Semiología Respiratoria (PDF) - Zafra Anta - 2016

Semiología respiratoria M.A. Zafra Anta Servicio de Pediatría. Área de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid Resumen Abstract A principios de este siglo XXI, la recogid...

Semiología respiratoria M.A. Zafra Anta Servicio de Pediatría. Área de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid Resumen Abstract A principios de este siglo XXI, la recogida de la At the beginning of the 21st century history taking historia y la exploración física detallada se siguen and a detailed physical examination, including considerando como parte esencial del examen the time-honored sequence of inspection, clínico en neumopediatría y en Atención Primaria. palpation, percussion, and auscultation should Su sistemática incluye: la inspección, palpación, still be considered an essential part of clinical percusión y auscultación, ya de larga tradición. examination in pediatric respiratory medicine and Los pediatras necesitan desarrollar habilidades en primary care. la auscultación pulmonar. Deben distinguirse los Pediatricians need to be skillful in auscultation sonidos respiratorios normales de los anormales of the lung. It is important to distinguish normal (estridor, crepitantes, sibilancias, roncus) para respiratory sounds from abnormal ones (stridor, hacer un diagnóstico correcto. Es preciso conocer crackles, wheezes, rhoncus) in order to make la patofisiología subyacente de la generación de correct diagnosis. It is necessary to understand the diversos sonidos pulmonares para entender mejor underlying pathophysiology of various lung sounds las enfermedades que los generan. Este tema generation for better understanding of disease es importante en la clínica, pero también, en processes. This subject is important not only la formación universitaria y en la investigación, for the clinic but also academic education and donde también están cada vez más implicados los research, in which primary care pediatricians are pediatras de primaria. increasingly involved. Este estudio menciona varias técnicas modernas de This study cites several modern techniques that recogida de sonidos auscultatorios, así como una are being used to collect auscultation sounds, a descripción de los sonidos patológicos para los que physical description of known pathologic sounds se están desarrollando herramientas de análisis for which computerized detection tools are being informatizado. developed. Palabras clave: Semiología; Sonidos respiratorios; Crepitantes; Sibilancias; Diagnóstico computerizado. Key words: Semiology; Breath sound; Crackles; Wheeze; Computer-aided diagnosis Pediatr Integral 2016; XX (1): 62.e1 – 62.e12 62.e1 PEDIATRÍA INTEGRAL  REGRESO A LAS BASES Introducción Enfermedad actual La información de signos y síntomas en 1. Describir los síntomas respirato- Pediatría se recoge generalmente durante rios. Los síntomas y signos más la realización de la historia clínica en el frecuentes en patología respiratoria contexto de la entrevista clínica y, por tanto, son: tos, fiebre, disnea, sibilancias, en el marco de la relación médico-paciente. Debemos conocer técnicas para mejorar el quejido, estridor, ronquido, respi- acercamiento al paciente, la comunicación, ración predominante nasal o no, la sistematización en el abordaje agudo y en apnea, cianosis, dolor torácico y patologías crónicas respiratorias. hemoptisis. Se destacan algunos datos de esta L a semiología es la disciplina científica que ordena los cono- cimientos clínicos, identificados a través de los signos y síntomas, con el objetivo de llevar al diagnóstico de signo-sintomatología. Tos: sus características pueden orientar al mecanismo fisiopa- tológico, incluso a la etiología. La tos de ladrido, perruna o los problemas de salud. Esto consti- bien metálica o de latón orien- tuye el método clínico. La informa- tan a crup, traqueomalacia, a ción se recoge generalmente durante Figura 1. Pictograma de Consulta de Pedia- veces, a tos como hábito. La la realización de la historia clínica en tría. El estetoscopio: un símbolo. tos de bocinazo o de ganso, el contexto de la entrevista clínica y, psicógena. La tos paroxística o por tanto, en el marco de la relación quintosa, con o sin gallo, con o médico-paciente. Esto último, le da de cuyos lados es el trabajo respiratorio sin vómito al final, a tosferina o una peculiaridad en Pediatría, en tanto evidente; su alteración obligará a una cuadros pertusoides. La tos en que se recoge información del paciente, atención y tratamiento sin demora(3). staccato, entrecortada: Chla- de