L'obturation canalaire (PDF)

Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie L’OBTURATION CANALAIRE I. Introduction 1. Objectifs Grâce à la mise en forme canalaire, les produits d’irrigation ont pu diffuser dans une grande partie du ré...

Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie L’OBTURATION CANALAIRE I. Introduction 1. Objectifs Grâce à la mise en forme canalaire, les produits d’irrigation ont pu diffuser dans une grande partie du réseau canalaire (désinfection) et un espace a été ménagé pour permettre l’obturation. L’obturation a pour objectif de consolider dans le temps l’asepsie (relative) obtenue par la mise en forme et l’irrigation canalaires. Objectif : prévenir les réinfections en scellant l’endodonte (= supprimer le vide endodontique et assurer l’étanchéité et l’herméticité canalaire pour prévenir les infiltrations bactériennes). 2. Limite de l’obturation Limite apicale idéale du scellement : constriction apicale  Si sur-obturation : Le dépassement de matériau d’obturation est indésirable. Lorsque le matériau d’obturation va au-delà du foramen apical il entraîne une augmentation de l’inflammation et le retard ou des troubles de la cicatrisation. De plus, il est lié à un joint apical déficient, favorisant les réinfections.  Si sous-obturation : Une obturation insuffisante est le résultat d’une préparation incorrecte et/ou d’une densité ou longueur insuffisante de l’obturation. Lorsque l’obturation est trop courte, elle laisse des microorganismes et leurs toxines dans le canal, ce qui peut entretenir une inflammation péri-apicale, et donner lieu par la suite à des abcès apicaux, cellulites, etc. 1/25  Schémas réalisés par Pr Minoux, adaptés par Dr Ehlinger PLAN Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie 3. Prérequis à l’obturation - Canal cliniquement propre, absence de traces d’exsudat, de pus ou de sang ou lorsqu’une pointe de papier stérile est insérée dans le canal sans dépasser la LT - Canal inodore : Absence d’odeur de nécrose qui témoignerait de bactéries/tissus nécrotiques résiduels - Canal sec : asséché avec pointes de papier stériles après l’irrigation finale - Asymptomatique Actuellement, la dent ne doit plus être asymptomatique avant l’obturation. En revanche, l’impossibilité de sécher le canal (persistance d’un saignement, exsudat inflammatoire ou écoulement purulent) est une contre-indication à l’obturation définitive, qui doit être différée à une séance ultérieure. II. Matériaux d’obturation 1. Cahier des charges - Mise en place tridimensionnelle aisée → matériau que l’on puisse facilement manipuler et qui peut être facilement fabriqué avec des dimensions différentes. - S’étaler sur la dentine et sceller les anfractuosités → pour ne laisser aucun espace libre entre le matériau d’obturation et la dentine. - Durabilité → non soluble au contact des fluides biologiques - Antiseptique ou impropre à la colonisation bactérienne - Radio-opaque → pour permettre d’évaluer la qualité de l’obturation à la radiographie - Biocompatibilité → car il y a toujours un contact avec le parodonte. - Réintervention aisée → facile à enlever malgré sa durabilité car il est parfois nécessaire de désobturer une dent traitée endodontiquement. 2/25 I. INTRODUCTION 1. Objectifs  Maintien asepsie obtenue par MEF + irrigation  Objectifs :  Scellement étanche de l’endodonte  Enfermer les pathogènes résiduels  Prévention des infections 3 I. INTRODUCTION Illustrations issues de Endodontie, Principes et pratiques 2. Limite  Limite apicale idéale du scellement : constriction apicale Surextension Sous-obturation Abcès apicaux, Rapports cellulites…. anatomiques 4 I. INTRODUCTION 3. PRÉREQUIS Canal cliniquement propre Asymptomatique Canal inodore Canal sec 5 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie 2. Historiquement Historiquement après la mise en forme, l’endodonte était scellé avec une pâte antiseptique injectée dans le canal. L’obturation avec des pates endodontiques n’est plus recommandée car : - Absence de contrôle de la longueur d’obturation (injection imprécise) - Rétraction de prise : la pâte est liquide à l’injection. En durcissant elle a tendance à se rétracter et donc créer des vides dans le canal - Toxicité des ingrédients - Matériaux résorbables qui se dégradent dans le temps - Lacunes : bulles dans les matériaux qui laissent des vides (colonisation bactérienne possible) Le matériau d’obturation idéal n’existe pas. Aujourd’hui, l’association d’un matériau solide et d’un ciment fluide est recommandée. 3. Matériaux solides A. Resilon (matériau non recommandé) Le principe est d’utiliser un corps principal d’obturation (Resilon) constitué d’une résine polymère de polyéther thermoplastique, présenté sous forme de cône, collé à l’aide d’un adhésif de type SAM2, comprenant un primer (Epiphany primer) et un ciment de collage (Epiphany Sealer). Les avantages seraient d’optimiser l’étanchéité grâce à l’utilisation d’un adhésif dentinaire, de renforcer la structure de la dent du fait du collage et d’être parfaitement compatible avec les restaurations corono-radiculaires collées. Néanmoins, les études à ce sujet sont contradictoires. Le système adhésif utilisé serait particulièrement soluble et se dégraderait dans le temps.  Ce système a beaucoup de faiblesses, les résultats sont controversés : actuellement son utilisation n’est pas recommandée. 3/25 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie B. Pointe d’argent (obsolète) A l’époque on disait que l’argent était antiseptique grâce au phénomène d’électrolyse. Les canaux étaient obturés avec des pointes d’argent. Mais : - Les pointes d’argent ont été conçues pour correspondre au diamètre du dernier instrument utilisé à la LT. Leur adaptation serait idéale si la forme de la préparation était strictement conique à section rigoureusement circulaire à l’apex, mais ce n’est jamais le cas. Elles laissent donc des vides dans l’obturation. - Preuves limitées de l’effet antiseptique de l’argent dans le canal - Toxicité vis-à-vis des tissus péri-apicaux en cas de corrosion - Pointes d’argent difficiles à extraire des canaux à cause de l’importance des contacts contre les parois qui génèrent des forces de friction élevées.  