Hastane Öncesi Obstetrik Aciller Eğitim Rehberi PDF

HASTANE ÖNCESİ OBSTETRİK ACİLLER EĞİTİM REHBERİ  İÇİNDEKİLER Maternal Mortalite............................................................................................................ 1 Prof. Dr. Yaprak ÜSTÜN Maternal Resüsitasyon....

HASTANE ÖNCESİ OBSTETRİK ACİLLER EĞİTİM REHBERİ  İÇİNDEKİLER Maternal Mortalite............................................................................................................ 1 Prof. Dr. Yaprak ÜSTÜN Maternal Resüsitasyon...................................................................................................... 3 Prof. Dr. Ayşe ÖZCAN Solunum Sıkıntısı ve Gebelik.......................................................................................... 6 Uzm. Dr. Selma KARAAHMETOĞLU Gebelik ve Doğum Sonrası Dönemde Ateş & Senkop....................................................10 Prof. Dr. Ayşe ÖZCAN Gebeliğe Maternal Adaptasyon...................................................................................... 15 Op. Dr. Nilüfer AKGÜN Doğum Eylemi, Evreleri ve Leopold Manevraları......................................................... 21 Op. Dr. Seval YILMAZ ERGANİ Malprezentasyonlar......................................................................................................... 27 Prof. Dr. Ali Turhan ÇAĞLAR Gebelik ve Doğum Sonrasında Görülen Kanamalar....................................................... 32 Prof. Dr. Şevki ÇELEN Gebelik ve Hipertansif Hastalıkları................................................................................. 39 Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN Gebelik ve Posrpartum Dönemde Başağrısı.................................................................... 41 Op. Dr. Sema SANİSOĞLU Yenidoğanın İlk Bakımı ve Resüsitasyonu...................................................................... 45 Prof. Dr. Merih ÇETİNKAYA  MATERNAL MORTALİTE (ANNE ÖLÜMÜ) Anne Ölümü: Gebeliğin başlangıcından doğum sonrası 42. günü kapsayacak şekilde, kaza ve tesadüfi sebeplerden kaynaklanmayan gebelik veya gebeliğin yönetimiyle ilgili olan veya bunların ağırlaştırdığı herhangi bir sebeple kadının ölmesidir. Tesadüfi ölüm gebeliğin herhangi bir etkisine bağlı olmayan ölümlerdir. Kaza, yanık, cinayet veya intihar gibi nedenlere bağlıdır. Anne Ölüm Oranı (MMR): MMR ülkelerin ekonomisinin, kültürünün ve sağlık sisteminin gelişmişliğini gösteren en önemli halk sağlığı belirteçlerindendir. Anne ölüm sayısının 100000 canlı doğuma bölünmesiyle hesaplanır. Ülkemizde 2018 yılında MMR 100000 canlı doğumda 13.6 olarak hesaplanmıştır. Gecikme tipleri: Her hasta için anne ölümlerinde üç gecikme modeli adapte edilmektedir. 1. gecikme ; obstetrik acil durum için tıbbi destek aramayan olguları, 2. gecikme; uygun bir sağlık kuruluşuna ulaşmada gecikme, 3. gecikme; uygun acil obstetrik bakım alamama olarak tanımlanır. ANNE ÖLÜM NEDENLERİ - Kardiyovasküler sistem hastalıkları ülkemizde en sık görülen anne ölüm nedenidir. - Postpartum kanama anne ölümlerinin en önlenebilir nedenidir. - Hipertansif bozukluklar - Pulmoner emboli - Enfeksiyonlar 1 Tablo: Anne Ölümlerini Önlemek İçin Dikkat edilecek Hususlar Etiyoloji Kardiyovasküler sistem hastalıkları Multidisipliner hastaneye ulaştırma Postpartum kanama Vital bulguların alınması Şok indeksin hesaplanması Tampon yapılması Bimanuel masaj uygulanması Sıvı ve oksijen desteği verilmesi Hipertansif bozukluklar Antihipertansif verilmesi Sıvı yüklenmemesi Pulmoner emboli Pozisyon verilmesi Oksijen desteği Enfeksiyonlar Vitallerin alınması Sıvı ve oksijen desteği verilmesi 2  MATERNAL RESÜSİTASYON Maternal kardiyak arrest gebeliğin herhangi bir döneminde veya doğumdan 6 hafta sonraya kadar olan dönemde gerçekleşen kardiyak arresttir. Ani kardiyak arrest, kardiyak veya non- kardiyak kaynaklı olabilir. Non-kardiyak nedenler kanama, sepsis, anestezi ve ilaç ilişkili komplikasyonlar, masif pulmoner emboli, vasküler kollaps (anafilaksi, amnion sıvı embolisi gibi) ve travmayı içerir. Gebelikte oluşan fizyolojik değişiklikler kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamalarını etkiler. 