Score MAMÁ y claves obstétricas Protocolo PDF 2017

Score MAMÁ y claves obstétricas Protocolo 2017 Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Score MAMÁ y claves obstétricas, Protocolo. Quito: Ministerio de Salud Pública, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna. 2017. p 69: tabs: gra 18 x 25 cm. ISBN XXXXXXXXX 1. Score MAMÁ 4. Hemorragia obstétrica 2. Riesgo obstétrico 5. Trastornos hipertensivos 3. Claves obstétricas 6. Sepsis obstétrica Ministerio de Salud Pública Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: (593) 2 381 4400 www.salud.gob.ec Edición general: Dirección Nacional de Normatización Este protocolo ha sido desarrollado por profesionales del Sistema Nacional de Salud expertos en la materia, bajo la coordinación de la Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna y la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. Publicado en XXXX 2017 ISBN XXXXX Esta obra está bajo Licencia Creative Commons de «Atribution No Comercial Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Cómo citar este documento: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Score MAMÁ y claves obstétricas, Protocolo. Primera edición. Quito: MSP, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna, 2017. Disponible en: http://www. salud.gob.ec Impreso en: Corrección de estilo: Impreso en Ecuador - Printed in Ecuador Autoridades del Ministerio de Salud Pública Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública Dr.Fernando Cornejo, Viceministro de Gobernanza de la Salud. Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública Dr. Paúl Proaño, Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización Dra. Patricia Macias, Gerente Institucional de Implementación de Disminución de Mortalidad Materna Equipo de Redacción y Autores Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública Dra. Paulina Ríos, Universidad Central del Ecuador, Quito Dr. Vicente Yuen Chon, médico gineco-obstetra, Hospital IESS, Guayaquil Dr. Lino Rojas, médico gineco-obstetra, Hospital Provincial General Docente de Riobamba, Riobamba Dr. Javier Rivadeneira, médico gineco-obstetra, Hospital Gineco Obstetrico Luz Elena Arismendi, Quito Md. Cristina Pareja, médica, Quito Dr. Paul Alejandro León, médico emergenciologo, Quito Dra. Saskia Villamarin, médica gineco-obstetra, Hospital Gineco Obstetrico Luz Elena Arismendi, Quito Dr. Jorge Bejarano, médico, Municipio del Distrito Metropolitano de Quito. Dra. Martha Sarango, médica gineco-obstetra, Hospital Básico de Yaruquí Alberto Correa Cornejo, Quito Obst. Julia Cuello, obstetriz, Hospital Básico de Yaruquí Alberto Correa Cornejo , Quito Equipo de revisión y validación Bqf. Romina Acevedo, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, Quito Dr. Francisco Ayala, analista, 23D02, MSP Dr. Yandry Báez, analista 23D03, MSP Mgs. Diana Barreno, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna, Quito Dra. Jenny Benalcázar, médica gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora, Quito Obst. Nelly Briceño, obstetriz, Hospital General Pablo Arturo Suarez, Quito Obst, Susana Brito, obstetriz, 09D05, MSP Obst. Elizabeth Carchi, 09D04, MSP Obst. Jacqueline Carrión, obstetríz, Centro de Salud Catamujo. Ing. Myrian Cedeño, analista 13D04, MSP Lcda. Silvana Cedeño, enfermera, 08D06, MSP Lcda. Laura Chóez, analista,13D04, MSP Obst. Elsa Colombia, 09D02, MSP Obst. Nancy Cóndor, obstetriz, 17D02, MSP Obst. Fabián Córdova, analista, 17D07, MSP Dra. Priscila Cruz, médica gineco-obstetra, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito Obst. Inés Defaz, obstetriz, 09D07, MSP Dra. Tania Delgado, médica, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito Dr. Adrian Díaz, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Dra. Carlota Gaibor, analista, Coordinación Zonal 5 o Dra. Sonia Grijalva, médica gineco-obstetra, Hospital de la Policía Quito N 1, Quito Obst. Elvia Guishca, C.S Pedro Vicente Maldonado, MSP Obst. Poled Herrera, obstetriz, C.S Buena Fé, MSP Obst. Roxana Hidalgo, obstetriz, 09D23, MSP 1 Dra. Julia Jumbo, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos. Dr. Andres Karolinski,Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) Obst. Silvia Landivar, obstetriz, 19D02, MSP Obst. Estrella León, obstetriz, 17D12, MSP Obst. Martha Mayeza, obstetriz, 09D10, MSP Dr. Wilson Mereci, Subdirector, Hospital Gineco-Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi, Quito Dra. Amada Miniguano, médica, Hospital General Pablo Arturo Suarez, Quito Dr. Octavio Miranda, Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FESGO), Quito o Dr. Fabián Montaluisa, médico emergenciólogo, Hospital de la Policía Quito N 1, Quito Mgs. Adriana Orejuela, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna, Quito Dr. Germán Pastrano, médico emergenciólogo, Hospital Vozandes, Quito Lcda. Angelita Pérez, especialista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna. Lcda. Anabel Ponce, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna, Quito Obst. Christhiams Quiñonez, obstetra, 08D06, MSP Dra. Ximena Raza, Coordinadora – Dirección Nacional de Normatización – MSP Dr. Antonio Rojas, médico gineco-obstetra, Hospital Metropolitano, Quito Dr. Esteban Salazar, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna. Dra. Zoila Salazar, analista, Dirección Nacional de Primer Nivel, Quito Dr. Antonio Sanhueza, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Obst. Nataly Segovia, obstetriz, 22D01, MSP Obst. Adriana Simbaña, obstetriz, 15D01, MSP Dr. Ismael Soriano, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Lcda. Gelen Toledo, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna. Obst. Carla Tiriro, obstetriz, C.S San Miguel de los Bancos, MSP Obst. Jeny Valencia, obstetriz, 17D03, MSP Obst. Carmen Vasconez, analista, CZS5, MSP Obst. Elizabeth Venegas, obstetriz, 13D06, MSP Obst. Lucía Villacís, obstetriz, 17D10, MSP Obst. Lorena Villacrés, obstetríz, 15D01, MSP Dra. Nelly Yanchapaxi, médica gineco-obstetra, Hospital Vozandes, Quito Obst. Danitza Zambrano, obstetriz, 09D04, MSP Dr. Angel Zamora, analista, 13D04, MSP Lcda. Nadia Zumba, enfermera, Hospital Básico de Chone 2 Contenido Presentación....................................................................................................................................... 4 1. Introducción................................................................................................................................ 5 2. Antecedentes y justificación..................................................................................................... 5 3. Objetivo general......................................................................................................................... 7 4. Objetivos específicos................................................................................................................ 7 5. Alcance........................................................................................................................................ 7 6. Glosario de términos académico-científicos.......................................................................... 7 7. Herramienta Score MAMÁ........................................................................................................ 9 7.1 Frecuencia respiratoria........................................................................................................... 9 7.2 Presión arterial....................................................................................................................... 10 7.3 Frecuencia cardiaca.............................................................................................................. 11 7.4 Saturación de oxigeno.......................................................................................................... 11 7.5 Temperatura corporal........................................................................................................... 12 7.6 Nivel de conciencia............................................................................................................... 12 7.7 Proteinuria.................................................................................................................................. 12 8. Registro del Score MAMÁ...................................................................................................... 12 9. Claves obstétricas................................................................................................................... 17 9.1 Activación de la clave...................................................................................................... 18 9.2 CLAVE ROJA......................................................................................................................... 19 9.3 CLAVE AZUL......................................................................................................................... 25 9.4 CLAVE AMARILLA................................................................................................................ 31 10. Abreviaturas............................................................................................................................... 