Carpe Diem 2023 Parte 1 (Preguntas) - PDF

PRIMER DIA DE PREGUNTAS CARPE DIEM 2023 01/06/2023 1. Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90 mg/dL, AgsHb (-),...

PRIMER DIA DE PREGUNTAS CARPE DIEM 2023 01/06/2023 1. Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90 mg/dL, AgsHb (-), VDRL (-), ELISA VIH (+) con carga viral de 12.500 copias/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino compatible con la edad gestacional referida. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir? A. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido B. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido C. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina y realizar carga viral ARN a las 4 semanas D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido 1. Respuesta correcta: D Tema e ítem: Profilaxis antirretroviral en recién nacidos hijos de madre con VIH/SIDA – Esquemas basados en la edad gestacional y el riesgo del recién nacido según las guías de práctica clínica colombiana 2021 Argumento: Probablemente esta pregunta evoque todas las emociones del día del examen UdeA. El objetivo del curso es que no vuelvas a fallar cuando te encuentres frente a esta pregunta. Toda paciente embarazada con diagnóstico de infección por VIH debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible con el objetivo de reducir la carga viral y el riesgo transmisión materno-fetal. La vía del parto recomendada en gestantes con VIH/SIDA dependerá de la carga viral (CV). Por ejemplo, en mujeres con CV > 1000 copias/mL (como el caso de esta paciente) la vía del parto de elección será la cesárea, la cual será programada las 38 semanas, ya que el parto vaginal se asocia a un riesgo significativo de transmisión intraparto. Además, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral adecuada a los recién nacidos, la cual dependerá del riesgo. La Guía de Práctica Clínica 2021 del ministerio de Salud y Protección social para la atención de la infección por VIH/SIDA en recién nacidos clasifica el riesgo en dos grupos: Bajo riesgo. Este grupo hace referencia a aquellas madres que recibieron TAR durante la gestación y cuya carga viral es indetectable (< 50 copias/mL) 2 a 4 semanas antes del parto. Alto riesgo. Este grupo hace referencia a todos los casos que NO cumplen con los criterios de bajo riesgo. La profilaxis neonatal se debe realizar lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6-12 horas de vida. El esquema recomendado para pacientes de alto riesgo (como en este caso) dependerá de la edad gestacional, siendo el esquema de Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina el de elección en pacientes con 34-37 semanas de gestación. El diagnóstico en recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar con pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico independiente del resultado. Se prefiere la carga viral como prueba estándar en menores de 18 meses debido a que el diagnostico en esta edad difiere del de los adultos y niños mayores porque los ensayos de anticuerpos solo y de combinación de antígeno/anticuerpo detectarán anticuerpos maternos contra el VIH transferidos transplacentariamente que persisten durante muchos meses lo que resultaría falsos positivos. Lectura recomendada: 1. Moreno E, T. Garces S, CG. M. VIH perinatal: Nuevas guías de práctica clínica 2021. Medellín: XXXVIII Memorias Curso de Actualización en Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022. 2. Gillespie, SL. Diagnostic testing for HIV infection in infants and children younger than 18 months. Available on Uptodate Advanced 2023. 2. Femenina de 22 años, sin antecedentes de interés, nuligesta. Trae reporte de su primera citología con ASCUS. ¿Cuál sería la conducta a seguir? A. Citología de control en 12 meses B. Realizar colposcopia y biopsia C. La guía colombiana no la recomienda citología en este grupo etario, por lo que se debe realizar nueva citología a los 25 años D. Realizar prueba ADN VPH 2. Respuesta correcta: A Tema e ítem: Lesiones preinvasivas de cérvix - ¿Qué hacer ante una paciente menor de 25 años con primera citología que reporte de células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASCUS] o lesión intraepitelial escamosa [LIE] de bajo grado? Argumento: Esta pregunta fue realizada en el examen UdeA del presente año. Si bien es cierto que en Colombia NO se recomienda realizar citología en pacientes menores de 25 años, en caso de que se realice, la recomendación es guiarse de las directrices de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), la cual recomienda que en pacientes de este grupo etario con reporte para ASCUS o LIE de bajo grado se debe realizar vigilancia con citología en 12 meses (Respuesta correcta A). En caso de que esta citología de vigilancia se reporte como normal, la conducta adecuada es continuar con el control de rutina, o sea realizar citología en 3 años. Ahora, si en caso tal la citología de vigilancia reportara ASCUS o LIE de bajo grado, se continúa haciendo vigilancia con citología nuevamente en 12 meses. Si esta nueva citología de vigilancia reporta nuevamente ASCUS o LIE de bajo grado, la conducta es remitir para colposcopia. Ahora, como pregunta fija que realizaremos durante el curso, debes tener presente que si en las citologías de vigilancia se reportara cualquier alteración mayor que ASCUS o LIE de bajo grado (P. Ej., LIE de alto grado, células escamosas atípicas [ASC-H], células glandulares atípicas [AGC]), la conducta adecuada a seguir es realizar colposcopia de forma INMEDIATA. Lectura recomendada: 1. Borrero F, M. Casos clínicos interactivos: Lesiones preinvasivas de cérvix. Medellín: XXX Memorias Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2022. 3. Paciente de 78 años, masculino, antecedente de HTA y diabetes tipo 2. Consulta a un primer nivel de atención manifestando disconfort torácico de 3 horas de evolución, sin ningún otro síntoma. Al examen físico no se encuentran hallazgos anormales y se realiza el siguiente EKG de 12 derivaciones. Se decide remitir a un centro de mayor complejidad con capacidad de realizar ICP, el cual se encuentra a 3 horas del primer nivel. ¿Qué medicamentos debería iniciar en este paciente antes de realizar la remisión? A. Clopidogrel 75 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 1 mg/kg s.c B. Clopidogrel 300 mg v.o + ASA 100 mg v.o + enoxaparina 30 mg i.v C. Clopidogrel 75 mg + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg s.c D. Prasugel 60 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg i.v 3. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Síndrome Coronario Agudo (SCA) – Ajuste de dosis según edad y contraindicaciones Argumento: Este tema ha sido evaluado dos veces en el examen UdeA de los últimos tres años. Cuando se trata de ajuste de dosis en los SCA, la clave SIEMPRE estará en tener presente la edad del paciente y los antecedentes médicos relevantes. De esta manera, recordaremos con facilidad que: En pacientes >75 años, NO se dan dosis de carga de clopidogrel de 300 mg, sino de 75 mg seguido de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Por el contrario, en un paciente 94%, intubación orotraqueal de ser necesario, manejo de la presión arterial y la elección de un método para restaurar la irrigación al territorio cerebral afectado. El alteplasa es un trombolítico intravenoso indicado para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico sin contraindicaciones para terapia trombolítica. Este paciente tiene un diagnóstico claro de ACVi encontrándose en tiempo de ventana terapéutica de menos de 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas por lo que es elegible para manejo con alteplasa. - La craneotomía es una cirugía descompresiva que se usa para aliviar la hipertensión intracraneal en pacientes que presentan ACV hemorrágico con signos de herniación cerebral (Tríada de Cushing: Hipertensión arterial, Bradicardia y alteraciones respiratorias), compresión del tronco encefálico, hidrocefalia obstructiva o extensión de la hemorragia >3 cm. - En pacientes con ACVi, candidatos a trombólisis y además hipertensos se debe tener un control adecuado de la presión arterial en dónde estaría indicada la administración de labetalol. Antes de iniciar la terapia trombolítica, se recomiendo el mantenimiento de la PAS ≤ 185 mmHg y PAD ≤110 mmHg. La presión arterial de este paciente no es lo suficientemente alta como para justificar el manejo antihipertensivo. - Los glucocorticoides reducen la inflamación y edema cerebral que pueden desarrollarse como resultado de la isquemia. Sin embargo, no se recomienda su uso de forma inicial en el ACVi agudo porque no hay pruebas que indiquen que mejoren los resultados del paciente. Además, su uso aumentaría el riesgo de hemorragia gastrointestinal, infecciones e hiperglicemia en este paciente. Lecturas recomendadas: - Manejo agudo del ataque cerebrovascular isquémico. Recomendaciones sobre diagnóstico y manejo – VIII Simposio de Residentes de Neurología - Asociación Nacional de Internos y Residentes – 2020 - Déficit Neurológico Focal: Decisiones Criticas – XI Simposio de Medicina de Urgencias – Asociación Nacional de Internos y Residentes – 2023 2. Femenina de 58 años presenta disnea progresiva desde hace 3 meses asociado a tos seca ocasional. Ha fumado un paquete de cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 94 lpm, FR de 21 rpm y PA de 130/88 mmHg. Al examen físico se auscultan una fase espiratoria prolongada y sibilancias al final de la espiración. Se toma una espirometría que evidencia un FEV1/FCV de 58% luego de prueba con broncodilatadores, un FEV1 del 60% del predicho, una capacidad vital forzada del 125% del predicho. La capacidad de difusión pulmonar está disminuida. ¿Cuál es el diagnostico más probable? A. Enfermedad pulmonar intersticial. B. Neumonitis por hipersensibilidad. C. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. D. Asma bronquial. 2. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Diagnostico y reconocimiento de patrón espirométrico. Argumento: La GOLD define a la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) como una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios (Disnea, tos, expectoración y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías respiratorias (Bronquitis, Bronquiolitis) y/o alvéolos (Enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire. Fisiopatológicamente y como lo indica su nombre se debe entender como una enfermedad obstructiva (Recuerda que las enfermedades pulmonares se pueden dividir en restrictivas y obstructivas) en la que el flujo de aire espiratorio se encuentra alterado. Para el diagnóstico de EPOC en la práctica clínica se requiere de todo lo siguiente: a. Presencia de síntomas pulmonares: disnea, tos y/o producción de esputo. b. El contexto clínico apropiado, sobre todo, pero no exclusivamente exposición al tabaco. c. Evidencia de limitación del flujo de aire, demostrado por espirometría. Actualmente la GOLD hace hincapié en que la confirmación espirométrica de la EPOC se hace obteniendo una relación FEV1/FVC 0.7. Lecturas recomendadas: - Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report). 3. Femenina de 30 años es llevada a urgencias luego de ser mordida por su gato. Recibió todas las vacunas en su infancia, pero no ha recibido más desde entonces. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay 4 heridas punzantes en su mano izquierda con leve edema, pero sin eritema. Los movimientos se encuentran conservados. La herida se limpia con yodopovidona y se irriga con solución salina. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Tomar cultivos de la herida. B. Administrar amoxicilina- Ac. clavulánico VO. C. Cierre quirúrgico de la herida. D. Administrar vacuna antirrábica. 3. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Mordedura por animales – Manejo. Argumento: Las mordeduras por animales son comunes en todo el mundo. Las mordeduras por perros representan aprox. el 90% de las mordeduras por animales siendo la mayoría de víctimas niños entre los 5 y 10 años. Las mordeduras de gato representan aprox. el 10% de heridas por mordeduras de animales y ocurren con mayor frecuencia en mujeres adultas. Los patógenos relevantes en este contexto incluyen la flora oral del animal que muerde (Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Bartonella henselae en gatos y anaerobios) y la flora propia de la piel humana como estafilococos y estreptococos. Para pacientes con una mordedura resiente sin signos de infección los componentes del tratamiento incluyen el cuidado de la herida, la extracción de cuerpos extraños como dientes si están presentes y la evaluación de la necesidad de profilaxis antibiótica, tétanos y rabia. Esta paciente ya recibió parte del abordaje inicial. Se sugiere además profilaxis antibiótica para pacientes con las siguientes características que aumentan el riesgo de infección: Laceraciones sometidas a cierre primario o que requieren reparación quirúrgica, heridas en manos (Como esta paciente), cara o área genital, heridas con proximidad a hueso o articulación, heridas en áreas de compromiso venoso o linfático, en pacientes inmunosuprimidos, heridas punzantes o profundas especialmente debido a mordeduras de gato (Las mordeduras de gato tienen mayores tasas de infección). La amoxicilina- Ac. Clavulánico es el manejo de primera línea ya que es eficaz contra la mayoría de bacterias presentes en la saliva felina. - Se puede realizar un cultivo de una herida con el objetivo de identificar bacterias responsables de una infección para garantizar una adecuada selección de antibióticos. Sin embargo, la herida de estar infectada, caso contrario a la evaluación física de esta paciente. - Las heridas por mordedura deben dejarse abiertas para que cicatricen por segunda intención con el objetivo de permitir un drenaje espontáneo y prevenir una infección profunda. Generalmente solo se recomiendo el cierre quirúrgico de heridas grandes y/o desfigurantes o en áreas anatómicas como la cara. - Si bien la vacuna antirrábica debe administrarse ante la mordedura de un animal potencialmente infectado con rabia: murciélagos, mapaches, zorrillos, zorros y animales domésticos no vacunados primero se debe interrogar a la paciente sobre el estado de vacunación de su gato, o en todo caso dejar en observación al felino por 10 días. Lecturas recomendadas: - Animal bites (dogs, cats, and other animals): Evaluation and management – UpToDate – 2022 - Rabia, Guía Práctica para la Atención de Personas Agredidas por un Animal Potencialmente Transmisor de Rabia – Instituto Nacional de Salud de Colombia – 2009 4. Masculino de 80 años presenta fatiga y mareo. Tiene antecedente de hipertensión arterial e hiperlipidemia por lo que toma atorvastatina, metoprolol y lisinopril. Signos vitales: FC de 48 lpm, FR de 16 rpm y PA de 80/50 mmHg. Al examen físico las mucosas están secas, la región distal de las extremidades está frías y el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos. Se toma un electrocardiograma evidenciándose el siguiente trazado. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? A. Iniciar manejo con adenosina. B. Colocar un marcapasos transcutáneo. C. Iniciar manejo con amiodarona. D. Iniciar manejo con atropina. 4. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Abordaje de las Bradiarritmias – Reconocimiento y manejo de los bloqueos Auriculo-Ventriculares (AV) en urgencias. Argumento: Este paciente presenta una bradicardia sintomática asociado a alteraciones hemodinámicas y con la presencia de un bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz II en el electrocardiograma. Los bloqueos AV se definen como un retraso o interrupción en la transmisión del impulso de despolarización desde las aurículas hacia lo ventrículos. Este tipo de bloqueo AV se caracteriza electrocardiográficamente por la presencia un intervalo PR constante con presencia de ondas P regulares seguidos de una onda P que no conduce a un complejo QRS, como se ve en este electrocardiograma. Este tipo de bloqueo se suele presentar en pacientes con cardiopatía subyacente pudiéndose identificar causas como la presencia de infarto de miocardio con isquemia del nódulo AV y medicamentos que alteran la conducción a través de este nódulo como los betabloqueadores (Este paciente toma metoprolol). La mayoría de pacientes son sintomáticos presentando: disnea, dolor torácico de características isquémica, síncope e incluso presentar paro cardiaco. En el abordaje de las bradiarritmias se debe iniciar por determinar el estado hemodinámico del paciente, en este caso inestable por lo que se requiere de un manejo inmediato ya que esta condición tiene un alto riesgo de progresar a un bloqueo AV de tercer grado e incluso la muerte. Recuerde que la administración de atropina y agentes adrenérgicos como la dopamina y epinefrina se encuentran indicados en el contexto de la mayoría de casos de bradicardia sintomática. Sin embargo, en pacientes con bloqueo infranodal, con el bloqueo AV Mobitz II la atropina suele ser ineficaz y puede empeorar los síntomas (Respuesta D incorrecta). Por lo tanto, la colocación de un marcapasos cardíaco transcutáneo o transvenoso es la medida indicada para el manejo de pacientes con inestables con este tipo de bloqueo. - La adenosina reduce la conducción del nódulo AV y suele estás indicada en el manejo de taquiarritmias. Este fármaco se encuentra contraindicado en pacientes con bloqueo AV poque puede empeorar el retraso de la conducción y a su vez, aumentar el riesgo de bloqueo AV completo o de tercer grado. (Respuesta A incorrecta) - La amiodarona está indicada en el manejo de taquiarritmias ventriculares y supraventriculares refractarias. Este medicamente se asocia a un mayor riesgo de bradicardia sinusal y bloqueo AV por lo que se encuentra contraindicado en este paciente. Lecturas recomendadas: - ACLS Provider Manual. Copyright ©️ 2020 American Heart Association, Inc 5. Femenina de 40 años consulta por palpitaciones intermitentes desde hace 2 horas. Refiere que cada episodio dura aprox. 10 minutos. Niega otros síntomas. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 190 lpm y PA de 104/76 mmHg. Al examen físico los pulmones son claros y el examen cardiaco no evidencia soplos, galope o roces. Se toma un electrocardiograma en el que se evidencia una taquicardia supraventricular por reentrada del nodo auriculoventricular. ¿Cuál es el manejo inicial adecuado para esta paciente? A. Administrar procainamida IV. B. Realizar maniobras vágales. C. Realizar angioplastia coronaria. D. Administrar adenosina IV. 5. Respuesta correcta: B Argumento: Manejo de las taquiarritmias en pacientes hemodinámicamente estables. Comentario: Las taquiarritmias se definen como ritmos cardíacos anormales con una frecuencia ventricular de 100 o más latidos por minutos siendo con frecuencia sintomáticos y a menudo hacen que los pacientes busquen atención médica. En pacientes con una taquiarritmia sintomática, se debe obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones mientras se realiza una breve evaluación clínica del paciente en busca de signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico isquémico, signos de shock, hipotensión, alteración del estado de la conciencia y hallazgos sugestivos de insuficiencia cardiaca. El hallazgo de estas condiciones será fundamental para la toma de decisiones. Esta paciente presenta una taquiarrtimia tipo taquicardia por reentrada del nodo AV el cual es un tipo de taquicardia supraventricular paroxística que se caracteriza por la presencia de QRS angostos (≤0.12 seg) regulares, con ausencia de onda P. En tal caso las maniobras vagales son el manejo inicial en el manejo de pacientes estables hemodinamicamente (Esta paciente no tiene signos de inestabilidad). Actualmente la maniobra de Valsalva modificada se recomienda por su mayor efectividad y seguridad que otras maniobras, esta consiste en realizar una espiración prolongada en una jeringa de 10 cc por 15 segundos y luego colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas a 45° durante otros 45 segundos mientras se observa el trasado electrocardiográfico. Esta maniobra tiene sus bases fisiológicas en la estimulación vagal sobre los nódulos sinusal y auriculoventricular, lo cual ralentiza el ritmo cardiaco y conduce a reducción de la velocidad de conducción. Si las maniobras vagales no funcionan, otras opciones para el tratamiento agudo incluyen la adenosina, los betabloqueadores y algunos bloqueadores de canales de calcio. - Como todos los antiarrítmicos de clase Ia, la procainamida estabiliza la membrana celular y tiene un papel en el manejo de las taquiarritmias incluyendo las taquicardias supraventriculares. Sin embargo, es un tratamiento de segunda línea y solo se usa si el manejo de primera línea no tiene éxito. - La angioplastia coronaria tiene indicación en infarto agudo del miocardio el cual puede causar arritmias cardiacas. Sin embargo, esta paciente no tiene una presentación que sugiera un infarto y el caso clínico ya nos brinda un diagnostico definitivo. Lecturas recomendadas: - ACLS Provider Manual. Copyright ©️ 2020 American Heart Association, Inc 05/06/23 1. Femenina de 42 años se realiza una ecografía abdominal sin indicación médica. La paciente consulta a urgencias preocupada porque dicha ecografía reporta la presencia de múltiples cálculos biliares pequeños, el de mayor tamaño de 1 cm, sin signos de colecistitis o dilatación de la vía biliar. La paciente niega síntomas asociados. Sus signos vitales son normales y el examen físico es anodino. Ante dichos hallazgos usted indicaría: A. Realizar colecistectomía laparoscópica programada. B. Realizar una nueva ecografía de control en 6 meses. C. Iniciar manejo con ácido ursodesoxicólico y solicitar hemograma, bilirrubinas, Fosfatasa alcalina y valoración por cirugía general. D. Indicar signos de alarma y recomienda consultar ante clínica de cólico biliar. 1. Respuesta correcta: D Tema e Ítem: Colelitiasis – Indicaciones de manejo expectante. Argumento: El tema de la patología biliar ha sido relevante en los exámenes de la UdeA en lo que corresponde al área de cirugía general. Esto se debe a que los cálculos biliares (Colelitiasis) son una condición particularmente común en nuestra población por la presencia de múltiples factores de riesgo. Recuerde las 5F de factores de riesgo para colelitiasis: Fat, Female, Fertile, Foreing (Sudamericanos) y Forty (Mayores de 40 años). La mayoría de personas con colelitiasis son asintomáticas a lo largo de su vida y el diagnostico suele hacerse de forma incidental, como en este caso clínico. Por tanto, el abordaje para estos pacientes dependerá de sus síntomas, de los resultados de las pruebas diagnosticas y la presencia o no de complicaciones. La mayoría de pacientes con colelitiasis asintomática no requerirán un manejo adicional, es decir, pueden manejarse de forma expectante e indicar la realización de colecistectomía si se desarrollan síntomas posteriormente. Esta recomendación de manejo se basa en estadísticas, en la que, solo el 20% de los pacientes con colelitiasis desarrollan síntomas dentro de los próximos 15 años al diagnóstico. Además, el riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales es bajo y, si se presentan síntomas suelen ser leves al inicio. Siendo así, los pacientes diagnosticados deben recibir información sobre los síntomas relacionados a los cólicos biliares: dolor intenso y sordo ubicado en cuadrante superior derecho del abdomen, epigastrio o con menos frecuencia en área subesternal que puede irradiarse a omóplato derecho y que a menudo se asocia a diaforesis, náuseas y vómitos. (A pesar de su nombre, el cólico biliar es un dolor constante y no cólico). - La colecistectomía laparoscópica se realiza en pacientes con cólico biliar o colecistitis aguda. En pacientes con colelitiasis asintomática suele indicarse en pacientes seleccionados ante un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar o trastornos hemolíticos. - Actualmente no hay evidencia que respalde el control ecográfico en paciente con colelitiasis asintomática. Puesto que el riesgo de complicaciones es bajo y en caso de presentarlas los pacientes se tornarían sintomáticos lo que motivaría a consultar. - La suplementación oral con ácido ursodesoxicólico reduce los síntomas de los cálculos biliares, pero no conduce a su resolución completa. Se utiliza en pacientes con colelitiasis sintomática pero que no son buenos candidatos para cirugía. No hay indicación para su uso en pacientes asintomáticos. La solicitud de paraclínicos adicionales y valoración por el servicio de cirugía general no se encontraría indicada por la ausencia de sospecha de complicaciones. Lecturas recomendadas: - Salam F Zakko. Approach to the management of gallstones. Available on Uptodate Advanced 2023. 