Arthritis Rheumatoid (AR) FSM 2020 Past Paper PDF

ARTRITIS REUMATOIDE (AR) Definición Enfermedad inflamatoria sistémica, crónica, autoinmune caracterizada por poliartritis crónica (>6 de semanas) de grandes y pequeñas articulaciones, asociada a manifestaciones extraarticulares. De etiología incierta. Si tratamiento presenta una evolución deforman...

ARTRITIS REUMATOIDE (AR) Definición Enfermedad inflamatoria sistémica, crónica, autoinmune caracterizada por poliartritis crónica (>6 de semanas) de grandes y pequeñas articulaciones, asociada a manifestaciones extraarticulares. De etiología incierta. Si tratamiento presenta una evolución deformante por erosión del cartílago articular y el hueso, acortamiento de los tendones y ligamentos que lleva a la pérdida de la función articular y OC discapacidad. Epidemiología Patología GES. Más común en mujeres (H:M = 1:3-8). Edad de inicio entre los 30 y 55 años. tify ex yT Rb Es la artritis inflamatoria más frecuente, afectando al 1% de la población mundial. Aparente reducción de norte a sur y de urbano a rural. En Chile se estima que afecta al 0.4% de la población. Está entre los 25 primeros problemas de salud en mujeres como causa de AVISA en el tramo de edad entre los 45 y 74 años. Población mapuche sería más severa y estaría dado por el estatus socioeconómico. 50% de los afectados dejan de trabajar luego de 10 años de evolución de la enfermedad. Mortalidad dada por mayor riesgo cardiovascular. Fisiopatología Etiología desconocida. Se combinan factores genéticos y ambientales que llevan a una pérdida de la tolerancia inmune con inflamación de la sinovial con un patrón característicamente simétrico. a) Susceptibilidad genética: Genes asociados al complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) de los antígenos de leucocito humano (Se asocia a HLA-DRB1*01 y HLA-DRB1*04) y otros genes como promotores de citokinas, vías de señalización de linfocitos T, entre otros. m on Concordancia en gemelos monocigotos es del 15%. b) Factores ambientales: El tabaco aumenta el riesgo x20 veces al inducir la expresión de la enzima peptidil arginina deaminasa en los macrófagos alveolares. Esta enzima convierte arginina a citrulina, creando neoantígenos que son reconocidos por la inmunidad adaptativa de forma repetida. La citrulinación aumentada no es propia de la AR, pero sí lo es la inmunoreactividad a los neoepítopes de las proteínas citrulinadas, produciendo anticuerpos anti proteínas citrulinadas (anti CCP). Estos mismos procesos se han descrito con bacterias de la enfermedad periodontal en la mucosa oral y con el microbioma intestinal. c) Estrógenos: Se asocian a pérdida de la inmunotolerancia, inhibiendo los Linfocitos T veces más riesgo. OS ac supresores y estimulan Linfocitos T Helper. Aumenta AR con nuliparidad, disminuye con embarazo y lactancia. Explica la predominancia en mujeres. Sexo femenino otorga 2 a 3 d Mecanismos de inflamación: En las fase pre-clínica de la enfermedad la sinovial es histológicamente normal. Una vez que el proceso inflamatorio está establecido, la sinovial se reorganiza en un tejido invasor que puede degradar el cartílago y el hueso (pannus). Este tiene características de un proceso maligno localmente invasivo, pero nunca deja de responder a las señales externas antiinflamatorias y antiproliferativas. El sinoviocito tipo fibroblasto (FLS de fibroblast like synoviocytes) puede migrar de una articulación a otra, a explicando la distribución simétrica y difusa de la enfermedad. Los linfocitos T autoreactivos contra colágeno, glicoproteínas y péptidos citrulinados, liberan IL-1, IL-6 y