Cap. 18 Libro Cruz Mena Anamnesis PDF

PARTE III SEMIOLOGIA RESPIRATORIA SECCION 1.- EXAMEN CLINICO 18 ANAMNESIS 19 EXAMEN FISICO SECCION 2.-EXAMENES AUXILIARES 20 ESPIROMETRÍA 21 GASES ARTERIALES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE 22 EXAMENES RADILÓGICOS 23 EXAMENES HISTOPATOLOGICOS 24 EXAMENES...

PARTE III SEMIOLOGIA RESPIRATORIA SECCION 1.- EXAMEN CLINICO 18 ANAMNESIS 19 EXAMEN FISICO SECCION 2.-EXAMENES AUXILIARES 20 ESPIROMETRÍA 21 GASES ARTERIALES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE 22 EXAMENES RADILÓGICOS 23 EXAMENES HISTOPATOLOGICOS 24 EXAMENES ENDOSCOPICOS SECCION 3.- SINDROMES 25 PRINCIPASLES SINDROMES SECCION 1.- EXAMEN CLINICO INTRODUCCION El objetivo principal de la atención médica es sanar o aliviar a las personas afectadas por una enfermedad y, para ello, identificar la enfermedad, o sea, diagnosticarla, es un paso fundamental. La gestación de una enfermedad y sus manifestaciones puede ilustrarse en el siguiente esquema: ENTORNO AGENTE→TERRENO = ALT.MORFOLOGICAS + ALTS. FUNCIONALES SINTOMAS Y SIGNOS La enfermedad se inicia por la interacción entre un agente, externo o interno, y un terreno susceptible, pudiendo esta relación ser modulada por factores externos ambientales y sociales. La enfermedad produce en el individuo afectado alteraciones morfológicas y funcionales que se exteriorizan como síntomas subjetivos y signos objetivos los cuales, junto a los factores anteriores, permiten identificar con mayor o menor precisión la enfermedad. El desarrollo de enfermedad depende del balance entre agente y terreno: en un terreno muy susceptible la agresión del agente puede ser mínima y resultar en enfermedad; si el terreno tiene una alta resistencia puede no producirse la enfermedad aunque el agente esté presente y un agente de mucha potencia o magnitud puede actuar sobre terrenos muy poco susceptibles. Por la multiplicidad de variantes posibles en estos factores no existe una fisonomía única y exclusiva para cada enfermedad: iguales síntomas y signos pueden corresponder a enfermedades diferentes y una misma enfermedad puede dar manifestaciones diferentes en distintos individuos y en el mismo individuo en distintas circunstancias. Este hecho justifica la definición que dice que la medicina es el arte y técnica de decidir en la incertidumbre la cual, obviamente, debemos tratar de reducir, todo lo posible, detectando en lo posible el máximo de los factores involucrados.  La semiología en la técnica que nos permite obtener la información sobre síntomas y e interpretarla en términos de alteraciones morfológicas o fisiológicas o de un patrón o síndrome clínico, lo cual orienta con menor o mayor precisión hacia determinadas posibilidades diagnósticas. La información sobre síntomas s e obtiene a través de la historia o anamnesis y la referente a signos por el examen físico y exámenes auxiliares Nunca se podrá insistir demasiado en la importancia de la anamnesis que permite plantear la hipótesis diagnóstica correcta en más del 75% de los casos. El examen físico, si bien es de menor rendimiento, es el complemento fundamental de la historia para el planteamiento, confirmación o rechazo de hipótesis diagnósticas. La relación entre las alteraciones patológicas y sus manifestaciones no e s constante ni unívoca: un trastorno importante puede no dar ni síntomas ni signos o puede ser enmascarado o neutralizado por otra enfermedad concomitante y una misma manifestación puede ser expresión de diferentes alteraciones. Esto significa que no todos síntomas y signos tienen igual poder diagnóstico y para describir sus características operativas se recurre a dos conceptos que describen el comportamiento del elemento semiológico en pacientes que se sabe que tienen o no tienen determinado trastorno o enfermedad. Sensibilidad: es el porcentaje de los pacientes con determinada alteración patológica que presentan el indicador que se analiza. Refleja la capacidad del síntoma o signo para detectar esa alteración o enfermedad cuando ésta existe. Especificidad: es el porcentaje en que el indicador semiológico resulta negativo en los sujetos que no presentan la alteración patológica en estudio. Estos conceptos se comprenden mejor a través de un esquema, llamado 2 x 2, (Figura 18-A) que aplicaremos al caso hipotético de un signo físico estudiado en un grupo de 100 pacientes, de los cuales 70 tienen comprobadamente el trastorno y 30 no lo tienen: TRASTORNO PRESENTE AUSENTE 68 6 POSITIVO VP FP 74 positivos SIGNO 2 24 NEGATIVO FN VN 26 negativos 70 con 30 sin 100 sujetos trastorno trastorno  De acuerdo con la presencia o ausencia de enfermedad y la positividad o negatividad del signo los 100 casos se distribuyen dentro de alguna de las cuatro celdas: En la celda VP o de casos verdaderos positivos están 68 de los 70 pacientes con enfermedad que presentan el signo positivo, o sea, que fueron correctamente detectados por éste. La sensibilidad, en este caso, es de un 97 % (casos VP en relación al total de examinados), lo que indica una alta capacidad de detectar la enfermedad. En la celda FN de los falsos negativos hay 2 pacientes que, a pesar de tener la enfermedad no presentaron el signo, lo que constituye una limitación leve de la capacidad de detección del síntoma. Estos casos son los que bajan la sensibilidad del signo. De los 30 sujetos que no tienen la enfermedad 24 no presentaron el signo por lo que son verdaderos negativos (VN), lo que da una especificidad moderada de 80% (porcentaje de VN en relación al total de sujetos sin enfermedad). Los falsos positivos FP son 6 sujetos sin enfermedad que presentaron el signo, lo que limita la capacidad de identificación o especificidad del signo. En resumen, el signo del ejemplo es útil para pesquisar la enfermedad por su alta sensibilidad, pero debe tenerse presente que puede rotular falsamente como sanos a un 20% de los casos, o sea, su poder diagnóstico para comprobar la identidad de la enfermedad es limitado y debe complementarse con otros indicadores. El cálculo de las características operativas de un indicador corresponde al investigador clínico quien lo evalúa, analizando sus resultados en sujetos con diagnóstico previamente comprobado a través del indicador más fidedigno de que se disponga o patrón oro. De lo anterior se deduce que lo que esta calificación indica es que calidad de ayuda puede prestarnos un dato semiológico en relación a un grupo de pacientes con el trastorno o enfermedad determinada; pero la situación para el médico tratante ante el paciente individual es diferente. Lo que éste sabe es un resultado y lo que necesita saber es con que grado de probabilidad este dato le permite apoyar o excluir sus la o las hipótesis diagnósticas que se haya planteado. Para este efecto existen otros indicadores que se pueden calcular con los datos del mismo cuadro 2 x 2, pero estableciendo otras relaciones, que parten del resultado de los exámenes como elemento conocido: Valor predictivo positivo: es la proporción de los resultados positivos que corresponden a pacientes que efectivamente tienen el trastorno o enfermedad ligada a ese síntoma, signo o examen. En el ejemplo del cuadro, 74 pacientes tuvieron el signo positivo y de estos 68 eran verdaderos positivos, o sea, el valor predictivo de un hallazgo positivo es de 92%. Valor predictivo negativo: es la proporción de los resultados negativos que corresponden a pacientes que no tienen el trastorno en cuestión. En el cuadro hubo 26 pacientes con signo negativo y de éstos 24 eran verdaderos negativos, lo que significa un valor predictivo de 92%. Debe tenerse presente que la sensibilidad y especificidad de un dato semiológico no dependen de la prevalencia de enfermedad en la población, ya que estos indices se calculan con los datos de los casilleros verticales que siempre corresponderán o sólo a enfermos o sólo a individuos sin ese trastorno, sin que influya la cantidad de uno y otros, salvo casos extremos. Los valores predictivos, en cambio, se calculan con los datos de los casilleros horizontales separando resultados positivos de negativos que pueden corresponder tanto a enfermos como a no enfermos. Esto significa que si se examina sujetos de una población con alta prevalencia de esa enfermedad la posibilidad que haya más resultados positivos e s más alta que si la prevalencia de ese trastorno es baja. Cuociente de probabilidad (likelyhood ratio) Cuando en un paciente se ha acumulado suficiente cantidad de información epidemiológica y semiológica como para plantear una hipótesis diagnóstica e s posible adjudicar a ésta un grado alto, mediano o bajo de probabilidad, que s e tratará de confirmar o descartar mediante el examen mas apropiado. El poder que tiene el resultado de este examen para modificar la probabilidad previa a s u realización (probabilidad pre-test), puede cuantificarse mediante un índice denominado razón de probabilidad (likelyhood ratio): Razón de probabilidad = sensibilidad 1- especificidad lo que, dicho de otra manera, es la razón entre el porcentaje de resultados verdaderos y el porcentaje de resultados falsos. Aplicando este índice a la probabilidad pre-test por se obtiene la probabilidad post-test, lo que involucra algunos cálculo intermedios que se pueden obviar recurriendo al nomograma de Fagan (Figura 18-B) Figura 