20. gebelik haftasından sonra uterus vena kava inferior ve aortaya bası yapar, venöz dönüş azalır ve kardiyak output %30-40 azalır. Bu pre-arrest hipotansiyon ve şoka neden olur, kritik hastada arresti hızlandırabilir. Kardiyak arrestten sonra, venöz dönüşte ve kardiyak outputta azalma göğüs kompresyonlarının etkinliğini sınırlar. Manuel olarak uterusun sola doğru yer değiştirilmesi aortokaval basıyı azaltmanın en kolay yoludur ve sol lateral eğim (15- 30 derece) verilmesiyle birlikte daha etkin olur. Uterusu yukarı ve sola doğru kaldırarak uygulanabilir. Gebelikte hormonal etkiler nedeniyle nazofarinks, orofarinks, larinks ve trakea mukozasında ödem gelişebilir, dil büyür ve mallampati skoru artar. Havayolu girişimleri zorlaşır. Fetus hipoksiye anneden daha dayanıklıdır. Kısa süreli hipoksilerde (3-5 dk) fetusta nörolojik hasar olmayabilir. Yaşam zinciri 4 halkadan oluşur. Arrestin erken tanınması, göğüs kompresyonlarına erken başlanması, erken defibrilasyon ve resüsitasyon sonrası bakım olarak sayılabilir. Anormal solunumu olan veya solunumu olmayan kişi, uyarıya yanıtsızsa bu durum kardiyak arrest olarak tanımlanır. Bu amaçla hastanın omuzuna dokunularak, hafifçe sarsılır ve yüksek sesle “İyi misin?” denilerek tepki verip vermediği görülür. Cevapsızlık ve anormal solunum diğer birçok hayatı tehdit eden acil durumla ilişkili olabilir ama kardiyak arrest için yüksek duyarlılıkta bir tanısal kriterdir. Agonal solunum; zorlu, yavaş veya aralıklı solunum, inleme, iç çekme şeklinde olabilir ve kardiyak arrest vakalarının %50’sinde görülen solunum şeklidir. Arrest tanısı konduktan sonra hemen yüksek kalite göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır. Eğer uterus umblikusta veya üzerinde ise aortokaval basıyı azaltmak için sola laterale doğru yer değiştirilmeli ve göğüs kompresyonuna devam edilmelidir. Dakikada 100 kompresyon hedeflenmelidir, 120’yi geçmemelidir, göğüs en az 5 cm komprese edilmelidir ama 6 cm’yi geçmemelidir. Göğüs kompresyonları için standart el pozisyonu kullanılmalıdır. Ventilasyona her 30 kompresyon sonrası 2 ventilasyon şeklinde başlanmalıdır. Gebelerde erken entübasyon düşünülmelidir. Gebe olmayan kadınlarda kullanılandan 0,5-1 mm daha küçük endotrakeal tüp ile entübe edilmelidirler. Hasta entübe edilemiyorsa laringeal maske gibi supraglottik havayolu gereçleri kullanılmalıdır. 2 defadan daha fazla laringoskopi denenmemelidir. Balon-maske ventilasyonu ile de solunuma devam edilebilir. Yüksek akımla oksijen verilmelidir. Ventilasyon sırasında yüksek sayı ve volümden kaçınılmalıdır, göğsü kaldıracak şekilde dakikada 10 soluk 3 verilmesi yeterlidir. Defibrilasyon ve ilaç tedavisi için geç kalınmamalıdır. Otomatik eksternal defibrilatör (OED) olay yerine ulaştığı anda kullanılmalıdır. Cihazın üzerinde gösterildiği şekilde elektrodlar göğüse yerleştirilir, birden fazla kurtarıcı varsa elektrotlar yapıştırılırken kardiyopulmoner resüsitasyona devam edilir. OED ritm analizi yaparken kimsenin hastaya dokunmadığından emin olunur, ritm analizi sonrası şok endikasyonu varsa, şok uygulanır. Şok sonrası 30 kompresyon ile kardiyopulmoner resüsitasyona başlanır, ritm analizi sonrası şok endikasyonu yoksa, hemen 30 kompresyon ile kardiyopulmoner resüsitasyona başlanır. Bir sonraki ritm analizine kadar (sıklıkla 2 dakika) devam edilir. 