2. Paciente masculino de 39 años presenta dolor abdominal en flanco derecho irradiado a testículo ipsilateral. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 82 lpm, FR de 12 rpm y PA de 130/78 mmHg. Al examen físico no hay signos de irritación peritoneal. Se realiza una ecografía abdominal que revela un cálculo ureteral derecho de 3 mm y un único calculo biliar de aprox. 5 cm. Se inicia manejo médico y al cabo de 2 horas el paciente expulsa el cálculo por la orina con resolución del cuadro clínico. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de este paciente? A. Realizar una colangiorresonancia. B. Realizar una colecistectomía laparoscópica programada. C. Seguimiento ecográfico en 6 meses. D. El paciente no amerita manejo adicional. 2. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Colelitiasis – Indicaciones de colecistectomía profiláctica. Argumento: Como se menciona en la justificación de la pregunta anterior, la mayoría de pacientes con diagnóstico de colelitiasis son asintomáticos y por lo tanto se recomienda el abordaje conservador para este tipo de pacientes. Sin embargo, hay algunas áreas de discusión, en la cual la colecistectomía se encuentra indicada ante la presencia de un alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar u otro tipo de indicaciones, siempre y cuando estos sean buenos candidatos quirúrgicos. Algunas de estas indicaciones son: - Un drenaje anómalo del conducto pancreático en el que este drena en el colédoco. Varios estudios han demostrado, el aumento de la incidencia de colangiocarcinoma limitado a este grupo de pacientes debido a la presencia de mutaciones del K-ras y p53 en la mucosa biliar de estos. - La presencia de pólipos en la vesícula biliar: Se recomienda la colecistectomía profiláctica en todo paciente con pólipos vesiculares de ≥10 mm de tamaño. Además, en pacientes con otros factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar (Edad >60 años y/o la presencia de un pólipo sésil con pared de vesícula biliar >4mm) se recomienda la colecistectomía ante pólipos de >5 mm. Si el paciente no cuenta con estas características, se realizará seguimiento ecográfico. - Presencia de vesícula biliar de porcelana. - Cálculos biliares grandes: particularmente si miden más de 3 cm (Como este paciente). Actualmente se encuentran en discusión otras indicaciones como la realización de colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica, ya que la obesidad y la rápida perdida de peso son factores de riesgo para los cálculos biliares. Además, la migración de los cálculos biliares hacia el colédoco en pacientes con antecedente de cirugía bariátrica (Debido a las alteraciones en la anatomía) el manejo estándar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y extracción de cálculos biliares sería complicado. Sin embargo, la colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica agrega tiempo y aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias. Lecturas recomendadas: - Mark P. Lamberts. Indications of cholecystectomy in gallstone disease. Current Opinion in Gastroenterology 34(2):p 97-102, March 2018 - Salam F Zakko. Approach to the management of gallstones. Available on Uptodate Advanced 2023. 3. Masculino de 80 años presenta dolor abdominal asociado a náuseas y vómitos desde hace 24 horas. Sus signos vitales son: T° de 39.1°, PA de 105/55 mmHg, FC de 110 lpm y FR de 20 rpm. Al evaluarlo se evidencia letárgico, pero responde ante estímulos fuertes. Al examen físico destacan mucosas secas, ictericia escleral y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho y epigastrio. Dentro de los paraclínicos destaca leucocitosis con neutrofilia, BT: 5 mg/dL, FA: 215 U/L, AST: 68 U/L, ALT 95 U/L y una Lipasa de 520 U/L. Una ecografía de abdomen revela colelitiasis y un colédoco con un diámetro de 9 mm. Se inicia manejo con líquidos IV y antibióticos. ¿Cuál de los siguientes procedimientos está indicado como manejo inicial? A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen. B. Realizar una colecistectomía de emergencia. C. Realizar una CPRE. D. No se necesitan intervenciones adicionales. Abreviaciones: BT: Bilirrubina Total, FA: Fosfatasa Alcalina, AST: Aspartato Aminotransferasa, ALT: Alanino Aminotransferasa, CPRE: Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica. 3. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Pancreatitis biliar + Colangitis – Abordaje diagnóstico y terapéutico. Argumento: El cuadro clínico de este paciente sugiere que el diagnostico más probable es una pancreatitis de origen biliar complicada con una colangitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se produce cuando un cálculo biliar migra hacia la vía biliar y obstruye la ampolla o el flujo del conducto pancreático, lo que permite el relujo de bilis al páncreas. Además del cuadro clínico típico de pancreatitis (Dolor abdominal, náuseas/vómitos, elevación de lipasa o amilasa séricas), los pacientes con obstrucción de la ampolla también presentar un patrón colestásico de la función hepática: Elevación de bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Si el cálculo permanece en las vías biliares, la estasis de la bilis permite que las bacterias asciendan desde el duodeno y provoquen colangitis aguda. En este ultimo caso, además del patrón colestásico, la presencia de la tríada de Charcot (Dolor en cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre) sugieren el diagnóstico, y el estado mental alterado y la hipotensión (Es decir, pentada de Reynolds) indican una enfermedad particularmente grave. La dilatación del conducto biliar común (>6 mm en pacientes sin antecedente de colecistectomía) o la presencia de coledocolitiasis en una ecografía abdominal respaldan aún más el diagnóstico. El tratamiento de este paciente incluye la hidratación intravenosa y el inicio precoz de manejo antibiótico. Además, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se encuentra indicada con el objetivo de aliviar la obstrucción biliar, durante la cual se puede realizar una esfinterotomía, extracción de cálculos y/o colocación de un stent biliar. - La tomografía computarizada (TC) de abdomen puede estar indicada en el diagnostico de la pancreatitis, sin embargo, las características clínicas y elevación de la lipasa son suficientes para realizar el diagnostico (Recuerde que se necesitan 2 de 3 criterios para el diagnostico de pancreatitis: dolor característico, elevación de enzimas pancreática 3 veces por arriba del valor normal y hallazgos imagenológicos compatibles). Además, la TC es menos sensible que la ecografía para detectar cambios asociados con coledocolitiasis y puede pasar por alto la presencia de cálculos biliares. - La realización de una colecistectomía debe hacerse de forma electiva con el objetivo de prevenir complicaciones asociados a la presencia de colelitiasis, como en este paciente. Sin embargo, la cirugía debe posponerse hasta después de que se hayan resulto las complicaciones actuales. Lecturas recomendadas: - Pineda G, Molina V. Coledocolitiasis, lo aprendido y lo actual. Medellín: VI Curso de Actualización en Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2022 - Serna R, Mejía I. Opciones terapéuticas en pancreatitis grave. Medellín: Actualización en Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2021 4. Masculino de 70 años ha presentado 4 episodios separados de hematoquecia desde hace 2 meses. Niega dolor al defecar y refiere que realiza deposiciones 1 a 2 veces por semana desde hace más de 1 año. Se realizó una colonoscopia hace 2 años sin hallazgos significativos. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 85 lpm y PA de 140/80 mmHg. Su IMC es de 32 kg/m2. El examen físico incluido el tacto rectal es normal. El hemograma concluye una anemia microcítica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable? A. Carcinoma colorrectal. B. Enfermedad diverticular. C. Colitis isquémica. D. Fisura anal. 4. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas bajas: Diagnostico etiológico. Argumento: Como abordaje inicial usted debe conocer la diferencia entre dos conceptos importantes. 1. La diverticulosis que se define como la presencia de divertículos en la mucosa colónica, la cual puede ser sintomática o asintomática. 2. La enfermedad diverticular que se trata de una condición clínicamente significativa y sintomática de la diverticulosis: diverticulitis y sus complicaciones, hemorragia diverticular, etc. Entienda que la diverticulosis es una afección en la que se desarrollan evaginaciones anormales de la mucosa y la submucosa del colon (Divertículos falsos) la cual es resultado de un debilitamiento del tejido conectivo (como por la edad avanzada de este paciente) y un aumento de la presión intraluminal (Este paciente presenta estreñimiento desde aprox. 1 año) asociado a otros factores de riesgo como la obesidad (IMC de 32 kg/m2). La principal causa de hemorragia del tracto digestivo inferior es la enfermedad diverticular correspondiente a aproximadamente al 30 a 50% de los casos. El sangrado se limite en un 80% de los casos, por lo que se recomienda la realización de colonoscopia temprana para encontrar a esta enfermedad como la fuente de sangrado, teniendo una tasa de recurrencia de hasta un 40%. El sangrado diverticular se manifiesta clínicamente con hematoquecia indolora intermitente, la cual, si es recurrente se asocia a anemia microcítica o normocítica. El método diagnóstico de elección para la diverticulosis es la colonoscopia, sin embargo, ante la sospecha de complicaciones graves (Como la diverticulitis) la colonoscopia se encuentra contraindicada por el riesgo de perforación. En su caso, se indica la realización de una tomografía computarizada. - La edad avanzada de este paciente, el cuadro clínico de estreñimiento y hematoquecia indolora podría indicar la presencia de un carcinoma colorrectal y es un diagnóstico diferencial que debe excluirse en este paciente. Sin embargo, el antecedente de una colonoscopia normal y estreñimiento que NO se asocia a pérdida de peso o síntomas metastásicos hacen que sea un diagnostico poco probable. - La colitis isquémica se manifiesta con hematoquecia, siendo la edad avanzada y el tabaquismo (No nos refieren que este paciente sea fumador) son factores de riesgo importantes. Sin embargo, esta condición se asocia a otros síntomas como dolor abdominal y sensación de urgencia fecal. No se asocia a estreñimiento. - Aunque el estreñimiento de larga evolución que presenta este paciente predispone al desarrollo de fisuras anales, esta condición causa hematoquecia dolorosa. Por lo que la ausencia de dolor anorrectal durante la defecación y la ausencia de hallazgos al tacto rectal descartan este diagnóstico. Lecturas recomendadas: - Méndez G, Vásquez M. Hemorragia del Tracto Digestivo. XVIII Curso de Actualización para Médicos Generales, La visión del residente. 