Anatomie de l'appareil respiratoire - Notes de cours PDF

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UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu Chapitre 1 : Anatomie des voies respiratoires Organisation générale de l’appareil respiratoire : - Voies aériennes supérieures (tête et cou) - Voies aériennes dites inférieures (cou-thorax) - Trachée – arbre bronchique - entre les voies aériennes sup et inf: zone transitionnelle qui s’appelle le larynx (organe de la phonation) - Viscères respiratoires : poumons et la séreuse pleurale - Circulation pulmonaire - Muscle diaphragme thoraco-abdominal (muscle respiratoire principal) et les muscles respiratoires dits accessoires. On va voir aujourd’hui les voies aériennes inférieures (trachée, trachée thoraciques arbre bronchique), viscères respiratoires (poumons et leur enveloppe), ainsi que la circulation pulmonaire et le muscle diaphragme thoraco-abdominal. I. La trachée thoracique, l’arbre bronchique La trachée est un conduit aérifère qui permet à l’air de circuler entre le larynx et la bifurcation trachéale, qui est la fin officielle de la trachée. Elle débute au niveau cervical par une jonction avec le cartilage cricoïde. Elle est très fortement oblique vers le bas et l’arrière, l’étage cervical débute cette orientation. La trachée est faite d’une superposition d’anneaux cartilagineux qui forment les faces latérales et la face antérieure. La face postérieure est constituée par des muscles et du tissu conjonctif. La bifurcation trachéale en TH4-TH5, qui donne une bronche principale droite plus volumineuse que la bronche principale gauche. On entre ici dans l’arbre bronchique, qui est la division de ces bronches principales à l'intérieur des tissus pulmonaires. La trachée se divise donc en deux segments : ▪ La trachée cervicale de C6 à Th1, qui est sans rupture de structure (correspond à l’orifice supérieur du thorax). ▪ La trachée thoracique de Th1 à Th4/Th5. Les Trachées cervicale et thoracique ont des longueurs équivalentes, de 6-8 cm chez un adulte moyen. Une des caractéristiques anatomiques principales de la trachée, est son obliquité vers le bas et vers l’arrière. On peut matérialiser cette obliquité en mesurant l’espace séparant la trachée de la paroi ventrale de la région cervicale et du tronc. À hauteur de la région cervicale, la trachée est à environ 20mm de profondeur par rapport au revêtement cutané. Au niveau de l’orifice supérieur du thorax, cette distance passe à 40 mm en regard de la première vertèbre thoracique. Et au niveau de la bifurcation trachéale en TH4-5, la profondeur par rapport au revêtement cutané est de 80mm. C’est donc une obliquité très marquée vers le bas et vers l’arrière. 1  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu On peut également s'intéresser à la projection de la trachée sur une paroi du tronc et de la région cervicale. La trachée est en situation médiane et va se diviser en dessous de la jonction entre le manubrium et le corps du sternum en deux bronches principales droites et gauches. Au niveau thoracique : La trachée est un empilement d’anneaux cartilagineux, unis entre eux par du tissu conjonctif. Ces anneaux forment les parois antérieures et latérales du tube trachéal. L’ensemble est entouré par une structure conjonctive adventitielle. À l’intérieur des anneaux se trouve une muqueuse particulière. La paroi postérieure de ce tube est faite d’un muscle : le muscle trachéal, recouvert également d’adventice, donnant un aspect particulier. II. Rapports de proximités de la trachée (sur une coupe horizontale) Ce sont des éléments anatomiques directement au contact du tube trachéal, constituant l’environnement anatomique immédiat de la trachée. En arrière de la trachée, on a des rapports postérieurs avec des éléments du médiastin postérieur, en particulier avec l’œsophage thoracique. L’axe oesotrachéal est solidarisé par le muscle oesotrachéal. Les rapports antérieurs sont formés par les éléments anatomiques du médiastin antéro supérieur, qui est la région supra cardiaque. Rappel : on se retrouve dans le médiastin antéro-supérieur dans la région supra cardiaque ; dans lequel on retrouve un plan profond artériel et un plan veineux superficiel : Plan profond : artériel On trouve les troncs supra-aortique qui naissent de l’arc aortique. Ces trois troncs viennent encercler le tube trachéal : ∙ Tronc brachiocéphalique droit, formant un rapport latéral droit. ∙ Artère carotide commune gauche formant un rapport latéral gauche. ∙ Artère subclavière gauche formant un rapport