36 11.Referencias................................................................................................................................. 37 13. Anexos........................................................................................................................................ 40 3 Presentación El Ministerio de Salud Pública, como Autoridad Sanitaria Nacional, tras un arduo trabajo para lograr la disminución de la mortalidad materna en el país, a través de la aplicación de varias herramientas utilizadas a nivel mundial, ha propuesto la implementación de la estrategia “Alarma Materna”, que tiene como objetivo identificar y tratar oportunamente a una mujer con morbilidad obstétrica y riesgo de muerte para contribuir a la disminución de la mortalidad materna. En el marco de la estrategia “Alarma Materna” el protocolo denominado “Score MAMÁ y claves obstétricas” incluye los lineamientos para el apoyo en la determinación del riesgo obstétrico y el manejo de las principales emergencias obstétricas, mediante la implementación de un sistema de respuesta rápida compuesto por claves: roja, azul y amarilla. Su contenido está orientado a agilizar y estandarizar los protocolos para la atención de gestantes y puérperas. El propósito de este instrumento es estandarizar lineamientos para la toma de decisiones en emergencias obstétricas, que conllevan a los criterios de manejo oportuno de las gestantes y puérperas, siendo un soporte permanente para el personal de salud que trabaja en la atención de este grupo poblacional en los establecimientos de salud de todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud. El presente protocolo complementa los documentos normativos relacionados con la salud del binomio madre/hijo, durante el embarazo, parto y posparto. Dra. María Verónica Espinosa Serrano Ministra de Salud Pública 4 1. Introducción La estrategia “Alarma Materna” se fundamenta en experiencias exitosas en otros países que incluyen tres actividades estratégicas: a) captación oportuna; b) estandarización de la atención a pacientes; y, c) mejora de la gestión de la atención a gestantes y tres objetivos específicos: 1) identificar oportunamente a una mujer en el embarazo, parto y puerperio, con riesgo obstétrico (Score MAMÁ); 2) mejorar el manejo oportuno para prevenir su muerte (aplicación de claves y kits); y, 3) mejorar la gestión en la respuesta inmediata (redes y microredes). Considerando que el embarazo y el trabajo de parto son eventos fisiológicos normales, el evaluar a tiempo los signos vitales de la embarazada es parte integral de la atención. Hay una posibilidad que cualquier mujer gestante o durante su posparto presente riesgo de deterioro fisiológico, y el mismo no siempre se puede predecir. (1) La falta del reconocimiento oportuno del deterioro de la condición materna sigue siendo un desafío para todos los profesionales involucrados en su cuidado. (2) Una complicación obstétrica es poco frecuente pero potencialmente devastadora, no solo para el binomio madre-hijo, sino también para su familia y para los profesionales de la salud responsables de su cuidado. (3) En su forma más extrema, las complicaciones obstétricas pueden conducir a la muerte de la mujer y/o del niño durante el embarazo, parto o puerperio. Existen varios factores que se asocian a las complicaciones en el embarazo, parto o puerperio, y éstos pueden darse debido a condiciones maternas directas, indirectas o incidentales. (4) En este contexto se propone la elaboración de este protocolo para mejorar la calidad de la captación oportuna, diagnóstico y atención de las emergencias obstétricas en los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud a nivel país. 2. Antecedentes y justificación Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada día mueren alrededor de 830 mujeres por causas relacionadas al embarazo y al parto. La mayoría de estas causas son evitables y prevenibles. (5) En el 2013, 289.000 mujeres, a nivel mundial, murieron por causas obstétricas (embarazo, parto y postparto). (5) En el 2014, el Ecuador notificó 166 muertes maternas, con una razón de mortalidad materna (RMM) de 49.16, lo cual significa un descenso de 46 % de la RMM con respecto a la que se presentó en 1990, con mejoras en los sistemas de búsqueda y registro en los últimos años. Las principales causas de muerte materna (hemorragias, sepsis y enfermedades hipertensivas del embarazo) abarcan casi el 60 % de los casos. A partir del año 2014, se inició la vigilancia y registro de la mortalidad materna tardía, sin embargo, el registro de la morbilidad materna y su análisis, se ha ido implementando progresivamente a nivel país. (6) En el 2015 hubo 150 muertes maternas (sin incluir las tardías) de las cuales por causas directas se registra un 80,67%, entre las causas que presentan mayor porcentaje están: Trastornos hipertensivos 31.11%, hemorragias post-parto 12% y sepsis 12%. 5 La razón de muerte materna para el 2015 fue de 44,58 por 100000 nacidos vivos estimados. Se estima que por cada muerte materna hay nueve mujeres que desarrollarán morbilidad materna severa. (7) Es por esto que a medida que han evolucionado los cuidados críticos en todo el mundo, se intenta identificar de forma oportuna los cambios que evidencian un deterioro temprano en las gestantes y puérperas; esto llevó a la Autoridad Sanitaria Nacional, a través de la Gerencia Institucional de Implementación de Disminución de Mortalidad Materna a desarrollar la estrategia “Alarma Materna” para la reducción de muerte materna que incluye: un sistema de puntuación de alerta temprana de morbilidad materna (Score MAMÁ), con el objetivo de clasificar el riesgo obstétrico de las mujeres gestantes y puérperas, y precisar la acción necesaria y oportuna para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. Así como el desarrollo de las CLAVES obstétricas, que contribuye al manejo adecuado de las 3 principales causas de morbilidad grave: hemorragia, hipertensión y sepsis. Según datos del Ministerio de Salud Pública, en el año 2015 las principales causas de mortalidad materna por egresos hospitalarios fueron: las enfermedades hipertensivas, hemorrágicas y sepsis. (6) En la actualidad la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen una de las principales causas de mortalidad materna en nuestro país, y un número considerable de casos presentan secuelas orgánicas irreversibles (8); conjuntamente con los trastornos hipertensivos del embarazo y la sepsis obstétrica. (9) El “Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad materna y la morbilidad materna grave (CLAP, 2012)” (1), entre las estrategias que han demostrado ser exitosas, menciona que se debe reforzar el acceso universal a los servicios de salud de manera coordinada, mediante el uso de prácticas basadas en evidencia científica, referencia y contrarreferencia oportuna y consolidar el registro de morbilidad materna. Con estos antecedentes, el Ministerio de Salud Pública, para la reducción de la muerte materna, se fundamenta en experiencias exitosas en otros países y recomendaciones basadas en evidencia. Por ello el presente documento incluye 2 actividades estratégicas las cuales se detallan a continuación: a) Identificación oportuna, mediante la incorporación del Score MAMÁ, como herramienta complementaria a la identificación oportuna de factores de riesgo obstétricos. b) Atención de calidad a pacientes con morbilidad y referencia oportuna, que incluye la elaboración y activación de claves obstétricas y kits de emergencias obstétricas de las 3 principales causas relacionadas con la muerte materna. 6 3. Objetivo general Brindar a los profesionales de la salud del Sistema Nacional de Salud los lineamientos operativos para la determinación del riesgo y el manejo de las emergencias obstétricas en el embarazo, parto y puerperio y prevenir la muerte materna, en base a la mejor evidencia científica disponible. 4. Objetivos específicos 1) Identificar oportunamente mediante la alteración de los signos de vitales las posibles complicaciones obstétricas para la toma de decisiones oportunas desde el primer contacto con la gestante o puérpera. 2) Establecer los criterios para un diagnóstico oportuno, tratamiento sistemático de los trastornos hipertensivos, hemorragias obstétricas y sepsis obstétrica. 5. Alcance Este protocolo es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud en donde se brinde atención a gestantes y puérperas. 