2018 5. Masculino de 50 años presenta deposiciones melénicas desde hace 5 días asociado a mareo. Presenta cefaleas ocasionales por lo que consume frecuentemente naproxeno. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 100 lpm y PA de 100/70 mmHg. El examen físico es completamente normal y presenta un nivel de hemoglobina de 10g/dL. Se inicia manejo con líquidos IV. La endoscopia de vías digestivas altas no muestra fuente del sangrado. ¿Cuál es el manejo a seguir en el abordaje de este paciente? A. Realizar una enteroscopia de doble balón. B. Realizar una capsula endoscópica. C. Realizar una laparotomía exploratoria. D. Realizar una colonoscopia. 5. Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas – Enfoque diagnóstico. Argumento: Los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas comúnmente presentan hematemesis y/o melenas. La evaluación inicial de estos pacientes implica la estadificación de la estabilidad hemodinámica, la reanimación con líquidos y administración de inhibidores de la bomba de protones. Además, se deben realizar estudios diagnósticos como la endoscopia de vías digestivas altas (Esofagogastroduodenoscopia) con los objetivos de establecer un diagnóstico y, cuando sea necesario, el tratamiento del trastorno específico. Aunque las melenas (Heces negras) generalmente se presentan en el contexto de hemorragia de vías digestivas altas, también puede deberse a lesiones en el intestino delgado o colon. Por lo tanto, debido a que la esofagogastroduodenoscopia de este paciente no encontró una causa de hemorragia de vías digestivas altas, el paso a seguir en el manejo de este paciente es la realización de una colonoscopia para evaluar el tracto grastrointestinal inferior. En caso de que la colonocopia sea normal, es necesario entonces, examinar el intestino delgado mediante una enteroscopia o una capsula endoscópica (Respuestas A y B incorrectas). - En caso de hemorragia de vías digestivas la laparotomía solo se encuentra indicada en pacientes con hemorragia gastrointestinal persistente o recurrente que no responde a manejo endoscópico y que causa inestabilidad hemodinámica a pesar de la realización de transfusiones repetidas. Lecturas recomendadas: - Rojas D, Escobar P, Hemorragia de vía digestiva superior agudo no variceal. Medellín: II Curso de Actualización en Cirugía General, Universidad de Antioquia. 2019 - Hawks, MD, AND Svarverud, DO. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020 06/05/23 👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻👇🏻 1. Paciente diabético tipo 2 de 71 años con 21 años de evolución. Es remitido para manejo de la diabetes. Tiene antecedente de enfermedad coronaria que requirió un stent y enfermedad renal crónica con TFG de 27 mL/min. Manejo actual con semaglutide, insulina glargina y glulisina, ASA mg, losartán, rosuvastatina. Peso 71 kilos, talla 165 cm. Asiste con Hb1Ac en 9,5 % y glucometrías todas por fuera de metas. ¿Cuál de los siguientes es el mejor medicamento para intensificar la terapia antidiabética en este paciente? A. Empaglifozina B. Sitagliptina C. Glimepirida D. Linagliptina 1. Respuesta correcta: D Tema e ítem: Manejo individualizado de la diabetes - Depuración renal/TFG como factor clave para elegir la mejor terapia antidiabética Argumento: Si bien es cierto que el principal punto hoy en día para definir el manejo de un paciente diabético es si presenta o no un evento cardiovascular mayor, recordemos que el principal factor que permite elegir si un medicamento es o no adecuado es la depuración renal. Por ejemplo, los iSGLT-2 están contraindicados con depuraciones por debajo de 45 ml/ minuto por lo que se descartaría la opción A, aunque algunos estudios sugieren beneficio hasta 30 ml/minuto. La sitagliptina y linagliptina son inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), los cuales tienen efecto incretina, definido como aquel en el cual una carga oral de glucosa produce una mayor elevación en los valores de insulina que una carga intravenosa. Este efecto se explica por la secreción de hormonas gastrointestinales conocidas como GLP-1 y polipéptido inhibitorio gástrico o péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Tienen la ventaja de no producir hipoglucemia (a no ser que se asocien con sulfonilureas o insulina), que son orales y tienen un efecto neutro sobre el peso, además estudios recientes han demostrado seguridad cardiovascular con el uso hasta por 2-3 años (Excepto con Saxagliptina que tiene controversia en este escenario). En este paciente con enfermedad renal crónica y TFG de 27 mL/min se prefiere el uso de linagliptina ya que es el ÚNICO IDPPA que NO requiere ajuste de dosis en este escenario, ya que su vía de eliminación se da principalmente a través del sistema enterohepático. En pacientes con TFG 10 cm). La profilaxis y el pilar del tratamiento es con la hiperhidratación, contrario a la restricción hídrica, que empeoraría la lesión renal aguda. La transfusión de plaquetas no tiene ningún papel en la prevención o manejo del SLT. La alcalinización de la orina ya no se recomienda de forma rutinaria debido a la evidencia controvertida y los efectos renales deletéreos que se muestran en algunos estudios. El síndrome de lisis tumoral es un trastorno metabólico potencialmente mortal que puede ocurrir en el debut, durante el tratamiento o en recaídas de la enfermedad oncológica. Se produce debido a la rápida destrucción de las células tumorales, lo que conduce a liberación masiva de potasio, fósforo y ácido úrico. Como mnemotecnia podemos pensar en “PUKE CALCIO” (vomito calcio) para pensar en los electrolitos afectados en el síndrome de lisis tumoral: Aumento de Fósforo (P), ácido Úrico y Potasio (K), con disminución de calcio. El mayor riesgo ocurre de 12 a 72 horas post quimioterapia y hasta 1 semana en tumores sólidos. El diagnóstico se hace con los criterios diagnósticos de Cairo y Bishop del 2004, modificados por Howard et al en el 2011. Los paraclínicos iniciales a solicitar son hemoleucograma, ionograma completo, lactato deshidrogenasa (LDH), función renal, electrocardiograma y gases arteriales. El manejo es con hiperhidratación, además de la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas Se deben suspender los potenciales nefrotóxicos (AINES). En pacientes con riesgo intermedio o si hay hiperuricemia, se administra alopurinol a dosis de 10 mg/kg/día, corregido de acuerdo a la tasa de filtración glomerular. La rasburicasa es un medicamento recombinante del urato oxidasa, tiene ventajas sobre el alopurinol, pero no está muy disponible en nuestro medio. Bibliografía recomendada: - Builes N; et al. Puntos clave en urgencias oncológicas. Enfoque del paciente pediátrico en urgencias, 2023. CES. 5. Un paciente de 6 años de edad es llevado a su consulta debido a la aparición de lesiones cutáneas eritematosas bilaterales en las regiones flexoras de codos y rodillas, muy pruriginosas. Dice que este cuadro va y viene desde hace dos años. Se adjunta fotografía. Según la patología que sospecha, ¿Con cuál otra enfermedad tiene asociación? A. Enfermedad celíaca B. Asma C. Hepatitis C D. Artritis psoriásica 5. Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Enfermedades inflamatorias de la piel-Dermatitis atópica Argumento: Este paciente presenta pápulas eritematosas muy pruriginosas, con máculas escamosas confluentes y placas liquenificadas en fosas poplítea y antecubital, lo cual es altamente sugestivo de dermatitis atópica. En los pacientes con enfermedad celíaca podríamos encontrar una dermatitis herpetiforme, que se presenta con pápulas y vesículas agrupadas y pruriginosas, predominantemente en glúteos o superficies extensoras; es más común en adultos. La hepatitis C, se asocia con liquen plano, que la recordamos con las 6 P (pápulas, placas, planas, pruriginosas, poligonales, purpúricas), lo cual no se encuentra en este paciente. La artritis psoriásica puede ocurrir en pacientes con psoriasis, la cual se manifiesta en superficies extensoras (no flexoras) y las lesiones están cubiertas por escamas plateadas. La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel que típicamente se manifiesta por primera vez en la primera infancia. Aunque suele mejorar durante la adolescencia, también puede convertirse en una afección crónica que se prolonga hasta la edad adulta. Esta patología suele asociarse a otras enfermedades atópicas, como el asma o la rinitis alérgica, componentes de la llamada tríada atópica que está relacionada con la activación de mastocitos desencadenada por la IgE. Aunque la etiología subyacente no se comprende por completo, se cree que los componentes genéticos, así como los desencadenantes exógenos y endógenos, desempeñan un papel importante. Los síntomas principales son el prurito y la piel seca; sin embargo, la localización de las manifestaciones en piel variará de acuerdo al grupo etario: - 2 años: Eccema en pliegues flexores de las extremidades (predominantemente en fosa antecubital y poplítea). El manejo inicial implica evitar los desencadenantes de erupciones e hidratar la piel. Se pueden agregar esteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina si los síntomas persisten. En casos refractarios y severos, se puede utilizar fototerapia o terapia sistémica con medicamentos inmunomoduladores. Lecturas recomendadas: - Siegfried E, Hebert A. Diagnosis of Atopic Dermatitis: Mimics, Overlaps, and Complications. J Clin Med. 2015. - Eczema Types: Atopic Dermatitis Symptoms. https://www.aad.org/public/diseases/eczema/types/atopic-dermatitis/symptoms 06/07/23 1. Masculino de 61 años se encuentra en una cita control de rutina para su DM2. Se encuentra confundido sobre sus valores recientes de glucosa. Actualmente se encuentra en tratamiento con metformina e insulina glargina. Durante los últimos 6 meses ha presentado niveles de sangre en ayunas que se encuentran entre 110 y 130 mg/dL. Sin embargo, sus dos últimos valores de HbA1c son de 8.5% y 8.1%. Refiere además 2 episodios de hipoglicemia esta mañana. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? A. Medir más frecuentemente los niveles de glucosa en ayunas. B. Aumentar la dosis de insulina glargina. C. Medir la albumina glicosilada. D. Medir los niveles de glucosa 2 horas posprandial. 1. Respuesta correcta: D Tema e ítem: Diabetes Mellitus tipo 2 – Toma de decisiones en la consulta externa. Argumento: Este paciente requiere de la medición de niveles de glucosa 2 horas posprandial (2 horas después de la comida). En el control de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, un escenario clínico frecuente, son aquello pacientes cuyos niveles de sangre en ayunas sugieren un buen control glicémico, pero no se correlaciona con los valores de HbAC1. Existen varias explicaciones para este suceso: 1. La HbAC1 se encuentra falsamente alterada en el contexto de una hemoglobinopatía o anemia hemolítica. No hay razón para sospechar de un trastorno sanguíneo en este paciente. 