Autolesiones en la Adolescencia: Una Conducta Emergente PDF

J. Fleta Zaragozano Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. 1 **Autolesiones en la adolescencia: una conducta emergente** Las autolesiones son todas aquellas conductas que implican la provocación deliberada de lesiones en el propio cuerpo sin finalidad suicida (NSSI: «Non-suicid...

J. Fleta Zaragozano Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. 1 **Autolesiones en la adolescencia: una conducta emergente** Las autolesiones son todas aquellas conductas que implican la provocación deliberada de lesiones en el propio cuerpo sin finalidad suicida (NSSI: «Non-suicidal SelfInjury») como por ejemplo cortes en la piel («Self-cutting»), quemaduras, golpes, arrancarse el pelo, punciones, arañazos, pellizcos y envenenarse, entre otros comportamientos anómalos. (1) **INCIDENCIA Y PREVALENCIA** Muchos de los datos sobre la incidencia se han obtenido en los servicios de urgencias de diversos hospitales, pero se cree que estos no son buenos estimadores del número real de adolescentes que realiza este tipo de conductas, ya que muchos de ellos no acuden a un servicio de urgencias. Además, los datos obtenidos de esta forma dependen en gran medida de los registros hospitalarios, y la validez de los mismos es cuestionable (1) En Inglaterra y Escocia se han llevado a cabo varios estudios en los que se estima que hasta 1 de cada 130 adolescentes puede autolesionarse. Se recogieron datos en un estudio de monitorización de conductas autolesivas en Oxford entre los años 1985 y 1995; la población diana incluía todos aquellos pacientes menores de 20 años que acudían al Hospital General de Oxford con autolesiones. Durante el tiempo que duró el estudio, 1.840 individuos acudieron al servicio de urgencias con autolesiones. Se observó que la incidencia aumentaba con la edad y que eran más frecuentes en mujeres que en hombres. Además, las mujeres acudían con más frecuencia que los hombres debido a ingestas medicamentosas: 91,2% de mujeres frente a 82,5% de hombres (1) La incidencia de autolesiones era más alta entre aquellos jóvenes diagnosticados de patología psiquiátrica, comparados con el grupo sin patología. La prevalencia era mayor entre aquellos jóvenes que padecían depresión, trastorno de conducta y trastorno de ansiedad. Asimismo, otros datos mostraron cómo las autolesiones eran más frecuentes en niños adoptados, niños que vivían con uno solo de sus padres y en aquellos que convivían con más de cinco hermanos. Se dan en un 4% de la población general, especialmente en la época de la adolescencia, llegando al 14-15%. Las tasas son más elevadas si se ha hecho alguna vez anteriormente y si nos referimos a la población psiquiátrica. Las mujeres se autolesionan más con cortes, los hombres con quemaduras. La frecuencia observada según el tipo de lesión es la siguiente: cortes en la piel (85%), quemaduras (30%), golpes (32%), arrancarse el pelo (7%), punciones, arañazos, pellizcos y envenenarse. (1). **CAUSAS Y MOTIVACIONES** Gran parte de las ocasiones se deben a una finalidad psicológica. La autodestrucción, que se manifiesta en cortes, quemaduras, rasguños, arañazos, tirones del pelo, golpes (sobre todo en la cabeza), cualquier forma de producción de dolor es una forma de expresar el sufrimiento, una forma no verbal de comunicación donde los sentimientos se transmiten visualmente a través del cuerpo. Generalmente se usa para liberarse de sentimientos de rabia, ira, tristeza, soledad, rencor y dolor emocional. Se efectúa para liberar las emociones que el auto agredido no puede expresar. A veces, ante el sentimiento de no estar vivo, los auto flageladores se cortan para cerciorarse de que siguen vivos (11). Este comportamiento se utiliza a veces para aliviar dolores emocionales fuertes, ya que es más fácil controlar el dolor físico que el emocional. La sensación de dolor produce una cierta liberación de ansiedad. Algunos adolescentes se realizan heridas (cortes o quemaduras, o hasta beber su propia sangre) en momentos de crisis o de sufrimiento, porque el dolor físico les ayuda a soportar su sufrimiento psicológico. En otras circunstancias la autoagresión se utiliza para sentir poder sobre uno mismo. La autoagresión está muy relacionada con las adicciones y trastornos de alimentación como bulimia y anorexia (12). También puede utilizarse la autoagresión como forma de demostrar públicamente el sufrimiento interno, de forma similar a la costumbre judía de «rasgarse las vestiduras» y «echarse ceniza sobre la cabeza». En este caso el objetivo último es la búsqueda de ayuda o comprensión. Se debe tener en cuenta que, si bien las autolesiones son una conducta parasuicida, no son una conducta suicida en sí. El suicidio suele intentar acabar con el sufrimiento, acabar con la vida (suelen preferir métodos indoloros o no violentos), mientras que la autolesión provoca un