el carpo en flexión dorsal El semilunar es empujado desde su sitio en el suelo del túnel carpiano hacia la cara palmar del carpo, lo que puede comprimir el nervio mediano e inducir el síndrome del túnel carpiano Puede provocar necrosis avascular del semilunar, y en algunos casos puede ser necesario extirpar el semilunar En la artropatía degenerativa del carpo, puede ser necesaria la fusión quirúrgica de los huesos del carpo (artrodesis) para aliviar el intenso dolor Pulgar de Domador de Toros (Hueso): Se refiere a un esguince del ligamento colateral radial con fractura por avulsión de la porción lateral de la falange proximal del pulgar Esta lesión es frecuente en las personas que montan toros mecánicos Braquial y Deltoidea Proceso musculotendinoso doloroso debido al uso repetitivo de los músculos extensores superficiales del antebrazo, que causa inflamación del periostio del epicóndilo lateral. Síntomas: Dolor en el epicóndilo lateral que irradia a lo largo de la cara posterior del antebrazo, especialmente al abrir puertas o levantar objetos. Dedo en Martillo (Dedo en Bisbol) (Articulación): Se produce cuando se fuerza la articulación interfalángica distal en hiperflexión mientras se intenta extender la falange distal, resultando en la incapacidad para extender la articulación interfalángica distal. Quiste Sinovial del Carpo (Ganglión) (Tendón/Sinovia): Puede comprimir el nervio mediano y provocar el síndrome del túnel carpiano si crece demasiado. Contractura de Dupuytren (Fascia/Aponeurosis): Fractura del Gancho: Ocurre en traumatismos graves. A menudo con fracturas costales. Radio y cúbito están unidos por la membrana interósea. Mayoría: Afecta al acromion, que sobresale subcutáneamente. Fuerza de trauma en un hueso puede ser transmitida al otro a través de esta membrana. Fractura de Clavícula: Frecuente, especialmente en niños. Causas: Fuerza indirecta (caída en la mano), caída directa en el hombro. A menudo afecta a varones mayores de 50 años y se cree que puede tener una predisposición hereditaria. El tratamiento generalmente implica la escisión quirúrgica de las partes fibrosadas para liberar los dedos. Punto débil: Unión tercios medio y lateral. Consecuencia: Hombro cae, músculo esternocleidomastoideo eleva fragmento medial, músculo trapecio no sostiene el fragmento lateral. Ligamento coracoclavicular evita dislocación de la articulación acromioclavicular. Fracturas del Húmero: Mayoría: Extremo proximal, cuello quirúrgico. Impactación: Un fragmento en el hueso esponjoso del otro. Daño: Nervio axilar. Causas: Caídas en mano, fuerza hacia arriba por antebrazo extendido. Estabilidad: En algunas fracturas, zona estable, movimiento pasivo posible sin mucho dolor. Localización: Cerca del surco del nervio radial: Daño al nervio radial. Extremo distal: Afecta el nervio mediano. Epicondilo medial: Lesión del nervio ulnar, desprotegido por detrás. Dos fracturas clásicas: Fractura de Monteggia: causada generalmente por una fuerza detrás del cúbito. El eje proximal del cúbito se fractura, y la cabeza del radio se disloca anterior al codo. Pueden resultar en rotura o desgarro de los tendones del manguito de los rotadores. El tendón del supraespinoso suele ser el más afectado. La tendinitis degenerativa es común en personas mayores y puede estar relacionada con la bolsa subacromial. Se caracteriza por la ausencia de los músculos pectorales (mayor y menor). A menudo se acompaña de hipoplasia de la mama y la falta de dos a cuatro segmentos costales. Tendinitis: Inflamación en el surco intertubercular del húmero, causando dolor en el hombro. Desplazamiento: Puede salir del surco intertubercular, causando dolor y sensación de salto. Deformidad de Popeye (Rotura): Resulta del desgaste de un tendón inflamado, creando una protuberancia en el brazo. Síndrome Compartimental Isquémico (Contractura