AFECCIONES II PDF

TEMA 1: ENVEJECIMIENTO Entre 2015 y 2050, la proporción de la población mundial con más de 60 años de edad pasará de 900 millones hasta 2.000 millones, lo que representa un aumento del 12% al 22% Un niño que nazca hoy mismo en un país de Occidente Eene más del 50% de posibilidades de vivir más allá de los 105 años. Hace un siglo, sólo un niño de cada 100 podría conseguirlo. Si Eene ahora 20 años, Eene un 50% de opciones de vivir más de 100, y al menos la mitad de los ciudadanos que hoy Eenen 40 llegará a los 95. A lo largo de los úlEmos 200 años, la esperanza de vida se ha elevado a un ritmo constante de más de dos años por década, así que nos encaminamos irremediablemente a una sociedad en la que muchos millones de personas van a vivir mucho más Eempo. El envejecimiento es el proceso de cambios morfofuncionales que se producen en el ser vivo en relación al paso del Eempo Cambios ﬁsiológicos o esperados para todos los individuos Cambios patológicos propios de cada individuo. Rowe y Kahn (1987) Envejecimiento normal (usual aging) Envejecimiento exitoso o saludable (successful aging) susEtuido por envejecimiento acEvo: o Baja probabilidad de padecer enfermedades o discapacidad o Elevada capacidad funcional \sica y cogniEva o Mantenimiento de una vida acEva en la sociedad Comienza una vez completada la maduración humana, aproximadamente a los 30 años. Es un proceso biológico normal, no una enfermedad ¿Cuándo empezamos a envejecer? Al alcanzar la edad reproducEva Edad infanEl: 0 – 17 Edad adulta:18 a 60 Vejez > 60 Senectud (old old) > 80 20-25% de la variabilidad en la edad de fallecimiento es genéEca, bien: Como factores de supervivencia Como factores de herencia de determinadas enfermedades 1 Un estudio dice que envejecemos en tres etapas Adulto temprano: 34 años Edad media o tardía: 60 años Vejez: 78 años Hay una reﬂexión muy sabia del sociólogo Domenico de Masi que se pregunta ¿Cuándo se es anciano? Y responde: “existe un parámetro para establecer cuándo uno es anciano: el consumo de medicamentos. Cuando en los dos úlEmos años de su vida la persona ha consumido la misma canEdad de fármacos que ha uElizado en el resto de su vida, se ha converEdo en anciano.” Otros factores Factores socioeconómicos Hábitos o esElos de vida Sexo Edad cronológica VS edad biológica VS edad psicológica VS edad social Gerontología: ciencia que estudia el envejecimiento Esperanza de vida por encima de los 60 años en España: Mujeres 25 años Hombres 20 años Envejecimiento biológico: el número de duplicaciones de que es capaz una célula es inversamente proporcional a su edad Teorías del envejecimiento Deterioro global de la función inmune Teoría de los radicales libres, pero esta teoría: No explica por qué los deporEstas de élite, con niveles elevados de estrés oxidaEvo no envejecen más rápido No explica por qué la suplementación con anEoxidantes no aumenta la longeEvidad Teoría del acúmulo de lipofuscina en las células y el espacio intercelular Teorías genéEcas: fenómeno programado genéEcamente (duración máxima de cada especie animal) Teoría del reloj epigenéEco: el envejecimiento se debería a una lesión al azar del ADN basada en su meElación. Por ello se podría calcular la edad biológica de un individuo basándose en 353 marcadores epigenéEcos del ADN que determinan su meElación en zonas CpG. Teoría de las telomerasas: enzima inmortalizadora de los telómeros, presente en las células embrionarias en las células cancerosas 2 SIR y cromaEna: genes sir y sus proteínas. Mayor expresión, mayor longevidad Inﬂamación crónica de baja intensidad: puede ser por la alimentación Existen dos estudios que dicen que el envejecimiento se debe a que la microbiota puede modular los cambios relacionados con el envejecimiento en la inmunidad innata, la sarcopenia y la función cogniEva, todos los cuales son elementos de fragilidad Nuevos hallazgos: El "eje intesEno – cerebro" conecta la MI con el sistema nervioso central, a través de neuronas, hormonas o citosinas Un estudio de Wilmanski y col. muestra que el patrón idenEﬁcado en el microbioma intesEnal de los sujetos que envejecen saludablemente reside en el concepto de singularidad La singularidad del microbioma consiste en el grado de diferencia entre el microbioma intesEnal de cada persona respecto a la población estudiada. Personas cuya microbiota tenga singularidad van a envejecer mejor que las que no La singularidad del microbioma está estrechamente ligada a la edad, un menor índice de masa corporal, niveles más altos de omega 3, una mayor raEo de “buen” colesterol respecto al colesterol “malo”, más vitamina D y menos triglicéridos Esto signiﬁca que el microbioma de un individuo que envejece saludablemente es más singular que el de un sujeto no sano Los invesEgadores han descubierto que la singularidad del microbioma aumenta con la edad en ambos sexos, pero es más pronunciada en las mujeres: los microbiomas de las mujeres se convierten en singulares más rápido. Esto podría explicar la mayor longevidad de estas 3 Los invesEgadores observaron una esperanza de vida de 4 años menos en los individuos que rondaban los 85 años o más con una gran abundancia de Bacteroides y un bajo grado de singularidad del microbioma intesEnal CAMBIOS MORFOLÓGICOS Y FUNCIONALES Masa grasa y muscular Redistribución comparEmentos magro y graso. La masa grasa pasa del 20% al 30% Disminución de masa muscular y agua extracelular Acumulo de grasa a nivel de abdomen y cadera, disminuyendo en cara y cuello Pérdida de fuerza por pérdida de masa muscular (marcha y postura) Piel Atroﬁa piel (piel seca y áspera) Atroﬁa anejos (folículos pilosos y glándulas sebáceas) Aparición de arrugas, laxitud y palidez Mayor suscepEbilidad al frío, heridas y úlceras Manchas oscuras, encanecimiento y caída del pelo Mayor incremento de neoplasias (benignas y malignas) Caída del pelo axilar y pubiano Aparición de vello en las fosas nasales y pabellón auricular Uñas gruesas y frágiles que crecen más despacio Mayor suscepEbilidad a hipotermia e hipertermia FISIOLÓGICOS CAMBIOS RIESGOS Estatura Disminución del espacio iv Disminución estatura Osteoporosis Hombres 5cm (acuñamientos) Mujeres 3cm Cifosis dorsal Dentadura Desgaste Caída de piezas dentales Sistema inmune Disminución de la función Infecciones inmune Enfermedades Defectos de la autoinmunes discriminación del sistema HLA Cerebro Disminución del número Problemas equilibrio y de neuronas y sinapsis reﬂejos Disminución del ﬂujo sanguíneo cerebral Hormonas sexuales Andropausia Menopausia 4 Melatonina Disminución Disminuye la función citoprotectora e inmunoprotectora Páncreas y glándula Función disminuida Disminuye tolerancia a Droidea glucosa y metabolismo basal Sistema cardiovascular Degeneración muscular, Enfermedades ﬁbrosis del tejido cardiovasculares: cardioconector, arritmias, ateroesclerosis calciﬁcación valvular Hipertensión Vasos: redistribución elasEna, depósitos de calcio y lípidos Sistema respiratorio Deterioro Menor eﬁciencia pulmonar Mayor riesgo de neumonía Sistema digesDvo Menor producción de Malnutrición enzimas Disminución moElidad y alteración de la absorción Sistema renal Menor ﬂujo sanguíneo Elevación de la creaEnina y renal urea en sangre Disminuye ﬁltrado glomerular Sistema locomotor Disminución de la masa muscular y ósea Vista Disminuye el tamaño de la Pérdida de agudeza visual pupila Cataratas Pérdida de acomodación Presbicia del cristalino Arco senil Oído Afectación selecEva de Pérdida de audición tonos de frecuencia alta Gusto y olfato Disminución papilas Pérdidas de apeEto gustaEvas y olfatorias Tacto Disminuido 5 1/3 de la altura de la columna son los discos y van perdiendo líquido y haciéndose más pequeños La melatonina disminuye y provoca problemas de sueño Trastornos endocrinos: disminuye la tolerancia a la glucosa Disminuye el ácido clorhídrico necesario para la absorción de vitamina B12 Envejecimiento cerebral Disminuye el volumen cerebral Aumenta el tamaño de los ventrículos Disminuye la sustancia blanca por pérdida de mielina La demencia no es obligatoria al ﬁnal de la vida. Hay que tener una buena reserva cogniEva para que la pérdida que siempre pasa no cause la demencia Existe un descenso de las funciones cogniEvas progresivo a parEr de los 30 años, siendo más signiﬁcaEvos a parEr de los 80 años. Resiste mejor lo verbal (vocabulario, hallazgo de información, comprensión). Resiste peor el rendimiento (montaje de objetos, abstracción, Eempo de reacción). El deporte también aumenta la reserva cogniEva Reserva cogniMva: tolerancia cogniEva o psíquica frente a los cambios cerebrales ﬁsiológicos relacionados con la edad o alguna patología, sin presentar síntomas clínicos Funcionamiento intelectual general La capacidad verbal y las habilidades cristalizadas por la experiencia permanecen relaEvamente intactas Las habilidades que precisan razonamiento ﬂexible, creaEvidad no verbal e inteligencia ﬂuida declinan Se gana en sabiduría y se pierde en creaEvidad/ innovación La habilidad para resolver problemas coEdianos no declina Atención: aumenta la distraibilidad Funciones ejecuMvas Se conserva la acEvidad coEdiana normal Lenguaje Comprensión: estable Producción: o Aumento repeEciones o Pausas largas o Circunloquios o Palabras vagas (comodines) o “Lo tengo en la punta de la lengua” o Mejora con señales facilitadoras 6 Cambios en la memoria M. Sensorial: No se ve afectada M. sensorial visual: Incremento Eempo idenEﬁcación esumulo M. corto plazo (20-30 sg). No se ve afectada M. largo plazo: Diﬁcultad recuerdo hechos recientes; bajo nivel de uElización de reglas mnésicas. Se precisa más Eempo para aprender cosas nuevas. Afectada memoria episódica (autobiográﬁca) Personalidad La personalidad cambia con la edad. InvesEgadores de Reino Unido repiten el mismo test de personalidad a los muchachos que lo hicieron en los años 50, cuando tenían 14 años El principal hallazgo es que no coinciden ni en pensamientos, ni en estado de ánimo, conﬁanza, perseverancia y curiosidad Paciente anciano disEnto paciente geriátrico Paciente anciano: paciente > 65 – 70 años Paciente geriátrico: 80 % de los > 90 años Además de la edad avanzada presenta tres de las ss caracterísEcas: Mayor 75 años Pluripatología (> 3 enf) Uno o más síndromes geriátricos 3 o más medicamentos al día Limitaciones funcionales \sicas o mentales Problemas sociales Enfermedad aguda sobre lo anterior ANCIANO FRÁGIL Tres o más de las siguientes caracterísEcas: Más de 80 años Vivir solo o aislado Reciente alta hospitalaria Reingresos hospitalarios en el úlEmo año Portador de enfermedades crónicas Deterioro funcional \sico o mental Más de 3 – 4 fármacos al día Trastornos de la marcha y/o