dolor o una distracción. **Podemos describir seis grupos de motivos para que alguien se autolesione**: --Para llamar la atención: las autolesiones son muy llamativas y hacen que los demás sientan la necesidad de estar pendientes de la persona por miedo a que lo vuelva a hacer, en algunos casos buscan atención, afecto, que se les escuche y que se haga lo que ellos quieren. Muchas veces se utiliza la lesión como amenaza («si me dejas me autolesionaré»...) o para culpar a la otra persona y hacer que se sienta mal. --Para castigarse: una baja autoestima, sentimientos de culpabilidad, de no ser merecedor de algo, de ser responsable por algo negativo, pueden llevar a la persona a pensar que son «malos» y que merecen un castigo. Muchas veces representan sentimientos de odio, rechazo o disgusto hacia uno mismo. --Para evadir un malestar emocional: el malestar físico (el dolor) tiene prioridad sobre cualquier otra sensación, detiene el proceso del pensamiento, interrumpe los sentimientos. Cuando sentimos dolor no pensamos en nada más, y esto es lo que se busca en estos casos de una autolesión. Cuando hay pensamientos negativos constantes, ansiedad, depresión, la persona puede lesionarse por el propio malestar que estos producen, pero también porque la autolesión bloqueará temporalmente esos pensamientos. Es una forma de controlar las emociones. Es como una válvula que libera esa tensión emocional. --Como conducta parasuicida: muchos suicidas habían llevado a cabo tentativas previamente. Por ejemplo, cortes en las muñecas previos al corte más profundo. A veces es para ver si son capaces, para saber qué van a sentir en el momento. A veces demuestra inseguridad y en el momento frenan la conducta antes de que sea letal. Se calcula que un 15% de las personas que se autolesionan tienen tendencias suicidas. --Para asumir un control sobre situaciones que sobrepasan a la persona: esto sería similar a lo que ocurre con la anorexia; en este tipo de conductas dañinas para uno mismo pueden influir sentimientos o necesidad de control, aun cuando uno no puede controlar a los demás o lo que le rodea, sí puede controlar su propio cuerpo. Esta necesidad de sentir control sobre uno mismo puede asociarse junto con los otros factores que hemos comentado e influir en la conducta autolesiva. --Por sentimientos de vacío crónico: muchas veces estos sentimientos de vacío, de que falta algo o de que no se puede sentir nada pueden ser muy frustrantes y llevar a la persona a desear sentir algo, por malo que sea. La autolesión causa dolor y sentimientos que pueden hacer que la persona los utilice para suplir esos episodios de vacío existencial, para hacerles sentir «vivos». **TRASTORNOS ASOCIADOS A LAS AUTOLESIONES** Como hemos referido anteriormente las autolesiones pueden aparecer por sí solas, pero pueden representar un problema más complejo de fondo: se estima que el 50% de las autolesiones están asociadas a un trastorno mental. Toda autolesión debe ser considerada y no ignorada, al menos hasta que se descarte algún peligro o que esto forme parte del tratamiento. Hay muchos trastornos en los que aparecen las autolesiones, el más común y el único que se considera como criterio de diagnóstico es el denominado trastorno límite de la personalidad. En este trastorno las autolesiones aparecen en un 70% de los pacientes y entre el 8 y 10% consuman el suicidio. En el trastorno de personalidad histriónica pueden aparecer autolesiones, aunque en este caso, es más probable que se asocien a una llamada de atención. También pueden aparecer en otros trastornos de personalidad (como el antisocial), en la depresión o en el trastorno bipolar; los sentimientos de malestar, en general, pueden acabar llevando a la persona a autolesionarse. Este fenómeno también puede verse en patología comparada. Tal es así que, en algunas especies animales, como en el perro o en las aves, también existen casos de autolesiones, en casos de zoocosis, como en procesos depresivos, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad y estrés. En estos casos se pueden observar mordeduras de las patas y de la cola, arrancarse el pelo, picotearse, golpearse la cabeza hasta producirse mutilaciones, morder los barrotes de la jaula y lesiones en los genitales. Las autolesiones pueden ocurrir en momentos o episodios de despersonalización en los que la persona no es consciente de lo que está haciendo. Así mismo, en ocasiones, en episodios psicóticos las voces pueden inducir a las autolesiones. Se asocia también con los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos por consumo de sustancias. Las autolesiones también pueden aparecer en el trastorno por estrés postraumático. Por último, añadir que, en una serie de enfermedades mentales, como la demencia y la esquizofrenia, así como en otros trastornos, como la discapacidad intelectual y el autismo, los afectados se producen a sí mismos