6. Glosario de términos académico-científicos Atonía uterina: incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto. (8) Choque séptico: síndrome multisistémico caracterizado por alteraciones celulares y circulatorias originado por un proceso infeccioso. (10) Eclampsia: convulsiones que aparecen en una mujer embarazada o puérpera que se asocian a la preeclampsia. (11) Hemorragia posparto (HPP): pérdida de sangre que supera los 500 ml en un parto vaginal y los 1000 ml en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse una HPP. (8) Hipertensión en el embarazo: presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y / o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, con base en el promedio por lo menos de 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo. (12) Hipertensión severa en el embarazo: presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y / o presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg, con base en el promedio por lo menos de 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo. (12) 7 Muerte materna evitable: mortalidad evitable, por la posibilidad de su disminución mediante el empleo oportuno de medidas correctivas a corto plazo. (13) Muerte materna obstétrica directa: muerte materna que resulta de complicaciones obstétricas del embarazo , parto o puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. (14) Muerte materna obstétrica indirecta: muerte materna que resulta de una enfermedad existente previa al embarazo , que no se relaciona a una causa obstétrica directa pero que puede verse afectada por los efectos fisiologicos del embarazo, parto o puerperio. (14) Preeclampsia (preeclampsia sin signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco. (11) Preeclampsia grave (preeclampsia con signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo con criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco. (11) Proteinuria: presencia de proteínas séricas en la orina. (11) Score Mamá: herramienta de puntuación de signos vitales para reconocimiento de alerta temprana en el embarazo basada en indicadores fisiológicos, orientada a la identificación temprana de patología obstétrica. Se aplica al primer contacto con pacientes obstétricas, en cualquier nivel de atención. Sepsis: disfunción orgánica que pone en peligro la vida, provocada por una respuesta del huésped hacia una infección. (10) Signos vitales: son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. (15) Síndrome de HELLP: es una complicación de la preeclampsia - eclampsia, que se caracteriza por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. Suele ser considerado como una complicación de la preeclampsia grave; sin embargo, en el 15 % de los casos puede ocurrir en ausencia de signos de la misma. (16) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés): es un síndrome que se caracteriza por la presencia de 2 o más de las siguientes variables (10): Temperatura mayor a 38 0C o menor a 36 0C Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (lpm) Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto o presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) menor a 32 mmHg en la costa y menor a 28 mmHg en la sierra. Glóbulos blancos > 12.000/ul o < 4.000/ul o > 10 % de formas inmaduras. 8 7. Herramienta Score MAMÁ El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación de signos vitales para el reconocimiento y respuesta temprana del deterioro de signos clínicos y fisiológicos, orientada a identificar tempranamente la patología obstétrica, teniendo principal relevancia en el primer nivel de atención en salud, permitiendo una toma de decisiones oportuna. El propósito es apoyar en identificar el potencial riesgo obstétrico y precisar la acción necesaria para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. Cabe señalar que en el embarazo, parto y puerperio existen cambios fisiológicos, por esta razón se debe tomar en cuenta el aumento de la frecuencia cardíaca (FC) de 15-20 lpm, aumento de la frecuencia respiratoria (FR) 2 respiraciones por minuto, disminución de la presión arterial diastólica de 5 a 10 mmHg. (17) El Score MAMÁ es una herramienta “complementaria” para la identificación de casos de riesgo biológico, por lo tanto su uso debe ser tomado como un apoyo en la toma de decisiones y para la transferencia oportuna de una paciente. No reemplaza la actual categorización del riesgo obstétrico que se encuentra en los documentos normativos del Ministerio de Salud Pública. Esta herramienta se compone de seis indicadores fisiológicos: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y nivel de conciencia y una prueba cualitativa, la proteinuria. A estos indicadores se les dará una puntuación de 0 a 3, considerando 0 como valor normal. Debido a que los signos vitales son el elemento fundamental del Score, éstos deberán ser registrados y tomados de la siguiente manera en todas las pacientes, previo a la consulta médica: 7.1 Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria (FR) es de toma obligatoria ya que este signo vital ha sido identificado como el indicador más precoz y sensible del deterioro en el bienestar de la paciente. (18) La evaluación de la frecuencia respiratoria debe llevarse a cabo durante 60 segundos, después de la evaluación de la frecuencia cardiaca, ya que si la mujer toma conciencia de la medición de sus respiraciones, las mismas se verán alteradas. Para una adecuada técnica de la medición de la frecuencia respiratoria se debe simular la toma de frecuencia cardiaca, y se observará los movimientos de la caja torácica para el conteo. (18) La frecuencia respiratoria deberá ser documentada con un valor numérico en la hoja de evolución en la sección de signos vitales, y en el formulario 051 en el espacio designado para este signo vital. Los valores normales de la frecuencia respiratoria en la gestante o puérpera son de 12 a 20 respiraciones por minuto. La taquipnea es un signo sugestivo de sepsis hasta que se pruebe lo contrario. (18) 9 7.2 Presión arterial La toma adecuada de la presión arterial (PA) es determinante para el diagnóstico de patologías obstétricas, por lo que es fundamental que el personal de salud tenga la destreza de una adecuada toma de la presión arterial para prevenir la morbi-mortalidad materna y perinatal. (19) La presión arterial (PA) se mide utilizando un brazalete del tamaño correcto, se recomienda que la circunferencia media del brazo sea medida en todas las embarazadas, particularmente en aquellas con índice de masa corporal > 29.9 kg / m2 en su primera visita prenatal. Si la circunferencia media del brazo es mayor a 33 cm se debe usar el brazalete de adulto grande. (18) Tabla 1. Características del brazalete para la toma de presión arterial (PA). Circunferencia del Dimensiones Tamaño del brazalete brazo (cm) brazalete (cm ) 22-26 12x22 Adulto pequeño 27-34 16x30 Adulto 35-44 16x36 Adulto grande 45-52 16x42 Muslo Tomado de: Williams J, Brown S, Conlin P, 2009 (20) Para realizar la medición de presión arterial, el estetoscopio debe ser colocado en el punto medio del brazo, el mismo que se determina midiendo la longitud de la parte superior del brazo, desde el hombro a la articulación de la fosa antecubital. Se toma el punto medio del brazo como el punto medio entre estos dos puntos de referencia. (18,20) Los tensiómetros deben ser calibrados para la toma de presión. Grabaciones electrónicas de la presión arterial pueden subestimar lecturas en hasta un 5 %. Recomendaciones para la toma adecuada de la presión arterial (19,21) 1. Gestante sentada con la espalda apoyada y ambos pies apoyados en el piso, en un ambiente silencioso y tranquilo. 2. Colocar el brazo en el cual se realizará la toma, sobre un soporte para que el punto medio del brazo quede a la altura del corazón. 3. Determinar el brazalete de tamaño adecuado, si tiene dudas utilice un brazalete más grande. 4. Desinfle el brazalete completamente. 5. Palpe la arteria braquial en la fosa cubital, cara interna, coloque el brazalete por encima de la fosa (a 2-3 cm sobre esta), centre la marca del brazalete sobre la arteria braquial y ajuste sobre el brazo desnudo de la paciente. Se debe evitar colocar sobre prendas de vestir. 10 6. Palpe la arteria braquial y sitúe el diafragma del estetoscopio sobre ésta, y sujételo. 7. Cierre la válvula del esfigmomanómetro, infle el manguito inicialmente 20-30 mmHg sobre la presión arterial sistólica (PAS) palpable. 8. Abra la válvula y desinfle el manguito a 2 mmHg por segundo. 9. El primer ruido de Korotkoff indica la presión arterial sistólica (PAS) y el V ruido de Korotkoff indica la presión arterial diastólica (PAD), los valores deben ser lo más cercano a 2 mmHg. Consideraciones a tomar en cuenta: Si la gestante se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por la compresión aorto-cava que provoca hipotensión, por lo que se sugiere la toma de presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo y en el brazo izquierdo). (22,23) Se recomienda utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con sobrepeso da lecturas altas incorrectas. (24–27) Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos que en el otro, se usa la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial. (24) 7.3 Frecuencia cardiaca La toma de la frecuencia cardiaca (FC) en el adulto se debe realizar en la arteria radial, ya que es fácilmente accesible. La arteria braquial se utiliza en la medición de la presión arterial y las arterias carótida y femoral puede ser palpado en el caso de colapso, donde el gasto cardíaco no puede ser detectado en la circulación periférica. La arteria radial debe ser palpada con el dedo índice y el dedo medio, en 30 segundos y se duplica si la tasa es regular, o 60 segundos si la tasa es irregular. (18) Los oxímetros de pulso también dan una lectura de la frecuencia cardíaca (FC). Sin embargo, si la mujer tiene bradicardia o taquicardia detectada electrónicamente, la FC debe ser evaluada de forma manual. (18) Los parámetros normales de la frecuencia cardiaca varían entre 60 a 100 lpm, cualquier valor bajo o sobre estos parámetros es una señal importante que puede indicar una enfermedad subyacente grave y debe ser investigada. 