caídas Pobre soporte social Criterios de desnutrición 7 Valoración geriátrica integral Proceso diagnósEco mulEdimensional, interdisciplinario, diseñado para idenEﬁcar y cuanEﬁcar problemas médicos, evaluar capacidades funcionales y psicosociales, en orden a alcanzar un plan de tratamiento global, opEmizar la uElización de recursos asistenciales y garanEzar la conEnuidad de los cuidados a largo plazo VGI Establecer un diagnósEco mulEdimensional Planiﬁcar los cuidados de la mejor manera posible Deﬁnir la ubicación más adecuada para el paciente anciano IdenEﬁcar a los individuos en riesgo Rentabilizar al máximo los recursos sanitarios VALORACIÓN BIOMÉDICA Ap. locomotor Osteoartrosis Pies y uñas Marcha Piel y mucosas Desnutrición y deshidratación Hematomas Laceraciones y escaras Lesiones tumorales y adenopauas Sistema cardiovascular Pulso y TA Fibrilación auricular Auscultar caróEdas Valorar arterias periféricas Edemas Sistema respiratorio Aparato digesMvo Masas Tacto rectal Boca Estado nutricional. Examen neurológico Examen órganos de los senMdos 8 VALORACIÓN FUNCIÓN FÍSICA Valoración AVD KATZ BARTHEL ÍNDICE DE LAWTON. CuesEonario de AcEvidades funcionales de Pfeﬀer Escala de Incapacidad Física de la Cruz roja VALORACIÓN ACTIVIDAD MENTAL Minimental State ExaminaEon de Folstein Cribado de depresión y ansiedad Escala de depresión geriátrica (Yesavage) VALORACIÓN SITUACIÓN SOCIAL Domicilio y situación social Medios económicos Apoyos sociales externos Valoraciones éEcas o Creencias o Disposiciones en situación terminal y testamento 9 TEMA 2: ENVEJECIMIENTO SALUDABLE El Envejecimiento Saludable es el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez La Asamblea General de las Naciones Unidas declaró 2021-2030 la Década del Envejecimiento Saludable La Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030 es la principal estrategia para lograr y apoyar las acciones desEnadas a construir una sociedad para todas las edades. Área de acción I: cambiar la forma en que pensamos, senEmos y actuamos hacia la edad y el envejecimiento Área de acción II: asegurar que las comunidades fomenten las capacidades de las personas mayores Área de acción III: ofrecer atención integrada centrada en la persona y servicios de salud primaria que respondan a las personas mayores FACTORES DE RIESGO COMPORTAMENTALES El tabaco: ser o no fumador se asocia a un mayor nivel de salud. Para todos aquellos que han fumado anteriormente, un estudio idenEﬁca un periodo de absEnencia de al menos 15 años para predecir un envejecimiento sano. Un reducido consumo de cigarrillos (menos de 30 o 40 paquetes al año) era un predictor de mejor salud El consumo de alcohol: en cuanto a esta variable, existen diferencias entre los diversos estudios. En un estudio, se aﬁrma que los que consumen menos de 60 copas al mes Eenen una mayor probabilidad de envejecer de forma sana. En algunos casos este dato no estaba separado de la dieta La acDvidad Ssica: un elevado nivel de acEvidad \sica estaba asociado con el envejecimiento sano. Ejemplos de ejercicio eran caminar varias veces por semana, realizar acEvidades de jardinería, hacer ejercicio frecuente y vigoroso y consumir al menos 500 calorías a la semana La obesidad: medida ya sea como peso, ya sea como body mass index (IMC). No tener sobrepeso predice el envejecimiento sano La dieta: en la muestra japonesa, una reducida ingesta de comida se asocia al envejecimiento sano, mientras que en la dieta mediterránea, una reducida ingesta de alimentos no se asocia al estado de salud en la muestra europea Mantener una mente acDva: Muchas acEvidades pueden mantener la mente acEva y mejorar la memoria, incluyendo el aprendizaje de nuevas habilidades, la lectura y los juegos 10 Darle prioridad a su salud mental: al pracEcar meditación, técnicas de relajación o ser agradecido ParDcipar en acDvidades que disfrute: Las personas que parEcipan en pasaEempos y acEvidades sociales y de ocio pueden tener un riesgo menor de tener algunos problemas de salud Prevenir caídas: Los adultos mayores Eenen un mayor riesgo de caerse Importante hacer ejercicio moderado, dieta nutricionalmente equilibrada, vida social y tener la mente ocupada EJERCICIOS DE RESISTENCIA PARA ADULTOS MAYORES Las acEvidades de resistencia, a menudo conocidas como aeróbicas, aumentan la respiración y la frecuencia cardíaca. Estas acEvidades ayudan a mantener saludable, mejorar su estado \sico y ayudarle a realizar las tareas que necesita hacer todos los días Los ejercicios de resistencia mejoran la salud del corazón, pulmones y sistema circulatorio También pueden retrasar o prevenir muchas enfermedades que son comunes en los adultos mayores, como la diabetes, el cáncer de colon y mama, las enfermedades cardíacas y otras. Las acEvidades \sicas que desarrollan la resistencia incluyen: Caminar a paso ligero o trotar Trabajo en el paEo (siega, rastrillo) Baile: las acEvidades sociales son mejores Natación Ciclismo Subir escaleras o colinas Jugar al tenis o al baloncesto Tai chi Qi Gong Consejo rápido: para probar la intensidad de su ejercicio Cuando esté acEvo, intente hablar: Si está respirando con diﬁcultad pero aún puede tener una conversación fácilmente, es una acEvidad de intensidad moderada. Si solo puede decir unas pocas palabras antes de tener que respirar, es una acEvidad de intensidad vigorosa La danza creaEva (DC) y el esEramiento pueden beneﬁciar la apEtud \sica y el equilibrio para los adultos mayores; sin embargo, la DC puede mejorar el equilibrio dinámico y la movilidad más que el esEramiento. Por lo tanto, la DC puede ser una acEvidad \sica creaEva que contribuye al envejecimiento exitoso 11 BAILE El baile en comparación con la acEvidad \sica convencional condujo a mayores aumentos de volumen en más áreas del cerebro, incluida la corteza cingulada, la ínsula, el cuerpo calloso y la corteza sensoriomotora Solo el baile se asoció con un aumento en los niveles plasmáEcos de BDNF (brain derived neurothrophic factor) En cuanto a la cognición, ambos grupos mejoraron en la atención y la memoria espacial, pero no surgieron diferencias grupales signiﬁcaEvas YOGA La palabra yoga viene del sánscrito, un anEguo lenguaje indio. Deriva de la palabra yuj, que signiﬁca unir, como en una pareja de bueyes HATHA YOGA Se centra en el alineamiento estructural del cuerpo \sico mediante la realización de asanas (posturas) y pranayama (ejercicios respiratorios). En algunos casos mantras (cantos) son parte también del ejercicio. IYENGAR YOGA Busca el mismo propósito mediante la uElización de apoyos como cojines, bancos, bloques, correas y sacos de arena que permite a los principiantes, ancianos o personas con discapacidad realizar las asanas (o posturas correctas) mejor que si no los uElizasen. El Yoga ha mostrado numerosos beneﬁcios incluyendo cambios en la frecuencia cardiaca, presión sanguínea, respuesta ganvánica de la piel, frecuencia respiratoria, glucosa sanguínea, (en diabetes Epo 2 y sanos), Eempo de retención respiratoria, reacciones visuales y audiEvas y presión intraocular. Se piensa que estos efectos posiEvos se deben a la esEmulación de receptores de presión bajo la piel (efecto similar al masaje) lo que produciría un esumulo vagal y un descenso en corEsol. Yoga-plus (ejercicio mixto que incluye yoga) mejoró las funciones cogniEvas, afecEvas, AVD y \sicas en una población de edad avanzada local, parEcularmente entre individuos por debajo del valor basal, lo que indica los beneﬁcios de la prevención de la demencia entre las personas mayores. Las intervenciones basadas en el yoga Eenen algunos efectos beneﬁciosos sobre la atención, las funciones ejecuEvas entre las variables cogniEvas y la depresión entre los parámetros de salud mental entre los ancianos. YOGA ADAPTADO La prácEca de Hatha Yoga es totalmente inducida y realizada en forma pasiva y de una manera más limitada. El yoga es uno y debe ser adaptado a las posibilidades de cada uno. 12 El empleo de estas técnicas contribuye a que se logre mayor relajación mental y corporal. Se debe elaborar un programa especíﬁco para cada caso en parEcular. El objeEvo principal no es la alineación postural en una primera etapa, sino lograr que el alumno se sienta cómodo, relajado y logre su propio equilibrio corporal de la manera que pueda Hay muchas variantes de asanas que se adaptan a cada caso en parEcular desde sentado en una silla o tumbado en el piso en la postura de shavasana. Clases que incoporan sillas, sillas de ruedas, paredes, mostradores, u otros apoyos son especialmente úEles para personas con problemas de mobilidad, equilibrio y visión Escoger y adaptar posturas para relajar los miembros superiores en personas que uElizan muletas y andadores Evitar “hot” yoga o yoga \sicamente agresivo en ancianos Evitar yoga rápido si hay problemas de visión o equilibrio Si se manEenen de pie: Trabajar las piernas para fortalecerlas. Nos puede servir de ayuda la pared, el rincón, las sillas que mantendremos delante para darles seguridad Trabajar la pelvis para que la columna esté alineada y no se desequilibre Hacerles senEr la diferencia que existe entre mirar al suelo justo delante de nuestros pies o a un metro por delante de nosotros. (Mantendremos mejor el equilibrio) Para mantener el equilibrio: Reforzar la musculatura de la columna. Trabajar la lateralidad. Reforzar las piernas Cuando sientan que les falta el equilibrio, ﬂexionar las rodillas Un lado se afecta más que el otro: RepeEr una y otra vez, lo importante que es mover el lado que está más afectado, para recuperarlo e impedir que empeore Para prevenir el estreñimiento por la falta de movimiento: Movimientos del vientre. Bhandas. Masajes Para retardar lo más posible la inconEnencia urinaria: Trabajar los es\nteres haciendo contracciones y los bandas Para los temblores: Si se realiza el movimiento sin que la musculatura esté libre, sujetándola con las manos o apoyándola en algún siEo, no se produce tanto temblor 13 TAI CHI Es un método de relajación y meditación en movimiento. Se basa en una serie de posturas que se enlazan unas con otras a través de movimientos ﬂuidos, largos y lentos que se llevan a cabo al compás de la respiración En el T’ai Chi Ch’uan existen cuatro aspectos acEvos o externos: La forma Los ejercicios El entrenamiento marcial. el ch’i kung Todos ellos coordinados por la meditación La forma: serie de movimientos que se ejecutan lenta y pausadamente a una velocidad que permite que el pracEcante esté totalmente atento a cada parte de su cuerpo en movimiento Principios: SenEdo de la coordinación global: el cuerpo actúa como una unidad. Los pies, ﬁrmemente enraizados. Cuerpo relajado, pero no ﬂojo. Cadera y cintura dirigen el movimiento para que la energía conﬂuya en el T’an Een (mar del Qi, centro de energía) Cada gesto y paso, calmo e ininterrumpido. Respiración no forzada y suave. Atención dirigida a derecha e izquierda, delante y atrás, arriba y abajo, dentro y fuera Son combinaciones de puñetazos, bloqueos, llaves, desviaciones, proyecciones, patadas y golpes desElados del contexto de la lucha y modiﬁcados en una danza ritual LenEtud, relajación, consciencia, interiorizar, meditación Existen varios grupos de ejercicios que el Tai-Chi comparte con otras escuelas de artes marciales: Pa Tuan Chin (Ocho ovillos de seda) Wu Ching Si (Juego de los cinco animales) I Chin Ching (El clásico de la transformación de los músculos) Diseñados para relajar la tensión y desbloquear los meridianos que recorren el cuerpo. También dirigen el Chi a lugares especíﬁcos del cuerpo que se hallan bloqueados. Se realizan en movimientos combinados con la respiración. Entrenamiento marcial Fa Ching (Liberación de la Fuerza) Tui Shou (Empuje de las manos) Ta Lu (Combate Libre). 