C32.2 - Tumori solide pediatrice.pdf

Clinica de Pediatrie Spitalul clinic de Urgență pentru copii “M. S. Curie” Dr. Ruxandra Vidlescu  Distributia cazurilor pe localizari (clase ICCC-3) 0-19 ani...

Clinica de Pediatrie Spitalul clinic de Urgență pentru copii “M. S. Curie” Dr. Ruxandra Vidlescu  Distributia cazurilor pe localizari (clase ICCC-3) 0-19 ani 6% 1% Leucemii 4% Limfoame 7% 31% SNC Neuroblastom si 8% SNP Retinoblastom 1% Tumori renale 5% Hepatic 2% Tumori osoase 6% Sarcoame parti moi 15% Tu cel germ si gonad 14% Tu epit si melan Alte si nespecif 2010-2017  Tumoră embrionară malignă cu originea in celulele crestei neurale din care se formează ganglionii nervoşi simpatici şi medulosuprarenala  Localizare - oriunde de-a lungul lanţurilor ganglionare ale sistemului nervos simpatic sau în glanda medulosuprarenală Origine in glanda medulosuprarenala, regiuni paraspinale sau periaortice unde este prezent tesut al sistemului nervos simpatic  65% abdominal (40% suprarenala, 25% ganglioni paraspinali)  15% toracic, 5% pelvic, 3% cervical (regiuni ganglionare paraspinale)  12% miscellaneous  6% din cancerele copilului, cea mai frecventa malignitate a sugarului  Cea mai frecventă tumoră retroperitoneală malignă a copilului  Vârstă medie la momentul diagnosticului: 2a6luni 50% cazuri diagnosticate sub 2 ani, 90% sub 10ani)  Rară la adolescenţi şi adulţi  Sex ratio ~1:1 (uşoară predominanţă sex masculin)  Etiologie: necunoscută (la majoritatea pacienţilor sunt prezente modificări cromozomiale ale celulelor tumorale şi anomalii variate ale cariotipului puse în evidenţă prin studii de citogenetică moleculară)  amplificarea genei MYCN în ţesutul tumoral (în 25-30% din cazuri; factor de pronostic nefavorabil)  alte modificări - deleţia genei supresoare de pe braţul scurt al cromozom 11 -11q (în 40% din cazuri), deleția 1p (35% cazuri), adiția 17q (70%cazuri)  Factori favorizanti:  expunerea prenatală la hidantoină, fenobarbital, alcool.  mutaţii genetice întâmplatoare  BOLI ASOCIATE  Neurofibromatoza  Boala Hirchsprung  Heterocromia irisului (irişi de culori diferite)  2 tipuri clinice  la copilul < 12 luni: ocazional regresie spontană şi/sau maturarea/ transformarea în tumoră benignă  la copilul > 12 luni: evoluţie extrem de malignă în stadiile avansate, diseminate de boală  MACROSCOPIC : tumorile pot fi hemoragice, cu calcificări (imature) sau palide (mature),  limita ştearsă de demarcaţie cu structurile vecine ; pot fi foarte invazive în structurile învecinate  MICROSCOPIC : 3 tipuri histologice ce diferă prin gradul lor de maturare şi diferenţiere (ex anatomie patologică şi teste de imunohistochimie)  Neuroblastomul nediferenţiat  Ganglioneuroblastomul  Ganglioneruomul  Neuroblastomul este dpdv histologic unul din neoplasmele cu „celulă mică rotundă albastră” ce trebuie diferenţiat de alte tumori: tumora neuroectodermală primitivă (PNET) sarcom Ewing rabdomiosarcomul embrionar nediferenţiat retinoblastomul limfomul tumora primară poate apărea în orice arie cu ţesut nervos simpatic (inclusiv retroorbitar) tumora primară este numai rareori nedetectabilă Localizare tumoră Frecvenţă localizare Abdomen 65% Medulosuprarenală şi/sau 46% ganglionii simpatici Mediastin posterior 15% Pelvis 4% Cap şi gât 3% Altele 8%  Febră  Iritabilitate  Paloare  Anorexie  Vărsături  Scădere ponderală  Modificarea stării generale Simptome asociate cu producţie crescută de catecolamine:  Atacuri paroxistice de transpiraţie, roşeaţă, paloare  Cefalee  HTA  Palpitaţii  Ochi :  edem, echimoze periorbitare galben-maronii  protruzie şi exoftalmie, strabism, opsoclonii  edem papilar, hemoragii retiniene, atrofie de nerv optic  Gât:  Limfadenopatie cervicală  Sindrom Horner (enoftalmie, mioză, ptoză palpebrală, anhidroză)  Tumoră supraclaviculară  Torace, mediastin