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5 Choque apto Brian S. Zuckerbraun, Andrew B. Peitzman y Timothy R. Billiar ch CURSO VIP: https://wa.me/59169816519 Evolución en la comprensión Señales eferentes / 135 Formas de choque 141 Choque 131 Homeostasis circulatoria / 136 Hipovolémico / Hemorrágico / 141 Resumen / 131 Efectos metabólicos 136 Shock Traumático / 145 Antecedentes históricos / 131 Hipoperfusión Celular / 137 Choque séptico (choque vasodilatador) / 145 Definiciones y desafíos actuales / 133 Choque cardiogénico / 148 Inmune e Inflamatorio Fisiopatología del shock 133 Respuestas 137 Choque obstructivo / 150 Neuroendocrino y órgano-específico Citocinas / Quimiocinas / 138 Choque neurogénico / 151 Respuestas a Hemorragia / 134 Complemento / 140 Puntos finales en reanimación 152 Señales aferentes / 134 Neutrófilos / 140 Evaluación de Endpoints en Señalización Celular / 140 Reanimación / 152 "El shock es la manifestación del rudo desquiciamiento de la fuerzas que intentan desbaratar elambiente interior.2Walter B. Cannon maquinaria de la vida".1 llevó más lejos las observaciones de Bernard e introdujo el término - Samuel V. Gross, 1872 homeostasis,enfatizando que la capacidad de supervivencia de un organismo estaba relacionada con el mantenimiento de la homeostasis.3 La falla de los sistemas fisiológicos para amortiguar al organismo contra EVOLUCIÓN EN LA COMPRENSIÓN DEL CHOQUE las fuerzas externas da como resultado una disfunción orgánica y celular, Visión de conjunto lo que se reconoce clínicamente como shock. Primero describió la El shock, en su definición más rudimentaria e independientemente de su "respuesta de lucha o huida", generada por niveles elevados de etiología, es la falta de satisfacción de las necesidades metabólicas de la catecolaminas en el torrente sanguíneo. Las observaciones de Cannon en célula y las consecuencias que se derivan. La lesión celular inicial que los campos de batalla de la Primera Guerra Mundial lo llevaron a 1ocurre es reversible; sin embargo, la lesión será irreparable. proponer que el inicio del shock se debió a una alteración del sistema Versible si la perfusión tisular es prolongada o lo suficientemente nervioso que resultó en vasodilatación e hipotensión. Propuso que el grave como para que, a nivel celular, la compensación ya no sea posible. shock secundario, con su fuga de permeabilidad capilar concomitante, Nuestra comprensión del shock y los procesos de la enfermedad que dan fue causado por un "factor tóxico" liberado de los tejidos. En una serie de experimentos críticos, Alfred Blalock documentó que el lugar al shock hizo sus avances más significativos a lo largo del siglo XX a estado de shock en la hemorragia estaba asociado con un gasto cardíaco medida que maduraba nuestra apreciación de la fisiología y la reducido debido a la pérdida de volumen, no como un "factor tóxico".4 fisiopatología del shock. En particular, ha florecido nuestra comprensión En 1934, Blalock propuso cuatro categorías de shock: hipovolémico, de las respuestas de estrés simpático y neuroendocrino en el sistema vasogénico, cardiogénico y neurogénico.Shock hipovolémico, el tipo más cardiovascular. Las manifestaciones clínicas de estas respuestas común resulta de la pérdida del volumen de sangre circulante. Esto puede fisiológicas son, en la mayoría de los casos, las que llevan a los médicos al deberse a la pérdida de sangre completa (choque hemorrágico), plasma, diagnóstico de shock y también guían el tratamiento de los pacientes en líquido intersticial (obstrucción intestinal) o una combinación.Choque shock. Sin embargo, los parámetros hemodinámicos como la presión vasogénicoresulta de la disminución de la resistencia dentro de los vasos de arterial y la frecuencia cardíaca son medidas relativamente insensibles de capacitancia, que generalmente se observa en la sepsis.Choque neurogénicoEs shock, y se deben usar consideraciones adicionales para ayudar en el una forma de shock vasogénico en el que la lesión de la médula espinal o la diagnóstico temprano y el tratamiento de pacientes en estado de shock. anestesia espinal causan vasodilatación debido a la pérdida aguda del tono El enfoque general para el manejo de pacientes en shock ha sido vascular simpático.Shock cardiogénicoresulta de la falla del corazón como empírico: asegurar una vía aérea segura con ventilación adecuada, bomba, como en las arritmias o el infarto agudo de miocardio (IM). control de la hemorragia en el paciente sangrante y restauración del Esta categorización del shock basada en la etiología persiste en la volumen vascular y la perfusión tisular. actualidad (cuadro 5-1). En la práctica clínica reciente, una clasificación Antecedentes históricos adicional ha descrito seis tipos de shock: shock hipovolémico, séptico Una parte integral de nuestra comprensión del shock es la apreciación de (vasodilatador), neurógeno, cardiogénico, obstructivo y traumático. que nuestros cuerpos intentan mantener un estado de homeostasis. Choque obstructivoEs una forma de shock cardiogénico que resulta de Claude Bernard sugirió a mediados del siglo XIX que el organismo un impedimento mecánico a la circulación que conduce a un gasto intenta mantener la constancia en el ambiente interno frente al externo. cardíaco reducido en lugar de una insuficiencia cardíaca primaria.  Puntos clave 1 El shock se define como el incumplimiento de las demandas metabólicas de en el caso del shock hemorrágico, el control oportuno del sangrado es las células y los tejidos y las consecuencias que se derivan. fundamental e influye en el desenlace. 2 Un componente central del shock es la disminución de la perfusión tisular. 5 La prevención de la hipotermia, la acidemia y la coagulopatía son Esto puede ser una consecuencia directa de la etiología del shock, como en esenciales en el tratamiento de los pacientes con shock las etiologías hipovolémicas/hemorrágicas, cardiogénicas o neurogénicas, o hemorrágico. puede ser secundaria a moléculas elaboradas o liberadas o productos 6 El pilar del tratamiento del shock séptico es la reanimación con celulares que resultan en activación endotelial/celular, como en el shock líquidos, el inicio de la terapia antibiótica adecuada y el control de la séptico. o shock traumático. fuente de infección. Esto incluye el drenaje de acumulaciones de 3 Las respuestas fisiológicas al shock se basan en una serie de señales líquido infectado, la extracción de cuerpos extraños infectados y el aferentes (detección) y respuestas eferentes que incluyen señalización desbridamiento de tejidos desvitalizados. neuroendocrina, metabólica e inmunitaria/inflamatoria. 