Resume Rhumato Soyfoo 2018-part-3 PDF

13 Etant donné que la polyarthrite rhumatoïde est une atteinte de la membrane synoviale, on imagine des examens complémentaires dans le futur : mini-arthroscopie pour prélever la synoviale, en faire une biopsie, une analyse histologique et évaluer les biomarqueurs. f) M...

13 Etant donné que la polyarthrite rhumatoïde est une atteinte de la membrane synoviale, on imagine des examens complémentaires dans le futur : mini-arthroscopie pour prélever la synoviale, en faire une biopsie, une analyse histologique et évaluer les biomarqueurs. f) Manifestations extra-articulaires Comme toute maladie auto-immune, on peut avoir des manifestations extra-articulaires. Nodules rhumatoïdes Vascularites Raynaud, micro-infarctus digitaux, purpura nécrotiques, … Manifestations oculaires Sjögren, xérophtalmie, kératoconjonctivite, épisclérite, … Manifestations pulmonaires Pneumopathies interstitielles Manifestations cardio-vasculaires Péricardite, valvulopathies, … Amyloïdose Protéinurie, splénomégalie, syndrôme inflammatoire, … g) Mesure de l’activité de la maladie Il y a 66 articulations possiblement mesurables. Pour chaque articulation, on associe un indice de Ritchie (cotation de la douleur en 4 classes sur 53 articulations). On peut aussi utiliser l’échelle visuelle analogique pour déterminer l’état général du patient. Le score DAS28 (disease activity score) ne reprend que les 28 articulations des mains, poignets, genoux (pas les pieds). Il s’agit d’un score calculé selon une équation complexe reprenant : § NAD (nombre articulations douloureuses) § NAG (nombre d’articulations gonflées) § EVA (échelle visuelle analogique qui évalue l’état général du patient) § CRP En fonction du score DAS28, on détermine 3 catégories d’activité (caractère faible, modéré ou sévère) de la maladie et d’autre part la réponse au traitement. Il existe aussi le DAS44 qui recense un nombre plus élevé d’articulations. On peut aussi mesurer l’activité fonctionnelle au quotidien via le score HAQ (Health Assessment Quality). h) Traitement Il faut tout d’abord dépister les signes de sévérité. Les marqueurs prédictifs de sévérité sont les manifestations extra-articulaires, anti-CCP, présence d’érosions, paramètres inflammatoires et HAQ > 0,5. Il y a une nécessite de réévaluer la maladie tous les 3 mois. Un traitement précoce est indispensable ! poumon → fibrose sous MTXlorsdu/RdelaPR , ilfautdirectarrêter→ tendonsextenseurs ,coude→perforationdelacornée , pleurite ,... Atteintehématologique →2causes les + fée . d'desplaquettes>+ neutropénie = recherchesontl'inflammationetledéficitsyndromedeFelty en fer>+épaulesetcoudes ☐ AS28< 2,6 = maladienonactive2,6-3,2 = peuactive3,3 - 5,1 = modérémentactive> 5,1 = trèsactive 14 Objectifs thérapeutiques § Soulager § Prévenir la destruction articulaire § Préserver la fonction articulaire § Maintenir la réponse § Effets/bénéfices/couts financiers Score de réponse thérapeutique Il est indispensable d’évaluer la réponse thérapeutique en calculant le score DAS28 (critère de réponse EULAR) ou le score ACR. Approche médicamenteuse 1. Antidouleurs, AINS Ø Pour une PR faible débutante, sans signe de sévérité Ø Pour une antalgie immédiate Ø Complémentaire au traitement de fond (poussées) 2. Corticothérapie Ø Rapidité d’effet Ø N’est pas un traitement de fond de la PR si maladie active persistante 3. DMARD : disease modifiyng anti-rheumatic drug (immunosuppression) Ø Methorexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide, azathioprine, ciclosporine, … Ø Vu que son délai d’action est de 6 à 8 semaines, on les instaure en association avec glucorticoïdes (8 mg de prednisolone par ex). Après, on fait une désescalade des corticoïdes. 