Semiotecnia Respiratoria: Examen Clínico

SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

Introducción

• El objetivo principal de la atención médica es sanar o aliviar a las personas afectadas por una enfermedad.
• La semiología es la técnica que nos permite obtener la información sobre síntomas y signos, y interpretarla en términos de alteraciones morfológicas o funcionales.

Examen Clínico

• El examen clínico se divide en anamnesis y examen físico.
• La anamnesis es la información obtenida a través de la historia del paciente.
• La anamnesis es útil para plantear la hipótesis diagnóstica correcta en más del 75% de los casos.
• El examen físico es el complemento fundamental de la historia para el planteamiento, confirmación o rechazo de hipótesis diagnósticas.

Conceptos de Sensibilidad y Especificidad

• Sensibilidad: es el porcentaje de los pacientes con una determinada alteración patológica que presentan el indicador que se analiza.
• Especificidad: es el porcentaje en que el indicador semiológico resulta negativo en los sujetos que no presentan la alteración patológica en estudio.

Cálculo de Características Operativas

• Valor predictivo positivo: es la proporción de los resultados positivos que corresponden a pacientes que efectivamente tienen el trastorno o enfermedad ligada a ese síntoma, signo o examen.
• Valor predictivo negativo: es la proporción de los resultados negativos que corresponden a pacientes que no tienen el trastorno en cuestión.

Cuociente de Probabilidad (Likelyhood Ratio)

• Es el poder que tiene el resultado de un examen para modificar la probabilidad previa a su realización.
• Se puede calcular como: sensibilidad / (1 - especificidad).

Efecto de Punto de Corte Único

• La manera corriente de interpretar los exámenes de acuerdo a un punto de corte único tiene el defecto de analizar un fenómeno continuo como si fuera binario.

Factores que Influyen en la Obtención e Interpretación de Resultados

• Factores dependientes del médico:
  • Oscilaciones de la capacidad de percepción de los sentidos y de la capacidad de análisis y concentración.
  • Inclinación a sobrevalorar los hallazgos que satisfacen las expectativas diagnósticas o pronosticas del examinador.
• Factores dependientes del paciente:
  • Alteraciones fisiológicas y psicológicas del paciente ante el examen médico.
  • Fragilidad e inseguridad de la memoria que se puede acentuar en la enfermedad.
• Factores externos:
  • Examen en condiciones inadecuadas.
  • Equipos auxiliares defectuosos o mal calibrados.

Anamnesis

• Es importante obtener la información centrada en la patología prevalente.
• La historia y el examen físico son un proceso en constante elaboración que es mejor no dar nunca por terminado.
• En cada contexto (hospital docente, servicio de urgencia, policlínica), la estrategia de obtención e interpretación de resultados debe ser óptima en relación a sus objetivos.

Síntomas Respiratorios

• Dolor torácico:
  • La hoja parietal, inervada por los intercostales, es la responsable del dolor pleural.
  • El dolor pleural es punzante e intenso "en clavada o puntada" que aumenta con la inspiración y con la tos.
• Tos
• Expectoración
• Hemoptisis
• Disnea
• Ruidos respiratorios audibles para el paciente o durante la entrevista
• Síntomas secundarios a trastornos respiratorios del sueño
• Manifestaciones de insuficiencia respiratoria.### Músculos y estructuras fibrosas del tórax
• Pueden ser afectados mecánicamente (traumatismo directo, elongación, etc.), por inflamación (miositis, fibrositis) o por contractura mantenida.
• La contractura mantenida se produce en situaciones de tensión psíquica, como defensa antiálgica para inmovilizar zonas dolorosas o en alteraciones posturales.
• El dolor en estos casos es de tipo sordo o cansado y aumenta con la presión, movimientos y determinadas posiciones.
• El dolor se alivia con el masaje suave o con el calor local, que relajan el músculo contraído.

Miocardio

• El músculo cardíaco es sensible a la hipoxemia por insuficiencia de irrigación coronaria.
• Da origen al dolor llamado anginoso, que se refiere a otras estructuras inervadas por el mismo metámero medular que el corazón.
• La hipertensión pulmonar puede producir un dolor parecido, aparentemente por distensión de la arteria pulmonar o por reducción del gasto cardíaco, con disminución de la irrigación coronaria.

Pericardio

• La inflamación de la serosa pericárdica puede manifestarse con un dolor parecido en su localización al anginoso, pero con escasa o nula relación con el esfuerzo.
• El dolor aumenta en posiciones de decúbito que hacen un contacto más estrecho entre ambas hojas pericárdicas inflamadas.
• El dolor se alivia al sentarse inclinado hacia adelante.

