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ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 2 MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA ALIVIO DEL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS. Santiago, MINSAL 2011. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y c...

ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 2 MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA ALIVIO DEL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS. Santiago, MINSAL 2011. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN: Primera Edición: 2005 Fecha Actualización: 2009 Fecha Actualización: 2011 3 Algoritmo de atención en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor................................................................. 4 Antecedentes ................................................................................................................................................................................................................. 5 Componentes del Proceso de Atención Alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos ........................................... 6 Recomendaciones Clave.......................................................................................................................................................................................... 7 1. INTRODUCCIÓN......................................................................................................................................................................................................... 9 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud............................................................................................................. 9 1.2 Alcance de la guía..................................................................................................................................................................................... 12 1.3 Declaración de intención ..................................................................................................................................................................... 12 2. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................................................................... 13 3. Recomendaciones en Cuidados Paliativos........................................................................................................................................... 14 3.1. ¿Cuáles son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa? ......................................... 14 Parámetros Recomendados al Ingreso y Controles...................................................................................................................... 15 3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atención. .................... 19 3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel Terciario de Atención) ..................................................................................................................................................................................... 22 Criterios de Egreso ............................................................................................................................................................................................ 23 Clasificación del dolor..................................................................................................................................................................................... 26 3.4.- Tratamiento Farmacológico del dolor....................................................................................................................................... 31 4. DESARROLLO DE LA GUÍA ................................................................................................................................................................................ 57 4.1 Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................ 57 4.2 Declaración de conflictos de interés............................................................................................................................................ 59 4.3 Vigencia y actualización de la guía................................................................................................................................................ 60 ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Términos...................................................................................................................................... 61 ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación........................................................................................................ 62 ANEXO 3. Método Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cáncer ........................................... 63 ANEXO 4. Prevalencia de Síntomas, 2009 .................................................................................................................................................. 64 ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL........................................................................................................................................................................ 65 ANEXO 6. Esquema TWYCROSS......................................................................................................................................................................... 67 ANEXO 7. Escalas para valoración de la intensidad del dolor........................................................................................................ 68 ANEXO 8. Escala rostros de dolor .................................................................................................................................................................... 69 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................................................................................... 70 ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS ÍNDICE ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 4 Algoritmo de atención en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor PERSONA EN CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL CON CÁNCER AVANZADO DIAGNOSTICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA y/o COMITÉ ONCOLÓGICO UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS UBICADA EN ESTABLECIMIENTOS DE MAYOR COMPLEJIDAD AMBULATORIA DEL SECTOR PÚBLICO O PRIVADO COMPONENTES DEL INGRESO: EVALUACIÓN DEL DOLOR EVALUACIÓN SÍNTOMAS EVALUACIÓN PSICOLÓGICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO PROCEDIMIENTOS EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO ATENCIÓN MÉDICO GENERAL ATENCIÓN MÉDICO ESPECIALISTA MODALIDAD DE ATENCIÓN CUIDADOS PALIATIVOS TELEFÓNICA AMBULATORIA DOMICILIARIA HOSPITALIZADO APOYO DURANTE EL DUELO ATENCIÓN COMITÉ ONCOLÓGICO 5 El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994 del Plan Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los Cuidados, propuesto por el Programa de Lucha contra el Cáncer de la Organización Mundial de la Salud, 2002. Niveles de Prevención en Cáncer Continuidad de los Cuidados (Modelo) MODELO CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS HISTÓRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Promoción de la Salud Autocuidado Modifica factores de riesgo Sospecha Detecta Diagnóstico tratamiento y rehabilitación Seguimiento Muerte Apoyo durante el duelo CUIDADOS PALIATIVOS CICLO VITAL DE LAS PERSONAS Modificado Unidad de Cáncer 2003 * National Cancer Control Programes WHO 2002 ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Antecedentes ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 6 Componentes del Proceso de Atención Alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos CARTERA DE SERVICIOS ESPECIALISTA CONFIRMA CÁNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE A UNIDAD C. PALIATIVOS ESTANDARES DE ATENCION INGRESO NIVEL SECUNDARIO NIVEL TERCIARIO PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO CAPACITADO PLANTA FÍSICA IDENTIFICABLE ARSENAL TERAPÉUTICO LOCAL PLAN DE MONITOREO 65 – 50% EVALUACIÓN CONTROL PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO SEGUIMIENTO EDUCACION DERIVACIÓN EVALUACIÓN CONTROL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO PROCEDIMIENTOS EDUCACION SEGUIMIENTO DERIVACIÓN Comité Cuidados Paliativos Hospitalizado NIVEL PRIMARIO 50 - 35 % 1–3% EVALUACIÓN CONTROL PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO EDUCACION DERIVACIÓN EGRESO Ambulatoria Hospitalización transitoria Hospitalización cerrada Domiciliaria Telefónica APOYO DURANTE EL DUELO 15 –30% Coordinación Telefónica Ambulatoria Domiciliaria Hogar de ancianos Telefónica Continuidad del cuidado indispensable sistema de referencia y contrarreferencia con sus respectivos protocolos. 7 Recomendaciones vii Grados de recomendación Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel deberían ser proporcionados, vii preferentemente, por un equipo multidisciplinario . B Las organizaciones sanitarias, tanto públicas como privadas deberían garantizar la coordinación entre los distintos servicios y ámbitos asistenciales y la continuidad de vii cuidados, durante las 24 horas al día, los 365 días del año . B La valoración de los síntomas del paciente debe ser individualizada, adaptada al vii enfermo y su familia y continua en el tiempo . B Para la valoración de síntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton) Anexo 4. B El control efectivo de síntomas incluye la valoración individual, el tratamiento de la etiología o mecanismo subyacente de cada síntoma, la evaluación de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles, la elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y cómoda; la información al enfermo y vii, viii, x. su familia de las opciones disponibles y la consideración de sus preferencias B Los pacientes deben recibir información a cerca del control del dolor y control de x síntomas y ser incentivados para tomar un rol activo . B La evaluación del dolor permite conocer la intensidad del síntoma según la autoevaluación del paciente. Deben utilizarse escalas validadas como las visuales vii, x. análogas (EVA). Cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacológica distinta B Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS), de acuerdo a la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Evaluada por tablas estandarizadas. Anexo 3. viii, ix, x El/la paciente debe ser su principal evaluador(a). B La administración de analgésicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta vii, x, xi, xii al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada B La morfina oral/inyectable es el tratamiento a elección en el tercer escalón de viii, ix, x analgesia . A Guía de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica clínica sobre Cuidados Paliativos, Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08 viii Cancer OMS, Guide for effective programmes ix OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico. x OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. xi Consenso de Radioterapia xii Consenso de Radioterapia 2008, Minsal. Chile ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Recomendaciones Clave ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 8 La morfina es el fármaco a elección en el dolor irruptivo viii, ix, x A . Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático. En caso de intolerancia o contraindicación se recomiendan los anticonvulsivantes. Los opioides también se utilizan en el dolor neuropático y son la primera opción en caso de dolor asociado de otra etiología que requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos. Ante respuesta insuficiente al tratamiento, se puede asociar fármacos con distintos viii, ix, x mecanismos de acción, monitorizando la respuesta y los efectos adversos . B Los pacientes con enfermedad metastásica ósea dolorosa deben recibir analgesia viii, ix, x, xi según la escalera de la OMS, comenzando por los AINE . C xi La radioterapia es el tratamiento a elección en las metástasis óseas dolorosas . B Para un efectivo control del dolor físico, debe considerarse todas las dimensiones del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe emplearse herramientas simples viii, ix, x para evaluar el dolor . B La evaluación psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de afrontamiento, impacto de la percepción de si mismo, dinámica familiar, recursos ix, x espirituales, situación socioeconómica y otros . B Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la disminución de la tristeza, la depresión, mejoran los mecanismos de afrontamiento y ix, x, xii apoyan el efecto de la analgesia . B La asistencia domiciliaria es la atención integral entre la familia, el equipo multidisciplinario y el propio paciente. Debe ser complementaria entre el nivel primario y secundaria. B La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados. La familia debe ser educada para la ejecución de los cuidados básicos de cuidados paliativos como también en la administración de medicamentos. Un 70% de los pacientes postrados requiere de cuidados paliativos básicos. Un 30 % de los pacientes postrados requiere de atención especializada en domicilio, ix, x, xii cuidados paliativos complejos . B 9 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pública. En la actualidad, en el mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cáncer cada año y un 60% fallece por esta causa (7,4 millones de personas)1. La Organización Mundial de la Salud OMS, afirma que “El cáncer es un problema global creciente”2, particularmente en los países de ingresos bajos y medios; y que la prevalencia estimada, abarcaría cerca de 15 millones de casos nuevos, más 13 millones de casos antiguos: en el mundo habría 22,4 millones de personas viviendo con cáncer en cualquier etapa de la enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas de la enfermedad. Prevalencia del Dolor por Cáncer El dolor en pacientes con cáncer, ocurre en un tercio de quienes están en tratamiento activo3 y en más de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada. En respuesta a este problema de salud no resuelto, la OMS ha propiciado el desarrollo de Programas Nacionales de Control del Cáncer. En Chile se inició el Programa Nacional de Cáncer en 1987, ambos explicitan dentro de sus principales estrategias los cuidados paliativos y el control del dolor a los enfermos con cáncer. Dolor total, definiciones El dolor por cáncer en situación avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los mismos4,5. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el más frecuente es un dolor crónico, nociceptivo, somático6. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20% debido al tratamiento7,8. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas, como los síndromes inducidos por el cáncer y causas no relacionadas con el cáncer (infarto miocardio, enfermedad isquémica, enfermedades reumáticas, entre otras)9,10. Las localizaciones anatómicas más frecuentes de dolor, que señalan los pacientes con cáncer son: Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Tórax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y Cuello y Región Pélvica (17%), Miembros Superiores (11%), Región Perianal (7%). La causa más frecuente de dolor por cáncer es el debido a las metástasis óseas (cáncer de pulmón, mama, próstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede suceder en ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 1. INTRODUCCIÓN ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 10 el del “cáncer pélvico”, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor, somático, visceral y neuropático; o en el cáncer de páncreas. El dolor neuropático comprende diversos tipos de dolor de causa neurológica: Plexopatías (braquial, lumbosacra), síndrome de compresión medular, dolor radicular, mononeuropatía, polineuropatías, metástasis leptomeníngeas (carcinomatosis meníngea). Las causas mayoritariamente se deben a invasión tumoral directa y/o a metástasis. Por último, los tratamientos oncológicos también pueden ser causa de dolor en el paciente con cáncer: a) Cirugía: Síndromes post- cirugía, toracotomía, mastectomía y otros. b) Post-radioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis ósea, plexopatías. c) Post-quimioterapia: mucositis, polineuritis tóxica11,12,13,14,15. La OMS, a través de un comité de expertos en alivio del dolor, publicó en 1986 lineamientos de evaluación y tratamiento para el alivio del dolor por cáncer, recomendando la escalera analgésica Anexo 3, un método analgésico eficaz para pacientes con cáncer, realizando a su vez recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. Estas publicaciones han sido traducidas a 22 idiomas y difundidas por todo el mundo, sin embargo aún falta para su adopción estándar16. En los últimos años se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacológicas e intervencionistas para el control del dolor crónico por cáncer. Su estudio y tratamiento, ha sido una de las preocupaciones más importantes en los últimos 30 años en el ámbito médico a nivel mundial. La prevalencia del dolor se incrementa con la progresión de la enfermedad oncológica, mientras que la intensidad, tipo y localización del mismo varía de acuerdo al sitio primario del tumor, extensión y progresión de la enfermedad y del tratamiento empleado17. Magnitud del Problema En los países desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por cáncer a 5 años, es casi un 50%. En los países en desarrollo esa cifra es de menos un 30%. En Latino América y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo, la mayoría de los cánceres se diagnostican cuando ya están en etapas avanzadas e incurables (WHO, 1990b). Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos será una necesidad básica esencial. El dolor en los enfermos de cáncer constituye un problema de salud pública a nivel mundial, afectando frecuentemente su calidad de vida. Su prevalencia e intensidad varía según el sitio de 11 INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER 25% ESTADÍOS INICIALES 50% ESTADÍOS INTERMEDIOS 75% ESTADÍOS AVANZADOS J. Bónica, The Management of Pain NY. “Lea & Febiger”1994”-2001 La liberación del dolor por Cáncer debe ser considerada un problema de derechos humanos, afirma la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998). Hace más de una década que la OMS lo reafirma en varias publicaciones sobre políticas y pautas para el alivio del dolor por cáncer y otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS: 1990b, 1996, 1998a, 1998b, 2006,). A partir de la elaboración de las normas de la OMS en 198639 y a través de la recomendación de la Escalera Analgésica, se ha racionalizado el uso de los fármacos hasta hoy, mejorando su efectividad. Varios estudios extranjeros realizados entre los años 86 – 90 y 2000 al 2006 en grandes poblaciones de pacientes, han validado este método y permite afirmar que su utilización es capaz de aliviar el dolor por cáncer entre el 75 y el 90 % de los pacientes. Aunque no siempre se puede eliminar por completo los síntomas o el dolor por cáncer que lo acompañan, más aún en las personas con cáncer avanzado quienes experimentan múltiples síntomas concurrentes. El uso apropiado de las terapias disponibles; farmacológicas y no farmacológicas puede aliviarlos eficazmente. La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. A nivel nacional, la atención de los pacientes con cáncer avanzado (terminal) se efectúa a través de lo establecido en las Normas Generales Técnicas N° 31 y 32, “Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cáncer terminal”, del Ministerio de Salud, donde están contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros síntomas. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS origen del tumor, el estadío de la enfermedad, la evaluación del dolor y la prescripción de analgésicos, junto a algunas variables sociodemográficas. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 12 1.2 Alcance de la guía a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Esta guía es aplicable a: ▪ Población de ambos sexos y de toda edad con cáncer avanzado confirmado por especialista y derivado a Cuidados paliativos, con consentimiento informado. b. Usuarios a los que está dirigida la guía
Médicos generales, de medicina paliativa, medicina interna, pediatras cirujanos, hematólogos, hemato oncólogos pediatras, neurólogos, gastroenterólogos, radioterapeutas, radiólogos, oncólogos médicos, médicos generales, y de otras especialidades que atienden a niños y adultos.
Todos los profesionales de salud con responsabilidades en el cuidado paliativos de pacientes con cáncer avanzado: enfermeras y equipo de enfermería, psicólogos, matronas, kinesiólogos, químicos farmacéuticos, tecnólogos médicos, trabajadores sociales, entre otros.
Del área de educación, profesores, profesores de escuelas hospitalarias; académicos.
Organizaciones no gubernamentales, ONGs.
Directivos de instituciones de salud. 1.3 Declaración de intención Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. 13 Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con "Cáncer avanzado / progresivo, que requieren de alivio del dolor y cuidado paliativo". Sus objetivos son:
Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cáncer avanzado en Chile18.
Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cáncer avanzado, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de expertos, y adecuadas al contexto nacional.
Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados paliativos en niños y adultos con cáncer avanzado.