posterior, coloană vertebrală:  Compresie traheală: tuse, dispnee  Infiltrarea găurilor intervertebrale: tumoră în bisac  Compresii pe filetele nervoase: slăbiciune musculară, parestezii, disfuncţii vezicale, constipaţie  Abdomen:  tumoră retro/intraabdominală, dură la palpare, neregulată, depăşind linia mediană  Distensie abdominală  Disfuncţii neurologice prin dezvoltarea tumorii în canalul medular (compresie medulară)-urgenţă neurochirurgicală  Ficat:  Hepatomegalie importantă  la sugar: sindrom Pepper (hepatomegalie cu ecostructură heterogenă prin metastazare de tip infiltrativ)  Piele:  Noduli subcutanaţi  Os:  Dureri osoase (uneori apar ca prim semn)  Afectarea în special a craniului şi a oaselor lungi  leziuni de liză osoasă şi reacţii periostale (radiologic)  Sindrom VIP (vasoactive intestinal polypeptide)  diaree intratabilă  hipopotasemie (în 5-10% din cazuri)  Opsoclonii (mişcări haotice globi oculari) (60-75% din cazuri au metastaze în momentul debutului):  Se produc pe cale limfatică şi/sau hematogenă  cel mai frecvent apar în: măduva osoasă, os, ficat, piele.  Rar apar în: creier, coloană vertebrală, inimă, plămân Măduva osoasă:  Infiltararea medulară apare în > 50% din cazuri  Trombocitopenie şi anemie (indicatoare ale unui stadiu avansat de infiltrare medulară) Hemograma (anemie, trombocitopenie)  prin afectarea infiltrativă a măduvei osoase - anemie, trombocitopenie, leucopenie  hemoragie intratumorală masivă - Anemie Teste pentru funcţia renală şi hepatică 3 markeri nespecifici, dar cu valoare de prognostic nefavorabil/utili in monitorizare  LDH crescut  Feritină serică crescută  Neuron specific-enolase (NSE) crescută - MONITORIZARE  Dozarea catecolaminelor urinare (AVM, AHV) - patognomic valori crescute!  Aspiratul medular (biopsia medulară) pentru detectarea metastazelor  din ambele creste iliace (bilateral)  celule rotunde, albastre, „în sinciţii”  diagnostic diferenţial cu mestastazele măduvei osoase date de:  LMNH  Sarcom Ewing  Rabdomiosarcom  Imunohistochimie şi genetică  număr de copii ale proto-oncogenei NMYC  Ploidia (cantitatea de ADN din celule tumorale)  cariotipul Rol în precizarea localizării, mărimii, extinderii tumorii primare şi a eventualelor metastaze TORACE – Radiografie, CT, RMN ABDOMEN – Ecografie abdominală, CT, RMN CRANIAN – CT cranian OSOS – scintigrafie Specific : Scintigrafia cu MIBG (meta-iod-benzil- guanidină)-foarte sensibilă pentru detectarea metastazelor Alternativă - PET -CT Neuroblastom retrocav, dimensiuni initiale: 27/17mm  Alte tumori abdominale - Nefroblastomul  Osteomielita  Artrita reumatoidă  tulburări intestinale autoimune ( în caz de semne ale sindromului VIP)  Infecţii  Tulburări neurologice (în caz de opsoclonus/ataxie)  Boli de stocaj (la sugarul cu hepatomegalie) Std. I: tumoră localizată, complet rezecabilă, fără invadarea ganglionilor limfatici regionali Std. II:  A: tumoră localizată, incomplet rezecabilă, fără invadarea ganglionilor limfatici regionali  B: tumoră localizată, cu sau fără rezecţie incompletă, cu invadarea ganglionilor limfatici regionali Std. III:  tumoră unilaterală nerezecabilă ce depăşeşte linia mediană (±invadare ganglioni limfatici regionali)  tumoră uniltaerală cu invadarea ganglionilor limfatici de partea opusă  tumoră extensivă nerezecabilă pe linia mediană ± invadare ganglioni limfatici regionali Std IV: tumoră primară diseminată la distanţă în ganglionii limfatici, oase, măduvă osoasă, ficat, piele etc. Std IV S: tumoră primară localizată (Std. I, IIA, IIB) cu diseminare limitată la piele, ficat±măduvă osoasă, la copii cu vârsta < 1 an Depinde de vârstă, stadiu, localizare şi caracteristicile moleculare la momentul diagnosticului (gena MYCN) Chirurgie, chimio/radio/imunoterapie  Neuroblastomul cu risc mic (copil 90 %.  