L’utilisation des pointes d’argent n’est plus recommandée en endodontie. C. Gutta-percha : a. Composition : - Oxyde de zinc : 60-70% - Gutta-percha naturelle (résine de palaquium) : 15-20% - Radio-opacifiant et colorant : 10-20% - Cire : 2-4% b. Propriétés physico-chimiques : - Plasticité : on peut la déformer facilement et elle garde la forme donnée. Elle est suffisamment rigide pour être insérée dans le canal mais elle peut être condensée de diverses manières pour épouser la forme du canal. - A conserver au frais pour éviter qu’elle ne s’oxyde, ce qui la rendrait cassante - Sa dilatation thermique importante impose de maintenir une pression verticale pendant le temps de refroidissement pour éviter qu’elle ne se contracte et laisse des espaces vides avec la dentine - Faible conductivité thermique : La chaleur ne se transmet pas d’une extrémité à l’autre du cône - Désobturation facile : soit mécaniquement soit à l’aide de solvants tels que l’eucalyptol. 4/25 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie c. Propriétés biologiques : - Pas stérilisable (à 134°C car elle fond à 80°C) mais on peut décontaminer dans l’alcool, de la chlorhexidine ou l’hypochlorite de sodium. - Impropre à la colonisation bactérienne du fait de l’absence d’anfractuosité et à cause de la présence d’oxyde d’eugénol - Insoluble, imperméable et non résorbable (non dissoute au contact des fluides de la cavité buccal) - Non irritante par sa composition. Mais si elle appuie mécaniquement sur le parodonte (sur-obturation) l’action mécanique provoquera une inflammation. - Pas d’allergie/intolérance connue A d. Forme : - Cônes (A) - Cône de gutta autour d’un tuteur plastique (permet B de chauffer la gutta et de l’introduire chaude dans A le canal) (B) C - Carpules (injection en consistance cire fondue) La gutta est injectée sous forme liquide pour durcir dans le canal (C) Figure 1 : Illustrations issues de l'ouvrage Il existe différents types de cônes : Cohe's Pathway of the pulp 10th Edition - Normalisés : c’est-à-dire avec des diamètres apicaux et des conicités connues (A) - Non normalisés : (pour technique Step-back) xfine, fine, medium, large (B) - Adaptés aux systèmes : dont les dimensions correspondent exactement aux : dimensions des instruments du système concerné (ex F1, F2 etc…) (C) Figure 2 : cônes normalisés avec conicités de 6% et diamètre de 0,15mm à 0,40mm (couleurs selon norme IS0). b Cônes non normalisés extra fines, fines, fines-medium, medium, large, extra large (diamètres apicaux et conicité inconnues) c) Cônes respectant les dimensions du F1, F2 et F3 (illustrations issues de l’ouvrage Cohe's Pathway of the pulp 10th Edition) 5/25 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Cahier des charges  Mise en place tridimensionnelle aisée Le matériau  Mouillabilité d’obturation idéal  Durabilité n’existe pas.  Antiseptique ou impropre à la colonisation bactérienne => association  Radio-opaque matériau solide +  Biocompatible ciment fluide  Réintervention 6 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Pâtes endodontiques  Absence de contrôle de la longueur d’obturation  Rétraction de prise  Toxicité des ingrédients  Matériaux résorbables  Lacunes Non recommandées 7 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Résilon  Résine polymère de polyester thermoplastique  Cône ou bâtonnet  Collé → Résultats controversés Non recommandé 8 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Cônes d’argent Non recommandés 9 Illustrations issues de Endodontics (Castelluci)) Illustrations issues de Endodontie, Principes et pratiques II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Gutta Percha  Composition :  Oxyde de zinc : 60-70%  Gutta-percha naturelle : 15-25%  Radio-opacifiants et colorant : 10-20%  Cire : 2-4% 10 Palaquium II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Gutta Percha  Propriétés physico-chimiques :  Plasticité  Dilatation thermique importante  Faible conductibilité thermique  Désobturation facile 11 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Gutta Percha  Propriétés biologiques :  Pas stérilisable  Impropre à la colonisation bactérienne  Insoluble, imperméable  Non irritante  Non résorbable  Pas d’allergie connue 12 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Gutta Percha Formes :  Cônes  Cônes avec tuteur  Carpules (injection) 13 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Gutta Percha Forme :  Cônes  Normalisés  Non normalisés : Fine, medium, large…  Adaptés aux systèmes 14 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Gutta Percha Inconvénients :  Adhérence dentinaire nulle → Pas d’étanchéité  Mouillabilité dentinaire faible → n’obture pas les anfractuosités  Fluidité limitée → insertion sous contraintes 15 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie Inconvénients : - Adhérence dentinaire nulle (aucun lien entre la dentine et la Gutta-percha) = pas d’étanchéité donc les bactéries peuvent s’infiltrer entre la gutta et la dentine - Mouillabilité dentinaire faible = n’obture pas les anfractuosités, laisse des vides au niveau des parois - Fluidité limitée : insertion sous contrainte avec risque de déformation de la gutta Solutions aux inconvénients : ciment de scellement - Légèrement adhérents à la dentine → joint - Mouille/s’étale sur la dentine (obture les anfractuosités) - Fluide (pratique pour l’insérer dans le canal) - Lubrifiant → facilite l’insertion du cône de Gutta 4. Ciments de scellement A. Cahier des charges - Biocompatible : Ne devrait pas être cytotoxique pour les tissus périapicaux - Absence de rétractation : Le ciment doit présenter une stabilité dimensionnelle ou même s’expandre légèrement pendant la prise pour combler les lacunes et entre la dentine et la gutta - Prise lente : au moins 10 min pour avoir le temps d’insérer les différents cônes (dents pluriradiculées) et de vérifier qu’ils soient à la LT - Adhésion : joint étanche entre dentine et gutta - Radio-opacité : le ciment doit être visible à la radio mais sans masquer les lacunes au niveau de la gutta (il doit donc être moins radio-opaque que la gutta) - Absence de coloration de la dent (les anciens ciments rendaient la dent grise) - Solubilité dans des solvants spécifiques : doit pouvoir être dissout par des solvants si une désobturation est nécessaire - Insolubilité dans les fluides biologiques : ne devraient pas se résorber avec les liquides tissulaires. En réalité, ils sont tous plus ou moins solubles au contact des tissus biologiques - Bactériostatiques : pour limiter la croissance bactérienne dans l’endodonte Il n’existe pas de ciment de scellement idéal. 