18-B: Conectando con una recta la probabilidad pre-test con el cuociente de probabilidad ( likelyhood ratio) correspondiente al resultado del examen efectuado, la prolongación de la línea cortará la tercera columna en el valor de la probabilidad post-test El grado de certidumbre que se tenga respecto a la hipótesis previa al test puede, a su vez, determinar como se interprete los resultados de un examen. Así, un resultado con un cuociente de probabilidad bajo puede ser estimado como suficiente para terminar de certificar un diagnóstico que desde antes del examen s e calificó muy probable y, en cambio, el mismo resultado ser considerado como no determinante si la probabilidad pre-test era dudosa. La manera corriente de interpretar los exámenes de acuerdo a un punto de corte único tiene el defecto de analizar un fenómeno contínuo como si fuera binario,o sea sólo dos alternativas mutuamente excluyentes (si o no; positivo o negativo). Esta limitación se comprende mejor con el esquema de la figura 18-C : en un examen cuyo punto de corte sea 50 un resultado de 49 debe calificarse como negativo mientras que uno de 51 debe calificarse como positivo, aunque solo difieran en 2 unidades, lo que puede deberse a una variación del método de laboratorio. Además, el resultado de 51 que esta sólo una unidad sobre el punto de corte e s considerado positivo con igual fuerza o poder que uno de 98 que supera el punto de corte en 48 unidades. EFECTO DE PUNTO DE CORTE UNICO 100 98 EXUDADO 48 U 51 EXUDADO 50 2U 49 TRANSUDADO 48 U 2 TRANSUDADO 0 Figura 18-C- Esquema de efecto de punto de corte único. Recientemente se ha planteado dividir el continuo de los posibles resultados de un examen en varios segmentos y calcular el cuociente de probabilidad para cada uno de ellos con lo cual se aprovecha el valor discriminatorio de los resultados intermedios. (Apéndice 1) Los indicadores numéricos que se han mencionado cuantifican apreciaciones cualitativas que los médicos desarrollan y usan intuitivamente y que en general, son suficientes para la práctica clínica corriente, pero en los trabajos de investigación y en la elaboración de pautas o guías de atención es necesario usar los índices numéricos por su mayor objetividad. Ante casos clínicos difíciles o cuando se consideran exámenes costosos o invasivos o en valores muy cercanos al punto corte también resulta útil recurrir a esta información numérica más precisa., Otros determinantes de la obtención e interpretación de resultados. Además de las limitaciones intrínsecas de los síntomas y signos existen otros factores que pueden reducir el rendimiento del examen clínico, que e s necesario tener presentes para valorar adecuadamente la información obtenida: Factores dependientes del médico:  Oscilaciones de la capacidad de percepción de los sentidos y de la capacidad de análisis y concentración, tanto espontáneas como por cansancio, tensión, etc. Inclinación a sobrevalorar los hallazgos que satisfacen las expectativas diagnósticas o pronosticas del examinador, bajando el perfil de las que no lo hacen. Incompetencia para interrogar y escuchar o falta de dominio de las técnicas del examen físico. Factores dependientes del paciente: Alteraciones fisiológicas y psicológicas de paciente ante el examen médico mismo. Fragilidad e inseguridad de la memoria que se puede acentuar en la enfermedad Enmascaramiento de síntomas y signos por medicamentos u otras enfermedades concomitantes. Modificación de la información por el impulso espontáneo de agradar o antagonizar al médico, por vergüenza u otros intereses. Factores externos: Examen en condiciones inadecuadas: ruido, mala iluminación, falta de privacidad, falta de tiempo, etc. Equipos auxiliares defectuosos o mal calibrados. La enumeración de estos puntos, que se verán con más detalle en relación a las situaciones y enfermedades pertinentes, no está destinada a sembrar el desaliento sino a destacar la necesidad de mantener una actitud de vigilancia metódica. Siempre se debe estar preparado para reinterrogar al paciente, repetir el examen físico y revisar las hipótesis y conclusiones porque se está trabajando con probabilidades en un terreno con muchos obstáculos. Teniéndolos presentes e s posible evitarlos. Se insiste con frecuencia que todo enfermo debe tener una historia y examen físico "completos", pero tal exigencia exige algunas precisiones. En primer lugar, no existe definición de lo que se entiende por completo y sólo después de haber llegado al diagnóstico, tratado al paciente y observado su evolución es posible determinar si la historia y examen incluyeron todo lo necesario. En realidad, lo útil e s obtener, en primer término, la información centrada en la patología prevalente, sabiendo que esta base deberá ampliarse en la medida que nuevas hipótesis diagnósticas o hallazgos lo exijan. La historia y el examen físico son un proceso en constante elaboración que es mejor no dar nunca por terminado. En segundo término, la extensión y profundidad de estos procedimientos dependerá del contexto en que se preste la atención y de sus objetivos. En un hospital docente, los pacientes son, en general, complejos y esperan una solución lo más global posible de sus problemas de salud. Existe, además, un objetivo académico que obliga a los docentes a aprovechar cada caso para enseñar lo más posible y al estudiante a entrenarse al máximo en las habilidades que luego deberá aplicar en su ejercicio profesional. En un servicio de urgencia, en cambio, la situación es muy diferente: el tiempo es escaso y se consulta por un problema crítico cuya solución debe concentrar todos los esfuerzos. En una policlínica, dedicar horas a un paciente puede significar dejar sin atención a otros. Cada una de estas circunstancias exige una estrategia diferente que debe ser óptima en relación a sus objetivos. En este capítulo enfatizaremos la interpretación de los hallazgos semiológicos en términos anatómicos y funcionales y, como complemento, se anotarán las enfermedades que con mayor frecuencia pueden causar estas alteraciones. Se supone que el estudiante recuerda sus conocimientos básicos de morfología y fisiología, tanto normales como patológicas. De no ser así es conveniente que s e consulte los capítulos correspondientes. No se analizarán las manifestaciones excepcionales de las enfermedades ni aquellas propias de afecciones de muy baja frecuencia, ya que en estos casos, incluso para el médico formado, lo más razonable y prudente es consultar la literatura o a los especialistas correspondientes. Lo que es inaceptable es confundir "no se sabe" con " yo no sé" CAPITULO 18 ANAMNESIS ANAMNESIS PROXIMA Las enfermedades del sistema respiratorio comparten una amplia gama de síntomas con las enfermedades de otros sistemas, pero existen algunos cuya existencia apunta con relativa especificidad hacia el aparato respiratorio: a) Dolor torácico b) Tos c) Expectoración d) Hemoptisis e) Disnea f) Ruidos respiratorios audibles para el paciente o durante la entrevista g) Síntomas secundarios a trastornos respiratorios del sueño h) Manifestaciones de insuficiencia respiratoria. El poder diagnóstico de estos síntomas, o sea, su capacidad de revelar una determinada alteración morfológica o funcional, aumenta en la medida que s e precisa sus características significativas a través de un interrogatorio metódico. En el análisis que sigue se anotan entre comillas los términos que más frecuentemente usan los pacientes para referirse a estos síntomas. Dolor torácico El dolor es un síntoma que mueve al afectado a consultar rápidamente al médico y, cuando se presenta en el tórax, produce alarma porque el paciente lo atribuye con frecuencia al pulmón o al corazón. El pulmón en si mismo carece de inervación sensitiva de manera que lesiones pulmonares, aunque sean graves no presentarán dolor mientras no comprometan estructuras vecinas sensibles. En cambio, las otras estructuras torácicas, que a continuación se analizarán, pueden ser fuente de dolor, identificable a través de las características del síntoma, s u relación con la respiración, la tos y los movimientos del tronco y por signos concomitantes del examen físico. Pleura: La hoja parietal, inervada por los intercostales, es la responsable del dolor pleural. Su irritación produce un dolor punzante e intenso "en clavada o puntada " que aumenta con la inspiración y con la tos, hasta el punto de dificultarlas o impedirlas. En ambas circunstancias el aumento se debería al roce de las hojas pleurales inflamadas. Este dolor se percibe habitualmente como localizado en la parrilla costal situada sobre la zona alterada, por lo que ha sido llamado puntada de costado. Los movimientos del tronco y la presión sobre el espacio intercostal pueden también aumentarlo leve o moderadamente. Cuando el área comprometida es la pleura diafragmática, el dolor se proyecta al hombro del mismo lado por irradiación a través del nervio frénico. Las causas más frecuentes de la inflamación o irritación pleural son neumonía, infarto pulmonar, pleuritis y neumotórax. La sensibilidad del síntoma es alta en cuanto a indicar compromiso pleural, pero debe recordarse que varias de estas enfermedades pueden cursar sin llegar a la pleura. Además, en enfermedades de instalación insidiosa como las neoplasias, el signo suele faltar. Nervios intercostales.