14 Beneﬁcios del tai chi en adultos mayores Movilidad y fuerza En la musculatura abdominal y de los miembros inferiores; hay un aumento de la movilidad y la fuerza en esas zonas, lo que disminuye el riesgo de fracturas y caídas. También hay una mejora en el equilibrio y la postura, así como en el sistema circulatorio, inmunitario y sobre la percepción del dolor Las personas que realizan esta acEvidad \sica con regularidad durante un año, desarrollan una mayor capacidad aeróbica en comparación con las personas sedentarias de la misma edad Bienestar mental Disminuye la soledad y el estrés; mejor control de las emociones. Se logra la relajación, mejora la concentración, la autoconﬁanza y la memoria, porque se trabajan formas con disEntos movimientos corporales que se deben memorizar ArFculaciones y caídas Debido a que es un ejercicio de bajo impacto, no hay un desgaste intenso de las arEculaciones en zonas como los hombros, las rodillas y la espalda, por lo que no se terminan desarrollando problemas de movimiento o dolores Está relacionado con la prevención de caídas, así como un menor riesgo de desarrollar osteoporosis, dolores osteomusculares, fragilidad o disminución de la masa corporal. CHI KUNG PARA ADULTOS MAYORES El chi kung se considera un término colecEvo para un extenso conjunto de ejercicios creados por primera vez en China hace más de 2.000 años. Puede pracEcarse dentro del Tai Chi o como una disciplina aparte Es un compendio de muchos Epos de movimientos suaves y prácEcas de concentración que provienen de China. Algunos expertos creen que existen más de 3.000 esElos diferentes de chi kung en la actualidad. No requiere equipo, se puede realizar en casi cualquier lugar y se puede adaptar a las necesidades de un individuo en función de sus objeEvos y habilidades \sicas Presentan posiciones o ejercicios corporales especíﬁcos, que son ﬂuidos y también se manEenen en su lugar (estacionario). Los movimientos están atados a la respiración Mientras se realizan movimientos, la concentración también es muy importante, ya que otorga cualidades similares a la meditación Para algunos autores, el chi kung es una forma de tai chi, y para otros, el tai chi es una forma de chi kung. Ambos comparten los mismos efectos beneﬁciosos para la salud 15 EJERCICIO DE FUERZA PARA ADULTOS MAYORES Si se incluyen, deben comenzar usando pesas ligeras al principio, luego agregar gradualmente más Pueden usarse bandas de resistencia, bandas elásEcas de diferentes resistencias. Si es un principiante, intentar hacer ejercicio sin la banda o usando una banda ligera hasta senErse cómodo Se agrega una banda o se pasa a una banda más fuerte (o más peso) cuando se pueda hacer dos series de 10 a 15 repeEciones fácilmente Ejercicios de fuerza para todos los grupos musculares principales al menos 2 días a la semana, pero no ejercitar el mismo grupo muscular 2 días seguidos Los ejercicios de equilibrio ayudan a prevenir caídas. Muchos ejercicios de fuerza de la parte inferior del cuerpo también mejoran el equilibrio. Los ejercicios de equilibrio incluyen el Tai chi y Chi Kung. EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD PARA ADULTOS MAYORES EsEramientos y pilates MEDITACIÓN Nos enseña el arte del no – movimiento y la no – acción. La mente se libera de sus pensamientos y se concentra en el momento presente a través de la respiración. Disminución de la depresión, la reacEvidad vascular, y el ﬁtness general.Disminución del corEsol y marcadores inﬂamatorios plasmáEcos 16 Este estudio se diseñó para invesEgar los patrones de ﬂujo sanguíneo (fMRI) en 16 pracEcantes a largo plazo de Meditación Trascendental (prácEca media: 34.3 años con cada uno con más de 36,000 h de prácEca de meditación) Durante la prácEca de la Meditación Trascendental, los patrones de ﬂujo sanguíneo fueron signiﬁcaEvamente más altos en las áreas ejecuEvas y de atención (cortezas prefrontales cinguladas anteriores y dorsolaterales) y signiﬁcaEvamente más bajos en las áreas de excitación (protuberancia y cerebelo). Este patrón apoya la ídea de que la prácEca de la Meditación Trascendental requiere un esfuerzo mínimo Durante la Meditación Trascendental, el sistema atencional estuvo acEvo (aumento del ﬂujo sanguíneo en cingulado anterior y cortezas prefrontales dorsolaterales) de manera automáEca: disminuyó el ﬂujo sanguíneo en la protuberancia y el cerebelo MINDFULNESS Ayuda a controlar y gesEonar la ansiedad y el estrés Ayuda a mejorar los problemas de insomnio y dolor Colabora en los procesos bio-neuronales asociados al envejecimiento Incrementa la capacidad de concentración, favoreciendo la creaEvidad Desarrolla la inteligencia emocional Mejora las relaciones interpersonales y habilidades sociales Proporciona elementos de control asociados al bienestar subjeEvo y senEdo vital SHINRIN YOKU, TERAPIA DEL BOSQUE. FOREST THERAPY. BAÑOS DEL BOSQUE. ¿Qué es la terapia del bosque? La Terapia de Bosque es una intervención basada en la naturaleza que considera las necesidades especíﬁcas de las personas y el entorno natural y social en el que viven La Terapia de Bosque Eene como objeEvo promover estados posiEvos de salud mental, mejorar la salud \sica y social mejorando la conexión con la naturaleza (nature connectedness), las relaciones interpersonales y la cohesión social Los árboles pueden comunicarse con otros vegetales y animales a través de la parte aérea mediante la emisión de sustancias voláEles Esas sustancias voláEles (ﬁtoncidas, compuestos que protegen a los árboles de las bacterias, insectos y hongos), que los humanos podemos inhalar, consEtuyen la base de la terapia del bosque o Shinrin Yoku, que nos llega desde Japón Las más importantes son la alfa-pineno, beta- pineno y d-limoneno. Los efectos beneﬁciosos del contacto con la naturaleza y los entornos verdes para el ser humano. Pueden: Actuar sobre el Sistema Nervioso Central (disminuye la acEvidad en el cortex prefrontal), los niveles de corEsol medidos en saliva, la presión sistólica y 17 diastólica (disminuyendo el sistema renina- angiotensina), la frecuencia cardiaca (a través de la acEvación del sistema parasimpáEco), y las hormonas de estrés (adrenalina y noradrenalina urinaria) con lo que se disminuirían los niveles de estrés crónico Aumentar la secreción de inmunoglobulina A (la principal defensa de las mucosas) lo que puede disminuir el número de infecciones respiratorias Reducir los niveles de glucosa sanguínea (beneﬁcioso en diabéEcos y en la población en general) Producir disminución de parámetros inﬂamatorios como el malondialdehido (marcador del estrés oxidaEvo), citocinas proinﬂamatorias, corEsol sérico, testosterona y linfocitos Aumentar la acEvidad y el número de los linfocitos Natural Killer humanos (primera línea de defensa en las infecciones de origen vírico y en los procesos oncológicos), y sus niveles intracelulares de proteínas anE-cáncer (efecto prevenEvo sobre el cáncer) Aumentar los niveles séricos de adiponecEna y de sulfato de dehidroepiandrosterona Disminuir la depresión, ansiedad, el dolor generalizado, la hosElidad hacia otros, la agresividad, la ira, las conductas hiperacEvas, la faEga, la confusión Aumentar el vigor generalizado. Todo ello con un importante efecto beneﬁcioso en las enfermedades relacionadas con el esElo de vida Se concluye que la terapia en el bosque Eene efectos ﬁsiológica y psicológicamente relajantes en personas de mediana edad y ancianos con prehipertensión e hipertensión. Dado que el entorno forestal provoca cambios en la secreción hormonal y las funciones nerviosas autónomas, se presume que, además del aumento del consumo de calorías y la mejora de la sensibilidad a la insulina, caminar en un entorno forestal Eene otros efectos beneﬁciosos en la disminución de los niveles de glucosa en sangre. En el grupo del bosque, encontramos una disminución signiﬁcaEva de las expresiones de perforina y granzima B, acompañada de una disminución de los niveles de citoquinas proinﬂamatorias y hormonas del estrés. Mientras tanto, las puntuaciones en las subescalas negaEvas de POMS disminuyeron después del baño de bosque. Estos resultados indican que el baño en el bosque Eene un efecto en la salud de los pacientes ancianos con EPOC al reducir la inﬂamación y el nivel de estrés. Los valores de los factores patológicos relacionados con la enfermedad cardiovascular, incluida la endotelina-1 (ET-1) y los componentes del sistema renina-angiotensina (RAS), incluida la renina, el angiotensinógeno (AGT), la angiotensina II (ANGII) y el receptor ANGII Epo 1 o 2 (AT1 o AT2) en sujetos expuestos al medio forestal fueron más bajos que los del grupo de control urbano. Obviamente, se observó una disminución del nivel de citoquinas inﬂamatorias y una mejor función anEoxidante en el grupo de bosques en lugar de en el grupo de ciudades. La evaluación del perﬁl de los estados de ánimo (POMS) indicó que el estado de ánimo emocional negaEvo se alivió después del baño de bosque 18 TEMA 3: DEFINICIÓN DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS Conjunto de cuadros, originados por la conjunción de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en el anciano, y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social Los grandes síndromes geriátricos, también conocidos como los 4 gigantes de la Geriatría, incluyen: inmovilidad, inestabilidad – caídas, inconEnencia urinaria y deterioro cogniEvo CARACTERÍSTICAS Elevada frecuencia: su incidencia y prevalencia son elevadas entre la población mayor de 65 años Carácter sindrómico: casi cualquier enfermedad puede presentarse en el anciano como uno de estos síndromes Tras su aparición, todos