7.4 Saturación de oxigeno Los niveles de saturación de oxígeno reflejan el porcentaje de la hemoglobina arterial saturada de oxígeno en la sangre, y se conoce como SpO2. Se mide de forma rutinaria a todas las mujeres y se presta mayor atención en las siguientes circunstancias (18): Si la frecuencia respiratoria está fuera de los parámetros normales. Si una condición médica / obstétrica requiere la medición de los niveles de saturación de oxígeno continuo, por ejemplo, trastorno respiratorio. La exactitud de la medición depende de un adecuado flujo de sangre a través del conducto de luz, es decir, si la gestante se encuentra en un estado crítico, el resultado de SpO2 11 puede ser inexacto o imposible de obtener. La SpO2 se documentará como porcentaje y sus parámetros normales son SpO2 94 a 100 %. (18) Nota: las uñas artificiales y esmalte de uñas también afectarán a la precisión de los resultados. 7.5 Temperatura corporal La temperatura debe ser tomada en el sitio apropiado (es decir, vía oral, axilar, o timpánica) de acuerdo con las directrices locales, asegurando el uso correcto del termómetro, en el caso del Score MAMÁ se deberá registrar en la medida de lo posible la temperatura axilar. (18) La temperatura normal a nivel bucal es de 36 oC hasta 37.2 oC en la mañana y 37,7 oC en la tarde. (28) Los parámetros de temperatura aceptados para el Score MAMÁ son de 35.6 o C a 37,2 oC, tomados a nivel axilar. Una caída o aumento de la temperatura y las oscilaciones de fiebre pueden indicar sepsis. La hipotermia es un hallazgo importante que puede indicar una infección y no debe ser ignorada. La pirexia puede enmascararse si se han administrado antipiréticos. (18) 7.6 Nivel de conciencia La respuesta neurológica evalúa el nivel de conciencia de acuerdo a los siguientes parámetros (18): Alerta: paciente orientada en tiempo, espacio y persona Responde ante estimulo verbal Responde a estimulo doloroso Ausencia de respuesta Cualquier alteración en el nivel de conciencia siempre debe ser considerada significativa y se debe tomar una acción inmediata. 7.7 Proteinuria Es la presencia de proteínas en orina, cuando está asociada a hipertensión puede significar preeclampsia – eclampsia, o podemos tener un resultado positivo en procesos fisiológicos y patológicos. (18) En el Score Mamá mantiene su vigencia, a pesar de no ser un examen que nos dé un diagnóstico preciso, su positividad nos permite estar en alerta, y nos da la pauta para profundizar en la investigación de la historia clínica. 8. Registro del Score MAMÁ El registro del Score MAMÁ, es obligatorio en cada control de las mujeres gestantes y puérperas, y éste deberá realizarse de la siguiente manera: 12 1. Toma de todos los signos vitales anteriormente descritos, más toma de muestra para proteinuria: Frecuencia cardiaca (FC) Presión arterial (PA): presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) Frecuencia respiratoria (FR) Temperatura corporal axilar (T0C) Saturación de oxígeno (Sat O2) Estado de conciencia Proteinuria 2. Registro obligatorio de los signos vitales y del Score MAMA, en los siguientes formularios: SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 (evolución y prescripciones) SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 (epicrisis) SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 (emergencia) MSP / HCU-form.051 / 2008 (historia clínica materno perinatal- MSP) SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 (referencia/ contrarreferencia) 3. Asignar la puntuación 0 a 3 que corresponda a cada signo vital en la casilla de la izquierda del Score MAMÁ. 4. Realizar la sumatoria del puntaje 5. Dependiendo de la puntuación obtenida, realizar la acción correspondiente. Tabla 2. Puntuación Score MAMÁ Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la izquierda y derecha respectivamente. Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha asignado un puntaje altamente sensible para detectar a tiempo las gestantes o mujeres posparto con riesgos de morbilidad. La suma de puntos se registra en la columna lateral derecha, misma que facilita el conteo. Score MAMÁ Parámetro Parámetro Puntaje Puntaje 3 2 1 0 1 2 3 parcial FC(****) ≤ 50 ─ 51-59 60-100 101-110 111-119 ≥120 FC (****) Sistólica ≤ 70 71-89 ─ 90-139 ─ 140-159 ≥160 Sistólica Diastólica ≤ 50 51-59 ─ 60-85 86-89 90-109 ≥110 Diastólica FR(****) ≤ 11 ─ ─ 12-22 ─ 23-29 ≥30 FR (****) T (°C) (*) ─ ≤35.5 ─ 35.6-37.5 37.6-38.4 ─ ≥38.5 T (°C) (*) ( ) Sat O2 ≤ 85 86-89 90-93 ** 94-100 ─ ─ ─ Sat O2 confusa / alerta responde a respond no Estado de agitada la voz / e al respon Estado de Concienci ─ ─ somnolienta dolor / de Conciencia a estuporo sa Proteinuri Proteinuria a(***) ─ ─ ─ Negativo Positivo ─ ─ (***) Considerar que en la labor de parto los signos vitales podrían alterarse (*) Temperatura axilar (**) (90-93%) Sin oxígeno suplementario y saturaciones de 90 a 93% en pacientes que viven sobre los 2.500 metros sobre el nivel del mar tendrán un puntaje de 0 (***) Se debe realizar proteinuria sobre las 20 semanas de gestación. (****)La frecuencia cardiaca y la respiratoria deben contabilizarse en un minuto completo. 13 Recuerde, la adecuada toma de todos los signos vitales puede salvar una vida. El puntaje se calcula dependiendo del valor en el signo vital obtenido en la toma de signos vitales de la embarazada o posparto. Ejemplo: Mujer gestante de 20 años de edad con 34 semanas de gestación, con los siguientes signos vitales: 0 FC: 105 FR: 18 PA: 140/80 T C: 36.5 Sat: 96% Proteínas (negativo), alerta. SCORE MAMÁ Puntaje Puntaje Parámetro 3 2 1 0 1 2 3 Parámetro parcial FC(****) ≤ 50 ─ 51-59 60-100 101-110 111-119 ≥120 FC(****) 1 Sistólica ≤ 70 71-89 ─ 90-139 ─ 140-159 ≥160 Sistólica 2 Diastólica ≤ 50 51-59 ─ 60-85 86-89 90-109 ≥110 Diastólica 0 FR(****) ≤ 11 ─ ─ 12-22 ─ 23-29 ≥30 FR(****) 0 ≥38. T (°C) (*) ─ ≤35.5 ─ 35.6-37.5 37.6-38.4 ─ 5 T (°C) (*) 0 90- Sat O2 ≤ 85 86-89 93(**) 94-100 ─ ─ ─ Sat O2 0 responde Estado de a la voz / responde al no Estado de Conciencia confusa / somnolie dolor / resp Conciencia ─ agitada ─ Alerta nta estuporosa onde 0 Proteinuria Proteinuria( (***) ─ ─ ─ Negativo Positivo ─ ─ ***) 0 Considerar que en la labor de parto los signos vitales podrían alterarse 3 (*) Temperatura axilar (**) (90-93%) Sin oxígeno suplementario y saturaciones de 90 a 93% en pacientes que viven sobre los 2.500 metros sobre el nivel del mar tendrán un puntaje de 0 (***) Se debe realizar proteinuria sobre las 20 semanas de gestación. (****)La frecuencia cardiaca y la respiratoria deben contabilizarse en un minuto completo. Recuerde la adecuada toma de todos los signos vitales puede salvar una vida. Con el puntaje total del Score MAMÁ se establecen diferentes acciones que se deberán realizar para identificar el riesgo y disminuir la mortalidad materno-fetal, de acuerdo al nivel de atención. Monitoreo y frecuencia de Registro La puntuación del score MAMÁ se lo registra en los formularios mencionados anteriormente. Sin embargo, para un adecuado monitoreo de la evolución del mismo se puede hacer uso de la ficha de registro. Ver anexo 1 14 Tabla 3. Acciones a realizarse en los establecimientos de salud: puesto de salud centros de salud tipo A, B, y de atención Prehospitalaria. Puesto de salud, Centros de salud tipo A, B, y de atención prehospitalaria Puntaje Pasos a Seguir 0 Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno-fetal y signos de alarma Evalúe y analice factores de riesgo 1. Aplique el Score MAMÁ c/4 horas y registre. 2. Reevalúe signos vitales y signos de alarma materna. 1 3. Evalúe factores de riesgo. 4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, Doppler fetal o campana de Pinar. 5. Considere exámenes complementarios y/o evaluación por interconsulta con especialista. 6. Si se revierte el puntaje envíe a la casa y realice seguimiento (Agendar cita). Trate y refiera según el caso 1. Aplique Score MAMÁ c/ hora y registre. 2. Reevalúe signos vitales más signos de alarma. 3. Realice un diagnóstico primario basado en el cuadro clínico. 4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando (estetoscopio, Doppler fetal o campana de 2-4 Pinar) 5. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA o AMARILLA, según sea el caso. 6. Elabore la referencia (053) y envíe a nivel de mayor capacidad resolutiva según el caso. 7. Transfiera (acompañada por un profesional de salud). 8. Active cadena de llamadas: comunique al Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital. 9. Realice el seguimiento del caso. Trate y refiera según el caso 1. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre. 2. Reevalúe signos vitales más signos de alarma. 3. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, Doppler fetal o campana de Pinar. ≥5 4. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA O AMARILLA, según sea el caso. 5. Elabore la referencia (053) y envíe a establecimiento de salud de mayor complejidad según la emergencia obstétrica. 6. Transfiera acompañada por un profesional de salud. 7. Active cadena de llamadas: comunique al Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital o Coordinador Zonal. 