Bronchiolite-IFSI-2022 PDF

La bronchiolite aiguë du nourrisson Dr. A. Arion, CHU Caen, Caen, novembre 2022, IFSI La bronchiolite du nourrisson • Etiologie • Epidémiologie et physiopathologie • Présentation clinique • Examens complémentaires • Traitement et prévention La bronchiolitebronchiolite- définition • Détresse res...

La bronchiolite aiguë du nourrisson Dr. A. Arion, CHU Caen, Caen, novembre 2022, IFSI La bronchiolite du nourrisson • Etiologie • Epidémiologie et physiopathologie • Présentation clinique • Examens complémentaires • Traitement et prévention La bronchiolitebronchiolite- définition • Détresse respiratoire aiguë d’origine virale chez un nourrisson de < 24 mois • Le diagnostic est clinique: • Tableau respiratoire dominé par • DETRESSE RESPIRATOIRE • TACHYPNEE • râles SIBILANTS à l’auscultation Témoignant de l’atteinte des voies respiratoires inférieures INTRA pulmonaires Voies respiratoires Bronchiolite = atteinte des voies respiratoires INTRA pulmonaires Etiologie VIRALE • VRS (Virus Respiratoire Syncytial) dans 70 à 90% des cas • Transmis par: • sécrétions respiratoires = contamination DIRECTE • mains, objets souillés = contamination INDIRECTE Reste longtemps infectieux • Jusqu’à 30 heures sur les surfaces!! • 1h30 sur les gants • 30min sur les blouses OBS/: impliqué aussi dans certaines pneumonies et bronchites du jeune enfant; chez l’adulte –PAS de bronchiolite!, mais des « simples rhinite » • Autres virus: influenzae (grippe), para-influenzae (virus para grippaux), adénovirus, rhinovirus, métapneumovirus, corona~ Pathogènes recherchés sur prélèvement nasal (au laboratoire de Virologie du CHU de Caen) • VIRUS Virus influenza A/H1/H3/H1N1v et B PCR multiplex Virus parainfluenza 1,2,3 et 4 tous les virus ci-contre VRS A et B Et des germes à développement Métapneumovirus intra cellulaire Entero-Rhinovirus Coronavirus - OC43 - 229E - NL63 ... Et SARS Covid 19 - HKU1 Adénovirus Bocavirus • GERMES INTRACELLULAIRES - Mycoplasma pneumoniae - Legionella pneumophila - Bordetella pertussis - Chlamydophila pneumoniae PCR «triplex» VRS Gripe A Grippe B Covid Epidémiologie • Environ 30% des nourrissons concernés tous les ans!! • Classiquement entre octobre et février (pic en décembre et janvier) Depuis 2 ans ...dates moins prévisibles • Incubation courte (2 à 4 jours), le + souvent silencieuse Ne confère pas d’immunité!!! Facteurs de risque épidémiologique FR extrinsèques – liés à l’environnement • Garde en collectivité/ Fratrie • Absence d’allaitement maternel • Tabagisme passif • Faible niveau sociosocio-économique FR intrinsèques – liés au terrain Exposent au risque de forme plus grave • Âge < 6 mois • Prématurité (surtout < 34 SA): DR néonatale/ventilation mécanique • Mucoviscidose • Cardiopathies congénitales • Autres pathologies • Immunodéficience • Pathologie neuro-musculaire • Sexe M • Faible poids de naissance • Gémellité Physiopathologie Inflammation aiguë de la muqueuse bronchiolaire = BRONCHIOLITE  hypersécrétion de mucus œdème de la muqueuse OBSTRUCTION œdème Lumière bronchiolaire Adulte: la lumière reste suffsamment large pour éviter toute detresse respiratoire œdème Enfant: le la lumière des bronchioles va être retrecie de façon drastique par l’œdème et la stase des secreéions Présentation clinique Evolution progressive • Au début: rhume Dg différentiel • Puis: petite toux sèche, rare 2 -3 jours -Rhinite -Rhinopharyngite • Puis: toux de plus en plus importante • Sèche au départ, « spastique » • Puis de + en + productive « grasse » • Puis signes respiratoires « bas» atteinte des voies respiratoires inférieures Bronchiolite Le diagnostic est clinique • Dyspnée - ensemble de signes cliniques traduisant la gène respiratoire due à la présence d’un obstacle sur les voies aériennes ; - synonymes: « lutte respiratoire » • Tachypnée = FR • Freinage expiratoire • Sibilants diffus +/- « wheezing » • Distension thoracique Syndrome de lutte respiratoire = Dyspnée « BéBé Tire En Geignant » • Battements des ailes du nez • Balancement thoracothoracoabdominal • Tir Tirage age • En Entonnoir tonnoir xyphoïdien • Geigne Geignement ment expiratoire 5 items cliniques qui définissent le score de Silverman utilisé en salle de naissance Silverman WC, Anderson DH. Controlled clinical trial on effects of water mist on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants. Pediatrics 1956; 17:1-10. DR modérée > 3/10 DR sévère > 5 D’autre scores sont également utilisées – objectif : mieux quantifier l’importance de la DR - À titre d’exemple: score de Wang D’autre scores sont également utilisées – objectif : mieux quantifier l’importance de la DR - À titre d’exemple: score PRAM Le diagnostic est clinique •Tachypnée • FR > 60/min chez le nourrisson de < 3 ( 6) mois • FR > 40 min après 1 an • FR > 30/min après 3 ans Le diagnostic est clinique • Freinage expiratoire = expiration >> inspiration (lors d’une respiration calme, I = E) Le diagnostic est clinique • Sibilants +/- wheezing par hypersécrétion et obstacle bronchique • Parfois des râles crépitants (atteinte alvéolaire associée) • Toux spastique ou « mixte » • Parfois fièvre, modérée - sauf si • Grippe/ virus paragrippaux/ MPV… • Surinfection bactérienne • Dans les formes graves: silence auscultatoire et thorax «bloqué » Critères de gravité Liés au terrain • Age • AC < 2 mois; âge corrigé < 2 mois • Bébé prématuré • Cardiopathie sous-jacente • DBP • Mucoviscidose Critères de gravité Liés à la détresse respiratoire • Tachypnée  épuisement (traduit par Apnées ou Rythme respiratoire irrégulier ) • Bradycardies • Signes cliniques d’hypoxie ( pO2) • SaO2 < 94% sous air • Cyanose ( quand SaO2 < 87-88%) • Signes cliniques d’hypercapnie ( pCO2) • Sueurs • Hypertension artérielle • Enfant apathique ou agité • Et le retentissement alimentaire +++ chez le nourrisson Quand hospitaliser? • Critères liés au terrain • Nné et nourrisson de < 2 mois • Prématuré de < 34 SA et âge corrigé de < 2 mois • Pathologie sous-jacente (cardiopathie, pathologie respiratoire chronique: DBP, mucoviscidose) • Critères cliniques • Mauvais aspect clinique, enfant apathique ou agité • Tachypnée, apnées ou irrégularités du rythme respiratoire • Signes d’hypoxie ou hypercapnie • Retentissement alimentaire compromettant l’hydratation Quand hospitaliser? • Critères radiologiques • Existence d’un trouble ventilatoire confirmé par une RP • Critères sociaux • Difficultés psychosociales et économiques • compréhension des consignes/ fiabilité pour l’application des consignes • possibilités de surveillance à domicile • éloignement/Hôpital • moyen de locomotion • heure de la cs… Complications • A court terme: • Majoration de la gène respiratoire  épuisement respiratoire • Impose la ventilation assistée • Surinfection bactérienne • Troubles ventilatoires: atélectasies • A moyen et long terme: • Hyperréactivité bronchique résiduelle  asthme du nourrisson (risque global de ~ 20 – 25%) • surtout si terrain atopique familial • selon le type de virus incriminé et l’âge du premier épisode Examens complémentaires • Pas nécessaire si bronchiolite sans FR ni critère de gravité • Si signes de lutte importants  Rx thorax • Distension thoracique, horisontalisation des côtes • Syndrome bronchique • Foyer(s) pulmonaire(s) de broncho-alvéolite • Atélectasie • Selon le contexte • NFS, CRP si fièvre et signes de surinfection • Ionogramme sanguin si difficultés alimentaires • GDS si sigenes de gravité clinique (acidose, hypercapnie) • Aspiration nasale chez le BB hospitalisés  Identification du virus responsable (PCR) • ECBC si argument pour une surinfection bactérienne • Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis Principes du traitement Traitement symptomatique +++ Objectif prioritaire: lutte contre l’encombrement des voies