6/25 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION  Solutions : ciments de scellement  Adhésion à la dentine  Mouillabilité  Fluide  Facilite l’insertion du cône de gutta 16 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Ciments de scellement Cahier des charges  Biocompatibles  Absence de coloration  Absence de rétraction de prise  Solubilité dans les solvants  Prise lente  Insolubilité dans fluides biologiques  Adhésion (joint étanche)  Bactériostatiques  Radio-opacité 17 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Ciments de scellement Ciment oxyde de zinc – eugénol (ZoE)  Mélange poudre : oxyde de zinc et liquide : eugénol  Bonne mouillabilité  Adhésion dentinaire  Action antiseptique  Soluble dans l’eucalyptol par exemple 18 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Ciments de scellement Ciment oxyde de zinc – eugénol (ZoE)  Sensibles à l’humidité  Contraction de prise  Solubilité  Toxicité  Attention aux adjuvants 19 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Ciments de scellement Ciment oxyde de zinc – eugénol (ZoE)  Consistance idéale :  Consistance crème épaisse après spatulation  Ne pas goutter lorsqu’on retourne la spatule. -> Sinon trop d’eugénol (augmente la toxicité et la solubilité) 20 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Ciments de scellement Autres ciments possibles:  Résines époxy : Mélange pâte-pâte (AH Plus)  Ciments à base de silicates de calcium  Ciments à base d’hydroxyde de calcium (Sealapex) : mais grande solubilité 21 II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Ciments de scellement Ciments non recommandés :  Ciments verre ionomères  Ciment à base de gutta-percha  Résines dures (type bakélite)  Ciments méthyl polysiloxane 22 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie B. Brève présentation des ciments les plus courants a. Ciment oxyde de zinc – eugénol (ZoE) Utilisé historiquement, il demeure une solution robuste, fiable avec une toxicité limitée. Présentation : mélange poudre : oxyde de zinc et liquide : eugénol. Avantages : matériau semi rigide sous forme de cone qui s’insère ds le canal et même taille - Bonne mouillabilité que instrument de mise en forme - Adhésion dentinaire utilisé ciment autour pour adhérer au paroi dentinaire - Action antiseptique ZoE : le plus utilisé - Soluble dans l’eucalyptol par exemple Inconvénients : - Sensible à l’humidité : doit être appliqué dans un canal sec - Rétraction de prise lors du durcissement : ce qui laisse des vides. Pour cette raison, le maître-cône doit être parfaitement adapté pour utiliser la plus fine couche de ciment possible entre la gutta-percha et la dent - Solubilité non négligeable aux fluides biologiques, d’où la nécessité d’un cône adapté dans la région apicale - Toxicité modérée qui peut être majorée en fonction des adjuvants. - Attention aux adjuvants : il n’est pas nécessaire d’ajouter des antibiotiques ou anti-inflammatoires, il faut prendre les ciments oxydes de zinc les plus purs - Spatulation doit être réalisée consciencieusement pour obtenir la consistance idéale : o Une texture crème épaisse o Qui ne goutte lorsqu’on retourne la spatule o Sinon c’est qu’il y a trop d’eugénol (augmente la toxicité et la solubilité et altère ses propriétés mécaniques), il faut alors ajouter de la poudre pour corriger la consistance 7/25 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie b) Autres ciments recommandés moins étanche sur le long terme - Résines époxy : mélange pâte-pâte. Ces ciments présentent de bonnes caractéristiques biologiques, ainsi qu’une adhérence et de stabilité physico- chimiques adaptées (AH Plus) - Ciment à base de silicates de calcium (novateur, cf cours DFGSO3) semblent présenter l’intérêt d’être bioactifs : Ils sont biocompatibles, ont des d’excellentes propriétés mécaniques (peu de rétraction de prise) et sont peu solubles. Cependant, leur dureté importante les rend impossibles à éliminer s’ils sont utilisés en l’absence de gutta-percha. - Ciments à base d’hydroxyde de calcium (Sealapex) : propriétés anti- microbiennes et étanchéité est acceptables à court terme. Mais ils présentent une grande solubilité (pas de stabilité à long terme), (utilisé en clinique car très facile à enlever pour rattraper les erreurs des étudiants). A éviter en cabinet. c) Ciments de scellement non recommandés - Ciment verre ionomère : idéal en OC mais pas en endo car trop dur : rendent la désobturation très difficile. Adhèrent à la dentine, mais pas à la gutta-percha et leur réaction de prise est perturbée en milieu humide, ce qui entraîne des défauts d’étanchéité - Ciment à base de gutta-percha : mouillabilité insuffisante, ne s’étale pas sur la dentine. - Résines dures (type bakélites) : totalement contre-indiquées car toxiques et désobturation très difficile - Ciments méthyl-polysiloxane : mouillabilité et adhérence dentinaire très insuffisantes Conclusion pour les matériaux de scellement : L’obturation est optimale quand elle implique un maximum de gutta-percha et un minimum de ciment. - La gutta percha est le matériau de choix pour réaliser le corps de l’obturation 8/25 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie - Gutta percha et ciment sont complémentaires pour réaliser l’obturation canalaire. - Si un ciment à base d’oxyde de zinc eugénol est utilisé, il faudra faire attention à éviter les adjuvants déconseillés. - D’autres ciments comme les ciments à base de résines époxy peuvent également convenir. - Certains nouveaux biomatériaux comme les ciments à base de silicate de calcium sont également très prometteurs. - Les systèmes impliquant des polymères collés sont polémiques. L‘obturation est idéale lorsqu’elle implique un maximum de gutta-percha et un minimum de ciment car il se dégrade avec le temps et il se rétracte lors de la prise. La gutta est un matériau biocompatible et difficile à coloniser pour les bactéries mais elle n’adhère pas à la dentine d’où le fait que l’on utilise du ciment pour faire le joint. Il existe de nombreuses techniques d’obturation différentes valides. En DFGSO2, la technique basique de condensation latérale à froid associée à une condensation axiale à chaud sera enseignée. 