Isquémica de Volkmann) (Músculo/Tendón): Puede causar acortamiento permanente de músculos y deformidad en flexión. Ocurre después de 6 horas de isquemia, donde el tejido fibroso sustituye el tejido necrosado. Resulta en la pérdida de fuerza en la mano debido a la necrosis de los músculos flexores del antebrazo. Pulgar de Esquiador (Tendón/Ligamento): Se produce por la rotura o la laxitud crónica del ligamento colateral de la 1ra articulación metacarpofalángica. La lesión es consecuencia de la hiperabducción de la articulación metacarpofalángica, que ocurre cuando el pulgar es frenado por el palo de esquí mientras el resto de la mano golpea el suelo o se hunde en la nieve. Infecciones de la Mano (Músculo/Tendón/Hueso): Generalmente en el dorso de la mano, donde la fascia es más delgada. Los espacios fasciales potenciales de la palma son importantes porque pueden llegar a infectarse. Mecanismo de lesión: Caída en el codo + contracción brusca del tríceps braquial. Olecranon fracturado desplazado hacia atrás por contracción del tríceps. Los espacios fasciales determinan la extensión y dirección de propagación del pus formado en estas infecciones Si no es tratada, la infección puede propagarse proximalmente desde el espacio mediopalmar a través del conducto carpiano (túnel carpiano) hasta el antebrazo, anterior al pronador cuadrado y su fascia Fractura de Colles: Fractura transversa en la parte distal del radio, común por caídas en una mano extendida, con desplazamiento posterior de la muñeca y la mano, causando una "deformidad en dorso de tenedor." Fractura de Smith: Fractura por caída en la parte posterior de la mano, opuesta a la fractura de Colles, ya que el fragmento distal se coloca hacia adelante. Arrancamiento de una estructura, como un hueso o tejido, por una fuerza externa. En el contexto de fracturas, se refiere a la separación de un fragmento óseo debido a la contracción muscular o una fuerza externa. La tenosinovitis es la inflamación del tendón y su vaina sinovial, lo que causa hinchazón y dolor en el dedo. En los dedos de la mano, esta infección puede quedarse en el dedo o propagarse hacia la palma. Esto puede causar tenosinovitis estenosante, donde los tendones se agrandan y el dedo no se puede extender. La articulación del hombro se luxa con frecuencia debido a su libertad de movimientos y su inestabilidad La presencia del arco coracoacromial y el soporte ejercido por el manguito de los rotadores evitan la luxación hacia arriba (Hueso). Las luxaciones pueden ser anteriores o posteriores, indicando si la cabeza del húmero ha descendido anterior o posterior al tubérculo infraglenoideo Ocurre más a menudo en adultos jóvenes y atletas Suele deberse a la extensión y rotación lateral excesivas del húmero Puede resultar en que la cabeza del húmero se sitúe inferior y anterior a la cavidad glenoidea Suelen producirse tras una fractura con avulsión del tubérculo mayor del húmero debido a la ausencia de tracción en dirección superior y medial que producen los músculos que se insertan en el tubérculo Descarros del Rodete Glenoide (Tendón): Se deben a una brusca contracción del bíceps o a una energética subluxación del húmero sobre el rodete Comunes en deportes como el rugby y béisbol, así como en personas con inestabilidad y luxaciones parciales de la articulación del hombro Los síntomas incluyen dolor durante los lanzamientos y chasquidos durante la abducción y rotación lateral del hombro El dolor generalmente comienza de noche y se sigue de debilidad muscular y, a veces, atrofia muscular. Mala irrigación en la parte proximal del escafoides. Unión de las partes fracturadas lenta, posible necrosis avascular y artrosis. En ocasiones, se requiere fusión quirúrgica de los huesos (artrodesis). Metacarpianos (excepto el 1.