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TEMA Introducción al Sistema Sanitario Español. El Sistema Sanitario Español Instituto Español de Formación Social El Sistema Sanitario Español. © Copyright Instituto Español de Formación Social - Todos los derechos reservados. Propietario Instituto Español de Formación Social. CIF B76700640 Calle Las Llaves, 5 Tacoronte. Santa Cruz de Tenerife www.inefso.com Reservados todos los derechos. No está permitida la reproducción total ni parcial de este material, ni la recopilación en un sistema informático, ni la transmisión ni difusión de este material por medios electrónicos (incluyendo email, redes sociales y cualesquiera otros sistemas de transmisión informática entre particulares), mecánicos, por fotocopias, por registro o por otros métodos, sin la autorización previa y por escrito del editor o el propietario del copyright. 1 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Índice: 1.1. Origen y características del Sistema Sanitario Español. 1.2. Origen y evolución de la legislación en sanidad. 1.3. Opinión pública sobre el Sistema Sanitario Español. Objetivos: 1. Conocer los orígenes del Sistema Sanitario en España. 2. Adquirir conocimientos acerca de cómo surgió y cómo ha evolucionado la legislación en sanidad. 3. Profundizar en la opinión de los ciudadanos con respecto al Sistema Sanitario vigente en España. Resumen: Centrándose en la situación del sistema sanitario en nuestro país, es especialmente relevante el fenómeno de la descentralización de competencias en materia de salud, aprobada por la Ley General de Sanidad en 2002. Las Consejerías de Salud de cada una de las Comunidades Autónomas españolas deberán asegurar un uso eficiente de estos recursos limitados. Dichas Comunidades Autónomas gastan aproximadamente el 92% del gasto sanitario total del país. Esto les hace responsables de la gestión práctica de casi la totalidad de los recursos sanitarios y de las políticas necesarias a aplicar con el fin de asegurar un sistema sostenible económicamente en el medio y largo plazo. La evolución normativa, nos ayuda a percatarnos de que la incorporación de diferentes figuras de gestión al ordenamiento jurídico no es tan reciente, se ha venido utilizado desde los años 90 la gestión indirecta en este sector. La normativa da plena legitimidad a la utilización de cualquier forma de gestión, esto es, que la prestación y gestión de los servicios sanitarios podrá llevarse a cabo, además de con medios propios de la Administración, mediante acuerdos, convenios o contratos, con personas o entidades públicas o privadas, que estuvieran admitidas en Derecho y siempre garantizando y preservando su condición de servicio público. La Administración Pública puede utilizar la forma de gestión que considere adecuada, sin incidir ni cambiar la naturaleza pública del servicio, no obstante, sí existen diferencias de calado o sustantivas que pueden afectar a la gestión de los servicios. Con respecto al debate sobre la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos, los posicionamientos ideológicos han ocupado en numerosas ocasiones el lugar del análisis científico a la hora de identificar las ventajas e inconvenientes de las diferentes formas de gestión. Pese a llevar dos décadas experimentando con distintas fórmulas, en España carecemos de evaluaciones independientes de las mismas. Fuera de nuestras fronteras, los estudios realizados en varios países europeos no muestran evidencia de que la gestión privada sea más eficiente que la pública en el caso de los servicios sanitarios. La falta de información sobre los modelos de gestión experimentados en España demuestra que hay un largo camino sobre el que avanzar en las normas de buen gobierno dentro de nuestro sistema sanitario. 2 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Tema 1. Introducción al Sistema Sanitario Español. 1.1. Origen y características del Sistema Sanitario Español. Orígenes del sistema sanitario. Para comenzar a definir qué es un sistema sanitario y sus principales características, es conveniente analizar sus orígenes revisando parte de la historia reciente. Antes del siglo XIX, los Gobiernos no estaban legitimados a la intervención en las libertades individuales. La salud se consideraba pues, como un bien más, que debía ser suministrado por la idea, más amplia entonces, de familia. Como hecho histórico relevante para el desarrollo del sistema de la salud destaca la masiva migración de campesinos a zonas urbanas ya industrializadas a finales del siglo XIX. Es entonces, cuando en Europa Occidental, las cooperativas de trabajadores comienzan a exigir a las Administraciones Públicas de cada país su obligación de garantizar una serie de necesidades de salud mínimas. Fue en la Alemania del año 1883 cuando surge la primera aproximación a la prestación de un servicio sanitario. En ese año se aprueba en el Parlamento alemán una ley “sobre el seguro de enfermedad de los trabajadores, con la que se creó el primer seguro médico público para los obreros industriales con carácter obligatorio y financiado con las cuotas aportadas por el trabajador y la empresa”. Un seguro de enfermedad financiado por las cuotas del trabajador y empresa PERO Sin embargo, muchos años antes de esa participación del Estado alemán, ya existían numerosas aseguradoras de trabajadores a nivel privado. El cambio de estas aseguradoras privadas a un sistema de protección social supervisado por el Estado El cambio a estar supervisadas por el originó la base del ahora denominado Estado de Bienestar. Estado es lo que originó el Estado de bienestar El crack bursátil de 1929 acentuó aún más la necesidad de garantizar la salud mínima de una población que comenzaba a sufrir por aquel entonces graves momentos de hambruna y pobreza. Esta gran depresión económica debilitaba también las cuentas 3 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. estatales y los bajos presupuestos impedían avances importantes en el sector de la salud. Será finalmente en el año 1948, una vez superadas las graves consecuencias de la Segunda Guerra Mundial, cuando el gobierno británico administra y da forma a el del que se primer Servicio Nacional de Salud (NHS según sus siglas en inglés) garantizando por desarrollará el sistema primera vez la cobertura universal. Este sistema de cobertura universal sería imitado sanitario rápidamente por los principales países de su entorno europeo. Es entonces, cuando a raíz del nacimiento del NHS, se desarrollará en el resto de Europa y mundo occidental lo que hoy conocemos por sistema sanitario. La Organización Mundial de la Salud define sistema sanitario como: la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo directo es la mejora o la protección de la salud. Esta definición limitaría el concepto a un conjunto de aseguradores, proveedores y entidades reguladoras de la actividad sanitaria. Sin embargo, el sector salud engloba mucho más que eso. Incluye también a todas las empresas que pueden prestar un producto o servicio a la industria de manera más indirecta, pudiendo servir como ejemplo las compañías farmacéuticas, las de equipamiento electrónico e incluso las compañías que prestan el servicio de limpieza de un hospital. La sanidad en España ha sufrido múltiples trasformaciones desde su inicio hasta la actualidad. Se inicia con una doble vertiente: por un lado, un sistema de beneficencia al que acceden aquellas personas que no tienen medios económicos y a los que se les con ofrece determinados servicios sanitarios básicos y; por otro lado, una sanidad privada la mayoría de las veces dependiente de las instituciones eclesiásticas, a la que tienen acceso las personas económicamente pudientes, donde se ofrecen todos los servicios posibles con los mejores profesionales. 4 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Una vez constituidas las Cortes de Cádiz en 1812 y aprobada la primera CE, los políticos del momento se plantean la necesidad de regularizar la sanidad pública, se elaboran diferentes leyes cuyo objetivo es establecer una red administrativa común para el desarrollo de los servicios sanitarios, pero no será hasta 1855 cuando se aprueba la Ley Orgánica de Sanidad que integra los servicios sanitarios, sociales y, además establece la red administrativa necesaria para desarrollarlos. El sistema sanitario español sigue su desarrollo y experimenta otro avance importante en el año 1963 con la Ley de Bases de la Seguridad Social, incorporando los accidentes laborales y las enfermedades profesionales. El último gran avance legislativo en la sanidad española se realiza en el año 1986 con la Ley General de Sanidad que es la base de nuestro actual sistema sanitario. Por tanto, señalamos como claves cuatro fechas: 1812, 1855, 1963 y 1986. Todo esto ha derivado en un sistema sanitario universal, público, integral y gratuito. El concepto de eficiencia en los sistemas sanitarios Se podría interpretar como la búsqueda de la eficacia: alcanzar la curación, rehabilitación o mejora del paciente. Multitud de actividades sanitarias tienen esta eficacia probada en el éxito de la mejora de salud del usuario. Otros autores, sugieren 5 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. que los indicadores más relevantes y que prueban la existencia o no de eficacia en el sistema son las tasas de mortalidad, la esperanza de vida de la población y el grado de satisfacción de los usuarios con el servicio recibido. Sin embargo, parece conveniente incluir otro fin u objetivo para el correcto