latéral gauche. Plan superficiel : veineux (il recouvre les artères) Éléments du système cave supérieur, avec la veine cave supérieur à proprement parler, verticale et très courte. Et ses deux branches : - Veine brachiocéphalique droite plutôt verticale - Veine brachiocéphalique gauche à disposition 2  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu - horizontale. - Veine thyroïdienne inférieure sur la face ventrale de la trachée se jette dans la veine brachiocéphalique gauche et forme un rapport antérieur de proximité du tube trachéal. On retrouve aussi le thymus, reliquat chez l’adulte qui est un élément de l’immunité plus développé chez l’enfant que chez l’adulte, il s’interpose entre les vaisseaux de cette région supra cardiaque. 1) Bifurcation trachéale La trachée se termine au niveau du disque intervertébral Th4-Th5 par la bifurcation trachéale qui a comme caractéristique principale d’être asymétrique puisqu’elle donne naissance à une bronche principale droite verticale et à une bronche principale gauche plus horizontale. Au niveau de sa configuration intérieure, il existe un élément anatomique important : l’éperon trachéale u la carène trachéale. Elle correspond à une saillie vers le haut, matérialisant la division en deux bronches principales. Elle est schématisée ici sur une vue supérieure de la bifurcation où on voit le départ des deux bronches. La bifurcation en elle-même dans son organisation, obéit aux règles communes de la trachée ; ses parois antérieures et latérales sont formées par du cartilage, et sa paroi postérieure est formée par le muscle trachéal. Il existe des caractéristiques anatomiques qui confirme une asymétrie : - Par rapport à l’axe vertical qui correspond à l’axe de la trachée thoracique avec une obliquité en arrière et en bas. La bronche principale droite, verticale, forme une angulation de 20° par rapport à l’axe principal de la trachée. Alors que la bronche gauche s’écarte de la ligne médiane, s’horizontalise et forme un angle de 50°. - Dans le plan frontal car la bronche principale droite se place dans la continuité de la trachée thoracique alors que la bronche principale gauche est basculée vers l’arrière du fait de la présence de la masse cardiaque et des gros vaisseaux. - De longueur des bronches principales, par rapport à la naissance de la première collatérale : la bronche lobaire supérieure à droite naît environ à 2,5 cm après la bifurcation alors qu’à gauche elle naît deux fois plus loin environ à 5 cm de la bifurcation. La bronche principale gauche est deux fois plus longue que la droite. - De calibre des bronches principales : la bronche principale droite est volumineuse alors que la gauche est plus grêle. ⇨ Lors d’une inhalation d’un corps étranger ou une pneumopathie de déglutition par exemple la substance va préférentiellement aller dans la bronche principale droite qui est la plus volumineuse, la plus verticale et la plus dans l’axe de la trachée thoracique. 2) Rapports de proximité : lymphonoeuds Les structures anatomiques les plus proches de cette bifurcation correspondent aux lymphonoeuds. Autour de la bifurcation on va retrouver différents groupes de concentration de ces lymphonoeuds : 3  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu - Les lymphonoeuds trachéo-bronchiques inférieurs (inter-trachéo-bronchiques) situés dans l’angulation de la bifurcation trachéale. - Les lymphonoeuds trachéo-bronchiques supérieurs (droits et gauche) situés au-dessus de la naissance des deux bronches principales. → Ces deux lymphonoeuds vont être le départ de chaînes lymphatiques qui vont monter et rejoindre les plus gros collecteurs lymphatiques situés plus haut dans le thorax. A propos du drainage lymphatique des poumons et de l’appareil broncho pulmonaire ; la lymphe va se diriger essentiellement dans la partie haute du thorax pour aller rejoindre les grands collecteurs lymphatiques qui sont le conduit thoracique à gauche et le canal lymphatique à droite. Une partie de la lymphe drainée dans ce point de concentration péritrachéal va rejoindre la zone infra-diaphragmatique rétropéritonéale. Le drainage se fait en dessous du MDTA ce qui explique la dissémination métastatique rétropéritonéale de certains cancers broncho-pulmonaires. (MDTA = muscle diaphragme thoraco abdominal) 3) Rapports de proximité : bifurcation trachéale On trouve les gros vaisseaux rattachés au cœur : - L’arc aortique : passe en pont au-dessus de la bronche principale gauche, donner au passage tronc supra aortique. - Le tronc pulmonaire : se divise sous