7 Se utiliza una combinación de parámetros fisiológicos y marcadores de 4 El pilar del tratamiento del shock hemorrágico/hipovolémico perfusión de órganos/oxigenación de tejidos para determinar si los incluye la reposición de volumen con hemoderivados. En pacientes están en estado de shock y seguir la eficacia de la reanimación. Esto incluye etiologías como la embolia pulmonar o el neumotórax a shock sostenido se hizo evidente. Durante la Guerra de Vietnam, la tensión. Enchoque traumáticoLas lesiones de tejidos blandos y huesos resucitación agresiva con fluidos con glóbulos rojos y solución cristaloide o conducen a la activación de células inflamatorias y la liberación de plasma resultó en la supervivencia de pacientes que previamente habrían factores circulantes, como citocinas y moléculas intracelulares que sucumbido a un shock hemorrágico. La insuficiencia renal se convirtió en un modulan la respuesta inmunitaria. Investigaciones recientes han problema clínico menos frecuente; sin embargo, un nuevo proceso patológico, revelado que los mediadores inflamatorios liberados en respuesta a la la insuficiencia pulmonar aguda fulminante, apareció como una causa lesión tisular (patrones moleculares asociados al daño [DAMP]) son temprana de muerte después de una cirugía aparentemente exitosa para reconocidos por muchos de los mismos receptores celulares (receptores controlar la hemorragia. Inicialmente llamadopulmón danangopulmón de de reconocimiento de patrones [PRR]) y activan vías de señalización choque, el problema clínico se reconoció como síndrome de dificultad similares a las de los productos bacterianos. elaborado en sepsis respiratoria aguda (SDRA). Esto condujo a nuevos métodos de ventilación (patrones moleculares asociados a patógenos), como el lipopolisacárido.5 mecánica prolongada. Nuestro concepto actual de ARDS es un componente en Estos efectos de la lesión tisular se combinan con los efectos de la el espectro de fallas de múltiples órganos y sistemas. hemorragia, creando una desviación más compleja y amplificada de Los estudios y las observaciones clínicas de las últimas dos décadas han la homeostasis. ampliado las primeras observaciones de Canon, que "el restablecimiento de la A mediados y finales del siglo XX, un mayor desarrollo de modelos presión arterial antes del control del sangrado activo puede provocar la experimentales contribuyó significativamente a la comprensión de la pérdida de sangre que tanto se necesita", y desafiaron los criterios de fisiopatología del shock. En 1947, Wiggers desarrolló un modelo valoración apropiados en la reanimación de una hemorragia no controlada.9 sostenible e irreversible de shock hemorrágico basado en la captación de Los principios básicos en el manejo de pacientes con shock sangre derramada en un depósito para mantener un nivel determinado hemorrágico incluyen: (a) el control de la hemorragia activa debe de hipotensión.6G. Tom Shires agregó una mayor comprensión del shock ocurrir con prontitud (el retraso en el control de la hemorragia hemorrágico con una serie de estudios clínicos que demostraron que en aumenta la mortalidad y los datos recientes del campo de batalla el shock hemorrágico grave se producía un gran déficit de líquido sugieren que en la población joven y sana comúnmente lesionada extracelular, mayor que el que podría atribuirse al relleno vascular solo. en combate, que el control del sangrado es la máxima prioridad); (b) 7.8El fenómeno de la redistribución de fluidos después de un trauma la reanimación de volumen con hemoderivados (glóbulos rojos, mayor que involucra pérdida de sangre se denominótercer espacioy plasma y plaquetas) con un volumen limitado de cristaloides debe describió la translocación del volumen intravascular hacia el peritoneo, el ocurrir mientras se logra el control operativo de la hemorragia; (c) la intestino, los tejidos quemados o los sitios de lesión por aplastamiento. hipoperfusión no reconocida o corregida inadecuadamente Estos estudios fundamentales forman la base científica para el aumenta la morbilidad y la mortalidad (es decir, la resucitación tratamiento actual del shock hemorrágico con glóbulos rojos y solución inadecuada resulta en muertes tempranas evitables por shock); y (d) de Ringer lactato o solución salina isotónica. la reanimación excesiva con líquidos puede exacerbar la hemorragia A medida que evolucionaron las estrategias de reanimación y los pacientes (es decir, la reanimación no controlada es dañina). Por lo tanto, sobrevivieron a las consecuencias iniciales de la hemorragia, surgieron nuevos desafíos de Del mismo modo, las observaciones en el manejo del shock séptico han llevado a declaraciones de consenso y al manejo basado en pautas en evolución.10Los principios básicos en el manejo de pacientes con shock séptico Tabla 5-1 incluyen: (a) el shock séptico es una emergencia, y el tratamiento/reanimación Clasificación del choque debe comenzar lo antes posible; (b) se identifique o excluya lo antes posible un hipovolémico diagnóstico anatómico específico de infección que requiera un control cardiogénico emergente de la fuente y que se implemente cualquier intervención requerida Séptico (vasogénico) para el control de la fuente tan pronto como sea posible desde el punto de neurogénico vista médico y logístico; (c) inicio de antibióticos de amplio espectro dentro de Traumático la primera hora del diagnóstico; (d) en la reanimación de hipoperfusión Obstructivo 132 inducida por sepsis, en  se administren al menos 30 ml/kg de líquido cristaloide intravenoso difieren según la etiología del shock, ya que ciertas respuestas 133 dentro de las primeras 3 horas, y los líquidos adicionales se guíen por fisiológicas pueden estar limitadas por la patología desencadenante. reevaluación frecuente del estado hemodinámico; (e) se deben agregar Por ejemplo, la respuesta cardiovascular impulsada por el sistema vasopresores (norepinefrina) para lograr una presión arterial media de nervioso simpático se debilita notablemente en el shock CAPÍTULO 5CHOQUE 65 mmHg si la reanimación con líquidos es inadecuada. neurogénico o séptico. Además, la disminución de la perfusión puede ocurrir como consecuencia de la activación y disfunción Definiciones y desafíos actuales celular, como en el shock séptico y, en menor grado, en el shock Una definición y un enfoque modernos del shock reconocen que el shock traumático (fig. 5-1). Muchas de las respuestas específicas de consiste en una perfusión tisular inadecuada caracterizada por una entrega órganos están dirigidas a mantener la perfusión en la circulación reducida de los sustratos metabólicos requeridos y una eliminación cerebral y coronaria. Estos están regulados en múltiples niveles, inadecuada de los productos de desecho celular. Esto implica una falla del incluidos (a) receptores de estiramiento y barorreceptores en el metabolismo oxidativo que puede implicar defectos de oxígeno (O) corazón y la vasculatura (seno carotídeo y arco aórtico), (b) 2entrega, transporte y/o utilización. Retos actuales 2 quimiorreceptores, (c) respuestas de isquemia cerebral, (d) incluyen ir más allá de la reanimación con líquidos basada en liberación de vasoconstrictores endógenos, (e) desplazamiento de puntos finales de oxigenación tisular y el uso de estrategias terapéuticas líquido hacia el espacio intravascular, a