Bases Neurobiológicas y Farmacoterapia de la Esquizofrenia (04-03) PDF

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Cuarto año – 04.03.2024 – Docente: Dr. Maximiliano Abarca Transcribe: Basada en TCP 2023 Revisa: Francisca Bernal R y Josefa Cáceres Clínica de Salud Mental – 2024 BASES NEUROBIOLÓGICAS Y FARMACOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DEFI NICIÓN La Esquizofrenia...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Cuarto año – 04.03.2024 – Docente: Dr. Maximiliano Abarca Transcribe: Basada en TCP 2023 Revisa: Francisca Bernal R y Josefa Cáceres Clínica de Salud Mental – 2024 BASES NEUROBIOLÓGICAS Y FARMACOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DEFI NICIÓN La Esquizofrenia es una enfermedad mental crónica severa que afecta cómo la persona piensa, siente y se comporta. El primer episodio psicótico suele ser entre los 16 y 30 años (No es que la EQZ empiece a esa edad, ya que la persona ya tenía anormalidades, sino que se manifiesta el primer episodio psicótico que permite pesquisar la enfermedad). Tiene varias dimensiones sintomáticas: síntomas positivos, negativos, y a veces afectivos se separan de negativos. DIMENSIONES SINTOMÁTICAS Síntomas positivos: principalmente (pseudo)alucinaciones y delirios 1. También ideas delirantes, trastornos del pensamiento (pensamiento laxo) y trastornos del movimiento (catatonía, estupor, agitación). Síntomas negativos: aplanamiento afectivo (expresión disminuida de emociones, expresiones faciales y tono de voz), disminución de sentimientos de placer en vida diaria, abulia (dificultad para iniciar y mantener actividades), discurso pobre, disminuido y concreto (alogia: habla lo justo y necesario), apatía, falta de iniciativa por hacer cosas. A veces parece depresión, el sujeto pasa encerrado en la casa y no hace nada. Síntomas cognitivos: en general todos estos pxs los tienen; es una alteración en funciones ejecutivas, memoria de trabajo, atención, concentración, y cognición social. Cognición social se relaciona a inteligencia emocional, empatía, entender qué piensa el otro, situaciones sociales, tino social, entender lenguaje no verbal, entre otros elementos. Parecido un poco a TEA en este sentido. Hay cierto solapamiento entre EQZ y TEA en lo clínico y en lo genético. La alteración de la cognición social empeora y contribuye a los otros síntomas, incluso los psicóticos. Los síntomas positivos son los + evidentes y fáciles de tratar, aquellos difíciles son los negativos y cognitivos. Los síntomas positivos se denominan así porque se agrega algo(delirios y alucionaciones), mientras que en los negativos se pierde algo(iniciativa por hacer cosas, etc). RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD 1. Etapa premórbida(niñez): la mayoría de las veces no era una persona “100% normal”, sino que nació con ciertas alteraciones: retardo del DSM, dificultad al hablar, falta de control de esfínter, cluster A 2 de personalidad, alteraciones físicas: asimetría facial, en palmas, etc. Así, La Esquizofrenia, TEA, TDHA se consideran Enfermedades del neurodesarrollo. 2. Pródromo(adolescencia): aparecen los síntomas psicóticos(delirios y alucionaciones), primero más leves. 3. Fase psicótica: los síntomas psicóticos ya son floridos, esto permite diagnosticar el 1º episodio psicótico(PEP) y denominarlo Esquizofrenia. 4. Fase estable(adultez): no hay tanta producción de síntomas positivos, sino que predominan los síntomas negativos. Detección precoz (1º episodio) mejora el pronóstico de enfermedad. FACTORES DE RIESGO 1 2 Existen muchos, principalmente genéticos y ambientales. La EQZ es principalmente genética: 70-80%. El riesgo en población general es de 1%, y este riesgo aumenta si hay uno o más familiares con EQZ, según parentesco. Estos son ppp el objetivo farmacológico. Referido a los síntomas esquizoides. 