Anemia (2023) - Resumen de Preguntas y Criterios de Diagnóstico - PDF

HEMATOLOGÍA  MEDICINA INTERNA  ANEMIA HEMATOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿Qué síntoma es más comúnmente observado en individuos...

HEMATOLOGÍA  MEDICINA INTERNA  ANEMIA HEMATOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿Qué síntoma es más comúnmente observado en individuos 1 diagnosticados con mieloma múltiple? 1) B 202 (RM a Mayor propensión a contraer infecciones bacterianas b Dolor en los huesos c Falta de energía o somnolencia d Tendencia a hemorragias e Falta de glóbulos rojos en la sangre o anemia FERROPENIA Y OTRAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS PUNTO CLAVE INTRODUCCIÓN Anemia macrocítica > 100 Las anemias relacionadas con eritrocitos normocíticos fL es por maduración y normocrómicos, además de una respuesta de insuficiente del núcleo en reticulocitos muy baja (índice reticulocítico < 2.0 a 2.5) son las anemias hipoproliferativas. relación con la expansión del citoplasma. METABOLISMO DEL HIERRO El hierro es un elemento crucial en la función de todas las células, aunque las necesidades de cada tejido varían durante el desarrollo. Al mismo tiempo, el organismo tiene que defenderse a sí mismo del hierro CICLO DEL HIERRO EN LOS SERES libre que es muy tóxico, ya que participa en reacciones químicas que generan radicales libres HUMANOS PUNTO CLAVE como el O2 o el OH−. En la figura 97–1 se describen las principales vías de La principal función del hierro en los mamíferos es el intercambio interno del hierro en los seres humanos. transporte de O2 como parte de la hemoglobina. El Este metal, absorbido del alimento o liberado desde Anemia microcítica < 80 fL O2 también se une a la mioglobina en el músculo. los depósitos, circula en el plasma unido a la es por insuficiente En las células eritroides está alterada la síntesis de transferrina, la proteína transportadora de hierro. producción de Hb. hemoglobina, con las consecuencias de anemia y La transferrina que transporta el hierro se presenta en disminución del aporte de O2 a los tejidos. dos formas: monoférrica (un átomo de hierro) y Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 1  ANEMIA HEMATOLOGÍA diférrica (dos átomos de hierro). El recambio (tiempo La transferrina diférrica tiene la máxima afinidad por de semieliminación) del hierro ligado a la transferrina los receptores de transferrina; la afinidad de la es muy rápido, por lo común de 60 a 90 min. apotransferrina (transferrina que no transporta hierro) es muy baja. El tiempo de semieliminación del hierro en presencia PUNTO CLAVE de ferropenia es muy corto, 10 a 15 min. Con la supresión de la médula eritroide la concentración BALANCE DEL HIERRO NUTRICIONAL plasmática de hierro suele aumentar, y el tiempo de semieliminación se prolonga hasta varias horas. Anemia normocítica La cantidad de hierro que debe consumirse de los alimentos para reponer las pérdidas es de cerca del 80-100 fL es por Por lo regular, el hierro unido a la transferrina cambia disminución de la 10% del contenido de dicho mineral en el cuerpo por más de seis a ocho veces por día. Con una año en varones y 15% en mujeres en edad eritropoyesis o volumen concentración plasmática de hierro normal, de 80 a 100 mcg/100 mL, la cantidad que pasa por las reproductiva. sanguíneo. reservas de transferrina es de 20 a 24 mg/día. El contenido de hierro alimentario se encuentra muy relacionado con el aporte calórico total (alrededor de 6 mg de hierro elemental por cada 1 000 calorías). La biodisponibilidad del hierro varía según la naturaleza del alimento; el hierro en forma de hemo (p. ej., de la carne roja) es el que se absorbe con mayor facilidad. En Estados Unidos la ingestión media de hierro en un PUNTO CLAVE varón adulto es de 15 mg/día, con una absorción de 6%; en la mujer promedio, la ingestión diaria es de 11 mg/día, con 12% de absorción. Una persona con ferropenia