l’arc aortique en une artère pulmonaire droite et en une artère pulmonaire gauche. - La veine azygos : qui fait une crosse et passe en pont autour de la bronche principale droite. - Le système cave supérieur, à la jonction des deux veines brachio-céphaliques : qui se projette sur la partie droite de la bifurcation trachéale et qui reçoit sur sa face dorsale l'abouchement de la veine azygos. III. L’arbre bronchique De la bifurcation trachéale naissent donc les deux bronches principales droites et gauches ; et la division de ces bronches va donner naissance à l’arbre bronchique. L’arbre bronchique est en situation intra-pulmonaire. Il est calqué sur l’organisation anatomique et la division des poumons, avec des lobes eux-mêmes divisés en segments pulmonaires. Les bronches principales donnent les bronches lobaires qui elles-mêmes donnent des bronches segmentaires. Chaque bronche segmentaire mère donne 2 bronches filles, c’est la division dichotomique. La dichotomie bronchique qui permet la ventilation complète de tout le volume pulmonaire à droite et à gauche. Vue ventrale : 4  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu 1) À Droite Le poumon droit possède 3 lobes, la bronche principale droite donne donc 3 bronches lobaires droites : - Bronche lobaire supérieure droite naît de manière précoce sur la face latérale de l’arbre bronchique, c’est la première bronche de division. - Bronche lobaire moyenne, naît de la face ventrale. - Bronche lobaire inférieure, qui est la terminaison de l’arbre. Il y à un tronc intermédiaire (I sur le schéma), segment bronchique qui vient se placer entre la naissance de la bronche lobaire supérieure et de la bronche lobaire moyenne. Chacune de ces bronches lobaires va donner naissance à des bronches segmentaires, elles portent une appellation spécifique et un numéro. ❖ Bronche lobaire supérieure droite donne 3 bronches segmentaires ▪ Bronche segmentaire apicale, ventile la partie haute du poumon droit (1) ▪ Bronche segmentaire dorsale/postérieure, part en arrière (2) ▪ Bronche segmentaire ventrale/antérieure, en avant du lobe supérieur (3) Elles sont chargées de la ventilation du lobe supérieur droit ❖ Bronche lobaire moyenne droite donne 2 segmentaires pour la ventilation du lobe moyen droit : ▪ Bronche segmentaire latérale du lobe moyen (4) ▪ Bronche segmentaire médiale du lobe moyen (5) ❖ Bronche lobaire inférieure droite (la plus volumineuse) donne : ▪ La bronche segmentaire apicale du lobe inférieur. (6) ▪ Le reste de la bronche lobaire continue et donne un tronc commun, le tronc de la pyramide basale qui donne 4 segmentaires : - Bronche segmentaire basale-médiale (7) - Bronche segmentaire basale-ventrale (8) - Bronche segmentaire basale-latérale (9) - Bronche segmentaire basale-dorsale (10). Ce tronc va permettre la ventilation de la base du poumon droit. 2) À gauche La bronche principale gauche est plus grêle et plus longue qu’à droite. Elle donne naissance à deux bronches lobaires puisque le poumon gauche ne possède que deux lobes. ❖ Bronche lobaire supérieure gauche qui naît sur la face latérale et qui se divise en deux troncs : ▪ Tronc crânial (supérieur). Correspond à la bronche culminale pour le culmen (partie supérieure du poumon gauche). ▪ Tronc caudal ou lingulaire (inférieur), à destination de la lingula du poumon gauche. ❖ Bronche lobaire inférieure gauche 5  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu La bronche lobaire supérieure, par son tronc supérieur, va donner naissance à trois bronches segmentaires qui ont la même répartition qu'à droite. Bronche segmentaire apicale (1) Bronche segmentaire dorsale (2) Bronche segmentaire ventrale (3) Le tronc inférieur ou lingulaire a 2 segmentaires équivalentes de la bronche lobaire moyenne droite : Bronche segmentaire lingulaire supérieure (4) Bronche segmentaire lingulaire inférieure (5) Elles sont en charge de la ventilation de la lingula. La bronche lobaire inférieure gauche équivalent de la bronche lobaire inférieure droite : Bronche segmentaire apicale (6) Un tronc de la pyramide basale qui donne les mêmes segments que pour la droite o Basale antéro-médiale (7) o Basale antéro-médiale (8) o Basale-latérale (9) o Basale-dorsale (10) ⇨ Les bronches segmentaires 7 et 8 partent d’un tronc commun. Alors que les 9 et 10 naissent isolément. ⇨ Elles sont en charge de toute la ventilation de la base du poumon gauche. IV. La configuration des poumons 1. Les loges pulmonaires Les poumons droite et gauche sont situés dans les loges pulmonaires. Parties paires de la cavité