Aorta

• El aneurisma disecante de la aorta provoca un dolor intenso al separarse las capas íntima y media del vaso.
• El dolor suele ser referido al esternón, dorso y aún a las extremidades inferiores.

Esófago, estómago y páncreas

• Ocasionalmente los dolores originados en estos órganos pueden imitar el dolor anginoso o el pleural.
• Los datos que da el paciente suelen ser suficientes para orientar sobre el origen del dolor, pero la seguridad se alcanza con el apoyo complementario del examen físico y, muchas veces, de exámenes auxiliares.

Tos

• La tos es un reflejo defensivo destinado a expulsar el exceso de secreciones del aparato respiratorio.
• Los receptores de este reflejo son terminaciones nerviosas situadas especialmente en la laringe, tráquea y bifurcaciones de los bronquios de grueso y mediano calibre.
• La tos se produce cuando las secreciones aumentan excesivamente y el sistema se hace insuficiente.
• La vía aferente del reflejo de la tos son fibras vagales que llevan los estímulos a los centros bulbares que controlan la respiración.
• La vía eferente son los nervios frénicos y los que inervan los músculos espiratorios del tórax y abdomen, así como los nervios laríngeos que controlan el cierre y apertura de la glotis.

Análisis de la tos

• Se debe considerar metódicamente los siguientes aspectos:
  • Producción y eliminación de secreciones.
  • Modo de comienzo.
  • Duración.
  • Intensidad.
  • Factores desencadenantes.
  • Tonalidad y timbre.
  • Relación con otros síntomas respiratorios.
  • Complicaciones.

Expectoración

• Se define como expectoración las secreciones provenientes de las vías aéreas que se eliminan por la boca.
• La descripción y calificación de la expectoración tiene su mayor valor cuando se basa en la observación directa del médico.
• Se debe determinar sistemáticamente las siguientes características:
  • Cantidad.
  • Composición.
  • Color.
  • Consistencia, viscosidad y adhesividad.
  • Olor.
  • Elementos macroscopicos especiales.
• El estudio microscópico y microbiológico de la secreción eliminada se puede complementar con el análisis de células y microorganismos.

Hemoptisis

• Se designa hemoptisis la expectoración de sangre procedente del aparato respiratorio infraglótico.
• La expectoración hemoptoica es la eliminación de secreciones teñidas con sangre.
• La diferenciación entre hemoptisis y expectoración hemoptoica tiene una proyección diagnóstica limitada.
• El sitio de origen del sangramiento es importante para determinar la conducta terapéutica inmediata a seguir.### Hemoptisis
• La hemoptisis es la expulsión de sangre procedente del aparato respiratorio
• La sangre de origen broncopulmonar tiene un color rojo vivo y es espumosa debido al batido de la corriente aérea
• La sangre puede presentar coágulos después de un tiempo de retención
• La expulsión de sangre puede precederse de un "cosquilleo" traqueal que mueve al enfermo a toser

Causas de Hemoptisis

• Enfermedades que deben descartarse en primera instancia:
  • Tuberculosis
  • Cáncer bronquial
• Enfermedades a considerar una vez descartadas las anteriores:
  • Bronquiectasias
  • Neumonías y abscesos
  • Estenosis mitral
  • Embolia e infarto pulmonar
  • Bronquitis aguda
  • Bronquitis crónica
  • Traumatismos
  • Otros: neoplasias metastásicas, micetomas, quiste hidatídico, fístula arterio-venosa, hemosiderosis pulmonar, síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, fibrosis quística, cuerpo extraño, broncolitiasis, hipertensión pulmonar, trastornos de coagulación, tratamiento anticoagulante

Disnea

• Definición: La disnea es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria
• Patogenia: La disnea se origina por la disparidad entre el esfuerzo real y la ventilación conseguida
• Receptores implicados: Receptores situados en los músculos respiratorios (husos musculares) que informan a los centros superiores sobre la relación entre la tensión muscular y el acortamiento logrado
• Formas de presentación:
  • Disnea ligada al esfuerzo físico
  • Disnea independiente del esfuerzo físico
    • Disnea paroxística obstructiva o sibilante
    • Disnea paroxística nocturna
    • Ortopnea
  • Ruidos respiratorios audibles

Condiciones en que se observa disnea

• Aumento de la demanda respiratoria
• Aumento de resistencias elásticas y no elásticas del tórax y pulmón
• Disminución de la capacidad neuromuscular
• Disminución del umbral de percepción