Asfixia Perinatal PDF

12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia Asfixia perinatal Generalidades Es una de las mayo...

12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia Asfixia perinatal Generalidades Es una de las mayores causas de demanda porque es de lo que más se mueren los bebes Neonatos: Asfixia perinatal, sepsis, hipoglucemia, prematurez, ictericia, malformaciones Los bebés toleran mejor la hipoxia que los adultos, la PaO2 de los fetos es de 40 Definición Todo aquello que genera isquemia e hipoxia durante el momento del nacimiento ○ Asfixia → evento de hipoxia durante la gestación. Cantidad reducida de oxígeno entregada a los tejidos. ○ Hipoxia → Cantidad reducida de oxígeno entregada a los tejidos El bebé tolera mucho mejor la hipoxia que la isquemia, aunque también depende del tiempo de duración → Útero es medio hipóxico duran 10 min en adaptarse a la vida extrauterina sin que pase nada Lo toleran mejor porque viven en un medio hipóxico ○ Isquemia → Cantidad reducida de volumen sanguíneo a los tejidos Todo lo que altera la entrega de sangre al feto → Abruptio de placenta Ejemplo desprendimiento de placenta ○ Encefalopatía hipóxica-isquémica → Síndrome clínico de disfunción neurológica que resulta de la falta de oxígeno y sangre al cerebro alrededor del nacimiento síndrome progresivo → el bebe no nace y enseguida convulsiona a veces es difícil de diagnosticar Epidemiología La asfixia se presenta → 20% anteparto, 35% intraparto, 35% ante e intraparto, 10% posparto ○ postnatal → cuando no se reanimó bien o no llegó nadie a reanimarlo Existe un subregistro, en países desarrollados es 1 de cada 1000 nacidos vivos En países en vía de desarrollo es de 5-10 por cada 1.000 nacidos vivos Representa el 20% de las muertes en recién nacidos EHI ○ Moderada → Riesgo de muerte temprana del 10%, discapacidad en 20-40% de los supervivientes ○ Severa → Riesgo de muerte de 60-65%, cercano al 100% quedan con discapacidad Bebes se muere de prematuras, asfixi,a sepsis y malformaciones congénitas Factores de riesgo  12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia Todo puede ser un factor de riesgo para que un niño se asfixie Criterios ACOG para asfixia → 4 criterios para diagnosticar asfixia Con 2 (primeros) se tiene la sospecha y se confirma con los otros 2 1. Acidemia metabólica (pH 12 Anormal → pH < 7.0 + BE < -12 Correlación con EHI mod – severa Se toman en la primera hora, doble pinzamiento 2 muestras para tratar de que una de ellas sea arterial Cuando la placenta está funcionando mal el bebe nace con >PaCO2 No se retrasa reanimación por andar tomando los gases se tiene 1 horas para tomar la muestra Neuroimágenes ○ Ecografía transfontanelar Es ideal tenerla antes, pero no es para diagnosticar asfixia Ayuda cuando el bebé va a entrar a hipotermia y hay sospecha de sangrado Fase aguda = Edema cerebral difuso y homogéneo de la ecogenicidad del parénquima cerebral + borramiento de surcos + Colapso de los ventrículos 2-4 días = ↑ ecogenicidad ganglio talámica Mal pronóstico Secuelas Atrofia ganglio talámica + encefalomalacia multiquística Se toma en todos los niños que van a entrar a hipotermia Si tiene sangrado cerebral empeora con la hipotermia Sirve cuando se hace con doppler y se ve resistencia al flujo (indica asfixia) ○ Tomografía computarizada No se toma usualmente porque es irradiar al paciente mucho → Equivale a 130 radiografías Solo se toma en: Sospecha de sangrado cerebral muy grande Se toma un TAC para definir si se entra o no a hipotermia, porque es más rápido que la RMN Hipodensidad cortico-subcortical bilateral Pérdida de la diferenciación corteza-sustancia blanca ○ RMN (Gold standard) Alto valor pronóstico a los 7-15 días: Tardía si tiene utilidad, tomarlo temprano no Hallazgos: Edema cerebral, pérdida de la diferenciación corteza - blanca Pérdida de la intensidad normal del brazo posterior de cápsula interna Alteración de señal en tálamo  12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia ○ Relacionados con daño motor 2 patrones de daño cerebral por hipoxia ○ Compromiso de ganglios talámicos ○ Compromiso corteza y sustancia blanca parasagital La ecografía en prematuros si sirve Neuroimágenes en prematuro → El hecho de que no vaya a hipotermia no quiere decir que no se asfixió. Hemorragia intraventricular: Característico de los prematuros ○ Origen en matriz