4. Biothérapies Ø Si les DMARD ne suffisent pas Ø Médicaments très chers, prescrits exclusivement par des rhumatologues. Ø Bloquage ciblé des molécules de l’inflammation o Anti-TNF alpha : anticorps monoclonaux (humains ou non), certains visent le récepteur. Ils ont une efficacité clinique rapide. Par exemple : infliximab, adalimumab, golimumab, … o Echec des anti-TNF alpha chez 30% des patients (échec primaire ou secondaire). On peut augmenter les doses ou shifter vers un autre anti-TNF ou une autre biothérapie. o Anti-IL6 : tocilizumab. Il y a un certain nombre de conditions pour le remboursement. 15 o Blocage des lymphocytes B : utilisation d’anticorps monoclonaux anti-CD20 tel que le rituximab (à retenir). Intervient aussi dans les lymphomes non-Hodgkiniens. A beaucoup d’autres indications (maladie de Wegener, polymyosite, syndrome de Sjögren, … ) o Blocage des lymphocytes T/APC : tel que Abatacept qui intervient dans la co-stimulation des lymphT. Ce sont des molécules efficaces. o Nouveaux traitements : inhibiteur des JAK kinases, syk kinases, BTK kinases, … 2. Sarcoïdose Affection inflammatoire multi-systémique d’étiologie inconnue, caractérisée par la présence de granulomes sans nécrose caséeuse dans les tissus atteints. L’atteinte est pulmonaire dans 90% des cas, c’est la cause la plus fréquente de décès (ensuite, atteinte cardiaque). Les autres tissus fréqumment atteints sont les yeux, la peau, le foie et les ganglions lymphatiques. Cette maladie, aussi appelée “maladie de Boeck” est plus fréquente chez les afro-américains avec un pic d’incidence entre 25 et 45 ans. Prédominante chez les femmes. a) Facteurs de risque § Exposition aux moisissures, insecticides, métaux lourds, gaz de fumée § Prédisposition génétique (allèles HLA qui prédisposent, d’autres qui protègent), pourrait expliquer 2/3 de la susceptibilité à la maladie § Rôle protecteur du tabac b) Physiopathologie La cause exacte n’est pas connue. Les patients qui développent cette maladie ont une susceptibilité génétique, sans que tout ceux qui portent le gène développent la maladie. Il faut un « trigger », quelque chose qui déclenche la maladie (une grippe, … ). Cela provoque une réponse auto-immune exagérée à des antigènes non Antidouleurs, AINS Corticoïdes DMARDs • Methotrexate • Leflunomide Agents bloquants le TNFalpha • Infliximab • Adalimumab • Etanercept • Golimumab • Certolizumab Autres biothérapies • Anti-CD20 : Rituximab • Anti-IL6R : Tocilizumab • CTLA4-Ig : Abatacept • Traitements futurs •oncommence tjrsparMTX→maladieessentiellemntpalm . (>90%)etcausededécèsmaisaussiatteintearticulaireassezfréquente 16 identifiés qui ici entraîne la formation de granulomes non caséeux (avec défaut de cellules T régulatrices) c) Manifestations cliniques Poumons (> 90%) Lymphadénopathies médiastinales, fibrose pulmonaire (stade avancé) Foie (15-20%) Cholestase, augmentation des enzymes Yeux (15-20%) Uvéite antérieure, intermédiaire ou postérieure Peau (15%) Lésions diverses Glandes salivaires Parotidites, … SNC/SNP (10%) Encéphalopathies, polyneuropathies, … Cœur (5%) Troubles du rythme, de la conduction, infarctus, mort subite Articulaires (10-15%) Syndrôme de Löfgren, arthrite chronique, ténosynovite Muscles, os (1%) Myopathie chronique/aiguë, maladie de Jüngling A l’anamnèse, on recherchera : § un trigger (cf. physiopathologie) § des symptômes généraux dans 30% des cas (pyrexie modérée, malaise, perte de poids, sudations nocturnes) § des symptômes pulmonaires (toux, dyspnée, douleur thoracique) § des symptômes extra-pulmonaires A l’examen clinique, on