2 dakika ara ile ritm analizi yapılmalıdır. Bir intravenöz damaryolu yerleştirilmelidir (Diyafram üzerinde kalan bölgeden, üst ekstremite gibi). 3-5 dakika ara ile adrenalin 1 mg intravenöz uygulanır. Şoklanabilir ritmlerde adrenalin 3. şoktan sonra uygulanır. Fetusun gestasyonel yaşı tahmin edilmelidir. Maternal kardiyak arrestin başlangıcından itibaren 20 haftadan büyük gebeliklerde, 4. dakikada perimortem sezaryen başlamalı (resüsitatif histerotomi olarak da adlandırılır), ve fetüsün ani kardiyak arrest sonrası 5. dakikada doğurtulması sağlanmalıdır. Kardiyak arrest sonrasında 5 dakika içinde doğum gerçekleşmesi sağ kalım oranını arttırdığından, hastane öncesi personelinin acil sistemini aktive etmesi önemlidir. Perimortem sezaryen kardiyopulmoner resüsitasyon başladıktan sonra yapılan sezaryen doğum olarak tanımlanır. Eş zamanlı olarak kardiyak arreste yol açan veya katkıda bulunan nedenler hızla tedavi edilmelidir (kanama, dissemine intravasküler koagülasyon, elektrolit bozuklukları, tamponad, hipotermi, hipovolemi, hipoksi, hipermagnezemi, miyokard enfarktüsü, zehirlenme, emboliler, anafilaksi, tansiyon pnömotoraks, aort disseksiyonu). 4 KAYNAKLAR 1. Lewis G. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer - 2003- 2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH. 2007. 2. Baghirzada L, Balki M. Maternal cardiac arrest in a tertiary care centre during 1989- 2011: a case series. Can J Anaesth 2013; 60: 1077. 3. Buxton AE, Calkins H, Callans DJ, et al. ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiological studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2360. 4. Chesnutt AN. Physiology of normal pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20: 609-615. 5. Olasveengen TM, Semeraro F, Ristagno G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support, Resuscitation 2021;161: 98-114. 6. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation 2021; 161: 115-151. 7. Lott C, Truhlar A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances 2021; 161: 152-219. Lipman S, Cohen S, Einav S, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg 2014; 118: 1003. 5  SOLUNUM SIKINTISI VE GEBELİK Gebelik süresince solunum sıkıntısı sık rastlanan bir durumdur. Bu nedenle solunum sıkıntısının kalp, akciğer, metabolik asidoz gibi organ bozukluklarına mı yoksa gebeliğin kendisinden mi kaynaklandığını ayırt etmek önemlidir. Gebelikte oluşan fizyolojik değişimlere bağlı olarak egzersizde %60 istihatte %20 sıklıkta solunum sıkıntısı görülebilir. Dispne: Solunum kaslarının oluşturduğu basınç ile normal solunum volümü arasındaki uyumsuzluktur ve yeterli gaz değişimi ve ventilasyon yoktur. Fizyolojik olmayan solunum sıkıntısını ayırt etmede solunum sayısını30 kg/m2), sezaryen, postpartum kanama (>1 lt) veya kan transfüzyonu ihtiyacı olmuşsa, sistemik enfeksiyonu varsa (yeri yeri enfeksiyonu, piyelonefrit vs) veya kronik hastalığı varsa venöz tromboza yatkınlığı vardır. 24-48 saat arasında postpartum şiddetli başağrısı olan kadınların %39 gerilim-tipi başağrısı %24 preeklampsi-eklampsi %16 spinal (postdural) başağrısı %11 migren %3 Serebral venöz tromboz %3 hipofiz kanaması/kitlesi %4 diğer (vertebral arter diseksiyonu, anemiye bağlı vs) saptanmıştır. SONUÇ OLARAK; Preeklampsi ve diğer altta yatan ciddi patolojiler ekarte dildikten sonra anamneze göre primer başağrısı sendromları (gerilim-tipi, migren, cluster tipi) düşünüldüğünde 1000 mg parasetamol (asetaminofen) hem gebelikte hem de postpartum dönemde güvenle uygulanabilir. Eğitimciye Not: Eğitimci “baş ağrısının öneminin anlaşılabilmesi için baş ağrısının özelliklerinin hastanın risk faktörlerinin mutlaka sorgulanması gerektiğini vurgular. 