9/25 III. PROTOCOLE Radiographie maître-cône  Atteint constriction apicale  Adaptation aux parois canalaires  Pas de déformations => RX validée => Mettre le cône a décontaminer dans l’hypochlorite de sodium 33 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie III. Protocole Le choix et l’adaptation du maître-cône est une étape commune à toutes les techniques d’obturation. En plus d’être indispensable à l’étanchéité de l’obturation, c’est également l’occasion de vérifier la mise en forme canalaire. L'objectif est d’obtenir une adaptation parfaite du maître-cône sur les deux derniers millimètres apicaux. Dans le tiers moyen et médian, l’adaptation est obtenue par compaction du maître-cône avec ou sans cônes accessoires selon les techniques. 1. Adaptation du maître-cône A. Choix du maître-cône Il existe 3 types de cônes :  Cônes non-normalisés (peu utilisés actuellement) : cônes sans indication de leur conicité/diamètre. Ils sont caractérisés par un adjectif lié à leur dimension : extra- fine, fine, medium, large… Ils sont principalement utilisés dans la technique du step-back pour laquelle la conicité du canal dépend de la longueur à laquelle chaque lime a été utilisée et qui peut être très variable. Dans cette technique, la taille du cône est estimée en observant la morphologie du canal à traiter. (Exemple, ci-dessous, fine : dent à notre gauche, medium : dent du milieu, large : dent à notre droite) Figure 3 : Exemple correspondance entre des cônes non normalisés (de gauche à droite) : extra fines, fines, fines- medium, medium, large, extra large (illustration issues de l'ouvrage Cohe's Pathway of the pulp 10th Edition) et des dents à obturer. Le choix du cône se fait sur la base de l’observation clinique et dépend de l’expérience du praticien. 10/25  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie  Cônes normalisés dont la conicité (constante) et le diamètre sont indiqués sur la boîte. Il faut choisir le cône qui correspond aux dimensions du dernier instrument utilisé. diamètre et conicité adaptés Figure 4 : Exemple correspondance entre des cônes normalisés (Conicité 6%, diamètre correspondants à la norme ISO) (illustration issues de l'ouvrage Cohen's Pathway of the pulp 10th Edition) et le dernier instrument de mise en forme utilisés  Cônes adaptés au système/séquence utilisé(e) : dans le système ProTaper Universal les cônes adaptés possèdent la même couleur que le dernier instrument ProTaper Universal utilisé (F1 ou F2). Le cône a exactement les mêmes conicités et diamètres que le dernier instrument utilisé. 1 type de cône par séquence Figure 5 Cône jaune correspondant aux dimensions d’un F1, cône rouge correspondant aux dimensions d’un F2. (illustration issues de l’ouvrage Cohen's Pathway of the pulp 10th Edition) choisir le bon cône Attention : Choisir le cône adapté au dernier instrument utilisé ne suffit pas à garantir que le cône soit adapté au diamètre apical, car les morphologies canalaires varient (Cf cours anatomie canalaire). Il faut calibrer ce cône pour qu’il corresponde au diamètre de la constriction. B. Essayage du maître-cône a. Insertion Après avoir choisi le maître-cône, ce dernier est inséré dans le canal rempli d’hypochlorite de sodium à l’aide d’une précelle (ne pas manipuler le cône avec les doigts). Le cône étant plastique, il ne doit pas être forcé dans le canal, au risque de se tordre. Lorsque le cône rencontre une résistance à l’insertion (ie le cône ne peut pas descendre plus loin), il faut le saisir en appuyant la précelle contre le repère coronaire essayer le cône avant de l’induire de ciment ìrrigant pour limiter frottement et insérer jusqu’à LT 11/25 insérer le plus loin possible sans mesurer et faire marque à l’endroit ou cône arrive au repère coronaire II. MATÉRIAUX D’OBTURATION Obturation optimale = maximum de gutta-percha + minimum de ciment 23 III. PROTOCOLE Adaptation du maître-cône 1. Choix du maître-cône  Cônes normalisés : adaptation au dernier instrument utilisé 6% 6% 6% 24 III. PROTOCOLE Adaptation du maître-cône 1. Choix du maître-cône  Cônes adaptés à la séquence utilisée : Même couleur que le dernier instrument ProTaper utilisé (F1 ou F2) 25  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie et réaliser une petite marque sur le cône. Le cône est alors désinséré et placé dans la réglette endodontique et la longueur atteinte est mesurée. non déformé : contrôle visuel mais aussi contrôle tactile : b. Vérifications cliniques : « tug back » = verrou apical —> légère résistance - Le cône doit atteindre la LT (sans la dépasser). - Le cône doit suivre la trajectoire canalaire sans se gauchir (« se tortillonner »). Il peut cependant prendre la courbure du canal. Figure 6 : A gauche : cône adapté, atteint la LT, reste bloqué à la constriction apicale et ne se déforme pas. A droite, cône inadapté, se gauchit car il conicité et diamètre insuffisants pour s’appuyer correctement sur la matrice dentinaire (Issu de _Endodontie, Principes et _pratiques)  Contrôle visuel :  Pénétration du cône jusqu’à la LT  Cône non déformé  Contrôle tactile : « tug back » (=verrou apical) : créé par la friction entre le cône et les parois canalaires au niveau des 2 derniers millimètres apicaux. Cette résistance à la désinsertion indique qu’il y a adéquation entre le diamètre du cône et celui de la préparation (image ci-dessous). Figure 7 : A gauche : cône adapté dans le tiers apical (prêt pour l’obturation) l’adaptation dans la zone apicale s’oppose à la désinsertion du cône (tug-back), à droite, cône inadapté laissant de l’espace pour une recolonisation bactérienne. Le 12/25 cône avec précelle et pas avec les doigts : le ramollir à la chaleur  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie traitement endodontique (WJ Pertot et S Simon) Il faut porter un regard critique et objectif sur la longueur effectivement atteinte par le cône. S’il est trop long ou trop court, il faut réaliser les corrections nécessaires afin de permettre une obturation étanche et pérenne. problème de mise en forme c. Si MC trop court ou tordu : Revoir la préparation canalaire - Vérifier que le cône utilisé corresponde au dernier instrument utilisé. - Vérifier la perméabilité apicale : Avec une lime K10 que l’on emmène jusqu’à la LT+0,5mm, si on a effectivement un bouchon ou une butée il faut l’éliminer avec une lime K10 précourbée puis repasser la séquence ProTaper jusqu’à la LT. quitte à dépasser un peu - Vérifier la mise en forme en insérant le dernier finishing file