º) estrechamente unidos entre sí, lo que hace que las fracturas aisladas sean estables. Traumatismos por aplastamiento pueden causar múltiples fracturas metacarpianas y provocar inestabilidad de la mano. Fractura del 5.º metacarpiano o del boxeador: Se produce por un puñetazo con el puño cerrado y abducido, con rotación de la cabeza del hueso. Lesiones frecuentes en las falanges distales debido a la sensibilidad de los dedos. Muy dolorosas, con hematoma tras la fractura de una falange distal. Las fracturas de las falanges proximales y medias suelen ser causadas por aplastamiento o hiperextensión. Importancia de alinear cuidadosamente los fragmentos óseos para restaurar la función normal de los dedos. Heridas en la Palma o Cara Medial de la Eminencia Tenar (Tendón): Suele estar precedido por algún acontecimiento como infección respiratoria alta, vacunación o traumatismo inespecífico. Causas: Fractura del cuello quirúrgico del húmero, luxación de la articulación del hombro, compresión por uso incorrecto de muletas. Afecta a las fibras nerviosas del tronco superior del plexo braquial. Pérdida de Sensibilidad en el Lado Lateral del Brazo: Cualquier tipo de lesión en esta área puede dañar el ramo recurrente del nervio mediano que inerva los músculos tenares Aunque rara, la luxación de la articulación esternoclavicular puede ocurrir, especialmente en personas menores de 25 años debido a fracturas en la epífisis de la clavícula La resistencia de esta articulación se debe a sus ligamentos, disco y transmisión de fuerza a la clavícula La epífisis esternal de la clavícula no se cierra completamente hasta los 23-25 años Anquilosis de la Articulación Esternoclavicular (Hueso): La anquilosis (rigidez) de la articulación esternoclavicular puede requerir cirugía En algunos casos, se extirpa una sección del centro de la clavícula para crear una falsa articulación y permitir el movimiento de la escápula Puede ocurrir por hiperabducción prolongada del brazo, como en trabajos manuales por encima de la cabeza. Lesiones de las Porciones Inferiores del Plexo Braquial (C8 y T1): Menos frecuentes. Pueden ocurrir cuando el miembro superior es traccionado súbitamente hacia arriba, avulsionando las raíces de los nervios espinales de la médula espinal. Afectan los músculos intrínsecos de la mano, causando parálisis de Klumpke y una "mano en garra." Realizado al inyectar solución anestésica en la vaina axilar o alrededor de ella. Interrumpe los impulsos nerviosos y produce anestesia en las estructuras inervadas por los ramos del plexo. Bloquea sensaciones en todas las estructuras profundas del miembro superior y en la piel distal al brazo medio. Lesión poco frecuente en la axila. Provocada generalmente por un arma, como un cuchillo. Parálisis de coracobraquial, bíceps braquial y braquial. Debilidad en la flexión del codo y la supinación del antebrazo. Pérdida de sensibilidad en la cara lateral del antebrazo. Nervio Radial: Lesión superior al origen de los ramos para el tríceps braquial. Parálisis de tríceps braquial, braquiorradial, supinador y músculos extensores del carpo y los dedos. Pérdida de sensibilidad en áreas de piel inervadas por este nervio. Lesión debido a fractura en el cuerpo del húmero: Incapacidad para extender el carpo y los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas. Posición parcialmente flexionada del carpo debido a la falta de oposición al tono de los músculos flexores. Causada por fibrosis adhesiva y cicatrización entre la cápsula articular inflamada, el manguito de los rotadores, la bolsa subacromial y el deltoides Provoca dificultad para abducir el brazo La carga se aplica sobre la articulación acromioclavicular debido a la falta de movilidad de la articulación del hombro, lo que puede ser doloroso durante otros movimientos Puede ser desencadenada por lesiones como luxaciones del hombro, tendinitis cálcica del supraespinoso, desgarro parcial del