funcionamiento del sistema que la OMS no especifica: la búsqueda de eficiencia, entendida como el hecho de emplear la menor cantidad posible de recursos para obtener una determinada cantidad de producto. El argumento central es que las Administraciones Públicas pueden garantizar la eficacia, pero tienen dificultades para ser eficientes Mientras que los sistemas de salud de casi todos los países desarrollados han Eficiencia: Eficacia: Capacidad Capacidad sido capaces de garantizar su eficacia mediante el número de pacientes curados con de usar la del sistema menor de salud para éxito, más discutible ha sido su éxito en la eficiencia. De hecho, numerosos autores de cantidad lograr su posible de objetivo manuales de gestión sanitaria aseguran que, en general, las Administraciones Públicas recursos principal, que para obtener es curar a los una pacientes o están preparadas para garantizar la eficacia, pero no tanto para la eficiencia. Esto puede determinada tratar cantidad de enfermedades explicarse por tres motivos fundamentales: la falta de flexibilidad del gestor sanitario a producto o con éxito. resultado la hora de tomar las decisiones relevantes, la ausencia de competidores o una demanda incontrolable que se explica por prestar un servicio fundamental a coste cero. La reciente crisis económica ha remarcando, más aún, la importancia de este concepto. Los recursos financieros con los que cuentan los Gobiernos son escasos también para el sector de la salud y éstos ya no están dispuestos a invertir ilimitadamente en el denominado Estado de Bienestar. Parece que ha sido necesaria la llegada de una crisis económica para concienciar tanto a los profesionales del sector como a la sociedad en general, que la idea de eficacia debe ir acompañada también de la búsqueda de la eficiencia en la gestión de las organizaciones sanitarias. Pero, ¿cómo es posible medir esa eficiencia en un tema tan controvertido y polémico como éste? Ya en la segunda mitad del siglo XX se intentó ayudar a resolver este importante interrogante. La primera idea importante vio la luz en Estados Unidos y 6 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. sugería la necesidad de estandarizar una serie de datos que fueran comunes para todos los centros hospitalarios. Nacieron así los CMBD, (conjunto mínimo básico de datos) a finales del siglo XX, que recogían y recogen variables correspondientes al paciente, a la administración clínica o a la hospitalización. Aunque las variables contenidas en estos CMBD no son todas las que podrían desearse, sí ayudan a conocer mejor la eficiencia y calidad de los servicios. Se calcula que ya en el año 1997 un total del 92% de las altas del Sistema Nacional Salud español se encontraban codificadas, por sólo un 25% de las altas en centros privados. El siguiente paso fue agrupar a los pacientes por episodios de hospitalización naciendo de este modo en 1982 lo que ahora se conoce como GRD: Grupos Relacionados con el Diagnóstico. “Los GRDs son un sistema de clasificación de pacientes que clasifica a los pacientes hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto al consumo de recursos”. La necesidad de realizar comparaciones homogéneas en lo relativo al consumo de recursos motivaba así la aparición de los GRDs. Este concepto fue evolucionando y de él derivan otros importantes para la gestión clínica como los AP-GRD: All Patients-Diagnosis Related Groups que agrupa a todos los pacientes en 25 grandes categorías diagnosticadas. La creación tanto de los GRD como de los CMBD hizo posible la clasificación de pacientes en grupos con similares necesidades de cuidados. Se habían creado una serie de datos estandarizados que agrupaban a todos los usuarios del sistema, posibilitando así las comparaciones entre distintos centros e incluso regiones. De esta manera se empezaron a desarrollar, en cada uno de los países, indicadores más concretos para poder estudiar la idea de eficiencia del servicio de cada uno de los GRDs. Los indicadores más utilizados en el ámbito español y que resume son: Estancia Media: promedio de días de estancia del total de altas válidas. 7 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. EMH: estancia media de un hospital. Estancia Media Esperada (EME): Estancia media que tendría el hospital h, si atendiera a los pacientes tratados con la estancia media que presenta en cada uno de los GRDs estándar. Índice de la Estancia Media Ajustada (IEMA): Compara para la casuística del hospital, el funcionamiento del hospital con respecto al funcionamiento del estándar. Un índice inferior a 1 significa un funcionamiento más eficiente del hospital respecto al estándar para la misma casuística. Índice de Rotación: número medio de enfermos que son dados de alta por cada cama del hospital. Índice de ocupación: porcentaje de camas hospitalarias ocupadas en el centro sanitario. Coste medio del GRD por paciente: recoge el coste total invertido en ese GRD dividido por el número de altas contabilizadas. Peso de GRD: nivel de complejidad de los enfermos atendidos por cada GRD. Un mayor peso suele acarrear estancias medias y costes medios por paciente más elevados. 8 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Ya completada una pequeña comparación entre distintos modelos sanitarios según la fuente de financiación del sistema, es momento de elaborar una descripción más detallada y específica del Sistema Sanitario español según sus componentes y particularidades. - Origen: A principios del siglo XX se funda el que podemos considerar germen del Sistema Sanitario Español actual, el Instituto Nacional de Provisión (INP). Este organismo junto con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, serían los encargados de asegurar las prestaciones sanitarias a la población española da lo largo de la mayor parte del siglo XX. Durante esa época, la prestación del servicio llegó a alcanzar mínimos del 20% de cobertura en 1942. Sin embargo, el fin del régimen franquista y la elaboración de la Constitución Española de 1978 fueron propicios para establecer las bases del sistema. En dicha Constitución se plasma el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud, concretamente en el artículo 43.1. y la responsabilidad de los poderes políticos de garantizar ese derecho, recogido en el artículo 43.2. En 1986, la Ley General de Sanidad, define finalmente la creación del hoy conocido como Sistema Nacional de Salud. Esta ley recogía los principios fundamentales de: cobertura universal, financiación pública a través de impuestos y la transferencia de competencias a las comunidades autónomas. - Estructura organizativa: El SNS destaca a nivel mundial por la complejidad de su estructura. Desde la creación del INSALUD en 1978, que gestionó la red de la Seguridad Social, hasta el año 2002 se produjo una transferencia gradual de competencias desde el gobierno central a los gobiernos regionales. Las primeras comunidades autónomas en obtener el traspaso de responsabilidades fueron, por este orden, Cataluña, Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana, Navarra y las Islas Canarias. Las otras diez 9 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. comunidades autónomas permanecieron bajo el control directo del gobierno central hasta que en 2002 se terminó por ceder la competencia de los asuntos de la salud. Esta descentralización es el principal rasgo distintivo que hace que el SNS sea único en el mundo. Pese a ceder la totalidad de las competencias, el Estado tiene facultades de dirección en lo básico y coordina el sistema. Por su parte, las corporaciones locales son responsables de la higiene del medio ambiente. Las competencias según la Administración Central, Autonómica o Local se podrían resumir en la siguiente tabla (Tabla 1): Tabla 1. Reparto de competencias del SNS. Gobierno Central - Legislación básica y coordinación SNS - Asuntos sanitarios internacionales - Política farmacéutica Comunidades Autónomas - Legislación sanitaria autonómica - Aseguramiento , Planificación de servicios sanitarios - Gestión y prestación del servicio Autoridades Locales - Saneamiento - Colaboración en la prestación de servicios sanitarios y gestión directa de servicios de salud pública. La descentralización puede tener aspectos positivos y negativos para el SNS: positivos en tanto en cuanto se ha constituido un SNS con centros más cercanos a la población, con excelentes infraestructuras y con alta tecnología que son envidia de muchos médicos y gestores de nuestro entorno europeo. Sin embargo, se pueden apreciar también tecnologías infrautilizadas, duplicidades o altos costes de gestión. - Financiación: esto significa Según datos del Banco Mundial, el gasto en salud sobre el gasto en el PIB del que de todo el valor generado en el país un país asciende a un 9,4% en el año 2011. La mayor parte del gasto sanitario (71%) se 9,4% va destinado a la sanidad 10 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. paga con fondos públicos (recaudados principalmente a través de los impuestos); el hay un pequeño porcentaje del gasto que corresponde a los seguros privados asciende al 5,5% y los porcentaje de personas gasto de gastos sufragados directamente por los ciudadanos han registrado un ligero descenso que optan por la bolsillo, que sanidad incluye pagos hasta alcanzar el actual 22,4%, según datos del Ministerio de Sanidad del año 2010. La privada a directos como través de medicamentos descentralización del sistema también se plasma en la financiación administrando el pólizas de seguros. 