nivel celular y molecular. Este enfoque ayudará a identificar pacientes Además, las respuestas fisiopatológicas varían con el tiempo y en compensados o pacientes en etapas tempranas del curso de su respuesta a la reanimación. En el shock hemorrágico, el organismo enfermedad, iniciar el tratamiento adecuado y permitir la evaluación puede compensar la pérdida inicial de volumen sanguíneo continua de la eficacia de la reanimación y los complementos. principalmente a través de la respuesta neuroendocrina para mantener Las investigaciones actuales se centran en determinar los eventos la hemodinámica. Esto representa elfase compensadade choque Con la celulares que a menudo ocurren en paralelo para dar como resultado la hipoperfusión continua, que puede pasar desapercibida, la muerte disfunción orgánica, la irreversibilidad del shock y la muerte. Este capítulo celular y la lesión continúan, y elfase de descompensaciónde choque se revisará nuestra comprensión actual de la fisiopatología y las respuestas produce. La disfunción microcirculatoria, el daño del tejido celulares de los estados de shock. Se revisan las modalidades diagnósticas y parenquimatoso y la activación de células inflamatorias pueden terapéuticas actuales y experimentales para las diferentes categorías de shock, perpetuar la hipoperfusión. La lesión por isquemia/reperfusión a con un enfoque en el shock hemorrágico / hipovolémico y el shock séptico. menudo exacerbará el insulto inicial. Estos efectos a nivel celular, si no se tratan, comprometerán la función a nivel de sistema de órganos, lo que conducirá al "círculo vicioso" del shock (fig. 5-2). La hipoperfusión persistente produce más trastornos hemodinámicos y colapso FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK cardiovascular. Esto se ha denominado el fase irreversiblede conmoción Independientemente de la etiología, las respuestas fisiológicas iniciales en el y puede desarrollarse de manera bastante insidiosa y solo puede ser shock son impulsadas por la hipoperfusión tisular y el déficit de energía celular evidente en retrospectiva. En este punto, se ha producido una lesión en desarrollo. Este desequilibrio entre el suministro celular parenquimatosa y microvascular lo suficientemente extensa como para y la demanda conduce a respuestas neuroendocrinas e 3 que la reanimación con volumen no revierta el proceso, lo que lleva a la inflamatorias, cuya magnitud suele ser proporcional al muerte del paciente. En modelos animales experimentales de shock grado y duración del shock. Las respuestas específicas serán hemorrágico (modelo de Wiggers modificado), esto es Ruptura Trauma microbio huésped equilibrio Tejido efecto celular lesión Daños asociados productos bacterianos patrones moleculares (es decir, LPS) (es decir, HMGB1, sulfato de heparán) Figura 5-1. caminos principal para Disminución de la perfusión tisular y shock. La disminución de la perfusión tisular puede Activación del receptor de reconocimiento de patrones Liberado / elaborado deberse directamente a hemorragia/ (Receptores tipo Toll, RAGE) mediadores de hipovolemia, insuficiencia cardíaca o lesión inflamación neurológica. La disminución de la perfusión Insuficiencia cardiaca aguda activación celular tisular y la lesión celular pueden dar lugar a respuestas inmunitarias e inflamatorias. Alternativamente, la elaboración de productos Perfusión tisular disminuida microbianos durante la infección o la liberación Efecto directo de productos celulares endógenos a partir de una lesión tisular puede resultar en la activación Hipoxia/isquemia celular celular para influir posteriormente en la neurogénico perfusión tisular y el desarrollo de shock. Hemorragia HMGB1 = caja de grupo de alta movilidad 1; LPS Choque = lipopolisacárido; RAGE = receptor de productos finales de glicación avanzada. 134 Disminución del gasto cardíaco Señales aferentes Los impulsos aferentes transmitidos desde la periferia se procesan dentro del sistema nervioso central (SNC) y activan las ↓Venoso Metabólico intracelular ↓Coronario respuestas efectoras reflejas o impulsos eferentes. Estas regreso acidosis perfusión respuestas efectoras están diseñadas para expandir el volumen pérdida de líquidos PARTE I Celular plasmático, mantener la perfusión2 periférica y el suministro de hipoxia oxígeno tisular y restaurar la homeostasis. Los impulsos Perfusión tisular disminuida aferentes que inician las respuestas adaptativas intrínsecas del cuerpo y convergen en el SNC se originan en una variedad de fuentes. El evento desencadenante inicial suele ser la pérdida CONSIDERACIONES BÁSICAS Lesión de células parenquimatosas del volumen de sangre circulante. Otros estímulos que pueden producir la respuesta neuroendocrina incluyen dolor, Activación endotelial/ Celular hipoxemia, hipercarbia, acidosis, infección, cambio de daño microcirculatorio agregación temperatura, excitación emocional o hipoglucemia. La Figura 5-2.El "círculo vicioso del shock". Independientemente de la etiología, la sensación de dolor del tejido lesionado se transmite a través de disminución de la perfusión tisular y el shock dan como resultado un bucle de los tractos espinotalámicos, lo que resulta en la activación del retroalimentación que puede exacerbar la lesión celular y la disfunción tisular. eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, Los barorreceptores también son una vía aferente importante en el inicio de respuestas adaptativas al shock. Los receptores de volumen, sensibles representado por la "fase de absorción" o el "punto final de compensación" a los cambios tanto en la presión de la cámara como en el estiramiento de la cuando la sangre derramada debe devolverse al animal para mantener la pared, están presentes dentro de las aurículas del corazón. Se activan con hipotensión en el nivel establecido para evitar una mayor hipotensión y la hemorragia de bajo volumen o reducciones leves en la presión de la aurícula muerte.11Si el volumen de sangre derramada se devuelve lentamente para derecha. Los receptores en el arco aórtico y los cuerpos carotídeos responden mantener el nivel establecido de hipotensión, eventualmente la lesión a alteraciones en la presión o estiramiento de la pared arterial, respondiendo a progresa a un shock irreversible, donde un mayor volumen no revierte el reducciones mayores en el volumen o la presión intravascular. Estos proceso y el animal muere (Fig. 5-3). receptores normalmente inhiben la inducción del SNA. Cuando se activan, estos barorreceptores disminuyen su producción, desinhibiendo así el efecto Respuestas neuroendocrinas y específicas de órganos a del SNA. Luego, el SNA aumenta su producción, principalmente a través de la la hemorragia activación simpática en los centros vasomotores del tronco encefálico, lo que El objetivo de la respuesta neuroendocrina a la hemorragia es mantener produce una constricción mediada centralmente de los vasos periféricos. la perfusión al corazón y al cerebro, incluso a expensas de otros sistemas de