respi •  améliore les échanges gazeux •  limite le risque de surinfection Principes du traitement • DRP +++ • Kinésithérapie respiratoire - Pas systématique • Uniquement en phase d’hypersécrétion • Mesures adjuvantes • Humidification de l’air dans la pièce • Fractionnement des repas, repas, +/+/-épaississement, +/ +/-- proclive à 30 30°° • Contrôle d’une bonne hydratation (min 110 - 120 ml/kg/j chez le petit nourrisson) Place des traitements médicamenteux Broncho-dilatateurs: Adrénaline ou b2-mimétiques: controversés ! • en nébulisation avec O2( Vento, Adré) OU en chambre d’inhalation ( Vento ) Corticoïdes: controversés ! • par voie orale ( p ex.CELESTENE ex. per os associé aux aérosols bronchodilatateurs) • ou par voie inhalée si forme récidivante, en « traitement de fond » - dans ce cas min. 3 mois de tt!! - Pas d’intérêt en phase aiguë! • Fluidifiants et mucolytiques Contre Indiqués ! Systèmes d’ inhalation+ aérosol doseur (AD) Place des traitements médicamenteux Antibiotiques • Pas de place en première intention • Réservés aux surinfections bactériennes • fièvre, • sécrétions trachéales sales, • foyer Rx Rx,, • ECBC, • OMA, • critères biologiques • Actifs sur les 3 germes  AugmentinR ou amoxicilline amoxicilline..… Traitement hospitalier Oxygénothérapie • Lunettes • Masque (MMC 6-8 l/min) ou MHC (12 l/min) • Intensification des séances de kinésithérapie respiratoire lors de la phase secrétante, DRP et aspirations naso-pahryngées répétées (2 – 3 x/jour) • Maintien d’une bonne hydratation et support nutritionnel ( NEDC/ NEDD ou perfusion) Surveillance infirmière Quels paramètres, quel rythme ? • FR, FC, SaO2 (scope cardio-respiratoire CONTINU)/ 4h voire + • rythme respiratoire, pauses, bradycardies! • cyanose, TA = signes d’hypercapnie • signes de lutte respiratoire • température/ 6 à 8 h selon clinique • alimentation, poids, selles es… … Prévention • Chez tous les bébés de < 24 mois (surtout si < 6 mois) • Eviter tout contact avec des personnes enrhumées (distance minimum à respecter 1 m) • Eviter les lieux publics • Mesures d’hygiène (lavage des mains ++, éviter échanges de tétine/biberons etc.; nettoyer le matériel médical) • Port de masque si parent enrhumé; port de gants inutile • Eviter le tabac • Aérer la chambre • Retarder - si possible possible-- l’entrée en crèche • Chez les anciens prématurés et enfants à risque (DBP, porteurs de cardiopathie cyanogène) • Ac monoclonaux antianti-VRS (Synagis Synagis°°) Le SynagisR (palivizumab) palivizumab) – prophylaxie VRS uniquement • Immunisation passive • La prescription doit être restreinte aux enfants dont la vulnérabilité a été démontrée • Anciens prématurés de < 32 SA, âgés de < 6 mois au début de la période épidémique, et à risques particuliers du fait de séquelles respiratoires dont la sévérité est attestée par une O2dépendance de > 28 j en période néonatale • Anciens prématurés de < 32 SA, âgés de < 24 mois au début de la période épidémique, et à risques particuliers du fait de séquelles respiratoires dont la sévérité est attestée par une oxygéno-dépendance de > 28 j en période néonatale et qui ont nécessité un ttt pour DBP au cours des 6 derniers mois. • Cette recommandation peut être étendue à des nourrissons dont l’oxygéno-dépendance est la conséquence de séquelles respiratoires autres que la DBP. ( cardiopathies cyanogènes ou pas, etc.) Nouvelle molécule : nirsevimab BeyfortusR – le premier et le seul agent d’immunisation passive à dose unique indiqué pour tous les nourrissons • développé conjointement par Sanofi et AstraZeneca • 77,3 % efficacité contre l’hopitalisation • réduction du risque relatif comparativement au placebo de 79,5 % contre le bronchiolites à VRS nécessitant une prise en charge médicale • indication: bébés de < 2 ans, qq soit le terme • 1 seule injection • profil de sécurité et de tolérance comparable à celui du palivizumab ( SynagisR)