ellos originan un importante deterioro en la calidad de vida y dependencia Favorecen el aislamiento social y la insEtucionalización del anciano En muchos casos, su aparición es prevenible y si se diagnosEcan adecuadamente, son suscepEbles de tratamiento INMOVILIDAD Restricción, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas \sicos, funcionales o psicosociales Vía común, a través de la cual muchas enfermedades y trastornos del adulto mayor producen gran discapacidad Los problemas de movilidad afectan a casi el 20% de los individuos mayores de 65 años A parEr de los 75 años, aproximadamente el 50% de los ancianos Eene problemas para salir de su casa y un 20% se halla conﬁnado en su domicilio INESTABILIDAD Y CAÍDAS La caída se deﬁne como la precipitación repenEna al suelo, que se produce de forma involuntaria, y que puede acompañarse o no, de pérdida de conciencia Los accidentes son la sexta causa de mortalidad en personas mayores de 75 años, y de éstos, las caídas son la principal causa El riesgo es mayor en ancianos hospitalizados, sobre todo en la etapa inmediatamente posterior a su ingreso, debido al rechazo a una acEtud sobreprotectora 19 DETERIORO COGNITIVO Pérdida o reducción, temporal o permanente, de varias funciones mentales superiores, en personas que las conservaban intactas previamente. Engloba diversos cuadros: Sd confusional agudo (secundario a infecciones, anemia, patología que afecta a cualquier sistema, ingresos hospitalarios, cambio de domicilio, etc.) La demencia de diferentes causas (enfermedad de Alzheimer, eEología vascular, formas mixtas, enfermedad por cuerpos de Lewy, etc.) Cuadros no tan deﬁnidos, vinculados o no a problemas de salud, que habitualmente se conoce como trastorno cogniEvo asociado a la edad, deterioro cogniEvo leve INCONTINENCIA URINARIA La inconEnencia urinaria se deﬁne como la pérdida involuntaria de orina que es objeEvamente demostrable y que consEtuye un problema social e higiénico. Su prevalencia aumenta con la edad, afectando al 60% de los ancianos hospitalizados y a casi el 50% de los ingresados en insEtuciones geriátricas, a diferencia de los que viven en la comunidad (10 – 25%) Genera gran dependencia y aislamiento social: limita al 30% de los que la sufren para usar el transporte público al 45% para visitar a sus amigos al 40% para hacer la compra Se disEngue entre inconEnencia aguda o pasajera, (entre 3 y 4 semanas), e inconEnencia persistente o crónica (> 4 semanas). Actualmente se considera inconEnencia “la queja de cualquier escape involuntario de orina” En el anciano presenta caracterísEcas diferenciales propias Patología múlEple Alta comorbilidad Consumo de polimedicación Coexiste patología mental acompañante o predominante Situación familiar o social problemáEca Aceptación de la persona que envejece La conEnencia urinaria debe mantenerse en la persona anciana sana independientemente de su edad: la inconEnencia urinaria no es un fenómeno normal del envejecimiento. Se precisa: Eﬁcaz almacenamiento en el tracto urinario inferior Vaciamiento efecEvo del tracto urinario inferior Suﬁciente movilidad y destreza para uElizar el servicio Suﬁciente capacidad cogniEva para percibir el deseo miccional e interpretarlo como tal MoEvación para ser conEnente Ausencia de barreras arquitectónicas y yatrogénicas para alcanzar el aseo 20 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Vejiga Disminuye inervación nerviosa Aumento trabeculación Desarrollo diveruculos Disminución capacidad y acomodación de la vejiga Aumento número de contracciones involuntarias Aumento residuo postmiccional Disminución capacidad de diferir la micción Uretra Disminuye el número de células siendo susEtuido por tejido ﬁbroso. Disminuye la acomodación y presión de cierre Próstata Hiperplasia prostáEca Aumento de la frecuencia miccional Vagina Disminución de células y atroﬁa epitelial Suelo pélvico Aumento de depósitos de colágeno Fibrosis Debilidad muscular “Cualquier escape de orina que provoque molesEas al paciente” (Sociedad Internacional de ConEnencia, 2002) En la persona anciana además concurre Modiﬁcaciones del aparato locomotor Hidratación inadecuada Polifarmacología INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La más frecuente en mujeres ancianas. Se produce cuando la presión intravesical supera la presión uretral máxima (tos, esfuerzos, risas, estornudos…). Hay falta de soporte del cuello vesical y la uretra. Puede deberse a incompetencia del mecanismo esﬁnteriano. INCONTINENCIA POR HIPERACTIVIDAD VESICAL Es la inconEnencia más frecuente en la persona anciana. La vejiga escapa al control inhibitorio del SNC y aparecen contracciones involuntarias del detrusor. Se caracteriza por inconEnencia de urgencia, polaquiuria y urgencia miccional. En algunos casos no hay inestabilidad vesical: inestabilidad vesical idiopáEca 21 INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO Aparece cuando la vejiga está sobredistendida. Por: Obstrucción del tracto urinario Alteración contrácEl vesical Se produce diﬁcultad para iniciar la micción. Sensación de micción incompleta. Retención urinaria. Ausencia de deseo miccional IU MIXTA Pérdida involuntaria de orina asociada a urgencia o a esfuerzo IU FUNCIONAL Demencia, inmovilidad grave, barreras arquitectónicas, falta de cuidadores… IU TOTAL Falta completa del control de la micción (demencias) Repercusiones Médicas: úlceras cutáneas, infecciones de las úlceras, infección urinaria, caídas Psicológicas: pérdida de autoesEma, ansiedad, depresión, interferencia con relaciones sexuales Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar y recursos sociosanitarios, mayor riesgo de ingreso en residencia Económicas: elevado coste de las complicaciones y las medidas paliaEvas (absorbentes, colectores, sondas) INCONTINENCIA FECAL Pérdida de la capacidad de retener el contenido intesEnal, sea cual sea su consistencia. Asociado a inconEnencia urinaria es la segunda causa de insEtucionalización en ancianos. Su prevalencia se encuentra entre el 10 – 20% Incapacidad para controlar la salida de gas y heces por el ano. Evacuación involuntaria de heces. Pseudodiarrea por impactación fecal La inconEnencia fecal no es un fenómeno normal del envejecimiento. Puede colaborar: Aumento tejido conjunEvo del IG Atroﬁa mucosa Hipertroﬁa de la muscular mucosa DiverEculosis: o 1/3 > 60 años o 2/3 > 80 años 22 Tipos Por rebosamiento Función anorrectal alterada Sobrecarga del es\nter Neurógena Funcional Complicaciones DermaEEs Infecciones Intertrigo FoliculiEs vulvar Prurito anal ObjeMvos terapéuMcos inconMnencia (urinaria y fecal) Medidas socioambientales Medidas personales (cierres Epo velcro, reErar ropa mojada, evitar diuréEcos por la noche…) DisposiEvos de ayuda: o Absorbentes o Colectores o Sondas o Obturador anal Fisioterapia del suelo pélvico Farmacología Fénix Cuerda de cuentas imantadas de Etanio alrededor del canal anal en posición cerrada. El aumento de la presión dentro del abdomen abre las cuentas y permite el paso de las heces; luego, los imanes se cierran espontáneamente La atracción magnéEca entre las cuentas devuelve al disposiEvo fénix a la posición cerrada para evitar que el canal anal se abra inesperadamente y eso lleve a una fuga accidental de las heces 23 TEMA 4: DEMENCIAS Y SD CONFUSIONALES No todos al envejecer tendremos deterioro cogniEvo En el SNC se producen cambios que están relacionados con: Variabilidad individual Coexistencia de enfermedades Reserva funcional: capacidad del cerebro de reverEr posibles daños Hay una atroﬁa cerebral global de un 5% por década a parEr de los 40 años. Se pierden neuronas, dendritas, axones y aumenta la lipofuscina, la astroglía y las placas seniles Con: afectación memoria trabajo y episódica reciente; trastornos leves de nominación sin afectación de la memoria semánEca; alteraciones disejecuEvas, enlentecimiento en el proceso de la información y disminución de la capacidad de cambiar el foco de atención, sobre todo en tareas complejas Pero no estamos obligados a sufrir demencia La demencia es un síndrome con declinación de determinadas funciones superiores, entre ellas la memoria, en relación con el nivel de funcionamiento previo de los pacientes A ello se suman cambios de Epo psiquiátrico, de la personalidad y del comportamiento Afecta a 5% de las personas > 65 años y al 30% de las > 85 años La forma más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60 – 70%), la demencia vascular y los cuerpos difusos de Lewy DETERIORO COGNITIVO LEVE DEL MAYOR 1 de cada 3 personas > 80 años presentan deterioro cogniEvo clínico (45% a los 95 años) Al inicio se presenta como alteraciones de la memoria y cambios suEles en el comportamiento Posteriormente se añaden cambios derivados de trastornos de personalidad subyacentes Finalmente se puede manifestar con defectos de codiﬁcación, almacenamiento y recuperación de la información; la atención visual, el razonamiento abstracto, la ﬂuencia verbal y la denominación Un 50 a 75% de personas con deterioro cogniEvo leve evolucionan a demencia en 5 años 24 Factores de riesgo para esta evolución son: Edad avanzada Intensidad de la alteración cogniEva Presencia alelo E4 Baja concentración de proteína β-amiloide en el LCR Disminución tamaño hipocampo (TAC, RNM) Hipermetabolismo témporo – parietal (PET) Tipos: DCL amnésico: demencia de Epo amnésico DCL de Dominios MúlEples: demencia vascular DCL en un único dominio no amnésico: demencia fronto – temporal Predictores de progresión En el DCL amnésico se encuentra atroﬁa del hipocampo como pródromo de Alzheimer inicial En el DCL vascular, los infartos lacunares o anomalías en la sustancia blanca serían pródromos de la demencia vascular Ser portador del alelo genéEco APOE-4 es un factor de rápida progresión a demencia La presencia de niveles elevados de proteína Tau – 231 (progresión a Alzheimer) Incremento del raEo mioinositol/creaEna (índice de acEvidad glial) Afectación de la memoria incidental – espacial DEMENCIAS La demencia es un sd mulEeEológico causado por una disfunción cerebral. Se fundamenta en un deterioro cogniEvo de suﬁciente severidad como para interferir en la vida coEdiana del paciente Siete de cada diez muertes que se producen en España como consecuencia de una demencia o de alzheimer son mujeres. Suponen la quinta y la sépEma causa de muerte, respecEvamente Las clasiﬁcaciones más uElizadas son el DSM – V y la CIE 10 DegeneraEvas de predominio corEcal Alzheimer (50%) Frontotemporales Por cuerpos de Lewy DegeneraEvas de predominio subcorEcal se afectan los ganglios Corea de HunEngton basales 25 Parálisis supranuclear progresiva Enfermedad de Parkinson Demencias vasculares: 5 – 