- Pueden comprometerse por inflamación o por compresión, especialmente al nivel de la columna vertebral, dando origen a dolores que suelen rodear el hemitórax a lo largo del espacio intercostal correspondiente y que aumentan claramente con la presión directa y movimientos. En la neuritis por herpes zoster aparecen zonas de eritema y vesículas a lo largo del trayecto del nervio comprometido, con hiperestesia cutánea marcada. Huesos del tórax.- Las lesiones óseas degenerativas, traumáticas, neoplásicas o inflamatorias, se acompañan de dolor percibido directamente en la zona lesionada, que aumenta con los movimientos y la presión, o de dolor irradiado, por compromiso de los nervios intercostales vecinos. Músculos y estructuras fibrosas del tórax.- Pueden ser afectados mecánicamente (traumatismo directo, elongación, etc.), por inflamación (miositis, fibrositis) o por contractura mantenida. Esta última se produce en situaciones de tensión psíquica, como defensa antiálgica para inmovilizar zonas dolorosas o en alteraciones posturales. El dolor en estos casos, suele ser de tipo sordo o cansado y aumenta con la presión, movimientos y determinadas posiciones. Alivia con el masaje suave o con el calor local, que relajan el músculo contraído. Es el tipo de dolor torácico más frecuente ("dolor de espalda", "dolor al pulmón"). Miocardio.- El músculo cardíaco es sensible a la hipoxemia por insuficiencia de irrigación coronaria. Da origen al dolor llamado anginoso, que es referido a otras estructuras inervadas por el mismo metámero medular que el corazón: esternón, lado izquierdo del cuello y mandíbula, extremidad superior de ese mismo lado y epigastrio. Este síntoma tiene como característica que es desencadenado por el esfuerzo físico y, con menor frecuencia, por el frío, tensión psíquica, etc. Estas condiciones tienen en común que aumentan la actividad cardíaca y, por lo tanto, la demanda metabólica del miocardio que no puede ser satisfecha por la irrigación deficiente. Alivia rápidamente con el reposo o con nitritos que tienen acción vasodilatadora coronaria rápida. La hipertensión pulmonar puede producir un dolor parecido, aparentemente por distensión de la arteria pulmonar o por reducción del gasto cardíaco, con disminución de la irrigación coronaria. Pericardio.- La inflamación de esta serosa puede manifestarse con un dolor parecido en su localización al anginoso, pero con escasa o nula relación con el esfuerzo. Aumenta, en cambio, en posiciones de decúbito que hacen más estrecho el contacto entre ambas hojas pericárdicas inflamadas y alivia al sentarse inclinado hacia delante. En otras ocasiones, el dolor es parecido a una puntada pleural de localización central o precordial. Aorta.- El aneurisma disecante de la aorta provoca un dolor intenso al separarse las capas íntima y media del vaso. Suele ser referido al esternón, dorso y aún a las extremidades inferiores. Suele acompañarse de déficit de los pulsos en las extremidades superiores y signos de isquemia cerebral, debidos a obstrucción de ramas aórticas por la íntima desprendida. Esófago, estómago y páncreas.- Ocasionalmente los dolores originados en estos órganos pueden imitar el dolor anginoso o el pleural, pero generalmente s e identifican por su relación con la deglución o o por la concomitancia de otros síntomas y signos digestivos. Los datos que da el paciente suelen ser suficientes para orientar sobre el origen del dolor, pero la seguridad se alcanza con el apoyo complementario del examen físico y, muchas veces, de exámenes auxiliares. Tos El árbol respiratorio produce diariamente alrededor de 75 a 100 ml de secreciones mucosas y serosas que se disponen como una capa que es movilizada en forma insensible por la actividad ciliar hasta la glotis, desde donde se degluten. Esta correa transportadora adhesiva es capaz de atrapar y eliminar la mayor parte de las partículas que penetran a los bronquios con el aire inspirado. Cuando las secreciones aumentan excesivamente, el sistema se hace insuficiente y aparece la tos, reflejo defensivo destinado a expulsar el exceso de secreciones del aparato respiratorio mediante espiraciones explosivas y violentas. Los receptores de este reflejo son terminaciones nerviosas situadas especialmente en la laringe, tráquea y bifurcaciones de los bronquios de grueso y mediano calibre. Los bronquiolos y alvéolos son insensibles a la estimulación por secreciones, de manera que éstas deben ser llevadas por la acción ciliar hasta los bronquios más gruesos, para luego ser removidas por la tos. Las secreciones causantes de la tos también pueden provenir de las vías aéreas supraglóticas. Una causa muy frecuente de tos crónica es la descarga posterior de secreciones rinosinusales hacia la laringe, donde excitan los receptores tusígenos. Por aspiración insensible pueden llegar hasta la tráquea y provocar tos con expulsión de secreciones, lo que puede interpretarse erróneamente como enfermedad bronquial. En ausencia de secreciones puede existir tos por irritación de receptores tusígenos por otros estímulos: irritantes físico-químicos, neoplasias, cuerpos extraños, alergenos, medicamentos, etc. El aumento de rigidez del intersticio pulmonar por infiltración edematosa, inflamatoria o fibrótica, también puede provocar tos por estimulación de receptores parenquimatosos. En la pleura también existen receptores que pueden dar origen a tos sin secreciones. Ocasionalmente el síntoma puede originarse en irritación de receptores extrarespiratorios, como sucede en enfermedades del conducto auditivo externo. Esta multiplicidad de posibilidades hace que la especificidad del síntoma sea muy baja en cuanto a una enfermedad determinada. Ocasionalmente el asma se manifiesta como crisis de tos sin la disnea sibilante característica. Esta condición se denomina equivalente asmático y se debe sospechar en enfermos con tos persistente o paroxística sin una explicación clara. La comprobación de obstrucción bronquial difusa en la espirometría, ya sea espontáneamente o después de la provocación con aerosol de metacolina, confirma el diagnóstico. La vía aferente del reflejo de la tos son fibras vagales que llevan los estímulos a los centros bulbares que controlan la respiración. La vía eferente son los nervios frénicos y los que inervan los músculos espiratorios del tórax y abdomen, así como los nervios laríngeos que controlan el cierre y apertura de la glotis. El reflejo comprende una inspiración profunda seguida de cierre de la glotis que se mantiene mientras sigue el esfuerzo espiratorio, comprimiéndose el aire contenido en los pulmones y vias aéreas (fase comprensiva). Bruscamente la glotis se abre y el aire sale a gran velocidad (fase expulsiva), arrastrando las secreciones y materias extrañas al árbol respiratorio. En el análisis de la tos se debe considerar metódicamente los siguientes aspectos Producción y eliminación de secreciones.- Cuando no hay eliminación de secreciones y no existen ruidos que indiquen su existencia se habla de tos seca. En cambio, la tos se denomina húmeda o productiva cuando se compaña de ruidos de secreciones que pueden eliminarse al exterior como expectoración (tos productiva) o ser retenidas o deglutidas (tos no productiva). Esta última situación es frecuente en mujeres, a quienes les repugna o les da vergüenza expectorar, y en niños pequeños que no saben hacerlo. El paciente se refiere a la expectoración usualmente como “flemas” o “desgarro”, aunque algunos reservan esta última designación sólo para la expectotación purulenta o con sangre. Modo de comienzo. El comienzo de la tos puede ser brusco o insidioso y, si bien ello concuerda usualmente con el carácter agudo o crónico de la afección causal, hay numerosas excepciones. Debe indagarse sobre las circunstancias en que se inició la tos (posibilidad de contagio, aspiración después de una operación o de vómitos, etc.) y los síntomas concomitantes (fiebre, dolor torácico, disnea, etc.) Duración. Conviene precisar la duración de la tos en días o meses o a partir de una determinada fecha o edad, ya que las calificaciones del paciente del tipo de "mucho" o "poco tiempo" pueden corresponder tanto a días como a varios años, según lo acostumbrado a toser que esté el paciente. Es también corriente que el enfermo dé importancia sólo al último incremento de su tos, despreciando u olvidando años de tos previa menos intensa, a la cual está habituado. Esto es frecuente en fumadores, quienes incluso hablan de "tos normal". Muchas veces es un familiar, molesto con la tos, quien da el dato real. Intensidad.- Mientras no tengamos ocasión de observar al paciente tosiendo, debemos aceptar la evaluación subjetiva del enfermo, que suele ser de un valor limitado. En general, los tosedores crónicos la subvaloran y las personas que no la han sufrido antes tienden a calificarla con superlativos. Nuevamente la opinión de familiares puede ser útil al respecto, al igual que el grado de interferencia del síntoma con el sueño y actividades normales del paciente. Factores desencadenantes.