89,81% de los recursos sanitarios públicos las CCAA, mientras que la administración central gasta el 3% de los mismos y las autoridades locales únicamente gestionan el 1,25% del gasto total. - Provisión: La prestación del servicio puede llevarla a cabo la propia Administración, aunque sea con una personalidad jurídica interpuesta. Esta forma de dotar el servicio se denomina gestión directa. (sin intermediarios) Las formas de gestión directa más comunes, aparte de la provisión por parte del servicio general de salud son los consorcios o las fundaciones públicas. Se denomina consorcio a una entidad con personalidad jurídica y capital propio creada por una administración pública y que se caracteriza por una mayor flexibilidad al quedar dotado bajo los principios el Derecho Privado. Las fundaciones públicas son entidades con 11 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. personalidad jurídica propia gestionadas por un consejo supervisado por las autoridades sanitarias. Por otra parte, la gestión indirecta se caracteriza por que la provisión del servicio público la lleva a cabo el sector privado bajo diferentes modalidades de contratación. Es muy común en determinadas actividades como la limpieza, el mantenimiento o la seguridad. Sin embargo, la externalización de los servicios sanitarios históricamente no ha tenido mucha aceptación en nuestro país excepto en el caso de Cataluña. De hecho, datos publicados en un informe del Ministerio de Sanidad del Catálogo de Hospitales en España, de los 211 hospitales registrados en Cataluña, únicamente 11 son hospitales del SNS y 95 son hospitales privados no benéficos. En el resto de España, el número de hospitales privados no benéficos también ha ido aumentando considerablemente según datos de este informe. - Niveles de asistencia: Se distinguen dos niveles fundamentales: la atención primaria y la atención especializada. La primera de ellas pone a disposición de la población una serie de servicios básicos incluyendo actividades preventivas, la educación para la salud, la atención familiar y la atención comunitaria. El servicio se presta en los conocidos como Centros de Salud o en los domicilios del paciente si fuera necesario. La atención especializada, por su parte comprende actividades más complejas: diagnósticas, terapéuticas o de rehabilitación; además de la prevención de enfermedades y educación sanitaria que se prestarán en hospitales o centros de urgencias. - Cobertura: Universal, o mejor dicho, cuasi universal pues se calcula que casi el 99% de la población tiene acceso al sistema. Tendrán derecho a disfrutar del sistema todos los españoles, los ciudadanos de un Estado miembro de la Unión Europea según los 12 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. criterios del Derecho comunitario y los nacionales de Estados no miembros de la Unión que tengan los derechos que les reconozcan los convenios suscritos. Aparte del servicio público, se calcula que un 12% de la población española cuenta con seguros de cobertura privada pudiendo ser esta atención complementaria, sustitutiva o alternativa a la prestación pública. La atención del servicio por parte del SNS es, en su totalidad, gratuita a excepción de las prestaciones farmacéuticas para personas menores de 65 años que deberán abonar un pago con una participación del 40% sobre el precio de venta estimado por cada medicamento. Respecto a qué tipo de prestaciones cubre el sistema, éstas se fijan en 1995 mediante un Real Decreto. El objetivo de esta norma no era encuadrar un paquete de servicios mínimos, sino consolidar todos los servicios existentes como básicos para ampliar la cartera de prestaciones. Quedarían excluidas de esta atención primaria la atención dental para adultos (prótesis dentales, limpiezas y ortodoncias) y parcialmente la asistencia socio sanitaria. 1.2. Origen y evolución de la legislación en sanidad. A continuación, se explica de modo más detallado, cómo surgió y cómo evolucionó la sanidad en materia de legislación. Hemos de decir que los orígenes del Sistema Sanitario Español podrían situarse a comienzo del Siglo XIX, es donde se hallan los primeros datos históricos de intervención gubernamental en materia de sanidad. Hasta la fecha, se habían realizado intervenciones sanitarias en el ámbito privado o por instituciones eclesiásticas. Algunos autores hacen referencia al Tribunal del SSE: Sistema Protomedicato Castellano como antesala al SSE, pero no como lo entendemos hoy en de Seguridad Social día, sino como una organización de la profesión, esto sirvió a la Corona de Aragón y Navarra para implantar un sistema sanitario en la América colonial y en los territorios europeos bajo la Monarquía Hispánica. 13 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. A principios del siglo XIX se empieza a tomar conciencia de que la sanidad debe ser un bien para todos y que necesita de la intervención de las Administraciones Públicas y del Estado. Es realmente en la Constitución de Cádiz de 1812 donde se refleja por primera vez la necesidad de que el Estado se haga cargo del control de la asistencia social y de beneficencia. Sin embargo, no será hasta el año siguiente cuando se forme la primera estructura administrativa en materia de sanidad. Las competencias que corresponden a las Juntas de Sanidad Locales, Provinciales y Suprema, dependiente de Ayuntamientos, Diputaciones y Gobierno Central por este orden. Todo quedan recogido en el RD 269/1813, de 23 de junio de 1813, sobre el gobierno económico-político de las provincias. El 6 de febrero de 1822 se aprueba la primera Ley General de Beneficencia y, con ella se consigue desarrollar una estructura administrativa y económica como en la rama sanitaria, se les otorga una gran importancia a los ayuntamientos y por eso se habla de su carácter descentralizado. Durante el reinado de Isabel II en el año 1849 se aprueba una nueva ley de beneficencia cuyo reglamento no entra en vigor hasta el 14 de mayo de 1852. Lo más 14 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. destacado, su organización centralizada en el Ministerio de Gobernación y la transformación de los centros de beneficencia en entes públicos. Al equipararse la estructura administrativa de la sanidad y la beneficencia podríamos considerar este punto como el inicio de una posterior Ley General de Sanidad. En el año 1855 se aprueba la Ley Orgánica de sanidad, con ella se consigue la unificación de las dos ramas administrativas existente hasta el momento, la beneficencia y la sanidad, todo ello bajo la supervisión del Ministerio de Gobernación que sigue siendo el ente público responsable y exclusivo para los problemas sanitarios que afecten a la comunidad, no para la sanidad individual. Lo más destacable, que es la primera vez que se autoriza al Ministerio de la Gobernación para destinar fondos públicos a las necesidades sanitarias. Durante el corto periodo de la Primera República Española (1873-1874) se realiza una descentralización del SS dando más importancia a las Diputaciones y Ayuntamientos, sólo queda como órgano central con funciones meramente consultivas El Consejo Nacional de Sanidad, presidido por el Ministro de Gobernación. En los años que dura la Monarquía de Alfonso XII, los cambios que se producen 74-85 en la sanidad están encaminados a la centralización del sistema y se crean dos direcciones generales: La Dirección General de Beneficencia y La Dirección General de Sanidad, ambas dependientes del Ministerio de Gobernación. El siguiente cambio se produce durante el reinado de Alfonso XIII, en el año 1904, se realiza la regulación de la profesión sanitaria, tanto en el ámbito público como privado. Instaurada la dictadura del General Franco se producen modificaciones en materia de sanidad, la primera medida que se toma es en el año 1942 al aprobar la Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad, de esta forma se crea un sistema de seguros sociales para cubrir situaciones como la enfermedad, maternidad, invalidez, etc., en los 15 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. trabajadores y que estos sufragaban con una parte de su sueldo, todo bajo la supervisión del órgano administrativo correspondiente que en este caso era el Instituto Nacional de Previsión. Más tarde, en 1944 se aprueba la Ley de Bases de la Sanidad Nacional, con ella se amplía la cobertura sanitaria en varios aspectos: mayor cobertura territorial, mayor número de enfermedades, se incluye la prevención de riesgos laborales, la alimentación y el cuidado del medioambiente. El órgano principal de la sanidad es La Dirección General de Sanidad. La siguiente reforma que se realiza es en el año 1958 con la Ley de Principios Fundamentales del Movimiento, la sanidad se hace universal dando cobertura a toda la población española fuera de la beneficencia y sufragada con fondos del estado. En el año 1963 se aprueba la Ley de Bases de la Seguridad Social, se logran dos objetivos: primero llevar la cobertura sanitaria a toda la población española y, en segundo lugar, elaborar un sistema social íntegro albergando los seguros sociales y la sanidad. Mediante la Ley 907/1966 de 21 de abril, y su puesta en vigor el 1 de enero de 1967, se aprueba la Ley General de la Seguridad Social donde destaca como premisas más importantes: - Cobertura sanitaria y social a todos los españoles. - Seguros laborales para todos los trabajadores, tanto régimen general como autónomo. Con cobertura de accidentes laborales, enfermedades profesionales e incapacidades. - Financiación con las aportaciones de los trabajadores, mutuas, empresas privadas y presupuestos del estado. - Está encaminada a la prevención, recuperación y defensa de la salud. - Participación de los profesionales en los órganos de estado mediante sus representantes sindicales. 