germinal (Parecida a la médula ósea altamente vascularizada donde se forman los precursores de la sangre), situada en los ventrículos laterales, cerca del núcleo caudado (Desaparece a las 32-34 semanas de gestación) Se producen todas las células en la matriz germinal y desaparecen entre las 32-34 semanas, prematuros si nacen con la matriz y sabemos que están asfixiado por los grados, pero no entran en hipotermia Sangra fácilmente, solo con nacer por vía vaginal puede sangrar ○ Determina el grado de asfixia y secuelas en el bebé ○ Realizar ecografía transfontanelar a todo recién nacido pretérmino < 32 semanas durante los primeros 3 a 7 días de vida ○ Clasificación/ pronóstico GRADO I El sangrado está localizado en la matriz germinal, sin mínima hemorragia intraventricular. (Generalmente todos evolucionan bien) GRADO II El sangrado es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrículo. (25 % riesgo de hidrocefalia. 69 % retraso del DSM) GRADO III El sangrado intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. (78 % riesgo de hidrocefalia. 92 % retraso del DSM) Dilatación ventricular por sangrado, hasta este grado se trata normal GRADO IV Cuando a lo anterior se asocia sangrado intraparenquimatoso. (100 % riesgo de hidrocefalia. 100 % retraso del DSM) → Limitación del esfuerzo terapeútico Leucomalacia periventricular: “Cicatrices en la sustancia blanca” ○ Se caracteriza por lesiones necróticas focales en la sustancia blanca periventricular En otras palabras, cuando sangran y deja una cicatriz ○ Cuando la sangre se reabsorbe deja la cicatriz ○ El riesgo incrementa con hemorragias intraventriculares severas y/o ventriculomegalia. ○ Compromete el tracto corticoespinal → parálisis cerebral y alteraciones motoras. Estudios neurofisiológicos EEG de amplitud integrada: patrones normales Ya no contamos solo con el EEG convencional, existe el de amplitud integrada Todo el tiempo que está en hipotermia se pueden poner en el EEG y con los patrones saber si esta bien o mal Depende de la edad gestacional ancho de banda ○ Actividad bioeléctrica discontinua con periodos silentes largos > 36 sem ○ Margen Inferior > 5 μV y Superior > 10 μV ○ Patrón de sueño vigilia serpenteante más continuo Complicaciones: Suelen ser compromisos multiorgánicos No a todos los niños se les afecta un sistema La hipotermia sirve para el SNC SNC (28%) ○ Definir el grado de encefalopatía - Sarnat modificado: Siempre vamos por el peor Leve (1-2): Hiperalerta, no duerme, hiperreflexia, clonus, ojos abiertos, postura normal o leve extensión → No se usa la hipotermia, se está estudiando si sirve Moderado: Está letárgico, tiene apertura ocular espontánea pero cae en letargia, convulsiones, puede estar en flexión o extensión, reflejos disminuidos usualmente (el reflejo de succión normal) → Se usa la hipotermia Severo: Usualmente la hipotermia no sirve porque estos niños mueren Grado Categoría Leve Moderado Severa Nivel de conciencia Normal Letargo Estupor o coma Actividad espontánea Normal o disminuida Disminuida ++ Sin actividad Postura Normal o leve Flexión distal o Descerebración extensión extensión completa Tono Leve hipotonía o leve Hipotonía ++ o Flacidez o rigidez hipertonía hipertonía ++ Reflejos primitivos Succión (min 7) Normal Débil o mordida Ausente Moro (Completo y simétrico) Normal Incompleto Ausente Sistema autonómico Pupilas Normal Contraídas Dilatadas, no reactivas FC Normal Bradicardia 40 si es a término Importante PAM para garantizar presión de perfusión cerebral ○ Evaluar electrolíticos y prever su alteración → Sodio, cloro, potasio, calcio, etc ○ Anticipar a falla renal con balance hídrico cada 6 horas Si la oliguria mejora Si empeora la oliguria → falla ○ Sedado con morfina para disminuir consumo de energía por temblor Por 72 horas ○ Sin vía oral ○ Empezar nutrición parenteral ○ Si necesita inotrópicos, óxido nítrico, lo ponemos ○ Si hace CID transfundimos plasma y vitamina K ○ Todo depende de qué órganos se afecte en el bebé ○ Se maneja por sistemas  12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia HIPOTERMIA → Duración de 3 días Hace que el metabolismo basal sea lo mínimo → Sin producción de ATP sin alteración de la cascada evitando así la muerte cerebral Se usa: Monitorización, sondas, catéteres umbilicales, pulsoximetro, intubaciones y catéter vesical A los 18 meses los scores neurológicos son mejor si se