daños sin ningún objetivo, sino a consecuencia de su enfermedad, y esta conducta también se considera autoagresión. Un caso paradigmático de autolesión es el paciente con el síndrome de Lesch-Nyhan, trastorno del metabolismo de las purinas producido por una deficiencia completa de hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa. Esta deficiencia es una alteración congénita de herencia recesiva ligada al sexo, con una prevalencia de un caso por cada cien mil recién nacidos vivos. En este caso los niños presentan una autoagresión compulsiva con pérdida tisular: empiezan a morderse los labios o sus dedos desde muy corta edad. **FACTORES PREDICTORES DE LAS AUTOLESIONES** Ninguno de estos factores enumerados predice por sí solo las autolesiones. Destacaremos los siguientes. Factores de riesgo: ser mujer, tener entre 15 y 25 años, vivir en una institución o centro y ser persona dependiente de alcohol o drogas. Factores precipitantes: «bullying», embarazo no desea - do, enfermedad física grave, divorcio de los padres o problemas familiares, abuso sexual, violencia doméstica, duelo, depresión, problemas económicos o en el trabajo, ansiedad, problemas en las relaciones sociales, suicidio o autolesiones de alguien cercano (este factor afecta más a los adolescentes), entre otros. El alcohol está presente en muchos de los períodos autolesivos, desinhibe y fomenta la conducta impulsiva por lo que es una nefasta combinación. Factores inherentes a la persona: baja autoestima, imagen corporal pobre o distorsionada, sentimientos de rechazo por parte de los demás o de ser diferente, ser una persona aislada, bajas habilidades sociales, diferencias culturales o raciales, mala adaptación al entorno, alto neuroticismo (como rasgo de personalidad) y presentar algún trastorno psicológico (tablas I y II) CLASIFICACIÓN, CRITERIOS Y OTRAS CARACTERÍSTICAS, SEGÚN DSM-5 Las autolesiones no suicidas están contempladas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5ª edición, actualizada y editada por la Asociación Americana de Psiquiatría y publicada en español en 2014(19). El tema se inscribe en la Sección III, que contiene «Medidas y modelos emergentes», con el título de «Afecciones que necesitan más estudio». En este apartado se incluyen afecciones que conviene seguir investigando en el futuro, con el fin de tomar decisiones acerca de su posible inclusión en las subsiguientes versiones del DSM. Así pues, los criterios que se aportan de esta afección no son definitivos ni oficiales en la actualidad por lo que se recomienda utilizarlos con cierta precaución ante propósitos clínicos. Los criterios propuestos para definir esta afección son los siguientes: 1\. En al menos 5 días del último año, el individuo se ha infligido intencionadamente lesiones en la superficie corporal que suelen producir sangrado, hematoma o dolor, como por ejemplo cortar, quemar, pinchar, golpear, frotar en exceso, etc., con la expectativa de que la lesión solo conllevará un daño físico leve o moderado (es decir, sin intención suicida). 2\. El individuo realiza los comportamientos autolesivos con una o más de las siguientes expectativas: 2.1. Para aliviar un sentimiento o estado cognitivo negativo. 2.2. Para resolver una dificultad interpersonal. 2.3. Para inducir un estado de sentimientos positivos. 3\. Las autolesiones intencionadas se asocian con, al menos, una de las siguientes: 3.1. Dificultades interpersonales o sentimientos o pensamientos negativos, tales como la depresión, la ansiedad, la tensión, el enfado, el sufrimiento generalizado o la autocrítica, que tienen lugar en el período inmediatamente anterior al acto autolesivo 3.2. Un período de preocupación con el comportamiento que se pretende realizar que es difícil de controlar y que aparece antes de realizar el acto. 3.3. Pensamientos acerca de autolesionarse que aparecen frecuentemente, incluso cuando no se actúa. 4\. El comportamiento no está aceptado socialmente, como por ejemplo «piercings», tatuajes, parte de un ritual religioso o cultural, y no se limita a arrancarse una costra o morderse las uñas. 5\. El comportamiento o sus consecuencias provocan malestar clínicamente significativo o interfieren con las áreas interpersonal, académica u otras áreas importantes del funcionamiento. 