- Aparte de aquellos factores que pueden aparecer como responsables del cuadro de fondo, es necesario individualizar los agentes o circunstancias que aumentan o desencadenan episodios de tos, ya que ello puede dar indicios sobre su origen. Los cambios de temperatura y la inhalación de irritantes tienen generalmente un rol inespecífico y provocan tos, cualquiera que sea la enfermedad basal. El ejercicio suele tener el mismo rol inespecífico, pero cuando se observa regularmente episodios de tos después de esfuerzos es posible que se trate de un equivalente asmático, desencadenado por la desecación y enfriamiento de la vía aérea por el aumento de ventilación que ocurre en estas condiciones. La aparición de la tos en determinadas posiciones suele indicar vaciamiento de secreciones acumuladas en cavidades, tales como bronquiectasias o abscesos pulmonares. En tumores de cuello o mediastino vecinos a la tráquea y grandes bronquios, la tos puede aparecer con determinadas posiciones del cuello que hacen que el tumor comprima la vía aérea. Cuando la tos es de origen alérgico, es posible relacionarla con la exposición a un determinado alergeno: polvo de habitación al barrer o sacudir; pólenes en primavera y verano; plumas al sentarse en determinados muebles; caspa de animales en contacto con ellos, etc. La tos durante las comidas sugiere trastornos de deglución con aspiración de alimentos. Tonalidad y timbre.- En la laringitis la tos suele ser ronca o "de perro", mientras que en la parálisis de una cuerda vocal adquiere un carácter bitonal, porque cada cuerda produce a un ruido de diferente frecuencia. Relación con otros síntomas respiratorios.- La tos exacerba el dolor originado en la traquea, pleura, nervios intercostales y en las estructuras osteo-musculares del tórax. También puede provocar disnea, como consecuencia del esfuerzo o de espiraciones sucesivas que retrasan la inspiración en un paroxismo prolongado o actuar como estímulo inespecífico en asmáticos. Inversamente, también puede aliviar la disnea en una crisis de asma cuando logra eliminar secreciones que estaban obstruyendo bronquios. Complicaciones.- En accesos violentos el fuerte aumento de la presión intratorácica puede interferir con el retorno venoso o elevar bruscamente la presión del líquido céfalo-raquídeo y producir mareos y pérdida de conocimiento (síncope tusígeno). La hipertensión venosa, secundaria al mismo mecanismo, puede causar hemorragias conjuntivales. El esfuerzo espiratorio violento puede producir fracturas costales, especialmente en ancianos con osteopenia Expectoración Se define como expectoración las secreciones provenientes de las vías aéreas que se eliminan por la boca. La expectoración está compuesta por cantidades variables de secreciones, producidas por las glándulas mucosas bronquiales y por las células caliciformes; de células exfoliadas e inflamatorias; de glicoproteínas, lisozima, IgA secretoria, etc. La descripción y calificación de la expectoración tiene su mayor valor cuando se basa en la observación directa del médico, pero muchas veces nos vemos obligados a confiar, al menos inicialmente, en la apreciación del paciente que, frecuentemente, es poco objetiva. El primer paso en el estudio de la expectoración es determinar el sitio de origen de la secreción eliminada, que puede provenir del árbol bronquial, caso en el cual se elimina mediante la tos, o de la faringe, nariz o cavidades paranasales, siendo entonces corriente que se expulse mediante una maniobra de limpieza voluntaria de la faringe ("carraspera"). Centrando la atención en aquella de origen infraglótico corresponderá determinar sistemáticamente las siguientes características: Cantidad. Los calificativos como "mucha", "poca", "más o menos" de parte del paciente, son absolutamente insuficientes. Una misma cantidad, de 30 ml por ejemplo, es "poquísimo" para un portador de bronquiectasias acostumbrado a eliminar sobre 100 ml diarios, y será en cambio "una enormidad" para una paciente que tiene una bronquitis por primera vez, sobre todo si la expectoración le produce asco. El ideal, más factible en el paciente hospitalizado, es medir la expectoración en un vaso graduado. En su defecto, en el enfermo ambulatorio es útil calcular el volumen por comparación a medidas domésticas: cucharadas grandes (20 ml) o tazas (150-200 ml) La eliminación brusca de una gran cantidad de líquido (100-150 ml) se llama vómica y se debe al vaciamiento de alguna colección intrapulmonar (absceso, quiste hidatídico) o extrapulmonar (empiema pleural, absceso subfrénico) que se ha abierto camino a través del pulmón. Puede ser cristalina como agua, en el caso de un quiste hidatídico, o con diferentes grados de purulencia en los restantes. Composición. Por la simple observación es posible distinguir el componente predominante de una expectoración, lo que permite calificarla como: Serosa: constituida por líquido similar al suero o plasma. Se observa principalmente en la congestión pulmonar pasiva con edema alveolar secundario al aumento de presión hidrostática en el capilar pulmonar. Con frecuencia se hace espumosa por efecto de batido por la ventilación y, cuando la congestión es intensa, puede hacerse rosada por hemorragias capilares. Mucosa: formada por mucus, transparente o blanquecino y de consistencia filante como clara de huevo. Se observa en procesos alérgicos e inflamaciones virales. Cuando existe infección bacteriana se produce pus por destrucción de leucocitos que libera mieloperoxidasa que confiere una coloración amarilla o verde a la expectoración. En estos casos se usa la denominación de expectoración mucopurulenta, pero esto puede resultar inexacto en casos de asma en que la destrucción de eosinófilos también produce color amarillo sin que exista pus. Por esta razón es preferible hablar de expectoración mucosa amarilla o verde, mientras no se tenga otras evidencias concluyentes que el color se debe a pus por infección bacteriana. La sensibilidad de la expectoración mucopurulenta como indicadora de infección es limitada ya que es corriente que en los primeros días de infecciones virales no se presente. Purulenta: formada exclusivamente por pus de color variable y consistencia cremosa. Su presencia indica procesos supurativos como bronquiectasias o abscesos. Color.- Está ligado principalmente a la composición recién analizada, modificándose por el agregado de diferentes elementos. A través de esta característica pueden deducirse algunos datos de orientación diagnóstica: - Transparente o blanco: corresponde a mucus. - Amarillo o verde: glóbulos blancos destruidos. - Herrumbroso: glóbulos rojos destruidos provenientes de un foco de hepatización roja de neumonía. - Café: pus retenido algún tiempo. - Rojo vivo: sangre fresca. - Rojo oscuro o burdeos: sangre retenida por algún tiempo, como sucede en infartos pulmonares o tumores necrosados. - Rosado: sangre diluida en líquido espumoso de edema pulmonar. Consistencia, viscosidad y adhesividad. Dependen del contenido relativo de agua, mucus, proteínas, fibrina, etc. Estas propiedades condicionan el grado de facilidad o dificultad con que se elimina la expectoración, característica de gran importancia para el paciente. Olor. Usualmente las secreciones no tienen un olor notorio, pero puede ser desagradable en casos de secreciones retenidas en bronquiectasias o abscesos y muy especialmente en infecciones por anaerobios, donde el olor puede ser fecaloídeo, lo que tiene valor diagnóstico en cuanto a etiología. Elementos macroscopicos especiales. Aunque no constituyen hallazgos frecuentes, existen algunos elementos que, al ser observados por el paciente o por el médico, son índices valiosos en cuanto a los mecanismos en juego. La presencia de cuerpos extraños, como trozos de alimentos o medicamentos, permite asegurar la existencia de aspiración por trastornos de la deglución o por una fístula broncoesofágica. Ocasionalmente el paciente dice haber eliminado "hollejos de uva" con la tos, lo que corresponde a vesículas hijas de un quiste hidatídico roto. Al término de una crisis asmática puede reconocerse moldes bronquiales de mucus y proteínas en la expectoración. EXAMEN MICROSCOPICO Y MICROBIOLOGICO. Los datos anteriores se pueden complementar con el estudio microscópico y microbiológico de la secreción eliminada. Cuando no existe expectoración espontánea, la muestra puede ser obtenida por tos provocada con una nebulización de cloruro de sodio hipertónico. También, se puede obtener muestras de secreción por aspiración a través de sondas especiales o de un broncoscopio que permiten reducir o eliminar la contaminación oral. La secreción así obtenida no debe denominarse expectoración, puesto que no ha sido eliminada por boca. Examen microscópico. El examen microscópico puede revelar: Células de revestimiento del aparato respiratorio: son importantes porque dan información acerca del origen de las secreciones: las células grandes y planas del epitelio orofaríngeo indican que la muestra se originó en la faringe o boca, o que s e contaminó fuertemente a su paso a través de ellas. Las células ciliadas y macrófagos indican que la secreción proviene de áreas infraglóticas. Polimorfonucleares neutrófilos: son especialmente abundantes en infecciones bacterianas. Cuando se encuentran más de 25 por campo de 100 aumentos puede estimarse que la muestra proviene del foco infeccioso causante de la tos. Eosinófilos: aumentan en afecciones alérgicas del árbol respiratorio, pero no son constantes ni exclusivos. Células neoplásicas: su comprobación reviste máxima importancia dada la gravedad de la lesión que revelan, pero se necesita un observador experimentado para que el examen tenga todo su valor. Examen microbiológico.