thoracique qui sont situées de part et d’autre du médiastin, lui-même divisé en médiastin antérieur et postérieur, certains éléments du médiastin vont laisser une empreinte bien visible sur les poumons droits et gauches contenus dans chacune de ces loges pulmonaires. Sur une coupe frontale du tronc, on retrouve cette situation latérale dans la cavité thoracique de ces deux loges. Ces loges sont délimitées par la séreuse qui entoure les poumons : la plèvre. On parle de cavité pleurale. Ces deux loges pulmonaires/ cavités pleurales vont encadrer le médiastin antérieur. Médiastin antéro-inférieur en rouge et médiastin antéro-supérieur en jaune 2. La configuration En positionnant les poumons dans les loges, on remarque : - Le sommet des poumons, ou l’apex pulmonaire, va dépasser le niveau de l’orifice supérieur du thorax pour se retrouver dans la région cervicale. Cet orifice est principalement formé par le premier arc costal, incliné avec un angle de 45° par rapport à l'horizontale. Situation importante à prendre en compte sur un plan clinique, pour la répercussion de certaines lésions du sommet pulmonaire sur les 6  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu structures du voisinage, et notamment une atteinte des structures nerveuses et vasculaires de la région cervicale. - Il y a une inadéquation entre la plèvre pariétale et le poumon recouvert de plèvre viscéral. Il y a une zone de liberté potentielle entre la situation du poumon et l’ensemble de la cavité pleurale, délimitée par le feuillet pariétal de plèvre. - La zone la plus déclive du poumon ou la base pulmonaire, est posée sur le muscle diaphragme thoraco abdominal. - Il existe également deux bords : bord antérieur, aigu et tranchant qui se place en arrière du sternum, et un bord inférieur qui va suivre l’organisation du muscle diaphragme thoraco abdominal. Sur chaque poumon, on observe deux faces : - Une face costale en rouge ; va suivre l’orientation de la partie interne de la loge pulmonaire avec cet aspect circulaire - Une face médiastinale en vert ; au contact des éléments anatomiques du médiastin. On retrouve deux types de structure anatomique : des empreintes des structures du voisinage et la présence du hile pulmonaire qui est la porte d’entrée et de sortie des éléments anatomiques qui entrent et sortent du poumon. Ces deux faces se rejoignent en avant, au niveau rétrosternal, au niveau du bord antérieur. Bord antérieur qui correspond à la jonction entre la face costale et la face médiastinale. Au niveau postérieur on retrouve également une jonction entre ces deux faces, parfois qualifiée de “bord postérieur" mais qui est en réalité une continuité, un bord mousse entre la face médiastinale et la face costale. 1) Le poumon droit a) Face costale On retrouve l’apex/sommet pulmonaire au-dessus de l’orifice supérieur du thorax, la base pulmonaire dans la zone inférieure qui repose sur le MTDA, le bord antérieur aigu et tranchant et le bord inférieur qui délimite vers le bas la base du poumon et se poursuit vers l'intérieur par une face inférieure/diaphragmatique du poumon. Le poumon droit à trois lobes délimités par deux scissures : La scissure oblique : qui traverse obliquement la face costale du poumon droit. La scissure/fissure horizontale : qui part de la scissure oblique pour contourner la face costale. On la retrouve tout de suite après sur la face médiastinale du poumon. b) Face médiastinale 7  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu On retrouve deux éléments bien visibles : Face inférieur ou diaphragmatique, qui n'apparaissait pas sur la vue costale, est délimité par un bord inférieur. Cela permet de délimiter cette face inférieure de manière circulaire. Hile pulmonaire ; constitué de deux parties, une partie haute qui laisse passer les éléments du pédicule pulmonaire qui entrent et sortent du poumon, et une partie basse/inférieure qui constitue une zone de réflexion pleurale qu’on appelle le ligament pulmonaire. On retrouve également l'apex pulmonaire, la base pulmonaire et les trois lobes seront toujours délimités par deux scissures/fissures : La scissure oblique qui traverse obliquement la face médiastinale La scissure horizontale qui vient de la face costale et qui se termine au niveau du hile. Le hile est donc également une zone de convergence de ces deux scissures. 