los padres, los abuelos y otros cuida- En la consulta, se dejará a los mydia en lactantes. Tos pro- dores. Resulta esencial adecuar nuestro progenitores primero comentar unos ductiva sibilante o “hacia fuera”, lenguaje y actitud, entrevista y forma instantes, tiempo que puede estar en de asma-broncoespasmo. Tos de examinar a la persona que estamos función de la urgencia del proceso, húmeda matutina: enfermedad atendiendo, considerando: la edad, y condicionado relativamente por el crónica o supurativa pulmonar. preocupaciones, motivo de consulta, tiempo disponible. Luego, se puede Se debe prestar atención a posi- nivel sociocultural y urgencia de la dirigir la entrevista, con preguntas, y bles signos de hipoxia: taquicar- patología(1). La historia clínica diri- con intervalos para resumir y confir- dia, taquipnea, disnea, nervio- girá la indicación o no de exploraciones mar la información. Se minimizarán sismo o mareos, alteración de complementarias, que en respiratorio las distracciones por interrupciones. la conducta, aleteo nasal, tiraje, infantil no se precisan en muchos Se proporcionará el ambiente más con- palidez o cianosis (hemoglobina casos, así como el momento adecuado fortable, con juguetes por ejemplo. Se no oxigenada > 5 g/dl), HTA, para realizarlas (2). Por último, la buscará aclarar los datos del proceso arritmias y shock. Los signos de semiología es un método docente para en sentido cronológico narrativo. En hipercapnia son: somnolencia, pregrado y postgrado en medicina, y en los primeros instantes, sobre todo, confusión, cefalea, taquicardia, otras disciplinas sanitarias. al empezar la exploración física, se HTA, diaforesis, temblor, vaso- dejará en brazos de los padres o con dilatación periférica y coma. Historia clínica el chupete en su caso, hasta rebajar la Disnea: sensación subjetiva, ansiedad del preescolar. Se le pueden conciencia de dificultad res- En los procesos agudos respirato- mostrar vídeos o imágenes desde telé- piratoria, no suele expresarse rios, muy frecuentes en Pediatría, tanto fonos móviles o tabletas electrónicas. hasta que el niño es mayor. en urgencias en Atención Primaria En el niño mayor y adolescente, respe- Dolor torácico: tipo, localiza- como en las hospitalarias, haremos una tar su intimidad en la entrevista y en la ción, características mecánicas aproximación al paciente determinando exploración. La metodología con picto- o no… el nivel de gravedad y la necesidad de gramas, imágenes explicativas, resulta Estridor: indica obstrucción de estabilización inicial; posteriormente, muy útil en pacientes con trastornos la vía aérea desde nasofaringe el objetivo será hacer un diagnóstico del espectro autista (Fig. 1). hasta la tráquea. La fase respi- correcto de los síntomas respiratorios ratoria ayuda para localizar el de vías altas y de vías bajas. Nos puede Anamnesis nivel de obstrucción: resultar muy útil realizar una sistema- - Estridor inspiratorio: zonas tización de la emergencia del caso con Preguntar, escuchar y registrar lo superiores de la tráquea. Con la impresión clínica inicial mediante el significativo de los apartados siguien- afonía, en la zona de laringe, triángulo de evaluación pediátrica, uno tes(1,2,4,5): glotis. PEDIATRÍA INTEGRAL 62.e2  REGRESO A LAS BASES - Estridor inspiratorio y espi- 7. Tentativas previas diagnósticas y gías como: dermatitis atópica, fallo de ratorio: afectación laríngea terapéuticas. Registrar también el medro, bronquiolitis, otras enferme- intensa o bien la obstrucción uso de antitusígenos, homeopatía dades o comorbilidades (cardiológicas, se sitúa en la tráquea. Las o productos naturales. Las explo- obesidad, trastornos de hiperactividad- sibilancias y roncus señala- raciones complementarias realiza- déficit de atención, síndromes…) rían la presencia de afecta- das previamente, en ocasiones, muy Factores sociales y ambientales. ción también bronquial. disponibles actualmente, gracias a Es muy importante preguntar por: Ronquido: se debe preguntar la historia clínica electrónica. Este contaminantes, tabaco, calefacciones, sobre los síntomas respiratorios momento de la entrevista puede humedades, plantas, mascotas... Asis- durante el sueño. Sin ronquido servir para revisar la técnica de tencia a guarderías. Inmigración, país no suele haber apnea obstruc- inhalación de medicamentos. de procedencia, viajes al extranjero. tiva de sueño. 