Disminuir la variabilidad de la atención de personas con cáncer avanzado en la evaluación de síntomas, el tratamiento farmacológico y no farmacológico y en educación al paciente, familia, voluntarios y personal del equipo de salud. Criterios de Inclusión de la Población Objetivo  Criterios de Inclusión: ▪ Persona de cualquier edad con cáncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por médico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector público o privado. ▪ Aceptación escrita del enfermo (consentimiento informado). En situación de interdicción, el consentimiento informado deberá ser firmado por un miembro de su familia.  Criterios de exclusión: ▪ Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En situación de interdicción del paciente, lo podrá efectuar su familia. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 2. OBJETIVOS ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 14 3. RECOMENDACIONES 3.1. ¿Cuáles son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa? Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos. Primera Consulta: 1. Historia personal detallada (de los síntomas, del dolor y del cáncer), indispensable en evaluación inicial. 2. Examen físico. 3. Evaluación psicosocial (del paciente y su familia). 4. Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer. 5. Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y terapia analgésica previa. 6. Aplicación de las pautas de evaluación según edad para los síntomas, y el dolor (Anexos 7 y 8). Caracterización del dolor y otros síntomas 1.- Dolor: Ubicación e irradiación, identificación del síntoma 2.- Tipo de dolor: somático, visceral, neuropático, mixto. 3.- Carácter del síntoma: agudo, episódico. 4.- Intensidad 5.- Comienzo y evolución 6.- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan) 7.- Actitud del enfermo 8.- Actitud de la familia 9.- Tratamiento previo 7. Educación para el auto-cuidado al paciente y su familia. 8. Registro en la ficha clínica del paciente. 15 Nº biopsia que Fecha dd/mm/aa Ps Peso(k) Pulso Pr Art Respiración Derivado desde comprueba el cáncer EVA ingreso Marque en el esquema corporal el sitio de localización del dolor con Achure en el esquema corporal el sitio de una X irradiación del dolor Características del dolor Esquema corporal Frecuencia en 24 horas 1 vez 2a4 5 y más 1 hora < 1 hora Pocos Duración en horas minutos El dolor impide la actividad diaria Nada Regular Mucho El dolor impide el reposo Nada Regular Mucho El dolor impide el sueño Nada Regular Mucho El dolor cambia su humor Nada Regular Mucho El dolor altera su relación familiar Nada Regular Mucho El dolor altera su relación con los demás Nada Regular Mucho Factores que aumentan su dolor ¿Ha recibido tratamiento para el dolor? ¿Cuál? ¿En qué dosis? Tipo de síntomas y EVA náuseas vómitos prurito somnolencia insomnio sequedad de mucosas fatiga estreñimiento anorexia depresión respiratoria ¿Cuál es su mayor preocupación? ¿Cómo cree usted que podemos ayudarle? ¿Cuál es su mayor molestia? ¿Cómo siente la atención recibida? Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atención debe explicitarse la evaluación según EVA (Anexo 4), para el dolor y para los síntomas (ESAS) incluido. Procedimiento para agendar consultas: La atención del paciente en el nivel secundario de salud o centro de salud privado deberá ocurrir en no más de 5 días hábiles. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Parámetros Recomendados al Ingreso y Controles ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 16 Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su médico tratante de tratamiento farmacológico del dolor y otros síntomas, el paciente puede ser evaluado en primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluación corresponde a paciente con molestias controladas, puede continuar con el mismo tratamiento. Si por el contrario, la evaluación indica que los síntomas no están controlados deberá ser controlado por el médico ese mismo día. Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente debe ser evaluado por el médico en la primera consulta quién prescribirá el tratamiento farmacológico para el control del dolor y otros síntomas presentes. La evaluación inicial, de control y de seguimiento, permite: - La formulación del diagnóstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento. La selección de la intervención terapéutica apropiada a cada paciente en particular. La monitorización continua y la evaluación de la eficacia y eficiencia de la intervención utilizada. Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educación para el auto-cuidado. El paciente y sus familiares serán informados sobre la mantención de un registro personal diario del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse telefónicamente a la unidad. Esta comunicación deberá efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para controlar el nivel de alivio alcanzado. Dependiendo de la información telefónica o del reporte diario de los familiares, el paciente que fue evaluado por enfermera, deberá ser citado a control médico dentro de los próximos 7 a 10 días. Segunda Consulta: Será efectuada siempre por el médico, quién reevaluará al paciente y de acuerdo al grado de control del dolor y de los síntomas molestos lo calificará de: a) Estable (control del dolor y síntomas molestos): con indicación de derivación al nivel primario de atención. b) Inestable con indicación de permanecer en este nivel de atención. 17 Actividades Recomendadas Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atención (Médico General Capacitado). a) En este nivel (nivel primario de atención) se realizan las actividades de: Control, examen clínico ambulatorio Control, examen clínico en domicilio
Con Evaluación,
Tratamiento farmacológico y no farmacológico,
Procedimientos
Educación para el autocuidado
Seguimiento,