recherchera : § Tuméfaction des glandes salivaires y compris la parotide § Poumons : wheezing, râles (rare) § Hépatosplénomégalie § Arthrites § Adénopathies périphériques § Erythème noueux, rash maculo-papulaire (visage et nuque) § Paralysie faciale/oculaire Syndrome de Löfgren Il s’agit d’une partie de l’entité de la sarcoïdose, qui est la forme aiguë. Elle est assez fréquente, on la retrouve souvent aux urgences. Il y a un pic au printemps en Europe (jusqu’à 34% des patients la développent). , cardiomyopathierestrictive(biarthritedecheville → diag . quasifait) 17 Ce syndrome se caractérise par la triade : Ø Biarthrite des chevilles (arthrite oligo-articulaire et symétrique), qui sera dans 99,5% des cas une sarcoïdose Ø Erythème noueux (induration violacée au niveau des MI qui change de couleur) Ø Adénopathies hilaires bilatérales sur une Rx ou un scanner des poumons La présentation sera différente chez la femme et l’homme. Chez la femme, ce seront plus souvent des érythèmes noueux tandis que chez l’homme, ce seront plus souvent des arthrites. Il y a une augmentation de l’ECA dans 15% des cas, mais le dosage n’est pas du tout spécifique de la sarcoïdose. C’est utile pour le suivi des patients, et souvent associé à une arthrite plus persistante. Traitement: AINS ou petites doses de corticoïdes (10-20 mg prednisolone) Bien que l’érythème noueux soit souvent lié au syndrome de Lofgren, il peut évoquer d’autres diagnostics différentiels. Il peut être idiopathique, familial, lié à une infection (typiquement après une pharyngite streptococcique, à la tuberculose, … ) ou encore à des médicaments. C’est une maladie auto-résolutive, on traite pour diminuer la douleur. Syndrome de Heerfordt Dans 1-2% des cas, on retrouve ce syndrome dont la rémission est spontanée dans 50-60% des cas. Il se manifeste par : § Parotidite (uni ou bilatérale) § Paralysie faciale § Uvéite antérieure (œil rouge et douloureux) § Adénopathie hilaire bilatérale § Fièvre Anomalies du métabolisme phosphocalcique La caractéristique principale de la sarcoïdose est la formation de granulomes non caséeux. Ces derniers présentent une : Ø Activité 1-α-hydroxylase, entraînant une augmentation de la synthèse de 1,25-dihydroxyvitamine D3 à hyperabsorption de Ca++ alimentaire Ø Uprégulation de l’expression du gène de la parathormone (régulation de l’homéostasie calcique) par le TNFα et l’IL -6 (macrophages activés) > tjrspenseràlasouciaidose(99%dechance)maisfaireDDsurtoutsipatient en bonnesanté → demanderRXthoraxplutôt suiviréponse au /R , pasdiagnosticbcp+rare 18 Ø Absence de feedback pour l’hypercalcémie à absence de dérégulation de 1-α-hydroxylase en réponse à des taux élevés de calcitriol et de PTH Cliniquement, cela entraine : § une hypercalcémie (se manifestant cliniquement par un syndrome polyurique-polydipsique, anomalies de l’intervalle QT, constipations) § une hypercalciurie pouvant se compliquer d’une néphrocalcinose (lithiases, insuffisance rénale chronique) ; + fréquente que l’hypercalcémie On observera une ostéopénie et de l’ostéoporose causées par : § une granulomatose squelettique diffuse § une production de calcitriol et de facteur d’activation ostéoclastique par les LT activés § un traitement par glucocorticoïdes, surtout chez les femmes post-ménopausiques Maladie de Jüngling La sarcoïdose osseuse se manifeste par des lésions kystiques des phalanges le plus souvent sur une radiographie de la main, avec des images de géodes. Ce n’est pas 100% spécifique. L’atteinte musculaire est possible mais rare. Les ostéoclastes sont des macrophages qui détruisent l’os et fonctionnent de manière importante. On va avoir une perte