Farmacología de la Esquizofrenia PDF

LOS TESTOSTERONA TEMA 14: FARMACOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA ÍNDICE 1. DEFINICIÓN 2. DATOS 3. ETIOLOGÍA E HIPÓTESIS 4. CLÍNICA 5. DIAGNÓSTICO 6. TRATAMIENTO 7. CONCLUSIONES 1-DEFINICIÓN La esquizofrenia es un trastorno crónico, recidivante, remitente acompañado de...

LOS TESTOSTERONA TEMA 14: FARMACOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA ÍNDICE 1. DEFINICIÓN 2. DATOS 3. ETIOLOGÍA E HIPÓTESIS 4. CLÍNICA 5. DIAGNÓSTICO 6. TRATAMIENTO 7. CONCLUSIONES 1-DEFINICIÓN La esquizofrenia es un trastorno crónico, recidivante, remitente acompañado de un importante deterioro de la actividad social/laboral y un acortamiento de la esperanza de vida. No solo se reduce esto último por las características propias de este trastorno, luego veremos que influyen más factores: también empeora la calidad de vida. Supone una carga sanitaria, social y económica elevada para el paciente, así como para la familia y los cuidadores. Suele transcurrir 1 año entre la aparición de los primeros síntomas y el inicio de un tratamiento. 2-DATOS Según la OMS, más de 20 millones de personas en el mundo padecen esquizofrenia. Tiene una prevalencia del 0,7%, siendo similar entre las diferentes poblaciones, épocas, culturas y continentes (IMP). A diferencia de la depresión, aquí hay un importante componente genético. La edad de inicio es al comienzo de los 20 en varones y al final de esa década en mujeres. Entre el 25-50% de los pacientes realizan algún intento de suicidio, lo cual supone que la tasa de mortalidad sea 8 veces superior. La esperanza de vida es 20-30 años más corta por causas cardiovasculares. Estos datos nos hacen ver la magnitud del problema. 3-ETIOLOGÍA E HIPÓTESIS La esquizofrenia es un trastorno de etiología multifactorial. Los factores que más aparecen en las guías son los siguientes: 1. Factores genéticos (gen disbindina y neurorregulina-1, locus G72, gen DAOA, NRGN y ZNF804A). No causan enfermedad por sí mismos, pero sí predisponen a la aparición de esquizofrenia. 2. Teoría del neurodesarrollo/factores perinatales: la alteración intrauterina ocasiona circuitos cerebrales “anómalos”. Para que nos entendamos, el efecto que produce es el mismo que la DANA con las carreteras de Valencia: si se cortan las conexiones neuronales (las carreteras en nuestro ejemplo), es 1 LOS TESTOSTERONA cuando se manifiesta la patología. Sé que es un ejemplo un poco impactante pero así me aseguro de que no se os olvida. 3. Teoría de la “poda” neuronal excesiva: predisposición genética que hace que se eliminen muchas neuronas y al llegar a la adolescencia se manifieste clínicamente. 4. Factores socioambientales (IMP): consumo de cannabis y en menor medida de metanfetamina se han relacionado con aumento del riesgo de desarrollar esquizofrenia. Pone el ejemplo de un chaval que ingresó en múltiples ocasiones con crisis psicóticas por el consumo de cannabis. Lo tuvieron que ingresar en contra de su propia voluntad porque suponía un peligro para la sociedad. Huele a pregunta de examen. 3.1-Neurotransmisores implicados  Sistema dopaminérgico: exceso de estimulación de dopamina. El tratamiento va a ir dirigido a esta diana. No obstante, hay que tener cuidado con estos tratamientos porque pueden producir parkinsonismo (ahora lo vemos más detenidamente). Es el más IMP.  Sistema serotoninérgico: modulador de la liberación de dopamina  Sistema gabaérgico: modulador de la liberación de dopamina  Sistema glutamatérgico: modulador de la liberación de dopamina 4-CLÍNICA Tenemos una clínica muy variable. Se produce una alteración del pensamiento y el afecto, produciendo una ruptura de las relaciones interpersonales y de la capacidad de funcionar en sociedad. Se manifiesta con cambios de actitud, autodescuidados, menor interacción social… Tenemos 3 fases en la esquizofrenia:  PREmórbida: no se detectan síntomas.  