2. La causa más común es que esta falta de relación se deba a niveles elevados de glucosa posprandial. La cual debe evaluarse midiendo los niveles de glucosa en sangre 2 horas después de las comidas varias veces a la semana. Si se observan niveles elevados de glucosa posprandial, es apropiado agregar un análogo de insulina de acción rápida a la hora de las comidas: insulina aspart, lispro o glulisina. Estás preparaciones de insulina tienen una acción máxima dentro de los 30 – 90 minutos y una duración de acción de 2 a 4 horas, modulando con éxito el aumento posprandial de la glucosa. Medir más frecuentemente la glucosa en sangre agregará poca información procesable a los datos ya recopilados. No hay razón para descartar los resultados de mediciones de glucosa en sangre en ayunas obtenidas en los últimos 6 meses. Las insulinas basales o de larga acción, como la insulina glargina y la insulina detemir, son agentes eficaces para controlar los niveles de glucosa en ayunas y, en la mayoría de circunstancias, los valores de HbAC1. Sin embargo, no es tan eficaz con el objetivo de reducir las elevaciones de glucosa posprandiales. Por lo tanto, no se debe aumentar la dosis de esta insulina, ya que, además, puede aumentar la incidencia de hipoglicemia nocturna. Cuando una hemoglobinopatía o una anemia hemolítica son responsables de lecturas incorrectas de la HbAC1, se puede usar otra medida bioquímica para evidenciar los niveles de glucosa a largo plazo: fructosamina o albumina glicosilada, en lugar de la HbAC1. Lecturas recomendadas: - ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Et Al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S140-S157. 2. Femenina de 46 años se encuentra en una evaluación posoperatoria de un bypass gástrico en Y de Roux realizada hace 2 meses. Ha perdido 13.6 kg y recientemente ingresó al gimnasio. Tiene antecedente de DM2 e HTA. Encontrándose en tratamiento con metformina, insulina glargina a dosis baja, clortalidona, lisinopril, atorvastatina, vit. B12, vit. D, tiamina, calcio, hierro y ácido fólico. Sus signos vitales y examen físico se encuentran dentro de lo normal. El monitoreo ambulatorio de glucosa en los últimos 7 días muestra un promedio de 108 mg/dl de glucosa en ayunas. No hay episodios de hipoglicemia. ¿Cuál de los siguientes medicamentos se debe suspender? A. Atorvastatina. B. Insulina glargina. C. Lisinopril. D. Metformina. 2. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Diabetes Mellitus tipo 2 – Toma de decisiones en la consulta externa. Argumento: El medicamento más adecuado a suspender es la insulina glargina. La perdida de peso posterior a una cirugía bariátrica es rápida durante los primeros meses, siendo un promedio de 4.5 a 7 kg por mes y un promedio de 36 kg en 6 meses posterior a una derivación gástrica en Y de Roux. Por lo tanto, el peso debe ser controlado de forma estricta en el período postoperatorio temprano. Además, a medida que los pacientes pierden peso, se debe revalorar que medicamentos necesita cada paciente. Por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus, se deben buscar síntomas de hipoglicemia y con ello reducir y suspender de forma preventiva algunos agentes hipoglicemiantes para prevenir su desarrollo. Suspender la insulina basal en esta paciente es razonable teniendo en cuenta que sus niveles de glucosa en ayunas se encuentran casi que normales. La metformina no causa hipoglicemia por lo cual no debe suspenderse. - Aquellos pacientes entre 40 a 75 años de edad con DM deben ser tratados con una estatina de intensidad moderada. Si hay factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica adicionales, se pueden usar escalas de riesgo para calcular el riesgo cardiovascular a 10 años y determinar si hay indicación de estatinas de alta intensidad. Este paciente tiene DM y por lo tanto debe continuar con las estatinas independientemente de su perdida de peso. - En pacientes con hipertensión y DM se recomiendan objetivos de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. Aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o en alto riesgo deben tener un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg. Esta paciente se encuentra con una presión arterial controlada y sin efectos secundarios con los medicamentos actuales, por lo tanto, debe continuar con estos para un buen control. Lecturas recomendadas: - O'Kane M. Nutritional consequences of bariatric surgery - prevention, detection and management. Curr Opin Gastroenterol. 2021 Mar 1;37(2):135-144. 3. Femenina de 22 años consulta por nauseas intermitentes, anorexia y estreñimiento ocasional desde hace 6 meses. No tiene antecedentes de importancia. Sus signos vitales y examen físico son normales. Un perfil metabólico inicial evidenció hipercalcemia por lo que se repite dicho perfil evidenciando los siguientes resultados: Calcio 11,1 mg/dL - Creatinina 1,0 mg/dL - Fósforo 4,4 mg/dL- Hormona paratiroidea 3 cm o presentaran síntomas (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.). - En caso de que el diagnostico fuese un absceso de la glándula de Bartolino, se encontraría indicada la realización de incisión y drenaje. Este no es el diagnostico sospechado por lo que dicho manejo no es el indicado. - En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad > 40 años o antecedentes de malignidad labial. - La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas o cuando se presentan las indicaciones ya descritas. Esta paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento. Lecturas recomendadas: - Katherine T Chen, MD, MPH. Bartholin gland masses. Avaible in UpToDate 2023 2. Femenina de 25 años consulta por dolor y signos de inflamación en el labio menor izquierdo de su vagina desde el día de ayer, asociado a dolor al sentarse, al caminar y dispareunia. La paciente refiere ser sexualmente activa con una pareja masculina y usa condón constantemente. Signos vitales: Temp de 37.9°C, FC de 90 lpm y PA de 120/80 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa sensible, fluctuante, edematizada y con eritema de aprox. 3 cm. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Realizar baños de asiento. B. Realizar Incisión y drenaje de la lesión C. Realizar marsupialización. D. Iniciar tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol. 2. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Absceso de la glándula de Bartolino – Manejo quirúrgico Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación. Dichas características deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados, siempre y cuando no exista antecedente previo de este mismo diagnostico (Es decir de absceso de la glándula de Bartolino previo). En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word. Si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm también se recomienda la colocación de un catéter de Word. - Recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino. Los baños de asiento se indican como medida de apoyo si fuera el caso. - Los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli. El Trimetoprim/sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica. - Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene dicho antecedente. Lecturas recomendadas: - Katherine T Chen, MD, MPH. Bartholin gland masses. Avaible in UpToDate 2023 3. Femenina de 34 años, G2P1, con 39 semanas de gestación consulta por rotura espontánea de membranas y aumento de las contracciones desde hace una hora. Al examen físico cuello uterino tiene 2 cm de dilatación y borramiento del 50%; el vértice está en la estación -1. La ecografía informa feto en presentación cefálica con un peso fetal de 3400 gr. Dos horas después, el examen pélvico evidencia una dilatación cervical de 7 cm y un borramiento del 70%; el vértice está en la estación -1. Tres horas más tarde, el cuello uterino está dilatado 8 cm y un borramiento del 70%, el vértice está en la estación -1. Las contracciones ocurren cada 4 minutos y duran 40 segundos. La frecuencia cardíaca fetal es de 130 lpm, con aceleraciones moderadas y sin desaceleraciones tardías o variables. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Realizar parto por cesárea. B. Brindar tranquilidad a la paciente y realizar seguimiento cercano. C. Iniciar parto vaginal asistido inmediatamente. D. Iniciar infusión de oxitocina. 3. Respuesta correcta: D Tema e ítem: Trabajo de parto - Manejo de la fase activa. En esta paciente la dilatación cervical de ≥ 6 cm en combinación con ruptura espontánea de membranas indica se encuentra en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto, y su dilatación de menos de 1 cm en un tiempo de 2 horas indica una fase activa prolongada, donde la infusión de oxitocina está indicada para aumentar la intensidad de las contracciones (Esta paciente presenta baja frecuencia y la corta duración de las contracciones lo que sugiere actividad uterina hipocontractil). - El parto por cesárea está indicado en una fase activa detenida del trabajo de parto que se caracteriza por la ausencia de progreso en la dilatación cervical en el transcurso de 6 horas. El cuello uterino de esta paciente se dilató de 7 a 8 cm en las últimas 2 horas, lo que es consistente con una fase activa del trabajo de parto prolongada, más que detenida. Además, esta paciente no existe una indicación fetal para realizar un parto por cesárea. - La tranquilidad y observación con seguimiento estrecho se encuentra indicado en pacientes en fase latente de trabajo de parto que se caracteriza por dilatación cervical de 20 horas en nulíparas. - Se puede considerar el parto vaginal asistido en una paciente en segunda etapa prolongada del trabajo de parto; sin embargo, el cuello uterino de esta paciente aún no está completamente dilatado (está < 10 cm), lo que significa que todavía está en la primera etapa del trabajo de parto. Además, el parto vaginal asistido no se puede realizar durante esta etapa, ya que la cabeza fetal aún no es visible en la abertura vaginal. Lecturas recomendadas: - Hutchison J, Mahdy H, Hutchison J. Stages of Labor. In: Stat Pearls. Treasure Island. Publishing; 2023 Jan. 4. Femenina de 26 años, primigesta, con 39 semanas de gestación, consulta por trabajo de parto activo. Es un embarazo complicado por oligohidramnios leve, detectado hace una semana, el cual se manejó con hidratación. Signos vitales 92 lpm, FR 18 rpm, PA 134/76 mm/Hg. El examen físico evidenció borramiento cervical del 100% y dilatación de 10 cm; el vértice está en la estación 0. Se realiza monitoreo fetal con el siguiente trazado del corazón fetal (Ver imagen). ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Realizar cesárea de emergencia. B. Realizar reposicionamiento materno y administración de oxígeno. C. Iniciar administración de tocolíticos. D. Brindar tranquilidad a la paciente y realizar seguimiento cercano. 4. Respuesta correcta: B Tema-ítem: Monitoreo fetal- Interpretación y toma de decisiones Argumento: En el monitoreo fetal se evidencian desaceleraciones variables recurrentes, las cuales se caracterizan por ser desaceleraciones que ocurren en ≥ 50% de las contracciones uterinas en un período de 20 minutos, la presencia de estas desaceleraciones variables recurrentes sugiere compresión del cordón umbilical; por ende, se deben iniciar lo antes posible medidas de reanimación intrauterina como el reposicionamiento materno, debido a que ayudan a aliviar la compresión del cordón umbilical. Además, se debe administrar oxígeno y líquidos para mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y la oxigenación fetal. - En cuanto a la cesárea, no tiene indicación para esta paciente. Podría estar indicada para esta paciente, si persistiese las desaceleraciones o si se desarrolla bradicardia fetal (FCF < 110 lpm), o si se cumplieran indicaciones como situaciones de riesgo como un desprendimiento placentario, una ruptura uterina, acidosis fetal o circunstancias que pusieran el riesgo de la madre y/o del bebé. - Por otro lado, la administración de tocolíticos se indica en insuficiencia cervical, contracciones prematuras entre las 24 y las 34 semanas de gestación y para dar tiempo a una intervención adecuada si surgen complicaciones (parto por cesárea). Si bien los tocolíticos pueden estar indicados en este caso, no son el primer paso en el manejo. - La tranquilidad en casos de cambios en la frecuencia cardíaca fetal es adecuada si se producen desaceleraciones tempranas o desaceleraciones variables intermitentes, debido a que se ha demostrado que ambos tipos de desaceleraciones son benignos y no requieren intervención. Lecturas recomendadas: - Vélez C. Monitorización fetal intraparto. Medellín: Memoria ginecología y obstetricia. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. 2019 5. Un recién nacido a término con peso de 4670 gr y apgar 9-10 se encuentra siendo evaluado en sala de partos posterior a un trabajo de parto prolongado. Al examen físico el recién nacido tiene edema, sensibilidad y crepitación sobre la clavícula izquierda. El movimiento de las manos y muñecas es normal, el reflejo de prensión es normal en ambas manos, el reflejo de Moro es asimétrico. El resto del examen no muestra anormalidades. Ya se solicitó radiografía. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Estudio de conducción nerviosa. B. Fijación manga a la camisa. C. Terapia física. D. Entablillado del brazo 5. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Lesiones durante el parto. Argumento: Este paciente con sensibilidad, edema y crepitación sobre la clavícula izquierda, junto a disminución de la movilidad de la extremidad superior izquierda, (reflejo de Moro asimétrico) presenta hallazgos compatibles con una fractura de clavícula neonatal (La fractura de clavícula neonatal es más a menudo un diagnóstico clínico, pero se puede usar la radiografía para confirmar diagnóstico), para la cual el manejo indicado es sujetar la manga de la camisa del paciente y se fija a la parte delantera de la camisa con el brazo flexionado a 90 grados. Recordemos la presencia de un recién nacido con fractura de clavícula, se asocia a trabajo de parto prolongado y macrosomía, elementos que tenía este paciente. Es importante tranquilizar a los padres de un recién nacido que tiene una fractura de clavícula y se les debe aconsejar que manipulen el brazo afectado con cuidado (mientras lo visten) para reducir la incomodidad. Una vez se realice la fijación manga-camisa, se debe informar a los padres que la entidad se resuelve por sí sola dentro de 2 a 3 semanas y no se esperan complicaciones a largo plazo. - Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa no están indicados en casos de fractura de clavícula neonatal no complicada. El movimiento reducido de la extremidad superior izquierda de este paciente es probablemente una manifestación de pseudoparálisis, no una verdadera lesión del plexo braquial, especialmente porque el movimiento de su mano es normal, no obstante, si este bebé no recupera la función al mes de edad, se debe considerar un estudio de conducción nerviosa para evaluar el daño nervioso subyacente. - En cuanto a la fisioterapia, puede mejorar la recuperación de los adultos con fracturas de clavícula, pero no hay indicación para ello en los recién nacidos. Finalmente, la ferulización no está indicada para las fracturas de clavícula neonatales Lectura recomendada - Tiffany M McKee-Garrett. Neonatal birth injuries. Avaible in UpToDate 2023 10/07/23 1. Femenina de 37 años, primigesta con embazo de 34 sem. Fue encontrada por su esposo inconsciente hace 30 minutos con mejora gradual de su estado de conciencia. La paciente ha presentado nauseas y vómitos progresivos en las ultimas horas asociado a cefalea frontal severa. Tiene antecedentes de migraña no tratada. Signos vitales: Temp. de 36.7°C, PA de 138/98 mmHg, FC de 78 lpm y FR de 20 rpm. Al examen físico la altura uterina es adecuada para la edad gestacional, hay edema pretibial mínimo y reflejos tendinosos profundos 3+. Dentro de los paraclínicos destaca una creatinina de 1,2 mg/dl. Una TAC de cráneo revele edema bilateral del lóbulo frontal sin lesiones masivas o sangrado. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de esta paciente? A. Realizar una punción lumbar. B. Iniciar infusión de sulfato de magnesio. C. Iniciar terapia abortiva con triptanes. D. Realizar un video electroencefalograma. 1. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – Preeclampsia severa y eclampsia. Argumento: Esta paciente en embarazo fue encontrada inconsciente y de forma gradual se volvió más receptiva, lo que sugiere que se encontraba en un estado posictal. Dada su hipertensión arterial, definida como una presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg en el embarazo (Esta paciente presenta elevación de la presión arterial diastólica) y la presencia de cefalea, sugieren una preeclampsia con características graves, por lo tanto, la presentación de esta paciente sugiere una convulsión eclámpsica. Las pacientes con preeclampsia corren el riesgo de desarrollar convulsiones tónico-clónicas generalizadas (eclampsia) debido a la disfunción cerebrovascular inducida por la preeclampsia. Aunque la eclampsia clásicamente se presenta con actividad convulsiva, muchas pacientes se encuentran en estado posictal porque las convulsiones eclámpsicas suelen ser breves (4,5) y eritema vulvovaginal (Prurito). También puede causar cervicitis aguda, lo que resulta en sangrado poscoital y dispareunia por lesiones cervicales maculares friables (Hemorragias puntiformes “Cuello uterino en fresa”). El diagnóstico se realiza mediante la visualización de organismos móviles con forma de ovoide en microscopía de preparación húmeda o con pruebas de amplificación de ácido nucleico. El tratamiento de primera línea para la tricomoniasis es con metronidazol o tinidazol oral. Los pacientes y sus parejas sexuales deben recibir tratamiento, independientemente de los síntomas, porque existe una alta tasa de infección asintomática. Las personas deben abstenerse de la actividad sexual durante una semana (para prevenir la reinfección) y el consumo de alcohol (debido a una posible reacción similar al disulfiram) después del tratamiento. - El aciclovir trata el virus del herpes simple, que causa úlceras o vesículas genitales dolorosas en lugar de síntomas de vaginitis. - La clindamicina se puede usar en el tratamiento de la vaginosis bacteriana recurrente. Las pacientes tienen un flujo vaginal delgado, pero sin eritema vulvar asociado ni friabilidad cervical; la microscopía muestra células guía en lugar de organismos móviles. - La doxiciclina se puede usar para tratar la cervicitis por Chlamydia trachomatis, que se presenta con friabilidad cervical (sangrado poscoital) y secreción cervical purulenta. Sin embargo, la microscopía muestra leucocitos polimorfonucleares en lugar de organismos móviles. Lecturas recomendadas: - Gallego V. Leucorreas de difícil manejo. Medellín: XXXI Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2023 4. Femenina de 25 años, G2P1 con gestación de 10 sem. Consulta a su primera visita prenatal. Refiere sentirse asintomática. Su primer embarazo fue a término, por parto vaginal, sin complicaciones, sin embargo, recibió penicilina durante este por colonización de S. del grupo B. Tiene una relación monógama desde hace 5 años con su esposo. Sus signos vitales son normales. Su IMC es de 24 kg/m2. El examen físico es normal. ¿Cuál de las siguientes pruebas se encuentra indicada en esta paciente? A. Prueba treponémica rápida para sífilis. B. Medición de niveles de folato sérico. C. Cultivo rectovaginal para S. del grupo B. D. Prueba de provocación de glucosa de 1 hora. 4. Respuesta correcta: A Tema e ítem: Control prenatal – Paraclínicos solicitados en la primera consulta. Argumento: La evaluación de la salud materna, su estado infeccioso y exposiciones son una parte importante de la primera visita de control prenatal. Como parte de esta evaluación se recomiendan en conjuntos la realización de pruebas de rutina en las que se incluyen pruebas de identificación de infecciones de transmisión sexual, particularmente importante por la transmisión materno-fetal grave pero prevenible con intervención temprana adecuada. Por lo tanto, se requiere de la detección universal de VIH, virus de la hepatitis B y sífilis en la primera visita de control prenatal. En ciertas literaturas se recomienda además la detección de Chlamydia trachomatis. La sífilis puede resultar en transmisión transplacentaria con devastadoras complicaciones obstétricas (trabajo de parto prematuro) y fetales (muerte fetal intrauterina). Las pacientes en riesgo se identifican mediante detección con serología no treponémica o treponémica (Esta última recomendada en la resolución 3280). Se puede usar cualquier tipo, pero los resultados positivos requieren confirmación con una prueba de la categoría alternativa porque los resultados falsos positivos son comunes. El tratamiento para la sífilis es con penicilina G benzatínica intramuscular. Las mujeres embarazadas con alergia a la penicilina son una población única; por lo general, se someten a desensibilización con penicilina para el tratamiento de la sífilis (debido a la eficacia superior de la penicilina y la gravedad de las complicaciones fetales relacionadas con la sífilis). - En pacientes con factores de riesgo de diabetes (obesidad, diabetes mellitus gestacional previa), puede estar indicada una prueba de provocación de glucosa temprana de 1 hora. Esta paciente no tiene factores de riesgo y puede someterse a un examen de detección de diabetes mellitus gestacional de rutina a las 24-28 semanas de gestación. Actualmente se recomienda medición de la glucosa en la primera consulta, no una prueba de provocación de glucosa. - Esta paciente recibió profilaxis con penicilina intraparto durante su último parto para prevenir la transmisión vertical de Streptococcus del grupo B. Debido a que este es un colonizador transitorio del tracto genitourinario materno, la detección mediante cultivo rectovaginal debe realizarse cerca de la fecha de parto anticipada (es decir, 36-38 semanas de gestación), no a las 10 semanas de gestación. - La deficiencia de ácido fólico en el embarazo se asocia con defectos del tubo neural fetal. Aunque se recomienda la suplementación, los niveles de folato no se analizan comúnmente. Lecturas recomendadas: - Atención para el cuidado prenatal – Resolución 3280 del 2018 – Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. 5. Femenina de 30 años, primigesta con embarazo de 29 semanas acude a consulta de control prenatal refiriendo fatiga, disnea de esfuerzos y edema bilateral de miembros inferiores desde hace algunas semanas. Su control prenatal inició a las 10 semanas de gestación con los siguientes resultados paraclínicos: Hb de 11.9 g/dL, PLT de 240.000/mm3 y LEU de 8.000/mm3. Actualmente sus signos vitales son: PA de 120/80 mmHg, FC de 77 lpm y FR de 22rpm. La FCF es de 160 lpm. Al examen físico destaca edema bilateral con fóvea 2+ de miembros inferiores hasta las rodillas. El hemograma más reciente evidencia: Hb de 11.2 g/dL, PLT de 118.000/mm3 y LEU de 8.200/mm3. Las pruebas de VIH y sífilis son negativas. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Brindar tranquilidad y observar. B. Realizar recolección de proteínas en orina de 24 horas. C. Realizar estudios de la coagulación. D. Medir títulos de anticuerpos antinucleares. 5. Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trombocitopenia gestacional. Argumento: Lo más probable es que esta paciente tenga trombocitopenia gestacional. Esta es una condición benigna que causa una trombocitopenia leve aislada (Plaquetas entre 100.000 y 150.000/mm3). La trombocitopenia gestacional ocurre en 5% a 10% de los embarazos y probablemente se deba a aumentos fisiológicos en el volumen plasmático durante el embarazo (es decir, efecto de dilución). Por lo general, se diagnostica en el tercer trimestre en un hemograma completo de rutina. Las pacientes son asintomáticas (es decir, sin hematomas, sangrado o anemia) o tienen síntomas fisiológicos normales del embarazo, como fatiga, dificultad para respirar e hinchazón simétrica de las piernas de este paciente. Se supone que las pacientes con trombocitopenia aislada, asintomática y leve durante el embarazo tienen trombocitopenia gestacional. Debido a que esta condición no afecta los resultados obstétricos o neonatales y debido a que los recuentos de plaquetas por lo general se normalizan dentro de las 6 semanas posteriores al parto (es decir, se autolimitan), el manejo incluye tranquilidad y observación. Por el contrario, la trombocitopenia sintomática o de moderada a grave (es decir, 5 cm) en el esófago o el estómago; imanes de alta potencia; signos y síntomas de inflamación u obstrucción intestinal, como fiebre, dolor abdominal o vómitos; un cuerpo extraño impactado en el esófago por más de 24 horas o por un período desconocido. Cuando la pila de botón se aloja en el esófago, el material alcalino que se escapa de la batería puede causar quemaduras químicas graves 2 horas después de la ingestión, por lo que es necesario retirarla independientemente de si el paciente presenta síntomas o no. Es importante durante la EDS evidenciar la posición del polo negativo de la batería pues causa la lesión necrótica más grave. Las posibles complicaciones de una lesión de la mucosa incluyen estenosis traqueal, traqueomalacia, fístula, perforación y mediastinitis. Bibliografía recomendada: - Pineda C; et al. Ingesta de cuerpos extraños. Enfoque del paciente pediátrico en urgencias, 2023. CES. 5. Andrea, un año de edad, con cuadro de fiebre de 24 horas de evolución, rinorrea hialina nasal y una erupción maculopapular generalizada, rosada y poco confluente, que respeta palmas y plantas. Al examen físico, estable hemodinámicamente, con adenopatías occipitales. ¿Cuál considera el diagnóstico más probable? A. Sarampión. B. Rubéola. C. Roséola. D. Escarlatina. 5. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Exantemas de la infancia: ¿Cómo reconocerlos? Argumento: En esta paciente encontramos síntomas prodrómicos y una erupción maculopapular que respeta palmas y plantas. Lo característico de la rubéola es la presencia de adenopatías occipitales. Esta erupción maculopapular generalizada ocasionalmente puede ser pruriginosa; generalmente no dolorosa, acompañada de síntomas sistémicos mínimos. La fiebre de bajo grado y la linfadenopatía pueden ocurrir simultáneamente o de uno a cinco días antes de la aparición del exantema. La linfadenopatía característicamente involucra los ganglios linfáticos cervicales posteriores, auriculares posteriores y suboccipital, con una duración de cinco a ocho días. En la fase prodrómica podemos encontrar también conjuntivitis SIN fotofobia. El exantema es maculopapular, rosado y puntiforme. La erupción aparece primero en la cara, se extiende caudalmente al tronco y las extremidades (cefalocaudal) sin afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies, y se generaliza en 24 horas. La erupción suele ser evidente durante unos tres días, pero puede durar de uno a ocho días. También se pueden observar conjuntivitis no exudativa leve y pequeñas manchas rojas en el paladar blando (manchas de Forchheimer), y en ocasiones se desarrolla tiroiditis aguda. En el sarampión también encontramos un fase prodrómica, dentro de los síntomas puede aparecer conjuntivitis CON fotofobia. En la roseóla lo característico es la aparición del exantema al desaparecer la fiebre. En la escarlatina encontramos fiebre, mal estado general, cefalea, escalofríos y vómitos. Sin embargo, signos característicos son la lengua en fresa blanca con posterior descamación apareciendo la lengua en fresa roja o aframbuesada. Pueden aparecer adenopatías cervicales dolorosas. El exantema es micropapular palpable (se palpa mejor que se ve), rojo, que blanquea a la presión, más intenso en pliegues donde confluyen a modo de líneas hiperpigmentadas o líneas de Pastia. Además, es confluyente en cara, intenso en mejillas y respeta el surco nasogeniano dando lugar a la facies de Filatov. Puede afectar palmas y plantas. Bibliografía recomendada: - Muzumdar S; et al. The rash with maculopapules and fever in children. Clinics in Dermatology. 2019 Mar-Apr;37(2):119-128. doi: 10.1016/j.clindermatol.2018.12.005. 12/07/23 1. Masculino de 36 años consulta por cervicalgia súbita desde hace 2 días mientras levantaba pesas. El dolor empeora con el movimiento, se irradia a espalda y mano izquierda, con parestesias en esta última. Al examen físico tiene espasmo muscular paraespinal cervical y leve disminución de la sensibilidad dolorosa en meñique y anular izquierdos. ¿Cuál es la conducta más apropiada para este paciente? A. Evitar actividades que empeoren el dolor + AINES. B. Realizar radiografía de columna cervical. C. Realizar resonancia magnética de columna cervical. D. Solicitar evaluación urgente por neurocirugía. 1. Respuesta correcta: A Tema e ítem: radiculopatía cervical - conducta. Argumento: Este paciente ha tenido un inicio agudo de dolor de cuello que se irradia a espalda y la mano izquierda. En asociación con déficits sensitivos en los dedos 4º y 5º, la presentación es sugestiva de una radiculopatía cervical C8. Las manifestaciones varían según la raíz afectada, pero suelen incluir dolor en el cuello o en el brazo y déficits sensoriales y/o motores que se extienden por dermatomas y miotomas. El movimiento puede empeorar el pinzamiento y provocar la irradiación del dolor al brazo. Maniobras como la de Spurling o la identificación de signos como el de Lhermitte, Hoffmann y de Babinski, pueden ser de utilidad para guiar un diagnóstico de mielopatía o de una radiculopatía. Las radiculopatías suelen deberse a la compresión de la raíz nerviosa por una hernia discal (aparición aguda de síntomas) o por una espondilosis espinal progresiva (aparición subaguda o progresiva de síntomas, que no sucede en el paciente). El diagnóstico suele hacerse clínicamente, y no se requiere neuroimagen en pacientes con déficits leves y bajo riesgo de malignidad o infección (ausencia de fiebre, pérdida de peso o déficits neurológicos progresivos). La mayoría tienen una resolución gradual, así que el manejo se centra en el control de los síntomas con AINES y la evitación de maniobras de provocación. Los pacientes deben mantener una actividad física moderada en la medida de sus posibilidades, evitando el reposo estricto en cama. Pueden añadirse glucocorticoides orales para los pacientes con dolor intenso. - Dado que la mayoría de las radiculopatías cervicales son autolimitadas, no suele ser necesaria la neuroimagen. La RM sólo se recomienda si hay déficits neurológicos graves, progresivos o bilaterales, o en aquellos con sospecha de malignidad o absceso epidural (fiebre, uso de drogas intravenosas). La radiografía evalúa una posible fractura por compresión o la sospecha de metástasis, pero tiene un uso limitado en la radiculopatía. - La cirugía está indicada si hay déficits neurológicos progresivos (especialmente motores), evidencia de compresión medular (mielopatía) o síntomas graves y persistentes. Lectura recomendada: - Carlos Ruiz Castaño, Daniela Puerta. Enfermedad discal cervical. Medellín: IV Curso de actualización en Emergencias Neuroquirúrgicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2019. 2. Masculino de 62 años se encontraba moviendo unos muebles hace 2 días y tuvo un dolor punzante en región lumbar y pierna derecha. Tomó acetaminofén + hidrocodona. Al examen físico la plantiflexión se encuentra alterada, el reflejo aquiliano ausente y la sensibilidad reducida en la cara posterior de la pierna y en el borde lateral del pie de la extremidad derecha. Prueba de Lasègue positiva. La sensibilidad perianal está disminuida y tiene retención urinaria. ¿Cuál es la causa más probable de la clínica del paciente? A. Compresión de la raíz nerviosa S1. B. Compresión del cono medular. C. Efecto adverso del medicamento. D. Compresión de la cauda equina. 2. Respuesta correcta: D Tema e ítem: Síndrome de cauda equina - Diagnóstico. Argumento: la retención urinaria, la anestesia en silla de montar y las anomalías motoras/sensoriales/reflejas unilaterales de la extremidad inferior sugieren un síndrome de cauda equina (SCE). La cauda equina está compuesta por las raíces de L2-L5, S1-S5 y el nervio coccígeo. La mayoría de los casos surgen cuando una hernia discal lumbar central (tras mover muebles) comprime raíces nerviosas en la cauda equina, provocando síntomas de una disfunción de neurona motora inferior. Otras causas son tumores, procesos inflamatorios y estenosis espinal (raros). El SCE suele presentarse con dolor radicular intenso uni o bilateral. La debilidad y la pérdida sensorial de las extremidades inferiores suelen ser asimétricas y reflejan los miotomas/dermatomas afectados. Además, pueden presentar: disfunción intestinal, vesical o sexual (afectación de las raíces S3-S5); ausencia de reflejo aquiliano (afectación de las raíces S1-S2); Lasègue está positivo más del 90% de los casos de hernia lumbar aguda. Requiere una RMN urgente de la columna lumbosacra y por el alto riesgo de secuelas neurológicas permanentes, suele ser necesaria una descompresión quirúrgica urgente. - El síndrome del cono medular se produce por la compresión del extremo terminal de la médula espinal. Puede causar disfunción vesical, dolor, disminución de la sensibilidad y debilidad. Pero el dolor suele limitarse a la zona lumbar y la disminución de la sensibilidad suele ser simétrica y limitarse a la zona perianal, al igual que la debilidad motora. Suele acompañarse de hiperreflexia. - Los opiáceos pueden causar retención urinaria al provocar una disminución del tono del detrusor. Pero no causan anestesia perianal ni déficits neurológicos unilaterales. - El pinzamiento unilateral de la raíz nerviosa S1 podría provocar una clínica similar. Sin embargo, el nervio S1 no está implicado en la función vesical ni en la sensibilidad perianal; este paciente tiene retención urinaria y anestesia perianal, lo que sugiere SCE. Lecturas recomendadas: - Carlos Ruíz Castaño. Radiculopatía lumbar. Medellín: VI Curso de Actualización en Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2021. 3. Masculino de 82 años consulta por fiebre, dolor abdominal y episodios eméticos desde ayer. Signos vitales: T° de 39.1°C, PA de 89/63 mmHg. Se encuentra letárgico, ictérico y con dolor en hipocondrio derecho. Paraclínicos: BT 2.5 mg/dL, FA 215 U/L AST 68 U/L, ALT 95 U/L, Lipasa 520 U/L (5-70). Una ecografía abdominal revela múltiples cálculos en la vesícula, sin paredes engrosadas, y un colédoco dilatado. ¿Cuál es la conducta más apropiada? A. Solicitar TAC de abdomen. B. Programar para CPRE. C. Realizar colecistectomía urgente. D. Solicitar colangioresonancia. 3. Respuesta correcta: B Tema e ítem: pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda - Manejo. Argumento: La presentación de este paciente sugiere una pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se desarrolla cuando un cálculo biliar atraviesa el árbol biliar y obstruye la ampolla o el flujo del conducto pancreático, permitiendo que la bilis fluya al páncreas. Además de las manifestaciones clásicas de la pancreatitis (dolor abdominal, náuseas/vómitos, elevación de lipasa o amilasa séricas), también pueden presentar patrones colestásicos. Si el cálculo permanece en el tracto biliar, la estasis biliar favorece el ascenso bacteriano desde el duodeno, provocando colangitis aguda. Además del perfil patrón colestásico, la presencia de la tríada de Charcot (dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre) sugiere el diagnóstico, y la alteración del estado mental y la hipotensión (pentada de Reynolds) indican una enfermedad especialmente grave. La dilatación del conducto biliar común (como en este paciente) o la coledocolitiasis en una ecografía del cuadrante superior derecho apoyan aún más el diagnóstico. El tratamiento incluye hidratación intravenosa agresiva y antibióticos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) está indicada para aliviar la obstrucción biliar, durante la cual puede realizarse una esfinterotomía, la extracción de cálculos y/o la colocación de una endoprótesis biliar. - Aunque la TC puede ayudar a diagnosticar la pancreatitis, la combinación de dolor abdominal agudo y elevación de la lipasa sérica es suficiente para el diagnóstico. Además, la TC es menos sensible que la ecografía para detectar cambios asociados a la colangitis (dilatación del colédoco) y puede pasar por alto los cálculos biliares. - La colangioresonancia se realiza a pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis. Solamente por la presencia de colangitis, este paciente ya es considerado de alto riesgo así que requiere CPRE seguida de colecistectomía, que se realiza para prevenir complicaciones adicionales una vez que se hayan resuelto las complicaciones actuales. Lectura recomendada: - Goodchild G, Chouhan M, Johnson GJ. Practical guide to the management of acute pancreatitis. Frontline Gastroenterol. 