- Es un examen que debe indicarse selectivamente ya que el paso a través de la boca es una fuente de contaminación y en pacientes pulmonares crónicas es frecuente la colonización del arbol bronquial. El estudio microbiológico es obligatorio para el diagnóstico etiológico en tuberculosis y puede ser útil, para el mismo fin y para la elección de la terapia antibiótica, en neumonías que no haya uzeado antibióticos previamente. Para esta última indicación es fundamental que se cumplan las exigencias detalladas en el capítulo correspondiente. Según el tipo de infección que se sospecha la muestra puede ser sometida a: - examen directo con tinción de Gram, que tiene la ventaja de dar una primera orientación en treinta minutos - tinción de Ziehl-Nilsen o baciloscopía para la búsqueda de bacilo de Koch. - cultivos que deben ser orientados según el tipo de microorganismo que s e investiga. - estudio de sensibilidad a antibióticos, cuyo resultado, junto a los datos clínicos, permite la elección de el o los antibióticos más adecuados.  Resumiendo, podemos decir que la expectoración puede dar valiosos datos para calificar el proceso patológico del paciente, siempre que se analice metódicamente a través de la información dada por el paciente, de lo que observa directamente el médico y de lo que agrega el laboratorio bien iondicado. Hemoptisis Definición. Se designa hemoptisis la expectoración de sangre procedente del aparato respiratorio infraglótico y expectoración hemoptoica la eliminación de secreciones teñidas con sangre. Esta diferenciación tiene una proyección diagnóstica limitada, ya que no existe una relación estricta entre cantidad de sangre y la etiología, salvo casos extremos, pero si es importante para determinar la conducta terapéutica inmediata a seguir. Sitio de origen del sangramiento. La expectoración de sangre es usualmente motivo de alarma y consulta urgente. Una vez determinado que lo que se ha eliminado e s sangre, debe identificarse el sitio de origen, ya que a través de la boca puede eliminarse sangre proveniente de la nariz, faringe, boca, tubo digestivo alto y aparato respiratorio. La sangre de origen broncopulmonar presenta un color rojo vivo y es con frecuencia espumosa por el batido de la corriente aérea. Cuando la sangre se ha retenido algún tiempo se oscurece y puede formar coágulos. La expulsión de sangre puede ser precedida de un "cosquilleo" traqueal que mueve al enfermo a toser. En los días que siguen a una hemoptisis es corriente que persista expectoración hemoptoica. En el sangramiento de áreas posteriores de la nariz (epistaxis posterior) la sangre puede caer directamente hacia la faringe y provocar tos al aspirarse. Usualmente esta situación se acompaña de salida de sangre por la nariz, ya sea espontáneamente o al sonarse. Igualmente es posible observar el escurrimiento de sangre por la pared posterior de la faringe. Los sangramientos de origen bucal son generalmente identificables por observación directa. Ocasionalmente la hemorragia digestiva alta, especialmente del esófago, puede producir dificultad diagnóstica si la sangre se expulsa sin ser digerida y s e aspira provocando tos. Generalmente la búsqueda y evaluación cuidadosa de síntomas concomitantes permite la diferenciación. Puede también ocurrir lo inverso cuando se deglute la sangre del aparato respiratorio y luego se expulsa con aspecto de hematemesis. Cantidad del sangramiento. La cantidad de sangre eliminada puede variar en un espectro muy amplio. La presencia de pequeñas "pintas" o estrías finas de sangre superpuestas a la expectoración, no se interpreta, usualmente, como expectoración hemoptoica y puede quedar en observación, ya que puede deberse al efecto traumático de la tos sobre vías aéreas inflamadas. Obviamente, no es prudente precipitarse a esta interpretación tranquilizante si el paciente es un gran fumador de más de 35 años de edad, con alto riesgo de cáncer bronquial o si existen otros síntomas o signos sospechosos.  En sangramientos mayores se debe intentar objetivar la cantidad eliminada, por ser éste un elemento fundamental para decidir la conducta a seguir (ver capítulo 61). Es conveniente que la apreciación de la cantidad de sangre expulsada se haga lo más objetivamente posible, ya que la información del paciente angustiado suele ser sobredimensionada. Debe tenerse presente que una taza de sangre puede teñir de rojo intenso una sábana de cama. ETIOLOGIA El sangramiento respiratorio puede deberse a diversos mecanismos: erosión de mucosa congestionada por inflamación, ruptura de vasos mayores por procesos patológicos (tuberculosis, cáncer, neumonía necrotizante o traumatismos); fragilidad de vasos de neoformación (bronquiectasias, carcinoide; fístulas arteriovenosas); ruptura de vénulas congestivas (estenosis mitral), etc. Las enfermedades causales son múltiples y su frecuencia relativa varía ampliamente en diferentes estudios según el país de origen, el criterio diagnóstico y el tipo de centro en que se reclutó los casos (consultorio primario, hospital, centro de referencia). En la tabla 18-1 se anotan las principales enfermedades que pueden producir hemoptisis. Se anota primero aquellas que exigen un diagnóstico urgente: la tuberculosis - por ser progresiva, contagiosa y tener un tratamiento 100% eficaz- y el cáncer bronquial, cuya posibilidad de tratamiento útil depende de la precocidad de diagnóstico. Luego se anotan las enfermedades que cabe considerar una vez descartadas las anteriores con una calificación relativa de su frecuencia como causa de hemoptisis. Tabla 18-1. ENFERMEDADES CAUSANTES DE SANGRAMIENTO RESPIRATORIO. A. Enfermedades que deben descartarse en primera instancia. Tuberculosis* Cáncer bronquial B. Enfermedades a considerar una vez descartadas las anteriores. Frecuentes - Bronquiectasias* - Neumonías y abscesos - Estenosis mitral - Embolia e infarto pulmonar - Bronquitis aguda - Bronquitis crónica - Traumatismos.  Infrecuentes - Neoplasias metastásicas - Micetomas* - Quiste hidatídico - Fístula arterio-venosa - Hemosiderosis pulmonar - Síndrome de Goodpasture - Granulomatosis de Wegener - Fibrosis quística - Cuerpo extraño - Broncolitiasis - Hipertensión pulmonar - Trastornos de coagulación - Tratamiento anticoagulante * El asterisco señala las causas asociadas a hemoptisis masiva. Disnea DEFINICIÓN. Disnea es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria. El aumento de frecuencia y profundidad de la ventilación sin dificultad subjetiva se designa hiperpnea y la ventilación rápida, taquipnea o polipnea. PATOGENIA Por tratarse de un fenómeno que involucra su percepción por la conciencia, su estudio sólo puede realizarse en el ser humano con las consiguientes limitaciones experimentales. Para que la disnea aparezca se requiere una o más de las siguientes condiciones: 1. Aumento de la demanda ventilatoria. 2. Disminución de la capacidad del efector toraco-pulmonar. 3. Disminución del umbral de percepción. Los dos primeros factores han sido analizados en los capítulos correspondientes de fisiopatología, por lo que nos centraremos básicamente en el tercer aspecto. Para que exista percepción y conciencia de dificultad respiratoria s e requiere como mínimo la existencia de tres elementos: A) receptores que capten la existencia de obstáculos a la ventilación. Si bien existen algunos tipos de receptores que podrían informar a los centros superiores acerca de las dificultades y deficiencias de la respiración, no se ha podido demostrar claramente su participación en la génesis de la disnea. Así, por ejemplo, se ha debido descartar la activación de receptores pulmonares, como los de distensión, ya que el bloqueo del vago no modifica la percepción de una carga respiratoria aumentada. Por otra parte, la respiración de mezclas gaseosas que producen hipoxemia o hipercarbia importantes no provocan disnea mientras no conduzcan a un aumento muy marcado de la ventilación o existan obstáculos mecánicos para ésta, lo que permite descartar un rol importante de los quimioceptores. Hasta el momento, los receptores que aparecen más ligados a este síntoma son los situados en los músculos respiratorios, que veremos más adelante. B) vías nerviosas y humorales, que lleven la información a los centros nerviosos. C) centros de integración y percepción situados en la formación reticular del bulbo y puente, donde se ubican las neuronas respiratorias y en la corteza cerebral. La forma en que actúan y se interrelacionan estas áreas no es del todo conocida. La importancia de la corteza está ilustrada por el hecho que los fármacos que disminuyen el estado de conciencia pueden disminuir la disnea. Normalmente existen mecanismos que informan al sistema nervioso central sobre la actividad muscular esquelética, la cual se hace consciente cuando se pone atención a ella o se rebasan ciertos niveles de esfuerzo. La percepción de la contracción muscular respiratoria es menos clara y en condiciones usuales e s inconsciente. Sin embargo, cuando se produce una disparidad entre el esfuerzo realizado y la ventilación conseguida, el sujeto experimenta rápidamente una sensación desagradable. Los receptores que mejor explican esta percepción son los husos musculares, que serían los encargados de informar a los centros superiores si la relación entre la intensidad del comando ventilatorio y la ventilación obtenida es la adecuada. La contracción de los músculos respiratorios desplaza volúmenes que son proporcionales al grado de acortamiento logrado y éste depende, a su vez, de la tensión muscular desarrollada. Cuando las resistencias que opone el efector toracopulmonar son normales, a cada nivel de tensión muscular corresponde un determinado grado de acortamiento, lo que implica la existencia de un paralelismo tensión-acortamiento, relación que es mantenida por la acción reguladora y supervisora de los husos musculares (fig.18-1). Figura 18-1. Esquema del acoplamiento de fibras musculares motoras y fusales. Explicación en el texto. Los músculos están compuestos por dos clases de fibras acopladas en paralelo: a) fibras extrafusales (ef): su acortamiento produce el acercamiento de las inserciones a y b, o sea, realiza el trabajo mecánico del músculo (sistema ejecutor).  