APUNTES CLASES MAGISTRALES | Patología Benigna de Colon y Recto | PDF

PATOLOGIA BENIGNA DE COLON Y RECTO PRURITO ANAL Tienen múltiples factores, son vasos normales de todos los Motivo de consulta frecuente seres humanos pero la alteración de cualquier...

PATOLOGIA BENIGNA DE COLON Y RECTO PRURITO ANAL Tienen múltiples factores, son vasos normales de todos los Motivo de consulta frecuente seres humanos pero la alteración de cualquier factor Picazón o rasquiña que da en el ano y/o zona genital asociado como dieta, alteraciones anatómicas, ocupación, Asociado a hipersensibilidad a irritantes donde el principal clima, pujo, estreñimiento, diarrea, pueden generar son las cremas, pañitos o papel higiénico, es importante alteración e irritación y aumento de la irrigación sanguínea determinar en la HC estos irritantes, es importante que llega a los cojines hemorroidales y hace que se presente determinar y examinar presencia de otras enfermedades alteraciones en su contextura y que haya protrusión y asociadas como hemorroides, fisuras, cicatrizaciones por perdida de tejidos que sostienen los tejidos hemorroidales, cirugía, estreñimiento o diarrea. Descartar otras lo que hace que hayan hemorroides colapsadas enfermedades como diabetes o parásitos Dilatación anormal de las venas del plejo venoso hemorroidal Mas común en hombres interno, asociado a esto puede haber un desplazamiento y cojinetes hemorroidales en el canal anal y debido a este EXAMEN FISICO: cambios locales en el ano, además se puede realizar deslizamiento habrá hemorroides mixtas con un componente anoscopias o retosimoidoscopia para identificar otras enfermedades interno y externo. que esten generando el prurito anal, en algunos casos es necesario realizar raspados o cultivos para descartar hongos y levaduras. CLASIFICACION - Externas: se originan en el plejo hemorroidal inferior TRATAMIENTO: importante, identificar su origen para tratar la con epitelio escamoso modificado, están debajo de la enfermedad causante en caso que haya una enfermedad relacionada línea pectínea, como complicaciones tienen trombosis y desarrollar cambios de hábitos en el paciente como dieto libre de o ulceración café, te, gaseosa, alcohol, salsa, queso, chocolate, cítricos, nueces, - Interna: por encima de la línea pectinea, se originan adecuado aseo genital tener en cuenta que el ano es sucio y el aseo en el plejo hemorroidal superior, están cubiertas por intenso es causa de prurito anal y que la materia fecal tiene una mucosa y sus complicaciones son el prolapso, grasa que la recubre y protege el ano de irritaciones entonces el aseo ulceración, sangrado y trombosis exagerado genera alteraciones y la suspensión del lavado con jabones, - Mixtas: presencia de componentes internos y cremas, pañitos, ungüentos, solo realizar lavado con abundante agua externos y complicaciones como el prolapso no o toallas de papel mojadas pueden mejorar la sintomatología. reductible, trombosis y ulceración IMPORTANTE: es una enfermedad que demora en resolverse, SINTOMAS: sangrado que se ve en el papel, algunas veces aproximadamente de 1 a 3 meses será un sangrado activo que se ve en el inodoro puede ser antes o después de la deposición, los síntomas aumentan con DERMATITIS ALERGICA O IRRITANTE DE CONTACTO valsalva, no hay dolor a menos que se asocien a trombosis o Se puede relacionar al prurito anal prolapso, prurito anal, además, se ven asociados a episodios DERMATITIS IRRITANTE: reacción no alérgica después de de estreñimiento que están relacionados con el rechazo a la la exposición a sustancia irritante defecación por miedo a las hemorroides DERMATITIS ALERGICA: sensibilidad a agentes externos. TRATAMIENTO: >90% de los pacientes tienen resolución con el manejo medico asociado a baños de asiento, medidas Importante, identificar el agente causal y retirarlo para mejorar los locales como cambios en los hábitos intestinales, aumento síntomas del paciente. de consumo de fibra en la dieta, uso de cremas y ungüentos no es recomendable porque no se ha demostrado importante QUISTE PILONIDAL respuesta a estos tratamientos, pero es importante dar Es un proceso infeccioso ubicado en la región sacrococcigea tratamiento local para los pacientes, pero realmente no hay que no compromete el ano evidencia de estos Es muy frecuente en adultos jóvenes y adolescentes PROLAPSO: es una de las complicaciones, son hemorroides Presentan gran presencia de pelo en esta zona, aunque no que no retornar espontáneamente al canal anal, son es claro su origen, se asocia a la presencia de quistes urgencias que se deben tratar de inmediato. La mayoría de vellosos o asociados al pelo que originan estas lesiones pacientes con prolapsos hemorroidales pueden ser tratados El principal motivo de consulta de este es el absceso; salida por médicos generales que lo que se busca es lograr una de material purulento por la herida que requiere manejo reducción del prolapso que va a mejorar la irrigación de quirúrgico con drenaje del absceso, si continua con los este proceso hemorroidal y el dolor y síntomas. Importante síntomas se puede hacer resección y colgajos en la reducción hacerla del centro a la periferia si se hace al contrario será muy doloroso y no se reduce CONDILOMA ACUMINADO ANAL En algunos casos las enfermedades perianales están Originado por VPH asociadas y podemos tener múltiples enfermedades en el Los asociados a tipo 6 y 11 son los que mas se asocian a paciente, las hemorroides sintomáticas pueden asociarse a verrugas y los tipos 16, 18, 31, 33, 45, 46 son lesiones pre dolor, fisuras anales en las cuales se debe manejar la malignas que no están asociadas a la presencia de verrugas, hemorroide y la fisura. pero si a cambios que puedan originar lesiones malignas y Si hay hemorroides trombosadas < 72h se deben llevar a cáncer escamocelular, por esto, en pacientes con trombectomia y si persisten después de 2 – 3 semanas se inmunosupresión se deben tamizar con citología anal y hace resección quirúrgica anoscopia de alta resolución para hacer diagnostico y tratamiento temprano a estas lesiones FISURA ANAL Verrugas anales asociadas a dolor perianal, incomodidad, prurito, sangrado o secreción Manejo quirúrgico y electrofulguracion en salas de cirugía, es importante, realizar tamización para cáncer cervicouterino y orofaringeo por la presencia de VPH HEMORROIDES  El motivo de consulta mas frecuente del dolor anal es la anterior, o se puede dividir en cuadrantes posteriores y fisura anal anteriores derecho e izquierdo, esta ley dice que todas las Es la presencia de herida o grieta en el canal anal que se fistulas anteriores tendrán un trayecto en línea recta del extiende de la unión mucocutanea hasta la línea dentada, orificio externo secundario hacia el orificio primario un tendremos fisuras agudas o crónicas dependiendo del tiempo trayecto recto, sin embargo, los trayectos posteriores de evolución, se pueden presentar en cualquier lugar, pueden tener trayectos curvos originados hacia la cripta o principalmente se localizan en la región posterior del ano, glándula que se encuentra en el eje de las 12 es decir, cerca al coxis o en región anterior cerca al perine y fisuras atípicas que se encuentran en las porciones INCONTINENCIA FECAL laterales, estas pueden asociarse a enfermedad o neoplasia Es un paso incontrolado de heces o gases durante al menos del canal anal y hay que tener en cuenta estos hallazgos a 1 mes de duración, en un individuo de al menos 4 años de la descripción edad que previamente haya logrado el control de esfínteres CLINICA: dolor agudo asociado a la deposición que se Puede resultar de enfermedad intestinal causada por perpetua en el tiempo después de la deposición, es un dolor irritabilidad y urgencia de defecación que puede asociarse tipo cortada, los pacientes refieren como si un vidrio les a inflamación o perdida de capacidad del recto o pos cortara en el momento de la deposición, estos son los operatorios o mecanismos defectuosos del esfínter anal síntomas típicos. Se asocia a estreñimiento y estos a retención fecal porque los pacientes por evitar el dolor Sistemas de puntuación: evitan las deposiciones, pacientes con episodios crónicos Puntuación de PARKS tendrán hemorroides o pólipos centinelas que nos ayudarán A: incontinencia normal con el diagnostico B: incontinencia a flatos TRATAMIENTO: manejo local de las enfermedades C: incontinencia a heces liquidas perianales asociado a un aumento en el consumo de fibra, también uso de bloqueadores de canales de Ca como el La mas usada es: ESCALA DE WEXNER, que nos divide en: nifedipino este se abre y junto a lidocaína se aplican en el incontinencia para gases, líquidos, solidos, necesidad de uso ano para relajar el esfínter anal y mejorar el dolor, también de pañales y alteración de la calidad de vida, según el aplicación de toxina botulínica; 1º tratamiento quirúrgico puntaje clasificamos la severidad de la enfermedad antes de hacer otros como una esfinterotomia lateral izquierda que busca un corte parcial del esfínter anal. Mecanismo de incontinencia: - Continencia normal: dada por un balance entre la ABSCESO ANORRECTAL capacidad del esfínter anal de resistir los esfuerzos Todos los pacientes con abscesos estarán originados en de propulsión del recto e intestino distal, una fistulas anales, sin embargo, el adecuado drenaje y movilidad y capacitancia del recto que puede estar tratamiento, las fistulas de las que se originaron los alterada, aumentada o disminuida y los mecanismos abscesos se cierran mas del 50%, todo absceso va originado musculares voluntarios aprendidos son el esfínter de una fistula, pero no toda fistula origina un absceso anal interno y externo y el musculo elevador del ano Otras causas: cuerpos extraños, trauma, malignidad, que esta formado por los musculos isqueococcigeo, radiación, inmunosupresión, dermatitis, infecciosas, TBC, puborectal