órganos. Se produce vasoconstricción periférica y se inhibe la Los quimiorreceptores en la aorta y los cuerpos carotídeos son excreción de líquido. Los mecanismos incluyen el control autonómico del sensibles a los cambios en 2la tensión de O, H+concentración de iones y niveles tono vascular periférico y la contractilidad cardíaca, la respuesta de dióxido de carbono2 (CO). La estimulación de los quimiorreceptores produce hormonal al estrés y la depleción de volumen, y mecanismos vasodilatación de las arterias coronarias, disminución de la frecuencia cardíaca microcirculatorios locales que son específicos de órganos y regulan el y vasoconstricción de la circulación esplácnica y esquelética. Además, una flujo sanguíneo regional. El estímulo inicial es la pérdida del volumen variedad de mediadores proteicos y no proteicos se producen en el sitio de la sanguíneo circulante en el shock hemorrágico. La magnitud de la lesión como parte de la respuesta inflamatoria y actúan como impulsos respuesta neuroendocrina se basa tanto en el volumen de sangre aferentes para inducir una respuesta del huésped. Estos mediadores incluyen perdido como en la velocidad a la que se pierde. histamina, citocinas, Modelo de shock hemorrágico en ratas Supervivencia de 24 horas después de la reanimación 80 100% 90% 50% Presión arterial media 30% Compensación punto final 10% Figura 5-3.Modelo de rata de shock hemorrágico a 40 0% través de las fases de compensación, 0% 10% 20% 30% 40% 50% % Cobertizo descompensación e irreversibilidad. Los porcentajes retorno de sangre que se muestran arriba de la curva representan las B A Muerte tasas de supervivencia.(Reproducido con permiso de Shah NS, Kelly E, Billiar TR, et al. Utilidad de Compensado descompensado Irreversible parámetros clínicos de oxigenación tisular en un modelo cuantitativo de shock hemorrágico A Transición a shock irreversible agudo irreversible, Choque.noviembre de 1998; 10 (5): B Transición a shock letal subagudo 343-346.) eicosanoides y endotelinas, entre otros que se analizan con mayor un aumento en la glucogenólisis del músculo esquelético, supresión de la liberación 135 detalle más adelante en este capítulo en la sección "Respuestas de insulina y aumento de la liberación de glucagón. inmunitarias e inflamatorias". Respuesta Hormonal.La respuesta al estrés incluye la activación del SNA como se discutió anteriormente en la sección "Señales CAPÍTULO 5CHOQUE Señales eferentes aferentes", así como la activación del eje hipotálamo-hipófisis Respuesta cardiovascular.Los cambios en la función cardiovascular son suprarrenal. El shock estimula al hipotálamo para que libere la el resultado de la respuesta neuroendocrina y la respuesta del SNA al hormona liberadora de corticotropina, lo que resulta en la liberación shock, y constituyen una característica destacada tanto del mecanismo de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por parte de la hipófisis. de respuesta adaptativa del cuerpo como de los signos y síntomas Posteriormente, la ACTH estimula la corteza suprarrenal para que clínicos del paciente en shock. La hemorragia da como resultado una libere cortisol. El cortisol actúa sinérgicamente con la epinefrina y el disminución del retorno venoso al corazón y una disminución del gasto glucagón para inducir un estado catabólico. El cortisol estimula la cardíaco. Esto se compensa con el aumento de la frecuencia cardíaca y la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina, lo que produce contractilidad cardíaca, así como con la vasoconstricción venosa y hiperglucemia, así como la degradación de las proteínas de las arterial. La estimulación de las fibras simpáticas que inervan el corazón células musculares y la lipólisis para proporcionar sustratos para la conduce a la activación 1 de los receptores adrenérgicos β que aumentan gluconeogénesis hepática. El cortisol provoca la retención de sodio y la frecuencia cardíaca y la contractilidad en este intento de aumentar el agua por las nefronas del riñón. En el contexto de hipovolemia gasto cardíaco. El aumento del 2 consumo miocárdico de O se produce grave, como resultado del aumento de la carga de trabajo; por 2 lo tanto, debe El sistema renina-angiotensina se activa en estado de shock. La mantenerse el suministro miocárdico de O, o se desarrollará disfunción disminución de la perfusión de la arteria renal, la estimulación β-adrenérgica y miocárdica. La respuesta cardiovascular en hemorragia/hipovolemia el aumento de la concentración de sodio en los túbulos renales provocan la difiere de las respuestas provocadas con otras etiologías de shock. Estos liberación de renina de las células yuxtaglomerulares. La renina cataliza la se comparan en la Tabla 5-2. conversión de angiotensinógeno (producido por el hígado) en angiotensina I, La estimulación simpática directa de la circulación periférica a que luego se convierte en angiotensina II mediante la enzima convertidora de través de la activación de los receptores 1 adrenérgicos α en las arteriolas angiotensina (ECA) producida en el pulmón. Mientras que la angiotensina I no induce vasoconstricción y provoca un aumento compensatorio de la tiene actividad funcional significativa, la angiotensina II es un potente resistencia vascular sistémica y la presión arterial. La vasoconstricción vasoconstrictor de los lechos vasculares esplácnicos y periféricos, y también arterial no es uniforme; marcada redistribución de los resultados del flujo estimula la secreción de aldosterona, ACTH y hormona antidiurética (ADH). La sanguíneo. La perfusión selectiva a los tejidos ocurre debido a las aldosterona, un mineralocorticoide, actúa sobre la nefrona para promover la variaciones regionales en la resistencia arteriolar, con la sangre desviada reabsorción de sodio y, en consecuencia, de agua. Los iones de potasio e de los lechos de órganos menos esenciales, como el intestino, los riñones hidrógeno se pierden en la orina a cambio de sodio. y la piel. Por el contrario, el cerebro y el corazón tienen mecanismos de autorregulación que intentan preservar su flujo sanguíneo a pesar de La hipófisis también libera vasopresina o ADH en respuesta a la una disminución global del gasto cardíaco. La estimulación simpática hipovolemia, los cambios en el volumen de sangre circulante detectados por directa también induce la constricción de los vasos venosos, los barorreceptores y los receptores de estiramiento de la aurícula izquierda y disminuyendo la capacitancia del sistema circulatorio y acelerando el el aumento de la osmolalidad plasmática detectado por los osmorreceptores retorno de la sangre a la circulación central. hipotalámicos. La epinefrina, la angiotensina II, el dolor y la hiperglucemia El aumento de la actividad simpática induce la liberación de aumentan la producción de ADH. Los niveles de ADH permanecen elevados catecolaminas de la médula suprarrenal. Los niveles de catecolaminas durante aproximadamente una semana después de la lesión inicial, según la alcanzan su