utilisé (F1 ou F2) dans le canal. Il doit atteindre la LT passivement (sans pression importante ni mouvement de vissage). vérifier que F va jusqu’à LT vérifier conicité apicale et diamètre apicale RINCER ENSUITE POUR ENLEVER COPEAUX DENTINAIRES d. Si MC trop long - Vérifier que le cône utilisé corresponde au dernier instrument utilisé. rouge : F2 et jaune : F1 - Couper le cône pour qu’il s’arrête à la LT. Par exemple, si le cône dépasse la LT de 1mm, il faut couper 1mm à l’extrémité apicale du cône. Afin de faciliter la reproductibilité, on utilise la réglette d’endodontie qui possède une filière avec plusieurs trous de différents diamètres dans lesquels nous pouvons insérer notre cône et couper la partie qui dépasse à l’aide d’un bistouri (image ci- dessous) - Le cône peut également être coupé à main levée, mais utiliser la réglette endodontique permet de connaître le nouveau diamètre apical du cône et de pouvoir adapter un nouveau maître-cône de manière reproductible si 13/25 III. PROTOCOLE Essayage du maître-cône Essayage validé quand le maître-cône :  Atteint LT sans la dépasser Contrôle visuel  Non déformé  Contrôle tactile : « tug back » (=verrou apical) 27 III. PROTOCOLE Illustrations issues de Endodontie, Principes et pratiques Essayage du maître-cône Si MC trop court ou tordu : Revoir la préparation canalaire  Vérifier la perméabilité apicale : lime K10 → LT +0,5mm  Vérifier le diamètre apical : dernier finishing file utilisé → LT  Vérifier la conicité apicale : dernier finishing file utilisé → LT 28 III. PROTOCOLE Essayage du maître-cône Si MC trop long : Vérifier l’adaptation du cône  Cône adapté utilisé? Rouge pour F2, Jaune pour F1  Couper l’extrémité apicale du cône 29 III. PROTOCOLE Essayage du maître-cône ✓ Atteint LT sans dépasser ✓ Pas de déformation ✓ Tug back => Radiographie maître cône 32  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie nécessaire (si le cône tombe accidentellement par terre en clinique par exemple, ou si le cône est malencontreusement tordu lors de l’obturation. pousser au max le cône pour atteindre le blocage sinon problème quand on obture Figure 8 : Exemple d’adaptation d’un cône. Lors de la radio, le cône a été jugé trop long de 2,5mm. L’auteur observe que ces 2,5mm correspondent à la longueur qui dépasse lorsque le cône est inséré dans l’orifice de diamètre 0,30mm. En cas d’accident lors de l’obturation, un nouveau cône pourra être adapté en le coupant à un diamètre apical de 0,30mm. Illustration issue de l’ouvrage « Le traitement endodontique » (WJ Pertot et S Simon) Après avoir calibré le maître-cône, il faut recommencer l’essayage pour s’assurer qu’il reste bloqué à la LT cette fois. - S’il est trop court, c’est qu’il a été trop coupé. - S’il reste trop long, il faut à nouveau mesurer la longueur excédentaire et le couper à un diamètre apical supérieur (exemple : calibrer le cône à 0,40mm si le cône coupé à 0,35mm reste trop long).  Remarque : Dans le système ProTaper qui utilise des conicités variables, si un cône F2 est calibré à un diamètre supérieur à 0,40mm environ, la conicité sera décalée, par rapport à la mise en forme. Le cône bloquera coronairement à cause de la conicité et ne pourra pas atteindre la LT. Ce système ne permet pas d’adapter un cône F2 dans un canal avec un diamètre apical très large (dont le diamètre apical est supérieur à 0,4 au moment de l’obturation). Il faudra alors utiliser un cône F3 ou, à défaut, des cônes non-normalisés larges dont la conicité est constante.  Lorsque le cône atteint la LT sans pouvoir la dépasser et sans se gauchir, on réalise une radio maître-cône. 14/25  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie Il est inutile de réaliser une radiographie maître-cône si le cône n’est pas adapté cliniquement (trop court, trop long, gauchi ou sans verrou) C. Radiographie maître-cône atteindre LT sans dépasser pas de déformation Elle doit permettre de vérifier : tug back - La longueur atteinte par le maître-cône : En TP, l’objectif est que le cône soit au niveau de la constriction apicale (si visible), ou à défaut, du foramen apical (si visible), ou à défaut, au niveau de l’apex radiologique. - L’adaptation apicale du maître-cône : aucun espace ne doit être visible entre le maître-cône et les parois canalaires dans le tiers apical atteindre constriction apicale, adaptation aux parois canalaires, doit pas dépasser, pas de déformations Si ajustage correct :  Faire une marque coronaire en déformant le MC avec une précelle  Mettre le MC à décontaminer dans le l’hypochlorite de sodium à 2,5-3%. Il est également possible de décontaminer le cône dans de l’alcool modifié, ce qui facilite son insertion lors de l’obturation (étape suivante). à 70C°  On effectue alors le rinçage final à l’hypochlorite pour éliminer les bactéries en suspension et les débris dentinaires générés par la mise en forme. En clinique, on utilisera l’EDTA pour enlever la boue dentinaire et enfin on rincera soit à l'hypochlorite soit à la chlorhexidine pour éliminer les bactéries qui contaminent les parois canalaires, exposées par l’élimination de la boue dentinaire. En TP, on réalise uniquement un rinçage final à l’hypochlorite. jusqu’à 0.5 mm on accepte mais si cône dépasse : couper l’épaisseur : obturation va descendre un peu 15/25  Rinçage final NaOCl 2,5% + Activation Protocole possible Eliminer NaOCl EDTA 17% + Activation (1min) Eliminer EDTA NaOCl 2,5% ou CHX 2% + Activation Sécher le canal avec pointes de papier stériles 35  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie Une fois le MC adapté apicalement, il faut le compacter pour l’adapter coronairement. Pour les canaux fins (images du milieu et de droite), il est possible que le maître-cône remplisse presque parfaitement le canal, on réalisera alors directement la condensation axiale à chaud. Lorsqu’un espace subsiste dans le tiers médian, la condensation latérale est souhaitable (image de gauche). 