puede aumentar la absorción de hierro Anemia microcítica puede hasta casi 20% del hierro presente en una dieta que deberse por síntesis incluya carne, pero con una dieta vegetariana sólo defectuosa de hemo podría incrementarlo en 5% a 10%. (deficiencia de hierro) o El resultado es que casi 33% de la población de globina (talasemia). femenina de Estados Unidos carece prácticamente de reservas de hierro. Los vegetarianos tienen una desventaja adicional porque algunos alimentos que contienen fitatos y fosfatos reducen en cerca de 50% la absorción de hierro. Este proceso se facilita por el contenido ácido del Intercambio interno de hierro. En condiciones estómago, que mantiene el hierro en solución. En el normales, el 80% del hierro que pasa a través de la borde en cepillo de la célula absortiva, el hierro transferrina es reciclado a partir de eritrocitos férrico se convierte en la forma ferrosa por una PUNTO CLAVE envejecidos. Se necesita una absorción de hierro de ferrirreductasa. El transporte a través de la membrana la alimentación de casi 1 mg/día en el varón y de 1.4 lo realiza el transportador de metales divalentes 1 mg/día en la mujer, para mantener la homeostasia. (DMT-1 [divalent metal transporter], conocido también Anemia macrocítica puede Mientras la saturación de la transferrina se mantiene como proteína 2 de los macrófagos asociada a la ser megaloblástica (ej: entre 20% y 60% y no aumenta la eritropoyesis, no es resistencia natural [Nramp 2] o DCT-1). El DMT-1 es deficiencia de B12) y no necesario utilizar los depósitos de hierro. un transportador general de cationes. megaloblástica (Ej. El complejo hierro-transferrina circula en el plasma Dentro de la célula intestinal el hierro puede Consumo de alcohol). hasta que la transferrina portadora de hierro almacenarse como ferritina o transportarse a través interacciona con receptores de transferrina de la célula para ser liberado en la superficie específicos situados en la superficie de las células basolateral a la transferrina plasmática, a través del eritroides de la médula. exportador de hierro presente en la membrana, Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 2  ANEMIA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA HEMATOLOGÍA ferroportina. La función de esta última es regulada por La primera es de balance negativo de hierro en el cual mecanismos negativos por la hepcidina, que es la las necesidades (o pérdidas) del mineral rebasan la principal hormona reguladora de hierro. capacidad del organismo para absorber hierro de los alimentos; es resultado de diversos mecanismos En el proceso de liberación, el hierro interactúa con fisiológicos que incluyen hemorragia, embarazo (la PUNTO CLAVE otra ferroxidasa, la hefestina que lo oxida hasta la necesidad de hierro para producir eritrocitos fetales forma férrica para unirse a la transferrina. rebasa la capacidad de la madre para suministrarlo), La hefestina es semejante a la ceruloplasmina, que es los lapsos de crecimiento rápido repentino de la La anemia por deficiencia la proteína transportadora de cobre. adolescencia o la ingestión insuficiente en los de hierro y el rasgo de La absorción de hierro recibe la influencia de diversas alimentos. situaciones fisiológicas. talasemia son las causas La hemorragia > 10 a 20 mL de eritrocitos al día más comunes de anemia excede la cantidad de hierro que absorbe el intestino microcítica. ANEMIA FERROPÉNICA en una dieta normal. La ferropenia es una de las formas más prevalentes Mientras existan depósitos de hierro y puedan de desnutrición. movilizarse, el hierro sérico, la capacidad total de fijación de hierro (TIBC, total iron binding capacity) y África y regiones de Asia contribuyen con 71% de la la concentración de protoporfirina eritrocítica se mortalidad global. mantienen dentro de los límites normales. En esta etapa, la morfología y los índices eritrocíticos son Estados Unidos representa 1.4% de tal cifra y la normales. morbilidad vinculada con la ferropenia. Estudios de laboratorio en la evolución de la PUNTO CLAVE ETAPAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO ferropenia. La evolución de esta deficiencia se divide en tres fases. Neutrófilos hipersegmentados ( > 5 lóbulos ) se ve en anemia megaloblástica. PUNTO CLAVE Las causas más comunes de macrocitosis son el consumo crónico de alcohol, la deficiencia de vitamina B 12 y ácido fólico. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 3  ANEMIA HEMATOLOGÍA Por definición, no existen depósitos de hierro cuando MANIFESTACIONES CLÍNICAS la concentración sérica de ferritina es < 15 mcg/L. DE LA FERROPENIA Una vez que la saturación de la transferrina desciende a 15% a 20%, se altera la síntesis de Son: (fatiga, palidez, disminución de la capacidad de PUNTO CLAVE hemoglobina. Se trata de un periodo de eritropoyesis ejercicio). ferropénica. La queilosis (fisuras en las comisuras de los labios) y El estudio cuidadoso del frotis de sangre periférica la coiloniquia (uñas en cuchara) son signos de revela que aparecen por primera vez células ferropenia hística avanzada. El diagnóstico de la Transfusión de sangre microcíticas y, si la tecnología del laboratorio lo ferropenia se suele basar en los datos de laboratorio. indicado en anemia severa permite, se observan en la circulación reticulocitos Hb ≤ 7 g/dl. hipocrómicos. ESTUDIOS DE LABORATORIO La hemoglobina y el hematócrito empiezan a DEL HIERRO disminuir de forma gradual, lo que refleja la anemia ferropénica. En este momento la saturación de la Hierro sérico y capacidad total de fijación de hierro transferrina es 50 % es TIBC. idiopático. médula ósea ocurre hiperplasia eritroide. Los estados de ferropenia se vinculan con valores ETIOLOGÍA DE LA FERROPENIA de saturación < 20%. El hierro sérico sufre variaciones diurnas. El porcentaje de saturación de transferrina > 50% indica que se está suministrando a los tejidos no eritroides una cantidad desproporcionada del hierro unido a la transferrina. Ferritina sérica En el interior de las células, el hierro se almacena formando complejos con proteínas en forma de ferritina o hemosiderina. PUNTO CLAVE La apoferritina se une al hierro ferroso libre y lo almacena en estado férrico. Conforme se acumula ferritina en el seno de las células del sistema RE, se forman agregados de proteína en forma de La anemia de hemosiderina. enfermedad crónica es El hierro de la ferritina o de la hemosiderina puede la segunda causa mas extraerse para su liberación por las células RE, si común. bien la hemosiderina no está tan disponible. En varones adultos las concentraciones séricas de Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 4  ANEMIA HEMATOLOGÍA ferritina son alrededor de 100 mcg/L, mientras que en las mujeres adultas son de casi 30 mcg/L. A medida que se agotan los depósitos de hierro, la ferritina sérica desciende a < 15 mcg/L. PUNTO CLAVE Tales concentraciones son diagnósticas de ausencia de depósitos de hierro corporal. Concentraciones de ferritina sérica en función del La tinción azul de Prusia género y la edad. El agotamiento de los depósitos de en la médula ósea hierro y la ferropenia conllevan un descenso de la identifica sideroblastos ferritina sérica hasta 65 años de acompañarse de anemia hipoproliferativa moderada a edad. Los pacientes con anemia del envejecimiento PREGUNTA grave; el grado de anemia se relaciona con la fase de inexplicable no tienen deficiencias nutricionales ni la nefropatía crónica. Los eritrocitos suelen ser disfunción renal; aunque en los ancianos se elevan 3. De las complicaciones normocíticos y normocrómicos, y la concentración de las citocinas inflamatorias de forma generalizada del tratamiento con hierro reticulocitos es baja. La anemia se debe sobre todo a (inflamación del envejecimiento), la concentración no administrado por VO las la incapacidad de producir