2) Le poumon gauche a) Les faces Face costale : on a l’apex dans la partie haute, la base du poumon avec la présence du bord inférieur. En revanche, il n’y a que deux lobes : un supérieur et un inférieur qui sont délimités par une seule scissure : c’est la scissure oblique, qui traverse obliquement cette face costale pour aller se retrouver sur la face médiastinale. →La face diaphragmatique n’est pas visible. Face médiastinale : on retrouve deux éléments caractéristiques qui sont : - Le hile qui laisse passer le pédicule pulmonaire dans sa partie haute et ligament pulmonaire dans sa partie inférieure. - On retrouve aussi la face diaphragmatique délimitée par le bord inférieur qu’on retrouve sur les deux faces. La scissure oblique est également visible et elle traverse la zone hilaire, délimitant le lobe supérieur et le lobe inférieur. 🡪 On note la présence de la lingula qui est une zone du parenchyme creusée par l’empreinte de la présence du cœur (qui recouvre « en quelque sorte » la masse cardiaque). b) Les empreintes er Sur la face costale : empreinte du 1 arc costal (avec possible traces d’autres arcs costaux) Face médiastinale du poumon droit : -empreinte de la veine azygos qui vient passer en pont au-dessus du hile. 8 UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu -La veine brachio-céphalique droite avec son trajet vertical qui se prolonge par la veine cave supérieure. -On retrouve l’empreinte de la présence du cœur beaucoup plus discrète que celle sur le poumon gauche. -plus en arrière, en arrière du hile on retrouve l’empreinte de l’œsophage thoracique. Face médiastinale du poumon gauche : -Au-dessus du hile = empreinte de l’arc aortique (bretelle gauche de la bifurcation trachéale) qui passe en pont au-dessus du hile et donc de la bronche principale gauche. Elle se poursuit en arrière du hile par l’aorte thoracique qui laisse également une empreinte bien visible. On a aussi dans la partie haute l’empreinte de l’artère subclavière gauche et de la veine brachiocéphalique gauche en avant de cette dernière. - En dessous du hile (partie antéro-inférieure) : excavation cardiaque, véritable dépression très marquée due à l’appui de la face pulmonaire (= face latérale) du cœur sur la face médiale du poumon gauche. Elle se projette en regard de la lingula (sur la face costale) … c) Les lobes Les 2 lobes sont délimités par la scissure oblique (SO). Celle-ci part du bord postérieur mousse, traverse la face costale (obliquement), rejoint la face diaphragmatique du poumon et traverse la région du hile = grande scissure. On la retrouve également sur la face médiastinale où elle traverse la zone du hile et l’excavation cardiaque Le lobe supérieur est situé en avant de la SO Le lobe inférieur est en arrière de la SO d) Les segments Chacun des lobes pulmonaires est lui-même subdivisé en segments. On a donc une segmentation pulmonaire calquée sur l’organisation de l’arbre bronchique avec des bronches lobaires et segmentaires. La délimitation extérieure des segments n’est pas clairement visible : il n’y a pas de lignes de démarcation entre ces différents segments à la surface du poumon. À l’intérieur du parenchyme ce qui délimite les segments c’est la présence des veines pulmonaires. Même s’il est difficile de délimiter extérieurement avec précision les segments, on peut néanmoins approcher leurs localisations topographiques. Pour le lobe supérieur droit : Ventilé par trois bronches segmentaires : - Apicale (1) - Dorsale (2) - Ventrale (3) Ces trois bronches portent les segments correspondant du même nom. Pour le lobe moyen droit : - Latérale (4) - Médiale (5) 9  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu Pour le lobe inférieur droit (volumineux, remonte assez haut en direction de l’apex pulmonaire) : - Apicale (6) - Basale médiale (7) - Basale ventrale (8) - Basale latérale (9) - Basale dorsale (10) Lobe supérieur gauche : On a 2 troncs (crânial et caudal) : Les 3 segments ventilés par le tronc crânial : ▪ Apical (1) ▪ Dorsale (2) Ventrale (3) ▪ Dans la partie basse, il y a ce qui correspond à la lingula qui est ventilée par le tronc caudal : - Lingulaire supérieure (4) - Lingulaire inférieure (5) Pour le lobe inférieur (qui remonte également très haut en direction de l’apex) est organisé de la même manière que du côté droit avec un segment apical et des segments de la partie basale (=tronc de la pyramide basale) (NB : nuance par rapport au côté droit : il existe du côté gauche un tronc commun pour les bronches segmentaires basale-ventrale et basale-médiale = segment commun basale ventro-médial). Comme pour le poumon droit : Segment apical du lobe inférieur, au contact de la segmentation du lobe supérieur. Puis en dessous on a la pyramide basale, avec : -Un segment basale