punto máximo dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la lesión y gravedad y la persistencia de las anomalías hemodinámicas. La ADH actúa luego regresan a la línea de base. La elevación persistente de los niveles de sobre el túbulo distal y el conducto colector de la nefrona para aumentar la catecolaminas más allá de este tiempo sugiere estímulos aferentes nocivos en permeabilidad al agua, disminuir las pérdidas de agua y sodio y preservar el curso. La mayor parte de la epinefrina circulante es producida por la médula volumen intravascular. También conocido comoarginina vasopresina,La ADH suprarrenal, mientras que la norepinefrina se deriva de las sinapsis del sistema actúa como un potente vasoconstrictor mesentérico, desviando la sangre nervioso simpático. Los efectos de las catecolaminas en los tejidos periféricos circulante de los órganos esplácnicos durante la hipovolemia.12Esto puede incluyen la estimulación de la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis contribuir a la isquemia intestinal y predisponer a la disfunción de la barrera para aumentar la disponibilidad de glucosa circulante en los tejidos periféricos, mucosa intestinal en Tabla 5-2 Respuestas hemodinámicas a diferentes tipos de shock VENOSO CELULAR / METABÓLICO TIPO DE CHOQUE ÍNDICE CARDÍACO RVS CAPACIDAD CVP / PCWP Svo2 EFECTOS hipovolémico ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ Efecto Séptico ↑↑ ↓ ↑ ↑↓ ↑↓ Porque cardiogénico ↓↓ ↑↑ → ↑ ↓ Efecto neurogénico ↑ ↓ → ↓ ↓ Efecto Las respuestas hemodinámicas se indican con flechas para mostrar un aumento (↑),aumento severo (↑↑),disminuir (↓),disminución severa (↓↓),respuesta variada (↓ ↓),o poco efecto→).PVC = presión venosa central; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar; Svo = saturación 2 de oxígeno venoso mixto; RVS = resistencia vascular sistémica. 136 estados de choque. La vasopresina también aumenta la gluconeogénesis inervado por el sistema nervioso simpático y tiene un profundo efecto hepática y aumenta la glucólisis hepática. sobre las arteriolas más grandes. Después de la hemorragia, las En estados sépticos, la endotoxina estimula directamente la secreción arteriolas más grandes se vasoconstriñen; sin embargo, en el contexto de arginina vasopresina independientemente de los cambios en la presión de sepsis o shock neurogénico, estos vasos se dilatan. Además, una gran arterial, osmóticos o del volumen intravascular. Las citocinas proinflamatorias cantidad de otras proteínas vasoactivas, incluidas la vasopresina, la PARTE I también contribuyen a la liberación de arginina vasopresina. Curiosamente, los angiotensina II y la endotelina-1, también provocan vasoconstricción pacientes en terapia crónica con inhibidores de la ECA tienen más riesgo de para limitar la perfusión de órganos como la piel, el músculo esquelético, desarrollar hipotensión y shock vasodilatador con la cirugía a corazón abierto. los riñones y el tracto GI para preservar la perfusión del miocardio y SNC. En estos pacientes se confirmaron niveles plasmáticos bajos de arginina vasopresina.13 El flujo en el lecho capilar es heterogéneo en los estados de CONSIDERACIONES BÁSICAS choque, lo que probablemente sea secundario a múltiples mecanismos Homeostasis circulatoria locales, que incluyen inflamación, disfunción y activación de las células Precarga.En reposo, la mayor parte del volumen de sangre se encuentra endoteliales marcadas por el reclutamiento de leucocitos y plaquetas.14 dentro del sistema venoso. El retorno venoso al corazón genera tensión de la Juntos, estos mecanismos conducen a una disminución de la perfusión capilar pared ventricular al final de la diástole, un determinante importante del gasto que puede persistir después de la reanimación. En el shock hemorrágico, la cardíaco. Los cambios gravitatorios en la distribución del volumen sanguíneo corrección de los parámetros hemodinámicos y la restauración del suministro2 se corrigen rápidamente mediante alteraciones en la capacidad venosa. Con la de O generalmente conducen a la restauración del consumo 2tisular de O y los disminución del flujo de entrada arteriolar, hay una contracción activa del niveles tisulares2de O. Por el contrario, la disoxia tisular regional a menudo músculo liso venoso y un retroceso elástico pasivo en las venas sistémicas de persiste en la sepsis, a pesar de la restauración similar de la hemodinámica y el paredes delgadas. Esto aumenta el retorno venoso al corazón, manteniendo suministro 2 de oxígeno. No se ha resuelto si este defecto 2 en la extracción de O así el llenado ventricular. en la sepsis es el resultado de una alteración heterogénea de la La mayoría de las alteraciones del gasto cardíaco en el corazón normal están microcirculación (derivación intraparenquimatosa) o una alteración de la relacionadas con cambios en la precarga. Los aumentos en el tono simpático tienen fosforilación oxidativa de las células del parénquima 2 tisular y del consumo de un efecto menor en los lechos del músculo esquelético, pero producen una reducción O por parte de las mitocondrias.15Datos interesantes sugieren que en la sepsis espectacular en el volumen sanguíneo esplácnico, que normalmente contiene el 20% la respuesta para limitar el consumo 2 de O por parte de las células del del volumen sanguíneo. parénquima tisular es una respuesta adaptativa a la señalización inflamatoria y El volumen de sangre circulante normal se mantiene dentro de la disminución de la perfusión.dieciséis límites estrechos por la capacidad del riñón para manejar el equilibrio de Una respuesta fisiopatológica adicional de la microcirculación sal y agua con pérdidas externas a través de cambios hemodinámicos al choque es la falla de la integridad del endotelio de la sistémicos y locales y efectos hormonales de renina, angiotensina y ADH. microcirculación y el desarrollo de fuga capilar, inflamación Estas respuestas relativamente lentas mantienen la precarga al alterar el intracelular y el desarrollo de un déficit de líquido extracelular. El volumen de sangre circulante. Las respuestas agudas al volumen trabajo seminal de Shires ayudó a definir este fenómeno.8.17Hay una intravascular incluyen cambios en el tono venoso, la resistencia vascular disminución de la presión hidrostática capilar secundaria a los sistémica y la presión intratorácica, siendo los cambios hormonales más cambios en el flujo sanguíneo y al aumento de la captación celular lentos menos importantes en la respuesta temprana a la pérdida de de líquido. El resultado es una pérdida de volumen de líquido volumen. Además, el efecto neto de la precarga sobre el gasto cardíaco extracelular. La causa del edema intracelular es multifactorial, pero está influido por determinantes cardíacos de la función ventricular, que la disfunción de los mecanismos dependientes de la energía, como incluyen actividad auricular coordinada y taquicardia. el transporte activo por la bomba de sodio-potasio, contribuye a la Contracción ventricular.La curva