9. Realice el seguimiento del caso. 15 Tabla 4. Acciones a realizarse en los centros de salud tipo C y hospitales básicos. Establecimientos Tipo C y hospitales básicos Puntaje Pasos a Seguir 0 Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno-fetal y signos de alarma Evalúe y analice factores de riesgo 1. Aplique el Score MAMÁ c/4 horas y registre. 2. Reevalúe signos vitales. 1 3. Evalúe factores de riesgo y signos de alarma materna. 4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, Doppler fetal o campana de Pinar. 5. Considere exámenes complementarios y/o evaluación por interconsulta con especialista. 6. Si se revierte el puntaje envíe a la casa y realice seguimiento (Agendar cita). Trate y refiera según el caso 1. Aplique el Score MAMÁ c/ hora y registre 2.Evalúe signos vitales más signos de alarma. 3. Realice un diagnóstico primario basado en el cuadro clínico. 4. Comunique al médico tratante quien debe evaluar en máximo 30 minutos. 5. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA o AMARILLA, según sea el caso. 2-4 6. Si no revierte el puntaje en una hora, evalúe signos de alarma materna y bienestar fetal; y realice referencia a establecimiento de mayor complejidad, dependiendo del tipo de complicación obstétrica. 7. Transfiera (acompañada de un profesional de salud según el caso) 8. Active cadena de llamadas: comunique al Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital o Coordinador Zonal. 9. Si revierte puntaje use los pasos correspondientes. Trate y refiera según el caso 1. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre. 2. Evalúe signos vitales más signos de alarma 3. Realice un diagnóstico primario basado en el cuadro clínico. 4. Comunique al médico tratante, quien debe evaluar a la paciente en máximo 15 minutos. 6. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA o AMARILLA según sea el caso. ≥5 7. Si no revierte puntaje en 30 minutos, evalúe signos de alarma materna y bienestar fetal; y realice referencia a establecimiento de mayor complejidad dependiendo del tipo de complicación obstétrica. 8. Transfiera acompañamiento de un profesional de salud a nivel superior según el caso. 9. Active cadena de llamadas: comunique al director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital o Coordinador Zonal 10. Si revierte puntaje use los pasos correspondientes. 16 9. Claves obstétricas. Las claves obstétricas son un sistema de “roles y funciones” que permiten la comunicación efectiva y el trabajo coordinado. El sistema de respuesta rápida (SRR) o claves obstétricas, están conformados por profesionales de la salud capacitados en estas claves que en un accionar coordinado buscan prevenir la muerte materna. (2,3) Las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, sobre los componentes importantes del cuidado obstétrico incluyen (4) : La implementación de sistemas de alerta temprana en obstetricia El desarrollo de protocolos y listas de chequeo Disponer de kits de emergencias obstétricas Usar estrategias de comunicación efectiva en crisis Simulacros La aplicación efectiva del protocolo requiere de simulaciones periódicas que se facilitan dada la utilidad operativa del mismo. Así, el objetivo de las claves obstétricas, es mejorar la calidad de la atención en emergencias, mediante la implementación de medidas que mejoren el trabajo coordinado de diferentes profesionales. Esta estrategia fortalece el trabajo en equipo frente a una emergencia obstétrica, mediante un trabajo coordinado, estandarización de protocolos y capacitaciones continuas basadas en simulaciones y simulacros. Se han seleccionado 3 claves obstétricas, en función de las 3 principales causas de mortalidad materna en el Ecuador: CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica) CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos) CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico) Para la implementación de las claves, es importante primero acordar un sistema de activación, para ello, todo establecimiento del Sistema Nacional de Salud debe: Asegurar que todos los profesionales del establecimiento de salud cuenten con una capacitación previa a su implementación. Proveer y verificar si el establecimiento de salud posee todos los dispositivos médicos y medicamentos para conformar los kits de emergencias obstétricas. Verificar si el establecimiento puede manejar las claves obstétricas y definir los roles de cada profesional de salud. Acordar un sistema de activación consensuado: altavoz, alarma o timbre y comunicar a todo el equipo del establecimiento de salud, buscando la mejor forma para que no provoque caos en el resto de pacientes y familiares. Todos los miembros del establecimiento de salud deben saber lo que significa “Clave Roja, Azul o Amarilla” y como se activa. 17 9.1 Activación de la clave La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene contacto con la mujer que presente emergencia obstétrica, esto puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, internación o en cualquier otro servicio en donde se encuentre la paciente gestante o puérpera, por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre, según la disponibilidad de los establecimientos de salud. El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado de acuerdo a la disponibilidad de cada establecimiento de salud y su nivel de complejidad. Se deberá contar mínimo con 2 personas ideal 4: Primer nivel de atención: 2 personas Segundo y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará como: 1. Coordinador (a) 2. Asistente 1 3. Asistente 2 4. Circulante Figura 1. Ejemplo de la ubicación del equipo durante la clave roja. Asistente 1 Gestante Coordinador Asistente 2 Circulante Elaboración propia 18 9.2 CLAVE ROJA Manejo de las hemorragias obstétricas en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención Organización del equipo: Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas, encargado de liderar al grupo. Esta persona debe estar ubicada en la parte inferior del cuerpo de la paciente a nivel de la pelvis (útero). Sus funciones son: 1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del circulante. Definir conductas a seguir, dependiendo de la evolución clínica de la paciente. 2. Determinar con la información de los signos vitales y Score MAMÁ, el grado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución, en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen. 3. Buscar la causa de hemorragia e iniciar tratamiento. 4. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y capacidad resolutiva del establecimiento de salud 5. Ordenar la administración de fluidos, hemocomponentes (dependiendo disponibilidad) y medicamentos. 6. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria. 7. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante. 8. Evaluar los parámetros de respuesta. Asistente 1: el profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes funciones: 1. Explicar brevemente los procedimientos a seguir y brindar confianza a la paciente. 2. Verificar permeabilidad de vía área. 3. Tomar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y registrar en formulario 005. 4. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %. 5. Registrar eventos con tiempos en la historia clínica. 6. Revaluar el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informar al coordinador del equipo. 7. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos. 8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia. 9. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda, si está embarazada con más de 20 semanas de gestación. 19 Asistente 2: profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones: 1. Abrir el KIT ROJO. 2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos) 3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste), según disponibilidad. 4. Administrar líquidos, hemocomponentes (según disponibilidad) y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo. 5. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos. 6. Realizar la prueba de coagulación junto a la cama. Circulante: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas para realizar las siguientes funciones: 1. Activar al servicio de laboratorio y medicina transfusional, según disponibilidad. 2. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio. 3. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento. 4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo. 5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento. 6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la información la define el coordinador del equipo. 7. Activar la RED para la referencia si el establecimiento de salud no tiene capacidad resolutiva del caso. Llenar formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita. Protocolo de manejo CLAVE ROJA Acciones generales a realizar. (las acciones 1er 2do 3er deberán realizarse al mismo tiempo por el equipo nivel nivel nivel conformado en la clave roja) Identifique a la paciente con hemorragia con o sin signos de choque. Debido a que existe una subestimación de la pérdida sanguínea en la X X X gestante, se utilizará la escala de Basket para clasificar el grado de choque. (ver tablas 5 y 6) Active la CLAVE ROJA y conforme el equipo de X X X acuerdo a la disponibilidad Comunicar y activar Laboratorio y servicio de medicina transfusional de Tipo C X X acuerdo al nivel de atención. Sala de cirugía , centro obstétrico Tipo C X X Servicio de cuidados intensivos X Transporte: ambulancia X X Acciones a realizar Realizar examen físico completo que incluya signos X X X vitales completos y nivel de conciencia. Colocar traje antishock no neumático, de acuerdo a X X X disponibilidad. ( ver anexo 8) 20 Asegurar vía aérea: Proporcione oxigeno suplementario para conseguir saturación mayor a X X X 90%. Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o N°18 o N°20 (realizar exámenes de laboratorio) e X X X iniciar infusión rápida de líquidos preferiblemente calientes. Iniciar reposición de líquidos (3:1) en infusión rápida con cristaloides, luego bolos de 500 cc según evolución clínica hasta que la presión arterial sistólica (PAS) suba sobre 90 mmHg. (29) X X X Nota: evite la reposición rápida o en grandes volúmenes en pacientes con preeclampsia, anemia y cardiopatías, en ellas el manejo inicial será con bolos de 500 cc. Si la paciente presenta choque severo: Transfundir 2 concentrados de glóbulos rojos previa realización de pruebas cruzadas, y en caso de no Tipo C X X disponer pruebas cruzadas se colocarán 2 unidades de ORh Negativo. Vaciar vejiga y colocar sonda vesical a drenaje con X X X bolsa de recolección. Mantener abrigada a la paciente X X X Activar la RED para transferir a la paciente a un X X establecimiento de mayor complejidad. Exámenes de laboratorio complementarios Biometría hemática Pruebas cruzadas Tiempos de coagulación, fibrinógeno X X Función renal y hepática Electrolitos Gasometría Realizar prueba de coagulación junto a la X X X cama (tubo rojo 10ml) Acciones a realizar según la causa de la 1er 2do 3er hemorragia (4T) nivel nivel nivel 1 T : Atonía uterina 1. Inicie masaje uterino o compresión bimanual permanente. Con guantes estériles el puño de una mano se coloca en la vagina presionando la cara anterior del útero, con la X X X otra mano se comprime a través del abdomen la cara posterior del útero.(30) 21 Tomado de: Baker, K 2014 (31) 2. Administre uterotónicos si el caso lo amerita: Oxitocina 10 Ul/mL intramuscular (o 5 UI intravenoso lento) y 20-40 Ul en 1000 mL de solución cristaloide en infusión intravenosa a 250 mL/h. Misoprostol 800 µg sublingual o vía oral u 800 µg vía rectal. Metilergonovina o Ergonovina (en ausencia de preeclampsia) 0,2 mg IM, se puede repetir cada 2 a 4 horas, máximo 5 dosis (1 mg) en un período de 24 horas. *Nota: en el primer nivel de atención se dispondrá de oxitocina y misoprostol. 3. Si a pesar del masaje uterino y la administración de uterotónicos la hemorragia no cede, se deberá colocar el balón de compresión uterina. (ver anexo 7) 2 T: Trauma del tracto genital 1. Realizar inspección visual de la cavidad 2. Aplicar presión 3. Realizar reparo de las lesiones X X 4. En caso de no obtener resultados adecuados, TRANSFERIR Inversión uterina 5. No coloque uterotónicos 6. No intente remover la placenta 7. TRANSFIERA a la paciente para resolución X X definitiva a un establecimiento de mayor complejidad. 3 T: Retención placentaria 1. TRANSFERIR a la paciente para resolución definitiva. X X 22 4 T: Coagulopatia TRANSFERIR a la paciente para resolución X X definitiva. Administrar ácido tranexámico a dosis de 1 g IV (luego cada 6 horas) en caso de (32): Hemorragia posparto (HPP) secundaria X X X a traumatismo de canal del parto Sospecha trastornos de coagulación por historia clínica HPP que no cede al manejo inicial con uterotónicos. En caso de hemorragia que no cede, colocar balón de compresión uterino, previa administración de X X X antibiótico profiláctico. Si no obtiene un resultado satisfactorio en el manejo de estas patologías, se debe realizar la X X TRANSFERENCIA de la paciente a un establecimiento de mayor complejidad. Tabla 5.Clasificación del grado de shock. Pérdida de Nivel de Perfusión Frecuencia Presión Grado de Cristaloides Volumen en conciencia cardiaca arterial choque a infundir en % y ml Lat/min sistólica la primera (gestante mmHg hora 50-70 Kg) 10-15% Normal Normal 60-90 Normal Compensado Ninguno 500-1000 16-25% Normal y/o Palidez, 91-100 80-90 Leve 3000-4500 1000-1500 Agitada frialdad 26-35% Agitada Palidez, 101-120 70-80 Moderado 4500-6000 1500-2000 frialdad más sudoración >35 % Letárgica, Palidez, >120 6000 2000-3000 inconsciente frialdad más sudoración más llenado capilar >3” Tomado de: Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D, 2012. (30) Tabla 6. Índice de choque. Índice de choque (32,33) Indicador: frecuencia cardíaca / presión arterial sistólica Índice > 1: se debe iniciar transfusión inmediata de 2 unidades de sangre sin cruzar- O negativo-. Si no está disponible se puede usar –O positivo- y solicitar las unidades adicionales cruzadas. Si se transfunden 6 unidades o más de glóbulos rojos, se debe mantener la relación 1:1:1, por cada unidad de glóbulos rojos se debe administrar 1 unidad de plasma y 1 unidad de plaquetas. Fuente: Petro Urrego , 2014 (32); Le Bas, 2014 (33) 23 La cuantificación del sangrado sigue siendo un reto clínico, y muchas veces depende básicamente de la estimación visual del personal de salud, es por eso que las pérdidas sanguíneas en las hemorragias obstétricas son subestimadas, por esto se necesita implementar en los establecimientos de salud, herramientas que permitan mejorar la capacidad para estimar el sangrado real de la gestante. Una herramienta validada son los pictogramas. (34) (ver figura 2) Figura 2. Pictograma para la estimación visual de la hemorragia obstétrica Toalla sanitaria manchada Toalla sanitaria empapada Apósito 10 x 10 cm 30 ml 100 ml empapado 60 ml Apósito 10 x 10 cm Pañal adulto Apósito 45 x 45 cm Semi-luna 60 empapado completamente ml 250 ml empapado 350 ml llena 500 ml Hemorragia posparto sólo Mancha de sangre en piso Hemorragia posparto que en cama 1000 ml 100 cm de diámetro 1500 se demarra a piso 2000 ml ml Traducido de: Bose P, Regan R, Paterson-Brown S. 2006 (34) 24 9.3 CLAVE AZUL Manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo con criterio de severidad, en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención Organización del equipo: Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas, encargado de liderar al grupo. Sus funciones son: 1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del circulante. 2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la paciente. 3. Evaluar el estado de la paciente con la información de los signos vitales y del Score MAMÁ. 4. Valorar los criterios de severidad. 5. Valorar el bienestar fetal. 6. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. 7. Ordenar la aplicación de los medicamentos y fluidos. 8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante. 9. Valorar signos de toxicidad por la administración de medicamentos. Asistente 1: el profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas para realizar las siguientes funciones: 1. Explicar brevemente a la paciente los procedimientos a seguir y brindar confianza. 2. Permeabilizar la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con alteración del nivel de conciencia. Maniobra de elevación de mentón, los dedos de una mano se coloca bajo la mandíbula que jalando un poco hacia arriba lleva el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el labio inferior para abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello. 3. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %. 4. Revaluar el estado de la paciente luego de la administración de medicamentos e informar al coordinador del equipo. 5. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos. 6. Cubrir a la paciente para evitar hipotermia 7. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda (esto no aplica en posparto). 8. Registrar en la historia clínica eventos con tiempos. Asistente 2: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones: 1. Abrir el KIT AZUL 2. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno, y en un inicio proteinuria en tirilla si amerita. Además monitorizar eliminación urinaria y calcular el Score MAMÁ. 25 3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o N° 18, una en cada brazo. 4. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste) según disponibilidad. 5. Evacuar la vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria 6. Aplicar los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo. 7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos. Circulante: profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará al lado izquierdo de la gestante, sin embargo su posición puede variar según las necesidades del coordinador del equipo. 1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio. 2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento, según disponibilidad. 3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud acuden para la realización de exámenes al lado de la cama, según disponibilidad. 4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo. 5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento. 6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la información la define el coordinador del equipo. 7. Activar la Red para realizar la transferencia si el caso lo amerita. 