b) fibras intrafusales (if) que, acopladas en serie con un receptor ánulo- espiral (rae), constituyen el sistema supervisor del músculo: cuando el acortamiento de las fibras extrafusales es igual al de las fibras intrafusales, no se produce elongación del receptor, que permanece inactivo. En cambio, si hay un obstáculo al acercamiento de a y b (aumento de resistencias ventilatorias), la estimulación de las fibras ef produce un acortamiento menor que el usual, mientras que las if se acortan en el grado acostumbrado y elongan el espiral. Esto produce una descarga que e s conducida a las astas anteriores de la médula espinal donde se reestimula la neurona motora alfa. Este sobreestímulo produce una mayor tensión muscular en las fibras extrafusales, destinada a vencer la resistencia anormal del efector y conseguir el acortamiento (volumen aéreo movilizado) que el centro respiratorio solicitó de partida. Esta adecuación se consigue con una disparidad entre la tensión desarrollada y el acortamiento o trabajo obtenido. La acción reguladora de este arco reflejo corto se transmite también a niveles superiores, donde se percibe el desequilibrio tensión-acortamiento como una sensación de esfuerzo desagradable y angustioso, o sea, disnea. El diafragma tiene muy pocos husos musculares, a diferencia de los intercostales, en los cuales existen en abundancia. Esto explicaría la frecuencia con qué se observa disnea cuando estos últimos músculos entran a participar como músculos auxiliares en la respiración. ALTERACIONES FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y DISNEA Han sido muchos los esfuerzos por establecer correlaciones entre determinadas alteraciones funcionales del aparato respiratorio y la aparición de disnea, pero los resultados han sido de una gran variabilidad inter e intraindividual. Sin embargo, en líneas generales puede esperarse que presenten disnea los pacientes que presenten una o más de las siguientes alteraciones funcionales: 1.-Ventilación pulmonar excesiva en relación con la actividad que está realizando el individuo. 2.-Utilización de una ventilación minuto superior al 30% de la ventilación máxima voluntaria del paciente. 3.-Aumento de la carga respiratoria por incremento de resistencias elásticas y no elásticas del aparato respiratorio. 4.-Disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios por atrofia, fatiga o desventaja mecánica por encontrarse acortados por hiperinflación pulmonar 5.-Aumento del costo de O2 de la ventilación. 6.-Cambios exagerados de presión intratorácica. En sujetos normales sometidos a inspirar contra una carga resistiva, se ha demostrado una estrecha relación entre la sensación de dificultad respiratoria y la mayor magnitud de los cambios de presión pleural.  Todos los factores enumerados tienen como elemento común el aumento del trabajo respiratorio, el cual es mínimo en condiciones normales de frecuencia respiratoria y volumen corriente óptimos. CONDICIONES EN QUE SE OBSERVA DISNEA Frecuentemente la disnea resulta de la suma de varios factores, siendo útil, en el caso individual, detectar y cuantificar la participación de cada uno de estos elementos de manera de aplicar la terapia más racional posible. Las condiciones causantes de disnea pueden esquematizarse en la siguiente forma: 1. Por aumento de la demanda respiratoria: a) Proporcional al aumento de la actividad metabólica: como sucede en el ejercicio intenso, fiebre alta o hipertiroidismo, condiciones en las cuales suele no estar presente el carácter tan angustiante de la disnea. B) En exceso sobre la actividad metabólica, ya sea como parte de mecanismos compensatorios (hipoxemia, anemia, caída del gasto cardíaco, acidosis metabólica) o como efecto de la exageración de reflejos tóracopulmonares 2. Por aumento de resistencias elásticas y no elásticas del tórax y pulmón, que exigen un trabajo muscular mayor para lograr la ventilación necesaria. 3. Por disminución de la capacidad neuromuscular por poliomelitis, polineuritis, drogas curarizantes, miopatía corticoidal, miastenia gravis, atrofia muscular por edad o desnutrición, desventaja mecánica de los músculos respiratorios secundaria a enfermedad toracopulmonar, fatiga muscular. etc. 4. Por disminución del umbral de percepción: ansiedad, neurosis. CARACTERISTICAS CLINICAS.- La sensación subjetiva de disnea es generalmente descrita por el paciente como "ahogo", "asfixia", "falta de aire", "no poder tomar todo el aire que quisieran", "pecho apretado", "cansancio", etc. Este último término es generalmente aplicado a la disnea que se presenta con el esfuerzo y debe diferenciarse de la fatiga muscular, preguntando al enfermo si se trata de dificultad respiratoria o de "cansancio muscular o de las piernas". La disnea puede presentarse en dos condiciones diferentes: como efecto del esfuerzo físico o independiente de este. Disnea ligada al esfuerzo físico Cuando la capacidad ventilatoria se reduce gradualmente, la disnea se presenta inicialmente sólo en relación con grandes esfuerzos. Con la progresión de la enfermedad pulmonar, la actividad necesaria para provocar disnea será cada vez menor hasta llegar a ser mínima, convirtiéndose, finalmente, en disnea de reposo. La calificación del esfuerzo que provoca la disnea en grande, mediano o pequeño, es demasiado vaga y no considera los hábitos del paciente que determinan la cuantía relativa que un esfuerzo dado tiene para cada sujeto. Resulta preferible valorar el nivel de aparición de disnea en relación con esfuerzos familiares para todo el mundo como son la marcha en plano o la subida por escala, que pueden objetivarse aproximadamente en cuadras o pisos. En casos de disnea más intensa debe preguntarse sobre el efecto de lavarse, vestirse, comer, hablar, etc. De esta manera será posible evaluar la progresión o regresión de la disnea, espontáneamente o por efecto de tratamiento. Existen diversas escalas para este efecto, recurriéndose a las más complejas y precisas en investigación y peritajes para indemnización. Pa el uso clínico corriente la más recomendable la del Medical Research Council (MRC) de Inglaterra que ha demostrado una buena correlación con indicadores de la función pulmonar de los pacientes (Tabla 18-2). ESCALA PARA CLASIFICACIÓN DE DISNEA DEL MRC Grado 1 Disnea sólo con los ejercicios extenuantes. Grado 2 Disnea cuando camina rápido en plano o sube una pendiente leve. Grado 3 Camina más lento que los sujetos de su edad por disnea o tiene que detenerse para tomar aire cuando camina a su propio paso en plano Grado 4 Se detiene para tomar aire después de caminar 100 metros o después de caminar por pocos minutos en plano Grado 5 Tiene demasiada disnea como para salir de la casa Disnea independiente del esfuerzo físico En los pacientes en que el fenómeno fisiopatológico que limita la capacidad pulmonar se instala repentinamente y con intensidad, la disnea se presenta sin relación estricta con el grado de actividad física que se está desarrollando. Aparece como una crisis o paroxismo sin que sea necesario un esfuerzo para desencadenarla. Dentro de esta forma podemos distinguir: Disnea paroxística obstructiva o sibilante. Está ligada a los aumentos bruscos de la resistencia de la vía aérea por obstrucción reversible. Su forma más típica s e observa en el asma, pero también se produce en otras condiciones como bronquitis, bronquiolitis, insuficiencia cardíaca con edema bronquial, etc. por lo cual no e s correcto usar la denominación de "asmática " para este tipo de disnea en la fase inicial del estudio diagnóstico. El estrechamiento bronquial se acompaña de ruidos característicos llamados sibilancias, audibles con frecuencia para el mismo paciente o sus acompañantes. Disnea paroxística nocturna. Algunos pacientes cardíacos relatan crisis de disnea intensa, algunas horas después de acostarse, que se explicarían por la reabsorción de edema de las extremidades inferiores en decúbito, aumento del volumen circulatorio que el ventrículo izquierdo insuficiente no es capaz de manejar por lo que se acumula en el circuito menor con grados variables de edema intersticial, alveolar y bronquial. El aumento repentino de trabajo respiratorio que significa este