y pubocoxigeo actinomicosis, enfermedad de Crohn, fisura anal. Es una de las principales complicaciones de las cirugías Causas de incontinencia: perianales - Propulsión intestinal incrementada: dada por Los abscesos y las fistulas se originan en una obstrucción defecación incontrolable o diarrea por diferentes de los conductos anales, estas glandulas y conductos anales causas, también causas pos operatorias de resección se situan alrededor del canal anal, son las bases de las de recto, radioterapia, incontinencia de urgencia o criptas y con la obstrucción se aumenta la producción de síndrome de resección anterior de recto que esta moco, sobreinfección y salida por tejidos con menor originado por radioterapia + cx de cáncer de resistencia resección de recto distal Mas frecuente en hombres que en mujeres, se pueden - Incompetecia intrínseca del esfínter: incontinencia presentar en cualquier decada de la vida, no hay relacion por daño en el suministro nervioso por trauma directo, con la higiene personal, estreñimiento o diarrea. degeneración miopatica y debilitamiento gradual con Tipos: perianal, isquiorrectal, interesfinterico o submucoso, la edad supraelevador - Enfermedad neurológica: lesiones de motoneurona TRATAMIENTO: drenaje quirúrgico y el uso de antibióticos inferior o superior, diabetes, esclerosis múltiple, esta indicado para disminuir la posibilidad de formación de demencia, ACV, trauma, tumor, lesión en medula fistulas, la intención del drenaje es hacerlo lo mas cerca al espinal que debilita el piso pélvico, trauma en cauda ano por si se forma una fistula se de un manejo mas fácil y equina, estas pueden asociarse a la incontinencia evitar la formación de fistulas fecal y se deben evaluar para definir el mejor No siempre son necesarias las imágenes, es necesario tratamiento posible realizar biopsia porque se puede relacionar a tumores del canal anal Examen físico: - Determinar presencia de derrame fecal perianal, ano FISTULA ANAL patuloso (que ha perdido su tono asociado a déficit Es la comunicación entre el canal anal y el tejido al neuromuscular del esfínter interno), anillo del exterior, que son diferentes tipos de fistulas como fistulas esfínter anal intacto o roto, presencia de cicatrices, interesfintericas, también pueden haber fistulas por encima enfermedades cloacales (pacientes que sufrieron del musculo elevador del ano o dentro de la cavidad trauma obstétrico con ruptura del tabique abdominal rectovaginal y perine que generan fistulas dadas por LEY DE GURTON: al hacer una línea que atraviesa el eje de la perdida de continuidad del tabique rectovaginal) las 9 y de las 3, teniendo en cuenta que el eje de las 12 - Valorar el tono del esfínter anal, presión al tacto esta en la región posterior, el eje de las 6 la región rectal para valorar el tono y catacteristicas del pujo.  Manejo: siempre se inicia con manejo medico y con inhibición de prostaglandinas y la inhibición de la función correcciones en dieta para mejorar el control, seguido el leucocitaria para mejorar el proceso inflamatorio, es uso de terapias de piso pélvico para fortalecer músculos del importante, que pacientes con inmunosupresión que hayan esfínter anal con estas hay mejoría y respuesta > 90% si presentado algún tipo de complicación de los divertículos no hay mejoría se pasa al uso de neuromoduladores para tienen indicación absoluta de cirugía controlar y mejorar el estimulo del esfínter anal y mejorar DIVERTICULITIS AGUDA: su grado de incontinencia Tenemos la clasificación de Hiking con la que basamos el tto de diverticulitis aguda, donde vemos un engrosamiento del COLON colon sigmoide, engrosamientos > 4 mm, asociados a signos de inflamación y alteración de la grasa mesentérica, VOLVULO podemos ver presencia de abscesos, liquido, gas o grasa Es una rotación sobre el mismo eje de segmentos localizada o generalizada, se divide en: intestinales, los mas frecuentes son los del colon, se pueden - I: absceso pericolico ver en ciego y colon sigmoide y menos frecuentemente en el - II: absceso pélvico intra abdominal o retroperitoneal colon transverso debido que el colon sigmoide y ciego tienen - III: peritonitis purulenta 1 solo punto de fijación que meso y esto puede originar la - IV: peritonitis fecal rotación sobre su mismo eje, el colon descendente, el recto TRATAMIENTO: la diverticulosis inicialmente no requiere y color ascendente tienen fijación retroperitoneal y el colon manejo quirúrgico, el manejo esta dado por la dieta, transverso tiene 2 fijaciones; en meso y en el ligamento correcion de peso, niveles de glicemia, aumento en el gastrocolico consumo de fibra que mejora el transito intestinal y el Síntomas: asociado a la obstrucción intestinal, ausencia de microambiente para evitar la presencia de divertículos y sus flatos y deposición, dolor abdominal, nauseas, vómitos, complicaciones, ya que el divertículo formado rara vez distensión abdominal. En radiología podemos ver hallazgos retorna a su estado normal. En algunos casos, en los como signo de grano de café, dilatación del marco colico procesos inflamatorios luego de la tomografía vemos generalmente en colon sigmoide o grano de café invertido diverticulitis hiking I el manejo esta dado por hidratación, que se asocia a vólvulo del ciego. analgesia, observación y no es necesario dar manejo Manejo: tiene 2 etapas; en pacientes estables la volvulacion antibiótico a menos que el paciente persista con endoscópica que a través de una colonoscopia se intenta sintomatología. Si se presentan abscesos y son < 5 cm regresar el segmento volvulado intestinal a su posición cúbicos se pueden manejar con antibiótico y si son > 5 cm normal con el objetivo de mejorar o normalizar sus deben ser manejados con puncion guiada por imágenes y los diámetros para posteriormente llevar al paciente a cirugía estadios mas avanzadas como III y IV deben ser llevamos a para realizar resección quirúrgica y una anastomosis, es manejo quirúrgico. decir, restitución de su intestino, de no ser posible, estos pacientes se llevan a cirugía a realizarse resección del segmento volvulado y generalmente a colostomía terminal o en doble oca para posterior cierre de esta ENFERMEDAD DIVERTICULAR Cerca del 20% de las personas refieren algún síntoma y este % el mínimo presenta complicación dada por estados sépticos, dolor agudo y a veces dolores crónicos Es una enfermedad de pacientes mayores de 60 años, en el momento empezamos a ver cambios en la dieta, aumento del estreñimiento, disminución del consumo de fibra, empezamos a ver pacientes mas jóvenes con enfermedad diverticular El 10 – 15% de los pacientes desarrollan procesos inflamatorios que son las diverticulitis, la mayoría no son complicadas pero el 25% pueden presentar abscesos, obstrucciones, perforaciones o fistulas Importante, el aumento en el consumo de fibra que se asocia a las características de la deposición, el tener deposiciones duras hace que aumente el tiempo en que se mantiene la materia fecal en el intestino y aumento el # de movimientos intestinales y la presión dentro del colon, lo que origina la formación de los sacos diverticulares. ¿Dónde se originan? Se pueden originar en cualquier parte del colon, principalmente en colon sigmoide que es la zona de mayor presión, lo que origina que la unión recto sigmoidea al haber cambios en la formación anatómica normal de las fibras musculares longitudinales, aumento en la presión y la posibilidad de formación de divertículos, aunque se pueden presentar en cualquier parte del colon. En la patología vemos formación de colágeno y fibrosis en el colon y es un color que va perdiendo su elasticidad y se asocia a dolor crónico en fosa iliaca izquierda, asociado a otras complicaciones Se ven mayor tipo de complicaciones en mayores de 50 años, generalmente hombres, el uso de AINES de manera crónica contribuye a la aparición de complicaciones de la enfermedad diverticular debido a la alteración de la  PATOLOGIA DE GLANDULA SALIVAL MAYOR GENERALIDADES La saliva tiene función protectora (mecánica + IgA), digestiva (amilasa), sensorial. Glándulas de tipo exocrino que generalmente son pares y son simétricas, el ejemplo mas frecuente son las parótidas, submandibulares y sublinguales que son las glándulas salivares mayores que es donde mas frecuentemente se presentan las patologías Glándulas salivares menores ubicadas en mucosa oral. Produce aproximadamente 1500 ml de saliva al día, es decir 1.5L por eso, cuando se manejan fistulas no se da VO para no aumentar esta cifra, este volumen es fijo diario, la mayoría de producción de saliva es a cabo de la parótida y submandibular y la sublingual en menor proporción Representan un 3 – 4% de neoplasias de cabeza y cuello y la glándula mayormente afectada es la parótida y las patologías en el 90% son benignas y la 1º probabilidad es un adenoma pleomorfico, las patologías malignas también se pueden presentar en una incidencia menor de 2 – 3 x 100.000/año Cuando hablamos de tumores en glándulas salivares hablamos de 2 glándulas principales que es donde se presenta la mayoría de tumores (>95%) que es la parótida y submandibular y las glándulas salivares menores, a medida que las glándulas disminuyen de tamaño (la parótida es la mas grande, le sigue la submandibular y las salivares menores) la probabilidad de cáncer aumenta. Cuando tenemos: - Tumor de la glándula parótida la probabilidad de ser benigna es > 80%. Regla del 75: el 75% de los tumores de glándulas salivares se presenta en la parótida, el 75% de los tumores que afecta la glándula parótida se presenta en el lóbulo superficial, el 75% de estos son benignos y el 75% corresponden a adenomas pleomorficos. - Glándula submandibular: los % cambian, porque la probabilidad de ser benigno o maligno es 50 – 50% aproximadamente. - Glándulas salivares menores: se invierte la probabilidad es > 75 – 80% de ser patología maligna. Las patologías malignas mas frecuentes son: carcinoma adenoide quístico, mucoepidermoide pero en la glándula parótida comparte un % similar. El mas frecuente es el adenoma pleomorfico, hay otro tumor que es el tumor de Warthin que se presenta en hombres, jóvenes, fumadores, conocido como cistoadenoma papilar linfomatoso y generalmente estos tumores siempre tienen indicación de manejo quirúrgico sobre todo el adenoma pleomorfico porque hay un tumor mixto maligno que es el carcinoma exadenoma pleomorfico es decir, todos los pacientes con adenoma pleomorfico tienen una probabilidad de desarrollar un tumor maligno de casi el 3%/año, por esto, se operan. El carcinoma mucoepidermoide, adenoide quístico y adenocarcinoma son los tumores mas frecuentes. ANATOMIA GLANDULA PAROTIDA La glándula parótida se localiza en la celda parotídea se divide en 2 lóbulos: superficial y profundo dividido por el nervio facial y sus 5 ramas. Generalmente esta glándula se localiza en este espacio con limite anterior del musculo masetero, el nervio facial divide los 2 lóbulos Es la glándula mas grande, el conducto de cada glándula tiene un nombre - Conducto de Stenon ---> glándula parótida - Conducto de Warthon ---> glándula submandibular - Conducto de Rivinus ---> glándulas sublinguales Quirúrgicamente en anatomía el lóbulo profundo se escurre por detrás de la bifurcación del nervio facial y hay una estructura que es la apófisis estiloides que marca 2 espacios: retroestiloideo y pre estiloideo, la parótida generalmente puede discurrir en el espacio pre estiloideo y puede dar tumores que abomben en la orofaringe. Patología mas frecuente de la glandula parótida son los tumores benignos como el adenoma pleomorfico. CLASIFICACION DEL NERVIO FACIAL Importante la rama marginal del nervio facial que no tiene ninguna conexión con otras ramas del nervio facial y eso hace que una lesión de este nervio represente una parálisis permanente de la sonrisa y el paciente queda con escurrimiento de saliva y sin poder mover la cara. NERVIO FACIAL: tiene 5 ramas; 2 troncos: temporofacial y cervicofacial haciendo referencia hacia donde se dirige, el temporofacial se dirige a la región temporal y el inferior a la región cervical, las 5 ramas son: temporal, cigomática, mandibular, cervical, bucal. Todas estas son motoras con componente sensitivo bajo. El tumor de wartin solo se presenta en glandula parótida, es especifico, su localización usual es en la cola de la parótida y es de hombres fumadores. GLANDULA SUBMANDIBULAR Se localiza en la fosa submandibular, su conducto es el conducto de Warton, se relaciona con el nervio hipogloso (motor) y nervio lingual (sensitivo). GLANDULA SUBLINGUAL Generalmente esta en el plano submucoso del piso de la boca, sus conductos son los conductos de Rivinus (son varios), es importante tener en cuenta que la patología mas frecuente de esta no es tumoral sino la dilatación de uno de estos conductos que se conoce como ránula. La patología mas frecuente de la glándula sublingual es la ránula. Se relaciona con el nervio lingual. GLANDULAS SALIVARES MENORES Son entre 600 – 1000 entre 1 – 5 mm, tienen una localización importante en labios hacia el freno, mucosa oral, nasal y orofaringe, por esto, cuando los reumatólogos quieren estudiar un Sd. Sjorgen que afecta glándulas salivares de pequeño calibre puede tomarse la muestra de la parte inferior del labio inferior ya que se pueden localizar estas glándulas. La producción de secreción puede ser serosa, mucosa o mixta y se relaciona con el nervio lingual.  EPIDEMIOLOGIA Los tumores primarios de parótida se calculan entre el 1 – 3% de los tumores de cabeza y cuello, el 75 – 80% son tumores benignos. Los tumores malignos tienen una incidencia baja (1.2 x 100.000) pero el problema es el tipo de tumor que cuando se presenta hacia una glándula de menor tamaño como la sublingual o submandibular o salivares menores comparativamente con la glándula parótida hay mayor probabilidad de tener tumores malignos. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Radiación ionizante y la historia de cáncer previo son los mas importantes. Se han relacionado en pacientes que trabajan con caucho y níquel que consumen mucho tabaco, alcohol, pero anteriormente los pacientes preguntaban si el uso de teléfonos se relacionaba y no se relaciona, no hay evidencia que el uso de teléfonos inalámbricos genere un factor predisponente para desarrollar cáncer de glándula salivar mayor ni el alcohol, ni el tabaco. El alcohol y tabaco se relacionan mas con cáncer de orofaringe y cavidad oral que de glándula salivar. Virus Epstein Barr, VIH e inmunosupresión Tumores benignos de las glándulas a temprana edad FACTORES PROTECTORES: consumo de frutas y vegetales ricos en vitamina C. CLASIFICACION Siempre se hace con el TNM, son los tumores mas frecuentes benignos referente a cuando se presenta una lesión benigna en las glándulas salivares, el adenoma pleomorfico es el mas frecuente, pero si es vascular puede ser un hemangioma, una malformación vascular de bajo flujo, un lipoma o adenopatías intraparotideas que se relacionen con procesos inflamatorios, papilomas u oncocitomas. Los carcinomas malignos mas importantes son el carcinoma mucoepidermoide y el adenoide quístico. CLINICA Masa preauricular, de crecimiento lento y no dolorosa Se debe realizar una anamnesis bien dirigida tratando de identificar alteración de los nervios sensitivos/motores, para determinar si tiene algún componente infiltrativo en las estructuras del cuello. Diagnostico diferencial cuando hay aumento del volumen de la glándula salival mayor sobretodo las parótidas con la SIALODENITIS, PAPERAS u otras neoplasias que generalmente son benignas. Los pacientes con historia de tumor benigno tipo adenoma pleomorfico que empieza a crecer sobre la misma lesión rápidamente generalmente son carcinomas exadenoma pleomorficos que comprometen algunas estructuras nerviosas o tejido muscular e incluso hipofaringe o faringe. Masa bilateral debe sospechar paperas o enfermedad de Sjorgen. El lóbulo profundo de la parótida se puede discurrir por el espacio pre estiloideo y puede abombar o separar medialmente la amígdala palatina para ver una ocupación del espacio parafaringeo. PACIENTES CON CANCER Generalmente son asintomáticas, pero pueden presentar signos de alarma: - Crecimiento rápido de la masa - Dolor - Invasión local de tejidos blandos (ulceración de la piel) - Neuropatía craneal (N. facial) - Adenopatías regionales clínicamente evidentes - Parestesias - Trismo - Fistulas EXAMEN FISICO SIEMPRE evaluar el tamaño, movilidad de la masa, características de la piel y tejidos blandos, extensión al espacio parafaringeo Evaluación funcional de los nervios craneales, si es submandibular se le debe pedir al paciente que mueva la boca para conocer del hipogloso, si es del facial que haga muecas para ver el estado del nervio facial. Si es la glándula sublingual esperar si hay evidencia que la glándula este presentando secreción Adenopatías Evaluar superficies mucosas y cutáneas ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Lo mas importante es conocer la diferencia entre RMN y TAC que es la probabilidad de permitir evaluar la invasión perineural que caracteriza al carcinoma adenoide quístico cuando no tenemos diagnostico, pero se debe tomar biopsia con aguja fina o percutánea TRUCUT dependiendo del paciente para tratar de identificar ante que tumor estamos  ECOGRAFIA: esta disponible, rentable, fácil de solicitar, evalua presencia de ganglios, caracterización anatomía y morfológica de tumores de glandulas salivares en ausencia de extensión parafaringea profunda, cuando los tumores son muy pequeños, la ecografía tiene una limitación y además no es tan claro identificar las estructuras que discurren en el espacio retroestiloideo. TAC Y RMN: localización precisa y evaluación de la extensión del tumor, evalúan el estado nodal y extensión neutropica del tumor, sospecha de malignidad en presencia de bordes mal definidos, infiltración de tejido blando circundante, patrón de crecimiento difuso, linfadenopatias. PET: no se debe usar como evaluación inicial, se debe usar en pacientes como seguimiento y evaluar el comportamiento de la enfermedad. BIOPSIA CON AGUJA FINA: para sospecha de cáncer, la patología puede ayudar a definir conducta frente a la cirugía, generalmente si es una lesión muy chiquita que no ha crecido no es necesaria la cirugía PATOLOGIA BENIGNA ADENOMA PLEOMORFICO Es el mas frecuente Son tumores mixtos benignos 90% están en el lóbulo superficial Son encapsulados Tiene probabilidad de transformación maligna de 1.5% en los primeros 5 años y 10% aproximadamente a los 15 años del diagnostico. En glándulas menores es común en paladar y no son encapsulados. Cuando no se retira en su totalidad tiene gran probabilidad de recurrencia Hay pocos casos de compromiso ganglionar sin biopsia que se trate de patología maligna CISTOADENOMA PAPILAR LINFOMATOSO También llamado tumor de Warthin Se presenta en glandula salivar por las células que compromete y el nervio no esta comprometido Bilateral en el 15% de los casos Tiene una relacion de hombres 2 mujeres 1 Histológicamente son papilas de epitelio que se proyectan en espacios quísticos y matriz linfoide ADENOMA BASOCELULAR Menos frecuente, mas común en mujeres entre los 30 y 80 años Se opera independientemente de su tamaño porque tiene probabilidad de malignidad de 28% ONCOCITOMA Se asocia a pacientes con antecedente de radioterapia Incidencia baja HEMANGIOMA Son lesiones benignas compuestas de células endoteliales que forman vasos sanguíneos Son comunes en niños Tienen resolución espontanea, pero si no se resuelven se deben operar El 90% de los pacientes con hemangiomas tiene probabilidad de un 90% de involucionar a los 7 años PATOLOGIA MALIGNA CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE Es el mas frecuente Es mas común en mujeres Afecta glándula parótida (mayormente), submandibular y sublingual Se clasifican en riesgo bajo, intermedio y alto de acuerdo a las características histopatológicas, pero en principio, los pacientes requieren de resecciones con márgenes negativos CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO 2º mas frecuente Afecta mayormente a mujeres Puede hacer metástasis a ganglios y a distancia a hueso y pulmón Tiene probabilidad de regresión con cirugía robótica CARCINOMA DE CELULAS ACINARES 3º mas frecuente Siempre se opera, tiene tasas de supervivencia altas cuando se logra operar CARCINOMA EX ADENOMA PLEOMORFICO Se desarrolla a partir de un adenoma pleomorfico en pacientes con lesión en parótida benigna, la supervivencia global es baja por eso se deben operar cuando son adenomas pleomorficos CARCINOMA DE CONDUCTO SALIVAR Menos frecuente, asociado a HER2 Tienen mal pronostico Se origina en conductos excretores  CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS PRIMARIAS Buen pronostico cuando se opera Hombres Asintomático Tto: cirugía radical y radioterapia adyuvante Supervivencia global a 5 años de 40% LINFOMA Multiples conglomerados, incluso lesiones intraparotideas Puede tratarse de un Linfoma no Hodgkin o Sd. Sjorgen TRATAMIENTO QUIRURGICO Cuando hay compromiso del ojo la recomendación es exanterar y no enuclear. Generalmente se debe tratar de preservar los nervios mas importantes como facial, marginal, hipogloso y lingual Incisión en forma de S que le da la vuelta a la oreja MANEJO GANGLIONAR Si hay ganglios positivos por clínica se deben operar, si no son positivos, pero hay evidencia de un compromiso secundario se deben operar La metástasis oculta es casi un 33% COMPLICACIONES Se derivan de las estructuras comprometidas si es el nervio facial Síndrome de Frey que da una sudoración gustatoria; es decir, suda la mejilla cuando están masticando y se da por un entrecruzamiento de fibras entre el sistema simpático y parasimpático con la piel que cubre el defecto Sensitivas: nervio auricular mayor RADIOTERAPIA Para carcinomas anaplasicos que no se pueden operar, se pueden morir en cirugía. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Hay 3 tipos: primario producido por automatismo anómalo de una de las glándulas paratiroides que desarrolla un hiperparatiroidismo primario, el secundario se presenta en pacientes con afección renal y compromiso renal con requerimiento de diálisis hacen hiperparatiroidismo secundario y el terciario son los que ya después de haber corregido la causa y haber recibido un manejo una glándula paratiroides se vuelve autónoma y se comporta como un hiperparatiroidismo primario. El HPP se condiciona por niveles altos de PTH y Ca. Tiene baja incidencia, la mayoría de casos son esporádicos; una célula esporádicamente empezó a funcionar mal y determino ese crecimiento anormal y acelerado de la lesión En su mayoría la principal causa es un adenoma único, luego los adenomas múltiples, hiperplasias de paratiroides y cáncer. La mas frecuente son los adenomas paratiroideos, entonces, cuando consulte un paciente con Ca elevado, hiperparatiroidismo primario, se les debe sospechar un adenoma paratiroideo único, seguido de múltiple, hiperplasia y cáncer ¿Cuándo sospechamos de carcinoma de paratiroides? Masa palpable, PTH alta y calcio elevado El HIPERPARATIROIDISMO es un trastorno endocrino generalmente cuando hay niveles altos de PTH y Ca y hace que los pacientes tengan mayor riesgo de cálculos renales, perdida de hueso cortical y fracturas patológicas FACTORES DE RIESGO: HTA, manejo con litio a largo plazo, radioterapia en cuello, ingesta baja crónica de calcio, obesidad, enfermedad celiaca por mala absorción intestinal Cuando hay anomalías genéticas se pueden asociar a NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1 CLINICA: en huesos cuando hay compromiso óseo por niveles elevados de PTH se solicita radiografía con radio 33 de miembro inferior izquierdo y con esto se evalúa el problema. ¿QUE PASA CON EL PACIENTE? Tiene una glándula funcionando mal, anómala, que produce mucha PTH, que cuando se libera el estimulo puede presentar hipersecreción o excreción de la sintomatología individual de cada paciente, entonces, cuando tengan multiples cálculos renales se les debe pedir ecografía y perfil tiroideo porque puede tratarse de un hiperparatiroidismo primario DIAGNOSTICO: hipercalcemia cuando el calcio aumenta 1 punto por nivel del valor normal, la densitometría osea importante para evaluar densidad osea e imágenes abdominales para descartar nefrolitiasis y se evalua condición clínica del paciente TRATAMIENTO: quirúrgico, entonces, paciente con masa en cuello asintomático, ecografía con lesión dependiente de la parte posterior del lóbulo inferior, se opera, si sale bien y no hay necesidad de nada mas. Realizar calcio cada año.  TRAUMA DE CUELLO Siempre tener en cuenta la estabilidad hemodinámica y si la herida es penetrante o no. En el cuello una herida siempre se considera penetrante si pasa el platisma El cuello tiene 2 aponeurosis: superficial y profunda, la superficial es el platisma + tejido celular subcutáneo, si una herida atraviesa estos se considera penetrante de lo contrario no es penetrante. La mortalidad no debe ser mayor al 6%, por esto, se decide hacer manejos selectivos GENERALIDADES Las lesiones traumáticas del cuello son mas o menos el 10% de todas las lesiones traumáticas Son menos del 1% de ingresos a urgencias La mortalidad es menor al 10% Es un trauma principalmente de adultos, poco frecuente en niños y esta mas relacionada a traumas de vías aerodigestivas en niños mientras que en adultos es mas frecuente la parte vascular En USA es causa de mas o menos 3500 muertes al año, en Colombia no hay estadísticas al respecto. La urgencia no es tan frecuente, pero debemos saber como actuar Clásicamente se dividió el cuello en estas zonas para trauma: ZONA I: borde superior de la clavícula y la horquilla esternal hasta el borde inferior del cartílago cricoides ZONA II: borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula ZONA III: ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. FISIOPATOLOGIA Dividiéndolo por regiones: 1. LESIONES VASCULARES: El tipo de lesión vascular varia dependiendo si el trauma es abierto o cerrado, casi el 25% de los traumas de cabeza y cuello tendrán lesiones vasculares, la carótida la mayoría de veces que se lesiona es por trauma penetrante y se lesiona del 5 – 10% de todos los traumas de cabeza y cuello, con una mortalidad importante. Ese trauma penetrante puede ser de diferentes maneras; sección transversal completa, parcial, herida punzante o manifestarse de zona mas tardía y presentar fistulas arterio venosas o pseudoaneurismas. Cuando es por un proyectil por arma de fuego ese efecto por la contusión alrededor de la carótida puede hacer destrucción tisular en toda la trayectoria del proyectil y dañar tejidos alrededor. Cuando son lesiones contusas (cerradas), las lesiones vasculares hasta un 30% pueden ser bilaterales y si aumenta la mortalidad, en las lesiones abiertas se hablaba de un 5 – 6% y ahora las lesiones contusas la mortalidad va del 17 – 38%, hay 2 grupos de riesgo específicos que son niños y ancianos, un niño con lesión vascular por trauma cerrado tiene una morbilidad neurológica y mortalidad mayor que la de un anciano, aunque el anciano se lesiona mas fácil también se puede recuperar mas fácil. 2. LESIONES FARINGOESOFAGICAS Se asocian mas a heridas por arma corto punzante que por arma de fuego, la mortalidad es del 4 – 8%, pero si hay politraumatismo la mortalidad se aumenta a casi el 44%, lo que seria un factor de riesgo, el tiempo de diagnostico es importante, una lesión faringoesofagica se asocia tardíamente con infecciones (el esófago tiene 3 porciones, la perforación del esófago en el tórax si se atiende después de 24h se asocia a un 90% de mortalidad y en cambio en el cuello da mas tiempo). En el trauma cerrado son menos frecuentes, si hay lesión respiratoria también se debe pensar en esta, que esta mas relacionada con caídas y accidentes de transito. Siempre hay que tener en cuenta la asociación laringo traqueal y laringo esofágica.  Las lesiones laringotraqueales aparecen del 1 -6% de todas las heridas penetrantes, son asintomáticas, en trauma contuso el cartílago tiroides es el mas frecuentemente lesionado. El ahorcamiento también es un tipo de trauma de cuello, anteriormente los pacientes morían por fracturas cervicales y disección medular, hoy en día los pacientes que se suicidan mueren porque hay congestión venosa que lleva al paciente a inconsciencia y continúa haciendo hipoxia cerebral y esos mismos reflejos vagales provocan la muerte. CLINICA LESIONES VASCULARES Se dividen en signos duros y blandas, si encuentro signos duros hay una probabilidad mayor del 90% de tener una lesión vascular y debe ir a cirugía, si es un signo blando la posibilidad es menor y debo estudiar al paciente. En todo trauma el paciente inestable debe ir a cirugía. Signos duros (indicación de cirugía) - Hemorragia grave e incontrolable - Déficit neurológico - Shock hipotenso Esto implica que debo examinar al paciente y buscarle hematomas, - Hematoma grande que esta creciendo palpar el pulso, auscultar al paciente, si el paciente tiene alguno de - Déficit de pulso bilateral estos signos va para cirugía, por el contrario, si tiene un hematoma - Soplo o frémito que aparece de la nada en un paciente < 40 pequeño que no crece, herida que se acerca al trayecto de la carótida años y yugular lo estudio, pero el de signos mayores van para cirugía. En lesión aerodigestiva si hay signos mayores como dificultad respiratoria, alteración de la vía aérea, burbujas por la herida, enfisema subcutáneo extenso, son signos mayores que indican proteger vía