43  Gebede ya da lohusada baş ağrısı durumunda acil tedavi yaklaşımı: Olay yeri değerlendirilir. Hastanın bilinci değerlendirilir. ABC’si değerlendirilir. Vital bulguları özellikle kan basıncı dikkatli) ölçülür. Damar yolu açılır IV mai başlanır saatte 80 cc yi geçmeyecek şekilde Baş ağrısı olan gebe ve lohusaların en uygun merkeze nakli KKM koordinasyonu ile sağlanmalıdır. 44  YENİDOĞANIN İLK BAKIMI VE RESÜSİTASYONU Yenidoğan dönemi doğumdan itibaren ilk 28 günlük dönemi kapsar. Uterusta 37-42 hafta kalarak zamanında doğan bebek miad (term) yenidoğan, gebeliğin 37 haftası tamamlanmadan önce doğan bebekler ise prematüre bebek olarak adlandırılmaktadır. Prematüre bebekler Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 28 hafta altında doğanlar çok küçük prematüre, 28-31 haftalarda doğanlar küçük prematüre, 32-36 haftalarda doğanlar ise sınırda prematüre 34-37 hafta arası doğanlar geç prematüre olarak tanımlanmaktadır. Gebeliğin 42. haftası tamamlandıktan sonra doğan bebek ise postmatür bebek olarak tanımlanır. Gebelik yaşına göre doğum ağırlığı 10. persentilin altında olan bebek gebelik yaşına göre düşük doğum ağırlıklı bebek (SGA); Gebelik yaşına göre doğum ağırlığı 90. persentilin üzerinde olan bebek ise gebelik yaşına göre büyük doğum ağırlıklı bebek (LGA) olarak tanımlanmaktadır. İntrauterin hayatta fetüsün glikoz, oksijenizasyon gibi hayati gereksinimleri plasentanın desteği ile sağlanır. Doğum öncesi, plasenta olmaksızın bireysel hayata geçiş için hazırlık dönemidir ve doğumla birlikte gaz değişiminin plasentadan akciğere geçmesi, pulmoner basıncın düşmesi, pulmoner kanlanmanın artışı ve fetal dolaşımın erişkin tipi dolaşıma dönmesi, fetal hayattan postnatal hayata geçişte olması gereken zorunlu değişimlerdir. Bu nedenle bir yenidoğanın postnatal hayata sorunsuz geçiş yapabilmesi, fetal evreden başlayan ve özellikle doğum sonrası ilk dakikalara uzanan dikkatli bir izlem ve doğru yaklaşımlar gerektirir. Yenidoğanların çoğu bu evreleri sorunsuz atlatır ve doğum salonunda yapılan kurulama, uyarı ve ısıtma gibi küçük desteklerle postnatal hayata sağlıklı geçiş yapar. Ancak term bebeklerin %5’i, preterm bebeklerin daha büyük bir yüzdesi bu evreyi atlatabilmek için ciddi doğum salonu desteklerine gereksinim duyar. Antenatal izlem riskli durumların doğum öncesi saptanarak gerekli doğum salonu hazırlıklarının yapılabilmesi, doğum sonrası girişimlerinin belirlenmesi, ekip ve gerekli teçhizatın hazır bulundurulması açısından çok önemlidir. Doğum salonunda ya- pılacak yanlış ve yetersiz uygulamalar, bebeği yaşam boyu etkileyecek önemli morbiditelere, hatta mortaliteye neden olabilir. Doğumu gerçekleşen bebekte hemen şu üç sorunun cevaplandırılması gerekir; 1) Bebek term mi? 2) Tonusu iyi mi? (alt ve üst ekstremitesi semifleksiyon postüründe mi?) 3) Solunum çabası var mı? Prenatal öyküsünde risk faktörü olmayan bebeklerde bu üç sorunun hepsi EVET ise bebek, canlandırma girişimi gerektirmeyen sağlıklı bebek kabul edilmeli ve sağlıklı bebekler için yapılacak diğer uygulamalara geçilmelidir. Travaysız ve geç prematüre (34- 37 hafta arası) veya erken term (37-38 hafta arası) sezaryen ile doğmuş bebeklerde doğum sonrası takipne, dispne bulguları ortaya çıkarabileceği unutulmamalıdır. Canlandırma gerektirmeyen tüm term ve prematüre bebekler, kordon klemplenmeden önce, en az 30-60 saniye süreyle anne seviyesinde veya altında tutulmalıdır. Kordon steril eldiven giyilerek, ciltten 4-5 cm uzaklıkta bağlanır ve steril bir bistüri ile kesilir. Hastane