Posttraumatische Belastungsstörung (PDF)

Posttraumatische Belastungsstörung (Kapitel 51) „Seit dem Überfall bin ich ein völlig anderer Mensch geworden“, berichtet ein 60‐jähriger Mann, „abends liege ich im Bett und dann kommen diese Gedanken und Bilder, und dann liege ich ewig wach. (...). Wenn ich irgendwo bin, und es gibt ein plötzliches...

Posttraumatische Belastungsstörung (Kapitel 51) „Seit dem Überfall bin ich ein völlig anderer Mensch geworden“, berichtet ein 60‐jähriger Mann, „abends liege ich im Bett und dann kommen diese Gedanken und Bilder, und dann liege ich ewig wach. (...). Wenn ich irgendwo bin, und es gibt ein plötzliches Geräusch, dann zucke ich zusammen. (...) Man kann’s nicht abstellen. (...)“ Zitat Fallvignette: Hecker & Maercker, 2015 Traumadefinition (DSM‐5) Konfrontation mit tatsächlichem/drohendem Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt auf eine/mehrere der folgenden Arten: 1. Direktes Erleben eines/mehrerer traumatischer Ereignisse 2. Persönliches Erleben eines/mehrerer traumatischer Ereignisse bei anderen Personen 3. Information über traumatisches Erleben (in Form von Gewalt oder Unfall) einer nahestehenden Person 4. Wiederholte/extreme Konfrontation mit aversiven Details von traumatischen Ereignissen → Merke: Im DSM‐IV noch vorhanden, aber im DSM‐5 gestrichen: subjektives, emotionales Kriterium: Erleben von intensive Furcht, Hilflosigkeit, Entsetzen > Kein Trauma: Scheidung, Arbeitsplatzverlust, Mobbing, Diagnose einer lebensbedrohenden Krankheit. Traumadefinition (ICD) > ICD‐10: Belastendes Ereignis mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmass (kurz‐ oder langanhaltend), welche(s) bei fast jedem tiefe Verzweiflung auslösen würde. Im ICD-11 gestrichen Problem dieser Definition: auch «mildere» Formen von Traumata können PTSD auslösen. > ICD‐11: Situation/Ereignis extrem bedrohlicher oder entsetzlicher Natur. > Kein Trauma: Scheidung, Arbeitsplatzverlust, Mobbing, Diagnose einer lebensbedrohenden Krankheit. Traumatypen Abbildung: Prof A.Maercker, 2009 Aspekte des intrusiven Wiedererlebens > Normales Erinnern episodischer Gedächtnisinhalte: mit Bewusstsein, dass Erinnerungsvorgang im Gang ist («mentalen Zeitreise») > Intrusionen: bewusstes Erleben des Erinnerungsvorgangs fehlt. → Eindruck des Wiedererlebens, «Hier‐und‐jetzt»‐Qualität → meist in Form kurzer, sensorischer Teilaspekte → inklusive zugehöriger emotionaler & körperlicher Reaktionen → inklusive ursprünglicher Bewertungen → aktivierbar durch Trauma‐assoziierte Reize Intrusionen + Dissoziation (Derealisation/Depersonalisation): Flashbacks → zeitliche, örtliche Orientierung geht verloren, ganzheitliches Wiedererleben. > > Bewusste Erinnerung ≠ intrusive Inhalte Dissoziation: vgl. auch Erläuterung in Hoyer & Knappe, 2020, S. 1163 Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Trauma‐ und belastungsbezogene Störungen (DSM‐5) > > > > > Reaktive Bindungsstörung Beziehungsstörung mit Enthemmung Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen Besonderheit: Verweis auf ursächlichen Faktor in den Kriterien (APA, 2015) Posttraumatische Belastungsstörung (DSM‐5) A. Vorliegen eines Traumas: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt (→vgl. Traumadefinition nach DSM‐5) B. Intrusives Wiedererleben (Trauma‐bezogen, Beginn nach Trauma). C. Anhaltende Vermeidung von Trauma‐bezogenen Reizen D. Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) E. Veränderungen des Erregungsniveaus und der Reaktivität (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) F. Störungsbild (Kriterien B, C, D, E ) dauert länger als 1 Monat. G. Störungsbild verursacht Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen. H. Störungsbild ist nicht Folge einer physiologischen Substanz/eines medizinischen Krankheitsfaktors. (APA, 2015) Posttraumatische Belastungsstörung (DSM‐5) intrusives Wiedererleben A. Vorliegen eines Traumas: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt (→vgl. Traumadefinition nach DSM‐5) B. Intrusives Wiedererleben (Trauma‐bezogen, Beginn nach Trauma). C. Anhaltende Vermeidung von Trauma‐bezogenen Reizen In Form von (mind. 1): Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung ‐ unwillkürlich aufdrängende belastende Erinnerungen (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) (Intrusionen) D. E. F. G. H. Veränderungen des Erregungsniveaus und der Reaktivität ‐ Trauma‐bezogene Albträume (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) ‐ Dissoziative Reaktionen (z.B. Flashbacks) Störungsbild (Kriterien B, C, D, E‐ ) dauert länger als Monat. Konfrontation mit1 Hinweisreizen führt zu psychischer Belastung (intensiv und anhaltend) Störungsbild verursacht Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen. ‐ Konfrontation mit Hinweisreizen führt zu körperlicher Reaktion. Störungsbild ist nicht Folge einer physiologischen Substanz/eines medizinischen Krankheitsfaktors. (APA, 2015) Posttraumatische Belastungsstörung (DSM‐5) Vermeidung A. Vorliegen eines Traumas: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt (→vgl. Traumadefinition nach DSM‐5) B. Intrusives Wiedererleben (Trauma‐bezogen, Beginn nach Trauma). C. Anhaltende Vermeidung von Trauma‐bezogenen Reizen D. G. Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) In Form von (mind. 1): der Reaktivität Veränderungen des Erregungsniveaus und(bzw. ‐ Vermeidung Bemühung) von belastenden Trauma‐bezogenen (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) Erinnerungen, Gedanken oder Gefühlen. ‐ Vermeidung (bzw.als Bemühung) Störungsbild (Kriterien B, C, D, E ) dauert länger 1 Monat. von Trauma‐bezogenen Dingen in der Umwelt, die Trauma‐bezogene Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle hervorrufen. Störungsbild verursacht Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen. H. Störungsbild ist nicht Folge einer physiologischen Substanz/eines medizinischen Krankheitsfaktors. E. F. (APA, 2015) Posttraumatische Belastungsstörung (DSM‐5) Veränderung von Kognition und Stimmung A. Vorliegen eines Traumas: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt (→vgl. Traumadefinition nach DSM‐5) B. Intrusives Wiedererleben (Trauma‐bezogen, Beginn nach Trauma). C. Anhaltende Vermeidung von Trauma‐bezogenen Reizen D. Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) E. In Form von des (mind. 2): Veränderungen Erregungsniveaus und der Reaktivität (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) ‐ Trauma‐bezogene Erinnerungslücken (Dissoziative Amnesie). ‐ Anhaltende negative bezüglich Selbst, Andere oder Umwelt. Störungsbild (Kriterien B, C,Überzeugungen/Erwartungen D, E ) dauert länger als 1 Monat. ‐ Anhaltende verzerrte Kognitionen hinsichtlich Ursache & Folgen → inadäquate Schuldzuschreibung Störungsbild verursacht Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen. ‐ Andauernder negativer emotionaler Zustand Störungsbild ist nicht Folge einer physiologischen Substanz/eines ‐ Interessensverlust oder Rückzug von wichtigen Aktivitäten medizinischen Krankheitsfaktors. ‐ Gefühle der Abgetrenntheit oder Entfremdung von anderen. ‐ Anhaltende Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden F. G. H. (APA, 2015) Posttraumatische Belastungsstörung (DSM‐5) Veränderung des Erregungsniveaus A. In Form von (mind. 2): Vorliegen eines Traumas: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt (→vgl. Traumadefinition nach DSM‐5) ‐ Reizbarkeit und Wutausbrüche B. ‐ Riskantes oder selbstzerstörerisches Intrusives Wiedererleben (Trauma‐bezogen, BeginnVerhalten nach Trauma). ‐ Hypervigilanz Anhaltende Vermeidung von Trauma‐bezogenen Reizen ‐ Übertriebene Schreckreaktionen C. D. Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung ‐ Konzentrationsschwierigkeiten (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) ‐ Schlafstörungen. E. Veränderungen des Erregungsniveaus und der Reaktivität (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) F. Störungsbild (Kriterien B, C, D, E ) dauert länger als 1 Monat. G. Störungsbild verursacht Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen. H. Störungsbild ist nicht Folge einer physiologischen Substanz/eines medizinischen Krankheitsfaktors. (APA, 2015) Posttraumatische Belastungsstörung (DSM‐5) A. Vorliegen eines Traumas: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt (→vgl. Traumadefinition nach DSM‐5) B. Intrusives Wiedererleben (Trauma‐bezogen, Beginn nach Trauma). C. Anhaltende Vermeidung von Trauma‐bezogenen Reizen D. Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) E. Veränderungen des Erregungsniveaus und der Reaktivität (Trauma‐bezogen, Beginn/Verschlimmerung nach Trauma) F. Störungsbild (Kriterien B, C, D, E ) dauert länger als 1 Monat. G. Störungsbild verursacht Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen. H. Störungsbild ist nicht Folge einer physiologischen Substanz/eines medizinischen Krankheitsfaktors. (APA, 2015) Komplexe PTBS (nur im ICD diagnostizierbar) > > Folge von wiederholten oder langandauernden traumatischen Ereignissen Neben den Symptomen der PTBS gekennzeichnet durch Affektregulationsstörungen, negative Selbstwahrnehmung, Beziehungsstörungen «Aber irgendwie bin ich auch als Mensch völlig schmutzig und verdorben. Ich ziehe die anderen mit in den Dreck. Ja, ich habe damals auch den M., der eigentlich ein guter Mensch war, kaputt gemacht, der hat ja viel geheult wegen mir … Meine Gefühle sind ein Scheißdreck. Ich kann nichts damit anfangen. Ich liege immer falsch damit. Die [Menschen, die] mir gut sind, auf die werd’ ich unglaublich aggressiv und verletzend, da geht’s mir erst gut, wenn’s denen schlecht geht. Und andersrum…» Hecker & Maercker, 2015 Komplexe PTBS > > Folge von wiederholten oder langandauernden traumatischen Ereignissen Neben den Symptomen der PTBS gekennzeichnet durch Affektregulationsstörungen (z.b. Abkapselung oder Überschwemmt werden), negative Selbstwahrnehmung (bis hin zu autdestruktiven Impulsen), Beziehungsstörungen (z.b. Schwierigkeiten zu Vertrauen oder problematische regulation von Nähe‐Distanz) → Im ICD‐11 neu aufgenommen → Im ICD‐10 ähnliches Störungsbild als «andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung» (F62.0) diagnostizierbar → Im DSM‐5 diskutiert, aber nicht als eigenständige Diagnose aufgenommen Hecker & Maercker, 2015 Zusatzinformation bei Interesse → pdf «Müller_2009_Kasuistik» im Ordner «Zusatzmaterial bei Interesse» auf Ilias Akute Belastungsstörung (DSM‐5) (APA, 2015) Zusatzinformation Akute Belastungsstörung (DSM‐5) Symptome des B‐Kriteriums Wiedererleben 1. Wiederkehrende, unwillkürlich sich aufdrängende belastende Erinnerungen (Intrusionen) an das /die traumatischen Ereignisse. 2. Wiederkehrende, belastende Träume, deren Inhalte und/oder Affekte sich auf das/die traumatischen Ereignisse beziehen. 3. Dissoziative Reaktionen (z.B. Flashbacks), bei denen die Person fühlt oder handelt, als ob das/die traumatischen Ereignisse sich wieder ereignen. 4. Intensive oder anhaltende psychische Belastung bei der Konfrontation mit inneren oder äusseren Hinweisreizen, die einen Aspekt des oder der traumatischen Ereignisse symbolisieren oder an Aspekte desselben/derselben erinnern. Negative Affektivität 5. Anhaltende Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden. Dissoziative Symptome 6. Veränderte Wahrnehmung der Umwelt oder der eigenen Person als Realität (z.B. die Person sieht sich aus der Perspektive eines anderen, fühlt sich wie betäubt, nimmt alles in Zeitlupe wahr). 7. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des/der traumatischen Ereignisse zu erinnern. Vermeidung 8. Bemühungen, belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle, die sich auf das/die Ereignisse beziehen oder eng mit diesem/diesen verbunden sind, zu vermeiden. 9. Bemühung, Dinge in der Umwelt zu vermeiden, die belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle hervorrufen, die sich auf das/ die Ereignisse beziehen oder eng mit diesem/ diesen verbunden sind. Erhöhtes Arousal 10. Schlafstörungen. 11. Reizbarkeit und Wutausbrüche. 12. Übermässige Wachsamkeit (Hypervigilanz). 13. Konzentrationsschwierigkeiten. 14. Übertriebene Schreckreaktionen. (APA, 2015) Anpassungsstörung (DSM‐5) (APA, 2015) Fallvignetten A) B) C) Winter, Samstag Nacht. Ein Auto kommt an vereister Stelle von der Landstrasse ab, knallt gegen einen Baum. Von den 5 Insassen (alles junge Männer) verstirbt einer an der Unfallstelle. Der leicht verletzte Fahrer läuft mit Platzwunde und nur mit einem Schuh auf der Landstrasse auf und ab, gestikuliert mit zitternden Händen und sagt immer wieder «…bin doch ganz normal gefahren». In den folgenden Nächten kann er nicht schlafen, tagsüber ist er schreckhaft und reizbar, meidet soziale Kontakte und läuft stundenlang ziellos durch die Wohnung. Eine 36‐jährige verheiratete Mutter von zwei kleinen Kindern berichtet, dass es ihr recht gut ging, bis sie vor vier Wochen erfuhr, dass ihr Mann eine andere Partnerin kennen gelernt habe und die Scheidung wünsche. Aktuell suche er eine eigene Wohnung. Seit diesem Ereignis fühle sie sich verzweifelt, sei häufig gereizt, habe starke Ängste vor der Zukunft, könne schlecht schlafen und müsse häufig weinen. Der 56‐jährige Patient musste als Zugbegleiter mehrere Unfälle miterleben. Seit dem letzten Vorfall leide er unter starken Albträumen und könne nicht mehr schlafen. Er sei leicht ablenkbar und unkonzentriert, ungeduldig und leicht reizbar, ertrage keine Menschenmengen mehr und bleibe am liebsten Zuhause. Aber auch hier kämen ihm immer wieder die Bilder des letzten Vorfalles. Zum Bahnhof könne er gar nicht mehr gehen. Schon in der Nähe bekäme er Panik. Auch eine geschlossene Schranke an einem Bahnübergang löse so starke innere Spannung aus, dass er sofort umdrehen müsse. Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? (Differential)Diagnostik PTBS Diagnostik: > > Diagnosestellung mit klinischen Interviews (SKID, CAPS) Fragebögen zur Erfassung von Schweregrad & relevanten Merkmalen (z.B. Impact of Event Scale (IES‐R): Intrusion, Vermeidung, Hyperarousal) Differentialdiagnostik: > > > Wenn der Stressor die Trauma‐Kriterien nicht erfüllt: Anpassungsstörung Wenn Symptome kürzer als 1 Monat: Akute Belastungsstörung Depression: teilt einige Kriterien (Schlaf, Konzentration, Reizbarkeit), Intrusionen sind aber spezifisch für PTSD, und der Rückzug dient bei PTSD typischerweise der Trigger‐Vermeidung, während er bei der Depression eher mit z.B. Antriebslosigkeit zusammenhängt. Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Epidemiologie PTBS > Abhängig von Auftretenswahrscheinlichkeit eines Traumas, wofür es regionale Variationen gibt: → Europa (D): 24% → USA: > 50% → (Bürger)Kriegsgebiete: annähernd 100% > 10‐20% der traumatisierten Personen entwickeln PTBS. Rate schwankt je nach Trauma Typ: gewalttätige & sexuelle Übergriffe: 55% Verkehrsunfälle: 7% > Lebenszeitprävalenz PTBS in Allgemeinbevölkerung (USA): 7% > Geschlechterverhältnis PTBS (F:M): 2:1 → Frauen häufiger Opfer der pathogeneren Traumata Verlauf PTBS > Schweregrad der Symptomatik schwankt > Verlauf unterschiedlich 20% Remission innerhalb 1 Jahr 50% innerhalb 4 Jahre > 30% chronisch > Komorbidität sehr häufig: >79% ‐ Affektive Störungen ‐ Substanzkonsumstörungen ‐ Angststörungen Entstehung häufig nach PTBS Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Multifaktorielle Bedingungen der PTBS z.B. Alter Bildung Geschlecht Früheres Trauma Psychische Störung Soz‐ökonom. Status z.B. Traumastärke Peritraumatisches Erleben Psychische und soziale Prozesse = Reaktion währendz.B. Trauma z.B. Coping soziale Unterstützung (emotional, kognitiv, physiologisch) z.B. Todesangst; sich‐Aufgeben; Negative Interpretation von Trauma, ersten Symptomen & Reaktionen des tendenziel aussagekräftiger Umfelds; Starke physiologische Erregung vgl. 51.4.1, Abbildungen: Explosm.net Multifaktorielle Bedingungen der PTBS z.B. Alter Bildung Geschlecht Früheres Trauma Psychische Störung Soz‐ökonom. Status z.B. Traumastärke Peritraumatisches Erleben Psychischeund und soziale sozialeProzesse Prozesse Psychische z.B.Coping Coping z.B. z.B.soziale sozialeUnterstützung Unterstützung z.B. Vermeidung psychosoziale Belastung tendenziel aussagekräftiger vgl. 51.4.1, Abbildungen: Explosm.net Multifaktorielle Bedingungen der PTBS Abbildung Wittchen & Hoyer, 2011, nach Marcker, 2009 Emotional‐Processing Theorie (Foa & Rothbaum) Traumatische Erinnerungen: Furchtstrukturen > Trauma‐bezogene Reize sind in einem hoch assoziativen Netzwerk verknüpft mit… > …behavioralen & physiologischen Reaktionen → Aktivierung von Stressachse (Cortisol, Adrenalin, Noradrenalin) und Amygdala führen zu starken, leicht abrufbaren Verknüpfungen > …subjektiver & emotionaler Bedeutung → es existiert ein grosses, schnell aktiviertes Netzwerk, welches starke Reaktionen hervorruft >«kalte» (neutrale) Kontextinformationen sind kaum mit den Elementen des Furchtgedächtnisses assoziiert, diese Organisationsebene fehlt. Emotional‐Processing Theorie (Foa & Rothbaum) Abbildung: Jacob, Wilker, Isele, 2017 Multifaktorielle Bedingungen der PTBS Wittchen & Hoyer, Abbildung 45.1, nach Marcker, 2009 Kognitives Model der chronischen PTBS (Ehlers & Clark) Traumagedächtnis: starkes Priming, primär perzeptuelle Verarbeitung, geringe Elaboration und Kontextualisierung: unorganisiert Dysfunktionale Interpretation von Trauma und Konsequenzen erschweren gelungene Verarbeitung («Mir kann so etwas jederzeit wieder passieren») Eindruck aktuell anhaltender Bedrohung legt emotionale Reaktion (Angst, Scham, Ekel, Ärger) nahe. Sicherheitsverhalten & Vermeidung zielt auf kurzfristige Reduktion des Bedrohungserlebens, verhindert aber Veränderung von Traumagedächtnis und Interpretationen vgl. auch Hoyer & Knappe, 2020, S. 1171; Abbildung Wittchen & Hoyer, 2011, nach Ehlers & Clark, 2006 Multifaktorielle Bedingungen der PTBS Wittchen & Hoyer, Abbildung 45.1, nach Marcker, 2009 Aetiologie: Psychobiologie > > > > Neuroendokrinologie: ‐ Hypothalamus‐Hypophysen‐Nebennierenrinden Achse (HHNA): → Hypocortisolismus (= verringerte basale Kortisolkonzentration) und dysfunktionale Feedbackschlaufe innerhalb der HHNA bei PTBS → Zusammenhang von HHNA mit Gedächtnisprozessen könnte dysfunktionales «Trauma‐Gedächtnis» erklären. Relativ unspezifisch innerhalb Angsterkrankungen Psychophysiologie: Erhöhtes autonomes Arousal, starke Schreckreaktion und verringerte HRV, erhöhtes Risiko für Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen Funktionelle Neurophysiologie ‐ Hyperaktivität in Amygdala ‐ Hypoaktivität in medialem PFC ‐ Veränderte Konnektivität Neuroanatomie: ‐ Verringertes Volumen in Hippocampus und Amygdala, verminderte weisse Substanz in frontalen Bereichen.