PROdrómica (días, 2-5 años): alteraciones de las emociones, cognitivas, conductuales o sociales.  PSIcótica: delirios (síntomas positivos), alucinaciones, agitación, angustia. Esta es la fase más característica y en la cual debemos intervenir. Existen 3 categorías diferentes de síntomas en la esquizofrenia:  Síntomas positivos: ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento y lenguaje desorganizado, agitación.  Síntomas negativos: pérdida de funciones normales (“embotamiento” afectivo, alogia: carencia lógica para expresarse o razonar con acierto, apatía, anhedonia, asociabilidad).  Síntomas cognitivos: problemas en la capacidad de atención, memoria y toma de decisiones. 2 LOS TESTOSTERONA Esta patología produce una dificultad en el funcionamiento psicosocial. Durante los primeros 5 años tras el primer episodio agudo, se da un mayor deterioro en la función psicosocial. De ahí que resulte fundamental realizar un diagnóstico precoz y comenzar el tratamiento lo antes posible. En cambio, al final de la vida prevalecen los síntomas negativos de una forma más residual. Los pacientes con esquizofrenia tienen mayor tendencia a la coexistencia con abuso de sustancias: alcohol, cannabis, cocaína. Esto es un círculo vicioso que se retroalimenta, que además favorece la presentación de otras enfermedades: depresión, ansiedad, alteraciones respiratorias, cardiovasculares o metabólicas. La mezcla de todo esto hace que la calidad y esperanza de vida de los que padecen este trastorno se vea seriamente mermada. 5-DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico y tras haber descartado previamente otras patologías. Las herramientas más usadas son el DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y la CIE-11 (Clasificación Internacional de las enfermedades). Puede tener evolución continua o episódica. En el 5-15% de los pacientes persisten los síntomas psicóticos a pesar del tratamiento. El 35% sufren episodios de larga duración y remisión completa entre episodios. De todo esto se deduce que son pacientes difíciles de manejar y que tienen escasa adherencia al tratamiento, por lo que se tiende al uso de presentaciones parenterales. Esto supone un problema porque agotaremos las opciones terapéuticas mucho antes que en otras patologías. 5.1-Escalas psicométricas El diagnóstico suele hacerse a través de un sistema de preguntas y respuestas a las que vamos a asignar una puntuación, y valoraremos en función de los puntos obtenidos en cada parámetro.  Escala PANSS (síntomas positivos y negativos). La más relevante y la única que vamos a ver es la primera. NO HAY QUE APRENDERSE LA TABLA, es solo para que veamos lo que se valora con esta escala. Con saberse la parte de la derecha está perfecto. 3 LOS TESTOSTERONA  Escala BPRS (escala breve valoración psiquiátrica)  Escala SAPS (escala evaluación de síntomas positivos)  Escala SANS (escala evaluación de síntomas negativos)  Escala CGI (escala impresión clínica global) 6-TRATAMIENTO (lo más importante del tema) El tratamiento farmacológico es LA BASE DEL TRATAMIENTO (IMP). Es necesario realizar un plan terapéutico individualizado que incluya objetivos realistas y efectos adversos a evitar. También son fundamentales los objetivos de integración social, aumento de funcionalidad y prevención de recaídas. HAY UNA ALTA TASA DE NO ADHERENCIA!! 