hace hipotermia Hipotermia pasiva Hipotermia activa No se administra calor al Mediante equipos para el control de la T° neonato tras el Se consigue T° diana en enfriamiento y recalentamiento nacimiento Ha demostrado ser neuroprotectora Temperatura diana difícil Permiten mantener T° central estable de mantener No ha demostrado Mecanismo reducción de mortalidad Enfriamiento Selectivo De Cabeza No recomendada, es algo Maximiza hipotermia cerebral cortical T° en C. cabelludo 23 – 28° temporal Minimiza efectos secundarios sistémicos T° rectal 34 – 35° Se utiliza para el traslado Enfriamiento Corporal Total inicial Importancia de uso: Equipos más fáciles de usar, menor costo, permiten acceso a la cabeza ○ EEG, eco transfontanelar, se puede usar con traumatismo Fisiopatología de la hipotermia ○ Supresión de la muerte celular ↓ BAX y caspas-3 : Proteínas pro apoptótica ↑ BCL-2 : Proteína anti-apoptótica ↑ Factores neurotróficos ↓ liberación y ↑ recaptación de glutamato ○ Supresión de la inflamación ↓ ROS: citoquina pro-inflamatoria  12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia ↓ actividad de neutrófilos ↓ producción de radicales libres ○ Preservación de la barrera hematoencefálica →Inhibe metaloproteinasas Criterios de inclusión para hipotermia ○ RN > 36 semanas (ya vamos en 35) ○ PN > 1800 gr ○ Evidencia de EHI definida por criterios A, B, C No hay que aprenderse los criterios A, B y C Criterios de inclusión para hipotermia ○ Ano imperforado No hay cómo introducir el sensor rectal ○ TCE o Fractura de cráneo o Hemorragia masiva intracraneana ○ Peso < 1800 ○ Viene con una malformación severa o trisomía 13-18 Procedimiento ○ Fase de preparación Evaluación neurológica completa previa Eco de SNC previa Buscar sangrado de SNC Monitoreo EEG después de 1 hora del evento Ubicar Sin corrientes de aire Poco tráfico personas Control de ruido penumbra Limpieza de la zona de los electrodos Pasar sonda vesical Pasar catéter umbilical venosos y arterial Tomar muestras y hacer procedimientos. Periodo de “manos fuera” Protocolo de mínima manipulación ○ Fase de enfriamiento Monitorización de T° central – Rectal / Esofágica Objetivo → ↓ T° en 30-40 minutos Hipotermia corporal total 33 – 34° Hipotermia selectiva 34 – 35° Evitar sobreenfriamiento Hipotermia profunda < 32° ○ Fase de mantenimiento dura 3 días Objetivos Mantener estable la T° Evitar Lesiones Cutáneas Evitar desplazamientos del sensor deT°central Mantener hipotermia > 72 h Sedación para prevenir el estrés térmico Opioides a dosis baja (50%) Escalofríos FC>120 lpm Reducir el enfriamiento si: Requerimientos De O2↑ >30% Coagulopatía/Trombocitopenia con sangrados ○ Fase de recalentamiento Lento 0.2–0.5°C/Hora por 6–12 horas  12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia Rápido Empeora el pronóstico en estudios animales ↑ metabolismo cerebral VO2 Convulsiones Puede elevar potasio y producir arritmias Apneas PATRÓN CONTINUO: Normal Tiene una línea inferior y superior Se mide e microvolts normal → Inferior tiene que ser mayor a 5 microvoltios y el límite superior mayor a 10 y si tiene ciclo sueño vigilia PATRÓN DISCONTINUO PATRÓN CONTINUO BAJO VOLTAJE patrón de fondo continuo de muy bajo voltaje ( Margen inferior es variable por debajo de 5 uv y margen superior +10 uv el margen superior está por encima de 10 uv. No tiene ciclo sueño vigilia normal en prematuros BROTE SUPRESIÓN PLANO O INACTIVO Margen inferior 0-2 uv y el margen superior está Casi muerte cereal por encima de 25 uv. No tiene ciclo sueño vigilia RN no siempre convulsionan, se ven como montañas y dejan un hueco debajo Estado epilepsito se ve como patrón de cierra Mantenimiento ○ Objetivos: Mantener estable la temperatura, Recalentamiento: ○ Lento: 0,2-0,5/Hora Efectos adversos de la hipotermia ○ Sangrados → Ojo con meter a pacientes con sangrados de SNC ○ Bradicardia sinusal → FC↓14 lpm/°C 100–110 lpm Sin repercusión hemodinámica ○ Hipotensión → Necesidad de soporte inotrópico ○ Trombocitopenia moderada (usualmente asintomática) ○ Prolongación del PT (usualmente asintomática)  12/04/24 Dra. Claudia Patricia Devia ○ Efectos a largo plazo son buenos Seguimiento ○ Evaluación neurológica clínica estructurada ○ EEG ○ Potenciales evocados auditivos y visuales ○ Seguimiento por neurología pediátrica ○ Pruebas de neuropsicología → capacidades motoras, cognitivas, sensoriales, comportamiento infantil