ventrale médiale (7-8) -Un segment basale latéral (9) -Un segment basale postérieur (dorsal) qui continue avec un aspect circulaire sa projection sur la face médiastinale (10) Au niveau de division de la face diaphragmatique/ inférieure (importante) : multiplicité de segments pour la ventilation ▪ Projection des segments : médial lingulaire et postérieur de la pyramide basale ▪Bronche médiale : partie antérieure ▪ Bronche baso-postérieure : partie postérieure Dans la zone centrale on a, comme à droite, une partie médiale, une partie latérale et une partie ventrale. Les infections pulmonaires vont souvent se trouver dans les bases du fait de la multiplicité des segments. Potentiels et de l’orthostatisme habituels. 2 points importants - Partie supérieure : apex pulmonaire → donne naissance au dôme pleural - Partie inférieure : base du poumon → donne naissance au récessus costo-diaphragmatique 10  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu e) La séreuse pleurale La séreuse va venir entourer le poumon avec comme toutes les séreuses 2 feuillets dont : - La plèvre viscérale : qui tapisse intimement le parenchyme pulmonaire. Indissociable du poumon, elle s'infiltre à l’intérieur même du poumon par l’intermédiaire des scissures, et se réfléchit sur le hile pour devenir plèvre pariétale. - Le feuillet de plèvre pariétale qui tapisse l’intérieur de la cavité thoracique et qui va délimiter la loge pulmonaire (=cavité pleurale) qui permet d’attacher la plèvre viscérale et les poumons à la paroi. On rappelle également : - L’inadéquation entre la topographie du feuillet viscéral et du poumons - L’inadéquation entre la topographie du feuillet viscéral et pariétal qui donne naissance à des zones particulières. (Ex : récessus costo diaphragmatique RCD) - La structure de ces 2 feuillets est identique (en fait c’est une continuité anatomique) On a une terminologie topographique avec : - Un feuillet costal qui va suivre l’intérieur de la cage thoracique - Un feuillet médiastinal qui va être satellite de la face médiastinale et du médiastin. - Un feuillet diaphragmatique qui va être satellite de la face inférieure du poumon et du MDTA. Les deux feuillets (viscéral et pariétal de plèvre) vont se réfléchir au niveau du hile : zone non recouverte de plèvre = Hile pulmonaire. C’est dans la zone péri-hilaire où les deux feuillets vont être en continuité. Il existe des zones de changement d’angulation, de jonction et de direction entre ces différents feuillets = récessus pleuraux. Plèvre viscérale (intimement liée au parenchyme pulmonaire) intra-scissurale car s’infiltre dans les scissures. La topographie des deux feuillets n’est pas strictement satellite. Entre ces deux feuillets = cavité pleurale. C’est une cavité à pression négative physiologique qui permet l’expansion du poumon à l’intérieur de la loge pleurale. Elle peut être le siège d’épanchement pleural (drainage). Les deux zones stratégiques sont des zones de réflexion : - Une zone située dans la partie haute en regard de l’apex pulmonaire correspond au dôme pleural. Ce dôme est formé des deux feuillets de plèvre qui entoure l’apex et qui vient faire saillie au-dessus de l’orifice supérieur du thorax. Il existe des rapports importants entre le dôme et les structures de voisinage. En particulier les structures neurologiques comme le ganglion cervico-thoracique ou la partie inférieure du plexus brachial ce qui explique la symptomatique neurologique en cas de lésion de la partie haute du poumon. 11  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu - Dans la partie inférieure, on retrouve le récessus costo-diaphragmatique qui correspond à la zone d’insertion du MDTA sur la paroi interne thoracique et donne naissance à une zone déclive et circulaire autour du MTDA. Qui est la zone de réflexion entre le feuillet diaphragmatique et costal de la plèvre de chaque côté. Sur une coupe frontale : - Il est possible de délimiter trois zones/étages dans ce récessus : ° dans la première zone on retrouve le poumon et les deux feuillets de la plèvre c’est l’étage pleuro-pulmonaire entre le 7ème et le 8ème arc costal. ° un étage où on retrouve uniquement le feuillet de plèvre qui est l'étage pleural entre le 8ème et le 9ème arc costal. ° enfin le dernier étage est l’étage infra-pleural dans lequel on retrouve uniquement le fascia endothoracique (zone conjonctive venant tapisser l’intérieur de la cavité thoracique). Chapitre 2 : Vascularisation pulmonaire I. Trophicité On donne des détails sur les éléments vus l’an dernier. Organisation impliquée dans la trophicité, organisation des hiles droit et gauche. Puis on verra les récessus costaux diaphragmatiques. Coupe en Th6 = classique, tombée à l’iECN.