16 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Resumiendo, con esta ley se trabaja a tres niveles no conseguidos hasta ahora: prevención sanitaria, protección de los trabajadores y asistencia a los desamparados. En el año 1974 se aprueba la Ley General de la Seguridad Social. En este texto refundido se mantiene el sistema de seguros sociales, se incluye mayor número de enfermedades y colectivos. También, se definen las competencias y obligaciones de cada entidad gestora. Un paso importante en la historia del SSE es la creación del Ministerio de Sanidad. Se realiza en el año 1977 mediante RD 1558/1977 y con ello se consigue la unificación administrativa de la sanidad y la seguridad social. Durante el año 1981 se aprueban dos RD relacionados con el Ministerio de Sanidad: - RD 325/81, de 6 de marzo, por el que el Ministerio pasa a llamarse: Ministerio de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social. - RD 2823/81, de 27 de noviembre, por el que se crean dos ministerios separando ambas administraciones: 1) Ministerio de Sanidad y Consumo; 2) Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Esta nueva estructura se mantiene hasta la actualidad, hoy en día, el Ministerio de Sanidad se denomina: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Finalmente, en el año 1986 se aprueba la nueva y actual Ley de Sanidad. 17 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. La Constitución Española de 1978 establece las competencias asumibles por las Comunidades Autónomas (CC.AA.) y las exclusivas del Estado. Las competencias exclusivas del Estado en el ámbito sanitario son las siguientes: Sanidad Exterior; Bases y coordinación general de la sanidad y Legislación sobre productos farmacéuticos.  En materia de Sanidad Exterior, la necesaria colaboración entre la Administración Estatal y las Administraciones Autonómicas está prevista en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) y disposiciones de desarrollo.  En relación con la legislación sobre productos farmacéuticos, la Ley del Medicamento recoge esta materia como competencia exclusiva del Estado, siendo competencia de las CC.AA., en general, la ejecución de la legislación.  Respecto a las Bases de la Sanidad, es competencia del Estado el establecimiento de normas que fijen las condiciones y requisitos mínimos, persiguiendo una igualación básica de condiciones en el funcionamiento de los servicios públicos. La LGS relaciona las actuaciones que corresponden al Estado, sin menoscabo de las competencias de las CC.AA.  En lo referente a la Coordinación de la Sanidad, debe ser entendida como la fijación de medios y de sistemas de relación que hagan posible la información recíproca, la homogeneidad técnica en determinados aspectos y la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y comunitarias en el ejercicio de sus respectivas competencias, de tal modo que se logre la integración de actos parciales en la globalidad del sistema sanitario. Estos y otros principios relacionados con la coordinación están recogidos en la LGS, que además concreta los instrumentos de colaboración y crea como órgano de coordinación el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). 18 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Posteriormente, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, contempla el Consejo Interterritorial con este mismo carácter de órgano de coordinación, atribuyéndole una nueva composición y funciones. Marco Legal El CISNS, según la definición que recoge el artículo 69 de la Ley de cohesión y calidad del SNS , es "el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud, entre ellos y con la Administración del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado". En la LGS se plasma el mandato constitucional, según el cual la Coordinación General Sanitaria corresponde al Estado, que debe fijar los medios para facilitar la información recíproca, la homogeneidad técnica y la acción conjunta que logre la integración de actos parciales en la globalidad del SNS. Además, los criterios de Coordinación General Sanitaria, aprobados por el CISNS, deberán ser tenidos en cuenta en la elaboración del Plan Integrado de Salud, documento que deberá recoger los planes de salud estatales, autonómicos y conjuntos y sus fuentes de financiación. Este Plan también tendrá que ser sometido al CISNS. El establecimiento de Planes de Salud conjuntos entre Estado y CC.AA. debe formularse en el seno del CISNS, si implican a todas ellas. También, la LGS prevé la constitución entre el Estado y las CC.AA. de Comisiones y Comités Técnicos, la celebración de Convenios y la elaboración de Programas en común que se requieran para la mayor eficacia y rentabilidad de los Servicios Sanitarios. Asimismo, en la LGS se crea, como órgano de apoyo científico-técnico del Sistema, el Instituto de Salud 19 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. "Carlos III", al que encomienda que el desarrollo de sus funciones se realice en coordinación con el CISNS, y en colaboración con otras Administraciones Públicas. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece la obligación de las administraciones públicas sanitarias de orientar sus actuaciones prioritariamente a la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. El Real Decreto 1138/1990, de 14 de septiembre, por el que se aprobaba la Reglamentación técnico- sanitaria para el abastecimiento y control de las aguas potables de consumo público (derogada), incorporó en nuestro ordenamiento jurídico la Directiva comunitaria 80/778/CEE de 15 de julio, sobre calidad de agua destinada al consumo humano. Como adaptación al progreso científico y técnico de esta Directiva, se promulgó en 1998 la Directiva 98/83/CE del Consejo de 3 de noviembre de 1998, relativa a la calidad de las aguas destinadas al consumo humano. Su incorporación al derecho interno se realizó mediante el Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano. Posteriormente, la Directiva 2015/1787 de la Comisión, de 6 de octubre de 2015, modificó los anexos II y III de la Directiva 98/83/CE del Consejo. Las consideraciones para la protección sanitaria de la población con respecto a las sustancias radiactivas en las aguas destinadas al consumo humano se recogen en la Directiva 2013/51/EURATOM del Consejo, de 22 de octubre de 2013, transpuesta al derecho interno español en el Real Decreto 314/2016, de 29 de julio, que modifica el 20 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Real Decreto 140/2003 e incorpora a nuestro ordenamiento jurídico para las aguas de consumo humano, para las aguas de manantial y para las aguas preparadas envasadas para el consumo humano, nuevos criterios básicos para la protección de la salud de la población contra los peligros derivados de las radiaciones ionizantes, naturales o no. Con el fin de incorporar al derecho interno español lo dispuesto en la Directiva 2015/1787, se ha elaborado el Real Decreto 902/2018, de 20 de julio, por el que se modifican el Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, y las especificaciones de los métodos de análisis del Real Decreto 1798/2010, de 30 de diciembre, por el que se regula la explotación y comercialización de aguas minerales naturales y aguas de manantial envasadas para consumo humano, y del Real Decreto 1799/2010, de 30 de diciembre, por el que se regula el proceso de elaboración y comercialización de aguas preparadas envasadas para el consumo humano. Se suministran varios listados de legislación que no pretenden ser exhaustivos. Únicamente se recogen las normativas más significativas relacionadas con el agua de consumo humano. Así mismo, se facilita el acceso a otros índices de legislación en materia de agua y medio ambiente. De la retórica de la sostenibilidad al cambio de modelo Al hilo de la crisis económica iniciada en 2007-2008, se ha dado por primera vez en el Reino de España una reducción de los presupuestos públicos destinados a Salud: los Presupuestos Generales del Estado del año 2012 incluían ya un recorte del 6,8% con respecto al ejercicio anterior. Aproximadamente un 40% de los presupuestos de las comunidades autónomas corresponde a la sanidad. Ello ha hecho que el gasto sanitario se haya convertido en objetivo principal de la reducción del gasto público en el marco de las políticas de austeridad. Es difícil calibrar en ocasiones hasta qué punto las motivaciones de estas políticas tienen que ver con la mera reducción del gasto y hasta 21 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. qué punto son el fruto de presupuestos ideológicos tales como pueda ser la recentralización del poder o el favorecimiento del negocio sanitario privado. Pero lo cierto es que las políticas de recorte del gasto se han visto acompañadas por un nuevo impulso privatizador y por la introducción de medidas particularistas y segmentadoras, frente a la lógica de la universalidad del derecho a la salud. Todas estas medidas de recorte, privatización y segmentación se han ido haciendo en nombre de la retórica de la sostenibilidad. Este tipo de retórica pretende, bajo un manto de tecnicidad, sustraer del debate público lo relacionado con el derecho a la salud y con la organización y gestión del Sistema Nacional de Salud. La retórica de la sostenibilidad alerta de los