aérea y llevar a cirugía, pero si tiene hematemesis, disfonía, disfagia, enfisema subcutáneo leve, se debe estudiar, no es solo observar. SIGNOS DE LESIONES CEREBRO VASCULARES CONTUSAS - La mitad se manifiestan con ACV el primer día - Cuidado, con la cefalea al mismo lado del trauma, dolor cervical, acufenos, ceguera transitoria, soplo, síndrome de horner parcial (por lesión del ganglio estrellado) - Estos pacientes se deben estudiar LESIONES FARINGOESOFAGICAS - Lesión penetrante: casi siempre hay fuga de aire y escapa saliva por la herida, presencia de odinofagia o disfagia y gas en tejidos blandos y profundos. - Lesiones contusas: son infrecuentes y se relacionan mas a fracturas faciales y TCE Paciente con exploración física normal + TAC normal (1º estudio de dx en trauma de cuello) y ausencia de enfisema no tiene lesión faringoesofagica. LESIONES LARINGOTRAQUEALES - La mayoría son asintomáticos y los síntomas son similares tanto en trauma penetrante como contuso - Puede haber fractura del cricoides y ronquera e incluso neumotórax persistente. La forma de buscar neumotórax es con radiografía; todo paciente con trauma de cuello debe tener radiografía de tórax. OTRAS LESIONES - Si hay afección del conducto torácico y hay salida de liquido se estudia el liquido y si se confirma la lesión del conducto torácico no se opera, solo se pone dieta. - Las lesiones de tiroides o glándulas salivares van a generar hematomas y se manejan tiroidectomía necesaria si el sangrado puede comprimir la vía aérea El paciente con trauma de cuello se intuba despierto.  INDICACIONES PARA CIRUGIA SIGNOS DUROS DE LESION VASCULAR SIGNOS DUROS DE LESION Otras indicaciones para intubación AERODIGESTIVA Hemorragia incontrolable Estridor hipoxia grave e insuficiencia respiratoria Equimosis que crece rápidamente o Enfisema o apnea hematoma pulsatil en cuello Derivación traqueal Alteración del estado mental o signos Soplo Hemoptosis/hematesis neurológicos. Déficit de pulso Obstrucción de la via aérea Sospecha de quemaduras en las vías Shock profundo Cambios en la voz respiratorias Heridas en el cuello burbujeantes o Pacientes sintomáticos con tiempos de succionantes viaje prolongados. Dificultad o dolor al tragar secreciones ¿Cómo se estudian los pacientes con trauma de cuello? - Todos deben tener al menos 1 radiografía de tórax y una cervical, sobretodo lateral para ver el espacio entre tráquea, esófago y columna, si este aumento. - El estudio para trauma penetrante y contuso es el angioTAC con contraste - La angiotomografia hace reconstrucciones - Lo principal y primordial es el estar al lado del paciente TRATAMIENTO - Lo principal es descartar otras lesiones, hacer el ABCDE, los cuerpos extraños no se desalojan hasta no estar en salas de cirugía. - Ya no se hace manejo por zonas del cuello, ahora si tenemos una lesión penetrante en el cuello se buscan signos duros vasculares y respiratorios, si hay 1 signo duro el paciente se reanima y se va para cirugía, si no hay signos duros, el paciente va para angiotomografia dependiendo de esta, si hay hallazgos claros buscamos algo vascular, respiratorio y digestivo especifico pero usualmente con la tomografía se puede llevar al paciente a cx, si no hay hallazgos en la tomografía el paciente se observa y se puede dar de alta  - Paciente inestable ---> signos duros ---> cx No signos duros ----> angioTAC ----> evidencia no clara y la herida es cerca a estructuras vitales - --> estudio por zonas: Zona I: angioTAC, endoscopia, laringoscopia, esofagograma Zona II: exploración quirúrgica, angioTAC o doppler y esofagograma Zona III: angioTAC VIA AEREA EN EL TRAUMA DE CUELLO ¿CÓMO SE MANEJAN LAS LESIONES VASCULARES?  TRAUMA El trauma es un MOTIVO DE CONSULTA FRECUENTE, que adicionalmente frecuentemente según el caso es atendido de forma multidisciplinario (ya sea con neurología, ortopedia u otra), como referencia se toma el Libro ATLS (hecho en Canadá y Estados Unidos) que proporciona protocolos para médicos generales EN PRIMER LUGAR, Siempre debemos evitar en cualquier trauma  LA TRÍADA DE LA MUERTE, consiste en que el paciente presente alguna de estas: 1. COAGULOPATIA 2. ACIDOSIS METABÓLICA  Que es media con el lactato (porque va acompañado de hiperlactatemia) 3. HIPOTERMIA Cuando vemos que el paciente entra en tríada de la muerte o ya se instauro toca entrar a hacer una cirugía de control de daños. TRAUMA DE TÓRAX Y GRANDES VASOS Hacen parte del trauma penetrante (la 1 y 2) 1. HACP (HERIDA POR ARMA CORTOPUNZANTE)  Es todo OBJETO QUE PENETRE EL TEJIDO, entonces puede ir desde una botella despicada hasta un machete. 2. HPAF (HERIDA POR ARMA DE FUEGO)  Que puede ser de CARGA ÚNICA O MÚLTIPLE (que sol al diferentes armas como ametralladora, 9mm, ente otras) y además existe LAS ARMAS HECHIZAS (no solo meten el proyectil que conocemos sino que también tiene los balines o salvas) 3. TRAUMA CERRADO  Hace referencia a APLASTAMIENTO, MINAS QUIEBRA PATA Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO O PEATONAL, ES IMPORTANTE: - Toca evaluar a ambos  el que lo ocasiona (conductor, asiento del copiloto o pasajeros en los asientos traseros) y el que recibe el impacto - Preguntar si tuvieron que destrincar el carro (es decir desbaratarlo para poder acceder al paciente), expulsados o eyectados del vehículo y si hubieron muertos en la escena, - Evaluar si hay marcas de trauma severo como lo son las marcas de cinturón de seguridad. NOTA: En la mina quiebra pata se puede hablar de mecanismos ortocontundentes porque es trauma cerrado, pero al mismo tiempo pueden ser penetrante al introducirse algún componente del arma NECESARIO CONOCER EL ABCDE de la atención primaria A  Vía aérea y estabilización de la Columna B  Como es respirando mi paciente C  Circulación D  Déficit neurológico E  exposición sin dejar que m paciente pierda calor EN GENERAL el tórax es un área grande y es fácil exponer al paciente para evaluarlo EN TODAS SUS CARAS (cara anterior lateral y posterior), siempre que llegue el trauma no confiarse de la herida que es evidente únicamente sin que buscar otras posibles heridas en la espalda o costado Los estudios son fáciles: empieza casi siempre con radiografía de tórax, teniendo en cuenta que algunos pacientes si se pueden estudiar y hay otros que no. Pregunta de examen – sabérselas de memoria LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES - Son las más importantes LESIONES POTENCIALMENTE LETALES – Son las otras y son las que buscamos en la revisión primaria. lesiones del tórax se ven la revisión secundaria. Si no se atienden en 5 min el 99% de los pacientes se mueren Causan problema con el tiempo, PERO tengo tiempo para estudiarlas 1. Obstrucción de la vía aérea. 2. Hemotórax masivo. 1. Lesión de grandes vasos. 2. Tórax inestable. 3. Neumotórax abierto. 4. Neumotórax a tensión. 3. Lesión faringoesofágica. 4. Lesión de diafragma. 5. Lesión del árbol traqueobronquial. 6. Taponamiento cardiaco. 5. Hemotórax simple. 6. Neumotórax simple. 7. Contusiones. El tórax va desde el opérculo torácico de apertura y va hasta el diafragma, además el tórax va a contar con lo que es el hemitórax derecho, el izquierdo y el mediastino, los cuales contiene órganos. DEFICIONES DE LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES 1. HEMOTÓRAX MASIVO  se define cuando: - Paso un tubo de tórax y obtuve 1500cc de sangre (toracostomía cerrada). En Latinoamérica serían 1000cc - Después del paso del tubo de tórax, mi paciente en observación, drena 200cc/ h por lo menos por 3 horas seguidas - Mi paciente pierde 1/3 de la volemia total NOTA: el ATLS fue hecho en Canadá que tiene mayores medidas, en cambio en Latinoamérica son más bajos las medias, entonces el volumen para definir hemotórax masivo es menor (1000cc) - MANEJO DEFINITIVO  TORACOTOMÍA, es decir tengo que abrirlo y ver de donde está sangrando (por ejemplo de la art. Mamaria, subclavia, el pulmón, la cava, la aorta, la pulmonar, las intercostales o cualquier otro estructura) 2. TAPONAMIENTO CARDIACO  Como consecuencia de un trauma, el cual causa un acumulo de sangre en el pericardio impidiendo el funcionamiento del corazón (es un evento agudo), para el cual utilizamos la CLASIFICACIÓN DE IVATURY para manejar a los pacientes: 1. PACIENTE EN SHOCK PROFUNDO  Está somnoliento, estuporoso, diaforético, Palidez mucocutáneo y presión sistólica CX y el resto se estudia. b) Y para lesión toracoabdominal en ptes ESTABLES sin abdomen agudo ni dificultad respiratoria --> RX DE TÓRAX AP Y LAT y puede pasar que: o Rx de tórax POSITIVA (alterada) = vemos neumo o hemotórax → TORACOSTOMÍA CERRADA (tubo de tórax) y vamos definiendo, pero falta ver en abdomen el diafragma entonces al meterle el tubo de tórax le hago TORACOSCOPIA (una cámara y miro cómo está el diafragma y según lo que vea puede que se haga frenorrafia). OJO: SIEMPRE EL DIAFRAGMA DEBE MIRARSE POR LAPAROSCOPIA SI FUE POR HPAF ESTABLE. o Rx de tórax NEGATIVA: no hay nada alterado, entonces se recomienda que a las 6 h se debe hacer RX DE CONTROL porque hasta el 30% de los neumotórax que no se vieron en la 1ra Rx, se ven en la segunda. Si definitivamente la Rx inicial y de control se ven normales→ nos falta el diafragma entonces le hago LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA con la cámara por el abdomen, si hay lesión pues suturar y ver que no tenga otras lesiones.  