cantidades suficientes de es tan elevada como para simular una anemia crónica más frecuentes son las EPO y a un acortamiento de la supervivencia de los de la inflamación. Si la concentración de hepcidina se molestias digestivas, que eritrocitos. eleva, esto es mínimo. se observan en los pacientes son del: En estos pacientes es necesario sustituir el hierro para lograr una respuesta adecuada al tratamiento TRATAMIENTO a 5-10% con EPO (véase más adelante). Anemias hipoproliferativas b 10-15% ANEMIA EN LOS ESTADOS Las dos formas más importantes de tratamiento son c 15-20% HIPOMETABÓLICOS las transfusiones y la eritropoyetina (EPO). d 20-30% Los pacientes en inanición, en especial de proteínas y TRANSFUSIONES e 50 % quienes sufren diversos trastornos endocrinos que disminuyen el índice metabólico, pueden presentar Los umbrales de transfusión se deben establecer con anemia hipoproliferativa leve a moderada. base en los síntomas del paciente. En general, los individuos sin enfermedades cardiovasculares o DEFICIENCIAS ENDOCRINAS pulmonares graves pueden tolerar concentraciones de hemoglobina > 7 a 8 g/100 mL y no necesitan Los pacientes con hipotiroidismo y quienes sufren un intervención hasta que la hemoglobina disminuye por déficit de hormonas hipofisarias pueden presentar debajo de esa concentración. también anemia leve. ERITROPOYETINA PREGUNTA La anemia puede ser más grave en la enfermedad de Addison, según el nivel de la disfunción tiroidea y 4. Cuánto es la necesidad de andrógena. La eritropoyetina tiene una utilidad particular en las absorción de hierro en la anemias con concentraciones de EPO endógena alimentación para mantener inadecuadamente bajas, como en la nefropatía la homeostasis: INANICIÓN PROTEÍNICA crónica o AI. Se debe estudiar el estado del hierro y La disminución del aporte de proteínas en los complementarlo para lograr un efecto óptimo de la a 1 g/día en el varón, 1.4 EPO. En los pacientes con nefropatía crónica la dosis mg/día en la mujer alimentos puede ocasionar anemia hipoproliferativa habitual de EPO es de 50 a 150 U/kg tres veces a la leve a moderada; la prevalencia de esta forma de semana por vía IV. 2 g/día en el varón, 2,4 b anemia llega a ser alta en los ancianos. g/día en la mujer ANEMIA EN LAS HEPATOPATÍAS c 1 mg/día en el varón, 1.4 mg/día en la mujer En los pacientes con hepatopatía crónica de casi 2 mg/día en el varón, cualquier origen puede aparecer una anemia d 2,4mg/día en la mujer hipoproliferativa leve. El frotis de sangre periférica puede mostrar acantocitos y estomatocitos por la 1 ug/día en el varón, 1,4 e acumulación de un exceso de colesterol en la ug/día en la mujer membrana, a causa de la carencia de la lecitina colesterol aciltransferasa. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 9  ANEMIA HEMATOLOGÍA CASO CLÍNICO En Sucre mujer de 72 años acude a centro Médico por notar sangre en sus heces. También refiere antecedentes de pérdida de peso de 5-6 kg en los últimos dos meses. Tiene antecedentes de hipertensión arterial controlada con amlodipino 10 mg/día. El examen físico muestra conjuntivas pálidas. Los exámenes complementarios son positivas para sangre oculta en heces y anemia hipocrómica microcítica. ¿En cuál de los siguientes segmentos se absorbe principalmente el elemento deficiente en este paciente? a Antro gástrico Intestino delgado b proximal JUSTIFICATIVO c Íleon terminal Lo más probable es que el paciente tenga anemia por deficiencia de hierro por d hemorragia gastrointestinal crónica (probablemente debido a cáncer de colon). Intestino grueso e Cavidad oral Las células de la mucosa en el intestino delgado proximal median la absorción de hierro. Una enzima reductasa férrica en el borde en cepillo de los enterocitos, Dcytb, reduce el Fe3+ férrico a Fe2+ que luego puede ser absorbido. Esta enzima solo se encuentra en el duodeno. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 10  www.ceamedicina.org