peligros financieros que acechan, aunque son precisamente las políticas recomendadas las que lo ponen en verdadero peligro. Pues parece extraño que el problema del sistema sea de sostenibilidad económica cuando el gasto público en sanidad como porcentaje del PIB ha estado siempre por debajo de la medida de la UE-15. Tampoco en lo que respecta al gasto público respeto al total del gasto en salud es desproporcionado: de hecho está muy por debajo de la media de la Unión Europea-15, pues salvo España, Portugal y Grecia, todos los países superan el 75%. Las políticas de recortes y privatización son las que han recibido mayor atención tanto a nivel público como académico. Pero aquí merece la pena centrarse sin embargo en otro elemento, como es el de la introducción de medidas segmentadoras y particularistas, frente a la lógica de la universalidad del derecho a la salud que se había venido dando por supuesta hasta ahora. Nos centraremos en el análisis del Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (de aquí en adelante RDLMU). Puede resultar a priori extraño centrarse en una norma aparentemente poco relevante, que no parece modificar los elementos centrales de lo 22 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. que ha supuesto el desarrollo y garantía del derecho a la salud, es decir, el artículo 35 de la Constitución y la Ley General de Sanidad de 1986. Sin embargo, lo que se defiende es que el RDLMU supone un paso atrás mayúsculo desde el punto de vista de la titularidad del derecho a la salud, la ruptura radical con la idea de universalidad e igualdad, así como un punto de inflexión que supone –aun sin explicitarlo y con una aparente continuidad en cuanto a los conceptos básicos– un auténtico cambio de modelo respecto al que se ha venido desarrollando desde la Constitución española de 1978. El camino hacia la universalización del derecho a la salud por el La evolución en el Estado español de las políticas públicas que inciden en la franquismo fuimos un país salud durante la segunda mitad del siglo XX estuvo fuertemente marcada por el atraso atrasado en la sanidad respecto a otros países europeos, motivado por los cuarenta años de dictadura franquista. En efecto, la dictadura franquista quebró los intentos anteriores de modernización del sistema de protección social, aunque incorporó progresivamente – desde el autoritarismo– determinados elementos de seguridad social. La transición política hacia la democracia supuso el intento –nunca plenamente alcanzado– de construir un sistema de bienestar equiparable al de los demás países europeos del entorno, mediante un esfuerzo por la expansión y modernización del sistema anterior. En el ámbito sanitario este incluye la creación del Ministerio de Sanidad 23 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. en 1977. El Real Decreto-Ley 36/1978 reestructura todo el sistema de gestión con la creación del Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se encargará las prestaciones económicas, el INSERSO, que se ocupará de los servicios sociales y el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), para las prestaciones sanitarias. Esta distinción funcional entre la Seguridad Social y los servicios de salud se irá traduciendo tanto a nivel de la financiación, como del propio modelo. El sistema de financiación, en efecto, evolucionó paralelamente a la extensión del sistema público de salud, desde una situación en la que el 70% se financiaba por medio de las cotizaciones del trabajo, hacia un sistema en el que la financiación proviene mayoritariamente del sistema de imposición general. Esto supuso una transformación de un modelo de tipo bismarkiano o de seguridad social hacia un modelo basado en un sistema nacional de salud, lo que tendrá una importancia decisiva. El principal hito en este sentido es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (en adelante LGS), desde la que se crea el Sistema Nacional de Salud y se dan pasos decisivos hacia la universalización de las prestaciones, tanto en el ámbito asistencial como en el farmacéutico, como desarrollo del derecho a la salud recogido en la Constitución de 1978. En efecto, la Constitución de 1978 reconoce el derecho a la salud en su artículo 43.110. Este reconocimiento se hace dentro de la sección constitucional (el Capítulo III del Título I) denominada “De los principios rectores de la política social y económica”. Por otro lado, el artículo 41 recoge la existencia de un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos. Hay que destacar que el derecho a la salud y la seguridad social se recogen en artículos diferentes, dándole carta de naturaleza constitucional a lo que supone un cambio de modelo. El desarrollo y concreción del contenido constitucional del derecho a la salud ha venido más dada en el ámbito legislativo que por la jurisprudencia constitucional, que en este punto ha sido escasa y nunca dirigida a cuestiones centrales. Pero interesa, más que en el contenido, centrarse en el ámbito subjetivo del derecho a la salud. No es 24 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. arriesgado afirmar que de la Constitución se deriva un mandato de universalidad de la asistencia y de igualdad en la misma. No obstante, el rasgo de la universalidad ha planteado algunos problemas. Su consecución se ha ido realizando en términos progresivos, sin que haya acabado de transformarse con todas las consecuencias en una universalidad completa. En un primer momento, claramente desde la LGS de 1986, el derecho a la salud se proclamó en la legislación ordinaria como auténtico derecho subjetivo, jurídicamente exigible, jurisdiccionalmente protegido y de carácter universal. En este sentido se configuraba como un derecho fundamental, por más que no estuviera plenamente constitucionalizado como tal. Efectivamente, el artículo 1.2 de la LGS, no derogado ni modificado hasta ahora, habla del “derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria”, cuyos titulares serían, todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan residencia establecida en España, con la posibilidad de extensión a los extranjeros no residentes en España y españoles en el extranjero “en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan”. La LGS estaba basada en la lógica de una transformación del sistema de salud proveniente de un modelo de seguridad social hacia un modelo de Sistema Nacional de Salud. El derecho a la salud, pero sobre todo la asistencia sanitaria pública, se asume como un derecho de carácter universal en su diseño. Es cierto que la ley no estableció clara y explícitamente la universalización, sino que más bien la plantea de forma progresiva (“la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población”, art. 3.2). Sin embargo, su lógica de partida es la de la universalidad y así se fue desarrollando tanto desde el punto de vista normativo, como desde el punto de vista fáctico, a través de la incorporación progresiva de distintos sectores de la población. Con ello, el SNS en España se configura como un sistema con importantes defectos y carencias, pero en su diseño, contenido, alcance y extensión es el mejor 25 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. servicio público con el que cuenta el país, “pues ha logrado reunir las características esenciales indispensables para ofrecer sus prestaciones a todos los ciudadanos, con equidad y solidaridad, con un nivel aceptablemente alto de calidad, y a un coste razonable con respecto a la riqueza del país”. Lo que resulta paradójico es que, teniendo efectivamente carencias y problemas, en los últimos años y cada vez más lo que se ponga en cuestión son precisamente sus rasgos más positivos, como son la financiación de la asistencia sanitaria vía impuestos, la cobertura universal, la provisión predominantemente pública, y unas prestaciones que dan acceso a los servicios de la medicina moderna sin coste para el paciente. La puesta en cuestión de la universalidad. La inclusión del derecho a la salud en la Constitución, por mucho que fuera Desde 2012 se ha incompleta e insatisfactoria, permitió en un primer momento que su perfeccionamiento erosionado el derecho como derecho viniera completado por la legislación ordinaria. Pero en cambio ha a la salud, reduciendo terminado permitiendo que también por vía legislativa se erosione el derecho e incluso la protección se abandone el propio lenguaje de los derechos y en parte su lógica desde 2012. Es cierto que los restos de la lógica de la Seguridad Social que todavía pervivieron en el sistema hicieron que en lo que respecta a la asistencia sanitaria pública, todavía quedaran algunas inconsistencias que permitían que determinados colectivos no quedasen bien integrados en el sistema y con ello no estuviera bien garantizado su derecho a la asistencia sanitaria pública. Esta situación se puso 26 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. especialmente de manifiesto debido a las consecuencias sociales de la larga crisis económica iniciada en 2008, cuando muchos desempleados de larga duración a los que se les agotaban las ayudas y prestaciones por desempleo veían en muchas ocasiones como a la vez perdía vigencia su tarjeta sanitaria pública (y con ello la posibilidad de acceso a las prestaciones), viéndose en el mejor de los casos ante la necesidad de tramitar de nuevo su inclusión, pero padeciendo períodos de falta de cobertura. Esta situación había pasado relativamente desapercibida en momentos anteriores en los que el desempleo no era tan elevado, debido a