cambio de distensibilidad pulmonar, conduce a la crisis de disnea, que tiende a aliviar en posición sentada o de pies. Usualmente se identifica por la coexistencia de síntomas y signos de la enfermedad cardíaca causal y la auscultación de crepitaciones secundarias al edema pulmonar. (Capítulo 19). Ocasionalmente s e ausculta sibilancias secundarias a obstrucción por edema bronquial, originándose un problema de diagnóstico diferencial difícil entre insuficiencia cardíaca y asma. De lo expuesto se comprende que la denominación de disnea paroxística nocturna no significa automáticamente insuficiencia cardíaca y que esta etiología, s i bien es la más frecuente, sólo puede afirmarse después del examen físico y de una elaboración diagnóstica. La denominación de asma cardíaca, aún en uso en algunas partes, debe ser abandonada por confundir y soslayar el problema de realizar el diagnóstico diferencial entre un asma que se presenta en la noche y una insuficiencia cardíaca con sibilancias por edema bronquial. Ortopnea.. Algunos pacientes presentan disnea intensa al pasar de la posición sentada al decúbito horizontal. Por la rapidez con que aparece la disnea no cabe invocar la reabsorción de edemas y probablemente, contribuyen a su génesis factores dependientes de la posición horizontal: ascenso del diafragma con exageración del colapso espiratorio de los bronquiolos edematosos; redistribución de la sangre dentro del pulmón y estasia venosa encefálica con acumulación de CO2 en el centro respiratorio. El paciente afectado por este tipo de disnea relata dormir con dos o más almohadas o semi-sentado para no ahogarse. Este síntoma es bastante sensible y de buena especificidad y puede ser fácilmente corroborado por el médico, haciendo acostarse al paciente sin almohada. Por la preponderancia de los factores hemodinámicos en su génesis, este síntoma es muy constante en insuficiencia cardíaca izquierda, pero también puede presentarse en pacientes respiratorios con parálisis diafragmática. No se debe aplicar la denominación de ortopnea a la disnea presente en la posición vertical que aumenta al acostarse, como puede suceder durante una crisis de asma. Ruidos respiratorios audibles. Algunos ruidos anormales que veremos a propósito de auscultación en el capítulo sobre examen físico, pueden a veces ser escuchados por el paciente, sus acompañantes y el medico examinador. Entre estos cabe mencionar los ruidos producidos por burbujeo de aire en secreciones bronquiales, que permiten calificar una tos como húmeda aunque no se elimine expectoración; las gruesas burbujas generadas por acumulación de secreciones en la traquea en pacientes con conciencia deprimida y las sibilancias. Estas últimas, por su relación con la obstrucción bronquial variable del asma, pueden estar ausentes en el momento del examen físico, con lo que el dato aportado por el paciente o familiares adquiere especial importancia. Síntomas asociados a trastornos de la respiración durante el sueño En el capítulo 16 se describen algunas de las principales alteraciones de la regulación de la respiración que pueden ocurrir durante el sueño. Dado que raramente el paciente las percibe o las considera patológicas, es conveniente interrogar dirigidamente a las personas que pueden observar al paciente mientras duerme sobre los siguientes aspectos: Ronquidos estrepitosos. Normalmente, los músculos faríngeos se relajan durante el sueño, lo que determina un estrechamiento del calibre faríngeo y vibración de sus paredes flácidas con el flujo inspiratorio. Este fenómeno puede ser normal en un grado leve o moderado y aumenta con la edad, especialmente en los hombres, pero cuando es muy intenso puede ser expresión de un grado patológico de hipotonía faríngea. Períodos de apnea durante el sueño. En sujetos sanos pueden producirse apneas de menos de 10 segundos y poco frecuentes, que se consideran normales. Si aumentan en número y duración son patológicas y se traducen por diversos síntomas como hipersomnia diurna, falta de concentración, cefaleas, etc. Síntomas asociados a la insuficiencia respiratoria Aún cuando la insuficiencia respiratoria, analizada en el capítulo 55 es el máximo grado de alteración funcional que puede presentar el aparato respiratorio, su traducción en molestias para el paciente puede ser relativamente pobre, porque la anormalidad de los gases respiratorios en la sangre arterial da síntomas inespecíficos o tardíos que son usualmente obtenidos más por el interrogatorio dirigido al paciente o a sus familiares, que por datos ofrecidos espontáneamente. La hipoxemia puede producir una amplia gama de síntomas dependientes del sistema nervioso central: inquietud, irritabilidad, falta de concentración, depresión, desorientación, inconsciencia, etc. La presencia e intensidad de estas manifestaciones dependen no sólo del grado de la hipoxemia sino de la rapidez de su instalación y de la susceptibilidad individual. La retención de CO2 produce somnolencia que puede llegar al coma por efecto narcótico directo. Por su efecto vasoldilatador cerebral, puede también producir edema e hipertensión endocraneana, con cefalea persistente, originando ocasionalmente falsos diagnósticos de tumor cerebral. ANAMNESIS REMOTA Dado que los problemas actuales que aquejan al paciente pueden tener raíces en condiciones o enfermedades del pasado o factores genéticos e s conveniente abordar este aspecto general desde el primer contacto con el enfermo, pero dada la gran cantidad de datos que pueden obtenerse, no se debe pretender agotar el tema en la primera entrevista. Lo conveniente es que de acuerdo al resto de la historia, a los hallazgos del examen físico y a la evolución del paciente s e vuelva a interrogar sobre el pasado en forma dirigida. Muchas veces es necesario que el médico revise el tema para precisar sobre qué agentes o circunstancias debe inquirir. Esta situación es frecuente cuando se sospecha una enfermedad pulmonar causada por drogas o por inhalantes ambientales poco corrientes. Como se recalcó en la introducción a este capítulo, la historia del paciente no debe nunca considerarse como un trámite cumplido y cerrado, sino como un proceso en constante perfeccionamiento. Antecedentes mórbidos Entre los muchos problemas médicos que los pacientes pueden relatar, los que mayor importancia tienen en pacientes con problemas del aparato respiratorio son: Enfermedades respiratorias crónicas cuya exacerbación, prolongación o complicación motiva la consulta actual. En éstas cabe mencionar el asma, la bronquitis crónica, la limitación crónica del flujo aéreo (EPOC), la enfermedad fibroquística, etc. Tuberculosis (TBC).- En nuestro país este antecedente debe ser siempre investigado, por su frecuencia y trascendencia y porque las lesiones actuales pueden ser efecto de su reactivación o de sus secuelas. Es necesario evaluar la confiabilidad del diagnóstico y, toda vez que sea posible, obtener informes escritos. Es frecuente que los pacientes consideren como tuberculosis cualquier afección que haya alterado la radiografía pulmonar ("sombra al pulmón") y muchas veces se rotula como tuberculosis a otras enfermedades por no haberse efectuado un estudio bacteriológico adecuado. Certificada la naturaleza del proceso, debe precisarse s u localización, extensión, lugar de atención, fechas de diagnóstico y alta, calidad, duración y resultados del tratamiento, controles posteriores, etc. Resultados de exámenes radiográficos previos.- La interpretación de un hallazgo radiográfico actual puede variar en forma radical si la imagen en cuestión existía años antes o ha evolucionado en determinada forma. Por esto, toda vez que sea posible se debe obtener y examinar las placas radiográficas antiguas. Desafortunadamente, los archivos radiográficos de los hospitales son periódicamente liquidados por exigencias de espacio y los pacientes parecen sentirse obligados a botar estos valiosos documentos cada vez que se mudan u ordenan la casa. A falta de placas, pueden servir informes escritos o, en un grado mucho menor, los datos que recuerde el paciente. Antes de aceptar como segura esta última información es necesario valorar cuidadosamente el grado de seguridad con que recuerda el paciente, centro donde se hizo el examen, persona que lo informó, etc. Afecciones rino-sinusales.- La sinusitis crónica puede ser causa de tos persistente por goteo retro-nasal de secreciones. Por otra parte, la obstrucción nasal crónica conduce a respiración oral, lo que facilita las infecciones bronquiales recurrentes o trastornos de la respiración durante el sueño. Neumonías.- La repetición de neumonías en la misma localización debe hacer sospechar una alteración anatómica condicionante, como ser obstrucción bronquial maligna o benigna; bronquiectasias, etc. Su repetición en sitios diferentes sugiere condiciones que favorecen la aspiración recurrente de material extraño al aparato respiratoria o alguna falla en los mecanismos generales de defensa. Coqueluche y sarampión complicado.- Estas afecciones pueden ser causa alejada de bronquiectasias difusas. Alergias.- La interpretación del cuadro actual puede ser facilitada si se demuestra que el paciente es portador de una constitución o diátesis alérgica revelada por antecedentes de eczema, urticaria, rinitis primaveral, asma, etc. Es importante, en cada caso, inquirir sobre los exámenes y estudios que corroboraron la alergia, los tratamientos seguidos y sus resultados. Afecciones cardíacas.