1 o EJ: gemelos monocigotos tienen un riesgo de 70% si el otro ya tiene EQZ. Hay otros factores más ambientales: infecciones perinatales, estrés psicológico, complicaciones obstétricas y perinatales y típicamente uso de Cannabis→ más que causar EQZ, gatilla la enfermedad. FACTOR GENÉTICO Es una enfermedad heterogénea, poligénica y multifactorial. “Heredabilidad del 80%”: significa que la genética contribuye al 80% de la enfermedad. No hay 1 solo gen de la EQZ, son muchos y ninguno está presente en todas las EQZ; ningún gen es suficiente ni necesario. Además, muchos de estos genes se repiten en otras enfermedades psiquiátricas o no psiquiátricas. Según la cantidad de genes, hay menos o más riesgo. Los genes principalmente se relacionan con factores de neurodesarrollo, migración neuronal3, nt, receptores (ej. Dopamina, Glutamato). El riesgo genético es según parentesco, la población general tiene un 1% de riesgo. ALGUNOS GENES I MPORTANTES 4 NRG1 (neuroregulina 1) DTNBP1 (disbindina) DRD1-4 (Receptores de dopamina D1-D4) DISC1 (disrupted in schizophrenia 1) COMT (catecol-O-metil-transferasa) GRM3 (receptor metabotrópico de glutamato) FACTOR AMBIENTAL La EQZ no es 100% genética, por lo que igual influyen los factores ambientales. El factor ambiental genera que se manifieste la enfermedad o que se manifieste de manera más precoz. Los factores ambientales dependen de la época del desarrollo: o Perinatal: cualquier cosa que sea una noxa perinatal: infecciones maternas5(hipótesis inflamatoria o inmune de la EQZ), consumo de drogas de le la madre durante el embarazo, déficit nutricional nutricionales, sufrimiento fetal. o Niñez: traumas, TEC, estresores psicosociales, infecciones, crianza adversa, urbanicidad, migración, encefalitis. o Adolescencia: estrés psicológico (PEP suele coincidir con algún evento importante estresante), uso de cannabis principalmente en individuos vulnerables. El cannabis adelanta la aparición de la EQZ y empeora el pronóstico. Después del PEP no se suele recuperar la funcionalidad previa ad-íntegrum. Mientras más tarde aparezca el primer episodio, hay mehor pronóstico. HALLAZGOS NEUROBIOLÓGICOS Hablamos de hallazgos porque ninguno es 100% Alteraciones neuroanatómicas, neuroquímicas(nt) y neuropatológicas Alteraciones de función cerebral in vivo Patología de sustancia blanca y disconectividad Resumidamente, las alteraciones principales son: a) Alteraciones estructurales: atrofia y aumento del tamaño de ventrículos. b) Alteraciones funcionales: hipofrontalidad, alteraciones en EEG, anomalías en eje hipotálamo-hipófisisadrenal(HHA). c) Alteraciones neuropatológicas: alteraciones en citoarquitectura neuronal (EJ: giro dentado desorganizado con comunicación interneuronal alterada). En una Tractografía (RM funcional) podrían observarse tractos enredados, enmarañados, desorganizados, con disconectividad neuronal A la izquierda se ve una imagen de un cerebro normal v/s a la derecha un cerebro con EZQ, donde en este último se ve una arquitectura neuronal mucho más desordenada, “todos los cables están mal puestos y desordenados”, ello es una alteración que viene desde el neurodesarrollo y afecta a casi todo el cerebro, por eso tienen tantas síntomas (principalmente psicóticos, el cual es 1 dentro de muchos más). 3 Durante el desarrollo embrionario, las neuronas migran de manera anormal. En el ppt se detallan genes involucrados, sin embargo, el Dr no los menciona en la clase. 5 Influenza, Rubeola, Toxoplasmosis 4 2 NEUROBIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS La justificación del uso de antipsicóticos y sus mecanismos de acción se sustentan en estas hipótesis, dentro de las cuales la más importante es la Hipótesis Dopaminérgica. 1. HIPÓTESIS DOPA MINÉRGICA Teoría clásica de la generación de los síntomas en EQZ. Recordando neuroanatomía, existen 4 vías dopaminérgicas: a) Vía mesolímbica: de Mesencéfalo a Núcleo accumbens. Relacionada al sistema de recompensa, conducta motivacional, procesamiento de estímulos, y memoria. Alteración: ay hiperdopaminergia lo que genera síntomas positivos. b) Vía mesocortical: va hacia zona prefrontal. Relacionada a cognición, comunicación, y temas afectivos. Alteración: Hay hipodopaminergia, lo que genera síntomas negativos, cognitivos y afectivos. No tiene tto. c) Vía nigroestriada: de Sustancia nigra al Estriado. Relacionada a regulación del movimiento. Alteración: genera Parkinson. d) Tuberoinfundibular: de Hipotálamo a Hipófisis. Frena la liberación de prolactina. Alteración: se deja de regular la liberación de Prolactina. ANTIPSICÓTICOS Las 2 primeras vías están alteradas en la enfermedad;(alteraciones) las 2 últimas no están alteradas pero al administrar antipsicóticos se generan RAM que son los descritos en alteraciones. Los AP bloquean los receptores de Dopamina(son bloqueadores D2), esto permite bajar los niveles de Dopamina en la Vía Mesolímbica, logrando disminuir los síntomas positivos, en cambio, en la Vía mesocortical, como ya hay hipodopaminergia, el uso de AP puede no tener ningún efecto o incluso empeorar aún más la condición. En las últimas 2 vías, los AP solo generan RAM. ¿Por qué en un lado sube la dopamina y en otro disminuye? A raíz de esta pregunta, nace la Hipótesis glutamatérgica. 2.HIPÓTESIS GLUT AMATÉRGICA Esta hipótesis completa la anterior, ya que la EZQ es una alteración de varias vías: las vías dopaminérgicas son reguladas por otras vías glutamatérgicas, por lo que ambas teorías no son excluyentes, sino que se complementan. Esta teoría planeta que hipofunciona el receptor NMDA de glutamato (hay 2 tipos de receptor de glutamato), por lo que en estos pxs no funciona bien. El glutamato está presente prinicipalmente en el cerebro. En detalle, habría una neurona gabaérgica intermedia que inhibe la liberación de dopamina en la zona mesolímbica. Vía Mesolímbica: al no funcionar el NMDA, esta neurona no inhibe la hiperdopaminergia mesolímbica, generando síntomas positivos. Vía mesocortical: es + complejo: hay una hipofunción del NMDA en un circuito glutamato-GABA-glutamatoGABA-dopamina. Si hipofunciona el NMDA se genera hipofunción de zona mesocortical, generando síntomas negativos y cognitivos. El NMDA normofuncionante inhibe la inhibición de dopamina 3.HIPÓTESIS INM UNE Durante el PEP o EZQ, se producen altos niveles de ctq. Una infección precoz (EJ: en el embarazo) gatillaría una hiperactivación inmune con hiperreactividad de SNC. Es un estrés sobre una vulnerabilidad genética de base; es decir, esto no le pasa a una persona que nació genéticamente sin riesgo y tuvo infecciones. Se altera la neurotransmisión de Dopamina, Serotonina, Glutamato, y Noradrenalina. En resumen, hay un aumento de ctq, generando que las microglías se activen, generando una poda neuronal excesiva (normalmente hay una in útero y otra en la adolescencia). Alterando así el desarrollo. Esta teoría también se conoce como la Hipótesis del two-hit o dos golpes: lo primero es que viene una persona con una genética alterada de base y se produce el primer golpe en el período perinatal(EJ: una infección in útero) que genera la primera alteración inflamatoria y un neurodesarrollo no adecuado; y después en la 3 adolescencia hay un segundo golpe (EJ: consumo de marihuana, estrés psicológico) terminando de alterarse el neurodesarrollo gatillándose el PEP. La importancia de la Teoría 2 hits es que en ambos períodos se produce una poda sináptica, por lo que se generan grandes consecuencias a nivel del neurodesarrollo. Además, durante la adolescencia se produce la última poda sináptica(en la década de los 20años), en la cual se eliminan las conexiones innecesarias para aumentar la eficiencia. Este proceso de poda sináptica está a cargo de la microglía y los golpes(hits) causan su hiperfunción. En resumen, insulto peri o postnatal en sinaptogénesis + insulto en adolescencia con poda neuronal irregular, prolongada o excesiva = PEP, EQZ. A partir de esta teoría nace otra pregunta: ¿Por qué al elevarse la dopamina mesocortical hay delirios y alucinaciones? La siguiente teoría explica esto con un concepto nuevo: saliencia 4.TEORÍA DE LA SALIENCIA ABERRA NTE Saliencia: es un anglicismo, se traduce a algo como “sobresaliencia” o “relevancia”. Un estímulo es saliente cuando es relevante para nosotros, logra captar nuestra atención, nos motiva a una conducta y causa un efecto específico. EJ: al ir manejando, un semáforo en rojo es saliente para uno, porque capta la atención y motiva a detenerse. Algo puede ser saliente por varias razones: color, destaca en comparación a fondo, sonido, recuerda a algo importante, etc. Algo saliente o no saliente se define en cerebro por la dopamina. La dopamina tiene que ver con la conversión entre algo neutro y frío a algo atractivo o agresivo para la atención. La alteración dopaminérgica mesolímbica (dopamina aumentada) encuentra varios estímulos como salientes, que en teoría deberían ser neutros. Por ejemplo, un celular sobre la mesa o un lápiz, o alguien que me está mirando. Para alguien con EQZ o con PEP estas cosas “neutras” son más salientes, generando hipervigilancia, emocionalidad alterada, y angustia. También pasa con estímulos internos: propios pensamientos automáticos, o sensaciones del cuerpo, generan lo mismo. Esto sostenido en el tiempo acumula muchas experiencias que la persona no puede explicar, generando angustia e incertidumbre. La teoría dice que al final la persona desarrolla o crea un delirio, para darle una explicación a estas experiencias anómalas, en un intento de reducir la angustia. Los delirios tienen que ver con la biografía del individuo. Las alucinaciones podrían asociarse a saliencia anormal de pensamientos internos o recuerdos por hiperdopaminergia6. Antes se hablaba de que las personas con EQZ hacían delirios primarios (“de la nada empiezan a ser delirantes”), pero hoy se entiende más que tienen estas alteraciones perceptuales que empeoran en el tiempo y así se van construyendo delirios para explicarlos. Además, también hay sesgos cognitivos y otras alteraciones, que llegan a explicaciones extrañas, delirantes, sin mucho sentido. El esquema intenta graficar que la esquizofrenia es una patología compleja y multifactorial7, donde inciden factores genéticos y epigenéticos, disfunción de neurotransmisores y sus receptores (glutamato, dopamina, GABA y rNMDA), aumento del estrés oxidativo y un estado inflamatorio en el cerebro, entre otras cosas. Todo lo anterior se traduce en síntomas cognitivos, síntomas afectivos, síntomas positivos y negativos. Es importante recordar que la esquizofrenia es un constructo, no existe una relación lineal entre causas, diagnóstico y manifestaciones orgánicas, a diferencia de otras patologías como la tuberculosis, por ejemplo, por lo que la esquizofrenia podría ser un síndrome, una patología con múltiples fenotipos o una agrupación errada de patologías con manifestaciones similares. Hoy, la esquizofrenia se entiende como se muestra en el siguiente esquema, intentando graficar que es una patología con múltiples dimensiones psicopatológicas, las que no siempre están presentes en su totalidad. 6 Video: dura 20 minutos, no se muestra en clase por tiempo, pero explica lo de las saliencias. https://www.youtube.com/watch?v=OXsDdY6Xo90 “What it’s like to have schizophrenia”. 7 Aún no hay consenso respecto a cuál es la causa real de la esquizofrenia, todas las teorías explican una parte de la enfermedad, pero ninguna la enfermedad completa. También se ha considerado que pueden haber “tipos” de esquizofrenia. 4 HISTORIA NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA Fase premórbida: transcurre durante la niñez y adolescencia precoz, sin alteraciones notorias con excepción de alteraciones sutiles cognitivas, de personalidad o signos neurológicos blandos. Pródromo: Hoy también llamado “ultra alto riesgo de psicosis”, que consiste en síntomas psicóticos atenuados leves y deterioro en el funcionamiento. Aquí es donde idealmente se debería realizar el diagnóstico e intervenir para lograr un mejor pronóstico, sin embargo, es muy inespecífico por lo que se puede confundir con otros trastornos. 