ortamlarında uygun malzeme sağlanarak kesilen kordonlar için antiseptik kullanmaya gerek yoktur. Kuru ve açık bırakmak yeterlidir. Hastane dışı ve uygun olmayan şartlarda ise kordon 45 kesildikten sonra ucunun %4 klorheksidin ile silinmesi bakteriyel kontaminasyonu önleme açısından yararlıdır. Kordonun iyotlu antiseptiklerle silinmesi, içeriğindeki iyodun emilerek bebeğin tiroid fonksiyonlarını bozması nedeniyle sakıncalıdır. Doğum sonrası stabilizasyon sonrası özellikle gonokok veya klamidya enfeksiyonlarının önlenmesi için göz bakımı önemlidir. Ülkemiz koşullarında göz bakımı için %0,3 gentamisin ya da %0,3 tobramisin kullanılabilir. Topikal yan etkiden (göz kapağında şişme, göz çevresinde dermatit) korumak için göz damlası her bir göze 1 damla olacak şekilde alt göz kapağı içine damlatılmalı ve dışarı taşan miktar silinmelidir. Yenidoğanlarda K vitamini eksik olduğu ve kanamaları önlemek için doğum sonrası ≤1500 g doğanlara 0,5 mg, >1500 g doğanlara 1,0 mg K vitaminin tek doz İM yapılması gerekmektedir. Doğumdan sonraki ilk muayene kabaca ciddi bir problemin varlığını saptamak amacıyla yapılır. Muayenenin, kordon kesilip ilk basamak uygulamaların bitişinden sonra yapılması uygun olur. Muayene bebeğin vital bulguları, boy, tartı ve baş çevresi ölçümleri, genel görünümü, ekstremite hareketleri, kalp-akciğer oskültasyonu, doğum travması ve doğumsal malformasyonların olup olmadığının değerlendirilmesini içerir. Doğum sonrası yapılacak tüm uygulamalar tamamlandıktan sonra, bebek anneye veya yakınlarına teslim edilmeden önce, kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renk barkodlu bileklik takılmalı; üzerinde annenin adı- soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır. Aynı seri numaralı anne-bebek bilekliği kullanılmalı, annedeki beyaz bileklik bebeğin cinsiyetine göre değiştirilmelidir. Çoğul gebeliklerde her bebek için ayrı numaralı kol bandı takılmalıdır. Durumu uygun olan bebekler anneye hemen gösterilmeli ve mümkünse ilk yarım saat içinde anne göğsüne konarak emzirtmeye çalışılmalıdır. Yenidoğanın ilk değerlendirilmesinde istirahat halindeki genel görünümü, vücut hareketleri, rengi ve solunum çabası gözlenmelidir. Vücut ölçümleri (ağırlık, boy ve baş çevresi) alınmalı, vital bulguları değerlendirilmeli, ardından sistem ve organ muayeneleri yapılmalıdır. Normal sağlıklı bir yenidoğan istirahat halindeyken genellikle intrauterin pozisyondaki gibi durur. Normal bir bebeğin vücut rengi doğumdan birkaç dakika sonra pembe renktedir. El, ayak ve perioral bölgede görülen akrosiyanoz doğumdan sonraki birkaç gün boyunca görülebilir. Her yenidoğan bebeğin boy, kilo ve baş çevresi ölçülmeli, doğum sonu bebek kartına ve aşı kartına kaydedilmelidir. Yenidoğan bebeğin koltuk altından ölçülen ateşi 36,5-37,5 0C arasındadır. Vücut ısısının < 36,0°C olması hipotermi, >38°C olması ise hipertermi olarak kabul edilmektedir Solunum hızı bir dakika süreyle sayılmalıdır. Normal bir yenidoğanın dakikadaki solunum hızı 40-60 arasıdır. Kalp atım hızı dakikada 100-140 arasıdır. Ortalama kan basıncı da doğum haftası kadardır. Doğum sonrası dönemde yenidoğanda farklı deri lezyonları görülebilir. Bu nedenle ilk değerlendirmede solukluk, pletore varlığı ile birlikte olası deri lezyonları açısından gözlenmelidir. Cutis marmaratus adı verilen normal deride damar dağılımına uyan ağsı bir görünüm oluşma durumu sıklıkla yenidoğan soğuk ortamda kaldığında veya dolaşım bozukluğuna neden olan ciddi enfeksiyon durumlarında oluşabilir. Prematüre bebeklerde ise ısı kaybının önlenmesi, beslenme ve enfeksiyonlardan koruma ile hipogliseminin önlenmesi en önemli konulardır. Prematüre bebeklerde hipoterminin önlenmesi için