de la minéralisation osseuse (ostéopénie) voire ostéoporose (friabilité osseuse, fractures à répétition). De surcroit, si on ajoute des corticostéroïdes on augmente le risque d’ostéoporose. Dans ces cas d’ostéopénie cortico-associée, il faut supplémenter en calcium et en vitamine D et donner des biphosphonates pour inhiber la résorption osseuse causée par les ostéoclastes. Dans les autres cas, la supplémentation en calcium et vitamine D est relativement contre-indiquée en raison de l’hypercalcémie fréquente. d) Diagnostic Il faut tout d’abord évaluer s’il y a des manifestations cliniques et radiologiques (Rx poumon) suggestives. Si c’est le cas, il faut biopsier l’organe atteint. Ø S’il n’y a pas de granulomes, ce n’est pas une sarcoïdose Ø S’il y a des granulomes non caséeux avec des cellules géantes, il faut d’abord exclure les autres causes et faire un screening des organes atteints. Le diagnostic différentiel doit se faire avec le cancer, les lymphomes, la tuberculose, l’intoxication au béryllium (industries aéronautiques). Il est donc indispensable de faire une biopsie des adénopathies ou de l’organe atteint. la+ RépetMtHodgkin/ non- HodgkinetinfectionsmaladiedeKikuchi → adénopathiesparparvovirusBIS , lupus 19 e) Examens complémentaires Biologie sanguine On peut observer : § Anomalies hématologiques : leucopénie, anémie, thrombopénie, pancytopénie § Augmentation de la VS et CRP § Augmentation des enzymes hépatiques (phosphatase alcaline) § Hypergammaglobulinémie § Augmentation ACE (pas un marqueur diagnostic à permet d’avoir une valeur de départ) § Biomarqueurs tel que le lysozyme sérique (les autres ne sont pas dosés de manière courante en clinique, surtout pour évaluer l’activité de la maladie et non de manière diagnostic). § Hypercalcémie, hypercalciurie Imagerie La Rx de thorax permet d’observer : § Adénopathies hilaires bilatérales (= tableau classique) § Atteintes parenchymateuses (opacités réticulaires diffuses, verre dépoli, nodules) § Atteinte plèvre (= rare) Utilisation des stades de Scadding qui ne reflètent pas l’activité ni les déficits fonctionnels, ayant une importance uniquement pronostique. On fera un CT thoracique pour mieux évaluer les anomalies décrites sur la Rx ou lorsqu’on a une dyspnée/toux inexpliquée avec un Rx normale. En effet, au départ, une Rx de thorax peut être tout à fait normale. On fera alors un scanner ! On observera une distribution péri-lymphatique des micronodules et le signe de la galaxie (nodules typiques aux contours irréguliers et micronodules satellites). La scintigraphie au Ga-67 n’est pas un examen recommandé en routine. Un examen négatif n’exclut pas la sarcoïdose et une augmentation de la captation au niveau pulmonaire n’est pas spécifique. Elle est utilisée si aucune biopsie n’est possible. On l’utilisera aussi pour la mise au point des fièvres d’origine indéterminée (avec une tendance à être remplacée par le PET-scan). Signe du panda : hyperfixation symétrique des glandes lacrymales et parotidiennes Signe du lambda : hyperfixation para-trachéale droite et hilaire bilatérale Les deux pris ensembles sont spécifiques de la sarcoïdose. " enzymedeconversiondel'angiotensinemarqueurdesuividuIR , pasdiagnostic20%descas 20 Tests d’évaluation pulmonaire (EFR, DLCO) Systématiques pour évaluer la sévérité de l’atteinte pulmonaire et permettre le suivi. Le tableau le plus fréquent sera restrictif avec altération de la diffusion (diminution du CV et CPT). On peut plus rarement avoir un syndrome obstructif ou mixte. Diagnostic différentiel avec la tuberculose § Intradermoréaction à la tuberculine : il est censé y avoir une anergie à la tuberculine (suppression de la réponse à la tuberculine). § Test IGRA (Interferon Gamma Release Assay) : test de quantiféron (mesure du relargage d’interferon-γ après stimulation des cellules T in vitro par l’antigène de M. tuberculosis). Anatomo-pathologie Nécessaire pour confirmer le diagnostic. On recherche des granulomes non caséeux + coloration mycobactérienne et fongique (avec une culture). Les granulomes non caséeux possèdent en leur centre des macrophages et des cellules épithélioïdes, en périphérie des lymphocytes T (essentiellement CD4+). On ne fait pas la biopsie d’un érythème noueux. La panniculite ne montre pas typiquement des granulomes. Les cas dans lesquels la biopsie tissulaire n’est pas nécessaire : 1. Syndrome de Löffgren et syndrome de Heerfordt 2. Adénopathies bilatérales asymptomatiques 3. Présence d’un signe panda et lambda La bronchoscopie et le lavage broncho-alvéolaire peuvent être utilisés comme argument supplémentaire au diagnostic. Egalement utilisé pour exclure les infections et les cancers. Montre notamment une alvéolite lymphocytaire, une diminution du taux de CD8 et augmentation du rapport CD4/CD8. (Test de Kveim) Test diagnostic historique, non utilisé actuellement. Il consiste en l’injection d’un extrait splénique d’un patient atteint de sarcoïdose. Après plusieurs semaines, un nodule cutané peut se développer au site d’inoculation. La biopsie de ce nodule peut révéler des granulomes non caséeux. Examen ophtalmologique Mesure de l’acuité visuelle, fond d’œil, tonométrie. Recherche d’un exsudat, d’une vasculite, d’une uvéite ou d’une conjonctivite. 21 Examens pour la sarcoïdose cardiaque Dans 5% des cas, la sarcoïdose peut atteindre le cœur et être asymptomatique ou engendrer des troubles du rythme, de la conduction, une insuffisance cardiaque ou une mort subite. Les examens complémentaires sont alors : § ECG : montre les troubles de conduction (anomalies bénignes au BAV de haut degré) § Dosage troponine (marqueur infarctus) et NT-proBNP (marqueur d’IC) : ni sensibles, ni spécifiques. Peuvent être utilisés devant des signes cliniques d’une atteinte cardiaque. Au plus ils sont élevés, au plus le pronostic est mauvais. § IRM cardiaque : peut montrer certaines anomalies. Tel qu’un épaissisement/amincissement focal, une dilatation ventriculaire, un œdème intra-myocardique, une prise de contraste tardive sous épicardique. § PET-18FDG : permet l’étude de l’atteinte myocardique. Est rarement utilisé pour cette mise au point. Dans le cas d’une fièvre d’origine indéterminée (= suspicion de sarcoïdose), on fait un PET-scan pour voir des foyers inflammatoires ocultes qui pourraient révéler des atteintes cardiaques L’association IRM cardiaque + PET-18FDG permet d’apprécier le mieux la part active de l’atteinte myocardiaque. S’ils sont tous les deux suggestifs d’une atteinte cardiaque, on fera une exploration électrophysiologique. A noter que ce sont des examens de 2ème intention pour le dépistage d’une atteinte cardiaque (importance ECG 12 dérivations, écho cardiaque, Holter). Examens pour la neuro-sarcoïdose On analysera le LCR : protéinorachie, glucose N ou bas, pléiocytose, hyperIgG. On peut envisager une IRM avec contraste, PET-FDG. Pour le diagnostic, il faut identifier au moins 2 systèmes atteints et exclure les autres granulomatoses. Le bilan de base consiste en : 1) Prise de sang 2) Dosage de la calciurie 3) Test IGRA/IDR tuberculine 4) Rx thorax 5) EFR 6) ECG 7) ETT 8) Examen ophtalmo Biomarqueurs : ECA et lysozymes pour le suivi de l’activité de la maladie "¥ parcardiomyopathierestrictive 22 f) Traitement Pour la majorité des patients, il n’y a pas de traitement