10% Demencias secundarias HipoEroidismo Déﬁcit de vitamina B12 Polifarmacia Hidrocefalia a presión normal Hematomas subdurales DiagnósMco Siempre a través de la historia clínica, principalmente a través del relato del informante. Descartar causas tratables RNM o TAC Hemograma completo Hormonas Eroideas Vitamina B12 En 2050 habrá un millón de casos de demencia en España. El 80% de los que sufren esta enfermedad son cuidados por sus familiares, quienes asumen, aproximadamente, el 87% del coste total e invierten unas 70 horas semanales en su atención ALZHEIMER Es la primera causa de demencia y la cuarta causa de muerte en países occidentales. Demencia lentamente progresiva que se inicia con déﬁcit de la memoria reciente. Al avanzar la enfermedad aparecen déﬁcits del lenguaje, cálculo, funciones visuo – espaciales, praxis, alteraciones de la conducta, agitación, delirios y alucinaciones La presencia de un familiar en primer grado incrementa 3 – 4 veces la posibilidad de padecerla. También en portadores del alelo E – 4 de la apoproteína E (mayor suscepEbilidad forma esporádica). Heterocigoto: 10-20% probabilidad EA a los 75 años; homocigóto 25 – 35%. Mutaciones de genes APP (precursor proteína amiloide), Presenilina – 1 y Presenilina – 2 (Alzheimer precoz 40 – 60 años) La mayoría de los casos de EA son esporádicos, y un 5% Eene un patrón de herencia dominante (enfermedad de Alzheimer familiar: EAF). Todos aquellos casos de edad avanzada (por encima de los 65 años) con demencia se engloban dentro de lo que se conoce como Demencia senil Epo Alzheimer (DSTA), ya que el sustrato morfológico puede ser diferente 26 Se acepta como deﬁnición dos grupos de EA según la edad de inicio del cuadro clínico Forma presenil o temprana (EA de inicio precoz): generalmente con agregación familiar; comienza antes de los 65 años de edad y consEtuye el 5 al 10% de todos los casos Forma senil o tardía (EA de inicio tardío): aparece después de los 65 años de edad; en su mayor parte esporádica, y representa entre el 90 y 95% de todos los casos Posible relación con el microbioma DiagnósMco Los test de laboratorio combinados dan una seguridad en el diagnósEco entre 60 y 85%. El único diagnósEco seguro es el anatomopatológico en la autopsia EMopatogenia EEopatogénicamente se caracteriza por depósitos de sustancias intra y extracelulares que terminan con la muerte neuronal ¿Por qué se acumulan estas sustancias? La causa se desconoce. Se postula una relación con el GenoEpo apoE (cromosoma 19) Un grupo de invesEgadores ha descubierto que la proteína beta – amiloide, asociada con la enfermedad, puede transmiErse durante ciertos procedimientos médicos por la contaminación de instrumentos quirúrgicos (2015) En 8 pacientes con Creutzfeldt-Jakob yatrogénico (por trasplante glándula pituitaria humana) encontraron proteína β – amiloide sin ningún factor de riesgo de Alzheimer Presencia de: Placas neuríEcas de proteína amiloide b (neurotóxica): la proteína precursora de la Ab (PPA) presenta una proteolisis anormal, se acumula de forma crónica y progresiva, se produce su agregación ﬁbrilar en el espacio intersEcial, dando lugar a la placa neuríFca Ovillo neuroﬁbrilar: Son formaciones de agregados intraneuronales ordenados en pares helicoidales de proteína tau hiperfosforilada y de conformación anormal que destruyen a la neurona Además podemos encontrar angiopaua amiloide, degeneración granulovacuolar, cuerpos de Hirano pérdida sinápEca y acEvación de la microglía El sistema que más precozmente se afecta es el colinérgico, con pérdida neuronal en el núcleo basal de Meynert Finalmente se afecta tbn el serotoninérgico, dopaminérgico y noradrenérgico 27 Hipótesis de la cascada amiloide Desequilibrios derivados de la APP à Se produce amiloide tóxico que queda en el espacio extracelular à Interﬁere en la sinapsis; Disminuye plasEcidad neuronal; Altera metabolismo energéEco. Induce estrés oxidaEvo y disfunción mitocondrial; Perturba homeostasis del calcio celular. Promueve la muerte neuronal por apotosis à Segunda etapa: acEvación astrocitos y microglia con respuestas inﬂamatorias: hiperacEvación de cinasas. à La hiperacEvidad de las cinasas hiperfosforila la proteína tau y forma los ovillos neuroﬁbrilares Clínica Déﬁcit de memoria: En especial, la memoria reciente Síndrome Afásico – apráxico – agnósico Desorientación témporo – espacial Trastornos de la moEvación y el comportamiento Con la resonancia magnéEca y la tomogra\a por emisión de positrones (TEP) se pueden localizar en el cerebro de pacientes asintomáEcos las placas que caracterizan esta demencia Las pruebas de neuroimagen pueden predecir con 15 o 20 años de antelación la aparición de los primeros síntomas del Alzhéimer porque detectan algunos cambios cerebrales y una fase preclínica silenciosa y sin síntomas Manifestaciones Incapacidad para realizar tareas Errores en el vesEdo domésEcas InconEnencia Incapacidad para usar pequeñas Retraimiento creciente canEdades de dinero Egocentrismo Incapacidad para recordar listas Pérdida de interés por los cortas de elementos senEmientos de otros Incapacidad para orientarse en AfecEvidad embotada su casa Perturbación del control Incapacidad para orientarse en emocional calles familiares Hilaridad inapropiada Incapacidad para valorar el Respuesta emocional disminuida entorno Indiscreciones sexuales de Incapacidad para recordar aparición reciente hechos recientes Falta de interés en las aﬁciones Incapacidad para rememorar el habituales pasado Disminución de la iniciaEva y Al comer uEliza solo la cuchara o apaua progresiva solo el tenedor (no bimanual) HiperacEvidad no jusEﬁcada 28 Síntomas conductuales Son directamente observables por el enfermo Agresividad \sica Agitación Chillidos Inquietud Conductas culturalmente inapropiadas Desinhibición sexual Acoso Lenguaje inapropiado Pérdida y ocultación de objetos: Dejan las cosas en cualquier lugar y después son incapaces de saber dónde las han dejado. Guardan o esconden objetos de valor en lugares que luego no recuerdan (detrás del armario, en el congelador, debajo de los colchones, dentro de los zapatos…) Pueden ser suspicaces y tener poca o nula conciencia de enfermedad, lo que puede provocar conﬂictos familiares Deambulación errante (vagabundeo): Deambular sin rumbo ni objeEvo Seguimiento persistente del cuidador (shadowing): el cuidador se convierte en el faro que le da seguridad, ya que le soluciona todos los problemas Actos repeEEvos: El paciente realiza una acción una y otra vez de manera incansable. Suelen tener que ver con actos normales de la vida coEdiana (aplaudir, doblar ropa, ordenar cajones…) RepeEción de preguntas: Hacen constantemente la misma pregunta Delirios: creencias falsas a pesar de evidencias contrarias (sensaciones de perjuicio personal, de que les han robado, de inﬁdelidad, de que la casa en la que vive no es la suya, de abandono, de que las personas no son las que dicen ser, de que en su casa viven extraños o de que las personas que salen en la televisión entran en su casa) Alucinaciones: Percepción de una situación que acontece sin que exista un esumulo real que las provoque. Pueden ver, oír, oler o tener sensaciones tácEles de cosas que no ocurren en el mundo real. (Menos frecuentes que los delirios). Las más frecuentes visuales (personas y animales), luego audiEvas (voces y ruidos) y luego olfaEvas Trastornos de conducta Problemas relacionados con los trastornos de memoria y la conciencia de estar enfermo (anosognosia) Cambios en el humor: Depresión (40 – 50%). Raro el suicidio Ansiedad Labilidad emocional, reacciones catastróﬁcas y enfados Apaua e indiferencia. Los enfermos permanecen sentados, sin hacer preguntas, callados, sin visos de querer hacer algo 29 Síntomas conductuales Cambios en la personalidad: se debe a cambios en los neurotransmisores y predominio de lesiones en ciertas áreas cerebrales Trastornos del sueño y del ritmo diario (40 – 70%) Trastornos de la conducta alimentaria (60%). Los pacientes pierden peso, adelgazan y su aspecto \sico se modiﬁca). Hay incremento o disminución del apeEto y trastornos del comportamiento en el momento de comer. Les resulta imposible uElizar los cubiertos Trastornos de la conducta Quejas e insultos contra el cuidador Alteraciones de la acEvidad, agitación: Comportamiento agresivo (arañar, morder, escupir, golpear, empujar...) Comportamiento repeEEvo (vagabundear, pasear, seguimiento persistente del cuidador, repeEr frases, palabras o sonidos, revolver las cosas y acumularlas) Comportamiento socialmente inadecuado (desnudarse...) Medidas a tomar La adaptación del ambiente es muy importante para evitar que estas reacciones se maniﬁesten. El ambiente debe ser: Sencillo: La forma de vivir diaria debe ser sencilla, simpliﬁcada pero sin despersonalizar el entorno. Los objetos personales y los recuerdos deben mantenerse Estable: La ruEna será el principio fundamental de toda tarea. No cambiar cosas de lugar ni tampoco hábitos, objetos, colores, formas. No cambiar de domicilio Seguro: tener una casa segura. Ir a lugares seguros o con suﬁcientes medidas de seguridad. Suprimir todo Epo de peligro. Mantener cerrados los los objetos peligrosos Descubrir cuidadosamente la conducta problema ¿Cuándo aparece el problema? (momento del día) ¿Dónde aparece el problema? (entorno ambiental en el que se presenta) ¿En presencia de quién ocurre? (entorno humano) Frecuencia de aparición Buscar desencadenantes y analizar las consecuencias (¿Qué pasa antes y después del problema?). Normalmente suelen exisEr factores desencadenantes aunque no lo parezca Ante una conducta anómala… Ver si existe un desencadenante Procurar distraer su atención con temas que le agraden No intentar razonar No enfadarse ni regañarle. Tranquilizarle y mostrar cariño y afecto El contacto \sico le tranquiliza Es importante que realice acEvidades y se sienta úEl 30 EVOLUCIÓN EN ETAPAS 31 TRATAMIENTO ADUCANUMAB: podría eliminar las placas de β-amiloide en fases leves de la enfermedad Agosto 2020: La FDA acepta la solicitud para licenciar aducanumab, el primer posible fármaco que modiﬁque el curso del Alzheimer Es un anEcuerpo monoclonal humano para fases tempranas de la enfermedad Aducanumab La eﬁcacia del medicamento, desarrollado por la farmacéuEca Biogen, ha sido puesta en duda por muchos expertos FDA: no hay evidencia clara sobre su efecEvidad clínica El fármaco ha sido aprobado mediante un procedimiento acelerado, con la condición de que la empresa realice un nuevo ensayo para veriﬁcar el beneﬁcio clínico Se han descrito entre un diez y un veinte por ciento de complicaciones con microsangrados en el cerebro y áreas de inﬂamación Aunque todavía no se sabe el precio