manguito de los rotadores y tendinitis del bíceps braquial (Tendón). Puede lesionarse el ramo profundo del nervio radial. Incapacidad para extender el pulgar y las articulaciones metacarpofalángicas de los otros dedos. No hay pérdida de sensibilidad. Codo de Estudiante o Minero: Inflamación de la bolsa subcutánea del olecranon por fricción (Tendón). Bursitis Olecraneana Subtendinosa: Menos frecuente, debido a la fricción excesiva entre el tendón del tríceps braquial y el olecranon (Tendón). Bursitis Bicipitorradial (Bursitis del Bíceps): Provoca dolor cuando se prona el antebrazo debido a la compresión de la bolsa bicipitorradial (Tendón). Implicado el nervio toracodorsal. Parálisis de los Romboides: Lesión del nervio dorsal de la escápula. Afecta las acciones de estos músculos. Asimetría en la posición de la escápula. Escápula Alada (Músculo/Nervio): Causada por la parálisis del músculo serrato anterior debido a una lesión del nervio torácico largo. Resulta en un desplazamiento lateral y posterior del borde medial de la escápula, dando la apariencia de un ala. La inflamación y calcificación de la bolsa subacromial pueden causar dolor, hipersensibilidad y limitación del movimiento del hombro. Síndrome del Arco Doloroso (con posible irradiación al brazo - Tendón): Se caracteriza por el depósito de calcio en el tendón del supraespinoso Esto aumenta la presión local, causando dolor durante la abducción del brazo entre los 50 y 130 grados El depósito de calcio también puede irritar la bolsa subacromial, provocando bursitis subacromial Luxación de la Articulación del Hombro (Hueso): La articulación del hombro es propensa a luxaciones debido a su libertad de movimiento y relativa inestabilidad Las luxaciones pueden ser anteriores o posteriores, dependiendo de si la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante o hacia atrás La presencia del arco coracoacromial y el soporte del manguito de los rotadores evitan las luxaciones hacia arriba Descargado por Chacalitos Purapimcheuaeh ([email protected]) Limitación de la abducción del brazo más allá de la posición horizontal. Riesgo de lesión de dos nervios:Nervio torácico largo (puede causar escápula alada). Nervio toracodorsal (debilitamiento de la rotación medial y aducción del brazo). En ocasiones, se sacrifica el nervio al resecar nódulos metastatizados para eliminar células malignas. Lesiones del Plexo Braquial: Provocan parálisis y anestesia. Lesiones de las porciones superiores (C5 y C6) normalmente debido al aumento excesivo del ángulo entre el cuello y el hombro. Estiramiento o rotura de las porciones superiores del plexo braquial o avulsión de las raíces del plexo desde la médula espinal. Parálisis de Erb-Duchenne: "posición de propina del camarero," afecta músculos del hombro y el brazo, pérdida de sensibilidad en la cara lateral del antebrazo. Parálisis de "los mochileros" provoca espasmos musculares y discapacidad en excursionistas. Síndrome de Raynaud (Dedo Azul Vascular): El síndrome de Raynaud se desencadena por la disminución del flujo sanguíneo en los dedos, resultando en cianosis (color azul) A menudo, se acompaña de parestesias y dolor En algunos casos, es necesario realizar una simpatectomía para dilatar las arterias de los dedos y mejorar el flujo sanguíneo Nervio Mediano: Lesión por herida penetrante en la región del codo. Pérdida de flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos 1 a 3. Debilitamiento de la flexión de los dedos 4 y 5. Pérdida de flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos 2 y 3. Síndrome del Pronador: Compresión del nervio mediano a su paso por el músculo pronador redondo. Disminución de la fuerza en la pronación, flexión de la muñeca y oposición del primer dedo. Sitios vulnerables a la compresión incluyen el espolón supraepitroclear, proceso supracondilar, expansión