Derivación y contraderivación. b) En este nivel se recibe al paciente en condición estable, esto significa que tiene controlado su dolor y la mayoría de los síntomas molestos. c) El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes vías (fax-teléfono-correo electrónico) d) El centro de atención / consultorio de atención debe corresponder al más cercano al domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red. e) La atención puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se encuentra en condición postrada. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Los fármacos son la base del tratamiento de todos los síntomas, particularmente del dolor, los principales son AINEs, Coadyuvantes y Opioides. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 18 Algoritmo de Atención Primera Consulta Médico General NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓ ATENCIÓN Paciente estable, dolor y sí síntomas controlados, evaluació evaluación perió periódica Educació Educación autocuidado PROCEDIMIENTOS (-) (+) atenció atención Asistente social consulta mé médica Nivel secundario consulta enfermera atenció atención farmacé farmacéutica Evaluació Evaluación Evaluació Evaluación consulta psicó psicólogo Ambulatorio - domiciliario - telefó telefónico Consulta telefónica Evaluació Evaluación perió periódica paciente inestable (-) (+) paciente estable La atención del paciente en el consultorio o centro de salud privado deberá ocurrir en no más de 5 días. Si se trata de paciente postrado, se deberá completar una lista de cotejo sobre las condiciones del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las circunstancias del hogar se procederá al traslado del paciente al hogar. La familia actuará como nexo y será ella quién concurra al consultorio o al centro de salud privado. De acuerdo a nuestros actuales resultados19 (sector público de salud), hasta un 50% de los pacientes ingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atención; este porcentaje varía entre regiones. La actividad fundamental es la evaluación del dolor y otros síntomas, el control farmacológico de los síntomas en especial el dolor y la educación para el auto-cuidado al paciente y su familiar o cuidador. 19 Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la evaluación de inestable en más de dos controles, deberá efectuar interconsulta al nivel secundario para su estabilización. Si el paciente en esta situación está postrado en domicilio, la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al nivel secundario. 3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atención. Algoritmo Atención Especialista PACIENTE INESTABLE: tiene control variable del dolor y otros síntomas, requiere evaluación continua , seguimiento, procedimientos y educación para el autocuidado atención Asistente social CONSULTA MÉDICA ESPECIALISTA consulta enfermera atención farmacéutica EVALUACIÓN Evaluación atención psicólogo Ambulatoria - hospitalizada domiciliaria - telefónica Paciente Refractario Paciente Estabilizado MEDICO DERIVA A Comité Oncológico Nivel Primario de Atención Nivel Terciario de atención En este nivel de atención permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien postrados en domicilio. Según los resultados de la última evaluación del Programa Nacional Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos (año 2009), 50 % de los pacientes se ubican ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Especial énfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidación de la red de apoyo social y espiritual, para que actúen solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 20 en este nivel. Un 30% puede estar en condición postrada y requiere atención domiciliaria por este nivel de atención. El paciente es evaluado en forma continua por el médico, quién puede indicar el uso de tratamiento de segunda línea o bien rotación de opioides. Las actividades básicas de este nivel corresponden a:
Historia Clínica
Examen Físico
Hospitalización transitoria, para la ejecución de procedimientos: transfusión sanguínea, curaciones, hidrataciones, instalación y cambio de sondas.
Exámenes de laboratorio
Imágenes
Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psicólogo
Educación para el autocuidado y
Seguimiento. Puede ser necesaria la ejecución de cuidados domiciliarios por los profesionales de este nivel de atención, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales del nivel primario de atención. Es probable que dada la evaluación de los síntomas y el dolor, sea necesario ajustar el esquema terapéutico, cambiar la vía de administración, enfatizar el control psicosocial. En este continuo el paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables, en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atención. De no ser así, entre un 1 a un 3% de los enfermos, serán calificados como refractario al tratamiento habitual (múltiples síntomas y el dolor), y deberá solicitar mediante una interconsulta y además por vía teléfono, fax o correo electrónico, comunicación con el nivel de mayor complejidad (nivel terciario de atención), para presentar al paciente al Comité Oncológico. 21 Atención enfermera Atención Equipo interdisciplinario Atención médica Educación individual y familiar PACIENTE POSTRADO VISITA DOMICILIARIA 1.- VALORACIÓN - Anamnesis - Evaluación del cumplimiento de indicaciones -Examen físico -Valoración de síntomas - Valoración del dolor - Valoración de molestias secundarias - Valoración de factores de riesgo, individual, familiar y domiciliario - Valoración de capacidades de autocuidado - Evaluación funcional - Diagnóstico de enfermería 2.- PLAN DE ATENCIÓN - Cuidados de enfermería - Educación para el autocuidado - Supervisión de la continuidad del tratamiento y cuidados de enfermería - Apoyo psicosocial del paciente y familia, consulta telefónica - Prevención de riesgos (caídas) - Adecuación del entorno - Programación compartida del plan de cuidados a seguir en el hogar 3.- DERIVACIÓN SEGÚN DIAGNOSTICO 4.- REGISTRO ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS PACIENTE EN CONTROL PAD y CP AMBULATORIO / POSTRADO ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 22 3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel Terciario de Atención) La derivación del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atención, deberá ocurrir en no más de 72 horas. El especialista de la unidad de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos, presentará el caso clínico al comité de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos y en conjunto con los especialistas de este nivel se decidirá el plan terapéutico. Algoritmo Nivel Complejidad Mayor (Hospitalización) PACIENTE REFRACTARIO Presentación caso clínico Comité Cuidados Paliativos Plan terapéutico consentimiento informado visita médico especialista subespecialista Evaluación Paciente Estabilizado HOSPITALIZACIÓNCERRADA procedimientos especializados Especialista deriva a Nivel Secundario de Atención



Junta médica – Comité Historia Clínica Examen Físico Procedimientos de enfermería 23 En algunos casos el paciente puede requerir:
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Imagenológicos