exacto, se ha calculado que será de unos 40.000 euros anuales Trastornos de la conducta Agresividad y agitación en fases medias de la enfermedad. AnEpsicóEcos (risperidona) AnsiolíEcos AnEdepresivos (citolopram / escitalopram) PREVENCIÓN ¿Bajar el nivel de homocisteina? Ac Fólico, B6, B12 AcEvidad intelectual y ejercicio \sico Dieta baja en grasas Control de la Hipertensión Arterial 32 Té verde El polifenol epigallocatechin gallate (EGCG) deEene la formación de placas beta – amioides interﬁriendo con la función de los oligómeros betaamiloides. También las teaﬂavins encontrados en el té negro fermentado. Además, por sus efectos anEbacterianos, el té puede también evitar sobrecrecimientos patógenos en el intesEno Microbioma Los mecanismos destrucEvos del cerebro, que pueden conducir a la demencia y la EA, comienzan con la disbiosis del microbioma intesEnal, el desarrollo de inﬂamación local y sistémica y la desregulación del eje intesEno – cerebro. El aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial intesEnal resulta en la invasión de diferentes bacterias, virus y sus productos neuroacEvos que apoyan las reacciones neuroinﬂamatorias en el cerebro. Parece que, la hipótesis inﬂamatoria-infecciosa de la AD, con el gran papel del microbioma intesEnal, comienza a empujar suavemente a la sombra la hipótesis de la cascada amiloide que ha dominado durante décadas. Se postula fuertemente que la AD puede comenzar en el intesEno, y está estrechamente relacionada con el desequilibrio de la microbiota intesEnal. Esta es un área prometedora para la intervención terapéuEca. La modulación de la microbiota intesEnal a través de una dieta personalizada o una intervención beneﬁciosa en la microbiota, alterar los socios microbianos y sus productos, incluida la proteína amiloide, probablemente se converErá en un nuevo tratamiento para la AD Los autores postulan que las alteraciones en la composición de la microbiota intesEnal podría estar asociada con la acumulación cerebral de b – amiloide. Esto es debido a que, en condiciones normales, las bacterias intesEnales producen canEdades signiﬁcaEvas de amiloides y lipopolisacáridos que podrían tener un papel en la modulación de las vías de señalización y en la producción de citosinas proinﬂamatorias relacionadas con la patogenia de la enfermedad de Alzheimer (concretamente, la microbiota produce citosinas no inﬂamatorias) La microbiota, el intesEno y el cerebro forman una asociación, "el eje microbiota – intesEno – cerebro", y sincronizan el intesEno con el sistema nervioso central y modiﬁcan el comportamiento y la homeostasis inmune cerebral. La comunicación bidireccional entre el intesEno y el cerebro ocurre a través del sistema inmunológico, el nervio vago, el sistema nervioso entérico y los metabolitos microbianos, incluidos los ácidos grasos de cadena corta (SCFA), las proteínas y los metabolitos del triptófano Estudios recientes han implicado la microbiota intesEnal en muchas enfermedades neurodegeneraEvas, incluida la enfermedad de Alzheimer (AD) Algunos estudios muestran que el consumo de fenoles naturales de origen vegetal, té verde, bayas rojas, especias, aceite de oliva virgen extra, vino Ento y hierbas aromáEcas podrían reducir la agregación del amiloide. En parEcular, dos compuestos fenoles del aceite de oliva virgen, oleuropein aglycone y oleocanthal, parecen promover la eliminación de Ab y la autofagia y la inhibición de la agregación tau, así como disminuir la neuro inﬂamación 33 Otros alimentos como el ácido gallico, presente en los extractos de semilla de uva, el ajo, las nueces, el resveratrol, la cúrcuma, la Salvia milForrhiza, Panax ginseng, romero, canela, jengibre, sabia, y muchas otras, también pueden inhibir la formación de placas de amiloide Sin embargo, la carne roja y la carne procesada pueden favorecer la formación de placas amiloides a través de la formación de ﬁbras inducidas por el hierro Otras demencias Demencia frontotemporal: Tercera causa más frecuente. Mayor afectación de la conducta y el lenguaje Demencia por cuerpos de Lewy: Se acumulan cuerpos de Lewy (alfa – sinucleína). Predominio en varones. Son caracterísEcas las alucinaciones y el Parkinsonismo Demencia vascular: Segunda causa de demencia. Su clínica depende de la localización SÍNDROME CONFUSIONAL El sd confusional agudo o delirium, es una alteración orgánica cerebral consecuencia de una alteración generalizada del metabolismo cerebral, causada por un proceso de origen cerebral o secundario a un trastorno sistémico. Frecuente en pacientes geriátricos ingresados. MúlEples causas orgánicas maniﬁestan un cuadro clínico común ETIOPATOGENIA El anciano muestra disminuido su ﬂujo sanguíneo cerebral. Existe una pérdida neuronal. Disminuyen los neurotrasmisores. Se produce un estado de “corteza desaferenciada”. En este contexto, disEntos factores pueden desencadenar el delirium FACTORES DESENCADENANTES Infecciones DescongesEvos nasales Enf neurológicas (fenilefrina) Fallos (hepáEco, renal, cardíaco, AnEarrítmicos (digoxina, respiratorio…) propanolo, procainamida) Cirugías Hipotensres (reserpina o Déﬁcits (vitaminas, minerales…) meEldopa) Estreñimiento AnEparkinsonianos: levodopa y Cáncer anEcolinérgicos) Intoxicación o absEnencia de AnEconvulsivos; barbitúricos e alcohol o drogas hidantoina Fármacos (principalmente NeurolépEcos anEcolinérgicos) AINES y corEcoides Tramadol y analgésicos opioides AnEhistamínicos Lidocaína AnEeméEcos Codeína (anEtusígenos) AnEdiabéEcos orales 34 Factores sociales Cambios en la ruEna Ingresos hospitalarios Cambios de domicilio entre los disEntos hijos DELIRIUM El factor de riesgo más consistente es la presencia de demencia (2/3 de los casos de delirium se producen en pacientes con demencia). La gravedad de la demencia es el factor más relacionado con la severidad del delirium. Existen además otros cuatro factores independientes: Pérdida de visión Enfermedad severa Deterioro cogniEvo Deshidratación DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Confusion Assesment Method (CAM) Comienzo agudo y curso ﬂuctuante ¿Hay un cambio en la situación basal del paciente? ¿Fluctúan los síntomas a lo largo del día? Alteraciones de la atención ¿Hay diﬁcultad para centrar la atención? ¿Se distrae con facilidad? ¿Tiene diﬁcultad para seguir una conversación coherente? Pensamiento desorganizado ¿Es el pensamiento incoherente? ¿Divaga en la conversación? ¿Cambia conEnuamente el tema de la misma? Alteración del nivel de conciencia ¿Está alerta, letárgico, estuporoso o en coma? Para el diagnósEco debe cumplir los dos primeros criterios más uno de los otros dos (3 o 4) DSM – 4 – TR Alteración de la conciencia asociado a una disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención Deterioro de las funciones cognosciEvas (déﬁcit de memoria, desorientación y alteración del lenguaje), o presencia de una alteración percepEva que no se jusEﬁca por una demencia preexistente La alteración se presenta en horas y días y ﬂuctúa a lo largo del día Evidencia de un factor desencadenante 35 CLÍNICA Alteraciones del estado de conciencia, que ﬂuctua a lo largo del día El paciente se distrae con facilidad con esumulos externos Presentan diﬁcultades para mantener una conversación y seguir órdenes Perseveran con la respuesta a una pregunta anterior Desorientación: siempre en Eempo, generalmente en espacio y casi nunca en persona Alteraciones percepEvas: Cambio en el número, tamaño y forma de los objetos y del propio cuerpo o Ilusiones o Alucinaciones Alteración del pensamiento: el pensamiento es confuso, irrelevante, redundante e incoherente Contenido delirante. Las ideas delirantes están relacionadas con la personalidad premórbida del paciente Trastornos de la acEvidad psicomotora HiperacEvo HipoacEvo Mixto Inclasiﬁcable Alteraciones del ritmo vigilia – sueño. Inversión ritmo. Síndrome crepuscular Alteraciones emocionales Alteraciones somáEcas: sds neurológicos Puede evolucionar a coma y muerte PREMISAS BÁSICAS DE TRATAMIENTO Paciente siempre bajo vigilancia. Medidas adicionales si se precisan. Restricción \sica sólo si imprescindible Evitar entrar en discusión con el paciente Medidas ambientales EsEmular la memoria y la orientación témporo – espacial Evitar sondas si posible Facilitar la movilización lo más precoz posible TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AnEpsicóEcos (haloperidol, risperidona, olanzapina, queEapina, ziprasidona, aripiprazol) Enf Parkinson o por cuerpos de Lewy (neurolépEcos aupicos) 36 TEMA 5: PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL ANCIANO Las enfermedades neuropsiquiátricas consEtuyen la segunda causa de discapacidad en el mundo, por encima de las enfermedades oncológicas o infecciosas. En hombres entre 45 y 59 años el problema mental más frecuente es el trastorno por uso de alcohol, seguido de la depresión y el insomnio. En la mujer el trastorno más frecuente es la depresión, seguida del insomnio y el trastorno por estrés post – traumáEco La estabilidad en la pareja parece beneﬁciar más al hombre que a la mujer en relación a la salud mental. En la mujer inﬂuye más la calidad de la relación Efecto protector de educación y nivel socioeconómico elevado, así como el entorno saludable y las redes sociales DEPRESIÓN Está inﬂuida por factores genéEcos, biológicos y psicosociales Viudo, separado, divorciado… Bajo nivel económico Acontecimientos vitales Escaso apoyo social Trastornos de personalidad CLÍNICA Tristeza, pesimismo, falta de ilusión, desesperanza, tendencia al llanto, anhedonia Disminución de la atención y concentración con aparente deterioro de la memoria (“pseudodemencia depresiva”) Bradipsiquia, falta de iniciaEva con abandono de la acEvidad laboral o domésEca Triada cogniEva de Beck (valoración negaEva que el individuo hace de sí mismo, del mundo, y el futuro), ideas de minusvalía e inuElidad, aparición de ideas de muerte (tedio vital), ideas autolíEcas Síntomas hipocondriacos en el 65% de los ancianos Mayor sintomatología psicóEca y melancolía Síntomas psicóEcos Delirio de ruina Delirio de culpa Delirios hipocondriacos 37 Depresión en niños: alteraciones de conducta y fracaso escolar, abuso de sustancias, tristeza Depresión en ancianos: pseudodemencia depresiva La depresión es el trastorno afecEvo más frecuente en el anciano. A menudo pasa desapercibido. Presenta menor grado de asociación con el sexo femenino. Muy relacionado con divorcio o separación conyugal; nivel socioeconómico bajo; escaso apoyo social; acontecimientos vitales adversos e inesperados; problemas de salud e incapacidad Depresión vascular Se produce por lesiones vasculares cerebrales. Presenta: Enlentecimiento de las funciones motoras Disminución del interés por las acEvidades Alteración de la ﬂuencia verbal Menor capacidad ejecuEva Alteración en la capacidad de iniciación Anhedonia DEPRESIÓN Y DEMENCIA Los pacientes con demencia desarrollan depresión con mayor frecuencia que la población normal La depresión es un factor de riesgo para padecer enf. Alzheimer a los 5 años La frecuencia de depresión aumenta en relación a la severidad de la demencia Se caracteriza por: Ánimo deprimido Anhedonia Aislamiento social Disminución del apeEto Insomnio Alteración psicomotora FaEga y falta de energía Sensación de inuElidad VALORACIÓN EN EL ANCIANO Apariencia y comportamiento Expresión facial de tristeza y llanto fácil Contacto visual ocular disminuido Entrecejo fruncido, hombros caídos, cabeza abajo y adelante Hipomimia y enlentecimiento psicomotor. 