1o Episodio Psicótico (PEP): se describe clásicamente un “quiebre vital” posterior al 1o episodio, donde los pacientes “nunca vuelven a ser los mismos” 8. Fase de Deterioro: existen nuevos episodios psicóticos9, lo que conlleva un daño en la red neuronal, y en el cerebro en general. Fase Estable o Residual: menor cantidad de episodios, con predominio de los síntomas negativos, cognitivos y afectivos. Pacientes que llegan a esta etapa terminan pareciéndose mucho a pacientes con demencia. El gráfico demuestra la historia natural de la enfermedad, sin embargo, incluso con antipsicóticos puede seguir un curso similar, sobre todo al considerar que gran parte de los pacientes abandona el tratamiento en múltiples ocasiones a lo largo de su vida, lo que aumenta muchísimo la probabilidad de que ocurra un episodio psicótico. El tratamiento es de por vida, hay pacientes con buen pronóstico que trabajan y tienen pareja. Pregunta: Desde que ocurre la 1° psicosis, ¿Qué tipos de síntomas son los que predominan? R: en la psicosis predominan los síntomas positivos, pero a medida que se entrevista a los familiares del paciente y se trata el cuadro de psicosis quedan los otro síntomas 10. Sin embargo, esto varía de paciente a paciente, se cumple la “regla de los tercios”(1/3 buen pronóstico, 1/3 más o menos y 1/3 mal pronóstico). FARMACOTERAPIA EN ESQUIZOFRENIA El tratamiento de la esquizofrenia dependerá principalmente de la fase11 en que se encuentre el paciente: fase aguda – fase recuperación – fase estabilización. Dentro de las intervenciones de las que los pacientes se benefician encontramos: Farmacoterapia y Terapia Electroconvulsiva (TEC) con mayor beneficio para los síntomas positivos de la esquizofrenia. El tratamiento puede ser hospitalario o ambulatorio, con un plazo de días, semanas o meses. Psicoeducación, muy difícil, ya que por definición no existe conciencia de enfermedad. Sin embargo, sin hacer énfasis en el diagnóstico en sí, se puede explicar al paciente lo que ha ocurrido, ayudarlo a problematizar ciertas situaciones y explicar la importancia de la farmacoterapia, evitando el abandono. Psicoterapia, antiguamente se hablaba de que los pacientes con esquizofrenia “solamente eran psicóticos”, pero hoy está demostrado que pueden beneficiarse de la psicoterapia. Se realiza cuando psicosis ya se trató. Estimulación cognitiva: hay una estimulación metacognitiva que ayuda al paciente a cuestionar los delirios. Intervenciones psicosociales: cuando están estables la idea es reinsertar al paciente en la sociedad. Intervenciones grupales o familiares, familia igual puede verse afectada por el diagnóstico y puede promover descompensaciones. Para pacientes con síntomas positivos la farmacoterapia es lo más importante y para los síntomas negativos y afectivos, las intervenciones que están más validadas son las psicosociales, psicoterapia y estimulación cognitiva. ANTIPSICÓTICOS ANTIPSICÓTICOS DE 1° GENERACIÓN ( O TÍPICOS) Ej.: Haloperidol y Clorpromazina Están ampliamente distribuidos en APS. Bloquean el receptor dopaminérgico D2, conocerlos es importante porque tienen efectos positivos y efectos negativos muy importantes (no tienen bloqueo selectivo). Ventajas: Ampliamente distribuidos. En pacientes agitados, el Haloperidol es muy efectivo, ya que se aprovecha el efecto extrapiramidal y deja “medio rígido y tranquilo”, también es muy útil en pacientes con delirium, por lo mismo es muy utilizado a nivel hospitalario. Después de cada episodio psicótico “el paciente queda peor”. La psicosis igual sería un proceso neurotóxico. 10 Antiguamente denominados síntomas defectuales, “esquizofrenia defectual”. 11 Si un paciente tiene síntomas psicóticos NO es sinónimo de hospitalizar, se puede tratar ambulatoriamente. 8 9 5 Clorpromazina también se utiliza para trastornos de personalidad, impulsividad e insomnio. Efectos adversos12: Mayor tasa de RAMs extrapiramidales: rigidez, temblor, parkinsonismo. Acatisia: necesidad imperiosa de mover el cuerpo, parecido al síndrome de pierna inquieta. Disquinesias13 agudas y tardías Arritmias e hipotensión Sd. Neuroléptico maligno (muy grave con mayor frecuencia en administración parenteral) Probable empeoramiento de síntomas negativos y aplanamiento afectivo. Al ser más inespecíficos bloquean otros circuitos cerebrales dopaminérgicos. ANTIPSICÓTICOS DE 2° - 3° GENERACI ÓN (O ATÍPICOS) Ej.: Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Clozapina, Aripiprazol (de especialidad) CARACTERÍSTICAS Poca potencia antipsicótica (se usa en delirium, alucinaciones en demencia, etc) Quetiapina Gran efecto sedante Muy pocos efectos adversos extrapiramidales