nécessaire (guérison spontanée). Le but du traitement est de diminuer l’accumulation de granulomes, d’améliorer les symptômes et d’améliorer la fonction de l’organe. Le traitement sera immédiat s’il y a un risque de dysfonction sévère/dégâts irréversibles aux organes, un risque de décès ou la présence de symptômes invalidants. Indications principales de traitement § Atteinte cardiaque/neurologique/rénale § Sarcoïdose oculaire qui ne répond pas au traitement topique § Hypercalcémie symptomatique Approche médicamenteuse 1. Corticostéroïdes systémiques Ø Amélioration des symptômes et ralentissement de la progression Ø Pas d’évidence de la prévention de la fibrose Ø Dose initiale 16-32 mg, on diminue ensuite à 4-8 mg On passera aux alternatives si : § Progression de la maladie sous corticoïdes adéquats § Effets secondaires intolérables des corticoïdes (diabète déséquilibré, prise de poids excessive, myopathie, ostéoporose, … ) § Nécessité d’un cortico-épargnant chez des patients dépendants de corticoïdes au long cours § Refus du patient de prendre des corticoïdes 2. Immunosuppresseurs/régulateurs Ø Méthotrexate, azathioprine, leflunomide 3. Agents anti-malaria Ø Hydroxycholoroquine 4. Biothérapies Ø Antagoniste TNF-α , … Traitement spécifique, supportif et symptomatique § Ostéoporose cortico-induite Ø Calcium + vitamine D Ø Prévention avec des biphosphonates en 1ère ligne § Atteinte cardiaque Ø Défibrillateurs, pacemakers, drogues anti-arythmiques 23 § Atteinte hypothalamo-hypophysaire Ø Supplémentation hormonale § Atteinte pulmonaire Ø Hypertension pulmonaire, oxygénothérapie, … § Transplantation d’organe au stade terminal Evolution et pronostic Rémission dans les 10 ans chez les 2 tiers des patients avec peu ou pas de séquelles, spontanée chez 50% dans les 2 ans. Au delà de 5 ans, la rémission est peu probable. 1/3 des patients ont une atteinte chronique. Moins de 5% décèdent par fibrose pulmonaire avec défaillance respiratoire ou atteinte cardiaque, neurologique. Il existe des rechutes généralement dans les 2-6 mois suivant la dégression de la corticothérapie, elles sont rares au-delà de 3 ans. Il faut donc un suivi de 3 ans minimum après l’arrêt du traitement avant de pouvoir conclure à une rémission. Suivi : monitoring tous les 3-4 mois la première année (Rx thorax, EFR + DLCO, ECG, biologie sanguine) puis 1 fois par an les 3-5 années suivantes (si pas d’indication de traitement et patient stable à examen ophtalmo, mise au point approfondie si nouveaux symptômes, suivi des effets secondaires du traitement). Points-clés § Tous les patients ne nécessitent pas de traitement § Si le traitement est nécessaire, il faut le maintenir en général pendant 1 an § Importance du monitoring (en particulier après l’arrêt des corticoïdes) § Importance des agents cortico-épargnants pour les patients chroniques § Pas de bénéfice au long terme des corticoïdes chez des patients asymptomatiques avec un Rx normale § Les patients asymptomatiques avec des EFR + DLCO normaux ne doivent pas être traités en raison d’une anomalie à la Rx seule § L’atteinte cardiaque, neurologique, rénale ou oculaire nécessitent un traitement précoce 3. Maladie de Still de l’adulte C’est un rhumatisme inflammatoire rare de cause inconnue. Elle est légèrement plus fréquente chez la femme entre 16 et 35 ans. Sa caractéristique principale est la présente de poussées de fièvres, qui ne sont pas constantes. Cela peut s’accompagner d’une éruption cutanée particulière ou d’une maladie rhumatismale. Le diagnostic différentiel est souvent long pour le patient par rapport à l’importance des symptômes. > fièvrevespérale = tendébutdenuit ,soir