38 Lenguaje Lenguaje enlentecido pero coherente Tasa reducida de lenguaje espontáneo y laconismo EstereoEpia en la temáEca conversacional Disprosodia Humor Tristeza y anhedonia Pensamiento Ideas de muerte y/o suicidio Ideación de culpa y pesimismo (delirante) Falta de iniciaEva Percepción Ilusiones y/o alucinaciones congruentes Cognición Enlentecimiento cogniEvo Disfunción de tareas ejecuEvas y planiﬁcación Insight Preservada salvo casos graves RASGOS PARTICULARES DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS Acentuación patológica de rasgos premórbidos de la personalidad Quejas somáEcas desproporcionadas o somaEzaciones Expresión minimizada de tristeza Daño autoinducido deliberadamente Trastorno conductual Quejas subjeEvas de disfunción de memoria Seudodemencia depresiva Depresión “vascular” Comorbilidad con trastornos somáEcos 39 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESIÓN DEMENCIA Inicio bien deﬁnido Inicio insidioso Evolución rápida y corta (semanas) Evolución lenta y larga (años) Antecedentes previos de depresión No antecedentes previos Quejas detalladas No conciencia de enfermedad Poco esfuerzo en responder Se esfuerza para responder Síntomas afecEvos presentes Afecto plano, apaua Incongruencia entre el comportamiento Congruencia entre el comportamiento y y el déﬁcit cogniEvo el déﬁcit cogniEvo Mejoría vesperEna Empeoramiento vesperEno y nocturno Patrón de déﬁcit incongruente Patrón de déﬁcit congruente Lagunas de memoria especíﬁcas (puntos No lagunas especíﬁcas sensibles) TRATAMIENTO AnMdepresivos de primera generación: Inhiben la recaptación de serotonina, noradrenalina o ambos AnEdepresivos tricíclicos (no recomendados en ancianos) IMAO (Inhibidores de la degradación de monoamnias-no uElizados en ancianos) Mianserina (bloquea adrenorreceptores). No son de primera elección en depresión geriátrica AnMdepresivos de segunda generación: Son de primera elección en la depresión geriátrica Se metabolizan en hígado y se excretan por riñón Inhibidores selecEvos de la recaptación de serotonina (ISRS) Sertralina, citalopram/escitalopram AnMdepresivos de tercera generación Mirtazapina (noradrenérgico y serotoninérgico especíﬁco) Venlafaxina retard (inhibidor selecEvo de la recaptación de serotonina y noradrenalina) 40 Tener en cuenta que la respuesta terapéuEca tarda en aparecer más de las 3 semanas habituales de latencia por lo que conviene esperar hasta las 6 semanas antes de subir la dosis. El cese de un tratamiento anEdepresivo se debe realizar reduciendo la dosis de forma gradual en un periodo de 4 semanas SUICIDIO EN LOS ANCIANOS CREENCIAS ERRÓNEAS El suicidio se veriﬁca sin señales de aviso. No es verdad, la persona muestra señales verbales y no verbales de su intención Aquellos que hablan del suicidio no lo llevan a cabo. No es cierto, aproximadamente el 75% de los que se suicidan lo habían intentado con anterioridad, y de cada 10 personas que lo hicieron, 9 dieron aviso de lo que ocurriría o habían hablado de ello Introducir el tema del suicidio hace nacer en las personas la idea de cometerlo. No es verdad; se ha comprobado que hablar del tema reduce el riesgo, y puede ser la primera posibilidad, quizá irrepeEble, de iniciar su prevención Aquellos que intentan el suicidio tratan simplemente de llamar la atención. Sería una simpliﬁcación y una imprudencia suponer esta intención por principio El suicidio sucede por impulso, no se puede prevenir. No es cierto: podemos idenEﬁcar y abordar en su caso los factores y conductas de riesgo suicida. Cualquier persona puede ayudar a la prevención del mismo DATOS Casi 900 personas mayores de 70 años se suicidan al año en España. Son tres de los 10 suicidios que se producen diariamente “Los jóvenes lo intentan más pero Eenen menos letalidad. Los ancianos lo intentan menos pero lo consuman más”. (Fundación Española para la Prevención del Suicidio) Datos 2018: se suicidaron más hombres (2619) que mujeres (920). De los 3539 suicidios, 890 fueron de personas mayores de 70 años (25%) Hay ancianos que acometen su ﬁnal por dejación. Dejan su medicación, dejan de comer… Han decidido terminar y aceleran un proceso de muerte natural RASGOS DISTINTIVOS DEL SUICIDIO EN PERSONAS MAYORES Realizan menos intentos de autolesiones Usan métodos letales Muestran menos señales de aviso Dichos actos son premeditados, reﬂexivos Pueden adquirir la forma de suicidios pasivos (dejarse morir) 41 FACTORES DE RIESGO Los dos factores de riesgo suicida más signiﬁcaEvos son: el trastorno psiquiátrico (especialmente los trastornos depresivos en ancianos) y el antecedente de haber realizado previamente un intento de suicidio La detección de la ideación suicida es la intervención más eﬁcaz. «El que lo dice es el que lo hace», el 80% de los pacientes que consumaron el suicidio había comentado sus intenciones previamente a algún miembro de su entorno sociofamiliar Dentro de la población anciana debe extremarse la valoración de la ideación suicida, porque los ancianos comunican menos sus intenciones que los jóvenes y también hacen menos intentos suicidas que éstos La depresión se asocia con un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Las tasas de suicidio consumado en ancianos son el doble que en el resto de la población Kodokushi: el término sirve para describir a los ancianos que mueren solos en sus casas sin que ni familiares ni vecinos se percaten durante días o semanas ANSIEDAD Tienen una prevalencia del 10’2%. Asociado a sexo femenino, bajo nivel educaEvo, vivir en soledad, enfermedad crónica, limitación funcional. Predomina presentación como síntomas somáEcos Malestar interior que se acompaña de pensamientos de temor, inquietud o anEcipación de daños imaginados FORMAS DE PRESENTACIÓN Trastorno por ansiedad generalizada Ansiedad anEcipatoria, hipevigilancia, tensión emocional y temores excesivas. Asociado a temblor, desasosiego, tensión muscular, faEga, disnea, taquicardia, sudoración, sequedad de boca, mareos, Eritona, disfagia, insomnio, diﬁcultad de concentración, irritabilidad Trastorno fóbico Temor persistente hacia un objeto, situación o acEvidad (agorafobia, fobia social…) Trastorno de ansiedad inducido por fármacos TRATAMIENTO AnEdepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (Escitalopram) 42 SÍNDROME DE DIÓGENES El síndrome de Diógenes es un trastorno del comportamiento que se caracteriza por el total abandono personal y social, así como por el aislamiento voluntario en el propio hogar y la acumulación en él de grandes canEdades de basura y desperdicios domésEcos. Afecta, por lo general, a personas de avanzada edad que viven solas. La acumulación suele deberse más a un proceso de deterioro, (proceso demencial en curso), y la acumulación suele deberse más a elementos pasivos no intencionales (si bien en muchos casos también recogen y acumulan desperdicios como mecanismo de protección emocional) Cursa con deterioro de los hábitos de higiene personal y la alimentación Se van recluyendo del mundo, aislándose y reduciendo al mínimo el contacto con otros Suele cursar en tres fases: AcEtud de autoabandono, empezando a generar residuos que no se eliminan y empiezan a acumularse La profusión de basura y desperdicios hace que sea necesario empezar a organizar (que no necesariamente ordenar) el material y espacio del que dispone, mientras se agrava el deterioro de los hábitos En una tercera y úlEma fase el individuo no sólo no se desprende de sus residuos, sino que empieza a recoger elementos del exterior de forma acEva Trastornos por acumulación (hoarding) Los afectados Eenen una gran diﬁcultad para desechar sus posesiones, necesitando mantenerlas consigo y experimentando ansiedad y malestar ante la idea de perderlas En el trastorno por acumulación o hoarding la acumulación es totalmente intencional y suele tener una razón concreta para querer mantenerla. Se trata de un trastorno vinculado a caracterísEcas obsesivas. El resto del comportamiento (alimentación, higiene) es relaEvamente normal fuera de lo respecEvo a la recolección En ambos casos (Diógenes y hoarders) suelen ser personas de más de 65 años de edad, jubiladas y frecuentemente viudas El factor desencadenante más importante suele ser la soledad, previa a la aparición de la acumulación Esta soledad puede inducir a que desaparezca progresivamente la preocupación por la higiene, la alimentación y el contacto con otros, apareciendo además rigidez comportamental y afecEva que favorece la perseveración de la acumulación Sienten una gran inseguridad y miedo que suplen mediante la acumulación. Suele haber un suceso estresante que desencadena el inicio de los síntomas 43 SÍNDROME DE NOÉ Trastorno por acumulación de animales. El Síndrome de Noé es un trastorno mental que lleva a la persona a acumular un gran número de animales de compañía en casa, aun cuando no se les pueden proporcionar los cuidados adecuados. Se considera una variante del Sd. de Diógenes o del de acumulación (animal hoarding) Las personas que padecen el síndrome de Noé se caracterizan por no poder reconocer que los animales acumulados están en una situación deplorable, teniendo la ﬁrme convicción de que hacen un bien y que además Eenen un fuerte lazo afecEvo con los animales. Es más frecuente en mujeres. Con una edad aproximada de 50 a más de 60 años. En situaciones de soledad o abandono familiar (solteros, divorciados o viudos). Nivel socioeconómico de medio a bajo. Con una tendencia por la acumulación de gatos y perros por la facilidad de adquisición INSOMNIO Y TRASTORNOS DEL SUEÑO El insomnio, según la úlEma clasiﬁcación del DSM – V, se deﬁne como la insaEsfacción por la canEdad o calidad del sueño asociada a la diﬁcultad para iniciar o mantener el sueño, o despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir ASDC (Asociación Americana de Centros de Estudios de Trastornos de Sueño). Latencia del