2. Condensation latérale à froid et condensation axiale à chaud pleins de technique d’obturation : ICI 2 ÉTAPES Le but de cette technique est d’insérer un maître-cône de gutta parfaitement adapté dans le tiers apical. Puis, comme les tiers coronaire et médian ne seront pas toujours adaptés du fait des nombreuses morphologies canalaires, le maître-cône est compacté dans les tiers médian et coronaire avec un fouloir. L’espace libéré par cette compaction est alors comblé avec un autre cône. L’extrémité coronaire des cônes est ensuite coupée avec un instrument chaud et compactée dans la partie coronaire du canal. Noter qu’un défaut d’adaptation du cône dans les 2 derniers millimètres apicaux ne peut pas être comblé par une condensation latérale à froid ni axiale à chaud. Le protocole d’obturation canalaire avec la technique de condensation latérale à froid associée à une condensation axiale à chaud se compose concrètement des étapes suivantes : A. Choix du finger spreader (optionnel) B. Assèchement canalaire C. Scellement canalaire D. Condensation latérale à froid (optionnelle) E. Radiographie cônes accessoires (optionnelle) F. Condensation axiale à chaud 16/25  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie A. Choix du finger spreader (si condensation latérale nécessaire) presser cône contre paroi et presser le cône pour créer espace et placer 2ème cône à côté pour condenser Les finger spreader sont des compacteurs latéraux en nickel-titane ou en acier, lisses. Ils existent en 4 tailles : A, B, C, D (du plus fin au plus gros : jaune, rouge, bleu, vert (ils ne sont pas normalisés)) souvent en acier : légèrement pré courbé Le choix du fouloir est fonction de la taille du canal. casser l’instrument et casser la racine si trop fine Si la condensation latérale est nécessaire, le fouloir est essayé dans le canal avec un stop à la LT-2mm : Il doit aller sans contraintes dans le canal jusqu’au stop. Les finger spreaders en acier peuvent être pré-courbés. S’ils sont en nickel-titane, ils suivront la trajectoire canalaire. Aucune force ne doit être appliquée sur les parois lors de l’essayage. Figure 9 : essayage du finger spreader L’endodontie de A à Z 1. choix finger spreader quand canal humide → En pratique, on utilise surtout les finger spreaders bleu et et vide le rouge. 2. asséchement canalaire 3. scellement canalaire 4. condensation latérale B. Assèchement canalaire 5. radio 6. condensation axiale Dans le système ProTaper Universal, il existe des pointes de papiers stériles calibrées correspondant au dernier instrument utilisé (pointe de papier jaune → dimensions du F1 et du cône F1 // pointe de papier rouge → dimensions du F2 et du cône F2). Si le diamètre apical est large, il est préférable de calibrer la pointe de papier au diamètre du maître-cône pour qu’elle n’aille pas dans le péri-apex, ce qui aurait pour effet de faire saigner le parodonte. Figure 10 : Assèchement du canal (Illustration issue de l’ouvrage « Le traitement La dernière pointe de papier utilisée doit ressortir du canal endodontique » (WJ Pertot et S Simon)) sèche, propre et inodore. en passer 2 / 3 ; cône doit ressortir sec et incolore si jaune / sang : pas d’obturation possible 17/25  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie C. Scellement canalaire a) Préparation du ciment Le scellement du maître-cône n’est réalisé que dans un canal propre et sec. Le ciment de scellement est préparé selon les recommandations du fabricant. En TP, un ciment à base d’oxyde de Zinc – Eugénol (mélange poudre-liquide) sera spatulé sur la face dépolie (partie rugueuse) d’une plaque de verre de façon à casser les grains. La consistance adaptée est crémeuse sans grumeaux (crème épaisse). prendre pointe neuve et stérile enduit de ciment et mettre dans le canal mais peut laisser filament de papier : pas trop propre b) Insertion du ciment dans le canal Il existe différentes manières d’appliquer le ciment : Avec une pointe de papier calibrée et stérilisée, technique à éviter car on laisse des fibres de papier dans le canal, de plus le papier modifie la consistance du ciment en absorbant une partie du liquide qu’il contient. En appliquant le ciment sur la pointe du cône calibré préalablement décontaminé (autre que le maître-cône) afin de badigeonner le canal : c’est la meilleure technique. prendre le cône calibré : meilleure technique Ou encore sur la lime K stérile dont le diamètre apical est similaire au diamètre du maître-cône, l’inconvénient est qu’il faut utiliser lime K stérile (les limes utilisées pour la mise en forme ne peuvent pas être utilisées à cette étape. Le ciment doit être appliqué jusqu’à la LT. Pour garantir que le canal a été correctement badigeonné, il est préférable de répéter cette étape 2 fois. L’oxyde de zinc eugénol qui est légèrement toxique, il est inséré jusqu’à la LT et pas au-delà. Attention, Il faut absolument mettre du ciment de scellement car les cônes de gutta n’ont pas de propriété d’adhérence à la dentine : c’est le ciment qui permettra le scellement. 18/25  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie c) Insérer le cône Après avoir mis le MC dans l’hypochlorite ou l’alcool modifié et l’avoir séché à l’aide de la compresse stérile, il faut remettre du ciment sur la partie apicale et médiane du cône afin de faciliter le glissement de celui-ci dans le canal. Le MC doit être inséré lentement jusqu’à la LT Ne pas se précipiter car le ciment met plus de 15 minutes à prendre Il est crucial de vérifier que la marque sur le cône laissée par la précelle après validation de l’essayage soit positionnée au Figure 11 : Endodontie : Principes et Pratique niveau du repère coronaire qui correspond à la LT. 1 x LT atteinte : retirer sur 2 / 3 mm et faire mouvement de va et vient pr bien répartir ne pas plier le cône !!! faire radio intermédiaire pour vérifier D. Condensation latérale à froid (optionnelle) Un unique cône ne se suffit pas toujours pour combler l’entièreté du canal en particulier dans la partie coronaire et médiane. En DFGSO2, si lors de l’essayage du maître cône, un espace important demeure entre la gutta et la paroi médiane du canal, il faut utiliser réaliser technique de condensation latérale à froid. D’autres techniques seront enseignées au cours de vos études. Cette technique consiste à insérer le fouloir finger spreader choisi précédemment muni d’un stop à LT-2mm latéralement par rapport au maître-cône enduit de ciment. Le finger spreader sera amené jusqu’à la LT-2mm (au maximum), au moyen d’une pression apicale dans l’axe de la dent avec de légères rotations (Image de gauche). Il ne faut jamais appliquer de forces latéralement car cela peut fissurer la racine. La gutta sera compactée latéralement par la forme du finger spreader. Si la force est limitée et uniquement appliquée en direction apicale, le risques