o UNA EXCEPCIÓN: En heridas múltiples bilaterales toracoabdominales entonces no importan los hallazgo de la Rx, SIEMPRE HACER LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA, y ya una cosa diferente es que le pte me muestre un neumotórax o hemotórax donde pues adicionalmente va a requerir tubo de tórax. Entonces: 1. Pte con lesión, INESTABLE, dificultad respiratoria o abdomen agudo → CX 2. Pte con HPAF, ESTABLE → TAC DE ABDOMEN TORACOABDOMINAL Espacio de Morrison normal vs Proyección del espacio Proyección de pelvis: si lo veo Proyección del espacio frénico anormal: Si veo negro en subfrénico del lado izquierdo blanco es normal y si es negro derecho: hay liquido alrededor escenario de trauma = liquido (por el bazo): se ve lo negro y eso por encima y por debajo seria del corazón, lo que significa libre hasta que se demuestre lo sería sangre. liquido libre o pues FAST + taponamiento cardiaco. contrario o liquido intestinal o sangre Lesión del bazo, tiene una No ha llegado al hilio esplénico, Contusión del lóbulo izq del Tiene aire libre, hemoperitoneo, laceración, hay liquido libre. entonces sería una grado III → hígado y polo superior del bazo contusión enorme en bazo→ CX manejo medico → manejo medico MÚLTIPLES CIRUGÍAS – EJEMPLOS Maniobra de Pringle (control vascular de la triada portal) OPCIONES: 1. Suturas (rafia de cualquier órgano) --------------> 2. Anastomosis 3. Estomas (ej. gastroyeyunostomia) 4. Resecciones 5. Empaquetamiento 6. Uso de hemostáticos 7. Cx de control de daños 8. Manejo médico  REFLUJO GASTROESOFAGICO Regreso del contenido gástrico hacia el esófago, puede constituir un fenómeno fisiológico luego de una comida abundante donde para regular la presión se produce el reflujo hacia el esófago para equilibrar y en condiciones normales son eventos aislados que no tienen repercusiones, pero puede convertirse en una enfermedad. BARRERA ANTIREFLUJO Son mecanismos que hacen que no se produzca mas allá de un efecto fisiológico transitorio, esta constituida por: - Esfínter esofágico inferior - Acción de pinza del diafragma - Membrana freno esofágica - Efecto de válvula del ángulo de Hiss ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR Es una zona de alta presión, localizada en la parte distal del esófago cercana a la unión gastroesofágica y claramente identificable por manometría del esófago. Este a pesar de ser de musculo liso y que se considera que funciona como la mayor barrera, se relaja durante la deglución para dar paso a los alimentos desde esófago al estomago y experimenta relajaciones fisiológicas que es “reflujo fisiológico” este también se relaja durante los episodios de distensión gástrica para dar paso al gas que serian los eructos que también es un fenómeno fisiológico. Tiene 2 elementos que determinan la competencia: LONGITUD: total y abdominal PRESION: intrínseca generada por la contracción relajación del musculo liso y que esta sujeta a la acción neurogenica o farmacológico u hormonal en diferentes situaciones. COMPETENCIA: es el resultado de la longitud y la presión La presión intrínseca normal del EEI varia entre 10 – 30 mmHg y se considera que cuando es < 6mmHg es un esfínter incompetente e incapaz de prevenir el reflujo de acido del estomago al esófago La longitud total es aproximadamente de 2 - 4 cm y hay incompetencia cuando la longitud total es < 2cm. La longitud tiene la longitud del esófago intraabdominal normalmente en condiciones normales, los últimos 3 cm del esófago están dentro del abdomen y están sujetos y expuestos a la presión intra abdominal. De manera que la presión intra abdominal positiva ejerce un efecto a través de las paredes del esófago que aumenta la presión dentro de la luz produciendo un efecto adicional a la presión intrínseca del esfínter en la prevención del RGE, cuando la longitud del esófago abdominal es < 1 cm como en hernias hiatales se considera incompetencia del EEI Cuando estos 3 elementos están inferiores a los limites se considera que el RGE patológico es prácticamente inevitable EFECTO DE PINZA DEL DIAFRAGMA El diafragma tiene 3 hiatos que dan paso a la vena cava hacia el tórax, de la aorta del tórax al abdomen y el hiato ocupado por la porción distal del esófago; este hiato, tiene una composición fundamentalmente muscular y esta constituido por 2 ramas del pilar derecho del diafragma que forman una especie de hojal que se encuentra alrededor del esófago, cuando el diafragma se contrae, la musculatura del pilar diafragmático también se contrae y ejerce una compresión sobre el esófago distal, de esta manera se transmite una presión positiva hacia el interior de la luz del esófago que actúa adicionalmente al EEI para prevenir el reflujo acido del estomago al esófago. MEMBRANA FRENO ESOFAGICA Es la extensión de la fascia endoabdominal que se inserta en la unión gastroesofágica y de la fascia endotoracica que se inserta en la capa muscular del esófago distal, esta mantiene el esófago distal para que no migre hacia el tórax y se conserve la porción distal del esófago dentro del abdomen, que es lo que se conoce como esófago intra abdominal, es un elemento que su mecanismo de acción mas importante es el mantenimiento de la longitud abdominal del esófago. FIBRAS OBLICUAS DEL ESTOMAGO SLING GASTRICO Estan alredededor de ambos lados del esofago y su contraccion hace que el angulo de Hiss sea mas agudo y ejerza un efecto de pinza, crea una pinza sobre la unión gastroesofágico generando un efecto de valvula que impide el RGE.  FISIOPATOLOGIA DEL RGE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RGE PATOLOGICO DINAMICOS ANATOMICOS Incompetencia EEI (es el mas importante). El defecto se puede Hernia hiatal; es el mas importante. Es el deslizamiento del producir por: fondo gástrico a través del hiato esofágico desde el abdomen o Perdida de la presión hacia el tórax, se pierde la anatomía del angulo de Hiss y se o Longitud inadecuada produce compatimentalizacion del estomago. o Disminución del segmento intraabdominal Crura diafragmática: cuando esta muy separada y se ensancha Cuando se pierde 1 de estos 3 componentes un 69 – 76% de el hiato esofágico y no se puede ejercer el efecto de pinza y los pacientes pueden tener RGE, cuando se pierden los 3 el se favorece el RGE RGE es inevitable y es patológico Anatomía del fondo gástrico; como por ejemplo perdida de Relajación transitoria del EEI; ocurre de manera fisiológica y efecto de las fibras del Sling gástrico que son las que normal en casos como posterior a una comida abundante donde mantienen el efecto del angulo de Hiss o cuando hay una hay distensión abdominal que se alivia con la relajación hernia hiatal muy grande que cambia la anatomía del fondo transitoria que da paso a aire o contenido gástrico para gástrico disminuir la presión gástrica aumentada, también se puede afectar por fármacos u hormonas como cigarrillo, tabaco, alcohol, grasas. Presión abdominal: si aumenta como en casos de obesidad (que es un factor predisponente a RGE), en embarazo, ascitis, esa presión abdominal ejerce un efecto positivo sobre el estomago y vísceras abdominales favoreciendo la producción de reflujo de contenido gástrico hacia el esofago. Hormonas, fármacos u otras sustancias que aumentan la relajación transitoria del esfínter y favorece la aparición de RGE ESTOMAGO Juega un papel importante en el reflujo especialmente cuando hay dilatación gástrica y cuando hay un aumento de la presión dentro del estomago, cuando hay dilatación gástrica ya sea post prandial o aire, en la medida que se dilata el estomago la longitud del EEI va disminuyendo hasta llegar a un punto critico (< 2 cm) y se hace incompetente la valvula y se produce el RGE FACTORES ASOCIADOS CON LA SEVERIDAD DEL RGE Incompetencia mecánica del EEI: es un factor mecánico e irreversible porque no es susceptible de mejoría con tto medico. El efecto del acido sobre la mucosa del esofago produce cambios inflamatorios que pueden variar desde edema moderado hasta erosiones, ulceras o laceraciones y hasta cicatrización y estenosis del esofago, cuando el EII es incompetente se encuentra en un 80% de los pacientes con esofagitis y el 95% de los pacientes con estenosis péptica o esofago de Barret se puede identificar incompetencia del EII Alteración de la motilidad esofágica: el tubo del esófago es un órgano muscular que tiene 2 capas de musculo: circular y longitudinal y la contracción simultanea de estas produce contracciones progresivas y peristálticas que pueden ser primarias o secundarias, las primarias ocurren como respuesta a la deglución y su objetivo es la propulsión del bogo gástrico al estomago y las secundarias se producen como respuesta a la estimulación química o mecánica del esófago como el acido gástrico que refluye y se desencadenan contracciones peristálticas por esta estimulación, entonces, cuando ocurre reflujo fisiológico se activa el peristaltismo del esófago que hace que el contenido acido que puede ser lesivo para la mucosa regrese al estomago Reflujo alcalino: cuando en lugar de acido hay reflujo de contenido biliar del estomago al esófago, puede ocurrir por reflujo del duodeno al estomago que es alcalino y este es altamente dañino para la mucosa del estomago ESTUDIOS Normalmente el RGE como síntoma aislado no requiere muchos estudios, pero si estamos en enfermedad por RGE, requiere estudio completo del paciente para identificar su pronostico y su causa, para evaluar la Enf. RGE, además de la endoscopia digestiva también se indican los estudios de fisiológica esofágica que son: manometría y monitoreo pH 24h MANOMETRIA: se hace con una sonda que tiene transductores de presión en la punta y permiten hacer un mapeo de las presiones a lo largo del esófago incluyendo EEI, EES, cuerpo del esófago. A través de esta se puede determinar incompetencia del EEI, la calidad del peristaltismo, también ayuda en la selección de técnica quirúrgica. MONITOREO DE PH 24H: sirve para establecer la severidad del reflujo y el patrón del reflujo, lo hace mediante la inserción de la sonda a través de la nariz y tiene un transductor de pH que se ubica por manometría a 5cm del EEI y los datos de presión generados por el transductor se pasan a un “holter” que se lleva por 24h y nos permite saber: # de episodios de RGE al día (>50 episodios de RGE en 24h o 1 episodio > 5 min estos ya se consideran patológicos), con esto, se establece un score que permite saber de acuerdo al # y duración de los episodios del RGE la severidad, también permite conocer el patrón del reflujo; si es cuando el paciente esta acostado que es un patrón silencioso pero muy agresivo porque se pierde la presión y permite que el acido este mas tiempo en contacto con la mucosa del estomago y genere mayor lesión u otro patrón si el RGE se produce cuando el paciente esta en decúbito o sentado y no tienen lesiones tan severas como los que tienen patrones en decúbito supino. TRATAMIENTO MEDICO Depende del curso de la enfermedad: o Generalmente, es autolimitada o que resuelve con medidas posicionales o con toma de antiácidos y no requiere de mas manejo y en estos casos son síntomas ocasionales y no se habla de enfermedad por reflujo gastroesofágico sino síntomas aislados y es un curso de la enfermedad.  