que generalmente era posible que en muchos de estos casos los desempleados sin prestación pudieran ser beneficiarios de otros asegurados. Esta cuestión fue abordada en la disposición adicional sexta de la Ley 33/2011, que extendía, en principio definitivamente, el acceso a la asistencia sanitaria pública a todos los españoles residentes en España. Pero en abril de 2012, cuando parecía que la universalidad del derecho había quedado por fin asegurada, al menos en el aspecto normativo, el RDLMU daba un giro radical, poniendo en cuestión no sólo la universalidad sino la propia lógica y lenguaje de los derechos. Paradójicamente, la universalidad en la asistencia, era cuestionada justo en el momento en que parecía por fin culminarse. En efecto, el RDLMU de abril de 2012, supuso un paso atrás mayúsculo desde el punto de vista de la titularidad del derecho a la salud. Por un lado, en la medida en Para recibir que abandona la consideración de la asistencia sanitaria desde el punto de vista de los asistencia sanitaria ha de ser derechos, sustituyendo la idea de titularidad del derecho por la de otorgamiento de la asegurado lo que limita condición de asegurado. En segundo lugar, por el abandono de la lógica de Sistema Nacional de Salud –aun manteniendo la denominación– a favor de la vuelta a una lógica de aseguramiento de Seguridad Social, en la que la universalidad del derecho no es concebida como un punto de partida, sino que en todo caso se convierte en una posible se pìde que los consecuencia. En tercer lugar, por cuanto se reintroduce la idea de beneficencia, al que no contribuyen al exigir que las personas no cotizantes acrediten que no superan un determinado límite estado demuestren que no tienen dinero 27 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. de ingresos para poder acceder a la condición de beneficiarios –lo que abre la puerta a la dualización y la exclusión. Por último, se retrocede de hecho en el camino a la universalidad del derecho, al excluir expresamente a colectivos hasta ahora incluidos, como el de los extranjeros extracomunitarios en situación administrativa irregular. Esta norma modifica el artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, de tal forma que aunque nominalmente se sigue hablando de Sistema Nacional de Salud en realidad rompe la lógica asociada a ese modelo y cuestiona radicalmente la universalidad del derecho. El artículo pasa de hablar de titulares del derecho a hablar de la condición de asegurado, con lo que si bien podemos seguir con la idea de derecho a la protección de la salud, toda vez que no se modifica la LGS (ni en este sentido la Constitución), desde el punto de vista semántico se pasa a considerar la cuestión en otros términos. No ya del derecho a la salud como derecho universal y de ciudadanía en la lógica del Sistema Nacional de Salud, sino en términos de aseguramiento y en una lógica por lo tanto propia de un sistema de Seguridad Social. Este punto no contradice literalmente la Constitución, pero sí su lógica sistemática, la de la distinción entre Derecho a la Salud (art. 43) y Seguridad Social (art. 41). En efecto, la nueva redacción rompe con la idea de universalidad del derecho a la salud tanto desde el punto de vista conceptual como desde el punto de vista material. Conceptualmente Conceptualmente porque la lógica del seguro y el aseguramiento basado en la situación porque la nueva redacción considera el laboral de la persona hace depender la inclusión de tales circunstancias, en lugar de asegurado y qué esté trabajando yreconocer una pertenencia general. Y por cuanto, además, la categoría residual para no que la salud es un derecho recoger determinadas personas no aseguradas se desliza hacia la lógica de la universal. Los que no beneficencia, al exigir acreditar que no se cuenta con ingresos superiores a un tienen ingresos tienen que determinado umbral. Materialmente por cuanto de hecho van a ser excluidas personas Materialmente demostrarlo para implica que acceder y colectivos que hasta el momento estaban incluidos, entre los cuales los extranjeros en grupos que antes tenían acceso ahora no lo tengan, como los inmigrantes 28 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. situación administrativa irregular son los más llamativos pero están lejos de ser los únicos. La nueva redacción establece los requisitos para ser beneficiarios de la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos, para lo cual se exigirá la condición de asegurado o de beneficiario de un asegurado. La condición de asegurado se obtiene en cinco supuestos, de los que el último es la figura residual basada en la beneficencia. En primer lugar, ser trabajador por cuenta ajena o propia y en situación de alta en la Seguridad Social. En segundo lugar ser pensionista de la Seguridad Social. En tercer lugar, ser preceptor de alguna prestación periódica de la Seguridad Social, entre las que están las prestaciones y subsidios por desempleo. En cuarto lugar, en los casos en los que se haya agotado la prestación o subsidio de desempleo, si se está inscrito como demandante de empleo. Por último, la figura residual, para quienes no cumplan ninguno de los supuestos anteriores y siempre que sean de nacionalidad española, de un Estado Miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza, o extranjeros con autorización de residencia, y que “podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente”. La condición de beneficiario de un asegurado la tendrán –siempre que residan en España– el cónyuge (o persona con análoga relación de afectividad), 29 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. ex-cónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes a su cargo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad grave. Esto plantea la cuestión de la exclusión parcial de los extranjeros. Desde los primeros desarrollos legales del artículo 43 de la Constitución se asumió como titulares a “todos los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional”. La discusión se planteó en los términos de si esto incluía a aquellos extranjeros que de hecho sean residentes pero en situación administrativa irregular (puesto que el artículo 1.3 LGS habla de los “extranjeros no residentes” entre los cuales sin duda están los transeúntes, pero seguramente también los residentes de hecho). Esta cuestión fue solucionada positivamente en el año 2000 mediante la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, al incluir a las personas en esta situación sin necesidad de que fuesen regularizados. Sin embargo, en 2012 el RDLMU excluye de la asistencia a los extranjeros extracomunitarios sin autorización de residencia salvo las urgencias por enfermedad grave o accidente, asistencia al embarazo, parto y postparto y a menores de 18 años en todos los supuestos. La quiebra del derecho en este punto es de un alcance difícil de exagerar: los representantes gubernamentales han argumentado ante las críticas recibidas que el modelo es el de la sustitución de la idea del derecho por la de la beneficencia, en la medida en que se traslada el tercer sector la cuestión de la asistencia a los excluidos. Se estima que afectará a más de medio millón de personas en un ejercicio de lo que se ha podido denominar xenofobia institucional, ya que la reforma intenta trasladar a la opinión pública la imagen demagógica –y esencialmente falsa– del inmigrante que abusa del sistema de salud. Distintas asociaciones y entidades han llamado a la desobediencia de una medida que plantea problemas de constitucionalidad y que es atentatoria de los derechos humanos, como ha advertido el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. 30 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Dichos problemas de constitucionalidad pueden venir por cuanto suponga una el problema no solo es la restricción injustificada de un derecho, pero también porque podría estar invadiendo restricción del derecho a la salud, sino competencias de Comunidades Autónomas que –como las de Cataluña, Aragón o País también un conflicto de Vasco– reconocen expresamente la universalidad del acceso. De hecho, sí que se ha competencias entre el Estado planteado la cuestión en estos términos. El gobierno de la Comunidad Autónoma del central y algunas País Vasco estableció por medio del Decreto 114/2012 que el ámbito subjetivo del Comunidades Autónomas. En derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública y gratuita se extiende también a los particular, regiones como extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España y a cualquier Cataluña, Aragón y el País Vasco han persona excluida de la condición de asegurado ni de beneficiario. Y lo hizo estimando establecido el acceso que con ello está cumpliendo un mandato constitucional derivado del artículo 43 CE26. universal a la salud, incluso Ello ha derivado en un conflicto de competencias planteado ante el Tribunal para los extranjeros en Constitucional todavía no resuelto. Sin embargo, sí que ha habido un pronunciamiento situación irregular, del Tribunal en el auto 239/2012 de 12 de diciembre mediante el que se levanta reconociendo así un derecho parcialmente la suspensión de este Decreto. que consideran constitucional. El valor de la universalidad del derecho a la salud Cualquier examen del modo en que se presenta, se protege y se garantiza el derecho a la salud, tiene que detenerse en el examen de los sistemas de salud, de cuya estructura depende en buena medida el grado de protección que en un determinado contexto tenga el derecho