→ 3 coupes fondamentales à connaître par cœur : Th4, Th6 et Th8. Trophicité = vascularisation + innervation Vascularisation est double : o Fonctionnelle : pulmonaire ou petite circulation. Dont la fonction est d’assurer l’oxygénation du sang c’est-à-dire l’hématose sanguine. Source de pathologie n°1 : sujette à l’embolie pulmonaire. Dans les artères pulmonaires : sang pauvre en oxygène, veines pulmonaires : sang riche en oxygène. o Trophique : nourricière, nutritive, bronchique, elle est chargée d’assurer la trophicité du système broncho-pulmonaire. - Dans les artères bronchiques : sang riche en oxygène, veines bronchiques : sang pauvre en oxygène. - Point commun : les 2 vascularisations sont accrochées sur le squelette formé par l’arbre bronchique. Les deux vascularisations fonctionnent de manière concomitante. Les structures artérielles et veineuses qui participent à ces vascularisations constituent les pédicules pulmonaires. 12 UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu Définitions : Les pédicules pulmonaires sont un ensemble d’éléments anatomiques qui rentrent et qui sortent du poumon. Ils sont organisés autour de la bronche principale et sont en situation médiastinale. Alors que le hile (= porte d’entrée et de sortie du pédicule pulmonaire dans le poumon) se situe sur la face médiastinale donc à l’intérieur du poumon et correspond à la porte d’entrée de ces éléments. NB : hile pulmonaire et pédicule pulmonaire sont des choses bien différentes. (On retrouve cette notion au niveau de différents viscères). II. Circulation pulmonaire Elle naît dans le ventricule droit à partir du tronc pulmonaire qui se divise en deux artères pulmonaires pour chaque poumon. L’hématose a lieu dans les alvéoles. Le retour du sang oxygéné se fait grâce aux 4 veines pulmonaires dans l’atrium gauche. Le sang repasse la valve mitrale pour atteindre le VG qui est le point de départ de la circulation systémique. 1) Vascularisation artérielle pulmonaire a. Artères pulmonaires Il y a une asymétrie au niveau de la division du tronc pulmonaire en AP droite et en AP gauche. On a une représentation de cette bifurcation. La division se place en dessous de l’arc aortique. - L’AP droite a un trajet horizontal et elle passe en avant de l’arbre bronchique droit, en avant de la bronche principale droite donc en avant également de la bronche lobaire supérieure droite. - Alors qu’à gauche, l’AP gauche a un trajet légèrement ascendant qui l’a fait passer en avant de la bronche principale gauche mais en arrière de la bronche lobaire supérieure gauche. b. Branches collatérales Vue latérale, des arbres bronchiques À partir de là, la division des artères pulmonaires en artères collatérales est calquée sur l’arbre bronchique. Il y a autant de branches artérielles que des bronches lobaires et segmentaires. Ex : artère satellite de la bronche lobaire supérieure droite = artère lobaire supérieure droite. Quand les artères pulmonaires descendent dans les poumons, deviennent intra-pulmonaires, elles se vrillent et se tournent dans l'arbre bronchique, trajet sinusoïde à droite comme à gauche et disparition derrière l’arbre bronchique. Au fur et à mesure de ce glissement dans l’arbre bronchique, les artères pulmonaires donnent des branches collatérales satellites des bronches lobaires et segmentaires. 13 UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu Pathologie rattachée : embolie pulmonaire (blocage d’un caillot) qui peut avoir des conséquences dramatiques 2) Vascularisation veineuse 4 veines pulmonaires (il existe des variations). Elles sont formées par l'union de veines plus petites. Certaines de ces veines participent à la délimitation des segments pulmonaires. Elles sont organisées de la même manière avec 2 racines chacune sur la face dorsale de l’atrium gauche : une racine ventrale en avant de l’arbre pulmonaire une racine dorsale en arrière de l’arbre bronchique 3) Hiles pulmonaires Ils vont se placer à 2,5 cm de la bifurcation trachéale. Ce qui a une conséquence importante car le pédicule pulmonaire droit sera déjà en division à son arrivée dans le hile alors qu’à gauche le pédicule sera encore compact à l’arrivée dans le hile et va se diviser après le passage du hile. a. Hile pulmonaire droit Sur la face médiastinale droite, avec une partie supérieure pédiculaire et une partie inférieure ligamentaire car c’est la zone de réflexion des deux