sueño superior a 30 min. > 2 despertares nocturnos Vigilia nocturna > 1 hora Tiempo de sueño total < 6 horas Diﬁcultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador, que se presenta por lo menos tres veces en una semana durante un mínimo de un mes FASES DEL SUEÑO Fase 1 El cuerpo inicia una distensión muscular, la respiración se vuelve uniforme y en el EEG se observa una acEvidad cerebral más lenta que en vigilia, y algunas ondas upicas denominadas ondas agudas rolándicas Fase 2 Después de unos minutos las ondas cerebrales son más lentas y aparecen ﬁguras upicas (spindles y complejos K9) Fase 3 – 4 Sueño más profundo donde las ondas cerebrales son ya muy lentas y se precisan fuertes esumulos acúsEcos o tacEles para despertarnos 44 Este proceso dura 60-70 minutos y accedemos nuevamente a una fase 2 para entrar en una fase REM El conjunto de las cuatro fases (1,2, 3 – 4 y REM) se denomina ciclo y suele durar de 90 a 100 minutos. Estos ciclos se repiten 4 – 5 veces en toda la noche Existen pequeños despertares a lo largo de la noche (6 – 8), muy cortos en niños y adulto joven, más frecuentes y largos en ancianos Durante la primera mitad de la noche estamos más Eempo en sueño profundo, en la segunda mitad predominan fase 2 y REM CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO Sueño polifásico Mayor desestructuración de las fases del sueño Mayor número de despertares nocturnos (entre 8 y 40) Mayor diﬁcultad para conciliar el sueño tras los despertares (representa 1 – 2 horas de vigilia nocturna) Menor duración del sueño profundo delta Menor latencia de la primera fase REM La eﬁciencia del sueño comienza a declinar a parEr de los 60 años (50 en la mujer) Disminución progresiva del umbral de despertar con esumulos audiEvos Cambios en los ritmos circadianos Mayor percepción de mala calidad del sueño FACTORES QUE LO AGRAVAN EN LOS ANCIANOS Malos hábitos para dormir que conllevan una higiene del sueño inadecuada La inadaptación a situaciones perturbadoras como la jubilación, viudedad u hospitalizaciones Presencia frecuente de patologías con las que el insomnio está claramente asociado: trastornos afecEvos, enfermedades cardiopulmonares, el dolor asociado a diversas patologías, las enfermedades cerebrovasculares o degeneraEvas del sistema nervioso Elevado uso de fármacos en esta población interﬁriendo muchos de los mismos en el sueño CLASIFICACIÓN POR EL TIPO DE QUEJA Retraso en el inicio del sueño o INSOMNIO DE CONCILIACIÓN. Es la forma de insomnio más frecuentemente asociada a problemas médicos, fármacos o estados de ansiedad Alteración en la conEnuidad del sueño o INSOMNIO DE MANTENIMIENTO. Cuando existe diﬁcultad para mantener el sueño, apareciendo periodos de vigilia (despertares) frecuentes o prolongados durante el sueño 45 Despertar temprano o DESPERTAR PRECOZ. Cuando el úlEmo despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente SUEÑO NO REPARADOR CLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓN Transitorios: duración inferior a una semana De corta duración: máximo 3 – 4 semanas Crónicos > 4 semanas OTROS Primario: no encontramos una asociación con otro trastorno Secundario: asociado a otras enfermedades o situaciones adaptaEvas (mala higiene del sueño; alteraciones psiquiátricas; demencia; …) Condicionado o aprendido Por depresión Por fármacos: Fármacos AnEconvulsivantes, broncodilatadores (teoﬁlina), anEdepresivos (bupropión, fenelcina, ﬂuoxeEna, venlafaxina), descongesEvos (fenilpropanolamina, pseudoefedrina), Betabloqueantes, esteroides (prednisona) esEmulantes (metanfetamina, meElfenidato) HIPERSOMNIAS Trastornos debidos a un exceso de sueño por: Alteraciones psiquiátricas (afecEvas) Consumo de fármacos o alcohol Trastornos respiratorios asociados a hipercapnia Sistema narcolepsia – cataplejía SD. DE FASE ADELANTADA DE SUEÑO En la fase del sueño adelantada, el reloj del cuerpo, o ritmo circadiano, opera en un horario antes que la mayoría de las personas, con una liberación prematura de la hormona del sueño (melatonina) y un cambio en la temperatura corporal MIOCLONUS NOCTURNOS Movimientos periódicos de las piernas. Aumentan su incidencia con la edad Bruscos movimientos estereoEpados de ﬂexión y extensión de las piernas, de 1 – 5 sg de duración, que se producen de forma periódica a intervalos de 20 a 40 sg, en forma de brotes, durante el sueño no REM. Producen un ligero despertar que fragmenta el sueño 46 SD DE LAS PIERNAS INQUIETAS Molestas disestesias progresivas en las piernas. Fuerzan al sujeto a cambiar de postura o a levantarse y andar. Se describen como “sensaciones de inquietud y necesidad imperiosa de moverlas” APNEA DEL SUEÑO Paralización parcial o completa de la respiración durante sg a minutos. Cese del ﬂujo aéreo durante más de 10 sg 5 o más veces por hora, o un total de 30 veces durante el sueño nocturno Pérdida de tejido faríngeo susEtuida por grasa Pérdida de tono muscular Apnea central TRATAMIENTO DEL INSOMINO Medidas higiénicas Medidas farmacológicas: Benzodiacepinas: no recomendadas Fármacos no benzodiazepínicos de vida corta AnEdepresivos con efecto sedante. El efecto hipnóEco de los anEdepresivos se debe fundamentalmente a su acción anEhistamínica Melatonina INSOMNIO Y ENFERMEDAD DEL ALZHEIMER Los trastornos del sueño son especialmente frecuentes en las demencias. Aumenta la vigilia durante la noche. Disminuyen las fases profundas (II y IV). Se reduce el sueño REM. Tendencia deambulatoria y confusión nocturna (sd del ocaso) Tratamiento Sedantes anEdepresivos HipnóEcos no benzodiacepínicos NeurolépEcos aupicos (risperidona) CRISIS EN LA MADUREZ MIDLIFE CRISIS Entre 40 – 50 años. Cambios personales, profesionales, sociales, previstos y deseados, improvistos y no deseados. SenEmientos de pérdida de juventud. La persona valora sus objeEvos, sus logros y sus compromisos. La valoración puede ser negaEva. Se plantea la necesidad de un cambio para recuperar la juventud perdida y aprovechar la úlEma oportunidad Divorcio: los divorcios y los matrimonios pasados los 60 años se han más que duplicado en la úlEma década. Para algunos es más fácil romper cuando la hipoteca está pagada y los hijos son mayores 47 Síndrome del nido vacío Síndrome del nido repleto Crisis laboral / desempleo Jubilación anEcipada no esperada / no deseada 48 TEMA 6: PATOLOGÍA DIGESTIVA EN EL ANCIANO CAMBIOS DIGESTIVOS EN EL ANCIANO En pacientes > 70 años Las vellosidades intesEnales se hacen más cortas y gruesas La relación cripta/vellosidad pasa de 1:3 a 1:1’5 Posibles déﬁcits de B12 y ac. Fólico Atroﬁa glandular Aumento ﬁbrosis mucosa Disminución placas de Peyer y folículos linfoides Defectos en la inmunomodulación intesEnal CAMBIOS FUNCIONALES Reducción en la frecuencia y amplitud de las contracciones posEngesta Disminución del vaciado gástrico y de la moElidad intesEnal Disminución del ﬂujo sanguíneo intesEnal Discreta disminución de la capacidad absorEva de los HdC Reducción de la capacidad lactásica de las vellosidades en cepillo (intolerancia a la lactosa) Malabsorción grasa: vit A D E K, con o Trastornos de hipocalcemia y osteopenia o Del troﬁsmo de la piel o Trastornos de la hemostasia y la coagulación. Deﬁct en la absorción de hierro (el hierro vegetal se absorbe peor) Aumento proliferación bacteriana intesEnal. ESTREÑIMIENTO EN EL ANCIANO En los úlEmos 3 meses Menos de 3 deposiciones/semana Expulsión de heces duras o en forma de bolas Esfuerzo defecatorio en > 25% Sensación de evacuación incompleta (tenesmo) Puede deberse a tránsito lento en el colon o defecto rectal para la evacuación 49 Estenosis u obstrucción del colon o canal anal (neoplasias) Defecación dolorosa (hemorroides, ﬁsuras) Alteraciones funcionales secundarias. (fármacos, anEcolinérgicos y opiáceos) Disfunción extradigesEva: hipercalcemia, hipocaliemia e hipoEroidismo. Dieta pobre en ﬁbra Estreñimiento crónico idiopáEco. Es la forma más frecuente Obstrucción funcional de salida, disquecia o anismo (sd. puborectal): relajación anal defectuosa o contracción paradójica del es\nter anal externo y/o el músculo puborectal Bouras y Tangalos: regla de las 10 D del estreñimiento en ancianos Drugs Dependence on others for Defecatory dysfuncEon assistance DegeneraEve disease DehydraEon DemenEa Decreased privacy Decreased dietary intake Depression Decreased mobility ETIOLOGÍA Inmovilidad (encamamiento_ benzodiazepinas, caminar 0´5 km/ día previene el anEcolinérgicos, opiáceos estreñimiento) Neoplasias Dieta pobre en ﬁbra. Requisitos > Enfermedad diverEcular 30 g/día+ 2 l agua Neurológicas Deshidratación. Disminuida la Endocrino – metabólicas sensación de sed (hipoEroidismo) Alteraciones ano-rectales. IdiopáEco. Por: (hemorroides, prolapsos o Disfunción colónica rectales) o Disfunción ano – rectal Fármacos: diuréEcos, abuso laxantes, antagonistas del calcio, CONSIDERACIONES GENERALES El estreñimiento es uno de los principales sds geriátricos y genera gran ansiedad en el anciano. El intervalo de normalidad oscila entre 3 veces /día y 3 veces semana. En el anciano, estreñimiento es < 3 veces semana. Heces pequeñas, duras, paso diﬁcultoso y sensación de evacuación incompleta 50 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO Defecación normal. Implicados: Es\nter anal interno Es\nter anal externo Músculo puborectal Músculo elevador del ano Inervación nervios pudendos y pélvicos (L2 – S4) En el colon existen contracciones durante el 25% del Eempo Segmentarias: se oponen al tránsito y facilitan la mezcla fecal Propulsivas: facilitan la expulsión (4 – 6 /día) Se postula que en el envejecimiento se reduce la eﬁcacia propulsiva del colon. Menor habilidad para iniciar y controlar la defecación Trastorno de la sensibilidad rectoanal (acumula gran canEdad de heces sin despertar la sensación de defecación) Menor presión del canal anal (en reposo y en contracción máxima) Hipertonía canal anal Hipotonía muscular: megarrecto, descenso del suelo pélvico, rectocele Disfunción EAI: se relaja con volúmenes rectales más pequeños (más en mujeres) por aumento del umbral por inhibición Anismo Síndrome intesEno irritable (disbiosis) TRATAMIENTO Medidas no farmacológicas Eﬁcaz en 60% Educación sanitaria Adaptación cuarto de baño. Uso de cuña Dieta Ejercicio \sico Laxantes De volumen Actúan por absorción-retención de agua Acción máxima a 3º día De elección en la prevención y formas leves de estreñimiento Contraindicados en diabéEcos y restricción salina Producen ﬂatulencia MeEl – celulosa; policarboﬁl; mucílagos. 51 Irritantes Su acción se inicia a los 15 minutos. La evacuación se produce tras 8 – 12 horas. Poco recomendables: Aceite de ricino: malabsorción por erosió

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