TNF- alfa, con la subsecuente activación de macrófagos, linfocitos B y producción de anticuerpos. Esto lleva a la inflamación y destrucción articular. AR temprana se caracteriza por inflamación sinovial basado en infiltración de mononucleares (linfocitos T CD4+ y macrófagos) y activación de células estromales. Biopsias tempranas muestran importante activación de enzimas degradadoras de matriz (metaloproteinasas). Además de los conocidos antiCCP y FR, otros AC que reconocen lg, G6P isomerasa, proteoglicano, que amplifican la respuesta inflamatoria. OC *Pannus: compuesto por sinoviocitos, células inflamatorias y vasos de neoformación. Risk factors Post-translational Genetic risk factors (60% of risk) • Susceptibility genes (for example. HLA-DRB1) modifications • Epigenetic modifications Los of immunetolerance at mucosal sites Non genetic risk factors (40% of risk) Smoking For example, citrullination tify ex yT Rb • Microbiota • Female sex Autoantibody formation • Western diet For example. ACPAs and RF • Ethnic factors Initiation of autoimmunity No detectable autoimmunity Preclinical RA Susceptibility to RA No symptoms or signs Early Asymptomatic autoimmunity autoimmunity symptomatic Increased levels of cytokines,chemokines autoimmunity Expansion of the autoantibody profile Propagation of autoimmunity Early RA Established RA Undifferentiated Classifiable RA arthritis and CRP in the circulation Joint capsule- Cartilage• Immune-/ Synovium- cell Bone. Healthy joint Posible immune cell infiltration, but often normal Immune cell infiltration Immune cell infiltration, hyperplasia of the lining layer and pannus formation Manifestaciones Clínicas m on Presentación Clásica: Poliartritis de instalación insidiosa, habitualmente de más de 6 semanas, con compromiso simétrico de articulaciones grandes y pequeñas, inicialmente periféricas. Suele comprometer primero las articulaciones MCF, interfalángicas, muñecas y MTF. Además, afecta codos, hombros, tobillos y rodillas en el curso de la enfermedad. Raramente cadera. Respeta el esqueleto axial a excepción de la columna cervical (riesgo de subluxación atlanto-axoidea y mielopatía compresiva). El dolor es de carácter inflamatorio con rigidez matinal o rigidez luego del reposo, que mejora con el movimiento, pero demora más de 1 hora en ceder. Puede haber CEG, baja de peso y fiebre baja. OS ac Al examen físico: Sinovitis como hallazgo de enfermedad inicial con dolor e inflamación articular, calor local con o sin eritema. Dolor a la movilización activa y pasiva, ROM limitado. Squeeze test (+) (compresión dolorosa de MTF). En la forma avanzada de la enfermedad pueden verse nódulos subcutáneos (nódulos reumatoideos), deformidad de Boutonniere (dedo con flexión de la IFP e hiperextensión de la IFD), dedos en cuello de cisne, mano en ráfaga (desviación cubital de los dedos), subluxación volar de la muñeca con prominencia de la apófisis estiloides cubital, caída del arco anterior del pie con dedos en martillo y dedos montados. Presentaciones atípicas: -Reumatismo palindrómico: presentación episódica de la enfermedad. Compromete un número variable de áreas articulares por horas días, alternando con períodos asintomáticos que pueden durar días a meses. El 50-70% de estos pacientes progresa a AR clásica. -Monoartritis persistente: usualmente de una articulación grande como rodilla, muñeca, cadera • tobillo. El período de progresión a una forma poliarticular puede demorar semanas. Compromiso extraarticular OC Presente en el 30 a 40% de los pacientes. Es marcador de severidad. Mayor riesgo a mayor edad, ANA (+), Anti CCP (+), inicio en edad