aponeurótica del bíceps, pronador redondo y la arcada del músculo flexor superficial de los dedos. Síndrome del Interóseo Anterior: Paresia (parálisis parcial) del flexor profundo de los dedos y del flexor largo del pulgar. Parálisis de los músculos inervados por el interóseo. Causas comunes incluyen fractura a nivel del codo, trauma repetido o microtrauma por causas laborales y tendinitis de la cabeza profunda del músculo pronador redondo. Síndrome del Túnel del Carpo (Carpiano): Compresión del nervio mediano entre los huesos del carpo y el ligamento transverso. Genera adormecimiento de pulgar, índice y medio, disestesias o hiperestesias por frío, sueño o movimientos repetidos de flexión de muñeca. Bursitis Cálcica Escapohumeral (Tendón): Bursitis del Codo (Tendón): Implicaciones en la capacidad de trepar. Herida profunda en la cara posterior del antebrazo: Producida por intervenciones quirúrgicas en la parte inferior de la axila. Nervio Musculocutáneo: Capsulitis Adhesiva (Hombro Congelado Tendón): Bloqueo del Plexo Braquial: Fracturas de las Falanges: Daño en el nervio axilar (C5-C7). Parálisis del Dorsal Ancho: Provoca isquemia del miembro superior y dilatación de venas superficiales. Buena irrigación, lo que facilita la consolidación rápida de las fracturas. Hombro de apariencia aplanada. Más específicamente, el ramo cutáneo del nervio. Dolor en el lado lateral del carpo, especialmente durante la flexión dorsal y abducción de la mano. Atrofia del Deltoides: Luxación Inferior del Hombro (Hueso): Lesión Nerviosa por Disección de Nódulos Linfáticos Axilares: Involucra al nervio accesorio. Debido a la compresión de vasos y nervios, principalmente axilares. Fractura a través de la parte estrecha del escafoides. Luxación Anterior del Hombro (Hueso): Luxación de la Articulación del Hombro (Hueso): Caracterizado por dolor intenso alrededor del hombro. Daño en el nervio axilar. La estenosis del túnel osteofibroso resulta del uso repetido y enérgico de los dedos, lo que lleva al engrosamiento de una vaina en la parte frontal del dedo. Debilidad homolateral al elevar el hombro. Síndrome de Hiperabducción: Tenosinovitis Estenosante de De Quervain: Estenosis del Túnel Osteofibroso: Trastorno neurológico de causa desconocida. Generalmente causada por caída sobre la palma de la mano con la mano abducida. Luxación de la Articulación Esternoclavicular (Hueso): La tenosinovitis estenosante de De Quervain ocurre cuando los tendones del pulgar se frotan en exceso, causando dolor en la muñeca y el pulgar. Fractura de los Metacarpianos: Curación lenta, a menudo se necesita escayola durante un largo periodo. Lesión del Nervio Accesorio: Hueso del carpo que se rompe con más frecuencia. Tendón tracción del tríceps, posible uso de clavos. Tenosinovitis (Tendón): Posible lesión de la arteria ulnar en esta fractura. Avulsión: Riesgo de lesión del nervio ulnar, disminuyendo la fuerza de prensión de la mano. Neuritis Aguda del Plexo Braquial: Fractura del Escafoides: Puede causar falta de unión de los fragmentos óseos debido a la tracción muscular. A veces considerada una fractura por avulsión. Provocan inestabilidad de la articulación del hombro. Tendón del Bíceps Braquial (Tendón): Frecuente, ya que el olecranon es subcutáneo y prominente. Radio Síndrome de Poland (Músculo): Fractura de Galeazzi: una fractura en el radio distal, con la cabeza del cúbito que se disloca en la articulación radiocubital distal. Fractura del Olecranon (Codo): Lesiones del Manguito de los Rotadores (Tendón): Enfermedad de la fascia palmar que causa acortamiento, engrosamiento y fibrosis progresiva de la fascia palmar y la aponeurosis palmar. Resulta en la flexión parcial de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalangicas proximales de los dedos floy 5.0. MANO Fracturas del Radio y el Cúbito: Protuberancia de paredes delgadas