feuillets de la plèvre. On compare ce hile avec une raquette dont le tamis correspond à la partie pédiculaire donc le manche correspond à la partie ligamentaire. Les deux scissures convergent vers le hile. L’élément qui va centrer le hile pulmonaire est la bronche principale droite qui est en train de se diviser en bronche lobaire supérieure droite. On a aussi l’AP droite qui est en avant de ces bronches + elles sont en cours de division. On voit apparaître les veines pulmonaires supérieure (niveau théorique 6ème vertèbre thoracique) et inférieure (8ème vertèbre thoracique et elle se place au niveau de la zone de jonction entre la zone pédiculaire et celle ligamentaire). On voit aussi les éléments de trophicité : artères et veines bronchiques + présence de lymphonoeuds avec les lymphonoeuds trachéo-bronchiques supérieurs qui entourent la bronche principale droite. b. Hile pulmonaire gauche Il se place sur la face médiastinale gauche avec une partie supérieure pédiculaire et une partie inférieure ligamentaire car c’est la zone de réflexion des deux feuillets de la plèvre. La scissure oblique converge vers le hile. Les éléments vasculaires sont encore compacts et se divisent seulement à l’intérieur du poumon. On a la présence de l’AP gauche au-dessus de la bronche principale gauche pour aller cravater la bronche lobaire supérieure gauche. La veine pulmonaire supérieure en avant de la bronche principale alors que la VP inférieure se trouve à la jonction entre les zones pédiculaire et ligamentaire. On retrouve les artères et veines bronchiques. Puis les lymphonoeuds au-dessus de cette zone pédiculaire. 14  UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu Chapitre 3 : Le muscle diaphragme thoraco-abdominal I. Introduction Le muscle diaphragme est le muscle inspirateur principal, il fonctionne en synergie avec le muscle transverse. Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il est constitué de deux coupoles musculaires droite et gauche et d’un centre tendineux en position médiane. Il est innervé par les nerfs phréniques avec un fonctionnement mixte : automatique et volontaire. Les coupoles sont donc insérées sur la face interne des arcs costaux grâce à un système de piliers et de ligaments sur les arcs costaux et les vertèbres. Dans la partie postérieure = muscles de la paroi postérieure du tronc : - Muscle ilio-psoas, - Muscle carré des lombes. II. Orifices Aménagés entre les différentes parties musculaires et tendineuses du MDTA. - Sur la partie ventrale de chaque côté on a le trigone sternocostal qui laisse passer à droite et à gauche l’artère thoracique interne. Il laisse aussi passer une de ses branches terminales qui est l’artère épigastrique supérieure. - On voit aussi l’orifice de la veine cave inférieure qui passe dans le centre tendineux. - Le hiatus œsophagien qui est un hiatus musculaire contrairement au hiatus tendineux de la VCI. - Hiatus aortique qui laisse passer l’aorte et le conduit thoracique entre un système de piliers ligamentaires insérés sur la CV. - Une zone de faiblesse postérieure qui est le trigone lombo-costal entre 2 zones d’insertions musculaires en arrière : zone dépourvue de partie musculaire solide. III. Mécanique ventilatoire C’est un muscle mobile lui-même inséré sur une structure ostéo-cartilagineuse : la cage thoracique elle-même mobile en fonction de la respiration. Les deux positions extrêmes du MDTA. Les deux coupoles sont asymétriques car la coupole droite est plus haute en raison de la présence du foie. En position inspiratoire, le muscle va être aplati et s’abaisser (en rouge). Alors qu’en position expiratoire extrême (en bleu), il est ascensionné vers le haut et on voit réapparaître l’asymétrie des deux coupoles. 1) Inspiration 15 UE Appareil respiratoire – Anatomie Binôme 95 :Push Push 05/11/2024 Pr. Tatu Il s’agit du muscle inspirateur principal. Mécanisme actif lié à la contraction du MDTA et qui aboutit à l’abaissement de ce muscle. Ça aboutit à une augmentation des trois dimensions de la cage thoracique ainsi qu’à une augmentation de la pression abdominale. Ce muscle peut être aidé en cas de respiration plus extrême par les muscles inspirateurs accessoires. 2) Expiration C’est un mécanisme passif lié au relâchement du MDTA et on a donc la remontée du muscle. On a alors la diminution des trois dimensions de la cage thoracique ainsi que la diminution de la pression abdominale. Coupe thoracique (qu’on reverra plus en détail dans d’autres cours). Plein de bisous et respect robustesse à tous de la part de push push. 16