8. Asociación a manifestaciones 2. Cronología y periodicidad de los extra-pulmonares. Antecedentes familiares síntomas. Inicio de la enferme- Atopia, fibrosis quística, neumo- dad: gradual (p. ej., enfermedades La anamnesis es también una patías intersticiales, déficit de alfa- intersticiales) o súbita (p. ej., aspi- oportunidad de conocer la situación 1-antitripsina, tuberculosis. ración de cuerpo extraño). Dura- psicosocial del paciente. Cómo afecta ción de los síntomas: aguda (en la enfermedad crónica o recurrente, Exploración física general 50 1-5 años 20-30 >40 >5 años 15-25 >30 Figura 2. Alteraciones en la morfología del tórax. Pectus carinatum, a la izda; excavatum, Se deben señalar: eupnea o res- a la derecha. piración normal, frecuencia elevada 62.e3 PEDIATRÍA INTEGRAL  REGRESO A LAS BASES sorios. Signos de distrés respiratorio: tiraje, uso de músculos accesorios, aleteo nasal o quejido. El tiraje es el movimiento hacia el interior de la caja torácica de los músculos respira- torios durante la inspiración; traduce dificultad respiratoria. Si el tiraje es a varios niveles, traduce mayor difi- cultad. El trabajo más intenso será cuando se produzca tiraje supraester- nal y supraclavicular. Movimientos de balanceo de la cabeza en lactantes en este contexto, indican un trabajo res- piratorio extremo. Véanse las tablas de escores de dificultad respiratoria (Tablas I-IV). Figura 3. Percentiles de perímetro torácico. Distribución normal de la circunferencia torácica En la parálisis diafragmática, desde el nacimiento a los 14 años. Antes de comparar en esta gráfica los valores desde los puede apreciarse, en ocasiones, asi- 2 a los 12 años, al perímetro medido se sumará en el varón 1 cm; y en mujer, se restará 1. metría torácica y dificultad respirato- Tomdado de ref. 4. ria con el decúbito lateral sobre el lado opuesto a la parálisis. (taquipnea), amplitud (polipnea, 3 o más, separadas por menos de 20 batipnea), esfuerzo, relación inspi- segundos, se llama respiración perió- Palpación ración-espiración y ritmo. Ortopnea dica, que es frecuente en prematuros, y Es útil para localizar: deformida- es la no tolerancia del decúbito. Se en los términos de 1 semana a 2 meses des, inf lamación, puntos dolorosos, considera taquipnea a la respiración de edad; a los 6 meses de edad, debe crepitación ósea, enfisema subcutá- rápida y superf icial, y polipnea se haber desaparecido. neo (p. ej.: en neumomediastino) y aplica más a la respiración frecuente Otros patrones respiratorios pue- palpación de roncus. La palpación de más profunda. La proporción inspira- den ser signo de enfermedad neuroló- la tráquea puede ser útil; suele estar un ción-espiración es 2:1 en respiración gica (p. ej.: Cheyne Stokes). Gasping poco desviada a la derecha. tranquila, sin esfuerzo añadido. Los o boqueo es esfuerzo respiratorio La palpación costal y en articu- lactantes tienen una respiración más ineficaz y superficial, tiene la misma laciones costoesternales es útil si hay diafragmática, se vuelve toracoabdo- significación que apnea o parada res- dolor. También se puede registrar la minal en preescolares y más torácica piratoria. amplexación bilateral o unilateral, esto a partir de los 6-7 años(1,4). En niños con enfermedad obs- es, con las manos se puede valorar la En el estudio de la taquipnea en tructiva extratorácica (ORL, laringe), elasticidad torácica. enfermedades respiratorias, en urgen- la inspiración se alarga y puede existir cias o durante una hospitalización, estridor. Si la obstrucción es intrato- Percusión es mejor observar durante un minuto rácica, la espiración se hace más pro- Aprecia el contenido de aire en los aproximadamente, y hacer varias longada, con uso de músculos acce- tejidos. Su fundamento es físico, por mediciones separadas en el tiempo. Si se observa en el paciente dormido, considerar la variación de la respiración Tabla I. Score (escala) de dificultad respiratoria de la bronquiolitis con las diversas fases del sueño y si hay comorbilidades, especialmente la apnea 1 2 3 obstructiva de sueño. En presencia de Frecuencia 60 rpm fiebre, se incrementa la frecuencia res- respiratoria piratoria en 5-7 rpm por cada grado sobre 37º; también aumenta en: la ane- Auscultación Hipoventilación Hipoventilación Hipoventilación pulmonar leve, sibilantes o moderada, grave, sibilantes mia, el ejercicio, la ansiedad y la hiper- subcrepitantes al sibilantes insp. y ventilación psicógena. Encontraremos final de espiración panespiratorios espiratorios taquipnea en la acidosis metabólica (deshidratación grave o cetoacidosis Retracciones No hay o son Moderadas: Intensas: leves: subcostal, supraclavicular, supraesternal diabética, por ejemplo). intercostales aleteo nasal El ritmo cambia con la edad. Pau- sas respiratorias de 94% 94-92%