que contiene un líquido claro y mucinoso, comúnmente en el dorso del carpo. Puede aumentar de tamaño con la flexión del carpo y causar dolor. Antebrazo Fractura de Escápula: Epicondilitis Lateral (Codo de Tenista) (Tendón/Músculo): Nervios y Vasos Puede irradiarse hasta brazo, hombro o cuello. Puede desaparecer al sacudir la mano. Atrofia muscular de la región tenar en estado avanzado. Trastornos tróficos cutáneos, como sequedad, atrofia de los pliegues dactilares y adelgazamiento de los pulpejos de los dedos. Clasificación según la gravedad: Leve: Alteraciones sensoriales prolongadas, pero respuestas motoras normales. Moderado: Alteraciones motoras prolongadas. Severo: Amplitud motora reducida por gran cantidad de dolor. Nervio Ulnar (Cubital): Localizaciones comunes de lesiones: 1. Posterior al epicondilo medial del húmero (más frecuente). 2. Túnel ulnar (arcada de Osborne). 3. Carpo (canal de Guyon). 4. Mano. 5. Arcade of Struthers. Arcada de Struthers: Engrosamiento aponeurótico localizado a la salida del nervio ulnar después de atravesar el tabique intermuscular. Lesión aquí puede causar parestesias en la porción media del dorso de la mano. Efectos de la lesión del nervio ulnar: Pérdida motora y sensitiva en la mano. Disminución de la fuerza de aducción de la muñeca. Dificultad para cerrar el puño. Mano en garra: Atrofia de los músculos interóseos de la mano inervados por el nervio ulnar. Apariencia característica de la mano debido a la lesión distal del nervio ulnar. Síndrome del Túnel Ulnar: Compresión del nervio ulnar en el túnel ulnar, formado por el arco tendinoso que conecta las cabezas de inserción humeral y ulnar del flexor ulnar del carpo. Los signos y síntomas son similares a una lesión del nervio ulnar en el surco ulnar de la cara posterior del epicondilo medial del húmero. Síndrome del Túnel de Guyon: Compresión del nervio ulnar entre el pisiforme y el gancho del ganchoso. Se divide en una rama superficial (sensibilidad de quinto y mitad del cuarto dedo) y una rama profunda motora (músculos propios de la mano). Causa dolor persistente en la mano y muñeca, parestesias en el dedo meñique y debilidad en los movimientos finos de la mano. Puede provocar deformidad en garra de los dedos cuarto y quinto, pero sin afectar la flexión ni causar desviación radial de la mano. Neuropatía del Manillar: Resulta de la presión prolongada sobre los ganchos de los huesos ganchosos, comprimiendo los nervios ulnares. Provoca déficit sensitivo en el borde medial de la mano y debilidad en los músculos intrínsecos de la mano. Aneurisma de la Arteria Axilar: Aumento de tamaño en la primera porción de la arteria axilar. Compresión de troncos del plexo braquial. Resulta en dolor y anestesia en áreas de piel inervadas por los nervios afectados. Común en lanzadores de béisbol debido a movimientos rápidos y enérgicos del brazo. Lesiones de la Vena Axilar: Heridas en la axila a menudo afectan a la vena axilar debido a su tamaño y posición expuesta. En abducción completa del brazo, la vena axilar se superpone a la arteria axilar anteriormente. Herida en la porción proximal de la vena es peligrosa por hemorragia y riesgo de embolismo gaseoso. Linfangitis: Aumento de tamaño de los nódulos axilares en ganglios linfáticos. Provoca sensibilidad e inflamación. Caracterizada por estrías rojizas, calientes y sensibles en la piel del miembro. Grupo de nódulos humerales a menudo afectado. Posible obstrucción de la vena cefálica superior al pectoral menor. Lesión del Nervio Axilar: Puede ocurrir cuando la articulación del hombro se luxa, dañando el nervio debido a su relación cercana con la parte inferior de la cápsula de la articulación. Síntomas: Parálisis del deltoides, incapacidad para abducir el brazo más allá de la horizontal, pérdida de sensibilidad en una pequeña zona de piel que cubre el deltoides.