- Las afecciones cardiacas y respiratorias pueden manifestarse muchas veces en forma similar a través de disnea y tos, por lo cual e s útil contar con información de diagnósticos o exámenes previos en uno u otro sentido. Ocasionalmente una estenosis mitral o un pulmón congestivo poco evidentes pueden tener como única manifestación una tos persistente que centra la atención erróneamente en el aparato respiratorio. Aspiración de material extraño.- Corrientemente se aspiran pequeñas cantidades de secreciones faríngeas que son eficazmente removidas por los mecanismos de defensa del árbol respiratorio. Cuando la cantidad es muy grande o está fuertemente contaminada, las defensas son sobrepasadas, por lo que el material aspirado (secreciones, alimentos, cuerpos extraños, vómitos) puede obstruir bronquios o infectar el territorio alveolar. No siempre el paciente identifica y relata los episodios de aspiración, ya que este fenómeno puede pasar inadvertido y suele suceder sujetos con conciencia alterada y reflejos defensivos deprimidos En consecuencia, ante enfermedades que pueden ser originadas por aspiración (atelectasias obstructivas, neumonías, abscesos, etc.) debemos interrogar sobre las situaciones que pueden favorecer la aspiración: trapicamientos o atoros, vómitos en pacientes anestesiados o inconscientes por traumatismos, alcohol, drogas, epilepsia, etc.; anestesia local faríngea; trastornos neurológicos de la deglución; reflujo gastro- esofágico; desprendimiento de trozos u obturaciones de piezas dentarias, etc. En pacientes con reflujo gastro-esofagico puede producirse, durante el sueño, aspiración del contenido gástrico ácido regurgitado que produce crisis nocturnas de tos o de broncoespasmo. Condiciones que favorecen las embolias pulmonares.- Es importante registrar tanto las trombosis venosas evidentes como las circunstancias que las favorecen: estadía prolongada en cama, intervenciones quirúrgicas, partos, cáncer, insuficiencia cardíaca, uso de anovulatorios, etc. Neoplasias.- Por constituir un filtro por donde pasa el total de la sangre circulante, el pulmón es asiento frecuente de metástasis de neoplasias tanto bronquial como de otros órganos. Es importante tener presente que la propagación metastásica puede exteriorizarse hasta 10 o más años después de la aparente curación del tumor primario. Enfermedades o condiciones que facilitan las infecciones.- Ante un cuadro de infección respiratoria debe buscarse antecedentes de condiciones que producen una disminución de las defensas generales como diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresores, desnutrición, drogadicción, síndrome de inmunodepresión adquirida (SIDA), etc. La constatación de alguna de estas condiciones, además de contribuir al diagnóstico, agrava el pronóstico y obliga a un tratamiento más enérgico. Uso de drogas capaces de afectar al aparato respiratorio: Las drogas que pueden afectar al aparato respiratorio son muchas y sus efectos muy variados, por lo que conviene hacer primero un inventario general de los medicamentos usados por el paciente y luego verificar en una lista actualizada si alguna de ellas se puede asociar con la enfermedad que tiene el paciente. Inversamente, ante un síntoma o una enfermedad que podrían ser causados por determinadas drogas, es conveniente reinterrogar al paciente específicamente sobre su uso. Un episodio de broncoespasmo puede ser efecto del uso de un betabloqueador y una tos seca persistente ser causada por enalapril, ambos medicamentos de uso frecuente en hipertensos. Ante un daño difuso pulmonar la lista de posibles drogas responsables es muy amplia (tabla 43-3) y por estar en constante crecimiento, es conveniente recurrir a una lista en actualización permanente en Internet (www.neumotox.com). Antecedentes ocupacionales Teniendo presente que un adulto en reposo inspira diariamente alrededor de 10.000 litros de aire, se comprende la importancia de registrar los riesgos inhalatorios particulares a que ha estado expuesto el paciente durante su vida, entre los tienen especial importancia aquellos ligados a su ambiente de trabajo (tabla 46- 1).. Por el tiempo que consume esta indagación, lo usual es que ella se realice a fondo cuando se plantea la sospecha diagnóstica de una enfermedad ligada a riesgo inhalatorio ocupacional (neumoconiosis, asma, mesotelioma, etc.). En estas circunstancias no basta conocer la labor actual o la última desarrollada por el paciente, sino que debe inquirirse sobre toda su vida laboral y registrar la duración de la exposición, condiciones ambientales, materiales empleados, etc. El nombre genérico o administrativo del trabajo (obrero, empleado, agricultor, etc.) e s absolutamente insuficiente y, aun contándose con denominaciones más específicas (tornero, perforista, fundidor, etc.), es conveniente obtener del paciente una descripción detallada de la faena. Los riesgos en cada tipo de labor varían mucho de una industria a otra y es prácticamente imposible que el médico conozca la significación de todos los tipos de labores existentes. En casos de dudas, debe consultarse a literatura o a organismos especializados. En muchos casos, e s fundamental registrar el nombre y calidad de industria, ya que según su grado de organización y las medidas de seguridad que aplique, los riesgos pueden ser muy diferentes Hábitos y adicciones. Tabaco.- En relación con el aparato respiratorio, el riesgo más significativo es el de fumar por ser el tabaco el principal agente causal de bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer bronquial. La correcta evaluación esta adicción exige precisar la forma de consumo de tabaco (cigarrillo, puro, pipa), número de unidades diarias, tiempo por el cual se extiende el consumo, relación cronológica con las molestias del paciente, etc. El riesgo global puede cuantificarse mediante la unidad llamada "paquete-año", que es la cantidad consumida por una persona que fuma un paquete diario por 1 año. Si fuma 2 paquetes diarios completará 1 paquete-año en 6 meses y si fuma 10 cigarrillos diarios demorará 2 años en completar 1 paquete-año. La exposición pasiva al humo de tabaco presente en el ambiente también debe ser registrada, porque puede ser causa de molestias respiratorias o agravar condiciones pre-existentes (bronquitis, insuficiencia coronaria). Incluso existen fuertes indicios que la exposición pasiva puede causar cáncer bronquial. Es fundamental tener presente que este interrogatorio detallado debe hacerse en todos los pacientes y no sólo en aquellos con problemas respiratorios, ya que es la única manera de prevenir o de detectar oportunamente en etapa asintomática las graves enfermedades que produce en múltiples sistemas del organismo. La indagación debe también extenderse a los fumadores que signifiquen una fuente de exposición pasiva para el paciente en estudio (Padres de un niño enfermo, cónyuges, compañeros de estudio o de trabajo) Alcohol.- Si bien su influencia en enfermedades pulmonares es indirecta, esta e s importante por la posibilidad de aspiración de vómitos en la ebriedad, mayor probabilidad de neumonías por gérmenes Gram negativos, alta frecuencia de Tbc en pacientes con cirrosis, etc. Variaciones del estado nutricional Una baja de peso puede ser manifestación de la enfermedad actual (infecciones, neoplasias), un determinante en su adquisicion (tuberculosis), un factor causal de debilidad de la musculatura respiratoria o sólo un fenómeno concomitante. Estas alternativas pueden discriminarse inquiriendo sobre ingesta alimentaria y relación cronológica con los síntomas. Un alza de peso excesiva puede ser un factor que agrava la disnea del paciente, factor causal en la apnea obstructiva del sueño por acúmulo de tejido adiposo faríngeo o consecuencia del tratamiento de la enfermedad respiratoria con corticoides.. Antecedentes epidemiológicos Contactos infectocontagiosos.- Toda posibilidad de contagio que pueda explicar el cuadro actual (infecciones virales o por micoplasma, TBC) debe ser cuidadosamente indagada determinando la duración, grado de contagiosidad de la fuente, relación en el tiempo con la enfermedad actual del paciente, enfermedades contagiosas prevalentes en esa estación o mes del año, etc. Lugar y condiciones de residencia definitiva o temporal. En muchas de las afecciones respiratorias, las condiciones climáticas y de polución ambiental actúan como factores coadyuvantes o agravantes que es necesario calificar y anotar. Las condiciones de vivienda atenúan o exageran el efecto de lo anterior, según s u localización, calidad de construcción, tipo de calefacción, etc. Algunas infecciones parasitarias y por hongos se producen sólo en determinadas zonas geográficas, lo que debe indagarse específicamente en casos de sospecha. Antecedentes familiares  La existencia de enfermedades similares en la familia del paciente puede corresponder a contagio, exposición a los mismos factores causales o a factores genéticos. Estos últimos son significativos en afecciones alérgicas de tipo atópico (asma, rinitis), enfermedad fibroquística, algunos enfisemas por déficit de globulina alfa 1 antitripsima, etc.