6\. El comportamiento no aparece exclusivamente durante los episodios psicóticos, el delirium, la intoxicación por sustancias o la abstinencia de sustancias. En individuos con un trastorno del neurodesarrollo, el comportamiento no es parte de un patrón **TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS AUTOLESIONES. PAUTAS DE ACTUACIÓN** Las autolesiones son un problema importante que requiere ayuda profesional. Es probable que la persona no lo haya contado por vergüenza, culpa o miedo a lo que pensarán los demás. A veces temen que se les ingrese en el hospital. Debemos mostrarnos comprensivos y dejar que la persona nos pueda hablar de su problema. Si lo ha estado ocultando está claro que no era para llamar la atención. Deben percibir la gravedad de la situación, pero desde el apoyo. Debemos saber que el hablar de ello no va a empeorar el caso, es más, le va a permitir a la persona utilizar una vía de expresión o liberación diferente a la habitual (las lesiones). Debemos decirle que queremos ayudarle, que cuenta con apoyo y que ir a hablar con un psicólogo o psiquiatra no implica que se le vaya a ingresar, esto solo se realiza en casos graves o cuando hay un peligro para la persona. Las personas que se autolesionan no suponen un peligro para los demás, no son agresivos (por regla general) hacia los demás ni van a hacernos daño. Es cierto que puede que acaben autolesionándose en nuestra presencia, pero lo más probable es que lo hagan de todas maneras, con lo que nuestra presencia, en todo caso, puede ayudar. En algunas ocasiones se indicarán ISRS (antidepresivos) por su función reguladora de la serotonina y del estado de ánimo (alteración asociada a estos episodios). Los niveles de serotonina bajos se asocian a las autolesiones, impulsividad y agresividad. También pueden estar indicados los antipsicóticos. El tratamiento de los procesos desencadenantes puede ser fundamental, como en el caso del autismo, depresión, esquizofrenia, tendencias suicidas, trastornos alimentarios, trastorno bipolar, trastorno del control de impulsos y trastorno límite de la personalidad. La terapia psicológica deberá ser imprescindible. Desde ella se abordarán técnicas conductuales y cognitivas que modificarán la conducta y los pensamientos asociados a ella y nos permitirán entender por qué la persona empezó a autolesionarse. Solo el 10% de personas que se autolesionan pide ayuda, el resto sufren en silencio. **PREVENCIÓN** A continuación, se exponen algunas estrategias que pueden servir en el momento de necesidad para evitar autolesionarse. Algunas permitirán canalizar la ira, otras, sentir la sensación de una lesión sin llevarla a cabo realmente: pintar con un bolígrafo rojo la piel en lugar de cortarla, cubrir con vendajes el lugar donde le gustaría cortarse, crear una herida con maquillaje, golpear una almohada o saco de boxeo, hacer ejercicio físico, gritar o hacer mucho ruido, hablar con un amigo (no necesariamente de la autolesión), pintar o hacer algo artístico que represente nuestros sentimientos en ese momento, coger cubitos de hielo con la mano, romper algo que no sea valioso (sin hacernos daño), por ejemplo una revista, una caja de cartón, una sábana vieja; pinchar globos, dibujar en las caras de la gente en las revistas, chutar fuerte un balón contra una pared, dar palmadas hasta que pique la mano, masajear en lugar de lesionar la zona, morder algo muy picante o amargo (limón, guindilla), depilarse con cera, pintarse las uñas, ordenar el armario por colores, contar hasta 100 o 500, contar las baldosas, luces, etc, disfrazarse, jugar a un videojuego, aprender palabrotas en otro idioma, entre otras muchas posibilidades. A. Terapia basada en solución de problemas Estrategia basada en que el individuo tiene un déficit en su capacidad para resolver problemas de otra manera. Primera fase: el terapeuta ayuda al paciente a identificar y definir los problemas y los factores que contribuyen al mismo. Segunda fase: el terapeuta ayuda al paciente a generar soluciones al problema identificado («brainstorming»). Tercera fase: el terapeuta apoya al paciente en decidir cuál es la mejor solución desde un punto de vista cognitivo y conductual. B. Terapia Cognitivo Conductual Abordaje similar al llevado a cabo en casos de depresión. Se basa en la idea de que la forma en que el individuo interpreta acontecimientos está relacionada con el ánimo y el comportamiento. El objetivo es cambiar el contenido cognitivo del comportamiento suicida y el afecto asociado al mismo. C. Entrenamiento en habilidades sociales Objetivo: conseguir que el adolescente se comunique de una forma más efectiva con aquellas personas con las que se encuentra en desacuerdo. A menudo se utilizan técnicas de role-play. Objetivos secundarios: mejorar la asertividad y la confianza en uno mismo, sobre todo en situaciones sociales. D. Reconocimiento y control de la ira Objetivo: reconocer y controlar los sentimientos de ira antes de que la conducta se agrave y se provoquen autolesiones. Se emplean técnicas como «termómetro de sentimientos» y «distracción» tras identificar sentimientos que están llegando al punto de «sin retorno». E. Terapia de Familia A menudo se emplea un enfoque educacional, cuyo objetivo es la solución de conflicto intrafamiliar y la mejora en las habilidades de comunicación. Un estudio casos control aleatorizado muestra cómo las terapias familiares breves en el domicilio de los pacientes NO son más efectivas que un número reglado de sesiones en un entorno clínico.