o Enfermedad recurrente: es decir, no es permanente, pero con frecuencia se presentan los síntomas como agrieras, laringitis, acidez, ardor retroesternal, y se trata medicamente y los síntomas mejoran y después de un tiempo recurre y se vuelve a tratar; es cíclica pero autolimitada. o Enfermedad persistente: es decir, los síntomas son continuos, permanentes y requieren de tratamiento permanente, el manejo consiste en cambios en la dieta, hábitos de alimentación, perdida de peso; la obesidad y el sobrepeso se relacionan con la aparición de reflujo, el pilar del tto son los inhibidores de la bomba de protones IBP (omeprazol, produce inhibición de la producción de acido en el estomago, se puede dar de manera cíclica o permanente), si se detectan alteraciones en la motilidad se puede adicionar medicamentos procineticos que son estimulantes de la contractilidad de la musculatura lisa del estomago que favorece el peristaltimos y evacuación gástrica. Normalmente en un paciente con enfermedad no complicada los ciclos de tratamiento medico pueden ir en ciclos de 8 a 12 semanas y en pacientes con enfermedad complicada deben tener tratamientos mayores a 8 – 12 semanas y deben tener además de la endoscopia, radiografía de vías digestivas altas que nos ayuda a ver si hay anomalía anatómica o hernia hiatal, manometría esofágica que mida la presión del EII, longitud del esfínter, monitoreo del ph esofágico y en algunos casos donde sospechemos factor gástrico asociado en la producción del reflujo debemos hacer estudios de vaciamiento gástrico y secreción gástrica CRITERIOS DE INTRATABILIDAD (TTO MEDICO NO FUNCIONA) Requerimiento de medicación permanente porque si se suspende los síntomas re aparecen rápidamente y por esto necesitan tto continuo Persistencia de síntomas a pesar del tto medico, es un mal signo, porque o el paciente tiene algo adicional al RGE o tiene un RGE no acido; es decir, alcalino y no va a mejorar con IBP y los alcaliz son mas lesivos para el estomago. Desarrollo de complicaciones con ausencia de síntomas; es decir, el paciente tiene pocos síntomas. pero desarrolla complicaciones como estenosis péptica o complicaciones pulmonares por broncoaspiracion INDICACIONES DE CIRUGIA Complicaciones del reflujo como esofagitis ulcerativa, estenosis, hemorragia digestiva que no es severa sino una hemorragia manifestada por anemia crónica pero también puede ser aguda y en desordenes motores asociados secundarios al reflujo Fracaso del tto medico ---> intratabilidad INDICACIONES MENOS FRECUENTES Perforación del esofago secundarias a ulceras de Barrett (ulceras pépticas que se pueden producir en el epitelio del esofago cuando se ha producido un epitelio de barrett que es el cambio de epitelio esofágico por epitelio intestinal en la mucosa del esofago que ocurre como consecuencia del RGE crónico), también ulceras pépticas en estomago intratoracico que son las ulceras de cameron o en perforaciones iatrogénicas Hemorragia incontrolable: en la enfermedad por reflujo y en hernia hiatal la hemorragia no es severa, sino que se produce en forma de anemia crónica o melenas, pero ocasionalmente pueden presentarse como hemorragias incontrolables que son usualmente causadas por ulceras pépticas en estomago intratoracico; ulceras de cameron o ulceras de barrett Obstrucción intestinal que ocurre como consecuencia de hernias hiatales gigantes cuando mas de 1/3 del fondo y cuerpo gástrico se hernian hacia el torax, ocurre el riesgo que ese estomago herniado experimente un vólvulo organoaxial y ocurra isquemia y necrosis gástrica y la estenosis extrema como consecuencia de esofagitis péptica severa. Necrosis gástrica Casos de malignidad o pre malignidad: esofago de Barrett es la metaplasia cilíndrica del epitelio normalmente escamo celular del esofago que se transforma en metaplasia intestinal y puede contribuir a cáncer de esofago, cuando hay un esofago de Barrett es decir, hay displasia severa en el epitelio se considera un cáncer de esofago y se debe tratar como cáncer pero si hay esófago de Barrett con metaplasia escamosa o displasia leve se debe corregir la enfermedad por RGE para evitar la posible progresivo hacia un adenocarcinoma de esófago. CAUSAS DE FRACASO DEL TTO MEDICO No corrige la incompetencia mecánica del EEI No previene el reflujo alcalino Aparición de alteración de la motilidad No corrige la hernia hiatal No previene el esofago de Barrett  CIRUGIA PARA LA OBESIDAD La obesidad se ha desarrollado junto con la humanidad, la dieta de los antepasados era distinta a la de la actualidad, debido a las diversas circunstancias. Hoy en día somos más sedentarios. OBESIDAD: Acumulación anormal de grasa en el organismo por disbalance entre la ingesta y el consumo de calorías. DISTRIBUCION DE LA OBESIDAD TIPO ANDROIDE: - HOMBRES: En forma de manzana, la cintura es más grande que la cadera, el hombre tiene más grasa visceral y central. TIPO GINECOIDE: - MUJERES: En forma de pera, Cintura es más pequeña y la cadera es más grande. Se acumula grasa en la cadera. DEFICION OBESIDAD-IMC IMC: PESO/ALTURA2 CLASIFICACION SEGÚN IMC IMC KG/M2 CLASIFICACIÓN: 20-25 NORMAL 25-30 SOBREPESO 30-35 OBESIDAD GRADO I 35-40 OBESIDAD GRADO II >40 OBESIDAD GRADO III U OBESIDAD MORBIDA >50 SUPEROBESO >60 SUPER SUPER OBESO La obesidad no es solo un problema estético o de peso, es una ENFERMEDAD, la cual se asocia a otras enfermedades las cuales son COMORBILIDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD Esto tiene impacto en complicaciones y en la disminución de la expectativa de vida del pte obeso (se ha determinado que la expectativa es menor que en un pte no obeso, disminuye entre 10-15 años debido a las complicaciones). No es solo una enfermedad de adultos sino tambien de niños. COMPLICACIONES EN ADULTOS - ACV - COLELITIASIS - CATARATAS - ENF. HEPÁTICA NO - SINDROME METABOLICO ALCOHÓLICA: asociada - DISLIPIDEMIA con infiltración de grasa - DIABETES en el hígado, tiene varios - HTA grados hasta llegar a - CANCER: el adipocito está lleno de grasa pero es muy cirrosis. En USA la activa desde el punto de vista hormonas, por lo que los cirrosis por obesidad canceres asociados a hormonas se relacionan. esta casi al par de la - PANCREATITIS cirrosis por alcoholismo. - VASCULAR M. INFERIORES: Flebitis No es una comorbilidad - PIEL menor. - OSTEOARTRITIS DEGENERATIVAS: no es solo el - SAHOS dolor a rodilla, sino que pueden llevar a artrosis - GOTA SINDROME METABOLICO: Es un círculo vicioso, comienza con: 1. Resistencia a la insulina 2. Dislipidemia: Elevación de niveles de LDL colesterol. 3. Hipercoagulabilidad- estado protrombótico y proinflamatorio 4. HTA 5. Hipertrigliceridemia. COMPLICACIONES EN NIÑOS - NEUROLÓGICO: Pseudotumor - PROBLEMAS CV: Dislipidemia, HTA, coagulopatía, inflamación crónica, disfunción endotelial. - ENDOCRINO: DMT2, Pubertad precoz, SOP, hipogonadismo en hombres. - MUSCULOESQUELÉTICO: Deslizamiento de la epífisis capital femoral, enfermedad de Blount, fractura antebrazo, pie plano. - RENAL: Glomeruloesclerosis  - GASTROINTESTINAL: Cálculos biliares, esteatohepatitis. - PULMONAR: Apnea del sueño, asma, intolerancia al ejercicio. - PSICOLÓGICA: pobre autoestima, depresión, desórdenes alimenticios. CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD: - Disminuye productividad de los pte: afecta en trabajo y capacidad. Bajo rendimiento escolar, - Disminuye calidad de vida: Problemas ortopédicos, metabólicos, del colesterol, DM, personales, hígado, respiratorios, discriminación. - Aumenta gastos en salud ALGUNAS PATOLOGIAS MEDIDAS QUE TANTO AUMENTAN POR LA OBESIDAD Esta medido según el IMC. La obesidad realiza un aumento significativo del riesgo de padecer la enfermedad En IMC < 25 es 1 el riesgo en todo. o ENF CARDIACA: En un IMC >35 es de 1,7 veces mayor el riesgo. o CALCULOS BILIARES: En un IMC >35 es de 5,5 veces mayor el riesgo. o DM: En un IMC >35 es de 6,2 veces mayor el riesgo. o ARTROSIS: En un IMC >35 es de 2,4 veces mayor el riesgo. ESTADISTICAS: ANTES SEGÚN OMS: Se estimaba que habría 1600 millones de personas para 2015. ACTUALMENTE: - USA: o ADULTOS: Ha ido aumentado en todos los estados, al comienzo en los estados solo había un 10% de la población con obesidad, ya hoy en día muchos de ellos están en > 40% de la población. o INFANTIL: El sobrepeso es del 61%, obesos 50%, obesidad mórbida 5.1%. 300.000 mueren al año. Esto aumenta mucho con la alimentación que tenga los padres. o 2,5 millones de personas mueren al año en el mundo por la obesidad y sus comorbilidades. - LATAM: Los países con más obesidad son México y Uruguay para 1998. - EN COLOMBIA: o 1998: 21% o 2005- SOBREPESO Y OBESIDAD COLOMBIA: Las mujeres tenían más sobrepeso 33% y obesidad 16,6% o 2015: 52% con sobrepeso, 5 de cada 10. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO PARA LA OBESIDAD - Dieta - Ejercicio: guiado por deportologo - Tratamiento conductual: apoyo psicológico, manejo de la ansiedad, manejar adicciones con psiquiatría. - Tratamiento farmacológico: Era muy limitado hace un tiempo, han salido algunos medicamentos del mercado por problemas CV, sin embargo si se ha hablado de los análogos del GLP1 que tienen un efecto bueno en la pérdida de peso. Pero en obesidad severa no hay que esperar mucho del TTO farmacológico. En un paciente con obesidad severa casi en todos tiene un fracaso mayor al 95% en conseguir una pérdida de peso significativa y sostenida. CIRUGIA BARIATRICA - Reconocimiento de la obesidad como una enfermedad asociada a comorbilidades con un claro aumento en la mortalidad y deterioro en la calidad de vida. - Aumento epidémico de la obesidad especialmente en el mundo occidental - Reconocimiento de las limitaciones y pobres resultados que ofrece el manejo no quirúrgico en pte con obesidad severa. QUE ES LA CIRUGIA BARIATRICA? Son técnicas quirúrgicas en la que se realizan cambios en el tracto GI con el objetivo de producir una pérdida de peso significativa, mantenerla a largo plazo y mejorar o resolver las enfermedades asociadas a la obesidad como una HTA de difícil manejo donde el paciente ya tome 3-4 medicamentos, DM ya con necesidad de insulina muchas veces al dia. CIRUGIA IDEAL - Segura - Baja morbilidad - Eficaz - Baja mortalidad - Reproducible - Que sea reversible? (esta en la diap pero no la dijo) - Efectos secundarios mínimos a corto y largo plazo INDICACIONES DE CIRUGIA DEL 1991 - Edad entre 18-60 años - IMC > 40 Kg/m2 - IMC > 35 Kg/m2 con comorbilidades asociadas Aunque igual ya estas indicaciones han disminuido. Se hacen cx bariátricas en adolescentes. Se puede hacer en un IMC < 35 con comorbilidades. TECNICAS La más usada es manga gástrica y BYPASS gástrico. PROCEDIMIENTOS RESTRICIVOS Intervención fundamentalmente en el estomago - OBJETIVO: Limitar la capacidad gástrica para obtener una saciedad temprana y por consiguiente limitar la ingesta alimentaria. BANDA GASTRICA MANGA GASTRICA AJUSTABLE Se ha dejado de usar. Es Busca cortar el estómago en vertical, donde se reseca el 80-90% del estómago. Capacidad de 1000- una banda de silicona que se 1200. pone en la parte proximal del estómago y con el VIDEO: se hace una retracción del hígado en sentido proximal, se calibra la reservorio pequeño. Se manga con una bujía (de 36 a 40 fr) porque no puede quedar ni muy grande ni puede ajustar y desajustar. muy pequeña, se comienza con el Angulo de his, se secciona el ángulo de his para Tiene problemas como hacer la resección de estómago, se pasa por el píloro y después se comienza la erosión del estómago y resección a 3-5 cm del píloro hacia atrás. Luego se hace un clampeo de estómago deslizamiento de la banda, desde la parte distal, se mide en dónde vamos a empezar, se hace una sección se ha dejado de usar mucho del ligamento gastrocolico para soltar todo el estómago y con el bisturí armónico que es energía con el uso de la manga ultrasónica y con una vibración muy rápida no quemar se va cortando. Luego hasta llegar donde está el gástrica. bazo y se suelta todo el estómago desde 5cm proximales al píloro hasta llegar al ángulo de his donde se había empezado la cirugía y empezamos a grapar el estomago con una sutura mecánica, son grapadoras donde se monta un cartucho verde en general se usa la negra (el color diferencia la altura de la grapa) y se hace el clampeo. Recordar que se debe levantar un poco el estómago para no ir a grapar el esófago y haga una fistula. Luego de la manga se hace una sutura de refuerzo hemostática alrededor de las grapas normalmente no se debería hacer porque tiene 3 líneas de grapas, pero al ser tan larga la sutura y tener unos vasos cercanos se hace para disminuir riesgo de sangrado. El estómago queda muy pequeño. Se hace prueba con azul de metileno para ver que no tenga fugas. Se mira todo hasta extraer la bujía. PROCEDIMIENTOS MIXTOS Junta la malabsortiva con la restricción. En estas cirugías se disminuye la capacidad gástrica con una derivación GI con el objetivo de utilizar los efectos favorables de la restricción y la malabsorción minimizando sus efectos colaterales. El tamaño del estómago y la longitud de las asas determinan el predominio del procedimiento. - Primero estaban las malasbortivas y luego se introduce la restricción para ser mixto. - Se hace un pequeño estómago y una pequeña salida - Derivación GI para producir malabsorción - La extensión de la derivación o de las asas intestinales determina el grado de malabsorción. BYPASS GASTRICO en Y DE ROUX: Un reservorio muy pequeño con capacidad de 50-60 cc o 2 OZ, se hace en Y de Roux que no es como tal para pérdida de peso. Con un reservorio pequeño que es el “Boulch” gástrico, se hace la asa salpimentaría por donde baja la comida, después del duodeno vienen las asas yeyunales y asa pilopancreatica, se hace una anastomosis para formar un canal común. VIDEO: Se hace una retracción en sentido proximal del hígado (se debe revisar que no exista hígado grasa), se pasa el ángulo de his, y acá NO se agarra toda la curva menor, está la arteria gástrica izq, se hace un túnel hacia la parte posterior del estómago, luego se pasa el bisturí armónico, se hace la parte transversa del Boulch, se hace un disparo transverso para construir el Boulch gástrico se espera unos segundos para hacer hemostasia, esto se calibra con una bujía, luego se hace la parte vertical del Boulch hasta terminar. El estómago que queda no se saca sino queda excluido, por eso todos estos Pte. deben tener una endoscopia antes de la cirugía. El reservorio gástrico queda pequeño. Se sube el intestino buscamos el ángulo de tres y cortamos 1m de asa intestinal y hacemos anastomosis entre el estómago y el yeyuno con grapa. Luego la bujia se pasa porque esa anastomosis. Se cierra con sutura. Luego se hace la yeyuno-gastrostomía que es malabsortiva, se corta y se deja de asa alimentaria de 1,5 a 2 metros y se hace anastomosis yeyuno-yeyunal, se usa la grapa blanca porque es muy delgado el intestino. Se sutura y se hace pruebas de azul de metilo para ver si hay fugas y se cierra la apertura que queda en el mesenterio porque puede generar una obstrucción intestinal. PROCEDIMIENTOS MALABSORTIVOS Modificaciones anatómicas y funcionales del tracto GI se busca disminuir la superficie de absorción intestinal, retardar la mezcla de los alimentos con la bilis y el jugo pancreático con el objetivo de lograr una rápida pérdida de peso y mantenerla a largo plazo. BYPASS YEYUNO ILEAL Y YEYUNO DERIVACION BILIOPANCREATICA SWITCH DUODENAL COLONICO En los años 50 se hacia el bypass yeyuno Es más compleja que el bypass. Se hace una gastrectomía vertical, se corta ileal y el yeyuno colónico. Haciendo eso En vez de cortar las tasas de adelante hacia el duodeno, se cuenta las asa para adelante claramente bajaba de peso pero tenían atrás, se hace de atrás a adelante, y se 250 cm, se hace anastomosis a 1 metro para muchos problemas de desnutrición y de dejan asas comunes muy cortar para el drenaje, trastornos hidroelectrolíticos por la disminuir la absorción, diarrea tan severa que provoca. PROCESO SELECCIÓN DE PTE - Consulta inicial - Evaluación interdisciplinaria o Cx bariátrica o Endocrino: porque hay entidades de endocrino que llevan a obesidad. A un Cushing no le puedo hacer una cx bariátrica o a un hipotiroidismo no controlado. o Nutrición o Psiquiatría o Cardiología y neumología puede ser necesario. - Evaluación comorbilidades - Laboratorios, endoscopia VDA, ecografía hepatobiliar, EKG - Se hace el consentimiento preanestésico y firma - Junta quirúrgica - Programación RESULTADOS EN CX BARIATRICA - BALON: Pérdida de peso del 35% del exceso. El balón no es quirúrgico, es endoscópico. Se retira a los 6 meses, y tiene efecto rebote. Se usa más en sobrepeso. - BYPASS: pérdida de peso 70-80% del exceso que tenían de peso, y a los 5 años 60-75% - MANEJO MEDICO: Pérdida de peso 25-30% del exceso y a los 5 años 5% RESOLUCION COMORBILIDADES QUE TANTO SE RESUELVEN ESAS ENFERMEDADES CON LA CX BARIÁTRICA? - Apnea del sueño: 75-98% de resolución, entonces lo que usaban CPAP lo pueden dejar de usar - Enf. CV: 82% disminuye riesgo - Reflujo: 98% - Incontinencia urinaria: 44-88 - Degenerativa sin llegar a artrosis: 41-75% - Componente venoso - SOP mejora en 79% - Alteraciones en ciclo menstrual mejoran en 100% - DMT2: 83% resuelve - SD METABOLICO resuelve en 80% - Hígado graso mejora en 90% - Calidad de vida mejora en 95% - Reducción a la mortalidad en 5 años del 90% NO SE DEBE EMBARAZAR EN EL PRIMER AÑO, LO MEJOR ES EL 2DO AÑO. Solo que algunas por la obesidad tenían problemas de fertilidad y cuando comienzan a ovular al bajar de peso se embarazan. IMPORTANTE LA ADHERENCIA AL TTO, SUPLENCIA DE VITAMINAS.  DONACION Y TRANSPLANTE DE ORGANOS Cosmas y Damien los primeros en hacer un transplante Quimera: animal mitológico, se dice que lo ideal para que no hubiera rechazo del transplante es que hubiera quimerismo, por eso se habla de este concepto En la 2 guerra mundial iniciaron los primeros injertos de piel en pilotos quemados En 1947 en Brigham se hizo el primera transplante renal en un donante calaverico, solo para ver si era viable o no y 10 años después se hizo el 1º trasplante real en gemelos idénticos por ende no hubo rechazo En el 1960 se crearon los medicamentos como mercaptonuria, azatioprina y radiación corporal total, estos funcionaban, pero los pacientes fallecían por infecciones oportunistas. Hasta el 67 se hizo el primer transplante de hígado El tacrolimus se usa actualmente ¿CUÁL ES EL PROBLEMA DE LOS TRANSPLANTE? Los rechazos, porque el cuerpo con su sistema inmune empieza a atacar lo que no es propio y nos toca dar medicamentos muy potentes que anteriormente no existían. TIPOS DE TRASPLANTE DE ORGANO SOLIDO XENOTRASPLANTE: anteriormente eran imposibles de realizar porque si hay rechazo entre organismos de la misma especie, pues es mas probable que haya rechazo entre diferentes especies, entonces, se crean cerdos genéticamente modificados (se usa