de Frank-Starling describe la pérdida de la integridad de la membrana. La disfunción capilar también ocurre secundaria a la activación de las fuerza de contracción ventricular en función de su precarga. Esta células endoteliales por mediadores inflamatorios circulantes generados en el relación se basa en que la fuerza de contracción está determinada shock séptico o traumático. Esto exacerba la inflamación de las células por la longitud muscular inicial. La enfermedad cardíaca intrínseca endoteliales y la fuga capilar, así como también aumenta la adherencia de los cambiará la curva de Frank-Starling y alterará el rendimiento leucocitos. Esto da lugar a la oclusión de los capilares, que puede persistir mecánico del corazón. Además, la disfunción cardíaca se ha después de la reanimación, y se denominasin reflujo. Se produce una lesión demostrado experimentalmente en quemaduras y en shock isquémica adicional, así como la liberación de citocinas inflamatorias para hemorrágico, traumático y séptico. agravar la lesión tisular. Los modelos experimentales han demostrado que el Poscarga.La poscarga es la fuerza que resiste el trabajo del miocardio agotamiento de neutrófilos en animales sujetos a shock hemorrágico produce durante la contracción. La presión arterial es el principal componente de la menos capilares sin reflujo y menor mortalidad.14 poscarga que influye en la fracción de eyección. Esta resistencia vascular está determinada por los esfínteres del músculo liso precapilar. La viscosidad de la sangre también aumentará la resistencia vascular. A medida que aumenta la EFECTOS METABÓLICOS poscarga en el corazón normal, el volumen sistólico puede mantenerse El metabolismo celular se basa principalmente en la hidrólisis del mediante aumentos en la precarga. En estado de shock, con disminución del trifosfato de adenosina (ATP). La división del enlace fosfoanhídrido del volumen circulante y, por tanto, disminución de la precarga, se impide este terminal ogramo-fosfato de ATP es la fuente de energía para la mayoría mecanismo compensatorio para mantener el gasto cardíaco. La respuesta al de los procesos dentro de la célula en condiciones normales. La mayor estrés con liberación aguda de catecolaminas y actividad nerviosa simpática en parte del ATP se genera en nuestro cuerpo a través del metabolismo el corazón aumenta la contractilidad y la frecuencia cardíaca. aeróbico en el proceso de fosforilación oxidativa en las mitocondrias. Este proceso depende de la disponibilidad de O como aceptor final de Microcirculación.La circulación microvascular juega un papel integral electrones en la cadena2de transporte de electrones. A medida que en la regulación de la perfusión celular y está significativamente disminuye la tensión de O2 dentro de una célula, hay una disminución en influenciada en respuesta al shock. El lecho microvascular es la fosforilación oxidativa y la generación o ATP se ralentiza. Cuando2 el suministro de O está tan gravemente posteriormente alterar la expresión génica en células y tejidos diana 137 afectado que no se puede mantener la fosforilación oxidativa, el específicos. La participación de múltiples vías enfatiza la naturaleza estado se denominadisoxia.18Cuando la fosforilación oxidativa es compleja, integrada y superpuesta de la respuesta al shock. insuficiente, las células pasan al metabolismo anaeróbico y la CAPÍTULO 5CHOQUE glucólisis para generar ATP. Esto ocurre a través de la descomposición de las reservas de glucógeno celular en piruvato. RESPUESTAS INMUNOLÓGICAS E INFLAMATORIAS Aunque la glucólisis es un proceso rápido, no es eficiente y permite la producción de solo 2 moles de ATP a partir de 1 mol de glucosa. Las respuestas inflamatorias e inmunitarias son un conjunto complejo de Esto se compara con la oxidación completa de 1 mol de glucosa que interacciones entre los factores solubles circulantes y las células que pueden produce 38 mol de ATP. Además, en condiciones hipóxicas en el surgir en respuesta a traumatismos, infecciones, isquemia, estímulos tóxicos o metabolismo anaeróbico, el piruvato se convierte en lactato, lo que autoinmunitarios.21Los procesos están bien regulados y pueden lleva a una acidosis metabólica intracelular. conceptualizarse como un sistema continuo de vigilancia y respuesta que se Existen numerosas consecuencias secundarias a estos cambios somete a una escalada coordinada después de una lesión para curar el tejido metabólicos. El agotamiento de ATP influye potencialmente en todos los dañado o restaurar el equilibrio huésped-microbio, así como la supresión procesos celulares dependientes de ATP. Esto incluye el mantenimiento del activa de regreso a los niveles de referencia. La falta de control adecuado de la potencial de la membrana celular, la síntesis de enzimas y proteínas, la activación, escalada o supresión de la respuesta inflamatoria puede conducir al señalización celular y los mecanismos de reparación del ADN. La disminución síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y potenciar la insuficiencia del pH intracelular también influye en las funciones celulares vitales, como la orgánica múltiple. actividad enzimática normal, el intercambio iónico de la membrana celular y la Tanto la rama innata como la adaptativa del sistema inmunitario señalización metabólica celular.19Estos cambios también conducirán a cambios trabajan en conjunto para responder rápidamente de manera específica en la expresión génica dentro de la célula. Además, la acidosis conduce a y efectiva a los desafíos que amenazan el bienestar de un organismo. cambios en el metabolismo del calcio y la señalización del calcio. Combinados, Cada brazo del sistema inmunitario tiene su propio conjunto de estos cambios pueden conducir a daño celular irreversible y muerte. funciones, definidas principalmente por distintas clases de células efectoras y sus familias únicas de receptores de membrana celular. Las La epinefrina y la norepinefrina tienen un profundo impacto en el alteraciones en la actividad del sistema inmunitario innato del huésped metabolismo celular. Las catecolaminas aumentan la glucogenólisis hepática, pueden ser responsables tanto del desarrollo del shock (es decir, shock la gluconeogénesis, la cetogénesis, la descomposición de proteínas del séptico después de una infección grave y shock traumático después de músculo esquelético y la lipólisis del tejido adiposo. El cortisol, el glucagón y la una lesión tisular con hemorragia) como de las secuelas fisiopatológicas ADH también contribuyen al catabolismo durante el shock. La epinefrina del shock, como los cambios proinflamatorios observados después de la induce aún más la liberación de glucagón, al tiempo que inhibe la liberación de hipoperfusión. (ver Fig. 5-1). Cuando los mediadores predominantemente insulina por parte de las células β del páncreas. El resultado es un estado paracrinos acceden a la circulación sistémica,respuesta inflamatoria del catabólico con movilización de glucosa, hiperglucemia, descomposición