precoz presencia de erosiones al debut. Las manifestaciones extraarticulares incluyen: -Nódulos reumatoideos: Lo más frecuente (30%). Son granulomas con centro necrótico y tify ex yT Rb empalizada de macrófagos y tejido fibrinoide. Aparecen en zonas extensoras, pulmón o miocardio. -Óseo: Osteoporosis u osteopenia (20%) que puede ser sistémica, periarticular o focal. Riesgo de fractura osteoporótica aumenta 30%. Producida por inmovilización, inflamación sistémica y uso de glucocorticoides. -Cardiovascular: Ateroesclerosis acelerada con riesgo cardiovascular aumentado hasta un 50%. Produce además pericarditis, miocarditis granulomatosa o intersticial (raro), insuficiencias valvulares por nódulos reumatoideos. -Pulmonar: Derrame pleural tipo exudado con glucosa baja, nódulos reumatoides. EPID cuyo patrón más frecuente es NSIP, pero puede dar COP y UIP, que puede anteceder al compromiso articular. HTP por vasculitis. TEP. Los fármacos utilizados para el tratamiento de la AR también pueden provocar EPID (Metotrexato, Anti-TNF, sales de oro). -Vasculitis: En el 5% de los casos. Afecta pequeño y mediano vaso, se presenta como microinfartos o gangrena en pulpejos, púrpura palpable y úlceras. -Neurológico: Mononeuritis múltiple por compromiso de la vasa nervorum o atrapamiento de m on nervios periféricos (Túnel carpo, atrapamiento cubital, túnel del tarso). Mielopatías por compromiso cervical. Muy raro compromiso del SNC, pero puede haber ACV por mayor riesgo cardiovascular. -Dermatológico: Vasculitis cutánea, dermatosis neutrofílicas (Sweet, pioderma gangrenoso). -Oftalmológico: Escleritis y epiescleritis (1%). Querotoconjuntivitis Sicca en Sjögren 2° (hasta 20%). -Hematológico: Anemia de enfermedades crónicas con VHS alta, más riesgo linfoma/leucemia. -Renal: Raro. Puede ser causado por amiloidosis AA, Sjögren 2° o glomerulonefritis mesangial. *Síndrome de Felty: 1% de los casos. Consiste en AR seropositiva + leucopenia + esplenomegalia. Tiene mal pronóstico. Se presenta clásicamente en pacientes con enfermedad seropositiva deformante nodular de larga data. Laboratorio: OS ac Enfrentamiento Diagnóstico -General: Hemograma + VSH, PCR, función renal, perfil hepático. -Reumatológico: Factor reumatoideo (FR); Anticuerpos contra la porción FC de la lgG. Positivos en el 80% de las AR en algún momento de la enfermedad. E: 85% (puede estar presente en LES, Sjögren, EMTC, EBSA, Malaria, Rubeola, VHC, VHB, VIH y población sana (5-10%)). Títulos altos se asocian con peor pronóstico de la enfermedad y mayores manifestaciones extra articulares. Anticuerpos anti CCP: Anticuerpos anti péptidos citrulinados. S: 70%, E: 96%. Títulos altos se asocian a mayor agresividad. Falso positivo: LES, Sjögren, artritis psoriática, TBC activa y déficit alfa 1 antitripsina. ANA: No son necesarios para el diagnóstico, suelen estar (+) en el 30% de AR. Imágenes: Radiografías de manos y pies AP y Oblicua: Se solicitan a todos los pacientes al momento del OC diagnóstico. Alteraciones son tardías. Hallazgos típicos son: aumento de volumen de partes blandas, perdida amplitud articular de forma simétrica, osteopenia yuxtarticular, erosiones óseas y deformidades articulares. tify ex yT Rb Otros: -Rx cervical AP, lateral y flexión cervical máxima. -Rx de tórax al diagnóstico e idealmente antes de iniciar el tratamiento. -Resonancia magnética: Más sensible que radiografía, muestra sinovitis, erosiones y tendinitis. No de rutina. Criterios Diagnósticos ACR/EULAR -Criterios ACR: Del 1987, son poco sensibles ya que considera elementos de enfermedad avanzada. -Criterios EULAR: Del 2010. Más sensibles, permiten