a la salud, así como su configuración jurídica última. Los dos grandes modelos de generalización de la asistencia sanitaria y que siguen de alguna manera inspirando los modelos actuales son el llamado “modelo Bismark” o de Seguridad Social y el llamado “modelo Beveridge”, desarrollados respectivamente en Alemania a finales del siglo XIX y en Gran Bretaña en los años cuarenta del siglo XX. El modelo de seguridad social está históricamente vinculado con la “cuestión social” y con las tentativas de incorporar a la clase obrera y con ello reducir las posibilidades de cambios revolucionarios. Supone que los trabajadores cotizan obligatoriamente una parte de su salario para constituir un fondo de seguro que los atiende a ellos y a sus 31 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. familias. Tiene un carácter público, social y tendencialmente igualitario por cuanto las primas de los seguros dependen de factores como los ingresos, pero no de factores de riesgo como la edad o el historial médico. Como este sistema deja a una parte de la población fuera de su cobertura, los países europeos que lo aplican se han ido arbitrando diferentes mecanismos de inclusión. No obstante, el modelo que se considerará como el típicamente característico del “Estado de bienestar” de la segunda posguerra es el modelo de Sistema Nacional de Salud, o modelo “Beveridge” británico (denominado así por el informe Beveridge de 1942). No sólo es típico del Estado del bienestar, sino que sólo llega a ser posible por el carácter moderno del sistema impositivo británico, ya basado en aquel entonces – frente a otros países como la propia Alemania– en impuestos directos sobre la renta más que en impuestos indirectos o contribuciones a la seguridad social. Su origen está conectado también con la cuestión social. Cuando estalla la Segunda Guerra Mundial existía en Gran Bretaña la conciencia de una necesidad de cambio ante la evidencia de los resultados sociales traducidos en la mortalidad y morbilidad evitable como herencia de la Gran Depresión. El plan Beveridge, postulaba por ello que los británicos se consagrarían tanto más a los esfuerzos de guerra cuanto más percibieran que su gobierno se preocupaba por ellos y por preparar un mundo mejor. En lo que aquí nos interesa el informe establecía la necesidad de contar con un Sistema Nacional de Salud 32 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. que proporcione “tratamiento preventivo y curativo completo para todos los ciudadanos sin excepciones, sin límite de coste y sin barreras económicas en ningún punto que puedan retrasar el acceso al mismo”. En este sistema se parte de la universalización del derecho a la asistencia sanitaria, del que se reconoce que son titulares todos los habitantes del país. El sistema tiene una financiación vía Presupuestos Generales, y por lo tanto esencialmente mediante impuestos. Normalmente la provisión de servicios es pública o mayoritariamente pública mediante dispositivos asistenciales propios del Sistema y la prestación de servicios es gratuita en el momento del uso. Aunque eventualmente ambos modelos pueden llegar a niveles de cobertura similares, sus puntos de partida y sus consecuencias para el derecho a la salud son muy diferentes. En el modelo de seguridad social la universalidad es un punto de llegada al que eventualmente se puede llegar y probablemente no de forma completa. En el modelo del sistema nacional de salud, por el contrario, la universalidad es un punto de partida del modelo y con ello una exigencia del mismo. En la constitución española, como hemos visto, la seguridad social se recoge en un artículo diferente que el derecho a la salud y ello a pesar de que tradicionalmente el sistema de seguridad social se había venido ocupando de la gestión del sistema de salud. De hecho, en el artículo 41 no se alude en ningún momento a la salud. Todo ello, junto con su interpretación conforme a tratados internacionales de derechos, son razones para pensar que el diseño constitucional parece estar prefigurando el proceso de progresiva separación de las prestaciones sanitarias respecto a la seguridad social. Con ello se puede argumentar que el diseño constitucional es más acorde con la consolidación de un servicio público de salud con financiación y cobertura generales, tendente en este sentido hacia la universalización antes que por un Sistema de Seguridad Social que integre seguros de salud. 33 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Pero el ataque que se está realizando a la universalidad del derecho es de mayor calado todavía. Aunque en términos sociales su impacto no sea comparable, la reforma de 2012 excluye también a las personas con rentas altas o medias no derivadas del trabajo (sea por cuenta propia o ajena). En la medida en que el umbral de ingresos no ha sido determinado, no se puede cuantificar tampoco todavía su número. Sin embargo, sí que es necesario cuestionar la lógica subyacente –de marcado cariz demagógico– como es la apelación a que no han de ser beneficiarias aquellas personas que tengan capacidad autónoma suficiente para costearse un seguro privado. Este argumento pasa por alto que el sistema en su conjunto se financia mediante un sistema impositivo que debería ser, según la constitución, justo e “inspirado en los principios de igualdad y progresividad” (31 CE). Abrir esta vía puede conducir a una pérdida de la cohesión social, a una dualización del sistema y a una degradación de los servicios públicos de salud. Pero sobre todo rompe la lógica de derecho social universal a la que debería estar vinculado el derecho a la salud. Aunque se ha manejado de forma muy amplia, el argumento de que quienes tienen capacidad económica autónoma para acceder a unas determinadas prestaciones objeto de un derecho social, no deben ser titulares de ese derecho o beneficiarios del mismo, es un razonamiento muy débil y sobre todo rompe con la lógica asociada a los derechos (sociales o no), que es la de la universalidad. 1.3. Opinión pública sobre el Sistema Sanitario Español. Los estudios periódicos del CIS muestran que la sanidad es una de las áreas de mayor interés para los ciudadanos. Hasta la incorporación del trabajo como opción de respuesta en 2012, la sanidad era el área de mayor interés para los encuestados, claramente por encima del resto de grandes áreas de la política social, como la educación y las pensiones, y a amplia distancia de otras áreas de intervención del Estado como defensa, seguridad ciudadana o transporte. Ante la mejora del empleo 34 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. durante los últimos años de recuperación económica, en 2018 la sanidad vuelve a posicionarse en la primera posición entre las áreas de mayor interés para los ciudadanos. Cuando se pregunta a los ciudadanos por su valoración de los recursos destinados a las distintas áreas de la política pública, de nuevo se observa la gran prioridad dada por los españoles a las políticas sociales, en general, y a la sanidad, en particular. Durante la crisis se ha disparado el porcentaje de ciudadanos que creen que se dedican escasos recursos a las principales áreas de la política social. Así, durante los últimos cinco años en torno al 65 por ciento de los encuestados expresan que se dedican “muy pocos” recursos a la sanidad, porcentaje sólo superado por las pensiones en el año 2018 (69,8 por ciento). En definitiva, es patente que la sanidad es una de las áreas de la política pública a la que los ciudadanos le conceden más importancia. Además, durante la crisis, se detecta una opinión mayoritaria contraria a los recortes del gasto en las políticas sociales centrales, entre ellas, la sanidad. Centrando el análisis en la sanidad, según el Barómetro Sanitario (BS) de 2018, la mayoría de encuestados, dos de cada tres, considera que el sistema sanitario público funciona bien o bastante bien. En cuanto a la evolución de este indicador, se aprecia 35 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. que en el periodo 2012-2014, de descenso del gasto público en sanidad, los ciudadanos percibieron un empeoramiento del funcionamiento del sistema sanitario. Así, el porcentaje de encuestados que consideraban que el sistema sanitario “necesita cambios fundamentales” o que sería necesario “rehacerse completamente” pasó de un 27,1 por ciento en 2011 a un máximo de 36,2 por ciento en 2015; desde entonces ha descendido paulatinamente hasta el 30,9 por ciento en 2018. Cuando se les pregunta a quienes consideran que el sistema sanitario necesita cambios fundamentales o que necesita rehacerse completamente por cuáles son los principales problemas que deberían ser solucionados, las listas de espera son mencionadas por el 86,8 por ciento de los individuos, seguidas por la congestión de las urgencias (67,7 por ciento), el poco tiempo que dedican los profesionales a sus pacientes en las consultas (38,8 por ciento) y el copago de medicamentos (36,4 por ciento), según el BS de 2018. A pesar de lo anterior, el grado de satisfacción ciudadana con el sistema sanitario se ha mantenido relativamente estable durante la última década. En una escala de 1 a 10, en la que 1 significa “muy insatisfecho” y 10 “muy satisfecho”, la puntuación media se ha mantenido muy próxima al 6,5 desde 2008, aunque ligeramente por debajo en los años 2014 (6,31) y 2015 (6,38). Continuando con la satisfacción, en un extremo, el mayor grado de satisfacción se da en atención primaria, con una puntuación media en torno al 7,3 sobre 10 desde 2011. Aspecto reseñable en la medida que la atención primaria es considerada la Cenicienta del SNS en cuestión de gasto. En el otro extremo, el servicio de Urgencias es valorado con un 6,0. Entremedias se sitúan, con una valoración muy pareja, en torno a un 6,8, las consultas de atención especializada y la asistencia hospitalaria. Además, se aprecia que la satisfacción con las urgencias y los servicios hospitalarios se resintió ligeramente durante el periodo 2013-2015. 