Procedimiento complejo (instalación de catéter, alcoholización, neurolisis), es necesaria la hospitalización
Rotación de Opioides
Radioterapia Paliativa Criterios de Egreso




Fallecimiento. Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia. Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia. Abandono del tratamiento por el paciente y familia. Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento. Existe una serie de publicaciones relacionadas a evaluación y categorización del dolor por cáncer, se revisaron 11 estudios, que aportan los siguientes datos:20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 - - El dolor puede ser ocasionado por el Tumor o por el tratamiento, especialmente postoperatorio Dolor por Etapa Clínica: Existe cierto consenso en relación al dolor como un problema que se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de la enfermedad Tipos de Dolor: el dolor nociceptivo visceral es el más frecuente, seguido por el nociceptivo somático y por último el neuropático. Sitio del Dolor: Los sitios del dolor que predominaron fueron el dolor óseo y el dolor de tejidos blandos. Dolor por Cáncer en Comparación con otros Síntomas: Algunos estudios indican que el dolor no es la única entidad diagnóstica que presenta el paciente con cáncer. Entre los síntomas adicionales predominan la astenia, anorexia, disfonía, náuseas y vómitos (Anexo 4). ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalización cerrada durante algunos días en cama integral de Medicina, Cirugía o especialidades. Será evaluado diariamente por el médico de este nivel de atención. Pudiera ser necesaria la ejecución de exámenes de laboratorio e imágenes; además del procedimiento complejo que corresponde a la actividad básica de éste nivel. Una vez estabilizado el paciente será referido al nivel secundario de origen. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 24 El dolor agudo y crónico de origen oncológico en niños y adultos es fuente de sufrimiento para quién lo sufre y para su núcleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y también, una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. Casi la cuarta parte de los días de trabajo perdidos se atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre 60 a 80% de los pacientes no están satisfechos con el tratamiento que reciben20,21,22. Definición de Dolor La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño23,24,25. Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal modo que se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente exprese26,27. La vivencia dolorosa consta de experiencias subjetivas y simultáneas: la dimensión sensodiscriminativa, cualidades sensoriales del dolor, elemento básico de la sensación dolorosa, que permite precisar localización, intensidad y modificación temporal y su capacidad de soportarla (Algognosia) y la dimensión afectivo-emocional (umbral de dolor) que se representa con carácter desagradable, en ésta confluyen, entre otros, deseos, temores, angustias (Algotimia). Desencadena modificaciones motoras, posturales o hábitos que conduciría a rechazar la sensación dolorosa. A veces puede dar lugar a reacciones depresivas, ansiedad o aislamiento. También produce una serie de modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias, digestivas, hormonales), que van a completar la respuesta dolorosa28,29,30. Otros añaden la dimensión cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que está ocurriendo o podría ocurrir. Además se producirían tres tipos de procesos neurofisiológicos: A. Reacción de alerta: Estimulación de la formación reticular. B. Activación vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, frío). C. Reacción moduladora: Elaborada por sistemas endógenos facilitadores e inhibidores31. La resultante de estas situaciones podría explicar por qué ante un mismo estímulo doloroso distintos individuos no reaccionan de igual manera. La palabra paciente, de origen latino, “patior”, significa: El que soporta sufrimiento o dolor32,33. A su vez, ambas palabras están correlacionas en gran parte de enfermos con dolor oncológico, pero la diferencia está en que el sufrimiento, o dolor total, interviene la memoria, la imaginación y la inteligencia, incluye el pasado y el futuro, lo físicamente ausente pero presente al espíritu. Existe pues la posibilidad de percibir y aumentar el dolor real. 25 La forma de experimentar el dolor dependerá de los aspectos biológicos y neurofuncionales involucrados, además de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas34. El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusión psicoafectiva, cultural, social, económica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprende en el concepto de "dolor total" Anexo 6 (Saunders y simplificado por Twycross, 1990)35. En este contexto, Loeser (1980), define varios niveles en la experiencia del dolor. En primer lugar se debe producir la nocicepción, que al ser percibida por la persona en forma consciente, se denomina propiamente dolor. Una vez percibido el dolor, se genera una respuesta afectiva que integra las experiencias previas. La matriz afectiva varía de acuerdo a las circunstancias actuales y anteriores, y en la significación del dolor para la persona. Cuando la matriz afectiva es de carácter negativo se denomina sufrimiento. Finalmente, la experiencia sensorial o emocional no placentera, produce una respuesta global del individuo, que se describe como conducta dolorosa, y que representa, en realidad, el único índice clínico observable de dolor36,37. Taxonomía del Dolor Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los síndromes dolorosos como son intensidad, duración, topografía, características neurofisiológicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento. La intensidad es la característica más reportada del dolor, resultando una forma simple de clasificar la desagradable sensación, por lo que es útil el empleo de escalas unimodales y multimodales: entre ellas, escala verbal análoga (EVERA) y escala visual análoga (EVA)38. (Anexo 7 y 8) Al respecto, la Norma General Técnica N° 32, (Chile), señala que la escala de medición de la intensidad del dolor, expresada por la persona enferma, se seleccionará de acuerdo a su edad cronológica o bien de acuerdo a su capacidad de comunicación. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS El concepto de dolor total se explica con el esquema de Twycross. Anexo 6. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 26 Evaluación del Dolor según edad EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE (Anexos 7 y 8) 0 - 3 años Comportamiento FLACC 3 - 5 años Auto evaluación FLACC 5 – 13 años Auto evaluación Escala Facial > 13 años Auto evaluación Escala Visual Análoga, EVA Estas escalas permiten evaluar la intensidad del dolor y también el grado de alivio experimentado en cada uno de los contactos. En general, el dolor oncológico está relacionado con: 1.- Infiltración directa de estructuras (70%): - Óseas (Base de Cráneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos) - Infiltración visceral (Pleura, Peritoneo, Páncreas, Hígado) - Infiltración de vasos (Arterias) - Infiltración de plexos nerviosos 2.- Síndromes relacionados con el tratamiento (30%) - Post quirúrgico (por ej. Toracotomía) - Post quimioterapia (Neuropáticos) - Post irradiación (Durante meses) Clasificación del dolor La clasificación del dolor de acuerdo a las características neurofisiológicas se basa en el mecanismo de percepción del dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo. El dolor nociceptivo se divide a su vez en somático y visceral. Se puede clasificar según: - Cronología: duración / temporalidad. - Topografía: localización. - Patogenia: causa desencadenante 27 Dolor agudo: Sensación dolorosa de corta duración (menor de tres meses), tiene una importante respuesta neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz después de un traumatismo moderado u otras posibles causas médico-quirúrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser protector. - El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca. - Tiene un significado funcional de alarma y de protección del individuo. - Es biológicamente útil ante una agresión. - Tiene gran valor topográfico y de precisión de la agresión. - Desaparece o disminuye cuando cesa la causa. El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenérgica. Puede desencadenar estrés, ansiedad, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune. Hay menor componente psíquico frente al orgánico. Dolor crónico: Es el dolor típico del paciente con cáncer y definido como: “Aquella situación dolorosa de más de tres meses de duración”. Hace casi medio siglo se definió el dolor crónico como una entidad médica propia: “Dolor enfermedad”, que puede llegar a ser más importante que la propia enfermedad que lo inició y a veces de intensidad severa. La duración de la evolución es un criterio necesario pero no suficiente para definir un dolor como crónico. - Puede ser ilimitado en su duración. - Persiste después de la lesión que la originó. - Se valora como inútil. - Adverso, destructor y pernicioso para el individuo. - Carece de misión protectora. - Frecuente asociación de depresión y alteraciones del estado de ánimo. - Agotamiento físico. - La causa del dolor es el dolor en sí mismo. - Se favorece por plasticidad del sistema nervioso. Se debe tratar el propio síndrome álgido. Habrá que valorar además aspectos psicológicos, emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencionó, más conceptualmente al “Dolor Total” o “Sufrimiento”. Actualmente se considera al dolor crónico como un síndrome grave, que se acompaña de alteraciones psicológicas de distinta severidad, que con tratamiento el paciente solo ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Dolor según duración / temporalidad ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 28 consigue alivio y adaptación, raramente la curación. Requiere cuidados continuos con enfoque multidisciplinario. Los principales componentes del sufrimiento son: Físico, Social, Psicológico y Existencial. En pacientes con cáncer, SIDA y edad avanzada pueden tener todos sus componentes39. De todos, el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente con cáncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se caracteriza por depresión, pérdida de significado y esperanza, remordimiento, ansiedad por la próxima muerte, deseo de muerte40. Para comprender, diagnosticar y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su origen y su relación con diferentes procesos que tienen múltiples definiciones complejas que dificultan su comprensión y aplicación práctica en Cuidado Paliativo41. El sufrimiento asociado al dolor, como proceso neurobioquímico de transmisión de un impulso doloroso hasta su percepción en los centros superiores cerebrales (sufrimiento físico), es un síntoma de alarma. Avisa de que algo amenaza nuestra integridad y obliga a tomar una actitud rápida que evite mayor daño (dolor agudo). El dolor agudo, por tanto, cumple una misión filogenéticamente útil, como aviso para evitar mayores daños. Sin embargo, esto no ocurre en dolor crónico, en el que la causa desencadenante es conocida, pero no resoluble. En este caso (sufrimiento físico crónico) el dolor no cumple una misión de alarma y, por tanto, no es de utilidad, convirtiéndose a veces en la propia enfermedad. A este tipo de dolor se asocia invariablemente un componente de sufrimiento psíquico importante, condicionado o condicionante, en mayor o menor medida, de la aparición de conductas de dolor. Por otro lado, encontraríamos un tercer tipo de sufrimiento, el sufrimiento puro, psíquico, sin relación a dolor o sufrimiento físico. Es una vivencia personal compleja, íntimamente relacionada con la interpretación personal de cada uno de los sucesos y las expectativas vitales. Tal como afirmaba ya el filósofo griego Epicteto: “No son los sucesos los que nos inquietan las mentes de los hombres, sino la visión que ellos tienen de los sucesos”. El sufrimiento, como vivencia íntima y personal, esta forjado a través de intrincadas asociaciones mentales basadas en experiencias, comportamientos aprendidos, creencias, expectativas personales, emociones y todo un mundo de factores inconscientes que lo modulan42. Dolor incidental y/o irruptivo: Es definido como aquel dolor con exacerbación transitoria que surge sobre la base de un dolor crónico estable. O también, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crónico. Es decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor. 29 Se describen distintos tipos de dolor irruptivo: - Dolor irruptivo incidental predecible, habitualmente hay una causa desencadenante: movimientos, tos (metástasis óseas, fracturas costales, cirugía). - Dolor irruptivo espontáneo no predecible: Se desconoce la causa desencadenante. - Dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Es secundario a un ajuste de dosis deficiente. El origen de estas crisis en