el diagnóstico precoz para el inicio temprano de DMARDs. Criterios ACR/EULAR 2010 Puntaje A. Compromiso articular I articulación grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeñas (c/ o s/ grandes) 4-10 articulaciones pequeñas (c/ o s/ grandes) >10 articulaciones (al menos : pequeña) B. Serología FR (-) y ACPA (CCP) (-) C. Reactantes de fase aguda v PCR normal y VHS normal PCR anormal o VHS anormal D. Duración de sintomas < 6 semanas 26 semanas -erosiones Actividad de la enfermedad determinada por: Puntaje ≥ 6 OS ac Estratificación Criterios ACR 1987 -rigidez matinal ) -nódulos reumatoides X m on FR (+) bajo o ACPA (CCP) (+) bajo FR (+) alto o ACPA (CCP) (+) alto Aplicable a pacientes con : -al menos 1 articulación inflamada -sinovitis no explicable por otra causa -Score CDAI y SDAI (Clinical Disease Activity Index): Suma aritmética. Se busca remisión definida como ≤ 2.8 en CDAI y ≤ 3.3 en SDAI en AR temprana, siendo índice bajo una alternativa adecuada en AR establecida. En AR activa, se debe medir cada 1-3 meses. -DAS-28 (Disease Activity Score): Fórmula que considera el número de articulaciones dolorosas + número de articulaciones inflamadas + parámetros inflamatorios + la percepción de enfermedad. Va de 0 a 10. Menor a 2.6 se considera AR inactiva. -HAQ (Health Assessment Questionnaire): Cuestionario de autopercepción de la calidad de vida. Considera 20 items de actividades de la vida diaria y la dificultad para realizar cada una de ellas. Tratamiento Objetivo: Remisión completa de la enfermedad. La estrategia actual en AR es el tratamiento contra target específico (Treat-to-target strategy) OC Ventana de oportunidad: El tratamiento efectivo precoz con DMARDs es lo único que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad, disminuyendo 0 evitando el daño radiológico, tify ex yT Rb y deformidades y pérdida de funcionalidad. Entre más precoz mayor tasa de respuesta, mayor probabilidad de prevenir discapacidad. Estudio COBRA: tratamiento precoz de AR tiene beneficio en disminuir la progresión de la enfermedad. 1) Medidas Generales: -Educación -Kinesioterapia y/o actividad física regular para favorecer rangos de movilidad y salud osteomuscular. Alternar con períodos de reposo. -Terapia ocupacional: mejora funcionalidad. Uso de órtesis en caso necesario. -Manejo de factores de riesgo cardiovascular: Suspender tabaco, control de dislipidemia, HTA y DM -Suplementación con Calcio y Vitamina D. Prevención de osteoporosis. -Inmunizaciones. 2) Tratamiento Farmacológico: -AINEs y analgésicos: Para manejo sintomático del dolor. Utilizar por el menor tiempo posible, de preferencia COX2 en casos de uso prolongado. Evaluar uso concomitante de IBP. m on -Glucocorticoides: Efecto antiinflamatorio potente. Útil al momento del diagnóstico en durante las crisis. Idealmente evitar su uso prolongado por perfil de efectos adversos, de lo contrario, mantener con la menor dosis útil posible. Siempre asociar profilaxis de PCP con Cotrimoxazol Forte y suplementar con Calcio + Vitamina D. -Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs): Fármacos de primera línea en AR, de elección Metotrexato. OS ac Metotrexato: Bloquea el metabolismo del ácido fólico inhibiendo la enzima dihidrofolato reductasa, lo que altera la síntesis de ácidos nucleicos. Tiene eliminación renal. Primera línea de tratamiento, generalmente vía oral. Se administra 1 vez a la semana, lo que reduce su toxicidad. Dosis de 7.5 a 25 mg/semanales. Inicio de acción demora aproximadamente 1-2 meses. Efectos adversos: toxicidad pulmonar (EPID), hepática, hematológica (citopenias), teratogénico. Siempre