6.1-Tratamiento farmacológico Los antipsicóticos se clasifican según su orden de comercialización, con diferencias principales en potencia y efectos adversos. Tenemos 2 grandes familias: Antipsicóticos de 1ª generación (TÍPICOS) Mecanismo de acción: producen un descenso en la transmisión dopaminérgica bloqueando los receptores postsinápticos D2. Puntos débiles: antagonismo de receptores adrenérgicos, serotoninérgicos, histaminérgicos y muscarínicos. No son muy específicos, por lo que producen una serie de efectos adversos. 4 LOS TESTOSTERONA Antipsicóticos de 2ª generación (ATÍPICOS) Mecanismo de acción: producen un descenso en la transmisión dopaminérgica bloqueando receptores postsinápticos D2 (igual que los típicos). Sin embargo, tienen 5 mecanismos de acción posibles:  Antagonismo D y 5HT2: común a todos los atípicos.  Antagonismo D2  Agonismo parcial D2: aripiprazol y cariprazina  Agonismo parcial 5HT1a  Agonismo parcial D3 (solo cariprazina) Puntos débiles: antagonismo de receptores adrenérgicos, serotoninérgicos, histaminérgicos y muscarínicos PERO EN MENOR GRADO: la complejidad de estos fármacos es mayor pero son más selectivos a la hora de bloquear el receptor de dopamina. Son los más usados actualmente. La clozapina es muy temida por la toxicidad hematológica, por lo que hay reticencia a usarla (de ahí que la veamos como 3ª línea o 2ª en situaciones específicas) pero se debe usar si es necesario (IMP). La elección de un antipsicótico u otro se realiza según:  Comorbilidades  Episodios previos  Medicación concomitante  Perfil de efectos adversos  Disponibilidad inyectable larga duración (LAI) 6.2-Esquema de tratamiento El esquema terapéutico que vamos a seguir es el siguiente:  1ª LÍNEA: ANTIPSICÓTICOS DE 2ª GENERACIÓN (algunas guías 2ª GEN/1ª GEN)  2ª LÍNEA: ANTIPSICÓTICOS DE 2ª GENERACIÓN/1ª GENERACIÓN (clozapina si alto riesgo de suicidio, violentos, agresividad persistente o abuso de sustancias)  3ª LÍNEA (ESQUIZOFRENIA RESISTENTE): CLOZAPINA si no hay respuesta adecuada a 2 antipsicóticos diferentes al menos durante 2-8 semanas.  4ª LÍNEA: ASOCIACIÓN DE CLOZAPINA A OTROS ANTIPSICÓTICOS  5ª LÍNEA: POLITERAPIA (recomendado por algunas guías en 5ª línea). 5 LOS TESTOSTERONA Ante un primer episodio es importante:  Manejo individualizado de la medicación  Psicoeducación familiar  Terapia individual  Apoyo para el empleo y la educación 6.3-Niños y adolescentes Por lo general se prefieren de 2ª generación. El tratamiento debe combinarse con intervenciones no farmacológicas. En este grupo, los más usados son risperidona y aripiprazol (paliperidona en mayores de 15 años) 6.4-Fases del tratamiento 1. Tratamiento inicial: psicosis aguda El objetivo es reducir los síntomas positivos (agitación, agresividad, ansiedad) y normalizar los patrones de sueño y alimentación. Cabe destacar que el riesgo de efectos adversos es mayor en primer episodio (se suele usar el 50% de las dosis habituales). Las presentaciones parenterales se limitan a pacientes agitados y/o agresivos que no colaboran, siendo de 2 a 4 veces más potentes por carecer de efecto primer paso. 2. Estabilización El objetivo es reducir los síntomas positivos, negativos y cognitivos, y mejorar el funcionamiento social. Hay que asegurar una adherencia adecuada. Se requiere la adecuación de la dosis hasta alcanzar la dosis óptima, así como un screening de otras patologías psiquiátricas ya que limitan el grado de recuperación y resulta importante para establecer un tratamiento adecuado. 