Agonista parcial14 de dopamina (antipsicótico de 3° generación) Poca potencia antipsicótica: se usa más en fases estables Aripiprazol Muy pocos efectos adversos extrapiramidales Puede producir acatisia Muchos efectos adversos extrapiramidales Risperidona Produce hiperprolactinemia Buena potencia antipsicótica Mayor riesgo de efecto adverso metabólico Olanzapina15 Sedante Mejor antipsicótico, incluso para casos refractarios Tiene mayor riesgo de efecto adverso metabólico Clozapina Produce agranulocitosis por lo que requiere control mensual con hemograma Sedante Globalmente, los antipsicóticos de segunda generación tienen menor riesgo de RAMs extrapiramidales pero un mayor riesgo metabólico a largo plazo16. También se menciona que “Empeoran menos” los síntomas negativos-afectivoscognitivos al compararlos con los de primera generación. Pueden provocar arritmias, ACV, IAM. Pacientes con esquizofrenia en promedio viven 20 años menos que la población general, que se debe principalmente a causas cardiovasculares, por un mayor riesgo genético, malos hábitos, descuido personal y a un mayor riesgo a las adicciones. Se diferencian de los de 1° generación ya que son más selectivos, no se unen al receptor de dopamina de manera tan permanente y además disminuyen la dopaminergia de manera indirecta a través del receptor 5HT2A. BLOQUEO DE RECEPTORES Y EFECTOS SECUNDARIOS Cada fármaco tiene un perfil de bloqueo distinto frente a cada uno de los receptores: El bloqueo de los receptores D2 produce efectos extrapiramidales y elevación de prolactina. El bloqueo muscarínico M1 empeoraría el déficit cognitivo, boca seca, constipación, aumenta la frecuencia cardiaca, retención urinaria y visión borrosa. Bloqueo de los receptores histaminérgicos H1 producen sedación, aumento de peso y mareo. Bloqueo de alfa1 genera hipotensión: la risperidona genera mucha hipotensión, por bloqueo de este receptor, puede provocar taquicardia refleja. Bloqueo de 5-HT2A generaría menos efectos extrapiramidales, esto se ve en antipsicóticos de 2° generación y es la gran diferencia con los de primera, disminuye la dopamina mesocortical. Bloqueo de 5-HT2C disminuye la saciedad, por lo mismo el riesgo metabólico asociado. 12 Estos efectos adversos son los que se evalúan al momento de titular la dosis con la que el paciente se va a tratar finalmente, uno aumenta la dosis hasta que el paciente responda, y a la vez, que no aparezcan efectos no deseados en el paciente. 13 Agudas son sacudidas musculares de grupos más amplios como cuello o tórax que se deben a un cambio brusco de dosis, en cambio las tardías se dan después de meses o años de tto, afectando boca, manos y piernas. 14 “Deja la actividad dopaminérgica menos de cómo estaba, pero tampoco en 0 para tener los RAMs extrapiramidales”. 15 “ O de obesidad, para recordar cuál es el fármaco con mayor riesgo metabólico”. 16 Aumentan el apetito, posible aumento de peso. 6 El bloqueo de los receptores serotoninérgicos produce a grandes rasgos: efecto ansiolítico, antidepresivo y aumento de peso. Por ejemplo, la quetiapina se puede usar como ansiolítico, coadyuvante de IRSR, benzodiacepinas, y como potenciador del tratamiento antidepresivo. En manías y depresión en TAB, posee función de estabilizador del ánimo. Estos distintos efectos serán posibles según la dosificación del fármaco. DOSIFICACIÓN Y EFECTOS Risperidona17 en dosis de 3 mg inicia su efecto antipsicótico, bajo esto es útil para el control de impulsos y tratamiento del trastorno de personalidad. La Olanzapina desde dosis bajas es buen antipsicótico, no produce tanto efecto extrapiramidal por efecto anticolinérgico. La Quetiapina requiere altas dosis (>300 mg) para su efecto antipsicótico, el rango va desde 12,5 a 900 mg. Útil en delirium, manejo de esquizofrenia, síndrome de abstinencia. No es muy frecuente utilizarla como antipsicótico. Es recomendada para el uso por parte de médico general al inicio del tratamiento de una psicosis por el efecto sedante y por permitir titulación rápida con bajo riesgo de efectos adversos extrapiramidales. RECEPTORES ASOCIADOS A DISTINTOS FÁRMACOS Y SUS EFECTOS La