dar en asociación con Ácido Fólico. Leflunomida: Interviene en el metabolismo de pirimidinas, además de tener otros efectos Inmunomoduladores. Potencia similar al Metotrexato. Disminuye progresión radiológica. Se utiliza como segunda línea en casos de intolerancia o efecto adverso al metotrexato. Efectos adversos: hepatotoxicidad, trombocitopenia, diarrea. Es teratogénico y su teratogenicidad dura hasta 1 año posterior a la suspensión. Sulfasalazina: Antiinflamatorio, inhibe migración PMN. Menos potente, acción a las 6 semanas de uso. Hidroxicloroquina: Inhibe enzimas lisosomales. Efecto visible luego de aproximadamente 3 meses de uso. RAM: ocular, cutáneo, intolerancia gastrointestinal. Puede usarse en el OC embarazo. -Biológicos: indicado en pacientes que persisten con actividad moderada o alta y que no logran remisión completa de la enfermedad pese al uso de DMARDs. Algunos incluidos en la Ley Ricarte Soto. tify ex yT Rb Todos con eficacia similar. Todos mejoran su eficacia si se usan junto a Metotrexato. Ninguno ha mostrado ser superior a Metotrexato como monoterapia. Anti TNFa: Etanercep (Enbrel TNFa R-Fc), Infliximab (quimerico) y Adalimumab (humanizado). Rápida acción, incluso rol sinérgico con Metotrexato. Modifican el curso de la enfermedad significativamente. Efectos adversos: Infecciones (descartar TBC latente previo al inicio y VHB), neoplasias (linfoma) y enfermedades desmielinizantes. Evitar su uso en IC CF III-IV. Otros: Abatacept (CTLA-4 soluble), Rituximab (Anti CD-20) Tocilizumab (Actemra -anti IL-6), Tofacitinib (Inhibidor de JAK 1 y 3, alterando la transcripción del ADN, es el único de administración oral). Confirmación Diagnóstica Evaluación Inicial: Actividad Clínica y Gravedad Formas leves Hidroxicloroquina Sulfazalasina m on Tratamiento farmacológico Tratamiento No farmacológico Formas r oderadas y graves Metotrexato Alivio I dolor y Control de la inflamación: Leflunomida Sulfasalazina MTX + HQ • SSZ MTX • l MTX + otro FARME AINE Analgésicos OS ac Combinaciones Prednisona s 10 mg Evaluación periódica: Respuesta terapéutica Efectos adversos Riesgo de infecciones Comorbilidad Terapias biológicas Monoterapia o Asociado a MTX Evaluación de la remisión Patrones de progresión: Fluctuante (70%), con periodos de mayor actividad que remiten. Nunca llegan a baja intensidad (10%). Remiten (10-15%). OC Los criterios de respuesta EULAR catalogan la respuesta como buena, moderada o sin respuesta según cuanto mejoro el DAS28 a cuanto llegó. Remisión: se define por ausencia de actividad. Por la ACR, al menos durante dos meses: Rigidez máximo de 15 minutos Ausencia de dolor articular Ausencia de sensibilidad al movimiento de la articulación Ausencia de aumento de volumen de partes blandas Ausencia de fatigabilidad VHS <30 en hombres y <20 en mujeres Para hablar de remisión no puede haber manifestaciones extraarticulares, excepto el Sjögren. tify ex yT Rb Pronóstico Enfermedad progresiva, sin tratamiento 80% tiene cambios radiológicos a 2 años ! 50% discapacidad a 10 años. Sólo un 5 a 20% tiene curso autolimitado o mínimamente progresivo. Con terapia se logra remisión en el 85% de los casos. Biológicos han otorgado aún mejor pronóstico al tratamiento de la AR. Principal causa de muerte prematura es la cardiovascular con HR 1.4. Factores de mal pronóstico: Mujer joven, bajo nivel socio-económico, VHS alta, número de articulaciones comprometidas, daño articular (erosiones radiográficas) especialmente si ocurre en < 2 años, seropositividad (FR + y anti CCP +), manifestaciones extra articulares, retraso en el inicio de tratamiento. m on OS ac