pour la racine sont limités. pas de pression sur les parois insertion lente, mouvement de rotation de 1/4 de tour Lorsque le fouloir ne progresse plus, il est désinséré puis l’espace laissé libre, est comblé par un cône accessoire avec une conicité proche de celle du fouloir enduit de ciment de scellement. Des cônes non calibrés « fines » peuvent faire office de cônes accessoires. enduire nouveau cône de gutta avec ciment 19/25 III. PROTOCOLE Images issues l’atlas de poche d’endodontie, Flammarion (R. Beer) Condensation latérale à froid et axiale à chaud 36 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud 1. Choix du finger spreader 2. Assèchement canalaire 3. Scellement canalaire 4. Condensation latérale 5. Radiographie 6. Condensation axiale 37 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Choix du finger spreader Illustrations issues de L’endodontie de A à Z (Stéphane Simon) Finger spreader  Insertion passive LT-2mm passivement  Peuvent-être précourbés  Pas de pression sur les parois 38 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Images issues de Le traitement endodontique, Quintessence internationale (WJ Pertot et S Simon) Assèchement Canalaire  Pointes de papier stériles normalisées  La dernière pointe de papier doit être sèche, propre et inodore 39 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Scellement canalaire Préparation du ciment  Mélange poudre-liquide ou pâte-pâte  Sur plaque en verre, côté dépoli 40 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Images issues de Le traitement endodontique, Quintessence internationale (WJ Pertot et S Simon) C) Scellement canalaire Ciment inséré dans le canal  Pointe de papier calibrée  Cône calibré comme le MC  Lime K stérile dont le diamètre correspond au F1 ou F2 41 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Images issues de Le traitement endodontique, Quintessence internationale (WJ Pertot et S Simon) Scellement canalaire Insérer le cône  Enduire les 3mm apicaux de ciments  Insérer lentement et passivement le MC jusqu’à la LT  Vérifier que la marque sur le cône soit positionnée au niveau du repère coronaire 42 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Images issues l’atlas de poche d’endodontie, Flammarion (R. Beer) Condensation latérale Insertion du fouloir  Insertion lente  Avec mouvement de rotation  Jusqu’à la LT-2mm  Sans pression latérale pression axiale uniquement 43 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Condensation latérale Images issues l’atlas de poche d’endodontie, Flammarion (R. Beer) 44 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Images issues l’atlas de poche d’endodontie, Flammarion (R. Beer) Condensation latérale Eventuellement : radiographie 45 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Condensation latérale Illustrations issues de L’endodontie de A à Z (Stéphane Simon) 47 Condensation latérale à froid et compaction axiale à chaud Condensation axiale à chaud Illustrations issues de L’endodontie de A à Z (Stéphane Simon) 51 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie Occasionnellement, un second cône accessoire peut être introduit dans le canal. C’est parfois le cas des incisives et canines maxillaires qui ont un seul canal large. Ainsi, il faut reprendre le fouloir, l’insérer latéralement par rapport aux 2 cônes précédents (du même côté de la dent et le pousser en direction apicale (il progressera moins). Enfin, il faudra retirer le fouloir et, dans l’espace laissé libre, insérer un cône accessoire. Avec le système ProTaper, utilisant des cônes larges, il est exceptionnel de pouvoir mettre plus de 2 cônes accessoires. max 2 cônes possibles Figure 8 : Illustration de la région apicale après insertion d’un cône Figure 7 : Représentation d’une prémolaire lors de la compaction latérale. A gauche : Le accessoire. Le cône accessoire, fouloir est essayé dans le canal vide. Milieu : le fouloir est inséré latéralement au maître n’atteint pas la LOT (S. Simon, cône. A droite : Un cône accessoire est introduit dans l’espace libéré par le fouloir. L’endodontie de A à Z) S.Simon, Endodontie, 2nd Edition Il n’est pas nécessaire d’amener le finger spreader jusqu’à la LT-2mm. Il peut être désinséré avant si sa progression le long du maître-cône est difficile. En revanche il doit impérativement rester en deçà de la LT -2mm puisque, seul le maître-cône atteint la LT. Toujours respecter les consignes suivantes lors de l’utilisation d’un finger spreader : - Insertion lente avec mouvement de rotation - Jusqu’à la LT-2mm maximum - Sans pression latérale pression axiale uniquement 20/25  Radiographie post-opératoire  Obligation légale  Objectif : Obturation dense et homogène jusqu’à la LT sur tous les canaux  Critères à observer : - Longueur - Densité homogène - Adaptation aux parois - Qualité de la compaction coronaire 52 Radiographie post-opératoire 53 Radiographie post-opératoire 54  IV. CRITÈRES DE RÉUSSITE  Immédiat :  Obturation dense et homogène sur toute la longueur  Présence de symptômes quelques jours après pas inquiétante.  A long terme :  Cliniquement : dent asymptomatique  Radiologiquement :  Guérison des lésions pré-existantes  Absence de nouvelles lésions 55  CONCLUSION  Obturation = étape ultime du TE  Prérequis : canal correctement préparé avec + conicité régulière et un foramen étroit  Combinaison matériau stable mécaniquement (gutta) + un ciment adhérant à la dentine.  