36 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Aunque tanto la valoración general del sistema sanitario público como de sus distintos servicios asistenciales se ha mantenido relativamente estable durante el periodo de crisis y austeridad, la percepción ciudadana sobre su funcionamiento empeoró notablemente. Durante el periodo de máxima presión sobre el gasto público, el porcentaje de ciudadanos que percibía un empeoramiento de los servicios asistenciales respecto a los últimos cinco años pasó de unas magnitudes muy reducidas, por debajo del 10 por ciento, a un 43,1 por ciento en urgencias, un 37,3 por ciento en consultas de atención especializada, un 35,6 por ciento en hospitalización y un 29,7 por ciento en atención primaria, en 2014. Porcentajes que remitieron levemente con el aflojamiento de la política de ajuste del gasto sanitario público desde entonces. A pesar de lo anterior, la percepción de la calidad de la atención recibida en cada uno de los servicios asistenciales no se resintió en gran medida durante ese periodo. La gran mayoría de usuarios consideran que la atención recibida fue buena o muy buena, por encima del 75 por ciento en todos los servicios asistenciales. No obstante, los órdenes de magnitud varían ligeramente entre servicios, entre el 85 por ciento y el 90 por ciento en atención primaria y hospitalización, algo inferior al 85 por ciento en atención especializada y entre el 75 por ciento y el 80 por ciento en Urgencias. Además, en la atención proporcionada, los profesionales de la sanidad pública reciben una buena valoración por parte de los usuarios. Así, en 2016, último dato disponible, el trato del personal sanitario en atención primaria se valora con un 7,72 sobre 10 y en consultas de especialistas y en hospitalización con un 7,37. Donde los usuarios más claramente percibieron un empeoramiento fue en las listas de espera. Así, el porcentaje de encuestados que consideraban que habían empeorado en el último año se disparó desde un 10 por ciento en 2010 a casi el 40 por ciento en 2014, remitiendo desde entonces hasta un 24 por ciento en 2018. No obstante, tal percepción no se corresponde con la evolución real de las listas de espera que no han dejado de crecer desde 2008. Según los Indicadores clave del SNS, el número de 37 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. pacientes en espera para una intervención quirúrgica no urgente por 1.000 habitantes pasó de 9,19 en 2008 a 13,13 en 2017 y el número de pacientes en espera para una primera consulta en atención especializada por 1.000 habitantes pasó de 37,48 a 45,87 durante el mismo periodo. Finalmente, más allá de las restricciones presupuestarias, una de las medidas introducidas por el Real Decreto Ley 16/2012 con repercusión estructural fue la reforma del sistema de copago farmacéutico, modificando la aportación del paciente según el nivel de renta e introduciendo una aportación del 10 por ciento para los pensionistas con unos topes máximos en función del nivel de renta. A este respecto, el grupo más numeroso de encuestados era el que estaba poco o nada de acuerdo en que el nuevo sistema de aportaciones fuese más justo que el anterior y que protegiese a grupos sociales desfavorecidos. De igual forma, los encuestados consideraban mayoritariamente que el nuevo sistema de aportaciones debería contemplar más tramos para una aportación más adecuada al nivel de renta. Lo único con lo que estaban mayoritariamente en sintonía con la reforma era en que contribuiría a evitar la acumulación de medicamentos en casa. Preferencias en la elección de servicios sanitarios públicos o privados Otro ámbito de gran interés es el de las preferencias ciudadanas entre los servicios sanitarios públicos y privados. Según los datos proporcionados por los BS, el 38 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. porcentaje de encuestados con seguro privado concertado individualmente pasó de un 7,9 por ciento en 2004 a un 13,7 por ciento en 2018, a los que hay que añadir un 3,5 por ciento de encuestados que disponen de un seguro médico concertado por su empresa en ese año. No obstante, las cifras proporcionadas por las aseguradoras dan un porcentaje algo más elevado, en torno al 20 por ciento. En 2018, las dos principales razones para contratar un seguro privado, teniendo ya un seguro público, fueron: “porque atienden con mayor rapidez que en la pública” (77,9 por ciento) y “porque se puede ir directamente al especialista sin consultar con el médico de cabecera” (37,3 por ciento). Por lo tanto, las listas de espera en los servicios sanitarios públicos son el principal incentivo a la contratación de un seguro privado. Según el BS de 2018, entre quienes son beneficiarios de la sanidad pública y de un seguro médico privado, si se presentara un parto el 47,3 por ciento acudiría a su seguro privado (frente a un 38,7 por ciento que acudiría a la sanidad pública). En el supuesto de una urgencia médica, un 49,6 por ciento acudiría a su seguro privado (un 43,4 por ciento a la sanidad pública). En el caso de presentarse un síntoma preocupante pero no urgente, el 59,5 por ciento acudiría a su seguro privado (el 33,9 por ciento a la sanidad pública). Por último, para el tratamiento para una enfermedad grave o compleja el 38,9 por ciento acudiría a su seguro privado (el 50,2 por ciento a la sanidad pública). Independientemente de disponer de un seguro privado, si se permitiese elegir el tipo de asistencia en los distintos servicios sanitarios, la mayoría de encuestados elegirían la atención pública, en torno a dos de cada tres en atención primaria, hospitalización y urgencias. En consultas especializadas la proporción es algo más baja, el 55 por ciento. No obstante, lo realmente llamativo es que, a pesar del fuerte estrés al que se sometió a la sanidad pública, el porcentaje de quienes optarían por la atención pública aumentó durante la crisis en todos los servicios sanitarios. 39 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Los aspectos que motivarían en mayor medida a los ciudadanos a elegir el sistema público son la tecnología y los medios disponibles, la capacitación del personal sanitario y la información recibida sobre su problema de salud. Por el contrario, los aspectos que decantarían la elección hacia el sistema privado son la rapidez en la atención y el confort de las instalaciones. En resumidas cuentas, la mayoría de ciudadanos españoles están con el sistema sanitario público en buenos tiempos y en los malos, especialmente en el supuesto de enfermedad grave, a pesar de las crecientes listas de espera. Una hipotética explicación, es que en momentos de crisis económica es posible que se valore más positivamente la existencia de servicios públicos en la medida en que la disponibilidad de renta disminuye y con ella la posibilidad de acceso a otros servicios sustitutivos de carácter privado. Equidad en la prestación de los servicios sanitarios La gran mayoría de encuestados consideran que ser hombre o mujer no es factor de trato diferenciado. De igual modo, también son una amplia mayoría quienes consideran que ni la edad ni el estatus socioeconómico influye en la prestación de servicios sanitarios y, en menor medida, ser nacional o extranjero. En cambio, solo el 40 por ciento de los encuestados considera que se prestan los mismos servicios si se vive en una zona rural o urbana, proporción similar a los que consideran determinante la condición de residencia legal. Respecto a este último aspecto, la residencia legal, la percepción de equidad en las prestaciones descendió acusadamente, 12 puntos porcentuales, tras la aprobación del Real Decreto Ley 16/2012 que supuso la ruptura de la lógica universalista del sistema al retirar el derecho a la prestación a los inmigrantes indocumentados de más de 18 años. Finalmente, la percepción de una mayor brecha de equidad viene determinada por la condición de residir en una u otra comunidad autónoma, aspecto que se acentúa durante la crisis. 40 Instituto Español de Formación Social. Queda prohibida la reproducción y/o difusión total o parcial sin autorización del autor. El Sistema Sanitario Español. Esa percepción mayoritaria de falta de equidad en las prestaciones sanitarias entre comunidades autónomas nos lleva a preguntarnos si los ciudadanos lo atribuyen a la gestión descentralizada del SNS. Tras la culminación del proceso de transferencia de las competencias en sanidad a todas las comunidades autónomas en 2002, el BS comenzó a preguntar por la percepción de la eficacia de la gestión descentralizada frente a la gestión centralizada. Así, durante los primeros años de funcionamiento completamente descentralizado del SNS el porcentaje de ciudadanos que consideraban que recibían una peor asistencia sanitaria cuando su gestión la realizan las comunidades autónomas era muy minoritario. Más de un tercio de los encuestados (en torno al 36 por ciento) consideraban que la asistencia sanitaria que recibían era igual que cuando la gestionaba la Administración General del Estad

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