8. Llenar el formulario 053 para transferencia, si el caso lo amerita. Protocolo de manejo CLAVE AZUL Acciones a realizar 1er 2do 3er nivel nivel nivel 1. Identifique a la paciente con signos de gravedad. X X X (tabla 2) 2. Si la paciente se encuentra convulsionando, realice X X X medidas de protección y permeabilidad de vía aérea. 3. Active la CLAVE AZUL y conforme el equipo de X X X acuerdo a la disponibilidad. 4. Realice examen físico completo que incluya signos X X X vitales completos, especialmente la presión arterial. 5. Realice evaluación de la vitalidad fetal con X X X auscultación o Doppler fetal si dispone. 6. Asegure vía aérea: proporcione oxigeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %. Si requiere aspire secreciones. Considere uso de mascarilla laríngea en las siguientes circunstancias: X X X - Si no recupera estado de conciencia posconvulsivo - Si presenta vómito y convulsiones - Si tiene una escala de Glasgow menor a 9 7. Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16, X X X N°18 o N°20. 8. Coloque catéter urinario con bolsa de X X X recolección. 26 9. Inicie impregnación con sulfato de magnesio : Preeclampsia: 4 g IV en 20 minutos X X X Eclampsia: 6 g IV en 20 minutos Nota: para preparación del sulfato de magnesio (ver tabla 8) 10. Continuar con mantenimiento de sulfato de magnesio: X X X Preeclampsia: 1g / hora en infusión continua Eclampsia: 2g / hora en infusión continua Nota: para preparación del sulfato de magnesio (ver tabla 9) 11. En caso de toxicidad por el sulfato de magnesio, X X X aplicar gluconato de calcio al 10%, 1 g por vía intravenosa en 10 minutos. 12. Iniciar terapia antihipertensiva si PAS ≥ 160 mmHg y PAD ≥ 110mmHg o según signos de severidad: Nifedipino: 10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos según respuesta. X X X o Hidralazina 5 mg intravenoso, si la presión arterial diastólica (PAD) no disminuye se continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 minutos en bolos. 13. En caso de convulsiones recurrentes: adicionar un bolo de 2g de sulfato de magnesio en 20 minutos, aumentar la infusión a 2-3 g/hora. No se debe X X X exceder la administración de 8g del sulfato de magnesio sumados los bolos adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de convulsiones. (35) 14. Si posterior al bolo de sulfato persisten las convulsiones administrar: X X X Diazepam 5 a 10 mg intravenoso cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la dosis máxima de 30 mg. 15. Administrar maduración fetal si es un embarazo X X X entre las 24 y 34 semanas 6 días. 16. Revalorar a la paciente cada 15 minutos : Control y registro de signos vitales (PA, FC, FR, SatO2, nivel de conciencia), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos X X X Control y registro de diuresis Asegurar el suministro de oxígeno suplementario Evaluar continuamente la presencia de signos de gravedad 17. Evaluar el resultado de exámenes para descartar o diagnosticar Síndrome HELLP y valorar bienestar fetal para considerar finalización de la gestación, de X X acuerdo al nivel de atención y basado en los criterios de la Guía de Práctica Clínica (GPC) Trastornos hipertensivos del embarazo - 2016. 27 18. Activar la RED para transferir a la paciente a un X X establecimiento de mayor complejidad Exámenes de laboratorio complementarios Si tiene disponibilidad: proteinuria en tirilla, X biometría hemática completa Biometría hemática con recuento de plaquetas. Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas (TGO, TGP), LDH y frotis X X sanguíneo. Proteinuria en tirilla, relación proteinuria/creatinuria en orina al azar Pruebas de bienestar fetal Registro cardiotocográfico O X X Ecografía obstétrica y Doppler fetal, de acuerdo al caso. Tabla 7. Criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco en preeclampsia. Parámetro Hallazgo Presión arterial PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg* Recuento de plaquetas Trombocitopenia (< a 100 000 / micro litro) Función hepática Elevación anormal de enzimas hepáticas (el doble de lo normal) y/o dolor severo en el cuadrante superior derecho del abdomen o a nivel epigástrico que no cede a la medicación y que no se explica con otro diagnóstico Función renal Insuficiencia renal progresiva: concentraciones séricas de creatinina > a 1.1 mg/dL o el doble de las concentraciones séricas de creatinina basales en ausencia de enfermedad renal Integridad pulmonar Edema pulmonar (no atribuible a otras causas) Integridad neurológica Afectación visual (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia, etc.) y/o neurológica (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, agitación psicomotriz, alteraciones sensoriales, confusión, etc.) de novo Se describen los criterios para la clasificación de preeclampsia con signos de gravedad. Basta con uno de los parámetros para que se realice el diagnóstico. * teniendo como base el promedio de por lo menos 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio. Tomado de: Ministerio de Salud Pública, Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2016 (12) 28 Tabla 8. Preparación y administración de sulfato de magnesio en preeclampsia. Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónica, pasar a 300 ml/hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20 minutos). Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/ hora en bomba de infusión o 17 gotas / minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora). Tomado de: Ministerio de Salud Pública, Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2016 (12) Tabla 9. Preparación y administración de sulfato de magnesio en eclampsia. Impregnación: 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica, pasar a 300 mL/hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos. Mantenimiento: 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (2 g/hora). Tomado de: Ministerio de Salud Pública, Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2016 (12) El uso de sulfato de magnesio en el posparto puede provocar riesgo de hipotonía o atonía uterina por lo que se recomienda utilizar oxitócicos profilácticos. Sistemas de clasificación del síndrome HELLP. Tabla 10. Sistemas de clasificación del síndrome HELLP.(36) Clase HELLP Clasificación Mississipi* Clasificación de Tennessee** 1 Plaquetas < 50 000/ml Plaquetas ≤ 100 000/ml AST o ALT ≥ 70 UI/L AST o ALT ≥ 70 UI/L LDL ≥ 600 UI/L LDL ≥ 600 UI/L 2 Plaquetas 50 000 – 100 000/ml No aplica AST o ALT ≥ 70 UI/L LDL ≥ 600 UI/L 3 Plaquetas 100 000 – 150 000/ml No aplica AST o ALT ≥ 40 UI/L LDL ≥ 600 UI/L Parcial/Incompleto No aplica Preeclampsia severa + 1 de los criterios de laboratorio para HELLP. *La clasificación de Mississipi divide al síndrome de HELLP en tres grupos de acuerdo al conteo de plaquetas. **La clasificación Tennessee define al HELLP como completo o verdadero si está presentes todos los criterios de laboratorio, mientras que lo define como incompleto si en una paciente con preeclampsia severa solo se manifiesta uno de los criterios de laboratorio. Tomado de: Ministerio de Salud Pública, Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2016 (12) Ante la presencia de náusea, vómito o dolor epigástrico debe sospecharse del síndrome de HELLP. Del 12 al 18 % de pacientes diagnosticadas con síndrome de HELLP son normotensas, y el 13 % no presenta proteinuria, por lo que se debe considerar este síndrome en las pacientes que carecen de los hallazgos clásicos de preeclampsia. (12,37) 29 Protocolo de manejo del Síndrome de HELLP Acciones a realizar 1er 2do 3er nivel nivel nivel Identifique a la paciente con signos y síntomas sugestivos de X X X HELLP. Administrar sulfato de magnesio X X X La transfusión de plaquetas se realizará de acuerdo al cuadro clínico de la paciente y deberá ser manejada de acuerdo a los X X criterios de la tabla 6. Tabla 11. Indicaciones para la transfusión plaquetaria en pacientes previo al parto o cesárea. Transfusión de plaquetas en el Síndrome HELLP Conteo Tipo de parto plaquetario Vaginal Cesárea < 20 000/uL Si Si 3 (20x10 /L) 20.000 a Considerarlo si: Si 49.000/ uL (20 a 49 x -Sangrado activo excesivo 3 10 /L) -Disfunción plaquetaria conocida -Caída rápida del conteo plaquetario.Coagulopatía ≥ 50 000/ uL Considerarlo sí: Considerarlo sí: 3 (50ª10 /L) -Sangrado activo excesivo -Sangrado activo excesivo -Disfunción plaquetaria -Disfunción plaquetaria conocida conocida -Caída rápida del conteo -Caída rápida del conteo plaquetario plaquetario -Coagulopatía -Coagulopatía Para No se debe transfundir plaquetas si existe una fuerte sospecha de cualquier trombocitopenia inducida por heparina o púrpura trombocitopénica conteo trombocítica, Síndrome urémico hemolítico. plaquetario Tomado de: Ministerio de Salud Pública, Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2016 (12) 30 9.4 CLAVE AMARILLA Manejo de sepsis y choque séptico obstétrico en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención Organización del equipo: Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en clave obstétrica, encargado de liderar al grupo. Sus funciones son: 1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del circulante. 2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la paciente. 