pacientes con cáncer, se correlaciona con una progresión del tumor, con ciertos tratamientos, o bien con el debilitamiento secundario al propio cáncer. Es un tipo de dolor frecuente en pacientes con cáncer, difícil de tratar, que se asocia deterioro funcional y sufrimiento psicológico. Dolor según la topografía: localización Dolor nociceptivo Por estimulación anormal de nociceptores periféricos somáticos o viscerales (superficiales o profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vías nerviosas específicas hasta alcanzar el tálamo y corteza cerebral. Puede ser por tanto dolor somático o visceral. Dolor somático Se localiza con precisión, en general, aparece en el lugar donde produjo el daño tisular, superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutáneo o más profundo en zonas músculo-esqueléticas, huesos, cartílagos, vasos, pleura y peritoneo. El dolor óseo es el más frecuente en pacientes oncológicos. Dolor visceral Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces distante de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulación sistema simpático. El cuadro álgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Hay ocasiones en que grandes destrucciones de un órgano no se acompañan de dolor importante (pulmón). Puede ser también intermitente; en abdomen, en la obstrucción de víscera hueca, es frecuente el tipo cólico, en sacudidas, espasmódico. Se suele acompañar de respuestas reflejas respiratorias o vasculares, contracturas, a veces desproporcionadas. Componente emocional intenso. Se precisa de estímulos potentes para ser percibidos como dolor. Se producen por activación de nociceptores (infiltración, compresión, distensión: estímulos mecánicos, por ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Puede aparecer tanto en dolor oncológico como en otros tipos de dolor crónico. Se caracteriza: - Elevada intensidad ( EVA>7) - Rapidez de instauración - Corta duración (<20-30 minutos) - En cáncer requiere ser tratado con dosis extras de opioides. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 30 inflamación ó estimulación de quimiorreceptores). El dolor visceral responde bien a opioides. Patogenia: causa desencadenante. Dolor neuropático / neurogénico Estaría originado por una lesión, estímulo directo ó disfunción del sistema nervioso central o de nervios periféricos. En el caso primero podría deberse a una lesión de estructuras talámicas. Por el contrario, lesiones de nervios periféricos aparecen en neuropatías de causa médico-quirúrgicas, post cirugía, post traumáticas (Ej. dolor de miembro fantasma). En el llamado “dolor por desaferentación” se incluyen tanto aquellos de origen central como los debidos a neuropatías periféricas. El dolor neuropático suele ser continuo, lacerante, como sensación quemazón, torsión, arrancamiento. También se desarrollan paroxismos álgidos, episódicos, como descargas eléctricas. El dolor puede ser desencadenado por estímulos que habitualmente no lo producen (Alodinia: en que un estimulo sensitivo pude ser interpretado como doloroso). El dolor puede seguir el trayecto de un nervio (Neuralgia). A veces, ante un estímulo, puede ocurrir una sensación desagradable de sensación de calor, frío o tirantez (Disestesia); en otras ocasiones hay un aumento de respuesta frente a estímulo doloroso (Hiperalgesia). También el dolor se puede presentar de forma espontánea. Por otra parte, puede existir un dolor mantenido por el sistema simpático, como el que ocurre en la distrofia simpática refleja o causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa y/o cambios tróficos. En general el dolor neuropático es un dolor de difícil manejo, no responde bien a medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos como coadyuvantes, entre ellos los antiepilépticos y los antidepresivos También pueden ser útiles los corticosteroides, sobre todo en cuadros de plexopatías (S. de Pancoast -P. Braquial), compresión medular, neuropatía post quimioterapia (neurotoxicidad)xiii. Dolor psicógeno Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del enfermo. Exploración física del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias resultan negativas. El dolor no responde a tratamiento analgésico habitual y no existe ningún paralelismo entre dolor y lesión. Se denomina también como dolor psico-social, se caracteriza por un aumento xiii Evidencia 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain 31 3.4.- Tratamiento Farmacológico del dolor Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides débiles, opioides potentes y fármacos coadyuvantes, solos o en combinación, son la base para aliviar el dolor por cáncer. PELDAÑO O ETAPA 1. Dolor leve a moderado AINE c/s coadyuvante 2. Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio AINE + “Opioide débil” (c/s coadyuvante) 3. Dolor persistente o severo desde el inicio AINE + “Opioide potente” (c/s coadyuvante) FÁRMACO BASE Paracetamol Metamizol ALTERNATIVAS -Ibuprofeno -Indometacina -Diclofenaco sódico -Naproxeno -Ketoprofeno -Ketorolaco PRECAUCION Rotar AINEs cada 7 – 10 días. Dosis equianalgésicas. Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300 mg día. omeprazol (20 mg/día) Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg. También deben rotarse cada 15 días. Monitorear permanentemente efectos adversos. Codeína* Tramadol de acción rápida -Tramadol de acción sostenida. - Oxicodona liberación controlada. Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300 mg día. omeprazol (20 mg/día) Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg. Si náuseas/vómitos, agregar metoclopramide/ tietilperazina /dexametasona oral o ev y considerar uso de corticoides como betametasona también como coadyuvante en tumores cerebrales y espinales. También deben rotarse cada 15 días. Al cambiar tener presente dosis equianalgésicas. Morfina de acción rápida. Metadona -Oxicodona de liberación controlada -Morfina de acción sostenida. -Parches de Fentanilo*** -Parche de uprenorfina*** Al cambiar tener presente la conversión por dosis equianalgésicas * Codeína en dosis analgésicas. ** Mal tolerada. *** Uso en situaciones específicas. Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS constante de dosis analgésicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se detectan conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptación. Suele ser un diagnóstico por exclusión, pero debe ser constatado por un examen psicopatológico significativo43. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 32 - ANALGÉS