2019 Jul;10(3):292-299. doi: 10.1136/flgastro-2018-101102. Epub 2019 Mar 2. PMID: 31288253; PMCID: PMC6583768. 4. Masculino de 45 años consulta por dolor en cuadrante superior derecho, vómitos y melena desde hace 24 h. Tiene esteatohepatitis no alcohólica, diagnóstico por biopsia hace 5 días. Signos vitales: T° de 37.4°C, PA de 95/60 mmHg, FC 110/min. Al examen físico se evidencia ictericia escleral. Paraclínicos: Hb 8,7 g/dL, Plaq 545.000/mm3, Leucocitos 12.000/mm3, Albúmina 3,8 g/dL, BT 4,1 mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Hemobilia. B. Úlcera duodenal perforada. C. Fístula aortoentérica. D. Absceso hepático. 4. Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hemobilia – Diagnóstico Argumento: Este paciente que presenta melena, dolor en el cuadrante superior derecho (CSD), ictericia, anemia e hiperbilirrubinemia tras una biopsia hepática reciente probablemente tenga una hemorragia en el tracto biliar, lo que se conoce como hemobilia. La hemobilia es una causa de hemorragia digestiva alta (HDA) que suele producirse como complicación de intervenciones hepáticas o biliopancreáticas (biopsia hepática, colecistectomía, colangiopancreatografía endoscópica); otras etiologías son los tumores hepatobiliares y los traumatismos contusos. La hemobilia masiva provoca HDA inmediatamente después de la intervención e inestabilidad hemodinámica; la formación de un hematoma intraductal suele retrasar la HDA hasta la disolución del coágulo (5 días después de la intervención). Los pacientes suelen presentar dolor, ictericia y HDA. Además, pueden presentar hiperbilirrubinemia directa y anemia; y, leucocitosis (y trombocitosis reactiva) por inflamación. Las imágenes abdominales pueden identificar hematomas y líquido libre intraabdominal, y la evaluación endoscópica puede revelar exudado de sangre de la papila. La hemobilia suele ser autolimitada y a menudo se trata de forma conservadora (LEV, transfusiones de sangre); puede ser necesaria una angiografía con embolización o cirugía en caso de hemorragia persistente. - La fístula aortoentérica provoca una hemorragia masiva y suele ser consecuencia de la rotura de un aneurisma aórtico o tras una intervención quirúrgica; no es una complicación típica de la biopsia hepática. Además, la hiperbilirrubinemia y la ictericia son inesperadas. - Los abscesos hepáticos pueden formarse tras una biopsia hepática y cursar con dolor, leucocitosis y posiblemente hiperbilirrubinemia cuando comprimen el árbol biliar; sin embargo, la fiebre es típica y no se produciría HDA. - Una úlcera duodenal perforada puede causar dolor abdominal y melenas, pero el dolor suele ser generalizado e intenso y se asocia a fiebre, distensión abdominal, rebote y guardia. La ictericia y la hiperbilirrubinemia son inesperadas. Lectura recomendada: - Berry R, Han JY, Kardashian AA, LaRusso NF, Tabibian JH. Hemobilia: Etiology, diagnosis, and treatment. Liver Res. 2018 Dec;2(4):200-208. doi: 10.1016/j.livres.2018.09.007. Epub 2018 Sep 22. PMID: 31308984; PMCID: PMC6629429 5. Hombre de 56 años consulta por varios episodios de hematemesis rutilante en las últimas 2h. Antecedentes: úlcera péptica y cirrosis alcohólica. Signos vitales: T° 37.6°C, PA 96/62 mmHg y FC 112/min. Al examen físico el abdomen está distendido, no doloroso. Al tacto rectal hemorroides internas. La sangre oculta en heces es positiva. Se coloca un único catéter venoso periférico y se administra un bolo de cristaloides. ¿Cuál es la conducta a seguir? A. Realizar una endoscopia digestiva superior. B. Iniciar octreotide 75 µg/kg/día. C. Obtener un segundo acceso venoso. D. Colocar un tubo Sengstaken Blakemore. 5. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hemorragia digestiva alta con inestabilidad - manejo inicial. Argumento: Este paciente con cirrosis alcohólica y antecedente de úlcera péptica presenta hematemesis, lo que le sitúa en riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) rápida y potencialmente mortal. La reanimación rápida y agresiva con líquidos debe ser el primer paso en el tratamiento. En todos los pacientes con hemorragia aguda debe establecerse inmediatamente al menos 2 vías IV de gran calibre. Una vez establecido el acceso vascular adecuado, debe iniciarse la reanimación con líquidos cristaloides mientras se preparan los hemoderivados necesarios para la transfusión (buscando Hb ≥7 g/dl). Además, deben vigilarse estrechamente las vías respiratorias, las constantes vitales, el ritmo cardiaco y la diuresis de los pacientes. Los pacientes con HDA también deben recibir supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones IV y tener restringida la ingesta. Si se sospecha una hemorragia varicosa, como en este caso, debe considerarse una infusión de octreotida. Los pacientes con cirrosis también deben recibir antibióticos profilácticos. Una vez estabilizados los pacientes, debe realizarse una endoscopia digestiva alta para identificar y controlar el origen de la hemorragia. En aproximadamente el 50% de los casos de hemorragia varicosa cesan por sí solos sin más intervención; esta tasa es significativamente inferior a la observada en la HDA debida a otras causas, que se aproxima al 90%. - La angiografía con contraste debe considerarse en el pequeño número de pacientes con HDA que no pueden estabilizarse lo suficiente como para someterse a una endoscopia o en los que la endoscopia digestiva alta no consigue controlar la hemorragia. - El taponamiento con balón con los tubos de Sengstaken-Blakemore, Minnesota o Linton-Nachlas puede utilizarse para el control temporal de la hemorragia cuando no se puede realizar una endoscopia temprana o no se dispone de otras modalidades y el tratamiento médico no tiene éxito. Este método se utiliza con mayor frecuencia para controlar la hemorragia hasta que el paciente pueda ser trasladado a un hospital de atención terciaria; no se considera un tratamiento de primera línea. Lectura recomendada: - Antunes C, Copelin II EL. Upper Gastrointestinal Bleeding. [Updated 2023 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/ 13/07/23 1. Masculino de 35 años, consulta tras pisar un clavo oxidado de 4 cm de largo, que le perforó la planta del pie derecho. Recibió 3 dosis de vacuna antitetánica en la infancia, pero no ha recibido refuerzos desde entonces. Signos vitales dentro de los límites normales. El examen físico evidencia una herida punzante en medio del área plantar derecha con estigmas de sangre y dolor a la palpación. No hay eritema circundante. Las radiografías del pie derecho no revelan lesión ósea ni cuerpo extraño. La herida se limpia con solución de yodo. ¿Cuál es el manejo adecuado a seguir? A. Medir inmunoglobulina humana contra el tétanos B. Administrar dosis única de vacuna Tdap C. Administrar dosis de inmunoglobulina antitetánica D. Administrar tres dosis de vacuna contra el toxoide tetánico 1. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Manejo de heridas – Profilaxis antitetánica. Argumento: Ante la toma de decisiones sobre la administración o no de profilaxis antitetánica se debe hacer una diferenciación entre heridas limpias o heridas sucias de alto potencial tetanogénico. Este paciente presentó una herida punzante, sucia y oxidada, por lo que se debe hacer el manejo preventivo para una posible infección por Clostridium tetani. Los pacientes que hayan recibido >3 dosis de toxoide tetánico, pero que no hayan recibido dosis de refuerzo en los últimos 5 años deben recibir una dosis de vacunación, como es el caso de este paciente que no ha recibido Tdap en la edad adulta y, por lo tanto, debe recibir una dosis única de Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular) en este momento. En pacientes adultos no gestantes se recomienda un esquema de vacunación que consiste en recibir una dosis única de Tdap, seguida de un refuerzo contra el tétanos y la difteria (Td) cada 10 años a partir de entonces. - La inmunoglobulina antitetánica (IGT), brinda inmunidad pasiva inmediata (pero temporal), se recomienda (además de la vacunación antitetánica) para la profilaxis después de heridas graves o contaminadas en pacientes que no han recibido al menos 3 dosis de vacuna antitetánica en los últimos 5 años o cuyo estado vacunal es incierto. La IGT nunca se administra sin la vacuna contra el tétanos Lecturas recomendadas: - Moreira ME, Markovchick VJ. Wound management. Available In: Critical care nursing clinics of North America.Publishing; 2012 Jan. - Callison C, Nguyen H. Tetanus Prophylaxis. Available In: StatPearls-Treasure Island Publishing; 2023 Jan. 2. Masculino de 42 años, consulta por fiebre, odinofagia, adinamia, cefalea y exantema cutáneo desde hace una semana que comenzó en su tronco y ahora se ha extendido a sus extremidades. Tiene antecedente de 3 parejas sexuales durante el último año sin uso de condón. Signos vitales: Tº de 37,8 ºC, PA de 130/80 mm/Hg, FC de 78 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico se evidencia erupción maculopapular generalizada. En la cavidad oral observan varios parches de mucosa gris y se evidencian pápulas genitales grises, junto a adenopatías cervicales, axilares, inguinales y epitrocleares. El test de VIH es negativo. ¿Cuál es la causa más probable de este cuadro clínico? A. Infección por Rickettsia. B. Infección por virus Epstein Barr. C. Infección por Treponema pallidum. D. Infección por Neisseria gonorrhoea. 2. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Sífilis – Sospecha clínica y diagnostica de la sífilis secundaria. Argumento: Este paciente que presenta síntomas sistémicos: fiebre, adinamia, odinofagia y cefalea, junto a linfadenopatía generalizada, manchas mucosas grises, pápulas genitales grises elevadas (condilomas planos) y una erupción maculopapular difusa que se extiende a las extremidades e involucra las palmas y plantas, por lo que se debe sospechar de una sífilis secundaria. Tenga en cuenta que la adenopatía epitroclear es particularmente característica de la sífilis secundaria por lo que ante su presencia este diagnóstico debe ser sospechado. Recordemos que la sífilis secundaria, generalmente ocurre semanas o meses después de que los pacientes están expuestos a T.pallidum y desarrollan sífilis primaria. La sífilis se diagnostica mediante una combinación de pruebas serológicas no treponémicas y treponémicas específicas, y su tratamiento depende de el estadio en el cual es diagnosticada. - El virus de Epstein-Barr causa dolor de garganta, fiebre, fatiga, característico de la mononucleosis infecciosa, a su vez puede ocurrir una erupción maculopapular, pero es poco común pero no originar adenopatías generalizadas como en este paciente. - La enfermedad gonocócica diseminada, se suele presentar con tenosinovitis, poliartralgia y una erupción cutánea que generalmente consis