Apuntes de Curas de Enfermería en Situaciones Complejas (PDF)

U3 – BLOQUE URGENCIAS TEMA 2 – PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y VMNI QUIRÚRGICA La clínica puede ser inespecífica, pero la disnea es el síntoma principal. La apa...

U3 – BLOQUE URGENCIAS TEMA 2 – PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y VMNI QUIRÚRGICA La clínica puede ser inespecífica, pero la disnea es el síntoma principal. La aparición de disnea se ha de definir de forma clara ya que puede tener un origen multifactorial (Insuficiencia cardíaca izquierda, tromboembolismo pulmonar o neumotórax). Es necesario conocer si es aguda o subaguda o crónica. La disnea crónica (dura más de 3 meses) aparece habitualmente con patologías como el asma y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Es importante conocer el tipo de instauración de la disnea (progresiva, brusca) así como la situación en la que aparece, si existe alguna relación con la posición corporal que adopta el paciente. La frecuencia respiratoria debe determinarse identificando el patrón respiratorio, signos de trabajo respiratorio y ruidos respiratorios como los sibilantes y ronquidos, así como la hipofonesis pulmonar. Es necesario determinar el nivel de conciencia ya que puede haber efectos secundarios neurológicos derivados de episodios de hipoxia. También habrá que historiar otros signos y síntomas, identificando el tiempo de evolución y aparición, como la fiebre, tos, expectoración de secreciones, la hemoptisis, la aparición de dolor torácico. Es de vital importancia reconocer signos de fracaso ventilatorio inminente como son la taquipnea progresiva, la taquicardia, la apnea, la descoordinación de la respiración toraco-abdominal, la cianosis, la hipotensión, la confusión, la agitación y las convulsiones. 1. CONCEPTOS IMPORTANTES: Hipoxemia: es la concentración de oxígeno en el plasma por debajo de su valor fisiológico y se manifiesta con una PaO2 < 60 mmHg. Hipoxia: Disminución de la cantidad adecuada de oxígeno en los tejidos. No es sinónimo de hipoxemia, si bien es cierto que cualquier tipo de hipoxemia conlleva una hipoxia (hipoxia hipoxémica). Los principales mecanismos patogénicos son la deficiencia del flujo sanguíneo (hipoxia circulatoria por disminución de volumen circulante), el déficit cuantitativo o cualitativo de los eritrocitos o de la hemoglobina (hipoxia anémica) y la mala utilización del oxígeno en las mitocondrias de las células de los tejidos (hipoxia histotóxica). Hipercapnia: es el exceso de anhídrido carbónico en la sangre, y se manifiesta con PaCO2>50 mmHg. 2. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA La VMNI es cualquier forma de aplicar un soporte ventilatorio, sin este ser invasivo. INTERFASES: son los dispositivos que nos ayudan a administrar el oxigeno, creando un espacio aislado para mejorar la ventilación. Crean una presión positiva. Suele haber más de un tamaño: S, M, L. Junto con el tamaño adecuado, también se tienen que ajustar las cinchas para evitar la fuga del oxigeno. Hay diversos tipos de interfases, se tiene que escoger la que se crea más adecuada para la situación. Hay: nasales, nasobucales o faciales. Nasal: NO está indicada para patología aguda. Nasobucal: esta indicada en patología aguda, crea menos fugas y una mejoria más rápida. Facial: se suele utilizar en pacientes con poca musculatura facial (cara chupada) o pacientes con falta de piezas dentales, para que se ajuste más. Si llevan dentadura, se retira. Indicación de la ventilación mecánica: Alteración del intercambio de gases (acidosis respiratoria) con respuesta inadecuada al tratamiento. Aumento del trabajo