Restauration coronaire étanche et fonctionnelle +++ 57 IV. CRITÈRES DE RÉUSSITE Radio pré-op Radio post-op Contrôle à 6 mois 56  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie E. Éventuellement : radiographie cône accessoire en place (optionnelle) En TP, il est possible de prendre une radiographie des cônes accessoires pour regarder si l’obturation est dense et complète. Cette radio permet d’ajouter des cônes accessoires si l’image n’est pas assez dense ou encore de désobturer en tirant simplement les cônes si le MC dépasse la LOT. Cette radiographie n’est pas réalisée en clinique. décapiter le cône F. Condensation axiale à chaud A faire que la condensation latérale à froid ait été nécessaire ou non. Lorsque l’obturation est dense dans les tiers médians et apicaux, on passe à la condensation de la partie coronaire du canal, il s’agit de réaliser une condensation axiale à chaud. Elle est réalisée avec des fouloirs de Machtou qui sont des fouloirs doubles avec : Figure 12 : Fouloir pour compaction axiale à chaud. ▪ Une extrémité pointue que l’on chauffe A : extrémité pointue, à chauffer, B. Extrémité plate pour compacter la gutta (Cohen's Pathway of the jusqu’à ce qu’elle devienne rouge pour pulp, 10th Edition) couper la gutta puis ramollir sa portion coronaire avant de la compacter (Fig. 12A) ▪ Une extrémité plate qui sert à compacter axialement la Gutta (Fig. 12B) ▪ Attention à ne jamais chauffer la partie plate car ça la rend fragile et Figure 13 : A gauche : La gutta est coupée avec déformable. l’extrémité pointe du fouloir, chauffée à blanc. A droite : La gutta est compactée avec l’extrémité plate. (Illustration issue de l’ouvrage « L’endodontie de A à venir appuyer sur le cône avec fouloir de Machtou Z » (S. Simon)) prendre bonne taille car si trop fin : on s’enfonce et peu de condensation 21/25 si large : on crée beau plateau  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie La condensation axiale à chaud se fait selon le protocole suivant - Chauffer la partie pointue du fouloir de Machtou à rouge - Couper les cônes qui dépassent dans la chambre - Chauffer la partie pointue du fouloir de Machtou à blanc à nouveau - Mettre la partie chaude au contact de la gutta au niveau des orifices canalaires pour la ramollir. - Compacter la gutta coronaire ramollie avec la partie plate du fouloir de Machtou. chauffer QUE extrémité pointue et pas la plate Il faudra répéter l’opération de chauffer et compacter plusieurs fois jusqu’à obtenir l’étanchéité coronaire. Attention à ne pas s’enfoncer sur plus d’un ou deux millimètres dans la gutta avec le fouloir chaud. En effet ces fouloirs ne gardent pas la chaleur ; un fouloir pas assez chaud colle à la gutta et risque de désinsérer le cône lorsqu’on enlève le fouloir de la dent. Cette opération modifierait l’emplacement des cônes en raccourcissant l’obturation. Nb : en TP et en clinique, on utilise de plus en plus de fouloirs chauffants pour sectionner les cônes. Le fouloir de Machtou ne sert alors qu’à compacter la gutta avec sa partie plate. 3. Radiographie post-opératoire C’est une obligation légale. On vérifie que l’obturation soit radio-opaque, dense et homogène jusqu’à la LT sur toutes la longueurs (pas de vacuités pariétales et centrales) dans tous les canaux. 4 points à vérifier sont donc : - Absence de radioclartés : Absence de vacuités dans le corps ou à l’interface du matériel d’obturation et de la paroi dentinaire - Densité : La densité de l’obturation doit être uniforme de la région coronaire à l’apex - Longueur : le matériau doit s’étendre depuis la limite coronaire jusqu’à la constriction apicale (pas de sous-obturation ni de dépassement) pas d’espace paroi / obturation LT sans bulle et uniforme radio opaque / clair 22/25  Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie - Conicité : Les contours de l’obturation doivent reproduire ceux des préparations des canaux radiculaires. cicatrice et qlq douleurs si dépasse A noter qu’il est possible que le ciment fuse dans le péri-apex. Si le ciment est résorbable, il sera éliminé par l’organisme. Cependant si c’est le MC qui dépasse alors il faut désobturer et reprendre l’obturation pour qu’elle s’arrête à la constriction apicale. Pour différencier le ciment du MC dans le péri-apex il faut observer la radio. Si la substance diffuse de manière dispersée comme un nuage (ciment) ou si au contraire la substance est compacte et dans la continuée du MC, il s’agit probablement de gutta. Le dépassement du cône au-delà de la constriction apicale est dû à une mauvaise estimation de la LT ou à une absence verrou apical. Ce dépassement est susceptible de provoquer une inflammation du parodonte, d’empêcher la guérison des tissus péri-apicaux et d’entraîner des douleurs. 4. Critères de réussite du traitement endodontique A. Immédiatement Radiologiquement : Obturation dense et homogène jusqu’à la LT dans tous les canaux Cliniquement : La présence de douleurs modérées quelques jours après l’obturation est courante et n’indique pas un échec du traitement. Ces symptômes peuvent être causés par une inflammation parodontale en relation avec les manœuvres réalisées lors de l’intervention. De plus, si le traitement est réalisé à la suite à une infection/inflammation d’origine endodontique, les symptômes peuvent mettre quelques jours à régresser. Cependant, un pic de douleur 2-3 jours après l’intervention n’est pas un signe d’échec, ces douleurs doivent diminuer dans la semaine qui suit le traitement. Au-delà d’une semaine l’apparition de nouvelles douleurs n’est plus considérée comme normale et leur cause devra être recherchée. 23/25 Dre Ehlinger Obturation canalaire UE3 - Endodontie B. A long terme Ces critères sont observés au rendez-vous de contrôles dans les mois qui suivent l’intervention. Cliniquement : dent asymptomatique Radiologiquement : o Guérison des lésions préexistantes (les lésions radiographiques peuvent mettre plusieurs années à disparaître) o Absence de nouvelles lésions Le maintien des symptômes ou l’augmentation du volume d’une lésion périapicale après un TE doit conduire à la recherche de la cause de cet échec (canal oublié, sous- obturation, protocole d’irrigation non respecté, fracture radiculaire ?) faire le plus rapidement possible Conclusion combiner matériau stable avec ciment adhérent dentine veut le + de gutta pour le - de ciment L’obturation est l’étape ultime du traitement endodontique. Elle ne peut être réalisée que lorsque le canal est correctement préparé avec une conicité régulière et un foramen étroit Il est important de combiner un matériau stable au niveau mécanique (gutta) à un ciment adhérant à la dentine. Ne pas oublier de réaliser une restauration coronaire étanche et fonctionnelle. C’est le domaine de l’Odontologie Restauratrice (ou de la prothèse). Principale limite de la condensation latérale à froid est l’adaptation de la gutta dans le tiers moyen et coronaire du canal est moins bonne que dans les techniques où la gutta est chauffée ce qui entraîne un rapport de volume ciment/gutta plus élevé que d’autres techniques Bien que cette technique soit facile à mettre en œuvre, elle ne répond pas complètement aux objectifs de qualité d’une obturation tridimensionnelle. 24/25  A RETENIR  Obturation optimale = maximum de gutta, peu de ciment  Retenir le protocole d’obturation 59