clozapina, olanzapina y quetiapina tienen gran efecto sedante. La risperidona y el aripiprazol no poseen efecto sedante, pero la primera tiene buen efecto antipsicótico. Olanzapina tiene alto riesgo metabólico, y el aripiprazol es el menor riesgo de esta lista. PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS Risperidona: lo más importante es lo extrapiramidal (D2), pero, además, es el que más aumenta la prolactina de los de 2° generación. En el caso de los de 1° generación todos aumentan la prolactina. La manifestación de este aumento de prolactina es con galactorrea, disminución de la libido, amenorrea. Quetiapina: la sedación es lo más importante. Olanzapina: es que más produce aumento de peso, diabetes, dislipidemia. Aripiprazol: es bastante bueno porque tiene un perfil de efectos adversos bajos, sólo produce akatisia. ANTIPSICÓTICOS DE LARGA DURACIÓ N O DEPÓSITO Se administran por medio de inyecciones cada 2 a 4 semanas, mejorando la adherencia. Los intervalos entre inyecciones dependen del fármaco. Puede ser indicada por el médico ante preferencia del paciente. Al venir el paciente al servicio de salud frecuentemente permite un mejor control de la enfermedad. o 1° generación: Haloperidol decanoato (Haldol, dura un mes), Decanoato de flufenazina (Modecate), Flupentixol decanoato (Flunaxol) o 2° generación: Risperidona (Risperdal 35 y 37,5 mg, dura dos semanas), Paliperidona (nueva, dura un mes), Olanzapina, Aripiprazol. En el HGF disponen de Haldol y Modecate, Risperdal para algunos pacientes y paliperidona. También existen pacientes con ambos esquemas: oral e inyectable, para prevenir descompensaciones. El problema de los antipsicóticos de depósito es que, si el paciente desarrolla efectos adversos como una distonía, estará todo el mes sintomático. Se debe antagonizar el efecto, incluso hospitalizar hasta que elimine el fármaco de su organismo. TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC) 17 Es una muy buena opción en psiquiatría y en psicosis también, se usa en síntomas catatónicos, refractariedad a tratamiento. Tiene efecto más rápido que los antipsicóticos. Mayor utilidad en episodios agudos más que en crónicos. No tiene efectos extrapiramidales, de hecho, podría tratar un síndrome neuroléptico malignos. Provoca efectos en la memoria y en la cognición, pero sólo durante un tiempo (periterapia), no son permanentes. El paciente no siente ninguna molestia al ser un procedimiento con anestesia en pabellón o ambulatorio. Podría presentar leves efectos adversos como movimientos involuntarios en manos. Funciona como “resetear un computador”, actuando a nivel de la liberación de NT y de factores neurogénicos, generando crecimiento dendrítico. Al momento de la descarga se produce la amnesia. Se puede usar en el embarazo cuando no se desean usar fármacos en Psicosis. Cantidad de sesiones depende del cuadro. Doctor aconseja aprenderse risperidona y quetiapina para el internado, porque son los más disponibles en APS. 7 Aunque sea una muy buena terapia, no es tan empleada porque no hay muchos recintos donde se realiza. El paciente y sus familiares generalmente se oponen a este tipo de terapia. No hay muchos equipos que trabajen con TEC. La TEC se utiliza en depresión, manía, cuadros médicos como delirium, epilepsia refractaria. Se puede incluso usar en embarazadas, ya que los antipsicóticos pasan al feto y la TEC no. El GES cubre la TEC siempre y cuando el hospital la ofrezca como prestación, debido a que la mayoría no cuenta con el servicio. Los antipsicóticos de segunda generación también son cubiertos por GES. CONCLUSIONES La EQZ es una enfermedad con alto componente genético. Su incidencia a lo largo de los años se ha mantenido, lo que ha cambiado mucho es el pronóstico de la enfermedad, donde la intervención temprana ha sido clave para un buen pronóstico. Aprenderse las vías dopaminérgicas. Los AP tienen RCV, y que los con mayor riesgo son la olanzapina y clozapina. Los antipsicóticos y las intervenciones biopsicosociales han sido determinantes para mejorar la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia en la actualidad. 8