3. Clasificar el grado de severidad del compromiso de la gestante: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque séptico obstétrico, con la información de los signos vitales y Score MAMÁ. 4. Buscar la causa del Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque séptico. Si la paciente estuviere hospitalizada, iniciar con el análisis de la historia clínica y revisión de exámenes. 5. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria, y toma de muestra de orina. 6. Tomar decisión de traslado o asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. 7. Ordenar la aplicación de los antibióticos, previa toma de muestra para cultivos que no demoren más de 45 minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico. 8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes de la paciente a través del circulante. Asistente 1: el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes funciones: 1. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brindar confianza. 2. Permeabilizar la vía aérea. 3. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %. 4. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y monitorizar eliminación urinaria y calcular el Score MAMÁ. 5. Registrar eventos con tiempos en la historia clínica. 6. Revaluar el estado de choque luego de la administración de medicamentos e informar al coordinador del equipo. 7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos y en la revisión de la historia clínica. 8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia. 31 Asistente 2: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se coloca a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones: 1. Abrir el KIT AMARILLO. 2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N0 16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos) 3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y tomar muestras para cultivos, según disponibilidad. 4. Realizar gasometría, según disponibilidad. 5. Realizar las órdenes de laboratorio e imagen, de acuerdo al criterio del cuadro infeccioso y según disponibilidad. 6. Aplicar líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo. 7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos. Circulante: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar las siguientes funciones: 1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos. 2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento. 3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud acudan para la realización de exámenes a lado de la cama, según disponibilidad. 4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo. 5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento. 6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la información la define el coordinador del equipo. 7. Activar la Red para realizar transferencia, si el caso lo amerita. 8. Llenar el formulario 053 para transferencia, si el caso lo amerita. Protocolo de manejo CLAVE AMARILLA Acciones a realizar 1er 2do 3er nivel nivel nivel Identifique signos de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), por la presencia de 2 o más de las siguientes variables (10): Temperatura mayor a 38 0C o menor a 360C Frecuencia cardiaca mayor a 90 lpm X X X Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto o presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) menor a 32 mmHg (costa) o menor de 28 mmHg (sierra) Glóbulos blancos > 12.000/ul o < 4.000/ul o > 10 % de formas inmaduras Si sospecha caso de sepsis realizar (Quick SOFA por sus siglas en inglés) (10): X X X Alteración del nivel de conciencia Frecuencia respiratoria mayor a 22 por minuto Presión arterial sistólica menor a 100 mmHg 32 Active la CLAVE AMARILLA y conforme el equipo de acuerdo a la X X X disponibilidad Si la paciente presenta signos de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y un foco infeccioso demostrado o muy probable (ej: X X X tos con expectoración amarillenta supone neumonía), entonces inicie el manejo de la sepsis. Realice examen físico completo que incluya signos vitales y nivel de X X X conciencia Monitoreo continuo de signos vitales cada 15 minutos. X X X Realice escala de sepsis obstétrica para determinar si la paciente requiere manejo por unidad de cuidados intensivos. Dependiendo del establecimiento de salud en donde se encuentre, si la paciente X X requiere unidad de cuidados intensivos, se deberá ACTIVAR INMEDIATAMENTE LA RED para realizar la TRANSFERENCIA de la paciente. (ver tabla 12) En la paciente gestante evaluar la vitalidad fetal mediante X X X auscultación o Doppler fetal si dispone. Asegure la vía aérea: proporcione oxigeno suplementario para X X X conseguir saturación mayor a 90 %. Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o N°18 o N°20 X X X Coloque catéter urinario a drenaje con bolsa de recolección. X X X Una vez definido el diagnóstico de sepsis establezca las metas de la reanimación dependiendo del nivel de resolución. No retrase el traslado. Inicie la reanimación. Metas de reanimación hemodinámica inicial (6 horas) de acuerdo a X X X nivel de complejidad: Presión arterial media ≥ 65mmHg Gasto urinario ≥ 0.5 ml/kg/hora Saturación venosa central mixta (vena cava superior) > 65% Presión venosa central 8 a 12 mmHg X X Lactato sérico < 2 mmol Iniciar administración de líquidos cristaloides con un bolo inicial de 30 ml/kg en caso de hipotensión o signos de hipoperfusión (lactato >2, X X X piel marmórea, llenado capilar lento >2”, confusión) y revalorar la respuesta hemodinámica.(38) Administrar protector gástrico: ranitidina 50 mg IV cada 8 horas u X X omeprazol 40 mg IV cada 12 horas según disponibilidad Realizar los siguientes exámenes de laboratorio: Biometría hemática completa con contaje de plaquetas TP, TTP X X Grupo sanguíneo y factor Rh Lactato sérico Función renal y hepática Glucemia 33 Fibrinógeno EMO, urocultivo Hemocultivos para anaerobios y aerobios (2 tubos) Cultivo de nasofaringe y secreción vaginal Gasometría arterial Iniciar administración de antibiótico de amplio espectro en la primera hora de atención, sin que la obtención de los cultivos retrase su administración, caso contrario iniciar tratamiento empírico con monoterapia de amplio espectro, según nivel de atención. (9,38) Nota: El esquema 1 es un esquema básico que se ha establecido dentro del KIT AMARILLO. Los otros esquemas pueden ser utilizados y ser incluidos dentro del kit según el nivel de atención y según la disponibilidad del establecimiento de salud. Esquema 1:este es el esquema básico del KIT AMARILLO Penicilina 5 ´000.000 IV cada 4 horas + X X X Metronidazol 500 mg IV c/8h + Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas TRANSFIERA a la paciente a un establecimiento de mayor complejidad Esquema 2: Ampicilina/sulbactam 3gr IV cada 6horas + X X Clindamicina 900mg IV cada 8horas más + Gentamicina 1,5mg/kg IV y luego 1mg/kg cada 8horas mg Esquema 3: Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas + X X Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas Esquema 4: Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas. X Si a pesar de la administración adecuada de líquidos la hipotensión persiste (PAS menos de 90 mmHg), se deberá considerar la Tipo X X administración de vasopresores. La elección del fármaco vasopresor C dependerá del nivel de atención. Prepare dopamina para infusión, iniciar a dosis de 10 mcg/kg/min. Preparación: 400 mg (2 ampollas) + 250 ml Dextrosa 5% en agua o solución salina 0.9 % (Dilución equivalente: 1600 mcg/ml). (39) Mcg/kg/min Peso del paciente en kilos 2.5 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tipo X X 2 mcg - - - 1.5 2 3 4 5 5 6 7 8 C 5 mcg - 1 2 4 6 8 9 11 13 15 17 19 10 mcg 1 2 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 15 mcg 1.4 3 6 11 17 23 28 34 39 45 51 56 20 mcg 2 4 8 15 23 30 38 45 53 60 68 75 microgotas /min o ml/h 34 Prepare norepinefrina para infusión, e inicie de manera progresiva desde la dosis más baja. Preparación: 4 mg (1 ampolla) + 250 ml Dextrosa 5% en agua o solución salina 0.9% (Dilución equivalente: 16 mcg/ml). Incremente la dosis cada 10 minutos dependiendo de la respuesta PAS mayor a 90 mmHg. (39) Dosis en 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 mcg/min X X microgotas/min 2 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 41 o ml/h Dosis en 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 mcg/min microgotas/min 45 49 53 56 60 64 68 71 75 94 113 o ml/h Pruebas de imagen Realizar exámenes de imagen de acuerdo a foco infeccioso X X Manejo del feto Paciente crítica: se debe considerar extracción del feto si es beneficioso para la madre y el feto. La decisión sobre el tipo de procedimiento será evaluado por el ginecólogo de mayor experiencia, X X con la posterior consulta con la madre para la toma de decisión, dependiendo el estado materno, la edad gestacional y la viabilidad fetal. Tabla 12. Escala obstétrica de sepsis. Variable Rango anormal alto Normal Rango anormal bajo Puntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temp 38.5- 34- 32- 30- o ( C) >40.9 39-40.9 36-38.4 90 70-90 179 150-179 ≤119 169 129 FR rpm >49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 Sat 02 (%) ≥92 90-91 85-89 39.9 25-39.9 17-24.9 5.7-6.9 3-5.6 1-2.9 blancos(/uL) 90% -Solución salina0.9% 30 ml/kg de inicio INICIE MEDIDAS DE -Si continúa hipotensión, iniciar dopamina o ESTABILIZACIÓN norep

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