2 abordari terapeutice diferite  SIOP (Societatea Internationala De Oncologie Pediatrica)  NWTS (National Wilms Tumor Study) ! Rezultate comparabile  SIOP (Europa) NWTS (America de Nord)  Chimioterapie preoperatorie (forme localizate/ forme cu metastaze) ! pe baza diagnosticului stabilit prin  Tratament chirurgical initial examene paraclinice NEFROURETERECTOMIE  Tratament chirurgical stadializare şi determinarea  NEFROURETERECTOMIE tipului histologic  stadializarea şi determinarea tipului histologic  Chimioterapie postoperatorie  Chimioterapie postoperatorie (in functie de stadializare, clasif anatomopatologica) (in functie de stadializare, clasif anatomopatologica)  Std. I  tumoră limitată la rinichi, complet rezecabilă  fără penetrarea capsulei renale  fără implicarea vaselor sinusului renal  Std. II  tumoră care depăşeşte rinichiul, dar este complet rezecabilă;  pot fi invadate ţesutul perirenal, ganglionii hilari şi periaortici, venele renale în afara rinichiului, ureterul  Std. III :  tumoră incomplet rezecabilă  tumoare renală ruptă pre sau intr-operator  metastaze peritoneale şi ganglionare regionale ; trombi tumorali  Std. IV:  metastaze hematogene la distanţă (plămân, splină, os, creier)  metastaze ganglionare la distanţă (în afara abdomenului)  Std. V: tumoră renală bilaterală la momentul diagnosticului  SIOP (Europa) NWTS (America de Nord)  volum tumoral redus postchimioterapie  evaluare histologica si  scade riscul chirurgical stadializare prechimioterapie  scade riscul ruperii tumorii  previne chimioterapia la pacientii cu tumori benigne  reducerea tratamentului postoperator (chimio- si radioterapie)  Nefroblastoamele bilaterale:  chimioterapie preoperatorie urmată de actul chirurgical princ are se încearcă prezervarea unei cantităţi cât mai mari de ţesut renal funcţional  PROGNOSTIC  depinde de stadiul şi tipul histologic al tumorii  doar cu tratament chirurgical: supravieţuirea la 5 ani a fost doar 20- 40%  Chirurgie+chimioterapie+radioterapie> supravieţuirea la 5 ani este de 85-90% (spre 100% în formele cu histologie favorabilă)  anaplazia difuză, tumora rabdoidă  infiltrarea capsulei renale  invazia tumorală a vaselor renale  rezecţia tumorală incompletă  afectarea ganglionilor limfatici  ruperea tumorii (după biopsie)  prezenţa metastazelor  volumul tumoral mare  prezenţa anomaliilor cromozomiale  Fetita in varsta de 3 ani  Descoperire in oct 2014 in urma unei ecografii abdominale de rutina - formatiuni tumorale renale bilateral.  Clinic - formatiune tumorala stg ce ocupa aproape in intregime hemiabdomenul stg  Imagistic - 2 formatiuni tumorale rinichi stg, cea mai mare de 2/8/9 cm. - 2 formatiuni tumorale de 2-3 cm la polul inferior al rinichiului drept  Biologic - LDH, teste inflamatorii crescute; - feritina, NSE , AVM /urina 24ore in limite normale NEFROBLASTOM BILATERAL - la o fetita in varsta de 3 ani, diagnosticata dupa o ecografie abdominala de rutina NEFROBLASTOM BILATERAL - dupa chimioterapie preoperatorie  Se continua chimioterapie cu inca 4 saptamani, ulterior se intervine chirurgical - URETERONEFRECTOMIE STANGA. BIOPSIE GGL PERIHILAR SI PERIAORTIC STG. EXCIZIE TUMORI RENALE DR. EXCIZIE GGL PERIHILARI DR SI PERICAV. BIOPSIE GGL MEZENTERIC.  Anatomie patologica Nefroblastom bilateral, stadiul V (clasificare SIOP 2001) Rinichi stang cu nefroblastom regresiv: grup de risc intermediar, stadiul I Nefroblastom complet necrotic, pol inferior drept: grup de risc scazut, stadiul X Nefroblastom tip epitelial, segment inferior drept: grup de risc intermediar, stadiul X  Tratament postoperator - tratament citostatic conform protocol SIOP 2001 - regim AV2 pentru stadiul II risc mic - stg, initiat in data de 09.01.2015 si incheiat in data de 15.07.2015  Ulterior evolutie favorabila, fara recadere Evaluare imagistica la 2ani 6luni de la terminarea tratamentului