respiratorio con signos evidentes de fracaso de los músculos respiratorios: FR > 35, PaO2 < 60 mmHg con FiO2 >60 mmHg, PaCO2 >60 mmHg, Ph< 7,3. QUE CONSEGUIMOS CON LA VMNI La VMNI nos ayuda a que el paciente no tenga que hacer tanto esfuerzo a la hora de respirar. También: Disminuye el retorno venoso, que provoca uno: Aumento del espacio alveolar = aumento del espacio para el intercambio gaseoso, que hace que: Disminuye el trabajo respiratorio del paciente, y por tanto, disminuye la disnea y aumenta el confort del paciente. Esto nos ayuda a: Evitar la claudicación y empeoramiento de la función respiratoria CPAP se coloca en hipoxemia BIPAP en hipercapnia + hipoxemia 3. GASOMETRÍA PaO2 90 – 95 mmHg, >60 aceptable < Hipoxemia, falta de O2 en sangre PaCO2 35-45 mmHg > Hipercapnia, exceso de CO2 en sangre pH 7,35 – 7,45 ¿Qué hacer para mejorar una gasometría? Aumentar la PO2; depende del PEEP y FiO2 Disminuir la PCO2; depende del PS (Volum) y FR Es tan importante el mantenimiento del pH que existe varios sistemas de compensación que funcionan de forma alternativa, por lo que la disfunción de alguno de ellos debe ser compensada por otro; unos son de actuación inmediata y otros lenta. Hay unos sistemas de compensación inmediatos que se produce en segundos; posteriormente el sistema de compensación pulmonar cuya acción se produce en horas y finalmente la compensación renal que puede tardar varios días en corregir la sobrecarga. 4. PACIENTE CON DISNEA 5. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN PACIENTE CON DISNEA: EXACERBACIÓN ASMA Y EPOC RAZONAMIENTO FISIOPATOLÓGICO: 1. La presencia de mucosidad y la fiebre (38,8ºC) nos hacen pensar que puede tratarse de una infección respiratoria. 2. La paciente presenta una SatO2 baja (84%) por presencia de mucosidad a nivel alveolar que dificulta el intercambio gaseoso, que se añade al deterioro de la mucosa alveolar debido a la EPOC que la paciente sufre de forma crónica. 3. La FR se ve aumentada para intentar compensar el aumento de CO2 que presenta la paciente y también para compensar la disminución de O2. 4. La FC y HTA están elevadas debido a la activación adrenérgica debido al compromiso del intercambio gaseoso que presenta la paciente. 5. La paciente se encuentra irritable por la falta de O2 a nivel cerebral y aumento de la CO2. 6. INTERVENCIONES Y PRUEBAS SOSPECHA REAGUDIZACIÓN EPOC INTERVENCIONES: 1. Anamnesis extensa del paciente. 2. Administración de O2 mediante VMK mín a 31% 6lx'. VMNI en modo BiPAP si no mejoría. 3. Canalización de vía venosa (2 siempre que sea posible) 4. Monitorización continua del paciente: a. Electrodos por control del ritmo cardíaco y su morfología. b. Control de la FC, TA (seriada) y SatO2 + Control Tº 5. Auscultación pulmonar 6. Registro de las actividades realizadas y de las constantes obtenidas. 7. Posición Fowler PRUEBAS: Rx Tórax Analitica - hemograma + coagulación + bioquímica. Nos importa: serie blanca, PCR (da info si hay inflamación), Lactato (da info sobre si hay hipoxemia sistémica), Procalcitonina (si hay infección bacteriana sistémica). Hemocultivos Cultivo esputo Gasometría arterial Realización de un ECG (sobretodo si hay clínica mixta cardiaca) 7. TRATAMIENTO SOSPECHA DE REAGUDIZACIÓN EPOC 1. Broncodilatadores: Anticolinérgico (SAMA) → Bromuro de Ipratropio b-Adrenérgico (SABA) → Salbutamol →NO en TAQUICARDIA 2. Corticoides Nebulizado: budesonida ev: Urbason (Metilprednisona)/ Hidrocortisona 3. Mucolítico: Fluimucil nebulizado 4. Antitérmicos: Paracetamol 1g/8h ev. + Nolotil 2g/8h ev si precisa 5. Antibióticos de amplio espectro: Penicilina → Amoxi/clave. / Cefalosporinas si alergia a Penicilina