3. Mantenimiento (IMP) 6 LOS TESTOSTERONA En esta fase se busca prevenir las recaídas. Este riesgo tras un año de tratamiento es de un 18-32%. El tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses tras el primer episodio, aunque otros autores afirman que debe ser por un mínimo de 5 años. En pacientes con recaídas y enfermedad cronificada, el tratamiento debe MANTENERSE DE POR VIDA, a dosis mínimas eficaces toleradas. En caso de retirada, esta se realiza GRADUALMENTE, ESPECIALMENTE CLOZAPINA para evitar el llamado “REBOTE COLINÉRGICO” (insomnio, dolor de cabeza, molestias gastrointestinales, inquietud, aumento salivación y sudoración). 6.5-LAI: inyectables de larga duración  Pueden utilizarse en cualquier fase del tratamiento.  NO SOLO se usan en falta de adherencia.  Algunos inyectables precisan administración oral durante unos días para garantizar unos niveles plasmáticos adecuados.  Cada inyectable posee recomendaciones en caso de olvido de dosis. 6.6-Esquizofrenia resistente Se habla de ella cuando no se produce una respuesta adecuada tras al menos 2 antipsicóticos de diferente clase al menos 2-8 semanas. Un 10-30% de los pacientes no presentan mejorías tras múltiples antipsicóticos. SOLO LA CLOZAPINA ha mostrado superioridad frente a otros antipsicóticos en tratamiento depresivo resistente (ha sido muy pesado con esto, lo tiene que preguntar seguro). La clozapina está infrautilizada por su toxicidad hematológica. Por este efecto, necesita de una monitorización:  Primeras 18 semanas de tto: semanalmente  Tras 18 semanas de tto: al menos 1 vez cada 4 semanas 6.7-Efectos adversos 1. Trastornos del movimiento (efectos extrapiramidales)  DISTONÍA AGUDA: contracciones musculares involuntarias. Suelen aparecer a las 24-96 horas.  PSEUDOPARKINSONISMO: enlentecimiento de movimientos voluntarios (bradicinesia), temblor en reposo y rigidez.  ACATISIA: sensación de disconfort/estrés, sobre todo en miembros inferiores con agitación motora e incapacidad para estar quieto  DISCINESIA TARDÍA: movimientos involuntarios y movimientos rápidos. EL TRATAMIENTO ES LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS O EL CAMBIO DE ANTIPSICÓTICO 7 LOS TESTOSTERONA 2. Anticolinérgicos Estreñimiento, boca seca, visión borrosa. Más frecuente en antipsicóticos de 1ª GENERACIÓN y personas de edad avanzada. 3. Síndrome neuroléptico maligno Rigidez muscular, hipertermia, alteración de la consciencia y disfunción del sistema autónomo. 0,5-1%. 4. Cardiovasculares Hipotensión ortostática (75% en los primeros días del tto). Prolongación del QT (quetiapina, risperidona y clozapina). 5. Endocrinos y metabólicos Aumento de peso, aumento de colesterol y TG. Hiperprolactinemia (risperidona y paliperidona fundamentalmente). 6. Otros Sedación, glaucoma, hematológicos (agranulocitosis: clozapina), dermatológicos. 6.8-Tratamiento no farmacológico Utilizado conjuntamente con el tratamiento farmacológico mejora la funcionalidad. Encontramos intervenciones de diversa índole: terapia cognitiva-conductual, psicoeducación, terapia electroconvulsiva… Tiene la desventaja de necesitar la implicación de familiares y la limitación del acceso a las mismas. Por ello, la base del tratamiento de la esquizofrenia será siempre el tratamiento farmacológico. 6.9-Interacciones  Con agonistas de la dopamina.  Alcohol y otros depresores pueden aumentar el efecto.  Inductores del CPY1A2 (tabaco, fluoroquinolonas), 2D6 y 3A4.  Carbamazepina: olazapina y aripiprazol. TTO: SI EL PACIENTE ESTÁ ESTABLE NO CAMBIAR DE ANTIPSICÓTICO, SÍ LA MEDICACIÓN QUE INTERACCIONA. 8 LOS TESTOSTERONA 7-CONCLUSIONES  La esquizofrenia se caracteriza por presencia de síntomas positivos, negativos y cognitivos que disminuyen la funcionalidad del paciente.  Hay que intentar establecer una alianza positiva con el paciente para intentar asegurar una correcta adherencia al tratamiento.  Es imprescindible monitorizar efectos secundarios de los tratamientos a largo plazo. Otro tema menos para acabar. Sigue así soldado. 9