de huésped. La comprensión de las vías intrincadas, redundantes e proteínas, balance de nitrógeno negativo, lipólisis y resistencia a la insulina interrelacionadas que componen la respuesta inflamatoria al shock durante el shock y las lesiones. La relativa infrautilización de la glucosa por continúa ampliándose. A pesar de la comprensión limitada de cómo parte de los tejidos periféricos la conserva para los órganos dependientes de la nuestras intervenciones terapéuticas actuales afectan la respuesta del glucosa, como el corazón y el cerebro. huésped a la enfermedad, la inflamación inapropiada o excesiva parece ser un evento esencial en el desarrollo del SDRA, el síndrome de Hipoperfusión celular disfunción orgánica múltiple (MODS) y la inmunosupresión Las células y los tejidos hipoperfundidos experimentan lo que se ha postraumática que puede prolongar la recuperación.22 denominado deuda de oxígeno,un concepto propuesto por primera vez por Crowell en 1961.20La deuda de O es el déficit de oxigenación tisular a lo largo Después de una lesión o infección directa del tejido, existen varios 2 del tiempo que se produce durante el shock. Cuando la entrega de O es mecanismos que conducen a la activación de las respuestas inflamatorias e 2 2 limitada, el consumo de O puede ser inadecuado para satisfacer las inmunitarias activas. Estos incluyen la liberación de péptidos bioactivos por necesidades metabólicas de la respiración celular, lo que crea un déficit en los parte de las neuronas en respuesta al dolor y la liberación de moléculas 2 requisitos de O a nivel celular. La medición del déficit de O utiliza el cálculo de intracelulares por parte de células rotas, como proteínas de choque térmico, 2 la diferencia entre la demanda2de O estimada y el valor real obtenido para el productos mitocondriales, sulfato de heparán, grupo de caja 1 de alta consumo de O. En circunstancias normales, las células pueden “pagar” la movilidad y ARN. Solo recientemente se ha descubierto que la liberación de 2 deuda de O durante la reperfusión. La magnitud de la deuda de O se productos intracelulares de células dañadas y lesionadas puede tener efectos 2 2 correlaciona con la gravedad y la duración de la hipoperfusión. Los valores paracrinos y endocrinos en tejidos distantes para activar las respuestas sustitutos para medir la deuda de O incluyen2el déficit de base y los niveles de inflamatorias e inmunitarias.23Esta hipótesis, que fue propuesta por primera lactato y se analizan más adelante en la sección "Hipovolémico / Hemorrágico". vez por Matzinger, se conoce como señalización de peligro. Bajo este paradigma novedoso de función inmunológica, las moléculas endógenas son Además de la inducción de cambios en las vías metabólicas celulares, el capaces de señalar la presencia de peligro para las células y tejidos shock también induce cambios en la expresión génica celular. La actividad de circundantes. Estas moléculas que se liberan de las células se conocen como unión al ADN de varios factores de transcripción nuclear se ve alterada por la patrones moleculares asociados al daño(DAMP, Tabla 5-3). Los DAMP son hipoxia y la producción de radicales O o radicales de nitrógeno que se reconocidos por los receptores de la superficie celular para efectuar la 2 producen a nivel celular por choque. La expresión de otros productos génicos, señalización intracelular que prepara y amplifica la respuesta inmunitaria. como las proteínas de choque térmico, el factor de crecimiento endotelial Estos receptores se conocen como receptores de reconocimiento de patrones vascular, la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), la hemooxigenasa-1 y las (PRR)e incluyen los receptores tipo Toll (TLR) y el receptor para productos citocinas también aumentan claramente con el choque.21Muchos de estos finales de glicación avanzada. Curiosamente, los TLR y los PRR se reconocieron productos genéticos inducidos por descargas, como las citocinas, tienen la por primera vez por su papel en la señalización como parte de la respuesta capacidad de inmunitaria a la 138 Tabla 5-3 endotelio Además, las cascadas de coagulación y cinina afectan la interacción del endotelio y los leucocitos. Moléculas de patrón molecular asociado al daño endógeno Citoquinas / Quimioquinas ADN mitocondrial La respuesta inmunitaria al shock abarca la elaboración de mediadores PARTE I Oligómeros de hialuronano con propiedades tanto proinflamatorias como antiinflamatorias (cuadro sulfato de heparán 5-4). Además, continuamente se identifican nuevos mediadores, nuevas Dominio extra A de fibronectina relaciones entre mediadores y nuevas funciones de mediadores Proteínas de choque térmico 60, 70, Gp96 conocidos. A medida que se descubran nuevas vías, se ampliará la Surfactante Proteína A comprensión de la respuesta inmunitaria a la lesión y el potencial de CONSIDERACIONES BÁSICAS β-defensina 2 intervención terapéutica mediante la manipulación de la respuesta fibrinógeno inmunitaria después del shock. Lo que parece claro en la actualidad, sin Biglicano embargo, es que la respuesta inmune innata puede ayudar a restaurar la Caja de grupo de alta movilidad 1 homeostasis o, si es excesiva, promover la disfunción celular y orgánica. Ácido úrico Interleucina-1α S-100 Se han implicado múltiples mediadores en la respuesta Nucleolina inmunitaria del huésped al shock. Es probable que aún no se hayan descubierto algunos de los mediadores más importantes y que no se hayan definido las funciones de muchos mediadores conocidos. Una descripción completa de todos los mediadores y sus complejas entrada de microbios y sus productos secretados en un ambiente interacciones está más allá del alcance de este capítulo. Para obtener una normalmente estéril. Estos productos bacterianos, incluido el descripción general, una breve descripción de los mediadores más lipopolisacárido, se conocen comopatrones moleculares asociados a ampliamente estudiados, así como algunos de los efectos conocidos de patógenos. Las consecuencias saludables de la activación de PRR estas sustancias, consulte la siguiente discusión. Se puede encontrar una probablemente se relacionen con el inicio del proceso de reparación y la revisión más completa en el Capítulo 2, "Respuesta sistémica a las movilización de defensas antimicrobianas en el sitio de alteración del lesiones y apoyo metabólico". tejido. Sin embargo, en el contexto de un daño tisular excesivo, la Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) fue una de las primeras inflamación en sí misma puede conducir a un mayor daño tisular, citoquinas en ser descritas, y es una de las primeras citoquinas liberadas en amplificando la respuesta tanto a nivel local como sistémico.21La respuesta a estímulos dañinos. Los monocitos, macrófagos y células T liberan activación de PRR conduce a la señalización intracelular y la liberación de esta potente citocina proinflamatoria. TNF-alos niveles alcanzan su punto productos celulares, incluidas las citocinas (fig. 5-4). máximo dentro de los 90 minutos posteriores a la estimulación y regresan con Antes del reclutamiento de leucocitos en los sitios de la lesión, los frecuencia a los niveles iniciales dentro de las 4 horas. Liberación de TNF-a macrófagos o mastocitos de los tejidos actúan como respondedores puede ser inducida por bacterias o endotoxinas y conduce al desarrollo de centinelas, liberando histaminas, eicosanoides, triptasas y citocinas (fig. shock e hipoperfusión, que se observa con mayor frecuencia en el shock 5-5). Juntas, estas señales amplifican la respuesta inmunitaria mediante séptico. Producción de TNF-atambién puede inducirse después de otras una mayor activación de las neuronas y los mastocitos, además de agresiones, como hemorragia e isquemia. TNF-alos niveles se correlacionan aumentar la expresión de las moléculas de adhesión en el endotelio. con la mortalidad en modelos animales de hemorragia.24Por el contrario, el Además, estos mediadores hacen que los leucocitos liberen el factor aumento del TNF-séricoaLos niveles reportados en pacientes traumatizados activador de plaquetas, aumentando aún más la pegajosidad del son mucho menores que los observados en pacientes sépticos.25Una vez liberado, TNF-apuede producir vasodilatación periférica, activar la liberación de Macrófagos basados en tejidos / otras citocinas, inducir actividad procoagulante y estimular una amplia gama neuropéptidos mastocitos Histaminas, de cambios metabólicos celulares. Durante la respuesta al estrés, TNF-a leucotrienos, Contribuye a la degradación de las proteínas musculares y la caquexia. Trauma quimiocinas, TNF La interleucina-1 (IL-1) tiene acciones similares a las del TNF-a. DAMP (HMGB1, bacterias y IL-1 tiene una vida media muy corta (6 minutos) y actúa sulfato de heparán, bacteriano Complemento principalmente de forma paracrina para modular las respuestas ácido úrico) productos neutrófilos celulares locales. Sistémicamente, la IL-1 produce una respuesta Macrófagos desgranulacion febril a la lesión al activar las prostaglandinas en el hipotálamo posterior y provoca anorexia al activar el centro de saciedad. Esta citocina también aumenta la secreción de ACTH, glucorticoides y quimiocinas, TNF endorfinas β. Junto con TNF-aIL-1 puede estimular la liberación de TNF, antígeno defensinas otras citoquinas como IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, factor estimulante de interferon- linfocitos colonias de granulocitos y macrófagos e interferón-gramo. La IL-2 es producida por células T activadas en respuesta a una variedad Estimulación / activación Producción de estímulos y activa otras subpoblaciones de linfocitos y células asesinas naturales. La falta de claridad con respecto al papel de la IL-2 en la respuesta al Figura 5-4.Un esquema del flujo de información entre las células inmunitarias shock está íntimamente relacionada con la comprensión de la función en la inflamación temprana que sigue a la lesión e infección del tejido. Las inmunitaria después de una lesión. Algunos investigadores han postulado que células requieren múltiples entradas y estímulos antes de la activación de una el aumento de la secreción de IL-2 promueve la lesión tisular inducida por el respuesta completa. DAMPs = patrones moleculares asociados al daño; shock y el desarrollo del mismo. Otros han demostrado que la producción HMGB1 = caja de grupo de alta movilidad 1; TNF = factor de necrosis tumoral. deprimida de IL-2 está asociada con,  Señalización LPS Señalización de peligro 139 Choque hemorrágico Isquemia/reperfusión Lesión CAPÍTULO 5CHOQUE Tejido traumatizado Exposición tóxica Necrosis Secreción de Desglose células estresadas de matriz LBP HMGB-1 VAPOR LPS MD-2 Otro HMGB-1 co- MD-2 receptores TLR4 CD14 TLR4 Activado TLR4 Me e mb b ran ran em ac ll m elu Ce lar TLR4 MiD88 TRANVÍA LOCO TRIF MyD88- IRAK 4 TBK 1 MyD88- dependiente independiente ruta ruta IRAK 1 TRAF 6 IRF 3 TAC 1 IKK 1 NEMO MKK3 7 MKK IKK 2 IkB pág. 38 pág. 50 pág. 65 JNK Mem bran a nu clear pág. 50 pág. 65 IRF 3 NF-kB Figura 5-5.Señalización a través del receptor de reconocimiento de patrones TLR4. La señalización de LPS a través de TLR4 requiere los cofactores proteína de unión a LPS (LBP), MD-2 y CD14. Las señales de peligro endógenas emitidas desde una variedad de fuentes también emiten señales de manera dependiente de TLR4, aunque aún se desconoce qué cofactores pueden ser necesarios para esta actividad. Una vez que se activa TLR4, se inicia una cascada de señalización intracelular que involucra una vía dependiente e independiente de MyD88. DAMP = patrón molecular asociado al daño; LPS = lipopolisacárido; MD-2 = factor de diferenciación mieloide-2; MyD88 = gen de respuesta primaria de diferenciación mieloide 88; NF-kB = factor nuclearkB; TLR4 = receptor tipo Toll-4.(Reproducido con permiso de Mollen KP, Levy RM, Prince JM, et al. La inflamación sistémica y el daño de órganos finales después de un trauma involucran la señalización funcional de TLR4 tanto en las células derivadas de la médula ósea como en las células parenquimatosas.J Leukoc Biol. 2008 enero; 83 (1): 80-88.) y tal vez contribuya a la depresión de la función inmunológica después disfunción / supresión inmunológica que puede ser evidente más adelante.22 de una hemorragia que puede aumentar la susceptibilidad de los Al enfatizar la importancia de los cambios temporales en la producción pacientes que desarrollan shock a sufrir infecciones.26.27Se ha postulado de mediadores, tanto la producción excesiva inicial de IL-2 como la que la activación proinflamatoria excesivamente exuberante promueve la producción deprimida posterior de IL-2 son probablemente importantes lesión tisular, la disfunción orgánica y la subsiguiente en la progresión del shock. 140 Tabla 5-4 de TNF-ae IL-1. El desarrollo de ARDS y MODS en pacientes traumatizados se correlaciona con la intensidad de la activación del complemento.36La activación Mediadores inflamatorios del shock del complemento y de los neutrófilos puede correlacionarse con la mortalidad en pacientes con lesiones múltiples. PROINFLAMATORIO ANTIINFLAMATORIO PARTE I Interleucina-1α/β interleucina-4 neutrófilos interleucina-2 interleucina-10 La activación de neutrófilos es un evento temprano en la regulación al interleucina-6 interleucina-13 alza de la respuesta inflamatoria; los neutrófilos son las primeras células interleucina-8 Prostaglandina E 2 que se reclutan en el sitio de la lesión. Los leucocitos polimorfonucleares interferón TGFβ (PMN) eliminan los agentes infecciosos, las sustancias extrañas que han CONSIDERACIONES BÁSICAS TNF penetrado las defensas de la barrera del huésped y el tejido no viable a FAP través de la fagocitosis. Sin embargo, los PMN activados y sus productos PAF = factor activador de plaquetas; TGFβ = factor de crecimiento transformante β; TNF también pueden producir lesión celular y disfunción orgánica. Los PMN = factor de necrosis tumoral. activados generan y liberan una serie de sustancias que pueden inducir